Pae Utip Jezz

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERA
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE EN ESTADO
CRTICO
31-5-2016
PROCESO DE ENFERMERA
(ESTUDIO DE CASO). APLICADO A
ESCOLAR CON CHOQUE
SPTICO.
Elabor: Reyes Trejo Jessica Isabel

Asesor: L.E.O. Mario Romero Ojeda
CRTICO
NDICE
NDICE ..................................................................................................................................... 1
INTRODUCCIN ......................................................................................................................... 2
JUSTIFICACIN ......................................................................................................................... 2
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 3
OBJETIVOS ESPECFICOS .......................................................................................................... 3
MARCO TERICO ...................................................................................................................... 4
Choque sptico ................................................................................................................... 4
Enfermedad de Hirschsprung .............................................................................................. 7
Fstula enterocutnea.......................................................................................................... 8
ETAPAS ................................................................................................................................... 9
Valoracin ........................................................................................................................... 9
Diagnsticos de enfermera y Problema interdependiente................................................. 17
PLAN DE CUIDADOS ................................................................................................................ 18
Disminucin del gasto cardiaco ......................................................................................... 18
CONCLUSIN.......................................................................................................................... 26
BIBLIOGRAFA ......................................................................................................................... 26
CRTICO
INTRODUCCIN
El proceso de enfermera, es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de
enfermera, realiza en un orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que necesita
de cuidados de salud reciba los mejores cuidados posibles. Es un mtodo sistemtico y
2
organizado para administrar cuidados individualizados centrados en las respuestas humanas
de manera holstica, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de
personas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
El presente proceso de enfermera fue aplicado a un paciente de la UTIP con diagnstico
mdico de Choque sptico (E. Coli, Klebsiella pneumoniae), respuesta inflamatoria sistmica,
Enfermedad de Hirschsprung, reseccin intestinal de colon y yeyuno, derivacin intestinal tipo
ileostoma, perforacin intestinal mltiple, sndrome de diestres respiratorio agudo, lesin renal
aguda, fstula enterocutnea posoperatoria y dehiscencia de herida quirrgica; con el objetivo
de implementar cuidados de enfermera relacionados a la patologa del paciente e integrando
los conocimientos tericos adquiridos en el Modulo de cuidados de enfermera al nio y
adolescente en estado crtico; lo cual nos permitir obtener una formacin integral que nos
permita brindar atencin oportuna y de calidad a los pacientes durante la estancia hospitalaria,
es importante enfatizar que la patologa de la paciente con lleva un mal pronstico debido al
desarrollo de la misma, pues esta es una enfermedad que en complicacin daa a todos los
rganos y sistemas teniendo como desenlace final la muerte.
JUSTIFICACIN
El shock sptico es una de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial y
representa una compleja y progresiva va inflamatoria secundaria a una enfermedad
infecciosa, la cual origina disfuncin cardiovascular aguda, no necesariamente hipotensin
arterial, condicionando disoxia tisular y eventualmente falla celular y orgnica. El SS es an
una de las principales causas de mortalidad peditrica a nivel mundial, constituyendo un
importante problema de salud. En el ao 2005 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
seal que un 73% de la mortalidad en nios menores de cinco aos de edad, a nivel mundial,
era causada por seis enfermedades, de las cuales cuatro se relacionaban directamente con
infecciones: neumona (19%), diarrea (18%), malaria (8%) y neumona o sepsis neonatal
(10%). Es por esto, que el personal de enfermera debe conocer los principales diagnsticos
de enfermera aplicables a dichos pacientes, para poder reconocer alteraciones
fisiopatolgicas y prevenir complicaciones secundarias a la infeccin sepsis y choque sptico,
as como su tratamiento y manejo inicial y as actuar oportunamente con intervenciones que
se adecen al estado de salud del paciente.
CRTICO
OBJETIVO GENERAL
Aplicar cuidados de enfermera que logren contribuir en la recuperacin de la homeostasia del
paciente con choque sptico, basando las intervenciones en el proceso enfermero y en
conocimientos tericos de las presentes patologas, mejorando las condiciones de salud del
3
paciente y reduciendo al mximo complicaciones, durante el proceso de estancia hospitalaria,
en un periodo de corto a mediano plazo.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Valorar al escolar durante la prctica hospitalaria, para as brindar una atencin de calidad
y realizar las intervenciones necesarias que contribuyan a la mejora del estado de salud
del paciente.
Aplicar conocimientos tericos adquiridos, por medio de intervenciones de enfermera
independientes e interdependientes durante la prctica, con la finalidad de contribuir en la
atencin, recuperacin y tratamiento de pacientes que presenten alteraciones de salud.
Participar en la atencin que se brinda al paciente en estado crtico, interactuando de
manera armoniosa con el equipo interdisciplinario, compartiendo informacin relevante y
realizando retroalimentacin constante, con el fin de recuperar la salud del paciente o limitar
el dao.
CRTICO
MARCO TERICO
Choque sptico
La sepsis, el shock sptico y las secuelas adversas de la respuesta sistmica inflamatoria a la infeccin
constituyen una de las causas ms frecuentes de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. 4
El shock sptico (SS) se define como sepsis con disfuncin cardiovascular, y la disfuncin
cardiovascular requiere para su diagnstico de hipotensin arterial o el uso de frmacos vasoactivos; o
por lo menos dos de los siguientes elementos: acidosis metablica inexplicada, lactato arterial elevado,
oliguria, tiempo de relleno capilar prolongado o aumento de la diferencia de temperatura central y
perifrica luego de haber recibido 40 ml/kg de aporte de fluidos en una hora
Etapas del shock sptico

1) Shock refractario a fluidos.
2) Shock refractario a dopamina.
3) Shock resistente a catecolaminas, que a su vez se subdivide en:
3a) Shock caliente con presin arterial baja.
3b) Shock fro con presin arterial normal y saturacin venosa central de oxgeno baja.
3c) Shock fro con presin arterial baja y saturacin venosa central de oxgeno baja.
4) Shock resistente a catecolaminas persistente.
Etiologa
Los grmenes ms frecuentes son Streptococo del grupo B, Escherichia coli, Listeria, y el virus Herpes
simple en los menores de dos meses, Streptococo pneumoniae y Neisseria meningitidis en el nio mayor
de 2 meses
Fisiopatologa
Se trata de un estado de shock distributivo con un componente cardiognico e hipovolmico.
El perfil hemodinmico del SS es cambiante y requiere una monitorizacin continua clnica, de
laboratorio e instrumental muy estrecha
Tratamiento
Para el adecuado manejo del shock sptico debemos considerar:
1. Medidas de soporte vital con asistencia ventilatoria mecnica (AVM) temprana y soporte
hemodinmico.
2. Drenaje del foco e inicio de antibiticos en forma adecuada y temprana.
3. Modulacin de la respuesta inflamatoria.
La resucitacin de un paciente con shock sptico es una emergencia a corregir en plazos
cortos y definidos, debe iniciarse de inmediato y completarse en las primeras seis horas desde
el diagnstico de la sospecha diagnstica.
CRTICO
Medidas de primer nivel

