FORMULARZ ZGOSZENIOWY KANDYDATA DO RADY

STOWARZYSZENIA

LOKALNA GRUPA DZIAANIA MIASTO WOCAWEK

1. DANE PERSONALNE
1.1 Imi (imiona)
.
1.2 Nazwisko
.
1.3 Data i miejsce urodzenia
.
1.4 Numer ewidencyjny PESEL
.
1.5 Seria i nr dowodu
. osobistego, przez kogo
wydany
1.6 Adres zameldowania
.
1.7 Adres do korespondencji
.
1.8 Telefon kontaktowy
.
1.9 E-mail
.
2. WYKSZTACENIE WYSZE
2.1 Nazwa ukoczonej uczelni
Nazwa wydziau szkoy/
uczelni, kierunek /
specjalno
Rok ukoczenia studiw
Uzyskany stopie
naukowy/ tytu/ nazwa
kwalifikacji
Zdobyte uprawnienia i/lub
nabyte kompetencje
3. WYKSZTACENIE UZUPENIAJACE
3.1 Wyksztacenie
. uzupeniajce

4. DOWIADCZENIE ZAWODOWE
(prosz wykaza minimum 3 lata dowiadczenia, tj. 36
miesicy. Jeli zakres dowiadczenia wskazany w rnych
ppkt dotyczy tych samych miesicy danego roku, to okres
ten liczony jest jednokrotnie.)

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Dziaania Miasto Wocawek

 Okres zatrudnienia Miejsce pracy Stanowisko i zakres
obowizkw

5. DOWIADCZENIE W REALIZACJI LUB TWORZENIU PROJEKTW

LUB PROGRAMW FINANSOWANYCH Z FUNDUSZY
STRUKTURALNYCH I INWESTYCYJNYCH EFS
5.1
.
5.2
.

5.3
.

6. DOWIADCZENIE KANDYDATA POTWIERDZAJCE

DOWIADCZENIE LUB PRAKTYK KANDYDATA (np.
uprawnienia, kursy, szkolenia, dorobek naukowy, publikacje
itp.)
6.1
.

6.2
.

6.3
.

Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb

niezbdnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z pn.
zm.).

.., dn. . r.
..

podpis
kandydata

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Dziaania Miasto Wocawek

Prawdziwo danych zawartych w formularzu stwierdzam wasnorcznym
podpisem. Jestem wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 271
kodeksu karnego, dotyczcej owiadczenia nieprawdy co do okolicznoci majcej
znaczenie prawne.

.., dn. . r.
..

podpis kandydata

Do kwestionariusza zaczam owiadczenia oraz kopie

dokumentw potwierdzajcych informacje zawarte w pkt. 1-6
formularza zgoszeniowego *:

l.p. Spis dokumentw

1.
2.
3.
4.

*
Dokumentami powiadczajcymi informacje zawarte w pkt. 1-6 mog by w
szczeglnoci: dyplomy, wiadectwa pracy, referencje, umowy o dzieo/zlecenie,
zawiadczenia, certyfikaty, rekomendacje, wykazy projektw zwizanych z dziedzin, przy
realizacji/przygotowaniu ktrych kandydat bra udzia ze wskazaniem penionej funkcji w
danym projekcie.

.., dn. . r.
..

podpis kandydata

OWIADCZENIE KANDYDATA DO RADY STOWARZYSZENIA

LOKALNA GRUPA DZIAANIA MIASTO WOCAWEK

Ja niej podpisany/a .
..
(imi i nazwisko)

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Dziaania Miasto Wocawek

Zamieszkay/a
.
..
(adres zamieszkania)

Legitymujcy/a si dowodem osobistym

(nr i seria)

Wydanym przez ..
..

wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1

(podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997
r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z pn. zm.)

Owiadczam, e:
1) korzystam z peni praw publicznych;
2) posiadam pen zdolno do czynnoci prawnych;
3) nie byem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestpstwa
umylne lub przestpstwa skarbowe;

Jednoczenie zobowizuj si do niezwocznego informowania Zarzdu

LGD Miasto Wocawek o wszelkich okolicznociach, ktre powoduj
zaprzestanie spenienia wymaga, o ktrych mowa w niniejszym
owiadczeniu.

.., dn. . r.
..

podpis kandydata

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Dziaania Miasto Wocawek