PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Lesiones eritematosas faciales

M. Pretel Irazbal, I. Irarrazaval Armendriz, J.M. Lera Imbuluzqueta, I. Bernad Alonso y M. Ivars Lle
Departamento de Dermatologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Facial Las enfermedades de la piel facial pueden representar un reto diagnstico. Existen numerosas en-
- Piel fermedades puramente cutneas (inflamatorias, infecciosas, etc.) y trastornos sistmicos poten-
- Eritema cialmente graves (conectivopatas, etc.) que se manifiestan en la piel facial. Muchas de las mani-
festaciones de estos trastornos son muy similares entre s. Realizar un precoz y correcto diagnsti-
- Placas
co puede ser de vital importancia, ya que en algunas patologas graves la afectacin cutnea
- Ppulas puede ser la primera manifestacin clnica de la enfermedad.

Keywords: Abstract
- Facial
Facial erythematous lesions
- Skin
- Erythema Facial skin disorders may represent a diagnostic challenge. Several purely skin diseases
- Plaques (inflammatory, infectious,...) and potentially serious systemic disorders (connective tissue
- Papules disorders,...) manifest in the facial skin. Many of the manifestations of these disorders are very
similar. Make an early and correct diagnosis can be of vital importance because in some serious
diseases skin involvement may be the first clinical manifestation of the disease.

Introduccin que la piel de otras localizaciones. Por lo tanto, las enferme-

Las enfermedades de la piel facial pueden suponer un reto
diagnstico tanto para el dermatlogo como para otros fa-
cultativos. Existen numerosas enfermedades que compren-
den desde patologas banales puramente cutneas hasta tras-
tornos sistmicos potencialmente graves que se manifiestan
en la piel facial. Numerosas enfermedades inflamatorias cu-
tneas (psoriasis, dermatitis atpica, etc.) adems de afectar
otras localizaciones corporales, se manifiestan en la piel de la
cara. Cuando esta es el nico lugar afecto, el diagnstico
puede ser ms complejo y requerir un buen ojo clnico.
La piel de la cara posee caractersticas que la distinguen
de la de otras localizaciones anatmicas. Al estar compuesta
de numerosas unidades pilosebceas, la piel facial manifiesta
patologas casi exclusivas de esta localizacin como la roscea
o el acn.
La piel facial est sometida a la accin de agentes exter-
nos como la radiacin ultravioleta y se encuentra con ms
frecuencia en contacto con alrgenos y agentes irritantes
dades fotoinducidas o las dermatitis de contacto tanto alr-
gicas como irritativas afectarn de manera caracterstica a la
piel de la cara. Por otra parte, ciertas conectivopatas como
el lupus eritematoso o la dermatomiositis tienen manifesta-
ciones cutneas muy caractersticas en la piel facial, lo que
nos puede servir de ayuda para realizar un correcto diag-
nstico de estas patologas slo con observar la cara del pa-
ciente. En definitiva, el reconocimiento morfolgico de le-
siones cutneas de la piel facial puede ser de gran utilidad
para el diagnstico tanto de enfermedades cutneas banales
como de trastornos potencialmente graves. Con fines di-
dcticos clasificaremos las lesiones cutneas de localizacin
facial en tres grandes grupos segn con qu lesin elemen-
tal se manifiesten: eritema, ppulas eritematosas o placas
eritematosas y descamativas. Realizaremos una revisin de
las patologas ms relevantes, ya que, aunque existen otros
muchos trastornos que afectan a la regin facial, por moti-
vos de espacio no podemos desarrollarlos todos en este pro-
tocolo.

