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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Lesiones eritematosas faciales


M. Pretel Irazbal, I. Irarrazaval Armendriz, J.M. Lera Imbuluzqueta, I. Bernad Alonso y M. Ivars Lle
Departamento de Dermatologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Facial Las enfermedades de la piel facial pueden representar un reto diagnstico. Existen numerosas en-
- Piel fermedades puramente cutneas (inflamatorias, infecciosas, etc.) y trastornos sistmicos poten-
- Eritema cialmente graves (conectivopatas, etc.) que se manifiestan en la piel facial. Muchas de las mani-
festaciones de estos trastornos son muy similares entre s. Realizar un precoz y correcto diagnsti-
- Placas
co puede ser de vital importancia, ya que en algunas patologas graves la afectacin cutnea
- Ppulas puede ser la primera manifestacin clnica de la enfermedad.

Keywords: Abstract
- Facial
Facial erythematous lesions
- Skin
- Erythema Facial skin disorders may represent a diagnostic challenge. Several purely skin diseases
- Plaques (inflammatory, infectious,...) and potentially serious systemic disorders (connective tissue
- Papules disorders,...) manifest in the facial skin. Many of the manifestations of these disorders are very
similar. Make an early and correct diagnosis can be of vital importance because in some serious
diseases skin involvement may be the first clinical manifestation of the disease.

Introduccin que la piel de otras localizaciones. Por lo tanto, las enferme-


dades fotoinducidas o las dermatitis de contacto tanto alr-
Las enfermedades de la piel facial pueden suponer un reto gicas como irritativas afectarn de manera caracterstica a la
diagnstico tanto para el dermatlogo como para otros fa- piel de la cara. Por otra parte, ciertas conectivopatas como
cultativos. Existen numerosas enfermedades que compren- el lupus eritematoso o la dermatomiositis tienen manifesta-
den desde patologas banales puramente cutneas hasta tras- ciones cutneas muy caractersticas en la piel facial, lo que
tornos sistmicos potencialmente graves que se manifiestan nos puede servir de ayuda para realizar un correcto diag-
en la piel facial. Numerosas enfermedades inflamatorias cu- nstico de estas patologas slo con observar la cara del pa-
tneas (psoriasis, dermatitis atpica, etc.) adems de afectar ciente. En definitiva, el reconocimiento morfolgico de le-
otras localizaciones corporales, se manifiestan en la piel de la siones cutneas de la piel facial puede ser de gran utilidad
cara. Cuando esta es el nico lugar afecto, el diagnstico para el diagnstico tanto de enfermedades cutneas banales
puede ser ms complejo y requerir un buen ojo clnico. como de trastornos potencialmente graves. Con fines di-
La piel de la cara posee caractersticas que la distinguen dcticos clasificaremos las lesiones cutneas de localizacin
de la de otras localizaciones anatmicas. Al estar compuesta facial en tres grandes grupos segn con qu lesin elemen-
de numerosas unidades pilosebceas, la piel facial manifiesta tal se manifiesten: eritema, ppulas eritematosas o placas
patologas casi exclusivas de esta localizacin como la roscea eritematosas y descamativas. Realizaremos una revisin de
o el acn. las patologas ms relevantes, ya que, aunque existen otros
La piel facial est sometida a la accin de agentes exter- muchos trastornos que afectan a la regin facial, por moti-
nos como la radiacin ultravioleta y se encuentra con ms vos de espacio no podemos desarrollarlos todos en este pro-
frecuencia en contacto con alrgenos y agentes irritantes tocolo.

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LESIONES ERITEMATOSAS FACIALES

