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ACCIDENTE DE TRABAJO
(FIAT)
CONSORCIO MOVILIDAD TRAMO 5
POPAYN
01
08-2016
CARGO:
DEPARTAMENTO: XXXX
CEDULA:
FORMATO INVESTIGACION
ACCIDENTE DE TRABAJO
(FIAT)
CONSORCIO MOVILIDAD TRAMO 5
POPAYN
01
08-2016
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FIRMA:________________________________________
CEDULA: ______________________________________
HUELLA
TESTIGO 2:
NOMBRE:
CARGO:
CEDULA:
VERSION:
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FIRMA:________________________________________
CEDULA: ______________________________________
5. OBSERVACIONES
Oficinas y despachos
Taller
13
14
Almacenes o depsitos
Instalaciones al aire
libre
FORMATO INVESTIGACION
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POPAYN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Superficies
de
extraccin
Estructuras
Corredores y pasillos
Locales de recreo
Comedores/cocina
Va publica
Laboratorio
Techo
Cultivos
Parqueadero o reas
vehiculares
01
08-2016
15
Socavones
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Patios de labor
Escaleras
reas deportivas
Locales de Aseo
reas de produccin
Andamios -Gras
Baos
Consultorios
Otros
3
4
13
14
Movimientos repetitivos
Posiciones sedentes
Pasillos, caminos y/o
superficies de trnsito.
Cadas
Golpes
Heridas
Agujas, jeringas.
Maquinas o equipos
OTRO
CUAL: _________________________________
6.1- TIPO DE ACCIDENTE
1
Transito
2
Violencia
OTRO
CUAL: _________________________________
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Radiaciones
Equipos
Otros
agentes
clasificados
Otro
no
FORMATO INVESTIGACION
ACCIDENTE DE TRABAJO
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CONSORCIO MOVILIDAD TRAMO 5
POPAYN
FACTORES PERSONALES: SI:
CUALES:
CODIGO
106
CUALES:
CODIGO
Versin:
Fecha:
01
08-2016
NO:
DESCRIPCION
PORQUE
Abrir la tapa
del
radiador
sabiendo
que
an
estaba
caliente
Falta de Juicio
NO:
DESCRIPCION
PORQUE
DESCRIPCION
Uso de equipo de por si peligroso
052
PORQUE
Operacin
de
equipo pesado
NO:
DESCRIPCION
NO:
D I
PORQUE
Manipula
radiador
estando
caliente
D I
aun
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ACCIDENTE DE TRABAJO
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1
2
11
12
Brazo
Codo
21
22
Genitales
Glteos
3
4
5
6
7
8
9
Crneo
Cuero
cabelludo
Cara
Ojo
Odo
Nariz
Mandbula
Boca
Cuello
13
14
15
16
17
18
19
23
24
25
26
27
28
29
10
Hombro
20
Antebrazo
Mueca
Mano
Dedos Mano
Trax
Abdomen
Espalda
Lumbar
Cadera
Muslo
Pierna
Rodilla
Tobillo
Pie
Dedos pie
Sistemas
Organ
Otros
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
30
01
08-2016
21
22
23
24
X #P
Prdida de audicin
Insolacin
Politraumatismo
Hernias
Efectos radiaciones ionizantes
Efectos
radiaciones
no
ionizantes
Puncin o pinchazo
Conmocin o trauma interno
Asfixia
Aplastamiento
25
15
16
17
18
19
20
26
Politraumatismo
27
Muerte
Cual
NUMERO DE DIAS
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PRMANENTE PARCIAL
INVALIDEZ
MUERTE
LAS SECUELAS INHABILITAN AL TRABAJADOR EN EL DESARROLLO DE SUS
FUNCIONES O CARGO SI: ____ NO: ____
8.4 DAOS
PERSONAS QUE RESULTARON AFECTADAS POR EL ACCIDENTE
QUIENES
Trabajadores directos
Trabajadores en misin
Trabajadores
independientes
Contratistas
Visitantes
Otros
NUMERO
OTROS DAOS:
MAQUINARIA
MATERIALES
EQUIPO
HERRAMIENTAS
INSTALACIONES
OTRO
.
.
.
9. RECOMENDACIONES EMITIDAS
Se debe realizar re induccin al trabajador accidentado
Registro fotogrfico
Reporte de accidente de trabajo
Anlisis de causalidad metodologa espina de pescado
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5
11. MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE
ACTIVIDADES
RESPONSABLE
FECHA
DE
SEGUIMIENTO
REALIZACION
DIA MES AO FECHAEFICAZ?
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DATOS DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION: DIA:
21
MES: Julio
AO: 2015
CARGO:
FIRMA
FIRMA
COORDINADOR
(Necesario)
SST CARGO:
FIRMA
FIRMA
CARGO:
FIRMA
CARGO:
FIRMA
REPRESENTANTE
aplica)
LEGAL(Si
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REGISTRO FOTOGRAFICO
01
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