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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Politraumatismo en el embarazo

Docente: Dr. Wong Del Carpio, Juan Enrique

Alumno: Silva Salvador,Gianmarco Franco

Curso: Obstetricia

Sede: Hospital Nacional Luis N. Saenz PNP.

Semestre: 2016-II

Ciclo: XI

2016
1
Dedicatoria

Este trabajo es dedicado a mis padres


Por el constante apoyo en mis estudios
Y a Dios por darnos salud y vida.

INDICE

2
Contenido
1.
PRLOGO
....4

2.
INTRODUCCIN
...5

3. MARCO TERICO..
....7

4. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL


EMBARAZO....7

5. ETIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO.10

6. EVALUACIN
INICIAL.
12

7. MONITOREO CARDIO-TOCOGRFICO
FETAL.16

8. ESTUDIOS POR
IMGENES.
19

9. INDICES DE SEVERIDAD DEL


TRAUMA.....25

10. SHOCK EN LA
GESTANTE..
..27

3
11. TRATAMIENTO GENERAL
INICIAL....30

12. EVALUACIN
PRIMARIA....31

12. EVALUACIN
SECUNDARIA..35

13.
PRONSTICO.
.38

14.
CONCLUSIONES
....39

15.
ANEXOS
..41

16.
BIBLIOGRAFA
....43

Prlogo

A travs del presente trabajo, correspondiente al curso de Obstetricia, se ofrece a


los alumnos, docentes y pblico en general, una visin general sobre la
evaluacin, diagnstico, manejo y pronstico del traumatismo e intoxicaciones en
gestantes.

Se pretende conocer y analizar la problemtica y la incidencia, con el objetivo de


hacer un diagnstico preciso y un manejo adecuado del traumatismo en este
grupo poblacional.

4
Introduccin

El trauma se ha convertido en una pandemia que tiene un severo impacto socio


econmico para la sociedad, la alta tasa de morbi mortalidad y sobre todo las
secuelas muchas veces permanentes con alto costo, obliga a los gobiernos a
enfrentar esta patologa en forma multisectorial, buscando la disminucin de los
daos a travs de mltiples estrategias, en lo que se refiere a los sistemas de
salud, stos deben de contar con una adecuada organizacin y todos los procesos
asistenciales para un adecuado resultado en la atencin del paciente

5
politraumatizado, por tanto el equipo de salud debe de estar preparado para ello,
buscando la continua capacitacin y actualizacin en el manejo inicial del paciente
politraumatizado ya que segn las estadsticas en la primera hora de sucedido el
evento existe una alta mortalidad, asociada sta a que un 25% de ellas ocurre
debido a un manejo inadecuado

Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no


obsttrica durante el embarazo. En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es
mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.

Los traumatismos se encuentran presentes en el 6-8% de las embarazadas. En


los pases industrializados representan, con el 22%, la primera causa de decesos
maternos de etiologa no obsttrica y ms de un milln de muertes anuales en el
mundo.

La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante,


adems de los traumatismos propios del periodo gravdico. Sin embargo, los
cambios fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son
capaces de modificar la respuesta orgnica al traumatismo durante la gestacin,
haciendo que existan diferencias, aun tratndose de las mismas lesiones, con los
accidentes fuera del periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van
modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos
y progresivos durante la gestacin , tanto para la madre como para el feto.

En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo


momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede
sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.

Los efectos del traumatismo durante la gestacin van a estar determinados por los
siguientes condicionamientos: edad gestacional, tipo y severidad del traumatismo,
alteraciones en la fisiologa feto-placentaria.

Siendo el principal objetivo para el manejo inicial de la embazada traumatizada la


normalizacin y la estabilizacin de los signos vitales maternos. En el ltimo cuarto

6
de siglo, dos mtodos complementarios aportaron una ayuda decisiva para el
diagnstico de las lesiones internas. La ecografa aplicada con la metodologa
FAST constituye una herramienta imprescindible para obtener informacin vital
durante la reanimacin inicial.

Logrado el primer objetivo, la tomografa dinmica multi-slide de cuerpo entero,


ofrece en pocos minutos, imgenes complementarias precisas para el diagnstico
definitivo.

En la urgencia, el retraso diagnstico agrava el pronstico; disponer de


conocimientos sobre la enferma politraumatizada permite identificar las lesiones
con prontitud.

Marco terico

1. Cambios fisiolgicos del embarazo

En el examen inicial, la ausencia de alteraciones en los signos vitales no


excluye la existencia de una hemorragia interna en curso. Las modificaciones
semiolgicas resultan evidentes cuando la prdida sangunea supera los 1.000
mL. Especial atencin se prestar a una reduccin mnima de la tensin
arterial y/o al incremento de las pulsaciones, como as tambin a los signos de
perfusin cutnea que indiquen vasoconstriccin perifrica, aunque en ese
momento la tensin arterial conserve an valores normales.

7
1.1 Aparato cardiovascular
En la mitad del embarazo la tensin arterial se reduce en 15 mmHg en
promedio, para recuperar los valores habituales hacia el final del embarazo. Se
aprecia un incremento de la frecuencia cardaca de entre 15 a 20 latidos por
minuto, que en ningn caso alcanza valores compatibles con taquicardia.
El gasto cardaco aumenta 30-50% sobre los valores pregestacionales durante
el segundo trimestre.

A partir de la 20 semana de gestacin, el tero comprime la vena cava inferior


en decbito dorsal y reduce el retorno venoso con la consecuente cada del
gasto cardaco en hasta el 30%, que como es de esperar tambin se traduce
en el deterioro de la circulacin fetoplacentaria. La presin venosa central se
reduce a 4 mmHg.
El gasto cardaco persiste elevado durante el puerperio inmediato y luego
declina a los valores normales durante las prximas dos semanas.

1.2. Cambios hematolgicos

La volemia aumenta a medida que el embarazo progresa llegando a su valor


mximo entre la 28 y 32 semana, y a pesar que la masa globular se
incrementa en alrededor del 30%, es mayor an el aumento del volumen
plasmtico, del orden del 45%, motivo por el que el hematocrito desciende a
valores que oscilan entre 32% y 34% y la hemoglobinemia a 10-11 g/L, valores
con los que se logra mayor disponibilidad de oxgeno.
Este incremento de la volemia al final del embarazo, permite que la gestante
tolere prdidas hemticas de hasta 1.000 mL sin evidenciar cambios
significativos en sus parmetros fisiolgicos. Podr observarse una
leucocitosis de hasta 18.000/mm3 en el segundo y tercer trimestre y hasta
25.000 mm3 en el momento del nacimiento. El estado de hipercoagulabilidad
es habitual y el aumento, al doble, de los valores de fibringeno es una de sus
expresiones ms relevantes.

