PALO Books a FISSRUZ Parte I Escolha e avdliagao de tratamento para problemas de saiide: consideragies sobre 0 itinerério terapéutico Paulo César B. Alves laraMariaA. Souza RABELO, MCM., ALVES, PCB., and SOUZA, IMA. Experiéncia de doenga ¢ narrativa [online] Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. 264 p. ISBN 85-85676-68-X. Avalable from SciELO Books . 207 a All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution-Non Commercial ShareAlike 3.0 Unported, ‘Todo 0 contetdo deste trabalho, exceto quando houver ressalva,é publicado sob a licenga Creative Coramons A tribuigdo ~ Uso Nao Comercial - PartiIha nos Mesmos Termos 3.0 Nao adgptada ‘Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, esta bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento-NoComercia-Compatirigua 3.0 Unported4 Escolha e Avaliacao de Tratamento para Problemas de Satide: consideragées sobre o itinerdrio terapéutico' Paulo César B. Alves & Iara Maria A. Sours Intropugio A literatura socioantro principal objetivo I6gica sobre itinerdrio terapéutico tem como, encontram difrentes maneiras de resolver os seus problemas de sade. No cate das sociedades complexas modems, este fato assume maior proporgio « significado. Nelas, os individuos geralmente se deparam com mais possi lidades de escolha, uma ver que encontram a disposigio uma ampla gama de servigos terapEuticos (plurslismo médico). Estes servigos desenvolvem dife- renter métodos © premissas pars explicar as afligées des pacientes. So distintos servigos que padronizam, interpretam € procuram tratar 9 aflighio: dentro de modelos explicativos muitas vezes desconhecidas — ou 86 parcialmente conhecides — pelos Ieigos. Aanilise do itinerdrio terapéutico nfo s¢ limita, eontudo, a identificar a disponibilidade de servigos, 08 seus modelos explicatives ¢ a wtilizagio que as ossoas fazer das agéncias de cura. Tais clomentos so insuficientes para Compreender 0 complexo processo de escalha. Nesses estudos, torna-se im- portante levar em consideracdo que a escolha de tratamenta ¢ influenciada pele contexte sociocultural em que ocorre, Assim, a andlise sobre itinertria terapeutico envolve necessariamente a idéia de que as distintas trajetdrias indi- viduais-se viabilizam em um campo de possibilidades seciocu turais, pura ela- boragdo-e implementagie de projetos especificas e até contraditGrios (Velho, 1994). Trata-se, portamto, de estwdos que procuram isentificar # dinfmica 125TEAIIEUENCTA DEDOINCA EMARRATIVA ‘coniextual com base na qual se delinciam os projetos individaals e:coletivos de tater mento, Pela propria natureza, requerem uma abordagern que permita estabelocerem- se relapSes entre adimensio sociocultural ea conduta singularizada de individucs. Neste aspecia, tais estudos deparam-se com algumas quesives crusiais para a teoria social contemporines. Uma dessas quesides diz respeito & prépria Wggica interpretativa mediante a qual se visa e analisar os universos sociais e sim- blicos, dent dos quais es pessoas buscam ¢ avaliam determinados tratzmentas paraas suas aflicées. Qtobjetive do presente trabalho é éuplo: por um lado, partin- do de uma preacupacio epistemoldgica, busca identificar e discutir alguns dos prine (pios que regulam o aio interpretative-nos estudos tredicionais sobre o itine- rario terapfutico. Por outro, pretend considerar, de um ponto de vista teérico, o prigrio-conceito de itincrério tcraputico, avaliando diferentes sbvordagens ao tera € propondo novos caminhos para investigcio. Apesar de se citarem varios trabae Thos produzidos sobre os processos de escolha de tratamento, nila se propoe, aqui, desenvolver uma revisio exaustiva, mas apenas indicar alguns aspectos eri= ticos no estuda dos itineririos. As InrerPreTaqoes po ITiNERIRtO TERAPEUTICO Os primeiros trabalhos sobre itinerério terapéutico foram elaborados no Ambito de urna concepeo tradicionalmente conhecida coma comportamento do enfermo (iHmese behaviour), termo criado por Mechanic & Volkan (1960). Entre as pesquisas realizadas segundo essa ética, as de Mechanic foram as que melhor carzeierizaram aconcepgi0de iliners beheniour.Inieialmente, as pesquisa tinhar uma forte coloragli pragmética: os individuos orientam racionalmente a conduta para a salisfagio das suas necessidades. Em outres palavras, tomava-ne como Prine (pio © fato de que os individuos defrontar-se no mercado como produtores © consumidores ¢ cada um procura abler a3 malores vantagens possiveis em suas Iransa¢es, Tratava-se, portanto, de uma teoria baseada em uma concepgic: ‘voluntarsta, racionalista¢ individualista,combase no pressuposto de que as pessoas avaliam suas escolhas em termos de custo-beneficio, As premistasdo madelo uilitaristae racionalista foram, desde cedo, cbjeto de critica por parte de wérios te6ricos. Parsons (1964; 1979), por exemplo, jf hacia observads 1 excessiva.implificagie deste modelo, Park el, a age humana nsepardvel de ator. de imierpretagziq; logo, parn entencié-la, é necesssrin reconhecor a importincia des valores e nanmas que orientam a eonduta des individues, No entamio, por muito tempo inca, o modelo wilitarista e racionalista permaneceu, sobnovas roupagens tebticas, como referBncia central nos estudos sobre itinerdrio terapéutico, Um exemplo significative é 0 modelo teérico de dlecisia (decision theorenie model) desenvolvido por Fabrega (1974). 126scout guna Taras PRomASESAURE Uma segunda grande vertente dos estuds sobre illness behiaviowr, tal vez ‘mais importante, procurou investigera determinagde- de valores culturais suposts- mente oriundos das minorias éinieas, a diferentes grupos socinecondimicas, es ‘ruturas familiares, péneroe sdade, ns respects aos problemas de satide. A Eats se da anélise, neste caso, costumava fecaie sobre a identifieagio des fatores cul turais efsu elementos cengnitives que deterrsinam « pauca ou alta usiizayse dos servigos de sade, especialmente profissional, © os aspeciés cognitivas dos paci- entes referentes am processo ce watamento. Urn dos mais importantes wsbalhos essa dred foi o de Zeoroocki (1932), que-analisou comparativamente coma arn rivanos de origem judaica, italisna ¢ ilandesa reagiam 2 sor em um hospital de ‘Nova York. Significativa também foi a invest gagio de Koos (1954)so‘re as dec- siies de tratarnento em uma pequena cidade americans, Tentancs, em parte, aliat 4 interpretagio coletivista a0 modelo uliltarista-racionalista, oautor observou que ‘6 pracesso de eseolha de tratamento estaws Fortemente relacionadas. necessida- des ¢ concigies finaneeiras da famitia. (Os eshides traditionais Sobre illness behaviour adquitirats importa cchamar a alengo para 0s fatores entrabioligicns da coenga, Quase tados, porém, apresentam sdrios problemas de caréter tedrico-metodalégico. McKinlay (1972), porexempla, observou qué aleumas desois pesquisis ulilizaram tanto inforragies de pessoas que estavam sob tratamento médica profissional. quanto dados retrospectives deinformantes que j& havidmeconcluide a carreira de paciente, sem avaliar eniticamente as diferencas epistemdlogicas entre ambas ¢ sua implicagio para a andlise. Para Dingwall (1976), por sua vez, um dos prnblemas de tals ‘estudes fai o fato de watarem as ages dos individuos apenas do pontorde vista da demanda da sistema de serviges de saiide. Além do mais, boa parte das andlises acerca de definigées populares sobre doenra e processos terapduticos partiu. de lum erenga néioquestionada no modelo biomédico, camo se fosse inico existente, Conseqiientemente. aoexplicar asagbes dos individuas airitufram excessiva énfasc a racionalidade do modcla biomédico, com o qual se contrastavam 03 processas Idicos do conhecimento leige. ‘As diversas consideragdet criticas 4 respeito dos extucos tradicionais, sobre illness bekaviowr contribufram. em grande parte, para importantes reformulagbes tedrieo-metodol égieas relacionadas 4 questo de itineririo terapéutico, Os trabalhos emogréficos deseavolvidos a partir da década de. 70 pussuram a solientar 6 falo de que at sociedades, € miestio grupos suciais den ro dolas, nd 56 claboram diferentes concepcdes médicas sotsre catsAs, SiMtO- ‘mass, diagnd sticos € traiamentos de doengas. como estabelecem convengies sobre a maneira come-0s individuos dev ent comportar-se quando eetae doentes (Lewis, 1981). Essa mudanga de perspectiva troune uma nova interpretagdo acerca das definigdes © significados que os individuos © grupos sociais, em diferentes contextos, atribuem as suas alligSes, A andlise sobre © iinertrio utENPERUENCIA DEDORMGA EMARRATINA teropéutico dirlgiu-se emilo para os aspectos cogniti vos ¢ interativos envolidos no processo de escolha e tratamento de satide. Assim Dingwall (1976), por exemplo, argumentou que o individuo procura tratamento em um servigo terepéutico quando