El tratamiento se iniciar con el ABC, teniendo en cuenta que en un nio en shock el inicio de
la AVM debe ser temprano ya que es el primer gesto teraputico para mejorar la funcin
cardiovascular al disminuir el trabajo miocrdico y el consumo de oxgeno.
La resucitacin inicial se comienza con cristaloides, solucin salina fisiolgica, con cargas de
20 ml/kg en 10 minutos cada una, por tres, pudiendo llegar en la reposicin de las primeras
horas hasta 200 ml/kg.
Medidas de segundo nivel

Si persiste clnicamente con elementos de insuficiencia circulatoria, oliguria y/o acidosis
metablica una vez iniciada la reposicin perifrica, se considera un shock refractario a fluidos
luego de las primeras tres cargas de volumen y se inicia dopamina, como frmaco de primera
lnea, titulando la dosis comenzando con 5 gamas/ kg/min, pudiendo llegar a 12 gamas/kg/min.
CRTICO
Las dosis mayores de 10 gamas/kg/min se acompaan de efectos alfa adrenrgicos con

compromiso de las resistencias vasculares perifricas y la perfusin tisular.
No se indica la dopamina a dosis de 2 a 4 gamas/kg/min por sus efectos en los receptores
dopaminrgicos, que produce natriuresis y compromete la presin de perfusin renal.
Se debe realizar una va venosa central con el objetivo de monitorizar presin venosa central, 6
saturacin venosa central de oxgeno e infundir frmacos. Se debe colocar una lnea arterial
para iniciar la monitorizacin de la presin arterial invasiva y se realizar un ecocardiograma
transtorcico para evaluar funcin cardiovascular.
De persistir el estado de shock se define shock resistente a dopamina y se pasa a las medidas
de tercer nivel.
Medidas de tercer nivel

El shock resistente a dopamina se clasifica en:
- Shock fro: con cianosis y vasoconstriccin perifrica.
- Shock caliente: con rubicundez y tiempo de recoloracin inmediato.
El tratamiento del shock fro es carga de volumen y adrenalina, titulando la dosis de 00,5 a 0,5
gamas/kg/min, y el shock caliente se realiza carga de volumen y se inicia noradrenalina a 0,05
a 0,5 gamas/kg/min asociada a dobutamina a 5-10 gamas/kg/min para potenciar el efecto
inotrpico y mejorar la circulacin esplcnico renal.
Concomitantemente al inicio de cualquiera de los frmacos en este nivel se suspende la
dopamina.
El tiempo de evaluacin con estos frmacos es de 20 a 30 minutos, de persistir el shock
estamos frente a un shock resistente a catecolaminas y se requiere pasar a medidas de cuarto
nivel.
Medidas de cuarto nivel

Se inicia hemisuccinato de hidrocortisona a dosis bajas (1 mg/kg cada 6 horas por va
intravenosa), que se mantiene por 5 a 7 das.
Con presin arterial normal, saturacin venosa central de oxgeno (ScVO2) menor de 70%
y shock fro se realizarn cargas de volumen a 20 ml/kg de solucin salina fisiolgica y
se indicar sumar a la adrenalina, milrinona a 0,2-0,75 gama/kg/min en perfusin
continua.
Con presin arterial baja, ScVO2 menor de 70% y shock fro se realizarn cargas de volumen
con solucin salina fisiolgica y adrenalina titulando la dosis si ya la reciba.
Con presin arterial baja y shock caliente se realizarn cargas de volumen con solucin salina
fisiolgica y mantener noradrenalina si reciba, titulando la dosis.
Desde el primer nivel debemos mantener normoglicemia, normonatremia, normocalcemia y
mantener una hemoglobina de 10 g. No consideramos el uso de soluciones alcalinas en estas
etapas ya que la acidosis metablica presente mejorar cuando mejore perfusin y el
adecuado manejo de los nutrientes energticos aportados.
CRTICO
Destacamos que de acuerdo a los diferentes planteos del uso de cristaloides versus coloides
que generan grandes discusiones, se realizar cada tres cargas de cristaloides una de
coloides.
7
Enfermedad de Hirschsprung
La EH o aganglionismo se considera uno de los trastornos conocidos como disganglionismos
que incluyen tambin el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal. La enfermedad
de Hirschsprung Megacolon Aganglinico es una enfermedad congnita consistente en la
formacin de un megacolon debido a que al existir una seccin aganglinica (sin clulas
ganglionares) la motilidad es totalmente inadecuada o inexistente. Se produce entonces una
obstruccin intestinal por encima de la seccin aganglinica que dilata la luz colnica. Los
pacientes son diagnosticados con la variante de segmento corto (S-HSRC), aproximadamente
el 80% de los casos cuando el segmento aganglinico no se extiende ms all del colon
sigmoide y con la variante de segmento largo (L-HSCR) cuando la aganglionosis se extiende
prxima al colon sigmoide. Tambin se pueden dar casos de aganglionosis total del colon o
del intestino.
Estas anomalas anatmicas de la inervacin, alteran la motilidad coordinadora del colon y el
acto de la defecacin, produciendo diversos grados de obstruccin funcional intestinal. Estos
mecanismos incluyen:
1. Prdida del peristaltismo coordinado de propulsin.
2. Prdida de relajacin eficaz por la ausencia de inervacin simptica normal.
3. Prdida de relajacin eficaz en el segmento aganglionar por la ausencia de fibras inhibitorias
no adrenrgicas (purinrgicas).
4. Aumento en la actividad del tono motor incoordinado en la zona distal del intestino afectado,
por el mayor nmero de colinrgicos.
5. Menor actividad motora en el intestino ganglionar distal, por inervacin colinrgica menor.
6. Prdida de la relajacin refleja del esfnter interno con distensin rectal.
El imbalance neurolgico resultante produce un espasmo obstructivo en el intestino en la zona

afectada (aganglionar) y en el esfnter anal interno, por falta de peristaltismo en el segmento
aganglionar y la falta de relajacin del esfnter anal, produciendo grados variables de
obstruccin intestinal que explica la configuracin del colon.
El intestino proximal al segmento aganglionar se dilata de manera gradual y se hipertrofia en