8
1.3. Aparato respiratorio

La ganancia de peso, el aumento del volumen de las mamas y el edema de la


va area superior son elementos que dificultan una intubacin rpida. Bajo el
efecto de la progesterona, la frecuencia respiratoria aumenta 40% a 50% su
valor pregestacional y la ventilacin minuto hasta el 50% a expensas del
incremento del volumen corriente. Una reduccin del 18% de la capacidad
residual funcional y el incremento del consumo de oxgeno materno, que al
final del embarazo aumenta 15% a 20%, con rapidez conducen a la
desaturacin cuando la reanimacin se retrasa. La pCO2a normal materna
oscila entre 31 y 35 mmHg, por lo tanto valores por encima de 35 mmHg
deben interpretarse como compatibles con hipoventilacin alveolar.
El valor del pH se conserva con tendencia a una leve alcalosis respiratoria
(Crosby 1996), mientras que una mayor eliminacin renal de bicarbonato es el
mecanismo compensador obligado, que se traduce en una concentracin
sangunea de bicarbonato entre 19 y 24 mEq/L.

9
1.4. Aparato digestivo

El enlentecimiento del vaciado gstrico y la relajacin del esfnter esofgico


favorecen el vmito y predisponen a la broncoaspiracin cuando el deterioro
del estado de conciencia est presente, con mayor probabilidad si la vctima
yace en decbito supino. La colocacin de una sonda gstrica se dificulta ante
la congestin de la mucosa de las fosas nasales.

1.5. Rin y vas urinarias

El incremento del filtrado glomerular de hasta un 50% se traduce en una


reduccin de los valores de uremia en 3 a 3,5 mg/dL y de creatininemia, que
debern considerarse en el momento de evaluar el eventual compromiso de la
funcin renal.
2. Etiologa y factores de riesgo

Los accidentes de trnsito representan las principales causas de traumatismos


con muerte materna, seguidos por las cadas, los asaltos y el suicidio.

Connolly (1997) reuni 514 embarazas traumatizadas internadas en un


hospital de Carolina de Norte EEUU - durante un periodo de seis aos. Los
accidentes de trnsito comprendieron el 55% de los casos, la violencia
domstica y los asaltos el 22%, las cadas estuvieron presentes en otro 22%,
mientras que quemaduras, heridas punzantes y mordeduras de animales
representaron solo el 1% de las causas del traumatismo.

10
Las cadas ocurren en ms del 80% de los casos a partir de la 32 semana de
embarazo. Las causas residen en el desplazamiento del centro de gravedad
corporal y en la mayor laxitud de los tejidos peri-articulares bajo el efecto de la
progesterona. Las condiciones de la vida moderna, con mayor actividad social,
laboral y deportiva durante el embarazo, favorecen las cadas.

Los casos de traumatismos por violencia domstica afectan al 25% de las


embarazadas, pero solo se detectan en el hospital el 4 a 10% de ellos, y
resultaron ms frecuentes a medida que el embarazo progresa.

As, el riesgo de lesiones maternas y fetales fue de 10-15% durante el primer


trimestre, 32-40% durante el segundo y se elev a 50-54% durante el tercero.
En la serie publicada por Pak (1998) el 75% de estos casos fueron
reincidentes, hospitalizados en dos oportunidades durante el curso de la
misma gestacin.

En Suecia, los accidentes automovilsticos fueron responsables de 1,4 muertes


maternas por cada 100.000 nacimientos, mientras que la mortalidad
fetal/neonatal triplic esos valores.

Una encuesta efectuada en los EEUU revel que el 66% de los traumatismos
resultan consecuencia de accidentes de trnsito, con mayor frecuencia durante
el tercer trimestre: 66%, en comparacin con el segundo: 18% y el primero:
15%. En cambio, en New York, el 63% de las muertes en madres
traumatizadas fueron por homicidio, 13% por suicidio, 7% sobredosis de
drogas ilcitas y solo el 12% fueron responsabilidad de los accidentes de
trnsito.

En los EEUU el 19,6% de los traumatismos se vincularon con el consumo de


drogas ilcitas y el 12,9% con el alcohol, segn datos del American College of
Surgeons National Trauma Data Bank, comprobndose adems la baja
adherencia al uso de cinturones de seguridad entre las integrantes de este
subgrupo. Mientras que las mujeres en edad reproductiva utilizaron el cinturn

11
de seguridad con una frecuencia de 70% al 91%, esa proporcin descendi a
36% a 57% entre las embarazadas, resultando su uso incorrecto en el 43,5%.

Sin el uso del cinturn la mortalidad materna trepa hasta el 33% y se reduce al
5% cuando se recurre al mismo. La distancia mnima recomendada entre el
esternn o el fondo uterino, dependiendo de la edad gestacional, y la cubierta
del air-bag no debe ser menor de 25 centmetros para evitar el impacto directo
del dispositivo en el momento de la colisin.

Si bien el traumatismo penetrante ocurre en solo el 5% de los casos, la


mortalidad fetal vinculada al mismo llega hasta el 60-71%,mientras que la
materna es relativamente baja comparada con no gestantes: 4% versus 13%.
Esto se debe a que las lesiones penetrantes en el abdomen, durante la
segunda mitad del embarazo, rara vez eluden la injuria feto-uterina, actuando
este rgano como un escudo que aminora el impacto sobre las vsceras
abdominales maternas. Los factores de riesgo incluyen adems a la violencia
domstica, una edad menor de 25 aos y al embarazo en s mismo. Como
factor causal, la violencia domstica va en aumento, alcanza valores tan altos
como 1:10 embarazos y hasta el doble entre las adolescentes, segn algunos
reportes.

3. Evaluacin inicial

Un equipo multidisciplinario de profesionales sern los encargados de efectuar


la evaluacin y el tratamiento inicial, incluyendo emergentlogos, obstetras,
cirujanos, anestesistas y neonatlogos. El nmero mnimo para conformar el
equipo es de tres profesionales, a los que deber sumarse el mdico obstetra
y el neonatlogo con disponibilidad inmediata. El equipo asistente dispondr
de conocimientos y experiencia prctica en aspectos como:

curso avanzado de apoyo vital de las vctimas de trauma ATLS -


ecografa abdominal y obsttrica
monitoreo fetal

12
reanimacin fetal
uso de medicacin en gestantes
conveniencia y oportunidad de estudios por imgenes y clculo de la
exposicin radiante
aspectos legales sobre el tema

Con la finalidad de coordinar la tarea el equipo de profesionales contar con un


lder, preferentemente un mdico cirujano general con experiencia en la
atencin de traumatizados. Los protocolos de atencin para politraumatizados
sern ejecutados sin omitir pasos. As mismo, se dispondr con carcter de
urgencia del laboratorio clnico, los estudios por imgenes y del servicio de
hemoterapia. Segn corresponda al caso tratado, el quirfano o la sala de
partos se encontrarn disponibles en el momento oportuno.