atribui relevincia a algum distirbiobioligico que afete asua interpretagii@ de normalidede. Blaxter & Paterson (1982) obscrvaram que. em: ‘Abendcen, mies de classe operdria tém uma definig&o funcional sobre saside © doenga e 86 procuram ajuda médica para os filhes quando estes niko podem mais descmpenhar normalmente as tarefas cotidianas. ‘A anilise interativado itineririo terapéutico foi fortemente influenciadla pe- Jos estudos sobre redes sociais. Amuostr significativa foi a trabalho realizado na ‘Afvica por Janzen (19789, responsdvel por langar oconceita de management group: of therapy, que consiste em um grupo de parentes e amigos mobilizados para definir asituagio e buscar uma resolugio.quando.a doenea atinge um individu. O+ ‘que © pups fiz, de fate, € trocar infrmagder, prover apais moeal & tomar 88 decistes pravidéncias. Boa parte das pesquitat cobre redes socinis ¢ cade: procurou correlacionar certas aspectos da estruturn das redes (p densidede, isto ¢, seu grau de interconexio) a um determinado padrlio de busca de ajuda médica, A questo bésica era 0 fato-de que o¢ individuos, dependendo da estruraras das redes socizis emque se inserem, 18m maior ou menor probabilidade de procurir & médica ov o psiquiaura (Price, 1981), Horowitz (1977), em um estudo sobre procura de servigos emumsefnica psiquidiricg, mostrou que indivfduos envel vidos ‘em redes de interagae informais, marcedas par fore interconextia entre seu [ranies, recomem menss aagéncias psiqulitricas profissionais, por safrerem ior ontrale da grupo « terem mais scesso.a Suporte social, Alm disse, pressupondo ‘que uma das. caracteristicas das reces saxigis ¢ a capacidade de fornecer cone {xBes com ae instituigdes, Horowite defendea idéiade que, quanto mais uma pes- soa ponecla-se a outs gue nda maniém conexGes entre si, mais tem canals para ‘obter informagGes ¢, por conseguinte, mais facilmente procurard as agéncias psi ‘quidwsicas formals Na tentativa de ordenar as. diferentes interpretagtes sobre doengas & processos de (ratamento entre as vérius alternativas disponiveis em uma dada sociedade, os antropélogos passaram & tugerit distinias classificagses de sis- temas terapéuticus, Entre elas, © modelo proposts por Kleinman (1978: 1980) tem sido atualmente o mais utilizado. Voleado prioritarlamente: para 0 eatuda de Pritieas médicas « cura, Kleinman criow ¢ conceite de sistema de euidados ‘cama satide (health care system), em que aponta para ume anticulagao sist@mica entre diferentes clementas ligados 3 suide, doenga e exidados com # swide, tais como: experiéncia dos sintomas, modelos especificos de conduts do do ente, decisSes comcerentes a tratamenta, préiticas terapeuticas ¢ avaliagto de resultados (Kleinman, 1978). Para este autor, a maicria dos sistemas de cuids- dos com a sadde coniém irés arenas (ou subsistemas) sociais dentro des quais 128cola Avang Ame TasterO Raa PEELS EADOE a enfermidade é vivenciada: profissionall fot e popular, A arena profissional € constitulda pela medicina cientifics, ‘acidental” (casmapolita), pelas profis- ses paramédicas reconhecidas ou pelos sistemas médicos tradicionais profissionalizadas (chings, ayurvédico, uni ete.). O setor folk & composts pelos especialistas ‘nbo oficiais’ da cura, come curandesros, rezadores, espintuslistas e autros. © popular, por sua vez, compreende o campo Feigo, ndo especial izado du sociedade (aulomedicaydy, conselho de amigo, vizinho, assisléncia mdiua ete.) E jusiamenie neste Oltims arena que @ maior parte das ‘questoes ligadas & interpretagdo, teatamento, cuidados coma doengasto inici- almenve resalvidas. Para entender as priticas que se processam no interior de cada selor, bem como as relagies entre as diferentes arenas, Kleininan desenvalweu a cenceito de “modelo explicativo’, E um conjurto articulado de explicagbes sobre doenga © Iratamants, que delermina 6.quese pode considersr como evidéncil clinica relevant © como Se arganiza ¢ imtenpreta esta éwidéncia Gor base erm racionalizagies ‘eonstmidas por perspectives terapéuticas distnias. Conforme Kleinman, os modclos ‘explicatives populares se baseiam em ura grupo de estrutaras cognitivas que tn seu fardamenco na cultura compartilhada por todos os integramtes de um cexto grupo. Assim, embora reconhega em tese a impartincia de fatores sociais ¢ terati vos, em seus trabalhes, Kleinman acaba por enfatizar apenas os elementos