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Patologas que cursan con eritema
facial
Roscea
La roscea es una enfermedad muy prevalente caracterizada
por un eritema facial central transitorio o persistente, pre-
sencia de telangiectasias y frecuentemente ppulas eritema-
tosas y pstulas. En ocasiones los pacientes pueden presentar
nicamente el eritema, lo que dificulta el diagnstico. Afecta
mayoritariamente a las zonas convexas de la cara como meji-
llas, barbilla y nariz. En ocasiones puede afectarse tambin la
zona central de la frente. Las zonas como el cuero cabelludo,
las cejas, la zona periocular o el labio superior suelen estar
respetadas. La enfermedad casi siempre afecta a la piel de
forma simtrica pero en ocasiones pueden verse lesiones en
una sola zona de la cara, dificultando el diagnstico. La en-
fermedad empieza insidiosamente con eritema y progresiva-
mente van apareciendo telangiectasias. Los pacientes experi-
mentan episodios de rubor facial sbito que duran ms de 10
minutos. Estos episodios suelen estar desencadenados por
estmulos como el estrs emocional, bebidas calientes, alco-
hol, comidas picantes, ejercicio o calor. En ocasiones estos
episodios pueden ocurrir sin ningn estmulo aparente. Los
pacientes con roscea presentan una piel muy irritable y ex-
perimentan escozor con la aplicacin tpica de productos
como cosmticos, fotoprotectores o medicamentos.
Al cabo del tiempo los enfermos van presentando brotes
de lesiones inflamatorias como ppulas y pstulas (fig. 1).
Pueden asociarse a edema, aunque este suele ser sutil. Algu-
nos pacientes no desarrollan el eritema previo y comienzan
con las ppulas y pstulas. No suele observarse descamacin.
Los episodios de inflamacin repetidos pueden facilitar el
desarrollo de un linfedema crnico o cambios fimatosos. Al
cabo del tiempo algunos pacientes pueden desarrollar com-
plicaciones como el rinofima o linfedema crnico. Los cam-
bios fimatosos se manifiestan como un engrosamiento irre-
gular cutneo, con la aparicin de nodulaciones, y ocurre
principalmente en la nariz (rinofima), barbilla y orejas. Cu-
Fig. 1. Paciente mujer diagnosticada de roscea. Ntese el eritema facial difuso
y las ppulas eritematosas y pstulas en mejillas y frente respetando el rea
perioral.
LESIONES ERITEMATOSAS FACIALES
Fig. 2. Paciente con eritema y edema, caliente al tacto, localizado en la regin
glabelar. Presentaba fiebre. El diagnstico fue de erisipela y las lesiones de-
saparecieron con antibiticos orales.
riosamente la roscea puede afectar tambin a los ojos. Las
manifestaciones ms frecuentes son la conjuntivitis, blefaritis
o chalacin, aunque se han descrito ms raramente querati-
tis, escleritis e iritis.
Erisipela
Es una infeccin cutnea causada por estreptococo beta-he-
moltico tipo A. Puede afectar a la cara en forma de placas
eritematosas, edematosas de bordes bien definidos (fig. 2)1.
Suele acompaarse de fiebre.
Sndrome carcinoide
El sndrome carcinoide hace referencia a un conjunto de sn-
tomas que algunas veces se observan en personas con tumores
carcinoides. Respecto a las manifestaciones cutneas, se puede
observar un eritema facial duradero (incluso horas) que va
afectando a otras partes del cuerpo2. Adems se acompaa de
sintomatologa general como diarrea, broncospasmo, dolor
abdominal, hipotensin o sncopes. Se diagnostica mediante la
identificacin de elevaciones de cromogranina A y serotonina
en sangre y del cido 5-hidroxi-indol-actico en la orina.
Feocromocitoma
Este tumor se asocia en ocasiones a rubor facial. La sintoma-
tologa general acompaante es: hipertensin arterial, cefa-
lea, sudoracin y palpitaciones, entre otras3. Se diagnostica
mediante la determinacin de catecolaminas en plasma y
pruebas de imagen (tomografa computadorizada [TC], re-
sonancia magntica [RM]) de la zona abdominoplvica.
Mastocitosis
La mastocitosis es una infrecuente enfermedad causada por
la infiltracin de distintos rganos por mastocitos. Cursa con
lesiones caractersticas que suelen presentar el signo de Da-
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

rier. En raras ocasiones puede manifestarse slo con un eri-

tema. El rubor asociado a la mastocitosis se produce de for-
ma paroxstica, puede durar de 15 a 30 minutos y se asocia
con sensacin de calor4. Suele afectar a la regin facial pero
normalmente es ms generalizado. Puede acompaarse de
signos hemodinmicos marcados (hipotensin, taquicardia,
palpitaciones, sncope) y sntomas digestivos (diarrea, dolor
abdominal, nuseas) desencadenados por la toma de cido
acetilsaliclico (AAS), la comida, el alcohol o el ejercicio. Su
diagnstico puede realizarse mediante la determinacin de
triptasa srica y biopsia cutnea o de mdula sea.