El shock hemorrgico es una de las formas de presentacin ms frecuentes de


los politraumatismos. En ausencia de hemotrax ecogrfico o radiolgico y de
fractura de pelvis o huesos largos, una hemorragia abdominal es la causa de la
inestabilidad hemodinmica en la mayor parte de los casos, al menos hasta
que se demuestre otro origen. La evaluacin inicial del abdomen no intenta
identificar el rgano lesionado, sino determinar si existe la necesidad de una
laparotoma con carcter de urgencia, tomando como referencia la presencia
de una hemorragia interna de cierta magnitud.

El coma es otro de los estados que puede presentar una politraumatizada al


ingreso al departamento de emergencias, dificultando la obtencin de datos
referidos a las caractersticas del accidente, como as tambin la imposibilidad
de referir sntomas especficos que orientan el diagnstico. En estas enfermas
la proteccin del raquis durante la atencin inicial es fundamental.

Al igual que en las medidas de soporte vital, en la embarazada vctima de un


accidente traumtico, son aplicables los protocolos de diagnstico y actuacin
especfica para la atencin a pacientes politraumatizados. Si bien, el estado

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propio de la gestacin y el hecho de atender a dos vidas impone algunas
peculiaridades que pasamos a describir.

Ser cautos en la indicacin de radiografas y proteger el abdomen materno con


un delantal de plomo, siempre que sea posible. Los efectos de la radiacin van
a depender de la dosis y la edad gestacional. Las consecuencias de la
irradiacin sobre el producto de la gestacin incluyen: abortos, malformaciones
congnitas, retraso del crecimiento, neoplasias postnatales y muerte. En la
primera semana es cuando el embrin es ms sensible, aunque es poco
probable que pueda anidar si resulta daado. Entre la semana segunda y
sptima, es cuando existe mayor riesgo de efecto teratgenos, por ser el
periodo de organognesis. Son raras las malformaciones por encima de la 20
semana de gestacin, aunque pueden presentarse retrasos del crecimiento,
trastornos funcionales del sistema nervioso central y riesgo de tumores
postnatales.

En la valoracin de los traumatismos abdominales es necesario tener en


cuenta que la laxitud y distensin abdominal de la mujer gravdica puede
enmascarar los signos de irritacin peritoneal . La puncin lavado peritoneal
diagnstica puede practicarse empleando una incisin supraumbilical con
visin directa, de esta forma se evita lesionar el tero gravdico . La ecografa
abdominal porttil permite, junto a la valoracin del traumatismo abdominal y
las posibles lesiones maternas, obtener datos muy tiles sobre el producto de
la gestacin.

Exploracin de lesiones o hemorragias en prine, vagina y recto. Tanto por la


sospecha de lesiones locales, como indicativo de posibles lesiones especficas
del embarazo y que sern descritas ms adelante.

Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea en una gestante


cuando no hay respuestas a las maniobras de resucitacin materna y el feto es
posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Mientras algunos autores se
inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimacin cardiopulmonar, otros la
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aconsejan ms precoz, en los primeros 5 minutos de paro cardaco y
manteniendo las maniobras de reanimacin. Estos ltimos se basan en que
tras la cesrea desaparece la compresin aorto-cava por el tero gravdico y
mejora las posibilidades de recuperacin de la madre y del feto.

En los traumatismos penetrantes debemos tener en cuenta que el aumento del


tamao uterino a lo largo del embarazo hace que se desplacen las vsceras
abdominales. Por ello, aumenta el riesgo de que resulte daado el tero y
disminuye las posibilidades de lesiones en otras vsceras. La consistencia y
densidad de la musculatura uterina, el lquido amnitico y el feto pueden
absorber una gran cantidad de energa de los proyectiles penetrantes,
disminuyendo la velocidad y el impacto en otras vsceras. Estas son las causas
de una menor incidencia de lesiones asociadas viscerales en los traumatismos
abdominales penetrantes durante el embarazo.

Anamnesis

Con el arribo de la enferma al departamento de emergencias, el personal a


cargo del traslado deber aportar, en la medida de lo posible, datos referidos a
la identidad de la enferma, su edad, antecedentes patolgicos, medicacin
actual, como tambin detallar las caractersticas del evento traumtico,
denominado patrn del trauma, aportando todos los datos que pudieran ser
considerados de inters para la identificacin de eventuales lesiones que, en la
primera evaluacin efectuada en el lugar del hecho, pudieron pasar
desapercibidas

Examen fsico

La enferma ser desprovista de la totalidad de la vestimenta con la finalidad de


identificar todo tipo de lesiones externas que pudieran relacionarse con
probables injurias internas. Escoriaciones, laceraciones, contusiones y orificios
penetrantes sern tenidos en cuenta, incluyendo aquellos que asientan en el
dorso y la regin perineal.

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Las maniobras de movilizacin durante la inspeccin se efectuarn con la
ayuda del personal auxiliar y con el mayor cuidado ante la posibilidad que
existan lesiones del raquis y/o fracturas varias. La palpacin adquiere particular
relevancia en el examen abdominal, en bsqueda de signos de irritacin
peritoneal. La percusin y la auscultacin del trax se efectuar de inmediato,
antes de disponer de los estudios por imgenes: ecografa y radiografa. No
deber obviarse el tacto rectal, la ausencia de tono esfinteriano indica lesin
medular. El tacto vaginal ser reemplazado por la especuloscopa.

Edad gestacional

Es un dato crucial en la toma de decisiones, del que no siempre se dispone en


el momento que la lesionada ingresa al servicio de emergencias.

El interrogatorio a la paciente o sus allegados podr brindar la informacin


requerida, en caso contrario la semiologa obsttrica primero, a travs de la
altura uterina, y la ecografa fetal ms tarde confirmar las semanas de
gestacin.

Puede apreciarse que hasta la 12 semana el tero gestante es intra-plvico,


que en la 20 semana el fondo del mismo alcanza la lnea umbilical, para llegar
a la posicin ms elevada hacia la 36 y finalmente descender en las ltimas
semanas del embarazo. La pre-viabilidad fetal a las 24 semanas de gestacin
coincide con el fondo uterino dos traveses de dedo por encima del ombligo. La
palpacin uterina se efectuar de manera delicada para no agravar el dolor y
estimular las contracciones uterinas.

4. Monitoreo cardio-tocogrfico fetal

Se iniciar tan pronto como sea posible, estimndose conveniente contar con
el mismo a partir de los primeros 15-30 minutos de ingresada la enferma al
departamento de emergencias, debido a que la mayor parte de los
desprendimientos placentarios ocurren en el periodo inicial.

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Ambos componentes, el monitoreo electrnico de la actividad cardaca fetal y
el registro simultneo de la actividad uterina a travs de la tocometra, se
implementarn desde la llegada de la embarazada traumatizada al centro de
atencin, an en los casos con trauma leve.

Si bien la presencia de actividad uterina es habitual de observar luego del


trauma, es el incremento de esta actividad la que alertar sobre la posibilidad
de un parto prematuro o el desprendimiento placentario. En una encuesta
efectuada en los EEUU solo el 15% de los centros contaban con esta
disponibilidad en el rea de emergencias, postergndose el inicio del mismo
hasta que la enferma fue derivada al servicio de obstetricia.

