Professional Documents
Culture Documents
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ARTCULO
DE REVISIN
Resumen
La epicondilitis medial tiene menor incidencia que la lateral, patologa que ha sido principalmente
descrita en estudios anatmicos y clnicos. La informacin sobre la epicondilitis lateral ha sido
extrapolada a la epicondilitis medial. Se ha denominado a la epicondilitis medial como codo de
golfista, debido a la asociacin con este deporte; sin embargo, se asocia mucho ms a actividades
laborales especficas.
Es una patologa que compromete el origen de los msculos de la parte medial del codo, conocidos
como msculos flexopronadores, organizados as: pronator teres, flexor carpiradialis, palmarislongus,
flexordigitorumsuperficialis y flexor carpiulnaris. El diagnstico principalmente es clnico y se puede
apoyar mediante imgenes diagnsticas. El manejo conservador es el ms frecuente (85-90%), y los
objetivos son mejora del dolor y rehabilitacin para una reincorporacin a las actividades. En casos
resistentes a tratamiento conservador, la ciruga es el ltimo paso, preferiblemente resecando la zona
afectada.
Palabras clave: epicondilitis medial, codo de golfista.
Summary
The medial epicondylitis has a smaller impact that the lateral, pathology that has mainly been described
in anatomical study and clinical trials. The information on the lateral epicondylitis has been extrapolated
to the medial epicondylitis. It has been called to the medial epicondylitis as golfers elbow, due to the
association with this sport, however joins much more to labor activities. It is a pathology that commits the
origin of the muscles of the medial elbow, known as flexopronator muscles, organized like this: pronator
teres, flexor carpi radialis, palmarislongus, flexordigitorumsuperficialis, flexor carpi ulnaris. The diagnosis is mainly clinical and can be supported by diagnostic images. The treatment conservative is more
frequent (85-90%) and the objectives are: improvement of the pain and rehabilitation for a return to
the activities, if not achieved the improvement is performed surgery preferably with resection the
affected area.
Key words: medial epicondylitis, golfers elbow.
1.
2.
Introduccin
La epicondilitis es una de las patologas que
con mayor frecuencia genera sntomas dolorosos en el codo. Tambin es llamada epicondilalgia, tendinosis del codo o tendinopata del
codo. En gran medida es causada por una alteracin en los orgenes msculo-tendinosos en los
cndilos humerales. En la mayora de los casos
295
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Epidemiologa
La frecuencia de patologas o sntomas del
miembro superior relacionados con el trabajo
ha tenido un aumento significativo en los ltimos aos. En Francia, por ejemplo, el aumento
de reclamaciones por patologas laborales de
miembro superior pas de 3.165 casos en 1993
a 11.095 casos en 1999, es decir, un incremento
del 350%6; sin embargo, los estudios epidemiolgicos para epicondilitis se enfocan principalmente en la patologa lateral, lo cual es en gran
medida por la frecuencia de la misma que oscila entre siete y diez veces de mayor presentacin 3,8 . La presentacin del cuadro segn la
literatura es igual en hombres que en mujeres;
sin embargo, algunos estudios mencionan mayor riesgo en el gnero femenino7,9. La edad de
presentacin est entre 12 y 80 aos con la
mayorade reportes en personas laboralmente
296
R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .
activas (45 y 64 aos)6. La prevalencia es variable segn las series y va desde 0,4% hasta
1,9%1,3,6,7. Se asocia con actividades repetitivas
que requieren flexin de la mueca y/o pronacin de antebrazo, asocindose clsicamente
con deportes como el golf, tenis, bolos, arquera, raquetball, ftbol americano, lanzamiento
de jabalina, entre otros3,4,10; sin embargo, cada
vez ms las ocupaciones no deportivas han tomado auge en la presentacin de la patologa,
tales como carpintera, plomera y en manipuladores de alimentos como los carniceros6,7,9.
Se ha mencionado como factor de riesgo el
consumo de cigarrillo, tanto para epicondilitis lateral como medial. Se estima que el 75% de los
sntomas se presenta en el brazo dominante7,9,11.
Anatoma
La epicondilitis medial es una patologa que
compromete la porcin proximal de los msculos que se originan en la parte medial del codo,
comnmente conocidos como msculos flexopronadores, que orientados de radial a ulnar se
organizan as: pronator teres (PR), flexor carpiradialis (FCR), palmarislongus (PL), flexor digitorumsuperficialis (FDS) y flexor carpiulnaris1.
El origen de esta masa muscular en el
epicndilo medial del hmero se organiza formando una V invertida (vrtice proximal y expansin distal) conformada por PT del lado radial,
el FCR centralmente y el PL ms el FDS del lado
cubital, estructuras que se originan de un tendn
conjunto (TC) en el epicndilo (Figura 1).
El msculo pronator teres junto con el flexor
carpiradialis conforman en gran parte las fibras
del tendn conjunto. Esta estructura se encuentra
localizada anterior e inferior al epicndilo medial
e inmediatamente anterior al ligamento.
El PL se mezcla con la parte posteromedial del
pronator teres y puede estar ausente en un 13% de
las personas de manera bilateral o unilateral12,13.
El FDS se origina de dos cabezas, una hmero-cubital teniendo algo de origen en el tendn
conjunto, y una radial originada de la parte anterior del radio; entre estas se forma un arco fibroso debajo del cual transcurre el nervio
interseo anterior, rama del nervio mediano1.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Fisiopatologa
La epicondilitis medial involucra alteraciones
patolgicas del origen musculotendinoso de los
flexopronadores en el epicndilo medial. El diagnstico adecuado requiere un conocimiento anatmico, fisiopatolgico y epidemiolgico. Se ha
descrito poco acerca de este tema ya que la
mayora de conceptos inicialmente se extrapolaban a los encontrados en el epicndilo
lateral1.
