uro-onco

Cncer de prstata
diagnstico e estadiamento

CNCER DE PRSTATA

(CAP) ATUALMENTE A

Divulgao

NEOPLASIA NO CUTNEA MAIS FREQUENTE NOS

Wesley Justino Magnabosco

*Membro titular da equipe de
uro-oncologia do Hospital de
Cncer de Barretos

Contato:
wesley.urologia@hotmail.com

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janeiro/fevereiro 2014 Onco&

HOMENS, PERDENDO APENAS PARA O CNCER DE

pele no melanoma, e a segunda causa de mortalidade por cncer no sexo masculino. Sua frequncia
maior em pases desenvolvidos, talvez pelo estilo
de vida ou pelo maior emprego do rastreamento
nessas regies, proporcionando o diagnstico de um
maior nmero de casos. Na Europa, a incidncia
de 124 casos/1000 homens1. Nos Estados Unidos,
segundo estimativas do National Cancer Institute,
eram esperados 241.740 novos casos e 28.170 mortes por CaP em 2012, representando 28% dos cnceres no homem2. No Brasil, segundo dados do
Instituto Nacional de Cncer (Inca), a estimativa de
cncer de prstata em 2012 era de 60.180 novos
casos, representando um risco estimado de 62
novos casos para cada 100 mil homens3.
Existem trs fatores de risco bem definidos para
o CaP: o aumento da idade, a etnia (mais comum e
mais agressivo na raa negra e menos comum em
orientais) e fatores genticos. A dieta rica em gordura animal, carne vermelha, embutidos e clcio e
pobre em vegetais, vitaminas D e E, licopeno e
mega-3 parece estar associada maior incidncia
dessa neoplasia, assim como a obesidade e a presena da sndrome metablica.

Diagnstico
As principais formas de deteco do cncer de
prstata atualmente so atravs do PSA (sigla em
ingls para antgeno prosttico especfico) e do
exame digital retal (toque retal).
A elevao srica do PSA demonstra alguma alterao na glndula prosttica, embora no seja especfica para a neoplasia. Processos inflamatrios

da prstata (prostatite), trauma local (sondagem vesical, massagem prosttica, resseco transuretral
da prstata) e aumento da glndula prprio da
idade (hiperplasia prosttica benigna) tambm
podem alterar o valor do PSA. Assim, foram propostos vrios mtodos para melhorar a sensibilidade e a especificidade desse teste, principalmente
na faixa de PSA entre 4 e 10 ng/ml, como: o PSA
ajustado para idade4 (o aumento da glndula com
o passar dos anos altera o valor do PSA) (Tabela 1);
a densidade do PSA (valor do PSA/volume prosttico avaliado pelo US transretal), sendo que valores
acima de 0,15 indicariam suspeita de neoplasia5; a
velocidade de progresso do PSA >0,75 ng/ml/ano6
(como seu clculo complexo, recomenda-se para
tal a utilizao de modelos matemticos disponveis
na internet); a relao entre o PSA livre/PSA total
(considerado o melhor entre esses parmetros),
sendo que uma relao <25% indicaria bipsia7; o
PSA complexado (resultados semelhantes na relao PSA livre/total)8; e a utilizao de subtipos de
PSA (ainda pouco utilizados na prtica clnica). Os
resultados desses diversos mtodos de ajuste do
PSA so ainda contraditrios pela literatura, mas
constituem-se em ferramentas para tentar reduzir
o nmero de bipsias desnecessrias.
Tabela 1 PSA ajustado idade
Idade (anos)

PSA srico (ng/ml)

