MANEJO ACTUAL DEL

DOLOR AGUDO
DR. GUILLERMO HERNANDEZ MORENO
DEFINICION
Enormemente compleja.
International Association for Study of Pain (IASP).
Experiencia emocional desagradable, asociada no a
una lesin tisular que se describe con las
manifestaciones propias de tal lesin
DEFINICION
Problema mdico de 1er
orden.
El motivo ms frecuente de
consulta.
Es inherente a la vida
humana.
Nos afecta en diferentes
momentos en la vida.
Resultado de la interaccin
de factores Fisiolgicos,
Psicolgicos y Socio-
Culturales (UMBRAL)
CLASIFICACION
CRITERIO CLASIFICACION

DURACION AGUDO O CRONICO.

ETIOLOGIA No neoplsico, Neoplsico e Inflamatorio.

MECANISMO Nociceptivo (Somtico y/o visceral) Neuroptico.

LOCALIZACION Fijo difuso.

INTENSIDAD Leve, moderado, severo. (Umbral al dolor)

CALIDAD Urente, lanzinante, punzante y/o quemante

CONSIDERACIONES
En la ltima dcada se ha incluido en la farmacopea de
los Estados Unidos de Amrica un nmero considerable
de frmacos analgsicos para el control del dolor
agudo.
Se han desarrollado y puesto en prctica en diversos
pases parmetros con fines regulatorios para facilitar
un mejor control del dolor.
Su posible utilidad se basa en dos principios:
1. El anlisis y aplicacin de la evidencia cientfica
disponible.
2. La generacin de recomendaciones prcticas, claras
y precisas.
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA
Recomendaciones emitidas para regular la prctica
mdica se basan en la evidencia cientfica y
literaria.
Niveles de evidencia.
Permiten establecer un juicio de certeza.
En el mbito mdico se ha empleado un sistema de
cuatro puntos.
1995 Unin Americana por el Grupo de Trabajo
para Servicios Preventivos.
JAMA 1995;274:1630-1632.
 BMJ 1995; 310: 1126-7; "Evidence-based medicine, in
its place"

Grado de Nivel de Fuente

Recomendacin Evidencia

A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.

1b Ensayo clnico aleatorio individual.

1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica

clnica y no por la experimentacin. (All or none)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos

aleatorios de baja calidad.

2c Investigacin de resultados en salud, estudios

ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control

de baja calidad.