colturais ¢, por este mative, tends a dar uma ¥isdo unificada dos modelos eexplicativas, especislmente os populares. (Como regra.a anilisedes sistemas terapéutices. mais particularmente aqueles. relacionades. ao modelo explicativo, tende a compartimentalizar os subsetores do sistema, Como observa Harrel (1991), nesta perspectiva supde-se que 08 individuos interpretem certos tipos de pritica come ‘mais adequadas” para lidar com certos sipos de derengas, dc tal forma que se considera gue as pa- drdcs de selegdo entre alternativas tcrapéuticas scjam dfinidos par certas si- tuagies de enfermidade. E importante obserear que. ¢m wm contexto de pluralismemédico, 05 diversos subsetores uswalmente no estabelecem frontei- ras definidas entre si, podendo coexist com pouca capacidade de se exehuirem ‘cmutuamente:. Assim, as relagGics entre as interprecagées subjetivas dos indivi- duos e 05 modelos explicutives dos diferentes subsetores terapSuticos 036 necessariamente se enquadram de acorde com um modelo invegrado ¢ ¢oeren- te (Comarof?, 1978). Last (1981) apomta para o fai de que as pessoas pos ‘sam emgajar-se em processos terapeuticos sem saber, ou querer saber, sobre a Igica interna do sistema escolhide. 129EXTERLENCIA OF BORA ENARRATTYA Conswperagors Criticas sopre 4 Lécica Expiicarivs Dos TrINERARIOS TRRAPEUTICOS Neste breve levattamente bibliogrdfico sobye as principals intexpretagtes do itinerério terapeutica, podemos abservar qué quase todos oF estudes citados furdamentam-se em discursos cssencialmente explicativos..E par mio de comn- cindos de carster nomoldgicosdedutivo que se procura interpretat 63 eomplexos processas: da escotha © avaliagto de: tratarnento, Pode-st notar que tais estudos procuram desenvolver argumentos com base em premissas previamente estabetccidas (come ‘escofha racional’, ‘valores culturais’, ‘estruturas de redes socials! ¢ mesiho "modelos explicativos")* que objetivann explicar as agdes dé individuos ou grupos sociais, Assim, a interpretago das a¢6es que a8 pessoas desenvolvem para lidar com as suas aflighes é subsumide auma l6gica meramente cexplicativa, caracteristca de umn determinado modelo do conhecimenta cientifico. ‘Acreditamos que considerar a interpretag 0 ¢ a explicago camo equivalentes € intercambidveis acarreta sérios problemas epistemoldgicos.. ‘A explicagao € um ato ilocuciendrio que pressupde um argumento emonssrativo fundamentado em relagies estabelecidas entre conclustice premissas (Achinstein, 1989). 0 foco prioritirio-e funciante da explica;Soreside na enunciagio, como uma operagie construtiva que parte da fermulagio de jutzos ou discursos de verdade ou falsidade, implicando- concepgdes de causa, leis. hipdceses, verificagtics ¢ dedugics (Brown, 1972). Dratc modo, a explicaglio caclarcce algo pela perspectiva racional. Igica. da condutahurnana. A légica explicativa basela- sc na busca de uma regularidade, de uma suposia ordem. por intermédio de cenunciados, tomadas como universais, que o investigador estratura 0 seu argu mento | gico para entender a multiplicidede das agSes socials. Ean decorréncia, o processo explicativo pressupée alguns jafzos proposicionais que expressam generalidades empfricas ou idealidades cobre o¢ eventos humanos. A explicayio é um modelo de entendimento euja campo paradigmético, é desnecesssrio dizer, foi provenientedascincias naturais.e materniticas, Truta-re de ummodeloem grande parte respons ével pela emergéncia de uma certa imogem de cientificidade, a.qual funciona como idgia reguladora e principio definidor de critérios internos 2 todo.0. empreendimento de conhecimento que tenha 2 pretensio de se-apresentar como ciéncia. Essa representagto do conhecimento cientifico foi (e ene alguns aspecios. continua sendo) marcante nas citncias sociais. Para Rudcliffe-Brown, por excae plo, ainvestigagio antropoldgica devesia ser constituiéa “por métodos exsencial- mente semelhantes aos empregados mas cincias fisicas ¢ biokiicas" (1973:233). Leach, engenbeiro por formacio, afirmava que a antropologia poderis sprender ‘muito se comegasse a pensar nas idéias orgenizacionals da socied ade como “cons tituintes de usm pada matemitico” (197415). 