40-49

2,5

50-59

3,5

60-69

4,5

70-79

6,5

A importncia do toque retal se justifica pelo

fato de que cerca de 80% dos tumores prostticos
se encontram na zona perifrica da glndula, podendo ser palpados atravs do reto. Estudos
demonstram que aproximadamente 18% dos pacientes com cncer de prstata tm PSA normal,
sendo o tumor detectado exclusivamente atravs do
toque retal9.
A utilizao da ultrassonografia transretal para
o diagnstico de ndulos hipoecognicos mostrouse com valor preditivo positivo semelhante ao do
toque retal10. Assim, seu uso recomendado apenas
para guiar a bipsia transretal, no devendo ser realizado para rastreamento de ndulos.
O diagnstico definitivo feito apenas com a
bipsia prosttica, realizada preferencialmente
guiada por ultrassonografia transretal. Devem ser
obtidos pelo menos 12 fragmentos aleatrios representando todas as regies da prstata. Amostras
complementares devem ser retiradas caso sejam observados ndulos ou reas suspeitas. O adenocarcinoma acinar usual o tipo histolgico mais
comum (>95% dos pacientes). Nos casos de dvida
diagnstica, a avaliao imuno-histoqumica pode
ser utilizada, sendo que a ausncia de clulas basais
faz o diagnstico de neoplasia11.
A presena de neoplasia intraepitelial prosttica
de alto grau (NIP, ou PIN, em ingls) considerada
leso precursora de neoplasia e no um cncer propriamente dito. A presena de NIP de baixo grau
no deve ser relatada no laudo histopatolgico devido confuso com epitlio normal, pois a sua relao com a neoplasia no est bem definida.
indicada rebipsia apenas nos casos de NIP alto
grau em mais de 2 fragmentos, quando a bipsia
no foi representativa (menos de 8 fragmentos) ou
quando h aumento do PSA no seguimento. Nos
demais casos a frequncia de deteco de neoplasia
baixa (13,3%) na rebipsia, e essa no deve ser
indicao de rotina12.
A presena de laudo suspeito, mas no diagnstico para cncer de prstata, que tambm
representado pelo uso da sigla inglesa (ASAP
atypical small acinar proliferation), pode ser encontrada em 2,9-7,1% das bipsias. Isso ocorre
quando o material insuficiente para a avaliao

adequada, ou quando faltam critrios citolgicos

para o diagnstico definitivo13. Nesses casos, recomenda-se que o material seja enviado para
imuno-histoqumica e, se permanecer a dvida,
deve ser realizada rebipsia com maior amostragem na regio do foco suspeito.
Outros artifcios diagnsticos tm sido propostos para guiar a realizao de novas bipsias em
casos de alterao do PSA, com bipsias prvias negativas. o caso da RNM com espectroscopia de
prtons14. Porm, devido aos custos e falta de material e de pessoas com treinamento adequado para
sua realizao, a maioria dos centros ainda tem seu
uso limitado, especialmente no Brasil.

Estadiamento
Nos pacientes com PSA < 20 ng/ml, escore de
Gleason 7 e estadio T2b, o risco de metstases
linfonodais ou distncia mnimo (<3%). Nesses
casos, a avaliao pelo toque, pelo PSA e pelo
exame histopatolgico com graduao histolgica
de Gleason suficiente, no sendo necessria a solicitao de outros exames. Para os pacientes que
no se enquadrem nesses critrios (PSA 20 ng/ml,
Gleason > 7 ou estadio T2c) ou aqueles com suspeita clnica de metstases (como dores sseas),
a cintilografia ssea e um exame abdominal de
imagem (RNM de pelve ou TC de abdome) devem
ser solicitados15.
Toque retal: til no diagnstico e tambm no
estadiamento clnico. A presena de ndulo prosttico palpvel classifica o tumor no estadio T2, enquanto na ausncia deste o tumor classificado
como T1. Quando os limites da prstata no so ntidos ou a glndula no apresenta mobilidade ao
toque, podemos inferir um estadiamento T3, e a presena de massa extensa, endurecida e fixa pode sugerir um tumor T4.
PSA: Assim como o toque, o PSA tambm
utilizado no estadiamento e no prognstico do paciente. Um PSA menor que 10 praticamente descarta uma doena metasttica, enquanto um PSA
maior que 20 relaciona-se com uma cintilografia
positiva em 16,2% dos casos e um PSA>100 relaciona-se com a cintilografia positiva em 73,4%
dos casos15.