Etimolgicamente su nombre correspondera
a una inflamacin local, pero el anlisis
histolgico ha demostrado que existe degeneracin tendinosa seguida de proceso reparativo
incompleto, por lo que se debera denominar con
el trmino tendinosis para representar realmente
esta patologa.
La mayora de la literatura coincide en relacionar procesos de trauma repetitivo a la etiologa de esta patologa (contractilidad excntrica y
concntrica) aunque tambin se ha documentado en pacientes con un trauma simple y nico,
justificado como el resultado de una contraccin
excntrica sbita y extrema que en trminos generales correspondera al mismo mecanismo
descrito inicialmente.
Los movimientos repetitivos o de origen sbito involucrados son la pronacin y la flexin, y
como ejemplo muy representativo se toma la distensin que presenta el tendn del pronator teres
y del flexor carpiradialis (tendn conjunto) en la
fase de aceleracin del lanzamiento. Confirmando este hecho se ha observado como en deportistas profesionales se nota hipertrofia de este
grupo muscular as como un 30% de ellos, incre298
R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .
Diagnstico
El diagnstico de la epicondilitis medial como
en la mayora de las patologas se configura a
travs de la interaccin de una completa historia
clnica, haciendo nfasis en la anamnesis laboral y deportiva del paciente, un examen fsico y
estudios imagenolgicos que ayuden en el diagnstico al tiempo que descarten patologas diferentes y/o coexistentes15.
En la valoracin clnica se evidencia como
caracterstica principal el dolor en la palpacin
del epicndilo medial y en el origen del tendn
flexo pronador aproximadamente 1 cm distal y
anterior al epicndilo medial16; al realizar maniobras de estrs con resistencia de la musculatura flexo-pronadora de la mueca y el codo en
25-30 de flexin se desencadenan los sntomas17,18. En la mayora de los casos la sintomatologa se desencadena durante la actividad;
aunque los rangos de movilidad en general permanecen intactos, en algunos casos severos se
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tratamiento
El manejo conservador funciona en el mayor
porcentaje de los casos (85%-90%), donde los objetivos del mismo se resumen bsicamente en
lograr la mejora del dolor, reduccin de la inflamacin, y una adecuada rehabilitacin en pro
de una recuperacin y reincorporacin a las actividades diarias de los pacientes27.
Este manejo se puede dividir en tres fases; en
la primera fase se debe reducir la actividad fsica desencadenante de la sintomatologa, sin llegar a una inmovilizacin completa debido a la
posible atrofia y retraccin que causara. Como
medios analgsicos y antiinflamatorios se recomienda aplicacin de fro local (hielo) por quince a veinte minutos tres a cuatro veces al da28,29.
Se puede administrar de manera concomitante
analgsicos antiinflamatorios por periodos de
diez a catorce das. En los pacientes que presentan pobre respuesta se puede implementar
el uso nocturno de frulas, asociado a la inyeccin de esteroides en el sitio de origen del tendn. No existen estudios que determinen la dosis
299
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
El manejo quirrgico se reserva a aquellos pacientes con persistencia de sntomas que limiten o
imposibiliten la realizacin de actividades, posterior a un manejo conservador ptimo de al menos tres a seis meses. En aquellos pacientes como
los atletas de alto rendimiento, en los que se documenta por RNM ruptura miotendinosa, el manejo quirrgico puede ser ms precoz, procurando
un temprano nivel de recuperacin y reduciendo
la falta de acondicionamiento generado por los
sntomas40.
Dentro del manejo quirrgico se mencionan
procedimientos que van desde la liberacin
epicondilar percutnea hasta la epicondilectoma
medial, sin que una de stas se perfile como
estndar de oro del manejo abierto. En la actualidad el manejo quirrgico se enfoca en la reseccin de la porcin patolgica, estimulacin de
la cicatrizacin mediante sangrado local, adecuada unin del origen miotendinoso al epicndilo, reparacin del defecto resultante y manejo
de patologa de nervio cubital y/o de ligamento
colateral coexistentes40.
Se realiza un abordaje oblicuo de 5 a 7 cm
anterior al epicndilo medial, teniendo como
centro el sitio de mayor dolor en la evaluacin
prequirrgica; en la diseccin se debe tener especial cuidado con el nervio cutneo antebraquial
medial y sus ramas, se debe identificar el origen
de la masa flexopronadora a nivel del epicndilo,
de igual manera se debe identificar y proteger el
nervio cubital. Se realiza una incisin longitudinal
o transversal a nivel del intervalo entre el pronator
teres y el flexor carpiradialis, puesto que es el rea
de lesin ms comn. Se diseca entre el intervalo
y se identifica el tejido patolgico que en la mayora de los casos es limitado y se encuentra cubierto por tejido sano, se realiza una incisin
longitudinal en el tendn del flexor comn a nivel del intervalo descrito, proximal en el epicndilo medial y 2 a 5 cm distal teniendo en cuenta
la magnitud de la lesin; se debe tener cuidado
con la profundidad de la incisin, no mayor de 2
a 3 mm, por el riesgo de lesin del ligamento
colateral cubital.
El tejido patolgico se describe clsicamente como un tejido friable, opaco, de color gris-
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
301
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
302
R e v. C o l o m b . R e u m a t o l .
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
43.
303