130cue Avsanachnve Trareearosana Prowse eS Reduzir a interpretagir a umato eaplicativo, porém, condue a problemas epistemolégicos, pois a atitude explicativa, par sua prépria estrutura cognitive, busca etrs ou subjacentemente As experiéncias sociais uma “gcomcttia do vi vido" ‘ou uma “‘gramética das ages’. Restringindo-se: & regularidade da conduta huma- na,epe squisadortende a reduriras atoressociaise suas ayes armadelostipaligicos ou elansificatGrios pré-determinadas. Essa tendncia expressive claramente nas propos cde de 1 vi-Strauss sobre a “dissoluga0 dohomem"”. de Lacan e Althusser sobre 0 sujeico coma meso “efeito”, ao alaque de Derrida & “metafisica da presen- a". A atimde explicativa nfo leva ema devia conta o contexto intencional, Circonstancial ¢ dialégic o emque es indivfduos dese nvalvem suas agi, ‘A interpretagio, mas citcias socials, € urns tarefa que deve pir em primeira plano o universo de significapdes das expenéneias individuais. A interpretagio & basicamente umn ato eampreensivo; ¢ compreender é aprender e explicitar 0 sent do di atividade individual ou eoletiva core realizag0 de uma intengio. Issa nko sSignifice que a interprerasin exclaa a explicagio. Feta, conwudo, sf ocorre se, em um cerrasencido, 2 compreensiio das ages € seus significados se realizou. Ao se estudar os processos de escolha de (ratamente, € precise considerar que esses processos no sia meramente fatos que podem ser aproendidos comm base em conceitas genéricoss, mas agies humans significativas. dependentes das eaorde- nadas estabelecidas pelo mundo intersubjetivo do semsa comum (Alves, 1993) Interpretar é, portanto, buscar significagdes, ou seja. compreender a for- mas expressivas que se referem diretamente Bs experitncias ¢ vivéncins de outzas pessoas, Tsis formas expressivas constituem repmescntagies, processos pelos quais 6s individuos exprimem algo u respeitoda coisa representada. Assim, uma irnpor tantc tarefa do antropélogo ¢ somuar intcligiveis certas-expressGes (ages eenunci- doe) c ulturais partilhad.as por um determinado grupo social © processo de tomar inicligiveis as represcntagdes humans €, por si a, ‘uma tarefa complexa. A histérisd antropologta é cm grande parte. wma histria pontuaca pels constante busca ée méindos que. permitam a andlvse das pracessos de significu;o desenvolvidos-pelos membres de uma dada soctedade. E importante ‘observar, entretanto, que nio se podem (omar 2s construges tedricas elaboradas pelos pascruisadores comw aquelas querelharex pressarnas experinciasevivencias dos stores snclais.Afirmar o ontritie € assumir umagssitima ronintica € duvidosa, para a qual as generalizagbes intespresativas da antropologia, par terem ace3s0 a universos sociais ¢ simbdlices mais amples, sfo t80 cu mais inteligiveis e esclarecedoras do que as interpretagées dos préprias atores, Toda interpretagtor cciemtfica é interpretagao unilateral, pois fundememta-se em regras genéricas € gendticas. No caso da antropelagia, (rata-se de unt saber construfdo nio apenas. or uma rede de conceitos ¢ definigdes previamente definidos, como também por coniatas interativos deseavelvides pela pesquisadar no trabalho de campo, Isso: ‘ilo diminui, cbviamente,a validade ea importincia de Saber antapologien; apenas IFEXTERIFACIA DE DOENGA ENARRATIVA chama a atengio para o fato de que toda interpretagio do fenbmeno: cultural & essencialmente de caréter conjectural. Logo. nfo esgota todos os horizontes potenciais de sentido que podem se awalizar a partir das agdes dos individuos. & fundamental, portamo, ter consciéncia de qué a interpretayio antropoldgica estd mais proxima de urna ldgica de incereezas e probabilidades do que de conclusties verdadeiras ¢ dedutivas. E ilujcriaa ambigio de se chegarm generalizacies cien- uiFicas que permitam desecrever completamente um fendmeno cultural. Como ns diz Speiber, “embora faga menor ape lo’ imagina;dioc maior & expcriéacia, ‘9 etnogeafo € percinente (..) A maneira do remancista", de modo que, se 2 leitura dos Argonauts do Pacifico Ocidental, de Malinowski, de Naven, de Bateson ou da Refigizo dos Nuer, de Evans-Pricchard, contribui para a nossa compreensiio de n6s prOprios e do munde em que vivemtos, no é parque com. porte generalizayGet interpretativas, é porque transmitera, eonfusamente intel. ‘fveis, alguas flagnentos da experiéscia humana que, #6 por si, justificam a via gem (Sperber, 1992:57). Tninerdtio Terapeurica: METODOLOCICOS: SPECTOS TRORICOS E Considerandio as observagies expostas, podemos dizer que € necessirio que os estudos sobre itinerdrio terapéutico possam ‘descex’ a0 nfvel dos procediméntos