Estudos demonstram que

aproximadamente
18% dos pacientes
com cncer de
prstata tm PSA
normal, sendo o
tumor detectado
exclusivamente
atravs do
toque retal

Onco& janeiro/fevereiro 2014

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Tabela 2 Classificao TNM 7 edio

Tumor primrio

T0

Sem evidncia tumoral

T1a
T1b
T1c

TU incidental < 5% amostra (detectado pela RTU)

TU incidental > 5% amostra (detectado pela RTU)
TU descoberto em bipsia por agulha por
elevao PSA (com toque normal)

T2a
T2b
T2c

TU acomete < de 1 lobo prosttico

TU acomete > de 1 lobo prosttico
TU acomete ambos os lobos prostticos

T3a
T3b

Extenso extracapsular do tumor

Tumor invade as vesculas seminais

T4

TU xo ou invadindo estruturas adjacentes

(reto, bexiga, pelve, intestino)

Linfonodos regionais
(abaixo da bifurcao
entre as artrias ilacas)

Metstases a distncia
(categoria mais avanada)

N0

Linfonodos no acometidos

N1

Metstase em linfonodos regionais

M0

Ausncia de metstases a distncia

M1a

Metstase para linfonodos no regionais

M1b

Metstase para ossos

M1c

Metstase para outros rgos

Tabela 3 Grupo prognsticos 7 edio TNM

I

T1a-c / T2a

N0

M0

PSA <10

Gleason 6

IIA

T1a-c

N0

M0

PSA 10-20

Gleason < 6

T1a-c

N0

M0

PSA < 20

Gleason = 7

T2a-b

N0

M0

PSA 10-20

Gleason 7

T2c

N0

M0

PSA qquer

Gleason qquer

T1-2

N0

M0

PSA 20

Gleason qquer

T1-2

N0

M0

PSA qquer

Gleason 8

III

T3

N0

M0

PSA qquer

Gleason qquer

IV

T4

N0

M0

PSA qquer

Gleason qquer

T qquer

N1

M0

PSA qquer

Gleason qquer

T qquer

N qquer

M1

PSA qquer

Gleason qquer

IIB

* Qquer = qualquer

Escore patolgico de Gleason: o sistema de graduao para CaP mais utilizado mundialmente. Baseia-se na diferenciao glandular e no padro de
crescimento em relao ao estroma. Esse sistema
classifica o padro histolgico de 1 a 5 (quanto

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maior o nmero, mais agressivo o tumor), considerando-se primeiro o padro predominante (mais
frequente) e, ento, o padro secundrio (o segundo mais frequente ou o de maior grau encontrado), resultando em um escore final de 2 a 10.
Usualmente, quando o escore citado, especificamse os padres, primrio e secundrio, como por
exemplo, Gleason = 7 (3+4)16.
Cintilografia ssea: o exame de escolha para a
deteco de metstases sseas. Tem uma boa sensibilidade, mas muitas vezes difcil a diferenciao
com traumas prvios ou com outros processos inflamatrios, assim como nem sempre possvel a deteco de micrometstases17.
Exames de imagem: A RNM o melhor exame
para a avaliao de extenso tumoral extracapsular
e invaso das vesculas seminais. O mtodo de escolha mais indicado a utilizao de RNM com
bobina endorretal18 ou ento a RNM multiparamtrica19. Para a avaliao dos linfonodos regionais,
tanto a RNM quanto a TC abdominal so teis, embora com baixa sensibilidade para a deteco de micrometstases linfonodais. Exames de imagem
(TC/RNM) de crnio, trax e abdome superior
devem ser solicitados apenas se houver suspeita clnica ou em caso de doena muito avanada, para
descartar metstases em outros rgos (menos comuns). Quando a cintilografia ssea duvidosa
quanto presena de metstases, a RNM pode ser
til e, persistindo a incerteza, a bipsia ssea deve
ser realizada.
PET-CT (tomografia por emisso de psitrons):
No deve ser realizada para o estadiamento inicial
do CaP pois esse tem um baixo metabolismo celular (com reduzido consumo de glicose). Alm
disso, a excreo urinria do FDG (18-fluoro-2desoxiglicose), principal radiofrmaco utilizado em
oncologia, prejudica a avaliao nos casos de cncer de prstata20.
O estadiamento mais utilizado para o CaP o
Tumor/Ndulos/Metstases (TNM). Na 7 edio da
classificao TNM (2009) (Tabela 2), o grau histolgico (Gleason) e o valor do PSA foram acrescentados na classificao do estadio clnico como
grupos prognsticos (Tabela 3). Existem ainda vrios critrios prognsticos para o CaP, sendo o mais

empregado a diviso em grupos prognsticos proposta por DAmico21 (Tabela 4), para doena localizada. Para fins de deciso teraputica, os tumores
prostticos tambm podem ser divididos em: localizados (restritos prstata) T1 e T2, localmente
avanados (com invaso dos tecidos adjacentes)
T3 e T4, e metastticos (presena de metstases linfonodais ou distncia) N+ e/ou M+.
O adequado estadiamento do CaP importante
pois determinar a(s) melhor(es) forma(s) teraputica(s), assim como o prognstico e o melhor esquema de seguimento do paciente.