D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

DOLOR AGUDO VS CRONICO

Pain 1979;6:249-252
 MECANISMO DEL DOLOR
Dolor somtico.
Es el resultado del dao a un tejido, lo que causa la liberacin de
qumicos de las clulas daadas que median el dolor y la
inflamacin por medio de abundantes nociceptores.
De aparicin reciente, bien localizado y se describe como agudo,
punzante o de carcter pulsante.
Se origina de terminales nerviosas especficas, lo que lo hace
tpicamente localizado.
Ej: Laceraciones, desgarros, fracturas o dislocaciones.
 MECANISMO DEL DOLOR
DOLOR VISCERAL:
Nociceptores viscerales, producen un dolor:
a) Poco localizado
b) Difuso y con una molestia poco definida
c) Referida desde un sitio remoto del dao primario.
d) Las fibras aferentes viscerales convergen en el mismo cuerno
dorsal que las fibras aferentes somticas (Por dermatomas).
Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis,
inflamacin, espasmo muscular y distensin de un rgano
hueco.
 MECANISMO DEL DOLOR
DOLOR VISCERAL:
a) Las fibras viscerales aferentes primarias
usualmente viajan junto a las fibras
autonmicas.
b) Por lo que se presentan sntomas
autonmicos como nausea, vmito,
hipotensin, bradicardia y sudoracin.
c) El objetivo del tratamiento es identificar y
reducir o eliminar los factores causales.
d) En general, es tratado como dolor
somtico y puede responder mejor a las
terapias con opioides.
 MECANISMO DEL DOLOR
Dolor neuroptico.
a) Se refiere a un dao a una estructura nerviosa.
b) Frecuentemente se encuentra la presencia de una coexistencia de
un dolor neuroptico y nociceptivo.
c) Disestesias (quejas dolorosas anormales).
d) Quemante, electrizante o como una descarga.
e) Alodinia (dolor al tacto)
f) Hipoalgesia o hiperalgesia.
g) Hiperpatia (una respuesta dolorosa exagerada).
h) Inicialmente es distal al sitio de la lesin.
i) Ej: diabetes, esclerosis mltiples, herniacin de disco y HIV.
j) Puede ser consecuencia del tratamiento con radiacin o
quimioterapia lesiones de la medula espinal.
 EVALUACION DEL DOLOR
Las escalas dimensionales nicas miden
intensidad de dolor.
Las multidimensionales miden la intensidad
del dolor, naturaleza y localizacin del mismo
y en algunos casos el impacto que presenta
en las actividades o estado de nimo.
Localizacin del dolor.
Efecto del dolor en las actividades de la vida
diaria.
Nivel de dolor en reposo y en actividad.
Uso de medicamentos.
P- precipitantes.
C- caractersticas del dolor.
R- radiacin del dolor.
S- severidad o intensidad del dolor (escalas).
T- tiempo (ocasional, intermitente, constante).
 EVALUACION DEL DOLOR
Instrumentos multidimensionales de evaluacin del dolor para adultos
Inventario breve del dolor:
a) Verbal Cncer, Artritis.
b) (Evaluacin de la localizacin, intensidad, alivio con medicamentos y
calidad de vida).
Cuestionario del Dolor de McGill:
a) Verbal
b) Forma completa (30 minutos)
c) Forma corta (2-3 minutos).
d) Mide la intensidad, localizacin, efecto afectivo y el patrn del dolor entre
otros.
West Haven Yale Incluso personas bajo nivel sociocultural.

(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Mar

GUIA: TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 1 Y 2 NIVEL ATENCION NIVEL
Brinde una evaluacin y tratamiento del dolor de manera agresiva en sus B
pacientes con dolor agudo.

Pregunte a sus pacientes por la presencia de dolor agudo. C

Pregunte a los padres de los nios por palabras que el nio utiliza para describir el C
dolor.

Observe signos o comportamientos en el nio que puedan indicar la presencia de C

dolor.

Refiera a sus pacientes con necesidad de estudios diagnsticos a un nivel D

especializado.

Refiera ante dolor agudo refractario al tratamiento o con indicacin clnica al D

especialista.

Utilice una escala multidimensional para la medicin del dolor. B

Utilice una escala estandarizada y validada para la evaluacin de la intensidad del C
dolor.

Identifique el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado D

GUIA: TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 1 Y 2 NIVEL ATENCION NIVEL

Recuerde que un paciente puede presentar una combinacin de diferentes tipos D

de dolor.

Utilice AINES, acetaminofn, opioides u anestsicos locales para el manejo B

del dolor somtico agudo, de acuerdo a la necesidad.

Utilice la escalera del dolor para la toma de decisiones. D

Utilice AINES, opioides u anestsicos locales intraespinales para el manejo del B

dolor visceral agudo, de acuerdo a la necesidad.

Utilice de preferencia anticonvulsivantes o antidepresivos para el manejo del dolor B

neuroptico agudo, de acuerdo a la necesidad.

Considere referir al especialista este tipo de paciente. B

Considere el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado B

como primera opcin teraputica.
GUIA: TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 1 Y 2 NIVEL ATENCION NIVEL

Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo leve o C

moderado como primera opcin teraputica.

Considere el uso de opioides en los episodios de dolor agudo moderado o C

severo como primera opcin teraputica.

Brinde oxgeno suplementario por al menos 48-72 horas juntos a la terapia con C
opioides despus de un procedimiento quirrgico mayor.

Utilice el grado de sedacin como un marcador importante sobre el grado de B

depresin respiratoria inducida por los opioides.

Utilice los analgsicos adyuvantes como un complemento del tratamiento con B

AINES u opioides.