usados pelos atores na interpretagia de suas: experiéncins ¢ delincamento de sas ages sem, contuco, perder o dominio dos macropracessos sociocultursis. Esta sega procura discutir algumas premisas que julgemos importantes para a interpretacSio do itinerério terapéutico. A primeira observagio.a ser feita équea escolhae aavoliogio do tuamen- to realizedas por um indivfduo-oa grupo social nfo se atm a unn tnico conjumo de extruturas cognitivas. que se possa iden tificar coma.a fonte Gltima de significae os das afirmagies proferidas pela informante. Tampouco pode mas afirmar que se pode considerar uma forma de conhecimento como o conhecimente autémtico sabre eventos médicos. pois nas cnunciados dos informantes freqilentemente misturam-se explicagSes diversas ¢ tipos diferentes de conhecimentos (teéricos, de eventos e de experitneins prévias), que slo prodazidos pela nepociago de significados com outras pessoas. Todas essas formas de conbeci mentos ligamse cnire sie vo-se modificando uma ts outras continuameote C¥oung, 1981). Assim, toma-se necessirio-que toda andlise sobce0o itinerérioterapEutico panha emevidéacia. sas espeninsias, a tzajetirias © projetos individuals formlados ¢ claborados dentro de um campo de possibilidades, “sircunscrito histérica ¢ culturalmente, tanto em termes wha prGpria nogdo de incividhio como dos ternas, prioridades ¢ paredigmas culturais existentes” (Vetho, 1994: 132“Eien Asap Tammie Waa Peas 8 S408 Na interpretasiio de um deterrninada processo de escolba terapéutice € pre iso que se presente o sujeito desse processo como alguém que compastilha com ‘outros um estoque de crengas receitas préticas para lidar cam o-mundo, receitas estas que foram adquiridas (¢ aropliadas, reformuladas ou mesmo descartadas) 20 longo de uma trajetGria biogréfica singular. E claro que uma interpretasio no pode captare reprodusic todas as-varidveis que atuam sobre as biografis espect ficas. Tampouce é tarefa da antropologia se ater ao mundo subjetivo dos atores sociais, Haverd sempre uma dimensio nfio penetrada da subjetividade que toma impossfvel sua reprodugéio pela andlise externa do pesquisador. Contudlo, nfo se pode esquecer que os sujeitos constrocm suas agdes-cm um mundo sociocultural caja estrutura deriva de um processo histérica e, portante, diferente para cada cultura e sociedade. Trata-se dé usm mundo pré-consteuido e pré-organizado, 10 qual os individuos nascem e desenvolvem seus trajetos biogrificas. Os sistemas de signa e simbolos, as instituigdes, os recursos materisis ¢ as hitrarquits $30 alguns dos elementos que configucam as situagdes nas quais os individuos se enconiram ¢ desenvolvem uma variedade de relacionamentos. Esses elementos Bo toradas. como supasigées bisicas (‘Fazem sentido") para determinados eu pos sociais e servem de referncias. para 0s processas cormunicativos, as defini- 96es e projetos individuais ou coleti vos. Porém, recomhecer a existéncia de estru- tras sociais nio significa dizer que elas sejam determinantes das ages humanas. Uma coisa ¢.0 significado objetivo de um dado fendmeno sociocultural definido por um padre institucionalizado; outre coisa, a modo particular como 0 indiwiduo define a sua situaco no seio dele. ais consideragies tedricas sio fundamentais para © estudo do itinericio {erapfutico, permitindo-mos pO em releviincia dois aspectos:essencitis e intesiga- dos: as definigtes de situacoe-a natureza das relagBes itersubjetivas no processo de tomada de decisio. Para que sc possa entender coma csscs dois elementos constituem pontos focais na anilise, tarna-se necessério precisar, ou, antes, reformular 0 conoeito de itinerisio terapéntico. ‘A idéia de itinerdrio terap8utico remete a uma cadeia de eventos sucessivos. que formam uma unidsde. Trats-ze de uma ago humana que se constitut pela jung fode atos distintas que compte m uma unidade anicufada. Aqui, novamente, temos dois acpectos a cbservar: primeira, o itinerdrio terapdutico & 6 resultado de ‘um determinade curso de ages, uma aro realizadaou o estado de-coisas provocado porela, Estabelecido por alos distinies quese sucedeme se sobrepdem, 0 itinerério terapéutico € um nome que designa um conjunta de planos, estratégias © projetos voltadess para um objeto preconcebldo: 0 tratarnento da afTigBo. No curso dessas ages, evidentemente, fazem-se presentes interesses, emogdes ¢ atitudes circunstenciais. Segundo, o