El monitoreo cardiotocogrfico demostr ser superior a la ecografa para la


valoracin de la salud fetal en casos con desprendimiento placentario.
Inclusive, resulta de utilidad para la reposicin de la volemia en la gestante
traumatizada, dado que las anormalidades en la actividad cardaca fetal surgen
con el inicio de la hipovolemia materna, siendo considerados por algunos el
quinto signo vital.

El monitoreo de la actividad cardaca fetal podra realizarse a partir de la


semana 18 de gestacin, no obstante, no es til antes de la 24 semana de
embarazo o con menos de 400 gramos de peso debido a que difcilmente el
producto resulte pre-viable. El rango de la frecuencia cardaca fetal normal se
encuentra entre un mnimo de 110-120 latidos/minuto y un mximo de 160
latidos/minuto, con variabilidad del intervalo entre los latidos.

No todo cambio anormal en el monitoreo cardaco fetal se traduce en la


necesidad de interrumpir el embarazo. Diversas drogas utilizadas en la
reanimacin materna pueden alterarlo transitoriamente.

As, los anestsicos suprimen la variabilidad latido a latido, un signo


compatible con buena salud fetal ms all de la 28 semana de gestacin. Las
aceleraciones del ritmo cardaco por sobre la lnea basal se asocian con
movimientos fetales y contracciones, pero tambin pueden resultar signos de

17
distrs fetal. Si la oxigenacin y/o la perfusin fetal se encuentran afectadas, la
respuesta fetal incluir la bradicardia o la taquicardia, la disminucin o prdida
de la variabilidad de los latidos, la ausencia de aceleraciones normales o bien
la aparicin de desaceleraciones recurrentes.

Las desaceleraciones de la frecuencia se vinculan con la cada del gasto


cardaco y la hipoxemia materna. El feto con hipoxemia y acidosis metablica
no puede elevar su frecuencia cardaca y surge la bradicardia, menos de 110-
120 latidos/minuto. Esta bradicardia es tolerada por cortos periodos de tiempo
y ocurre cuando la hipotensin arterial y la hipoxemia materna se extienden en
el tiempo. Ante la presencia de bradicardia fetal o desaceleraciones tardas
repetidas, se considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo si el feto es
pre-viable y si la condicin cardio-respiratoria de la madre se encuentra
estabilizada.El periodo de monitoreo de la actividad cardaca fetal no debera
prolongarse por ms de 4 horas si el resto de los parmetros compatibles con
la salud fetal permanecen normales. Otros autores, aconsejan prolongarlo 24
horas, o varios das, luego de mencionar casos con desprendimientos
placentarios tardos, aunque esta relacin temporal resulte infrecuente. Esta
sugerencia de monitoreo extendido comprende a casos con taquicardia fetal
sostenida, ante la ausencia de respuesta a los estmulos no estresantes, o
cuando el juicio mdico as lo aconseje, como pudiera ocurrir en enfermas con
dolor uterino persistente, ruptura de membranas y/o, sangrado vaginal.

En casos de desprendimiento placentario, las alteraciones cardacas fetales


pueden estar ausentes hasta que el 30% de la superficie placentaria se
encuentre afectada, siendo que con ms del 50% la muerte es segura. Durante
la primera mitad del embarazo, hematomas retroplacentarios menores de 60
mL se asocian con buen pronstico, en ausencia de otros factores
intervinientes. El 80% de los desprendimientos placentarios ocurren dentro de
las primeras 4-6 horas y el 20% restante, antes de transcurridas las 24 horas.

Se destac que, la hiperactividad uterina manifestada por ms de cuatro


contracciones horarias, y en particular cuando alcanzan o superan las ocho por

18
hora, fueron premonitorias del desprendimiento placentario en la mayor parte
de los casos, motivo por el que se evaluar la conveniencia de efectuar una
cesrea de urgencia.

5. Estudios por imgenes

Los estudios iniciales comprenden a la ecografa general y obsttrica como as


tambin a la radiologa convencional, incluyendo las imgenes de la columna
cervical, trax y pelvis. Otros estudios sern solicitados de acuerdo con el tipo
de lesiones y la condicin clnica de la enferma, en particular la tomografa
computarizada helicoidal y la angiografa digital.

La ecografa abdominal es el mtodo diagnstico ms valioso para asistir a la


embarazada traumatizada, reconocido como FAST Focused Abdominal with
Sonogram for Trauma a partir de 1996, luego extendido a la exploracin de la
cavidad torcica en la bsqueda de hemotrax,neumotrax y hemopericardio.
Se comprob que la sensibilidad y especificidad del mtodo en embarazadas
es similar al obtenido en no gestantes.

Se realiza junto a la paciente, puede implementarse con rapidez, no es


invasivo, es de bajo costo, y puede repetirse el estudio tantas veces como se
considere necesario. Durante su ejecucin se tendr en cuenta que el sistema
pielocaliceal y los urteres suelen exhibir cierto grado de dilatacin bilateral,
ms notoria del lado derecho que se inicia en la 10 semana y se extiende
hasta la 12 semana posterior al nacimiento aproximadamente. La vejiga es

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desplazada en sentido ceflico y a partir de la 12 semana pasa a ocupar una
posicin plvico-abdominal. Una pequea cantidad de lquido intraperitoneal es
normal de observar.Se asign a la ecografa FAST las siguientes funciones:

Determinar la necesidad de una laparotoma urgente en pacientes


politraumatizados con inestabilidad hemodinmica.
Evaluar la eventual presencia de lesiones mltiples en pacientes
politraumatizados.
Reevaluacin seriada de lesiones en rganos slidos con manejo
conservador.
Facilitar la realizacin de procedimientos invasivos de urgencia, como la
colocacin de vas centrales, el drenaje de la cavidad pericrdica, entre
otros.

Posee alta sensibilidad para detectar sangrado intra-abdominal, que alcanza al


93% a 98% de los casos, se trate de colecciones intraperitoneales o
retroperitoneales. Una cantidad escasa, como 100 mL puede detectarse con la
enferma en decbito lateral derecho o en posicin de Trendelemburg.

En forma sistemtica se visualizara el espacio recto-vaginal fondo de saco


de Douglas -, el heptico-renal derecho espacio de Morrison -, ambos
parieto-clicos y el lecho esplnico por tratarse de los puntos declives donde
suele acumularse la sangre con la enferma en posicin dorsal.

Luego se investigar las caractersticas del parnquima heptico, esplnico y


se accede al retroperitoneo para descartar colecciones, mientras se visualiza
el rin, el urter y la vejiga.

Ballesteros (2001) efectu una clasificacin anatmica de las colecciones


abdominales diagnosticadas mediante ecografa en pacientes no gestantes
traumatizados.