una longitud variable, conforme las ondas peristlticas tratan de impulsar la materia fecal hacia
el segmento estenosado, se acumula causando, finalmente, dilatacin y descompensacin del
intestino proximal ganglinico normal. Hipertrofia proximal en la pared muscular, edema y
aumento de dimetro y longitud; dilatacin y segmento estrecho en colon, zona transicional,
concreciones fecales intraluminales, impactaciones en la parte dilatada del Colon y mucosa
ulcerada, son las caractersticas macroscpicas patolgicas.
CRTICO
Fstula enterocutnea
Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del 5 al 20%, cifra demasiado elevada si
tenemos en cuenta que cirugas de gran magnitud como la duodenopancreatectoma, la
hepatectoma, la esofaguectoma y una complicacin grave como lo es la lesin de va biliar
8
presentan tasas inferiores al 10%. Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes
tales como la sepsis, la desnutricin, el desequilibrio hidroelctrolitico entre otros, la mortalidad
asciende an ms y puede superar, a veces, el 60%
Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas, es
decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel.
Anatoma
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la ubicacin y caractersticas de sus
tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solucin de continuidad en las distintas
porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o
colorrectales. Sern laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o
terminales cuando dicha interrupcin es completa.
Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel (fstula
externa o enterocutnea) o en ambas (fstula mixta).
Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fstulas
superficiales o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples
o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las ltimas estn las fstulas
saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que
presentan una variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales. Estos trayectos
pueden tambin dar lugar a la formacin de abscesos interviscerales, que agravan
considerablemente el pronstico y son en ocasiones difciles de reconocer.
Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin
reciente (agudos) o de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la fstula no tiene
tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que rodean al conducto, con
tejido de granulacin en su recorrido tal como se ve en los procesos inflamatorios.
Se trata de una formacin precaria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstulas
crnicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa, de mayor solidez.
Etiologa
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria con una incidencia de 0,8 a
2% de las cirugas abdominales, aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance
de la ciruga sobre patologas ms complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias
agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo,
radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros
CRTICO
ETAPAS
Valoracin
VALORACIN DIRECTA
Datos Personales 9
Fecha: 3/Mayo/16 Fecha de ingreso: 21/Abril/2016

Nombre del paciente: Espino Garca C. R. Edad: 4 aos Peso: 15Kg
Sexo: Masculino
Direccin: Cuautitln Izcalli, Edo. Mxico
Servicio de salud: IMSS
Servicio: Unidad de Terapia Intensiva Peditrica Nmero de cama: 730 A
Diagnstico mdico: Enfermedad de Hirschsprung, PO de descenso anal combinado, lisis de
adherencias, reseccin intestinal de colon y yeyuno, derivacin intestinal tipo ileostoma, perforacin
intestinal mltiple, sndrome de diestres respiratorio agudo, choque sptico (E. Coli, Klebsiella
pneumoniae), respuesta inflamatoria sistmica, lesin renal aguda, fstula enterocutnea
posoperatoria y dehiscencia de herida quirrgica.
Localizacin de Procedimientos
CRTICO
Exploracin Fsica
Se realiza exploracin fsica a escolar masculino encontrndolo en posicin de decbito
supino; bajo efectos de sedacin (Escala Comfort 8 ptos. Sedacin profunda); presenta 10
ulcera por presin en rea occipital, cubierta con parche colide. Cabello con adecuada
implantacin. Pupilas isocricas (2mm), hiporeflxicas bilateralmente, con presencia de
secrecin abundante, espesa, amarillenta (lagaas) en ambos ojos; con tegumentos
plidos, con presencia de diaforesis. Narinas con presencia de secrecin hialina escasa,
sin lesiones. Sonda orogstrica 14Fr a derivacin, drenando contenido biliar y hemtico
apoyada en comisura labial izquierda; Cnula endotraqueal para ventilacin mecnica,
apoyada en comisura labial derecha; sin secreciones visibles dentro del TET. Boca con
presencia de secreciones abundantes, espesas, blanquecinas. Se observa laceracin
(fisura) en comisura labial derecha y barbilla; mucosas orales semihidratadas.
Presenta catter venoso central yugular izquierdo, trilumen; con sangrado fresco y eritema
en punto de insercin, cubierto con apsito transparente, con resistencia al paso de las
soluciones. Cuello y hombros pultipuncionados, con hematomas. Se palpa enfisema
subcutneo en cuello, hombros y trax. Se observan 4 electrodos en trax para
monitorizacin cardiaca continua; presencia de sonda pleural derecha 19 Fr, colocada en 2
espacio intercostal, drenando aire, con escaso gasto hemtico, sin signos de infeccin en
rea de insercin; tambin presenta sonda plural izquierda 19Fr, colocada en 4 espacio
intercostal, drenando contenido hemtico y aire, sin signos de infeccin. Se auscultan
campos pulmonares sin ruidos adventicios; pulmn derecho hipoventilado en base y pulmn
izquierdo bien ventilado.
Abdomen blando, depresible, con peristlsis presente, disminuida (3 ruidos peristlticos por
minuto). Con ileostoma disfuncional y colostoma con gasto fecaliode purulento lquido;
ambos estomas rojizos, sanguinolentos, con dehiscencia de piel entre ambos estomas, con
presencia de eritema perifrico y drenaje hematopurulento. Fstula enterocutnea abierta,
en fosa iliaca derecha, drenando contenido fecaliode mucoso y purulento abundantes.
Herida quirrgica descubierta en fosa iliaca izquierda, dehiscente, con eritema perifrico,
secrecin hematopurulenta abundante y mal olor.
Miembros torcicos multipuncionados con presencia de hematomas; sin edema; llenado
capilar de 3seg; Oxmetro de pulso en dedo medio de mxtx. derecho.
Con sonda transuretral 10 Fr. Fijado en miembro plvico izquierdo, uresis amarillo mbar;
genitales ntegros; miembros plvicos sin edema; llenado capilar 3 segundos, pulsos
filiformes. Brazalete para tensin arterial en miembro plvico izquierdo.
Metatarso izquierdo puncionado con presencia de hematoma. Se observa catter venoso
perifrico de #22G en metatarso derecho limpio y permeable cubierto con apsito
transparente.
Con lceras por presin en reas escapular, columna vertebral, crestas iliacas, sacro y
talones.
CRTICO
Accesos Vasculares / Infusiones intravenosas