Patologas que cursan con ppulas Fig. 3. Paciente con erupcin consistente en microppulas y pstulas de peque-
eritematosas faciales o tamao en surcos nasogenianos y barbilla. Fue diagnosticada de dermatitis
periorificial.

Acn vulgar
forma de placas eritematocostrosas en las lneas de implanta-
cin pilosa del cuero cabelludo. El rea retroauricular suele
El acn es un trastorno cutneo de la unidad pilosebcea. Se
estar tambin frecuentemente afectada (fig. 4). Las lesiones
manifiesta como seborrea o exceso de grasa, lesiones no infla-
faciales de psoriasis no suelen ser tan crnicas como las loca-
matorias (comedones abiertos y cerrados), lesiones inflama-
lizadas en el cuerpo. Es infrecuente que la psoriasis afecte a
torias (ppulas eritematosas y pstulas) y en ocasiones cicatri-
zonas como las mejillas o el cuello. Cuando lo hace, los bor-
ces. En las formas graves pueden observarse adems ndulos
des de las placas suelen ser ms difusos y puede ser difcil
y quistes. Afecta a zonas con alta densidad de unidades pilo-
diferenciarla de la dermatitis seborreica. El encontrar placas
sebceas (cara, cuello, trax superior, hombros y espalda). Se
psoriasiformes en las tpicas localizaciones extrafaciales (co-
diferencia de la roscea porque en esta no existen comedones
dos, rodillas, ombligo, cuero cabelludo, etc.) apoyar el diag-
ni cicatrices residuales. Adems, el acn puede afectar a loca-
nstico de psoriasis.
lizaciones extrafaciales, lo que no ocurre en la roscea.

Roscea Eccemas
El eccema facial no difiere significativamente del eccema de
Vase el epgrafe patologas que cursan con eritema facial.
otras zonas corporales. No obstante, algunos tipos de eccema
se presentan ms frecuentemente en la regin facial. El ecce-
ma es generalmente fcil de diagnosticar y se manifiesta
Dermatitis periorificial como placas eritematosas descamativas pruriginosas. Los
eccemas ms agudos pueden manifestarse con eritema y le-
La dermatitis periorificial es un trastorno frecuente de la piel
siones vesiculoampollosas con exudacin. Suele ser ms
que afecta sobre todo a mujeres jvenes. Se manifiesta como
complicado identificar el tipo de eccema ante el cual nos en-
una erupcin consistente en microppulas y pstulas de pe-
queo tamao en las comisuras labiales, surcos nasogenianos
y aletas nasales (fig. 3). En ocasiones, las lesiones pueden ex-
tenderse alrededor de la boca, dejando una zona de piel no
afecta alrededor de la misma. A diferencia de la roscea, no
existe una rojez de fondo ni telangiectasias. Adems no afec-
ta a las zonas convexas de la cara, a diferencia de la roscea.
En ocasiones puede confundirse con la dermatitis seborreica,
por afectar a zonas similares. Sin embargo, en la dermatitis
seborreica las lesiones suelen ser descamativas y untuosas.

Patologas que cursan con placas

eritematodescamativas faciales
Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica cutnea.

Cuando la psoriasis afecta a la regin facial suele hacerlo en Fig. 4. Paciente diagnosticada de psoriasis. Tpica afectacin retroauricular.