itinorérie terapeutice nao & necessariameme prodata dem plano esquematizada, pré-determinads, S66 possivel falar de urna unitade articuls da quando ator, ao olhar para as suas experiéncias passadss, tenta intenpeets- WE[EXPERIENCIADEDOENCA ENARHATIVA Jas de acordo com as suas clrcunstiactas anials, com o-seu conhecimento presente Por conseguimte, se podemos dizer. por um lado, que ©-itinerdsio terapéutico € uma cexperiéncia vivida real, por outro. sua interpretacio & uma tentativa consciente de se remontar ao passade com objetivo de conferir sentido ou coeréncia a atos ‘fragmentados. Nesee aspecto, 0 itineririosterapéutica cnvolve tanto ages quanto. iscurso sobre essay agBes. E necessirio entender o significado das agbes que constituem o itinerério ‘eraplutice, Eim primeiro lugar, estas se fondamentam em diferentes processox de escola e decisio. Falar de processo de escolha éreferirse a urna consciéncia de possibilidades quc esto 20 alcance ¢ sko igualmentc acessiveis an individwo. hse Sim, torms-£6 nboesséri@ que 0 sujeito da escolha, para faze-la, transforme seu ambiente social (que 2 todo momcmio le imple diversas alicmativas) crm um, ‘carapo denorninade por Hussedl de “possibilidades problemsticas’, dentro do qual a eveofha e a decisio se tornam pesstveis. O terme ‘problemicica’ refere-se 20 ‘fato de que a escetha a ser feita pelo ineividuo - a opgde por um determinado eaminho @ abandono, a0 menos temporariamente, das outros ~ & passivel de vor -questionads. € importante ovservar que, se as aliernativas que o mundo social oferece estio fora de controle dos individuos e slo todas iguulmeme passiveis, 0 projeta — 0 ato intencional de se estabelecer um curso futuro resultante das ages, ~ estd dentra de seu controle, Portanto, nao se podem confundir, na anstise dos processos de eseatha e decisio, os ‘campos de possibilidades’, um fenémeno: ociccultural, com ‘passibilidades problemfticas', que ao s8o alternativas pré- constituidas, max decorréncias de canstruyses de individuos. Urns anslise que £e atenba apenas a descrigdo das altemativas e possibilidades oferecidas pela socie- ‘dade/cultura no poders compreender como sig construfdes em contextos espe- cfficns os complenos processos de excolha ¢ decislo de tratamento, ‘Ao se dascrever © processo melo qual os indivfdos transformam seu am- bbiente social em um campo de possibilidades problemiticas, deve-se lever em considerario pelo menos doit aspectos: a imagem do que poderd ser 0 curio furure projetado da ayo e a sus legitimaagio. Fundamentado em agdes distinias, voltadas para objetos preconcebidos, 0 itinertri terapéuticn nn passa de: urn colegio sintética de projectes individuals, Assim, cada ato de escolha esté relac nuda 40 QUE 6 Star antecipa a Tespeito do gue Yai Sez OU como deve see deter- ‘minado tratamento. Mas como alguém pode saber qual serd ou qual deve ser. recultide da eux decisio? Nie tern sentido responder 2 esta questtes afirmends que cada carninho. cu opgo Gispontvel jé apresenta, objetivamente, solugio ov desenvolvimento futuro. Somente no curso da a80 — ¢, portanto, apés realizado.a atade escolha é que o individuo comeca a interpretar a sua situagio, suas abies € ostado de coisas resultame. No ato da escotha e na tormada de decisio, 0 que existe € uma imagem do que pode ser a sus opgio: trata-te, mo caso, de uma imagem de que determinado tratamento cea 0 mais adequado para a sua aflicio. 134aca AMALACANEE TEHMEETOPARAPCRLRS DESO A imagem, como observa 2 fenomenologi, é um moda de se intencionar ‘ealidade exterior. um nome para oma certa maneira que a-conscitncia dispBe de visar o seu objeto, de referirse 30 mundo. Para Sarre, a “imagem é umcerio tipo de conscine ia” (1 967:122). Imaginar € explicitar 0 “sentide irnplicito do sea!” sendo o imagindrio indispensvel pars uma apreensao do: real como total dae. Como canscifncia, a imagem osté sempre volteda para a mando, s6 existe ¢ 56 pode existir em relagio Bs coisas, aos ebjetos. Imagem ¢ mundo — entendido como totalidade dequilo que se apresent. conscincia~ surgem ao mesmo tempo. Deste modo, no sto da escolha terapeutics, a spreenso de que seja 0 watamenta adequado sc di ‘con imagem’ — imagem quc é, cm grende parte, 1esponséve! pela elaboragio de um projeto e conseagente tomada de decisio. A formagéor das imagens sobre os tratamcntos:nio se constitu, cntrexanto, mero exercicio individual