Este atento a cualquier indicacin de dolor en los nios, evale y anote las C
caractersticas del dolor.

Considere referir a sus pacientes con dolor intenso inesperado, particularmente si C

esta asociado con alteraciones de los signos vitales como hipotensin, taquicardia
o fiebre.
GUIA: TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 1 Y 2 NIVEL ATENCION NIVEL

Considere como signos de dolor los cambios en el comportamiento, apariencia, nivel B

de actividad y signos vitales.

Evale la presencia de dolor, incluyendo la intensidad, caractersticas, frecuencia, D

localizacin y factores precipitantes y de alivio.

Revise los medicamentos, incluyendo los utilizados con anterioridad y remedios D

caseros para determinar cuales mtodos han sido efectivos.

Utilice instrumentos estandarizados con descriptores verticales o escalas de D

expresin facial, en especial en aquellos adultos mayores con discapacidades
cognitivas.

Guarde un control cercano de los medicamentos que utiliza su paciente para D

disminuir el riesgo de reacciones adversas e interacciones.

Utilice opioides en aquellos pacientes con evidencia de nocicepcin persistente D

asociada al trauma.

Refiera al especialista aquellos pacientes con requerimientos no esperados de D

opioides.
GUIA: TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 1 Y 2 NIVEL NIVEL
ATENCION

Utilice acetaminofn u otros analgsicos simples, administrados regularmente, D

para el dolor msculo esqueltico leve o moderado.

Utilice AINES si el dolor no remite con el uso de acetaminofn, excepto que D

estn contraindicados.

Considere referir aquellos pacientes que presentan una mayor necesidad de D

medicamentos por un dolor refractario al especialista.

Utilice combinaciones de medicamentos que no sean del mismo grupo y B

que demuestren potenciar el efecto analgsico
 GUIA DE TRATAMIENTO
OMS defini una escalera del dolor, como una gua en la estructuracin del
tratamiento analgsico, utilizando el medicamento adecuado de acuerdo al
escaln adecuado en la escalera segn la intensidad del dolor.
No es necesario el continuar los escalones en orden.
 MANEJO DOLOR AGUDO
Objetivo es identificar y suprimir la causa desencadenante. (I)
La analgesia inicial debe basarse en la intensidad del dolor. (I)
Siguiendo los lineamientos de la escalera analgsica de la OMS.
Dolor leve, EVA 1 a 3, responde satisfactoriamente a los analgsicos no
opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos, o bien al
paracetamol. (II)
Dolor moderado, EVA 4 a 7, responde convenientemente a los analgsicos
opioides con efecto techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina) administrados
en forma intermitente (bolos) o en infusin continua. (II)
En ciertos casos se podrn combinar con antiinflamatorios no esteroideos o
adyuvantes del tipo de los antidepresivos o los anticonvulsivantes. (II-III)

Rev Mex Anestesiol 2002;25:277-288.

Ann Emerg Med 2000;35:592-603.
 MANEJO DOLOR AGUDO
Dolor severo, EVA 8 a 10, se sugiere el empleo de opioides
potentes (morfina o fentanilo) en infusin continua tcnicas de
anestesia regional pudiendo adicionar frmacos adyuvantes. (II)

Las indicaciones por razn necesaria debern evitarse. (I)

Escalera analgsica funciona como una gua general. (II)

Particularizar la terapia durante el tiempo requerido. (II)

Rev Mex Anestesiol 2002;25:277-288.

Ann Emerg Med 2000;35:592-603.
 MANEJO DOLOR AGUDO
Los incrementos o disminucin de los analgsicos dependern de la
respuesta observada. (II)
Analgesia multimodal: debido a su probada eficacia analgsica y a los
escasos efectos adversos con su empleo. (Ej: Ketorolaco con
tramadol). (II)
No se recomienda la combinacin de dos frmacos del mismo grupo o con
farmacodinamia similar. (I)
La Va de administracin ser importante segn las caractersticas de cada
paciente y la intensidad del dolor. (II)
Va sublingual se recomienda como efectiva. (II)

Rev Mex Anestesiol 2002;25:277-288.