20
En pacientes hipotensos, la presencia de un hemoperitoneo masivo puede
detectarse rpidamente con una sola vista del bolsillo de Morrison en un
tiempo promedio de 19 segundos. La bsqueda de sangre en el bolsillo de
Morrison result positiva en el 86% de los casos con hemoperitoneo, el
cuadrante superior izquierdo lo fue en el 55% de los casos, mientras que en la
pelvis solo se detect la presencia de sangre en el 55% de los pacientes.

Ejemplos de lesiones grado II son las injurias hepticas en que la coleccin


compromete los espacios de Morrison, subfrnico derecho o parte superior del
parieto clico derecho en forma aislada o combinada con otro espacio; o en las
lesiones esplnicas con colecciones en los espacios peri-esplnico, subfrnico
izquierdo o parte superior del parieto clico izquierdo.

Para el caso del retroperitoneo un ejemplo sera una coleccin peri-renal que
ocupa la mitad superior. Pacientes con ecografas grado I o II no suelen
requerir intervencin quirrgica de urgencia.

Ejemplos de lesiones de grado III son aquellas con compromiso Morrison junto
al subfrnico derecho y al parieto clico derecho superior con lesiones
hepticas o sin ellas; o bien, subfrnico izquierdo junto con espleno-renal y/o
peri-esplnico y/o parieto-clico izquierdo superior con lesiones esplnicas o
sin ellas.

21
Ejemplos de lesiones correspondientes al grado IV son compromiso del
Morrison y parieto-clico izquierdo en una lesin heptica; o bien, subfrnico
izquierdo y parieto-clico derecho inferior o Douglas en una lesin esplnica o
en ausencia de lesin orgnica.

Pacientes con ecografas grado III podrn necesitar de ciruga y con grados IV
o V suelen requerir frecuentemente una intervencin quirrgica de urgencia.

En 1994 Huang propone un escore, no aceptado por todos los autores, que
tambin toma en cuenta la localizacin ecogrfica del lquido y su magnitud:

Los pacientes con 3 o ms puntos tenan colecciones hemticas superiores a


1.000 mL y necesitaron laparotoma en el 96% de los casos, no obstante el
38% de aquellos con menos de 3 puntos tambin requirieron ciruga. Los que
suman menos de 3 puntos y se encuentran hemodinamicamente estables
completarn estudios con imgenes: tomografa computarizada dinmica de
abdomen con contraste intravenoso y digestivo. Esta clasificacin tiene una
sensibilidad de 84% y especificidad de 71% cuando se la compara con los
hallazgos intra-quirrgicos.

Si bien es la presencia de una cantidad importante de sangre dentro de la


cavidad abdominal la principal determinante de una indicacin quirrgica, este
concepto se modific en alguna medida, con las actuales prcticas de
expectacin armada. Un consenso de expertos aconsej la siguiente conducta:

22
en enfermas con inestabilidad hemodinmica y examen FAST positivo para
hemoperitoneo, la laparotoma exploradora es lo aconsejable.
en enfermas con inestabilidad hemodinmica y examen FAST negativo para
hemoperitoneo,buscar una causa extra-abdominal de sangrado
en enfermas con estabilidad hemodinmica y examen FAST positivo para
hemoperitoneo, efectuar una TAC dinmica de abdomen para definir el
carcter de la lesin.
en enfermas con estabilidad hemodinmica y examen FAST negativo para
hemoperitoneo, continuar con exmenes ecogrficos o tomogrficos
seriados durante las siguientes seis horas, debido a que el sangrado puede
aparecer e incrementarse tardamente.

La ecografa abdominal en enfermas traumatizadas tiene un valor predictivo


positivo de 100% -IC 40-100%- y un valor predictivo negativo de 99% -IC 94-
100%-.

Por su parte, la ecografa obsttrica en la embarazada traumatizada permte:

Establecer la edad gestacional con un error de 1 semana


Determinar la frecuencia cardaca y la presencia de arritmias fetales cuando
el monitoreo electrnico ofrece dudas
Confirmar la ubicacin placentaria
Establecer el volumen del lquido amnitico ante una eventual ruptura de
membranas
Valorar la salud fetal mediante el perfil biofsico, si se dispone del tiempo
necesario, o confirmar la muerte cuando es sospechada

La ecografa Doppler es til para determinar la frecuencia cardaca fetal


cuando la madre presenta taquicardia, situacin en la que la auscultacin
Doppler puede fallar. Sin embargo, la ecografa no permite identificar 50% a
80% de los desprendimientos placentarios, uno de los principales mecanismos
de prdida fetal en los traumatismos, resultando el monitoreo cardio-
tocogrfico de mayor utilidad.

23
Se aconsea efectuar la ecografa obsttrica a todas las mujeres
politraumatizadas en edad frtil, durante el FAST, con la finalidad de obtener
con rapidez el diagnstico de embarazo temprano antes de disponer de los
estudios de laboratorio.

De este modo se identifica un pequeo nmero de mujeres que desconocan


tal condicin, previo a la realizacin de estudios por imgenes. La radiografa
cervical de perfil conforma con las dos exposiciones siguientes los estudios
radiolgicos obligatorios a realizar a la politraumatizada grave.

En la radiografa de trax normal podr apreciarse incremento de la


vascularizacin pulmonar, horizontalizacin de la silueta cardaca y mayor
opacidad en las bases por interposicin de las imgenes mamarias.

En la radiografa de pelvis normal se observa mayor separacin sea a nivel de


la snfisis pubiana y de las articulaciones sacro-ilacas que pueden confundirse
con luxacin de las mismas. La radiacin ionizante a la que se expone el feto
con estos tres estudios es insuficiente para relacionarla con futuros defectos
congnitos. No obstante, cuando por causas indeterminadas estas
malformaciones aparecen, son motivo de reclamos legales.

Entre los estudios secundarios, que se indicarn solo en situaciones que lo


justifiquen, se encuentra la radiografa de abdomen de frente y perfil; que son
requeridas frecuentemente en las heridas por proyectiles de armas de fuego,
en el intento de determinar su trayecto en relacin con el orificio de entrada y
establecer la posibilidad de lesiones orgnicas.

La tomografa computarizada de abdomen. Teniendo en cuenta que el examen


fsico resulta poco confiable, la sensibilidad de la tomografa computarizada es
de 92% para detectar hemoperitoneo y posee una alta especificidad para
detectar lesiones de rganos, en particular cuando corresponden al pncreas o
el retroperitoneo, adems de brindar informacin funcional de los riones y
respecto a la integridad vascular cuando se recurre al contraste intravenoso.
Por su parte, cuando el estado de la enferma permite, se recurre al contraste

24
digestivo por va oral y/o rectal para la evaluacin gastrointestinal en bsqueda
de una probable perforacin.

Mayor dificultad diagnstica ofrecen las lesiones penetrantes en el dorso y en


flancos, debido a que el raquis y los msculos paravertebrales pueden
enmascarar los sntomas. Para estos casos la tomografa computarizada
dinmica con contraste intravenoso y digestivo est indicada.