Patologas que cursan con eritema


facial
Roscea

La roscea es una enfermedad muy prevalente caracterizada


por un eritema facial central transitorio o persistente, pre-
sencia de telangiectasias y frecuentemente ppulas eritema-
tosas y pstulas. En ocasiones los pacientes pueden presentar
nicamente el eritema, lo que dificulta el diagnstico. Afecta
mayoritariamente a las zonas convexas de la cara como meji-
llas, barbilla y nariz. En ocasiones puede afectarse tambin la
zona central de la frente. Las zonas como el cuero cabelludo, Fig. 2. Paciente con eritema y edema, caliente al tacto, localizado en la regin
glabelar. Presentaba fiebre. El diagnstico fue de erisipela y las lesiones de-
las cejas, la zona periocular o el labio superior suelen estar
saparecieron con antibiticos orales.
respetadas. La enfermedad casi siempre afecta a la piel de
forma simtrica pero en ocasiones pueden verse lesiones en
una sola zona de la cara, dificultando el diagnstico. La en- riosamente la roscea puede afectar tambin a los ojos. Las
fermedad empieza insidiosamente con eritema y progresiva- manifestaciones ms frecuentes son la conjuntivitis, blefaritis
mente van apareciendo telangiectasias. Los pacientes experi- o chalacin, aunque se han descrito ms raramente querati-
mentan episodios de rubor facial sbito que duran ms de 10 tis, escleritis e iritis.
minutos. Estos episodios suelen estar desencadenados por
estmulos como el estrs emocional, bebidas calientes, alco-
hol, comidas picantes, ejercicio o calor. En ocasiones estos Erisipela
episodios pueden ocurrir sin ningn estmulo aparente. Los
pacientes con roscea presentan una piel muy irritable y ex- Es una infeccin cutnea causada por estreptococo beta-he-
perimentan escozor con la aplicacin tpica de productos moltico tipo A. Puede afectar a la cara en forma de placas
como cosmticos, fotoprotectores o medicamentos. eritematosas, edematosas de bordes bien definidos (fig. 2)1.
Al cabo del tiempo los enfermos van presentando brotes Suele acompaarse de fiebre.
de lesiones inflamatorias como ppulas y pstulas (fig. 1).
Pueden asociarse a edema, aunque este suele ser sutil. Algu-
nos pacientes no desarrollan el eritema previo y comienzan Sndrome carcinoide
con las ppulas y pstulas. No suele observarse descamacin.
Los episodios de inflamacin repetidos pueden facilitar el El sndrome carcinoide hace referencia a un conjunto de sn-
desarrollo de un linfedema crnico o cambios fimatosos. Al tomas que algunas veces se observan en personas con tumores
cabo del tiempo algunos pacientes pueden desarrollar com- carcinoides. Respecto a las manifestaciones cutneas, se puede
plicaciones como el rinofima o linfedema crnico. Los cam- observar un eritema facial duradero (incluso horas) que va
bios fimatosos se manifiestan como un engrosamiento irre- afectando a otras partes del cuerpo2. Adems se acompaa de
gular cutneo, con la aparicin de nodulaciones, y ocurre sintomatologa general como diarrea, broncospasmo, dolor
principalmente en la nariz (rinofima), barbilla y orejas. Cu- abdominal, hipotensin o sncopes. Se diagnostica mediante la
identificacin de elevaciones de cromogranina A y serotonina
en sangre y del cido 5-hidroxi-indol-actico en la orina.

Feocromocitoma
Este tumor se asocia en ocasiones a rubor facial. La sintoma-
tologa general acompaante es: hipertensin arterial, cefa-
lea, sudoracin y palpitaciones, entre otras3. Se diagnostica
mediante la determinacin de catecolaminas en plasma y
pruebas de imagen (tomografa computadorizada [TC], re-
sonancia magntica [RM]) de la zona abdominoplvica.

Mastocitosis
La mastocitosis es una infrecuente enfermedad causada por
Fig. 1. Paciente mujer diagnosticada de roscea. Ntese el eritema facial difuso
y las ppulas eritematosas y pstulas en mejillas y frente respetando el rea la infiltracin de distintos rganos por mastocitos. Cursa con
perioral. lesiones caractersticas que suelen presentar el signo de Da-

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

rier. En raras ocasiones puede manifestarse slo con un eri-


tema. El rubor asociado a la mastocitosis se produce de for-
ma paroxstica, puede durar de 15 a 30 minutos y se asocia
con sensacin de calor4. Suele afectar a la regin facial pero
normalmente es ms generalizado. Puede acompaarse de
signos hemodinmicos marcados (hipotensin, taquicardia,
palpitaciones, sncope) y sntomas digestivos (diarrea, dolor
abdominal, nuseas) desencadenados por la toma de cido
acetilsaliclico (AAS), la comida, el alcohol o el ejercicio. Su
diagnstico puede realizarse mediante la determinacin de
triptasa srica y biopsia cutnea o de mdula sea.