Ann Emerg Med 2000;35:592-603.
 Clasificacin de la eficacia analgsica de Oxford (dosis analgsicas
usadas con frecuencia) Analgsico Nmero de pacientes en comparacin
Al menos alivio del dolor del 50% (%) NNT Intervalo de
confianza inferior Intervalo de confianza superior
Oxford league table of analgesics in acute
pain. 2002 www. Bandolier Evidence Based
Thinking about helalth care
 Clasificacin de analgsicos orales - porcentaje con al menos un
alivio del dolor de un 50%

Oxford league table of analgesics in acute pain. 2002 www. Bandolier Evidence Based Thinking about helalth
care
OTROS ADYUVANTES
ADYUVANTE NIVEL DE
EVIDENCIA/RECOMENDACION
PSICOTERAPIA (TECNICAS DE II-B
RELAJACION, BIOFEDBACK)
TERAPIA COGNITIVO-
CONDUCTUAL
ELECTROTERAPIA (TENS, CI, ETC) IV-D

HIDROTERAPIA V-D

MECANOTERAPIA II-B

PRESOTERAPIA III-C

TRACCIONES III-C

ORTESIS IV-D

ULTRASONIDOS IV-D
EVIDENCIA CLINICA EN DOLOR
POR CANCER
 DOLOR EN ONCOLOGIA
El dolor agudo asociado al cncer puede ser de origen oncolgico, no
oncolgico o mixto. (I)
El dolor agudo causado por el cncer se debe generalmente a la presencia
o recurrencia del proceso neoplsico o a su tratamiento. (II)
El dolor agudo de origen no oncolgico en el paciente con cncer es
generado por causas preexistentes o por padecimientos agudos
intercurrentes ajenos al proceso neoplsico. (I)
En el manejo del dolor agudo de origen oncolgico se requiere valoracin y
tratamiento simultneos por el equipo mdico-oncolgico especializado. (II)
Un error comn en este tipo de enfermos es asumir que todo el dolor agudo
en el paciente con cncer se debe a la neoplasia, lo cual puede conducir a
fracasos. (II)

Br J Cancer 1994;70:554558.
 DOLOR EN TRAUMA
La lesin tisular directa es el principal desencadenante de dolor agudo en trauma. (II)
Como en otros tipos de dolor agudo, la utilizacin de los analgsicos depender de la
intensidad del dolor salvo algunas excepciones (II)
Fracturas seas:
La terapia analgsica bsica en las fracturas consiste en su inmovilizacin temprana
(niveles 2-3-4), al mismo tiempo que se efecta un control del dolor mediante
mtodos farmacolgicos ajustados a la intensidad.
El manejo definitivo corre a cuenta del mdico especialista, el cual toma en cuenta el
tipo, condiciones del paciente y clase de fractura. (III)
Con cierta frecuencia las fracturas se asocian a espasmo muscular, lo que
incrementa la intensidad del dolor; en estos casos el empleo de relajantes
musculares est justificado. (III-IV)
La inmovilizacin de las lesiones msculotendinosas forma parte importante de la
terapia analgsica. (II)
Analgsicos del primer escaln (antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores
preferentemente de la COX-2). (II)
Am J PhysMed Rehabil 2004;83:142-161.
J Bone Joint Surg 2004;86:382-396.
EVIDENCIA CLINICA EN TRAUMA
 ABDOMEN AGUDO
Depende de su etiologa. (II)
El dolor pasa a segundo trmino mientras se investiga la etiologa.
(III)
El problema radica en que en el dolor abdominal agudo se requiere
la presencia de ste para llegar al diagnstico y su tratamiento
generalmente es quirrgico. (II-III)
Existe evidencia (nivel II) de que la utilizacin de analgesia
intravenosa con morfina antes de tener un diagnstico en el
paciente con dolor abdominal agudo, no impide la evaluacin.
Dolor abdominal agudo no traumtico la recomendacin ser evitar
el empleo de analgsicos hasta tener un diagnstico de certeza.(II)

J Am Coll Surg 2003;196:18-31.