No se aconseja realizar una resonancia nuclear magntica, salvo en casos


seleccionados, como por ejemplo ante la presencia de traumas medulares,
dado el tiempo que insume y la imposibilidad de continuar con el monitoreo
materno-fetal durante su implementacin.

La angiografa adquiere relevancia cuando se desea identificar lesiones


vasculares y cuando la necesidad de embolizacin regional para cohibir la
hemorragia es el objetivo.

El riesgo fetal a las radiaciones es acumulativo motivo por el que, cada vez que
resulte posible, el escudo fetal ser utilizado.

6. ndice de severidad del trauma

Segn Rothenberg (Goldman 2006), el politraumatismo severo en la


embarazada incluye casos con:

Fractura de crneo
Contusin y/o hemorragia intracerebral
Fractura de la columna espinal y/o injuria medular
Traumatismo torcico que requiere de toracotoma y/o drenaje pleural
Lesin de vscera abdominal y/o del tracto genito-urinario que requiere
ciruga
Fractura plvica

Los modelos ms utilizados en embarazadas son el RTS Revised Trauma


Score(Anexo 1) y el ISS Injury Severity Score(Anexo 2).

25
Las modelos anatmicos se basan en el AIS -Abbreviated Injury Scale-, un
extenso listado de lesiones contusas y penetrantes.

Todas las lesiones posibles se exponen en una tabla que subdivide el cuerpo
en 6 reas de lesin: cabeza, cuello, cara, trax, abdomen y extremidades; y 6
niveles de gravedad: menores, moderadas, serias, graves, crticas y mximas.

Inicialmente se realiz de acuerdo con el criterio de expertos, pero sucesivas


correcciones fueron validadas en estudios estadsticos. Una desventaja es que
cada uno de los intervalos no se relaciona con igual probabilidad de
supervivencia.

El ISS cuantifica las lesiones anatmicas de acuerdo con el AIS, considerando


la lesin de mayor gravedad de las 3 reas ms lesionadas. Cada puntuacin
de AIS obtenida es elevada al cuadrado. Para obtener el valor total de ISS se
suman esos tres valores.

En definitiva, el ISS resulta de la relacin lineal de la mortalidad con la suma de


los cuadrados de la puntuacin asignada por el AIS a las 3 reas ms
gravemente lesionadas. Al aumentar el nmero de reas afectadas, no se
demostr que mejore la prediccin a partir de la tercera.

Un ISS mayor de 15 identifica un traumatizado cuya posibilidad de


supervivencia se incrementa si es asistido en un centro de alta complejidad.

El mximo nivel de gravedad es 75, que se relaciona con 100% de mortalidad,


mientras que por encima de 50 raramente sobrevive. Una de las desventajas
que presenta se relaciona fundamentalmente con el hecho de que slo
considera la lesin ms grave en cada rea. Este punto es especialmente
limitante para las lesiones penetrantes, que comprometen una sola regin pero
varios rganos dentro de ella. Otra dificultad, es que asigna el mismo
pronstico a todas las regiones, sin diferenciar, por ejemplo, el sistema
nervioso central de las extremidades. Adems requiere del diagnstico

26
definitivo, motivo por el que se realiza en diferido. No obstante el ISS tiene
buena correlacin con el pronstico materno y fetal.

Por su parte, el RTS se realiza durante la etapa de atencin inicial de la vctima


y comprende a la escala de Glasgow, la tensin arterial y la frecuencia
respiratoria.

Se acepta que los predictores de muerte fetal ms seguros son: una


puntuacin ISS elevada, bajo pH y cada del bicarbonato plasmtico materno,
hipoxemia y traumatismo crneo enceflico severo.

7. El shock en la gestante

En la mayor parte de los casos, el shock en la politraumatizada tiene por


origen a la hemorragia y es la hipotensin arterial su manifestacin ms
relevante. Teniendo en cuenta que la gestante se encuentra fisiolgicamente
preparada para soportar prdidas sanguneas de hasta 1.000 mL antes que
surja la cada tensional, otros signos ms sutiles debern tomarse en cuenta
para identificar la etapa inicial de hipovolemia durante la que, el deterioro de la
perfusin feto-placentaria y el distrs fetal son una realidad. Esto ocurre debido
a la vasoconstriccin perifrica como mecanismo materno de compensacin,
incluyendo la vasoconstriccin esplcnica en general y de las arterias uterinas
en particular con el objetivo de preservar, en primer lugar, la sobrevivencia de
la madre resultando el tero un rgano no vital a los fines expuestos.

Esos signos precoces incluyen:

Piel fra y sudorosa


Piel y conjuntivas plidas
Agitacin, confusin, somnolencia
Relleno capilar enlentecido
Taquicardia
Taquipnea

Es en el lecho ungueal y en las palmas de las manos, como tambin en las


conjuntivas, donde mejor se aprecia la palidez propia de la anemia.

27
Sin embargo algunos de estos sntomas / signos pueden generar confusin. Un
estado de agitacin con taquipnea y taquicardia puede resultar consecuencia
de la ansiedad que despierta en la madre su propio estado de salud y el riesgo
al que se expone su feto, luego de sufrir un traumatismo.

En el tercer trimestre de gestacin, una tensin arterial sistlica igual o menor


de 90 mmHg, deber considerarse hipotensin arterial. El laboratorio
contribuye al reconocimiento precoz de la isquemia y la hipoxia tisular materna
cuando la hipotensin an no se present, por medio del descenso progresivo
de la concentracin de bicarbonato plasmtico, la cada del exceso de bases y
la elevacin de la lactacidemia.

La bicarbonatemia cae rpidamente desde valores entre 19 y 24 mEq/L


considerados normales para la embarazada. Las determinaciones aisladas de
estos parmetros poco contribuyen a la interpretacin clnica, dos o ms
mediciones sern realizadas a intervalos racionalmente establecidos para cada
caso.

Otro aspecto es el referido al origen de la hemorragia. En muchas enfermas


diagnstico de la fuente resulta obvio cuando el examen fsico inicial y el
estudio ecogrfico FAST fue completado. La cavidad peritoneal, el espacio
pleural y los hematomas peri-fracturarios en los miembros pueden contener
ms de 1.000 mL de sangre, suficientes para que la inestabilidad
hemodinmica resulte manifiesta.

Cuando estas colecciones hemticas fueron descartadas, cabe considerar: 1.


las colecciones pelvianas y 2. las retroperitoneales.

La identificacin de estas ltimas mediante el estudio tomogrfico, puede


replantear la conducta teraputica, dado que la embolizacin angiogrfica se
presenta como la opcin a una laparotoma. La tomografa dinmica multi-slide
se efectuar no bien resulte posible, una vez que la estabilidad de los
parmetros vitales, dentro del rango fisiolgico, fue lograda.El sangrado masivo
incontrolable requiere el pronto accionar del equipo mdico tomando como

28
base protocolos de diagnstico y tratamiento pre-consensuados y ajustados a
las disponibilidades de cada institucin, con el objetivo de identificar el sitio del
sangrado, proceder a cohibir la hemorragia, efectuar la reposicin de la
volemia y asegurar la estabilidad de la normalidad hemodinmica.