Tabela 4 Grupo de risco para recidiva de cncer de prstata (DAmico)

Sobrevida livre de
doena em 10 anos
Baixo risco

PSA <10 ng/ml

Gleason 6
Estadio T2a

83%

Risco intermedirio

PSA 10-20 ng/ml

Gleason = 7
Estadio T2b-c

46%

Alto risco

PSA > 20 ng/ml

Gleason 8-10
Estadio T3a-b

29%

Referncias bibliogrficas:
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin
2008;58:7196.
2. Jemal A, Siegel R, Xu J et al. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;
60:277.
3. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Ramos C, Catalona WJ. Digital rectal
examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of
4ng/ml or less. J Urol 1999; 161(3): 835-9.
4. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG et al. Serum prostate-specific antigen
in a community-based population of healthy men: establishment of age-specific
reference ranges. JAMA 1993;270:860-4.
5. Benson MC, Whang IS, Olsson CA, et al. The use of prostate specific antigen
density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate
specific antigen. J Urol 1992;147:817-21.
6. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, et al. Longitudinal evaluation of prostate specific levels in men with and without prostate disease. JAMA
1992;267:2215-20.
7. Catalona WJ, Beiser JA, Smith DS. Serum free prostate specific antigen and
prostate specific antigen density measurements for predicting cancer in men
with prior negative prostate biopsies. J Urol 1997;158:2162-7.
8. Mitchell ID, Croal Bl, Dickie A, et al. Prospective study to evaluate role of
complexed prostate specific antigen and free/total prostate specific antigen ratio
for diagnosis of prostate cancer. J Urol 2001;165:1549-53.
9. <http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=5>
10. Lee F, Littrup PJ, Torp-Pedersen ST, Mettlin C, McHugh TA, Gray JM, et
al. Prostate cancer: comparison of transrectal US and digital rectal examination
for screening. Radiology 1988;168(2):389-94.
11. Epstein JI, Netto GJ. Biopsy interpretation of the prostate. 4th edition.
Wolters Kluwer, Philadelphia, 2008.
12. Herawi M, Kahane H, Cavallo C, Epstein JI. Risk of prostate cancer on

first re-biopsy within 1 year following a diagnosis of high grade prostatic intraepithelial neoplasia is related to the number of cores sampled. J Urol
2006;175:121-4.
13. Iczkowski KA, MacLennan GT, Bostiwick DG. Atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy in prostate needle biopsies: clinical significance in 33 cases. Am J Surg Pathol 1997;21:1489-95.
14. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, Yu KK, Sokolov DL Huang LR, et al.
Prostate cancer: localization with three-dimensional proton MR spectroscopic
imaging clinicopathologic study. Radiology. 1999;213(2):473-80.
15. Abuzallouf S, Dayes I, Lukka H. Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol. 2004; 171(6 Pt 1): 2122-7.
16. Epstein JI, Allsbrook Jr WC, Amin MB, Egevad LL and the ISUP Grading
Committee The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP)
consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J Surg
Pathol 2005;29:1228-42.
17. OSullivan JM, Cook GJ. A review of the efficacy of bone scanning in prostate and breast cancer. Q J Nucl Med. 2002; 46(2):152-9.
18. Cornud F, Belin X, Flam T, Chretien Y, Deslignieres S, Paraf F, et al. Local
staging of prostate cancer by endorectal MRI using fast spin-echo sequences:
prospective correlation with pathological findings after radical prostatectomy.
Br J Urol. 1996; 77(6):843-50.
19. Hoeks CM, Barentsz JO, Hambrock T et al. Prostate cancer: multiparametric
MR imaging for detection, localization, and staging. Radiol 2011; 261(1):
46-66.
20. Liu IJ, Zafar MB, Lai YH, Segall GM, Terris MK. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography studies in diagnosis and staging of clinically organconfined prostate cancer. Urology. 2001;57(1):108-11.
21. DAmico AV, Whittington R, Malkowicz SB et al. Biochemical outcome
after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;
280(11):969-74.

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