Tipo de Zona de
Lumen Terapia intravenosa Velocidad
Catter insercin
Trilumen de infusin
11
Midazolam 300mg + Cisatracurio 100mg +
Buprenorfina 100 mcg aforados en 100 ml de 8 ml/h
Proximal
ABD
Milrrinona. 20 mg aforados en 50 ml de ABD D/R
CVC Yugular
Medio NPT 18.3 ml/h
# 7 Fr izquierdo
Sol. De Base: Kcl 9 mEq. + Gluconato de Ca.
13ml/h
15ml + 140 ml ABD p/12 hrs
Metilprednisolona 30 mg aforados en 12 ml
Distal 0.5 ml/h
de ABD
Venoso
perifrico Metatarso
Furosemide 800 mg sin aforar D/R
corto derecho
#22G
Pruebas Reactivas
Fecha: 3/Mayo/16 Hora: 8:30 am
Prueba: Resultado
Leucocitos neg
Nitritos neg
Uribilingeno neg
Protenas +
pH 5
Labstix de orina
Sangre neg
Gravedad especfica 1.030
Cetonas neg
Bilirrubina neg
Glucosa neg
Glucosa capilar 140 mg/dl
Monitoreo Cardiaco
Fecha Hora Derivacin Frecuencia Ritmo Trazo EKG
DII Sinusal
3/Mayo/16 8:00 147 lpm
V5 Sinusal
CRTICO
Tipo de Ventilador: Volumtrico Fecha: 3/Mayo/16 Hora:8:30 h

Frecuencia respiratoria 24 rpm
Modo: CMV
VENTILACIN
MECNICA
Fio2 100%
PEEP 9 12
Presin inspiratoria
28
pico (PIP)
Tiempo I:E 1:2
VT 181 ml
Sensibilidad Trigger 5.0
Valoracin al Paciente Neurolgico con Sedacin. Escala de Ramsay

Fecha 3/Mayo/16
Hora 8:30 am
ESCALA DE
Nivel 1.-Paciente despierto, ansioso o agitado

RAMSAY
Nivel 2.-Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador

Nivel 3.-Despierto pero slo responde rdenes
Nivel 4.-Dormido con respuesta rpida a rdenes
Nivel 5.-Dormido con respuesta tarda
Nivel 6.-Sin respuesta
Tamao 2 mm
Reactividad(R) Hiporeactivas(HR) Sin respuesta
HR
PUPILAS
(S/R)
I= Isocoricas M= Midriticas A= Anisocricas D I
Tamao 2 mm
Reactividad(R) Hiporeactivas(HR) Sin respuesta
(S/R)
I HR
I= Isocoricas M= Midriticas A= Anisocricas I
Grado de movimiento de los miembros
MSD 0
DE MIEMBROS
MOVIMIENTO
Espontneo o a las rdenes, no valore los movimientos

reflejos.
0=Ausencia de respuesta
MSI 0
1=Signos mnimos de movimiento
2=Movimientos activos sin gravedad
MPD 0
3=Movimientos activos contra gravedad
4=Movimientos activos contra gravedad y resistencia MPI 0
5=Potencia normal
Monitoreo Hemodinmico
SIGNOS
VITALES
8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00
T/A 102/67mmHg 91/60mmHg 105/66mmHg 102/58mmHg 97/52mmHg 94/49mmHg
FC 147 lpm 150 lpm 163 lpm 158 lpm 148 lpm 153 lpm
FR 24 rpm 24 rpm 23 rpm 24 rpm 23 rpm 24 rpm
TEMP. 37.4C 36.5C 36.3C 36.5C 36.7C 36.5C
PAM 85mmHg 83mmHg 84 mmHg 81 mmHg 83 mmHg 86 mmHg
URESIS 14ml 16ml 18ml 20ml 17ml 14ml
SaO2 % 97% 98% 97% 96% 96% 95%
CRTICO
Gasometra Arterial
Fecha: 2/Mayo/16 Hora: 15:00 hrs
Parmetros Valores arteriales
pH: 7.52
PaCO2 32 mmHg 13
PaO2: 60 mmHg
HCO3: 23 mEq/L
Exceso base: -4.8 mEq/L
Exmenes de Laboratorio
BH QS ES TC
Fecha: 2/Mayo/16 Fecha: 2/Mayo/16 Fecha: 2/Mayo/16 Fecha: 2/Mayo/16
Hora: 15:00 Hora: 15:00 Hora: 15:00 Hora: 15:00
Eritrocitos:4.87 Glucosa: 157 mg/dL Na: 152 mmol/L TP: 15.5 seg
millones/mm3 LDH: 810 U/L K: 4.1 mmol/L TPT: 24.5 seg
Hb: 14.9 g/dL AST: 57 U/L Cl: 104 mmol/L INR: 1.13
Hto: 44 % ALT: 13 U/L Fibringeno 231 mg/dL
Plaquetas: Creatinina: 0.94 mg/dl
335.000/mm3 Urea: 193.5 mg/dL
Leucocitos: 26.600 Biliurrubina Directa:
Linfocitos: 1% 2.14 mg/dL
Neutrfilos: 71% Bilirrubina indirecta:
Monocitos: 10% 0.23 mg/dL
Eosinfilos: 0% Bilirrubina total: 2.26
Basfilos: 0% mg/dL
Protenas totales 7.4
gr/dL
Albmina 4.6 g/dL
Lactato: 1.6 mmol/L
Exmenes Gabinete
Radiografa de trax: 2/Mayo/16 15:00 hrs se observa neumotrax remitido, con radiolucidez de
predominio izquierdo.
CRTICO
Valoracin indirecta:
Indicaciones Medicas
3/Mayo/16 7:15 hrs
Peso: 15 kg ASC: 0.63 m2
a) Ayuno + SOG a derivacin 14
b) Monitoreo electrnico continuo de signos vitales y cuidados especiales de enfermera
c) Manejo dinmico de la ventilacin mecnica
d) Aspiracin de secreciones con ayuda de residente o mdico adscrito nicamente
e) Proteccin de salientes seas
f) Control estricto de lquidos
g) Glucometra capilar por turno
h) Cuantificar uresis horaria
i) Densidad urinaria por turno
j) Cuidados de sondas y catteres
k) Cuidados de estomas
l) Oclusin palpebral con cmara de humectacin ocular
m) Reportar eventualidades
1) NPT pasar IV 18.3 ml/h (697 mlm2dpia)

2) Soluciones IV para 12/h (5020/200/30) Administrar en Y
KCL. 9mEq
Gluconato de Ca.. 15ml
ABD.140 ml
3) Infusiones
Midazolam 300 mg + Cisatracurio 100 mg + Bruprenorfina 100 mcg aforados en 100 ml
de ABD pp 8ml/h (1ml = 200/1/12)
Furosemide 800 mg sin aforar IV DR (1 ml = 666 mcg/kg/h)
Metilprednisolona 30 mg aforados en 12 ml ABD pp IV 0.5 ml/h
Milrrinona 20 mg aforados en 500 ml de ABD pp IV DR (1ml=0.44mcg/kg/min)
4) Medicamentos
Imipenem 370 mg IV c/ 6h (12) Diluido en 30ml de SG 5%)
Vancomicina 150 mg IV c/12 h (12) (Diluido en 300 ml de SG 5% pp en 40 min)
Fluconazol 45 mg IV c/24 h (4)
Metamizol 300 mg IV c/8 h
Paracetamol 300 mg IV c/ 6 h
Clonixinato de lisina 15 mg IV C/ 8h
Omeprazol 20 mg IV c/ 12h
Hipromelosa 2 gotas en cada ojo c/ 4h
Enoxoparina 15 UI IV c/24 h
9:00 Octrotide 40 mg SC c/ 24h