Patologas que cursan con ppulas Fig. 3. Paciente con erupcin consistente en microppulas y pstulas de peque-
eritematosas faciales o tamao en surcos nasogenianos y barbilla. Fue diagnosticada de dermatitis
periorificial.

Acn vulgar
forma de placas eritematocostrosas en las lneas de implanta-
cin pilosa del cuero cabelludo. El rea retroauricular suele
El acn es un trastorno cutneo de la unidad pilosebcea. Se
estar tambin frecuentemente afectada (fig. 4). Las lesiones
manifiesta como seborrea o exceso de grasa, lesiones no infla-
faciales de psoriasis no suelen ser tan crnicas como las loca-
matorias (comedones abiertos y cerrados), lesiones inflama-
lizadas en el cuerpo. Es infrecuente que la psoriasis afecte a
torias (ppulas eritematosas y pstulas) y en ocasiones cicatri-
zonas como las mejillas o el cuello. Cuando lo hace, los bor-
ces. En las formas graves pueden observarse adems ndulos
des de las placas suelen ser ms difusos y puede ser difcil
y quistes. Afecta a zonas con alta densidad de unidades pilo-
diferenciarla de la dermatitis seborreica. El encontrar placas
sebceas (cara, cuello, trax superior, hombros y espalda). Se
psoriasiformes en las tpicas localizaciones extrafaciales (co-
diferencia de la roscea porque en esta no existen comedones
dos, rodillas, ombligo, cuero cabelludo, etc.) apoyar el diag-
ni cicatrices residuales. Adems, el acn puede afectar a loca-
nstico de psoriasis.
lizaciones extrafaciales, lo que no ocurre en la roscea.

Roscea Eccemas
El eccema facial no difiere significativamente del eccema de
Vase el epgrafe patologas que cursan con eritema facial.
otras zonas corporales. No obstante, algunos tipos de eccema
se presentan ms frecuentemente en la regin facial. El ecce-
ma es generalmente fcil de diagnosticar y se manifiesta
Dermatitis periorificial como placas eritematosas descamativas pruriginosas. Los
eccemas ms agudos pueden manifestarse con eritema y le-
La dermatitis periorificial es un trastorno frecuente de la piel
siones vesiculoampollosas con exudacin. Suele ser ms
que afecta sobre todo a mujeres jvenes. Se manifiesta como
complicado identificar el tipo de eccema ante el cual nos en-
una erupcin consistente en microppulas y pstulas de pe-
queo tamao en las comisuras labiales, surcos nasogenianos
y aletas nasales (fig. 3). En ocasiones, las lesiones pueden ex-
tenderse alrededor de la boca, dejando una zona de piel no
afecta alrededor de la misma. A diferencia de la roscea, no
existe una rojez de fondo ni telangiectasias. Adems no afec-
ta a las zonas convexas de la cara, a diferencia de la roscea.
En ocasiones puede confundirse con la dermatitis seborreica,
por afectar a zonas similares. Sin embargo, en la dermatitis
seborreica las lesiones suelen ser descamativas y untuosas.

Patologas que cursan con placas


eritematodescamativas faciales
Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica cutnea.


Cuando la psoriasis afecta a la regin facial suele hacerlo en Fig. 4. Paciente diagnosticada de psoriasis. Tpica afectacin retroauricular.

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LESIONES ERITEMATOSAS FACIALES

contramos. A continuacin explicaremos brevemente las ca- alrgica y las lesiones en otras localizaciones corporales faci-
ractersticas clnicas de los distintos tipos de eccema. litarn el diagnstico.