 DOLOR LUMBAR
El dolor de espalda baja es causa importante de discapacidad en
las personas en edad productiva.
Su presencia causa graves malestares fsicos y emocionales.
Cuando se presenta de forma aguda habitualmente tiene una
etiologa benigna que puede manejarse en forma sintomtica.
Puede ser un sntoma indicativo de padecimientos graves que
ameritan evaluacin y tratamiento inmediatos por un mdico
especialista.

Cochrane database syst rev 2000;cd001823.

Clin Ther 2003;25:1056-1073.
 ANALGESIA INEFECTIVA
La idea comn que el dolor es un simple sntoma y no perjudicial por si
solo.
La impresin errnea que la analgesia hace el diagnstico preciso difcil o
imposible
Miedo al potencial adictivo de algunos medicamentos como los opioides.
Preocupacin a la depresin respiratoria y otros efectos adversos de los
opioides como las nauseas y vmito.
Falta de entrenamiento en la farmacocintica de los analgsicos.
Falta de comprensin de la variabilidad de la respuesta a los analgsicos.
Prescripciones con dosis inadecuadas y/o intervalos inadecuados.
Mala interpretacin de las indicaciones mdicas.
La idea errnea que el peso del paciente es el mejor predictor de los
requerimientos de los medicamentos.
Dificultad de los pacientes de comunicar sus necesidades de analgesia.

N Angla J Mes 1999;341:1426-1431.

 CONCLUSIONES

Un manejo del dolor efectivo es necesario para conseguir una buena

calidad asistencial.
Dosis apropiadas de cada medicamento cuando se necesiten a travs de la
va y el mtodo de administracin adecuados.
La clave para un manejo exitoso del dolor es la educacin.
Las herramientas ya existentes son tiles y suficientes.
Es ms fcil conseguir que desaparezcan los mitos cuando se posee
evidencia.
El alivio del dolor no debera verse como la responsabilidad de otro.
A los pacientes les importa estar libres de dolor.
Se puede conseguir un alivio efectivo del dolor con frmacos no apiades y
antiinflamatorios no asteroideos.
 CONCLUSIONES
Respecto a las combinaciones de medicamentos:
a) Efectivas para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado a severo de
origen agudo. (ej.: lumbagos, dorsalgias, migraa, cefalea y en el
tratamiento del dolor neuroptico).
b) Muestran una eficacia analgsica superior a la de cada uno de sus
componentes de forma individual.
c) Inicio de accin ms rpida
d) Ha demostrado adems producir mejora en la interferencia del dolor en las
actividades generales y en el estado de nimo.
e) Ofrece sinergismo analgsico que implica reducir las dosis requeridas.
Se puede elegir una va parenteral de inicio y posteriormente cambiar a la
va oral.
Se cuentan con las herramientas necesarias para la atencin en el 1er nivel
de atencin.
 BIBLIOGRAFIA
World Health Organization. Essential Drugs W H O Model List (revised
December 1997). WHO Drug Information 1998; 12: 22-35-2.
h t t p : / / w w w. w h o . i n t / m e d i c i n e s .
The Cochrane Library. Oxford: Update Software Issue 1999; 4.
h t t p : / / w w w. e b a n d o . c o m / p a i n r e s / M A p a i n . h t m l .
h t t p : / / w w w. e b a n d o . c o m / p a i n r e s / p a i n p a g / i n d e x . h t
ml.
Pain: Clinical Updates 1999; V I I .
Private Health Providers in Developing Countries. Serving the Public
Interest? London: Zed Books 124-39.
h t t p : / / w w w. m e d s c h . w i s c . e d u / p a i n p o l i c y.
w w w. i n c b . o rg / e / a r / 1 9 9 5 / s u p p l 1 e n . p d f .
Eur J Palliat Care 1997; 4: 194-8.