Estudios clnicos randomizados en pacientes con lesiones penetrantes traco-


abdominales demostraron mayor sobrevida y menor nmero de complicaciones
cuando una infusin amplia de fluidos intravenosos fue retrasada hasta la
ciruga, manteniendo la tensin arterial por debajo de los valores normales
hipotensin permisiva - (Martin 1992, Bickell 1994).

Sin embargo, estos resultados no deben necesariamente extrapolarse a las


embarazadas, debido a que la reanimacin fetal es un objetivo fundamental y
se desconoce la morbi-mortalidad que este accionar pudiera ocasionar en el
producto.

Se efectuaron algunos estudios con vasopresina en casos no reactivos con la


reposicin de la volemia y la infusin de catecolaminas con algunos resultados
favorables, mientras que se encuentra en fase experimental ensayos con
glipizida sdica, una inhibidora de los canales de potasio ATPasa dependiente,
en la fase refractaria del shock hemorrgico.

La asistencia respiratoria mecnica en la enferma politraumatizada con


sangrado activo o con hipovolemia no corregida, excluir la indicacin de
PEEP para no entorpecer el retorno venoso a las cavidades cardacas
derechas. As mismo, la hiperventilacin en estas circunstancias se asocia con
un incremento de la mortalidad.

Pacientes que ingresan al departamento de emergencias con inestabilidad


hemodinmica por sangrado masivo por heridas de arma de fuego sern
derivadas de inmediato al quirfano, resultando el lugar adecuado para el
tratamiento del shock y el control de la hemorragia. Esta conducta no es
necesariamente homologable para otro tipo de traumatismos.Descartada la
hemorragia como causa de la hipotensin arterial en la politraumatizada,

29
considerar otras etiologas, que ameritan enfoques teraputicos diferentes y
especficos:

Shock obstructivo*: Taponamiento cardaco,Neumotrax a tensin, Embolia


area

Shock cardiognico**: Contusin miocrdica,Ruptura valvular,laceracin


coronaria

Shock neurognico: Lesin de la mdula espinal.

(*) el tromboembolismo pulmonar no corresponde a la etapa aguda

(**) el infarto de miocardio es excepcional

8. Tratamiento general inicial

En situaciones de catstrofes, las guas para la seleccin de casos que


requieren traslado inmediato a un centro asistencial incluyen a todas las
embarazadas con ms de 20 semanas de gestacin.

Si se intenta mejorar el pronstico del binomio, el tratamiento comenzar en el


lugar del accidente, ni bien arribe el equipo de salud entrenado que adoptar
una conducta activa, contrario a la poltica de load and go. Las medidas
bsicas incluyen al menos, la inmovilizacin corporal, la administracin de
oxgeno, la intubacin traqueal si fuera necesaria, la colocacin de vas
parenterales para la administracin de fluidos y el control del sangrado externo
por compresin.

Se acepta que sern derivados a centros de trauma que cuenten con alta
complejidad asistencial aquellas embarazadas que presenten (ATLS):

Deterioro de la conciencia con Glasgow menor de 14


Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29/minuto
Tensin sistlica menor de 90 mmHg
RTS revised trauma score mayor de 11

30
Que luego fue extendido para aquellas enfermas con:

Pulso mayor de 110/minuto y/o compromiso hemodinmico


Dolor torcico
Prdida transitoria de la conciencia
Tercer trimestre de gestacin

9. Evaluacin primaria

En el departamento de emergencias el equipo asistencial bsico estar


conformado por el mdico emergentlogo, el cirujano de trauma y el mdico
obstetra. El primer objetivo es lograr la estabilizacin materna tomando como
referencia el protocolo ABCDE del manual ATLS.

va area con resguardo de la columna cervical


respiracin y oxigenacin
circulacin y control de la hemorragia
examen neurolgico
evaluacin completa

Estas medidas incluyen:

1. Asegurar la permeabilidad de la va area superior y la entrada de aire


bilateral mediante la auscultacin pulmonar. Proveer oxgeno con mascarilla
con fracciones inspiratorias de 30-40% o proceder a la intubacin orotraqueal
con inmovilizacin cervical, y a la asistencia respiratoria mecnica cuando
ambas indicaciones correspondieran. Si la enferma ingres con intubacin
traqueal, durante el eco-FAST se corroborar la correcta posicin del tubo.

31
El monitoreo de la saturacin de la hemoglobina capilar se llevar a cabo
mediante la oximetra de pulso en todos los casos y la oxigenacin con
mscara facial es requisito ineludible previo a la intubacin traqueal.

La maniobra para posicionar el tubo no deber extenderse por ms de 30


segundos, mientras se ejecuta la maniobra de Sellick. Ante una dificultad
tcnica, se suspende la maniobra, se oxigena a la enferma hasta alcanzar una
saturacin capilar de hemoglobina de 100% y se reintenta la intubacin.

La sedacin se efecta con midazolan o propofol. La denominada intubacin de


secuencia rpida, para el manejo de la va area en la emergencia comprende:

Los requerimientos de succinilcolina son menores debido a que los valores


plasmticos de seudocolinesterasa estn descendidos en el embarazo.
Asegurada la va area y provista la oxigenoterapia, se evaluar la eventual
existencia de alguna condicin que ponga en peligro inminente la subsistencia
de la enferma: neumotrax, hemotrax, trax inestable o taponamiento
cardaco.

2. Con ms de 24 semanas de gestacin desplazar manualmente el tero a la


izquierda o inclinar 15 a 30 la camilla. Ante la sospecha de lesin espinal, esta
maniobra se efectuar colocando a la victima sobre una tabla de cuerpo entero.
Ante la necesidad de tener que ejecutar maniobras de RCP, una inclinacin de
la pelvis de 15 hacia la izquierda mejora la eficiencia del masaje cardaco

32
externo. Si por algn motivo la inclinacin corporal no es lo aconsejado, el
suave desplazamiento manual del tero hacia la izquierda est indicado.

Colocar al menos dos vas parenterales mediante sendas venopunturas en los


antebrazos, con cnulas cortas y gruesas: 12-14G. Comenzar con la reposicin
del volumen con 1.000 2.000 mL de solucin de Ringer lactato o en su
defecto solucin salina normal, a goteo rpido aunque la enferma se encuentre
normotensa. En presencia de shock, el volumen infundido corresponder a 2
3 veces el monto de sangre perdida.