Eccema seborreico Eccema de contacto alrgico


El eccema seborreico es una enfermedad inflamatoria muy La regin facial es una localizacin muy tpica de esta pato-
comn que afecta a pacientes de todas las edades. Se mani- loga. Los alrgenos pueden contactar con la piel mediante el
fiesta con placas eritematosas y descamativas en la regin contacto directo o transferidos inadvertidamente mediante
facial, el cuello, el cuero cabelludo y los conductos auditivos las manos o, menos frecuentemente, por el aire. Se manifies-
externos. En la regin facial suele afectar a los surcos naso- ta con las tpicas lesiones de eccema, pero estas adquieren
genianos, la glabela, la zona de la barba y las cejas. Suele una distribucin concreta en funcin de la zona de contacto
afectar ms severamente a pacientes inmunosuprimidos. con el alrgeno.
Para el diagnstico es de vital importancia preguntar al
paciente acerca de su profesin, aficiones y uso de productos
Eccema atpico o medicaciones para orientar el mismo. El diagnstico se
apoya con los resultados de las pruebas epicutneas.
Aunque la dermatitis atpica suele afectar tambin a otras
localizaciones, caractersticamente las flexuras, la regin fa-
cial es un rea afectada con mucha frecuencia. En ocasiones Eccema de contacto irritativo
la cara es la nica zona implicada. Se manifiesta como placas
eccematosas, a veces con costras y exudacin, que suelen ser Se manifiesta con la aparicin de placas eccematosas produ-
simtricas. La zona periocular suele afectarse de manera casi cidas por el contacto directo o a travs de las manos con di-
invariable, y los pacientes adems del eccema presentan os- solventes, detergentes u otros irritantes. La zona periocular
curecimiento de la piel y un doble pliegue en prpado infe- y el cuello suelen ser las ms afectadas.
rior (pliegue de Dennie-Morgan) (fig. 5). Las lesiones son
intensamente pruriginosas y, en ocasiones, se observa una
alopecia en la cola de la ceja por el rascado crnico. Los an- Precncer y cncer de piel no melanoma
tecedentes personales o familiares positivos de asma o rinitis
Varias lesiones precancerosas y cancerosas pueden manifes-
tarse como placas eritematocostrosas. Los queratomas actni-
cos estn considerados como lesiones premalignas, aunque
slo un pequeo porcentaje de ellos evoluciona a carcinoma
escamoso. Se manifiestan como lesiones eritematosas y cos-
trosas que aparecen en la piel fotoexpuesta. Lesiones malig-
nas como el carcinoma escamoso y en concreto su variante in
situ (enfermedad de Bowen) pueden manifestarse tambin
como placas rojizas descamativas que van creciendo de tama-
o. Por ltimo, la variante superficial del carcinoma basoce-
lular puede expresarse como una placa rosada descamativa
con los bordes ligeramente perlados. Ante una lesin costrosa
en la piel fotoexpuesta que no mejore con corticoides tpicos
y que no tenga la morfologa de ninguna otra enfermedad
inflamatoria cutnea ser preciso realizar una biopsia cutnea.

Imptigo
Es una infeccin bacteriana superficial de la piel. Est causa-
do por Staphylococus aureus o menos frecuentemente por el
Streptococcus pyogenes. Se manifiesta con eritema, ampollas o
costras normalmente de localizacin facial. Afecta mayorita-
riamente a la poblacin peditrica.

Tia

Fig. 5. Nio con dermatitis atpica. Ntese la afectacin palpebral y de otras La tia facial se manifiesta como placas rojizas, descamativas,
flexuras como el cuello. redondeadas y anulares. Las lesiones pueden ser nicas o

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

mltiples. Se diferencian de las lesiones de psoriasis porque


no suelen ser tan simtricas como estas y tienen la tendencia
a ir creciendo progresivamente. Suele afectar a pacientes que
conviven con animales. Su diagnstico se confirma mediante
cultivo micolgico.