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contramos. A continuacin explicaremos brevemente las ca-
ractersticas clnicas de los distintos tipos de eccema.
Eccema seborreico
El eccema seborreico es una enfermedad inflamatoria muy
comn que afecta a pacientes de todas las edades. Se mani-
fiesta con placas eritematosas y descamativas en la regin
facial, el cuello, el cuero cabelludo y los conductos auditivos
externos. En la regin facial suele afectar a los surcos naso-
genianos, la glabela, la zona de la barba y las cejas. Suele
afectar ms severamente a pacientes inmunosuprimidos.
Eccema atpico
Aunque la dermatitis atpica suele afectar tambin a otras
localizaciones, caractersticamente las flexuras, la regin fa-
cial es un rea afectada con mucha frecuencia. En ocasiones
la cara es la nica zona implicada. Se manifiesta como placas
eccematosas, a veces con costras y exudacin, que suelen ser
simtricas. La zona periocular suele afectarse de manera casi
invariable, y los pacientes adems del eccema presentan os-
curecimiento de la piel y un doble pliegue en prpado infe-
rior (pliegue de Dennie-Morgan) (fig. 5). Las lesiones son
intensamente pruriginosas y, en ocasiones, se observa una
alopecia en la cola de la ceja por el rascado crnico. Los an-
tecedentes personales o familiares positivos de asma o rinitis
Fig. 5. Nio con dermatitis atpica. Ntese la afectacin palpebral y de otras
flexuras como el cuello.
LESIONES ERITEMATOSAS FACIALES
alrgica y las lesiones en otras localizaciones corporales faci-
litarn el diagnstico.
Eccema de contacto alrgico
La regin facial es una localizacin muy tpica de esta pato-
loga. Los alrgenos pueden contactar con la piel mediante el
contacto directo o transferidos inadvertidamente mediante
las manos o, menos frecuentemente, por el aire. Se manifies-
ta con las tpicas lesiones de eccema, pero estas adquieren
una distribucin concreta en funcin de la zona de contacto
con el alrgeno.
Para el diagnstico es de vital importancia preguntar al
paciente acerca de su profesin, aficiones y uso de productos
o medicaciones para orientar el mismo. El diagnstico se
apoya con los resultados de las pruebas epicutneas.
Eccema de contacto irritativo
Se manifiesta con la aparicin de placas eccematosas produ-
cidas por el contacto directo o a travs de las manos con di-
solventes, detergentes u otros irritantes. La zona periocular
y el cuello suelen ser las ms afectadas.
Precncer y cncer de piel no melanoma
Varias lesiones precancerosas y cancerosas pueden manifes-
tarse como placas eritematocostrosas. Los queratomas actni-
cos estn considerados como lesiones premalignas, aunque
slo un pequeo porcentaje de ellos evoluciona a carcinoma
escamoso. Se manifiestan como lesiones eritematosas y cos-
trosas que aparecen en la piel fotoexpuesta. Lesiones malig-
nas como el carcinoma escamoso y en concreto su variante in
situ (enfermedad de Bowen) pueden manifestarse tambin
como placas rojizas descamativas que van creciendo de tama-
o. Por ltimo, la variante superficial del carcinoma basoce-
lular puede expresarse como una placa rosada descamativa
con los bordes ligeramente perlados. Ante una lesin costrosa
en la piel fotoexpuesta que no mejore con corticoides tpicos
y que no tenga la morfologa de ninguna otra enfermedad
inflamatoria cutnea ser preciso realizar una biopsia cutnea.
Imptigo
Es una infeccin bacteriana superficial de la piel. Est causa-
do por Staphylococus aureus o menos frecuentemente por el
Streptococcus pyogenes. Se manifiesta con eritema, ampollas o
costras normalmente de localizacin facial. Afecta mayorita-
riamente a la poblacin peditrica.
Tia
La tia facial se manifiesta como placas rojizas, descamativas,
redondeadas y anulares. Las lesiones pueden ser nicas o
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

mltiples. Se diferencian de las lesiones de psoriasis porque

no suelen ser tan simtricas como estas y tienen la tendencia
a ir creciendo progresivamente. Suele afectar a pacientes que
conviven con animales. Su diagnstico se confirma mediante
cultivo micolgico.