da imaginagSo criadora. A consciéncia nio estabelece seus objetos ser aihio, pela autonomia da interioridade subbjtiva, mas valendo-se de processos interpretatives construidos e legtimados por meio da interac soci- al, na qual os sigrficadoe eo continuamente (re)forrmulads no interiar de situa (bes disl6gicas expecificas. E preciso nfio ignorar que as discursos, por serem crninentemente situscionais. encontram-se impregnacs de: inleresses, hesitages, incongruéncias, estratégias ¢ conflitos. Uma imagem acerca de urn tratamento tem um carder fluido, pois mio é ineiramenie formada pela acesio dos sujeiios = um certo modelo interpretativo, ¢ sim construfa dentro de reds de relages socials ‘$50 justamente essas redes socinis, constitudas. ou mobilizadas nos episéidios de afliclo, que servem de refertncia paras individues ¢, poctanto, sustentam ecankir- mam as elaborates de imagens relacionadas a determinacts tipas de tretanaento Em outras palavras, uma imagem & subjetivamente dotada de nemtido. pocqse 0s outros membros do grupo social afirmars-na corne real. Impora salientar, conto, (que as redes sociais no constituem entidades fixas e cristalizadas, como mostrou Boswell (1969): como fendmenos sociais,constwoem-sc intersubjetivamerte:no-curso de cventos concretos, nos guais cansinuamentc sc ncgociarn c confirmam os sign ficados de watamento cura no cotidiano de cada membco do grupa. Conciusio ‘Conquanto parega existir uma tendéncia de que a ocorréncia de certs si- nais ¢ sintornes irplique uma agi.o imediata de determinada busca de auxtlio teraputico, no se pode afirmar que exista um padi dnie oe definido no proces: so de tratamento, 0 itinerdria teragutico € unn fendsmena por demais complexe para que posse ser subsumido a gencralidades que procedem pola deascoberta de leis que stdenam o social. A recomréncie sinultinea @ vérios tratamentos © a ceistiacia de vistes discordantes ~ ¢ até mesma contraditérias — sobre a questi 5LEXPUMBRECLA DU DOENCA MARRATIVA teraputica evidenciam que tanto a doenga como a cura siio experiéneias intersubjetivamente construidas, em que paciente, sua familia ¢ aqueles cue vivem préximos estio continusmente negeciando significadas (Rabel, 1993) Vale observar que as decisCes a respeite de tratamento se déo no interior de um complexo processo, em que importa tanta.a sdestio dos tujeitos @ certas imagens, quanto as interagbes que ocorrem na interior das edes de relagfess ds individu, que podem confirmar ou nio exsus Imagens. Desconhecer tal realidade pode sor problemético para qualquer andlise so bre o itinerério terapéutico. As diversas teorias que sbordarn essa temtica, presas 8 princfpios de carder nomoldgico~dedutivo, procuraram ceseavolver, cm diver- sos niveis, argumentos baseados em premissas previamente ectabelecidas para cxplicar a8 agGes individuais. Assim, na busca de wma generalidade, ele urna sue posta order, os estudiasos da itinerdrio terapButico subsumiram os complexos processor que envalver a escolhn de umtratamentan um modelode conhecimento Cientifico que reduz as agées humanas a uma “geometsia do vivido'. Investigando o itineririo terapéutico com esta perspectiva, « setropalogin terd de mover-se dentro de uma légica de ancertezus e probabilidades, de tal forma que, 20.querer generalizaraldm do indispersdvel assuas interpretagbes, eetndgrafo pode carrero-risce de paucacontribuir pars a compreensto de fendmene humano. Notas + Uma primeira versio deste tabalho foi apresentada na Anpocs de 1994, no OT ‘Corpo, Pessoa ¢ Deengs. 2 Embora a abordagem de Kleinman tesbs uma clara influéncia da hermentutica, anilise que desenvolve com base no conesito de 'modclocxplicativo" termina par ‘plus ao redor de uma pica explicativa, tarde por suposto que os individuos. arfentain suas agbes baseados na Idgica inerente a esses modelos. Rereagycrss Bretiocriricas ACHINSTEIN, P. La Naturalezn de la Bxplicacion, México: Fondo de Cultura ‘Boondmica, 1989. ALVES , PC. aA experitncia da enfermidade: considerages tedricas. Cadernas de Save Puiblica, 13)263-271, 1993. BLAXTER,M, & PATERSON, E. Mothers and Daughiers: a three-eenerasionel study ofheaith, attinudes and behaviour. London; Heinemann Educationa! Books, 1982. BOSWELL, DIM, Persona rlses andthe mob ean of the soca network. Ln: MITCHEL, J. (Ed) Social Nerworks a Cirban Situations. 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