HISTORIA CLINICA

Autora: Isabel Margarita Haeussler

Nombre_______________________________________________________________
Mam :____________________________

Ocupacin:___________________

Pap

Ocupacin:___________________

:____________________________

Fecha de Nacimiento___________________

Edad__________________

Colegio______________________________

Curso_________________

Fecha Primera Consulta_________________

Referido por__________________________

Informante____________________

MOTIVO DE CONSULTA__________________________________________________
DESCRIPCION DEL MOTIVO DE CONSULTA, SUS ANTECEDENTES Y MANEJO
QUE SE HA HECHO DEL PROBLEMA:

Entrevista Diseada por la Psicloga Isabel Margarita Haeussler Perez de Arce

Opnin de los padres acerca del origen del problema:

Cualidades del nio:

Conductas Desadaptativas Presentes:

Temores inmotivados

Si

No

Desanimado,
triste, Si
callado
Problemas
con
el Si
rendimiento en general

No

Llora fcilmente

Si

No

Terrores nocturnos

Si

No

Peleador

Si

No

Duerme mal

Si

No

Impulsivo

Si

No

Irritable

Si

No

Es muy introvertido

Si

No

Agresividad marcada

Si

No

Se entretiene solo

Si

No

Pataletas, reacc. explo.

Si

No

Se mueve constant.

Si

No

Masturbacin frecuente

Si

No

Le cuesta org, c. desorg.

Si

No

Robo

Si

No

No term. lo que empieza

Si

No

Mentiras, fantaseoso

Si

No

No expresa lo que siente

Si

No

Dif con nios de su edad

Si

No

Le cuestan las normas

Si

No

Dif nios mayores o adultos

Si

No

Poco carioso

Si

No

Entrevista Diseada por la Psicloga Isabel Margarita Haeussler Perez de Arce

No

Pref. nios menores

Si

No

Poco responsable

Si

No

Crueldad con anim/fuego

Si

No

Se cansa con facilidad

Si

No

No sabe defenderse

Si

No

No esta nunca contento

Si

No

Come mucho

Si

No

Tenso, nervioso

Si

No

Trata de agradar

Si

No

Tics

Si

No

No se motiva

Si

No

Lder

Si

No

Enuresis

Si

No

No se concentra

Si

No

Encopresis

Si

No

Destrozn

Si

No

Dolores intensos, bruscos, inmotivados Si

(jaquecas, estom)

No

Es de altos y bajos

Si

No

Vmitos

Si

No

Es porfiado

Si

No

Sano

Si

No

Culpa a otros

Si

No

Rechaza a otros nios

Si

No

Vctima

Si

No

Problemas de lenguaje

Si

No

Le cuesta hacerse amigos

Si

No

Problemas en lect-escritura

Si

No

Le cuesta mantener
amigos

Si

No

Le gusta llamar la atencin

Si

No

Sensible

Si

No

Payaso

Si

No

Susceptible

Si

No

Reacc mal cuando algo no le resulta

Si

No

Es manejador, insistente

Si

No

No mide el peligro, audaz

Si

No

Aguaguado

Si

No

Es excesivamente temeroso

Si

No

Agrandado

Si

No

Bueno para el deporte

Si

No

Ve mucha TV

Si

No

No le gusta ir al colegio

Si

No

Le gusta bailar

Si

No

Teatral

Si

No

Le gusta maestrear

Si

No

Entrevista Diseada por la Psicloga Isabel Margarita Haeussler Perez de Arce

HABITOS
Deficiencias en hbitos de estudio

Si

No

Deficiencia en cuidado personal

Si

No

Deficiencia en hbitos de sueo

Si

No

Deficiencia en hbitos de comida

Si

No

Otros
HERMANOS
Nombre

Edad

Escolaridad

Relacin con el paciente

Probl. de
emoc/ otros.

rend/

ESCOLARIDAD
Problemas en relacin al ingreso:____________________________________________
Curso

Ao

Establecimiento Conducta

Observaciones

Entrevista Diseada por la Psicloga Isabel Margarita Haeussler Perez de Arce

DESARROLLO PSICOSOCIAL
Cmo es el nio con?
La mam

:__________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
El pap

:__________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Los Hermanos :__________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otras personas del grupo familiar

:________________________________________

Profesores:_____________________________________________________________
Extraos:_______________________________________________________________
AMBIENTE FAMILIAR
Pap: Cmo se describira ud. como pap?____________________________________
________________________________________________________________________
Qu tipo de disciplina tiene con sus hijos_______________________________________
Cmo fue su escolaridad?____________________________________________________

Entrevista Diseada por la Psicloga Isabel Margarita Haeussler Perez de Arce

Mam: Cmo se describira ud. como mam?___________________________________

_________________________________________________________________________
Qu tipo de disciplina utilizan?_______________________________________________
Cmo fue su escolaridad?____________________________________________________

Cmo anda la comunicacin en la casa?_____________________________________

La educacin de los hijos es motivo de discusiones?____________________________
______________________________________________________________________
Preferencias por algn hijo:________________________________________________
Otras personas importantes que viven o participan en la dinmica familiar:__________
______________________________________________________________________
Algn temor relacionado con este hijo?______________________________________
Se parece a alguien este nio?_____________________________________________
Qu hace en el tiempo libre?______________________________________________
DESARROLLO TEMPRANO
Embarazo esperado o fue una casualidad?____________________________________
Cmo fue la espera?_____________________________________________________
Parto y Recin nacido:
Prematuro - Trmino - Post maduro - Parto largo (+12hrs) - Placenta previa - Cesrea Induccin - Ruptura de membrana
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Fue una guagua fcil?

Problemas en la alimentacin
Problemas en el sueo
Diarreas con deshidratacin
Peso

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Asfixia
Retraso en la entrega a la madre

Si
Si

No
No

Otros (incubadora, ictericia, cambio de sangre)

Edad

Normal

Tardo

Empez a hablar
Anduvo solo (a)
Control esfnteres de noche
Control esfnteres de da
Observaciones___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SALUD FSICA
Enfermedades graves

Si No

Hospitalizaciones

Si No

Operaciones

Si No

Golpes en la cabeza con prdida del Si No

conocimiento
Convulsiones

Si No

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ANTECEDENTES FAMILIARES RELEVANTES

Depresin
Ansiedad
Problemas de aprendizaje
Problemas en el colegio
Problemas de conducta
Bipolaridad
Esquizofrenia
Alcoholismo
Drogadiccin
Otros (Salud Mental)
Otras enfermedades mdicas frecuentes en la familia?
EXPECTATIVAS

Algo que no les halla preguntado y sea relevante de agregar?

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