Lupus
El lupus es una enfermedad autoinmune que afecta muy fre-
cuentemente a la piel. Existen tres variantes clnicas: el lupus
eritematoso sistmico (LES), lupus subagudo y lupus discoi-
de crnico. En las tres formas se puede observar afectacin
de la piel facial. En el LES hasta un 70 % de los pacientes
tienen lesiones en la piel, siendo la cara una localizacin ca- Fig. 6. Eritema en heliotropo en paciente diagnosticada de dermatomiositis.
racterstica5. Se manifiesta primeramente como un eritema y
edema, normalmente localizado en las mejillas y la nariz, to-
mando una distribucin en alas de mariposa. Posterior-
mente, las lesiones se vuelven ms descamativas y ligeramen-
te atrficas. Pueden observarse lesiones en otras reas
fotoexpuestas. Las manifestaciones sistmicas son muy varia-
das e incluyen afectacin hematolgica, articular, renal y
neurolgica, entre otras.
En el lupus subagudo las lesiones suelen ser ms genera-
lizadas y adems de la regin facial se suelen observar lesiones
en el cuello, el tronco superior y los brazos. Las lesiones pue-
den ser psoriasiformes o anulares. La mitad de los pacientes
presentan sintomatologa sistmica como fiebre o artritis.
Por ltimo, el lupus discoide crnico se manifiesta como
placas descamativas de bordes bien definidos en la cara, el
cuello y el cuero cabelludo. Cuando las lesiones remiten de-
jan la piel atrfica con hipo o hiperpigmentacin. En el cue-
ro cabelludo se resuelven provocando placas alopcicas per-
manentes. No se suele observar afectacin de otros rganos.
Para llegar al diagnstico en las distintas formas de lupus,
ser de gran utilidad la historia clnica (afectacin de otros
rganos), exploracin fsica (lesiones fotodistribuidas) y
pruebas complementarias (autoanticuerpos, analtica y biop-
sia cutnea, entre otras).

Dermatomiositis
La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune que
afecta normalmente a la piel y los msculos. En ocasiones
puede existir afectacin nicamente cutnea. Las manifesta- Fig. 7. Paciente con fototoxicidad secundaria a tiazidas. Lesiones en zonas fo-
ciones cutneas son variables. La regin facial est afectada toexpuestas del rea facial y cervical.
en la mayora de los pacientes. La piel palpebral presenta
una coloracin violcea y est edematosa (eritema en helio-
tropo) (fig. 6). El resto de la cara puede tener un tono ms Fototoxicidad
eritematoso y un discreto edema. Otras lesiones extrafaciales
que ayudarn al diagnstico son las ppulas eritematosas en Ocurre como consecuencia de un dao cutneo provocado
el dorso de las articulaciones (ppulas de Gottron), hipertro- por la activacin de un frmaco fototxico por la luz solar. Se
fia de cutculas y lesiones eritematodescamativas en el trax manifiesta como un eritema, a veces con ampollas, en zonas
y la parte superior de la espalda. Apoyarn el diagnstico la fotoexpuestas, respetando zonas donde no da el sol como deba-
afectacin muscular y unas pruebas complementarias com- jo de la barbilla, zona retroauricular o cuero cabelludo (fig. 7).
patibles (biopsia cutnea y muscular, electromiograma, au- Aparece poco tiempo despus de la exposicin solar, aunque
toanticuerpos y elevacin de creatinfosfocinasa [CPK] y al- puede ocurrir meses o aos despus de iniciar la toma del
dolasa). frmaco. Los frmacos implicados con ms frecuencia son

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LESIONES ERITEMATOSAS FACIALES

tiacidas, quinolonas, tetraciclinas y clorpromacina, entre


otros. El diagnstico se puede realizar con pruebas de foto-
Bibliografa
test. r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Fotoalergia Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Es consecuencia de una hipersensibilidad retardada a un
agente activado por la radiacin solar. Ocurre solo en perso-
nas previamente sensibilizadas. Se manifiesta con la apari-
1. Bonnetblanc JM, Bedane C. Erysipelas: recognition and management.
Am J Clin Dermatol. 2003;4:157-63.
cin de lesiones eccematosas pruriginosas en las zonas de
2. r Lafont E, Sokol H, Sarre-Annweiler ME, Lecornet-Sokol E, Ba-
rete S, Hermine O, et al. Causes and differential diagnosis of flush.
piel expuestas a la luz solar. Suelen estar provocadas por pro- Rev Med Interne. 2013;pii:S0248-8663(13)00638-3.
ductos como los fotoprotectores, antibacterianos o fragan-
3. r Mohyi D, Tabassi K, Simon J. Differential diagnosis of hot flas-
hes. Maturitas. 1997;27:203-14.
cias. Para el diagnstico es muy til la prueba del fotoparche.

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ned flushing/anaphylaxis. Allergy Asthma Proc. 2000;21:21-4.

5. Petel O, Werth V. Cutaneous lupus erythematosus: a review. Dermatol
Clin. 2002;20:373-85.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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