INSTITUTO PERUANO DEL DEPORTE AT-F17

DIRECCION NACIONAL DE DEPORTES AFILIADO

FICHA DEL DEPORTISTA

DATOS PERSONALES
Disciplina Deportiva Fecha Nac. (Día/Mes/Año):
Tipo de Deportista Estado Civil:
CALIFICADO DE ALTO NIVEL, CALIFICADO, PROYECCION, AFILIADOS, TALENTO
Nº Hijos:
Apellido Paterno: Telefono:
Apellido Materno: Grupo Sanguineo:
Nombre(s): Alergias:
Lugar de Nacimiento: Departamento/Provincia/Distrito: Email:

Domicilio Actual (Av/Calle/Jr/Lote Nº): Departamento/Provincia/Distrito:

Nro. Documento de Identidad: Nº Pasaporte:

Nivel Educativo: Profesión u Ocupación :

PRIMARIA, SECUNDARIA, TECNICO, UNIVERSITARIA

Nombres y Apellidos del Padre

Nombres y Apellidos de la Madre Categoria:

Nombre del entrenador: Nombre del preparador fisico:

Lugar de Entrenamiento: Horario:

DATOS DEPORTIVOS
MARCA Y LOGROS DEPORTIVOS HISTORICOS HASTA LA FECHA

Fecha del Evento Pais/Ciudad Resultado Nº Paises

Especialidad /Categoria Tipo de Evento Marca/Tiempo
dia/mes/año del Evento Deportivo Participantes

Tipo de Evento: JUEGO PANAMERICANO, CAMP. PANAMERICANO, CAMP. SUDAMERICANO, JUEGOS SUDAMERICANOS, CAMPEONATO INTERNACIONAL, TORNEOS, ETC.

PREMIOS DEPORTIVOS
Fecha de
Tipo de Premio Entidad que otorga Premio Tipo Premiación Observación
(dia/mes/año)

Tipo de Premio: Entidad que Otorga Premio: Tipo: Condecoración.- Laureles Deportivos.-

DEPORTISTA DEL AÑO IPD, COMITÉ OILIMPICO, EMPRESA PRIVADA, COMISION JUSTICIA DE LA FED. u OTROS DEPORTISTA DEL AÑO CABALLERO COMENDADOR

LAURELES DEPORTIVOS OTROS OFICIAL GRAN CRUZ

MEJOR DEPORTISTA DE SU CATEGORIA

SANCIONES DEPORTIVAS

Fecha de la Fecha de Inicio Fecha Fin de

Especificar la causa de la
Tipo de Sanción Entidad que Sanciona Amonestación Amonestación Amonestación
sanción
(dia/mes/año) (dia/mes/año) (dia/mes/año)

Tipo de Sanción: Entidad que Sanciona:

1. SUSPENSION DE FUNCION DEPORTIVA O DIRECTA POR UN PERIODO NO MENOR DE 3 MESES IPD EMPRESA PRIVADA

2. DESTITUCION E INHABITACION DE LA FUNCION DEPORTIVA COMITE OLIMPICO COMISION DE JUSTICIA DE LA FEDERACION

3. INHABILITACION PERPETUA COMO DEPORTISTA O DIRIGENTE

4. CANCELACION DE CONDECORACION DEPORTIVA

1 de 3
DATOS DE ESTUDIOS DEL DEPORTISTA
Fecha que Fecha que
Empezo sus Culminó Sus
Tipo de Estudio Centro de Estudios Especialidad
Estudios Estudios
(dia/mes/año) (dia/mes/año)
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUP. TECNICO
SUP. UNIVERSITARIO

DETALLE DE MEDIDA DE VESTIMENTA DEPORTIVA

Tipo de Vestimenta Medida o Talla
BUZO
CASACA
ZAPATILLAS

POLO

OBSERVACION
Cada FDN es responsable de ingresar la información a la base de datos de la DINADAF

FIRMA DEPORTISTA

2 de 3
DE JUSTICIA DE LA FEDERACION

3 de 3