Lupus
El lupus es una enfermedad autoinmune que afecta muy fre-
cuentemente a la piel. Existen tres variantes clnicas: el lupus
eritematoso sistmico (LES), lupus subagudo y lupus discoi-
de crnico. En las tres formas se puede observar afectacin
de la piel facial. En el LES hasta un 70 % de los pacientes
tienen lesiones en la piel, siendo la cara una localizacin ca- Fig. 6. Eritema en heliotropo en paciente diagnosticada de dermatomiositis.
racterstica5. Se manifiesta primeramente como un eritema y
edema, normalmente localizado en las mejillas y la nariz, to-
mando una distribucin en alas de mariposa. Posterior-
mente, las lesiones se vuelven ms descamativas y ligeramen-
te atrficas. Pueden observarse lesiones en otras reas
fotoexpuestas. Las manifestaciones sistmicas son muy varia-
das e incluyen afectacin hematolgica, articular, renal y
neurolgica, entre otras.
En el lupus subagudo las lesiones suelen ser ms genera-
lizadas y adems de la regin facial se suelen observar lesiones
en el cuello, el tronco superior y los brazos. Las lesiones pue-
den ser psoriasiformes o anulares. La mitad de los pacientes
presentan sintomatologa sistmica como fiebre o artritis.
Por ltimo, el lupus discoide crnico se manifiesta como
placas descamativas de bordes bien definidos en la cara, el
cuello y el cuero cabelludo. Cuando las lesiones remiten de-
jan la piel atrfica con hipo o hiperpigmentacin. En el cue-
ro cabelludo se resuelven provocando placas alopcicas per-
manentes. No se suele observar afectacin de otros rganos.
Para llegar al diagnstico en las distintas formas de lupus,
ser de gran utilidad la historia clnica (afectacin de otros
rganos), exploracin fsica (lesiones fotodistribuidas) y
pruebas complementarias (autoanticuerpos, analtica y biop-
sia cutnea, entre otras).

Dermatomiositis
La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune que
afecta normalmente a la piel y los msculos. En ocasiones
puede existir afectacin nicamente cutnea. Las manifesta-
ciones cutneas son variables. La regin facial est afectada
en la mayora de los pacientes. La piel palpebral presenta
una coloracin violcea y est edematosa (eritema en helio-
tropo) (fig. 6). El resto de la cara puede tener un tono ms
eritematoso y un discreto edema. Otras lesiones extrafaciales
que ayudarn al diagnstico son las ppulas eritematosas en
el dorso de las articulaciones (ppulas de Gottron), hipertro-
fia de cutculas y lesiones eritematodescamativas en el trax
y la parte superior de la espalda. Apoyarn el diagnstico la
afectacin muscular y unas pruebas complementarias com-
patibles (biopsia cutnea y muscular, electromiograma, au-
toanticuerpos y elevacin de creatinfosfocinasa [CPK] y al-
dolasa).
Fig. 7. Paciente con fototoxicidad secundaria a tiazidas. Lesiones en zonas fo-
toexpuestas del rea facial y cervical.
Fototoxicidad
Ocurre como consecuencia de un dao cutneo provocado
por la activacin de un frmaco fototxico por la luz solar. Se
manifiesta como un eritema, a veces con ampollas, en zonas
fotoexpuestas, respetando zonas donde no da el sol como deba-
jo de la barbilla, zona retroauricular o cuero cabelludo (fig. 7).
Aparece poco tiempo despus de la exposicin solar, aunque
puede ocurrir meses o aos despus de iniciar la toma del
frmaco. Los frmacos implicados con ms frecuencia son

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 LESIONES ERITEMATOSAS FACIALES

tiacidas, quinolonas, tetraciclinas y clorpromacina, entre

otros. El diagnstico se puede realizar con pruebas de foto-
test.
Fotoalergia
Es consecuencia de una hipersensibilidad retardada a un
agente activado por la radiacin solar. Ocurre solo en perso-
nas previamente sensibilizadas. Se manifiesta con la apari-
cin de lesiones eccematosas pruriginosas en las zonas de
piel expuestas a la luz solar. Suelen estar provocadas por pro-
ductos como los fotoprotectores, antibacterianos o fragan-
cias. Para el diagnstico es muy til la prueba del fotoparche.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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