CRTICO
Soluciones intravenosas
Nombre de la Va Frecu Horario y dosis administrada
solucin Ministracin encia 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00
KCl 9 mEq +
Gluconato de IV, CVC lumen 15
p/12h 13ml 13ml 13ml 13ml 13ml 13ml
calcio 15 ml + medio
ABD 140 ml
Terapia de infusin
Nombre del Horario y dosis administrada
Va Frecue
Medicamento o
Ministracin ncia 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00
solucin
Midazolam 300mg
+ Cisatracurio
100mg + IV, CVC lumen
8ml/h 8ml 8ml 8ml 8ml 8ml 8ml
Buprenorfina 100 proximal
mcg aforados en
100 ml de ABD
Milrrinona. 20 mg
IV, CVC lumen
aforados en 50 ml DR 1.5ml 1.5ml 1.5ml 1.5ml 1.5ml 1.5ml
proximal
de ABD
NPT IV, CVC lumen 18.3 18.3
18.3 ml 18.3 ml 18.3 ml 18.3 ml 18.3 ml
medio ml/h ml
Metilprednisolona
IV, CVC lumen 0.5
30 mg aforados en 0.5 ml 0.5 ml 0.5 ml 0.5 ml 0.5 ml 0.5 ml
distal ml/h
12 ml de ABD
Furosemide 800 mg IV, Catter
DR 0.3 ml 0.3 ml 0.3 ml 0.3 ml 0.3 ml 0.3 ml
sin aforar perifrico 22 G
Tratamiento Farmacolgico
Nombre del Va
Dosis Frecuencia Horario
Medicamento Ministracin
370 mg Diluido en
Imipenem IV c/ 6h 12:00 18:00 24:00 6:00
30ml de SG 5%)
150 mg (Diluido
Vancomicina en 300 ml de SG IV c/12 h 14:00 12:00 24:00
5% pp en 40 min)
Fluconazol 45 mg IV c/24h 12:00
Metamizol 300 mg IV c/8h 14:00 22:00 6:00
Paracetamol 300 mg IV c/6h 12:00 18:00 24:00 6:00
Octreotide 40 mg SC c/ 24h 12:00
Clonixinato de 15 mg IV c/ 8h 13:00 21:00 5:00
lisina
Omeprazol 20 mg IV c/ 12h 19:30
Hipromelosa 2 gotas tica c/ 4h 10;00 14:00 18:00 22:00 2:00
15 UI
Enoxoparina IV c/24 h 12:00
CRTICO
Resumen Medico
Fecha y hora: 3/Mayo/15 08:00hrs
Enterados paciente masculino 4 aos de edad con diagnsticos comentados, se encuentra al
momento de la valoracin bajo ventilacin mecnica manteniendo EAB, se encuentra al momento
con FC 150, FR 46, temp. 38.2 , se encuentra con ruidos cardiacos presentes, con hiperventilacin 16
bilateral teniendo sp funcional, teniendo al momento tamd111, se encuentra con UH de 3.9, BH de -
147, se encuentra al momento con gasto mnimo de estoma; de sitio de penrose aparentemente con
fistula intestinal, se encuentra con herida dehiscente, con secrecin purulenta, se encuentra al
paciente con abdomen blando, con pulsos presentes, llenado capilar instantneo, paciente grave del
cual se continuar manejo establecido con vigilancia de la complicacin, se comentar caso por pb
fstula, dx reservado, se informa a familiares, se continua manejo en UTIP
Ciruga peditrica 3/mayo/16 9:00hrs

FC: 150 lpm FR: 22 rpm Temp: 36.5C T/A: 91/60
Se trata de paciente masculino de 4 aos de edad con Dx de enfermedad de Hirshprung, choque
sptico, sndrome de diestrs respiratorio, fstula enterocutnea, operado de descenso mixto,
derivaci0n intestinal.
Actualmente paciente con estado de salud muy grave, dependiente de aminas, ventilacin mecnica,
estado de choque sptico, tratamiento con imipenem, vancomicina y fluconazol, continuando con
datos de respuesta inflamatoria sistmica, e cuanto al gastronutricio condiciones abdominales con
fistula enterocutnea FID, gastando material fecaloide; estomas con dehiscencia parcial de piel y
puente entre estomas, estomas con buena coloracin, sin datos de desmantelamiento de los mismos;
se realiza curacin de la zona drenando pus, se coloca arginato de calcio y gasa, herida quirrgica
en flaco izquierdo dehiscente, con salida de material purulento escaso, se realiza curacin,
extremidades hipotrficas, pulsos apenas palpables, llenado capilar normal.
Paciente el cual por la noche de ayer presenta salida de material intestinal sugestivo de fistula
perforacea la cual se aconseja mantenerse con bolsa parta cuantificar gasto, cuenta con derivacin
intestinal de leon la cual disfuncionaliza resto de intestino por lo cual se espera no presente mayor
gasto, sin embargo se sugiere tratamiento con Octreotide para disminuir el gasto del mismo; los
estomas estn funcionales, solo dehiscencia epitelial y continuacin de la herida; deber continuar
gasto de estoma funcional; el estoma disfuncional continuar cubierto al igual que el resto de la herida
en la cual se coloca alguinato de Ca y gasa; no cuenta con condiciones ptimas de tratamiento
quirrgico pues agregara solo mayor morbilidad al paciente, se reporta muy grave con riesgo de
fallecimiento en breve, se da informe al familiar.
CRTICO
Diagnsticos de enfermera y Problema interdependiente

- Nutricin:
Riesgo de deterioro de la funcin heptica F/R agentes farmacolgicos
Riesgo de nivel de glucemia inestable F/R estado de salud fsica comprometido, estrs excesivo
Riesgo de desequilibrio electroltico F/R disfuncin renal 17
Dficit del volumen de lquidos F/R: prdida activa del volumen de lquidos: SOG, estomas, fstula
enterocutnea. C/D aumento en la concentracin de orina (1.030), disminucin de la diuresis,
disminucin de la presin arterial, disminucin del volumen del pulso (pulso filiforme en miembros
plvicos)
Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos F/R sepsis
- Eliminacin e intercambio
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional F/R: disminucin en la circulacin gastrointestinal,
infeccin (sepsis), inmovilidad.
- Actividad reposo
Riesgo de disminucin del gasto cardiaco F/R: Alteracin en la precarga (shock sptico)
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz F/R Afeccin gastrointestinal (sepsis de foco abdominal),
inestabilidad hemodinmica, traumatismos (perforacin intestinal mltiple)
Riesgo de perfusin renal ineficaz F/R: fallo renal, infeccin (sepsis), sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
- Seguridad proteccin
Deterioro de la integridad cutnea F/R: Factor mecnico (inmovilidad), alteracin del metabolimos,
presin sobre prominencia sea C/D: alteracin de la integridad de la piel (UPP)
Riesgo de lesin corneal F/R: Exposicin del globo ocular, hospitalizacin prolongada, intubacin,
ventilacin mecnica
Deterioro de la mucosa oral F/R: Factor mecnico (Cnula endotraqueal y SOG) C/D: fisura oral,
sangrado.
Retraso en la recuperacin quirrgica F/R: Contaminacin de la herida quirrgica, Infeccin
perioperatoria de la incisin quirrgica C/D: evidencia de interrupcin en la recuperacin quirrgica
(enrojecimiento, drenaje purulento, dehiscencia de herida).
Riesgo de shock F/R Sepsis, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, hipoxemia
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal F/R: sepsis, alteracin de la tasa metablica,
sedacin, inactividad
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE EN ESTADO CRTICO
PLAN DE CUIDADOS 18
Disminucin del gasto cardiaco

NANDA
Diagnstico de enfermera real
Respuestas
Dominio Actividad / reposo Clase cardiovasculares / Caractersticas definitorias / Manifestacin
pulmonares
Etiqueta Objetivas Subjetivas
Disminucin del gasto cardiaco Taquicardia (147 lpm);
Definicin alteraciones en la presin
arterial: hipotensin
(102/67mmHg); disminucin de ---------------
La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las los pulsos perifricos (pulsos
demandas metablicas del organismo filiformes en miembros
plvico); oliguria (14 ml/h),
llenado capilar 3 seg
Relacionado con (r/c)
Factores relacionados
Alteracin en la precarga (shock sptico: vasodilatacin), alteracin de la poscarga
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE O COLABORACIN: REAL
Problema Etiologa
Secundario a:
Hipotensin Choque sptico (vasodilatacin severa)
Definicin Manifestacin / Datos / Sintomatologa
Shock de tipo distributivo causado por mediadores Objetivos Subjetivos
celulares y toxinas bacterianas, manifestado por
disminucin de la TA, incremento de la frecuencia Taquicardia (147 lpm);
-------------------------
cardiaca (FC), disminucin de la resistencia Hipotensin (102/67mmHg)
vascular sistmica (RVS)
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS EN ENFERMERA (NOC)

Etiqueta Definicin
19
Gravedad de los signos y sntomas de un flujo sanguneo inadecuado para la perfusin de los tejidos debido a
Severidad del shock: sptico
una vasodilatacin como resultado de la liberacin de endotoxinas con una infeccin generalizada.
Dominio II: Salud fisiolgica Clase E: Cardiopulmonar
Puntuacin: 3.6
Puntuacin Escala Diana Criterio de resultado
Valorativa
Mantener Aumentar
Indicador: Disminucin de la presin arterial sistlica:
1 Grave <70 mmHg
2 Sustancial 80 mmHg
3 Moderado 90 mmHg
4 Leve 102 mmHg X 100 mmHg
5 Ninguno X 110 mmHg
Indicador: Disminucin de la presin arterial diastlica:
1 Grave <45 mmHg
3 Moderado 55 mmHg
4 Leve 60 mmHg
5 Ninguno 67 mmHg X X 65 mmHg
Indicador: Aumento del ritmo cardiaco:
1 Grave > 176 lpm
2 Sustancial 161 175 lpm
3 Moderado 147 lpm X 146 160 lpm
4 Leve 131 145 lpm
5 Ninguno X 65 130 lpm
Indicador Pulso dbil filiforme:
1 Grave Sin pulsos distales presentes
2 Sustancial Pulsos filiformes generalizados
3 Moderado Pulso filiforme en miembros torcicos y plvicos
4 Leve Pulsos filiformes miembros plvicos X Pulso filiforme en miembros plvicos
5 Ninguno X Pulsos normales
Indicador Disminucin del oxgeno arterial:
1 Grave <40 mmHg
3 Moderado 60 mmHg X 60 mmHg
4 Leve 70 mmHg
5 Ninguno X 80 100 mmHg
Indicador Disminucin de la diuresis:

1 Grave Anuria
2 Sustancial < 0.5 ml/kg/h
20
3 Moderado 0.9 ml/kg/h (14 ml/h) X 0.9 0.5 ml/kg/h
4 Leve X 1 ml/Kg/h
5 Ninguno 2 3 ml/kg/h
Puntuacin global del resultado

Indicador (042101): Puntuacin parcial
Diana
Disminucin de la presin arterial Valorativa
Mantener Aumentar
sistlica
102 mmHg 4 5
Diana
Disminucin de la presin arterial Valorativa
Mantener Aumentar
diastlica
67 mmHg 5 5
Diana
Aumento del ritmo cardiaco Valorativa
Mantener Aumentar
147 lpm 3 5
Diana
Valorativa
Pulso dbil filiforme Mantener Aumentar
Pulsos filiformes en miembros plvicos 4 5
Diana
Valorativa
Disminucin del oxgeno arterial Mantener Aumentar
60 mmHg 3 5
Diana
Valorativa
Disminucin de la diuresis Mantener Aumentar
0.9 ml/kg/h (14 ml/h) 3 4
PUNTUACIN GLOBAL
Valorativa Diana
Mantener Aumentar
3.6 4
4 5
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Clase Fisiolgico complejo 21
Intervenciones Manejo del shock
Campo Control de la perfusin tisular
Facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes al tejido sistmico y eliminacin de los productos de desecho celulares en un
Definicin
paciente con alteracin grave de la perfusin tisular
Actividades independientes Fundamentacin
El choque sptico se acompaa de hiperdinamia (taquicardia e
hipotensin), con mala distribucin del flujo sanguneo a los diferentes
rganos (shock distributivo). Se debe mantener vigilancia del estado
Monitorizar los signos vitales, presin arterial y diuresis. hemodinmico, detectando oportunamente disminucin de las
resistencias vasculares que alteran la precarga y poscarga cardiacas
las cuales sern reflejadas en la T/A, PAM y diuresis.
La hipovolemia es el factor ms importante que contribuye a la
hipotensin en el paciente con shock sptico. El dficit de volumen es
el resultado de un incremento en la capacitancia venosa, a la pobre
ingesta oral, y a unas prdidas aumentadas por hemorragia,
Monitorizar el estado hiperdinmico del shock sptico tras la reanimacin sudoracin, vmitos y taquipnea, y una fuga capilar. El estado
con lquidos (aumento del gasto cardaco, disminucin de la resistencia circulatorio del paciente se puede evaluar clnicamente por el estado
vascular sistmica [RVS], piel enrojecida o temperatura aumentada). mental del paciente, el volumen de diuresis, la presin sangunea, y la
perfusin de la piel. La prdida de lquidos debe reponerse por
cristaloides o coloides.
Actividades Interdependientes Fundamentacin
Realizar una gasometra arterial y monitorizar la oxigenacin tisular. La sepsis se detecta casi siempre por la aparicin de taquipnea o
hiperventilacin e hipoxemia debido a que provoca demandas
extremas a los pulmones, requiriendo un volumen minuto alto. La
Vigilar los factores determinantes del aporte de oxgeno tisular (Pa02, hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstriccin
Sa02 y niveles de hemoglobina) (vasoconstriccin pulmonar hipxica), dando lugar a hipertensin
pulmonar con disfuncin ventricular derecha por incremento de su
postcarga.
En el shock sptico aparece leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia
o coagulopata subclnica con alargamientos moderados bien del INR,
Monitorizar los valores de laboratorio (p. ej., biometrahemtica, perfil de
bien del TPTA. La coagulacin intravascular diseminada se presenta
coagulacin, gasometra arterial, nivel de lactato, cultivos y perfil
en la sepsis severa, la activacin masiva del sistema de la coagulacin
bioqumico).
puede ocasionar la produccin y depsito de fibrina, dando lugar a
trombosis microvascular en varios rganos, contribuyendo as a la
aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin origina una

deplecin de los factores de coagulacin y de las plaquetas,
incrementando paradjicamente el riesgo de hemorragia 22
Administrar lquidos i.v. mientras se controlan las presiones La estabilizacin urgente del paciente puede requerir tratamiento
hemodinmicas y la diuresis. agresivo con lquidos y vasopresores para revertir el shock y restaurar
la perfusin de los distintos rganos. La hipovolemia es el factor ms
importante que contribuye a la hipotensin en el paciente con shock
sptico. El dficit de volumen es el resultado de un incremento en la
Administrar vasopresores, segn corresponda. capacitancia venosa, a la pobre ingesta oral, y a unas prdidas
aumentadas por hemorragia, sudoracin, vmitos, taquipnea y una
fuga capilar. La prdida de lquidos debe reponerse por cristaloides o
coloides.
Los estudios demuestran una mejora en la supervivencia en pacientes
Iniciar la administracin temprana de antibiticos y comprobar con bacteriemia en los que se identifica precozmente el foco de
cuidadosamente su eficacia. (Imipenem y Vancomicina) infeccin y el comienzo del tratamiento antibitico apropiado es
inmediato
Monitorizar la funcin renal (niveles de BUN y Cr, aclaramiento de Es comn la necrosis tubular aguda y fracaso renal durante la sepsis
creatinina). y el choque sptico, debido a la hipoperfusin tisular y la citotoxicidad
del NO y en la citolisis producida por la activacin del complemento y
en el edema intersticial consecuencia del aumento de la permeabilidad
Administrar diurticos (Infusin de Furosemide) capilar lo cual provocar insuficiencia renal aguda, permitiendo el paso
de macromolculas; por lo cual es importante vigilar el estado renal a
travs de los niveles de azoados filtrados y excretados.
Est indicado en pacientes con persistencia de shock a pesar de la
Administrar corticoides (Infusin de Metilprednisolona) infusin de adrenalina o noradrenalina y que necesiten tratamiento
vasopresor
En un paciente sptico resucitado con volumen, el gasto cardiaco
usualmente se mantiene, sin embargo disminuye la contractilidad
Administrar inotrpicos (Infusin de Milrrinona) cardiaca, por lo cual la estabilizacin urgente del paciente requiere
tratamiento con inotrpicos para revertir el shock y restaurar la
perfusin de los distintos rganos.
EJECUCIN
Fecha Hora Intervenciones/actividades ejecutadas Resultado de las actividades Nota de enfermera 23
8:00 147 lpm
9:00 150 lpm
Monitorizacin continua FC (registro cada 10:00 163 lpm Durante el turno se
3/Mayo/2016 8:00 13:00 11:00 158 lpm
hora) mantuvo con taquicardia
12:00 148 lpm
13:00 153 lpm
Debido al modo
8:00 24 lpm ventilatorio (CMV) y a la
9:00 24 lpm ausencia del
10:00 23 lpm automatismo respiratorio,
Monitorizacin continua FR (registro cada
3/Mayo/2016 8:00 13:00 11:00 24 lpm el paciente se mantuvo
hora)
12:00 23 lpm con frecuencia
respiratoria constante a
13:00 24 lpm expensas del ventilador
mecnico.
8:00 102/67 mmHg
9:00 91/60 mmHg
El paciente se mantuvo
Monitorizacin continua de presin arterial 10:00 105/66 mmHg
3/Mayo/2016 8:00 13:00 hipotenso durante todo el
(registro cada hora) 11:00 102/58 mmHg
turno
12:00 97/52 mmHg
13:00 94/49 mmHg
8:00 37.4 C
9:00 36.5 C
Toma y registro de temperatura corporal 10:00 36.3 C Normotermia durante el
3/Mayo/2016 8:00 13:00
cada hora 11:00 36.5 C turno
12:00 36.7 C
13:00 36.5 C
El paciente se mantuvo con palidez de

3/Mayo/2016 8:00 13:00 Valoracin del color de la piel
tegumentos durante el turno
Parmetros Valores arteriales

pH: 7.48 El paciente se mantuvo 24
PaCO2 33 mmHg con alcalosis respiratoria;
3/Mayo/2016 10:00 Toma de gasometra arterial
PaO2: 70 mmHg sin embargo, la PO2
HCO3: 20 mEq/L aument a 70 mmHg
Exceso base: -3.7 mEq/L
8:00 97%
9:00 98% El paciente se mantuvo
con adecuada saturacin
10:00 97%
3/Mayo/2016 8:00 13:00 Monitorizacin de oximetra de pulso de oxgeno a expensas
11:00 96%
de ventilacin mecnica y
12:00 96% FiO2 al 100%
13:00 95%
Toma de muestra sangunea para QS, No se reportaron resultados de dichos anlisis de
3/Mayo/2016 9:30
tiempos de coagulacin y BH laboratorio
KCl 9 mEq + Gluconato de calcio 15 ml + ABD
3/Mayo/2016 8:00 13:00 Administracin de lquidos IV
140 ml p/ 12 h
8:00 14 ml/h
9:00 16 ml/h
10:00 18 ml/h
3/Mayo/2016 8:00 13:00 Diuresis horaria
11:00 20 ml/h
12:00 17 ml/h
13:00 14 ml/h
El paciente aument la uresis horaria a partir de
Infusin continua de 800 mg Furosemide las 9:00 hasta las 12:00, ya que a las 14:00
3/Mayo/2016 8:00 13:00
sin aforar volvi a cursar con niveles de uresis menores
1ml/kg/h
3/Mayo/2016 12:00 Administracin temprana de antibiticos Ministracin de Imipenem 370 mg IV
3/Mayo/2016 12:30 Administracin temprana de antibiticos Ministracin de Vancomicina 150 mg IV
Infusin continua de 30 mg de Metilprednisolona
3/Mayo/2016 8:00 13:00 Administracin de corticoides
aforados en 12 ml de ABD
Infusin continua de 20 mg de Milrrinona
3/Mayo/2016 8:00 13:00 Administracin de inotrpicos
aforados en 50 ml de ABD
EVALUACIN
Planeacin: CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
Resultado: Severidad del shock: sptico 25
(042101): Disminucin de la presin arterial sistlica
(042102): Disminucin de la presin arterial diastlica
(042103): Aumento del ritmo cardiaco
Indicadores
(042104): Pulso dbil filiforme
(042110): Disminucin del oxgeno arterial
(042118): Disminucin de la diuresis
Puntuacin Global
Valorativa Puntuacin Diana
Mantener Aumentar
3.6 4
4 5
EJECUCIN
Intervenciones /actividades ejecutadas Resultado de las actividades
Manejo del shock
- Monitorizacin continua FC (registro cada hora)
- Monitorizacin continua FR (registro cada hora)
- Monitorizacin continua de presin arterial (registro cada hora)
La paciente continu con datos de bajo gasto
- Toma y registro de temperatura corporal cada hora
- Valoracin del color de la piel cardiaco, aumentando la severidad de la
- Toma de gasometra arterial hipotensin con referencia a la tensin arterial
- Monitorizacin de oximetra de pulso registrada en la fase de valoracin; la FC
- Toma de muestra sangunea para QS, tiempos de coagulacin y BH aument, por lo que se mantuvo con
- Administracin de lquidos IV KCl 9 mEq + Gluconato de calcio 15 ml + ABD 140 ml p/ 12 h taquicardia, aumento su severidad, reflejando
- Diuresis horaria en un descenso al final del turno de la uresis
- Infusin continua de 800 mg Furosemide sin aforar horaria; los pulsos se mantuvieron filiformes
- Administracin temprana de antibiticos Ministracin de Imipenem 370 mg IV y Vancomicina slo en miembros plvicos, con llenado capilar
150 mg IV
de 3 segundos.
- Administracin de corticoides Infusin continua de 30 mg de Metilprednisolona aforados en
12 ml de ABD
- Administracin de inotrpicos Infusin continua de 20 mg de Milrrinona aforados en 50 ml de
ABD
Razonamiento crtico
S
3.1 3 No se logr el cumplimiento de los resultados, ya que a la revaloracin, la paciente se
Cumplimiento del resultado mantuvo con datos de bajo gasto cardiaco, presentando mayor hipotensin y taquicardia;
No
presentando oliguria an a expensas de fluidoterapia y ministracin de diurtico en infusin
continua (Furosemida)
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE EN
ESTADO CRTICO
CONCLUSIN
Se logr analizar los cuidados de enfermera a la paciente de acuerdo a la fisiopatologa
que presentaba, brindando cuidados basados en la fundamentacin cientfica para la
mejora de salud o mantenimiento de esta, adems de la aplicacin del plan de cuidaos
26
con estrategias establecidas y se evalu la aplicacin del mismo, sin el logro de los
resultados esperados debido a que el gasto cardiaco del paciente sigui con datos de
disminucin, desafortunadamente debido a la gravedad de las enfermedades el paciente
se mantuvo en un estado de gravidez durante toda su estancia hospitalaria.
BIBLIOGRAFA
Gutierrez Lizardi, Pedro. (2010). Protocolos y procedimientos en el paciente crtico.
Mxico DF. Ed. Manual Moderno.
Brunner y Suddarth. Enfermera Medico Quirrgica. 12va ed. Wolters Kluwer
Health; 2013
Pinsky M. Brochard L. Mancebo J. Hedenstierna G. Fisiologa aplicada en
medicina de cuidado intensivo. 2 ed. Colombia: Distribuna.
Ramrez J. Borgua A. Flores A. Sepsis. Med Int Mex 2014; 30:159 175
Consultado el: 28/Mayo/16 Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2014/mim142g.pdf
Briceo I. Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatolgicos. MEDICRIT 2005;
2(8):164-178 Consultado el: 28/Mayo/16 Disponible en:
http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/jornadas/3bsepsis.pdf
Prez C. Fpncea M. Shock sptico. Consultado el 28/Mayo/16. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20
Emergencias/sepsis.pdf
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE EN
ESTADO CRTICO
13

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

Elabor: Reyes Trejo Jessica Isabel

Etapas del shock sptico

Medidas de primer nivel

Medidas de segundo nivel

Las dosis mayores de 10 gamas/kg/min se acompaan de efectos alfa adrenrgicos con

Medidas de tercer nivel

Medidas de cuarto nivel

El imbalance neurolgico resultante produce un espasmo obstructivo en el intestino en la zona

El intestino proximal al segmento aganglionar se dilata de manera gradual y se hipertrofia en

Fecha: 3/Mayo/16 Fecha de ingreso: 21/Abril/2016

Accesos Vasculares / Infusiones intravenosas

Tipo de Ventilador: Volumtrico Fecha: 3/Mayo/16 Hora:8:30 h

Valoracin al Paciente Neurolgico con Sedacin. Escala de Ramsay

Nivel 1.-Paciente despierto, ansioso o agitado

Nivel 2.-Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador

Espontneo o a las rdenes, no valore los movimientos

1) NPT pasar IV 18.3 ml/h (697 mlm2dpia)

9:00 Octrotide 40 mg SC c/ 24h

Ciruga peditrica 3/mayo/16 9:00hrs

Diagnsticos de enfermera y Problema interdependiente

Disminucin del gasto cardiaco

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS EN ENFERMERA (NOC)

Indicador Disminucin de la diuresis:

Puntuacin global del resultado

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin origina una

El paciente se mantuvo con palidez de

Parmetros Valores arteriales

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