La transfusin de sangre ser iniciada precozmente cuando la hemorragia es


manifiesta y su volumen considerable, o cuando la misma se sospechare de
acuerdo con el tipo de traumatismo y los datos que ofrece el examen fsico en
relacin con los valores de tensin arterial, la frecuencia cardaca, el color y la
temperatura cutnea, el relleno capilar, el ritmo diurtico y la distensin yugular.
En el periodo agudo con inestabilidad hemodinmica, embarazadas con
hematocritos menores de 30% debern transfundirse. Se evitar en lo posible
el uso de drogas vasoconstrictoras debido a que provocan deterioro de la
circulacin feto-placentaria.

En pacientes testigos de Jehov con hematocritos entre 20% y 30% podr


utilizarse la eritropoyetina en dosis de 600 UI/kg/da peso los primeros dos das
y luego la mitad de las dosis, repetidas entre los das tercero y quinto. Tener
presente que el shock pueda ser de causa obstructiva y no solo hemorrgica,
motivo por el que se descartar neumotrax a tensin y taponamiento cardaco.

3. Evaluacin completa. Quitar toda la vestimenta para eventual reanimacin


cardiopulmonar y evitar la asfixia fetal en caso de parto intempestivo.

Controlar y conservar la temperatura corporal con los mtodos adecuados.


Solicitar los siguientes estudios de laboratorio:

Hematocrito / hemoglobina
Uremia / creatininemia
Glucemia

33
Gases en sangre arterial y estado cido-base
Coagulograma bsico: tiempo de coagulacin y de protrombina, aPTT,
recuento de plaquetas y dosaje de fibringeno
Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh
Prueba de Kleihauer-Betke en mujeres con grupo Rh negativo
Muestras para la determinacin de alcoholemia y drogas ilcitas

La presencia de acidosis metablica se vincula con la existencia de shock y la


cada de los valores de fibringeno plasmtico indica el inicio de una
coagulopata dilucional o por consumo.

Los niveles de lactato son considerados de utilidad en no gestantes para


evaluar la eficacia de la reanimacin. En la embarazada normal, esos niveles
se encuentran disminuidos, como mecanismo compensatorio de la
hiperventilacin, disminuyendo la sensibilidad de aquel como parmetro para la
evaluacin teraputica.

Por otra parte, en gestantes con enfermedades hepticas o renales


preeclampsia o sndrome HELLP los niveles de lactato estn elevados.
Adems, se tendr en cuenta que el lavado del lactato tisular incrementa su
concentracin srica al comienzo de una reanimacin exitosa.

10. Evaluacin secundaria

Representa la continuidad de la asistencia inicial y comprende la anamnesis


detallada junto a la evaluacin de las lesiones, una vez obtenida la
estabilizacin de los parmetros normales cardiorespiratorios, mediante un
examen fsico completo que ponga de manifiesto lesiones inicialmente no
evaluadas o que pasaron desapercibidas.

a. Examen fsico no obsttrico: Aquellas lesiones que pudieran contribuir a la


hipovolemia o a la hipoxemia sern tratadas en primer lugar. As mismo, se
tendr en cuenta la posibilidad de hipotermia cuando la exposicin a las bajas
temperaturas y la demora en la atencin estuvieron presentes.

34
Resulta conveniente disponer de una va arterial para la medicin directa de la
tensin arterial y la obtencin reiterada de muestras de sangre para estudios
de laboratorio. La colocacin de una va central ser considerada en caso que
surja la necesidad de utilizar drogas vasoactivas.

La colocacin de una sonda para la evacuacin del contenido gstrico evita el


riesgo de broncoaspiracin, resultando obligatorio su uso en enfermas
inconcientes o que sern sometidas a ciruga de urgencia, previa intubacin de
la va area. El drenaje gstrico de rutina en pacientes que conservan su
lucidez, no est recomendado.

El drenaje de material hemtico proveniente del estmago puede resultar de


su deglucin por lesiones mxilo-faciales o ser producto de una hemorragia
digestiva alta. La persistencia del sangrado luego de un lavado con solucin
fisiolgica confirma su origen gastroduodenal.

La presencia de restos de comprimidos o el olor propio de las bebidas


alcohlicas sugieren una probable intoxicacin asociada. La contraindicacin
formal a la colocacin de una sonda gstrica a travs de las fosas nasales es
la fractura de base de crneo confirmada o sospechada cuando se constate la
existencia de prdida de sangre o lquido cefalorraqudeo por nariz u odos,
hematomas bipalpebrales signo de mapache o hematoma en a regin pre-
mastoidea signo de Battle -. En estos casos, la va oro-gstrica es lo
aconsejado.

En casos con politraumatismos, traumatismos abdmino-pelvianos o en


presencia de shock o deterioro del estado de conciencia, la indicacin de una
sonda vesical permite la evacuacin de la vejiga, al tiempo que permite
confirmar o descartar la existencia de hematuria. La medicin del volumen
urinario horario es una de las medidas a monitorear cuando la inestabilidad
hemodinmica se encuentra presente.

Las lesiones de uretra constituyen una contraindicacin para colocar una


sonda vesical, pero esta lesin es infrecuente de observar en la mujer, aunque

35
probable en casos con fracturas pelvianas. En esta situacin, un catter
colocado por puncin suprapbica o una talla vesical es lo indicado para
evacuar la vejiga.

b. El examen obsttrico elemental se iniciar una vez lograda la estabilizacin


materna e incluir al menos:

Establecer la altura del fondo uterino para determinar la edad


gestacional
Confirmar la presencia de latidos mediante auscultacin, Doppler o
sonografa con menos de 24 semanas de gestacin. Por el mtodo
auscultatorio puede resultar difcil diferenciar el ritmo fetal cuando la
taquicardia materna est presente. La ausencia de latidos fetales
confirma la muerte fetal, a partir de ese momento considerar solo el
tratamiento materno. En presencia de vitalidad fetal, complementar con
el monitoreo cardio-tocogrfico si la edad alcanza o supera la 24
semana.
Confirmar el posicionamiento intrauterino del feto y su movilidad
Percibir las contracciones uterinas y su frecuencia
Detectar la existencia de dolor uterino a la palpacin
Descartar hemorragia genital. Su presencia en el segundo o tercer
trimestre requiere descartar placenta previa mediante la ecografa,
antes de efectuar el examen vaginal.
Investigar la existencia de ruptura de membranas mediante
especuloscopa con instrumental estril y confirmar la prdida de lquido
amnitico.

La ecografa obsttrica es la forma ms fidedigna de establecer la edad fetal,


sin embargo la altura uterina brinda una aproximacin de la misma y evita
demoras innecesarias. Como regla prctica, se considerar al feto viable si el
fondo uterino supera la lnea umbilical. La ausencia de latidos constatada
mediante Doppler es condicin suficiente para abandonar la resucitacin fetal.

Evitar el tacto vaginal; aunque se efecte con delicadeza puede agravar el


sangrado causado por la injuria o provocarlo en caso de placenta previa,

36
adems de promover el trabajo de parto prematuro o facilitar la infeccin de las
membranas si la ruptura est presente. El cuello ser visualizado mediante el
uso de un espculo estril para determinar si existe borramiento o dilatacin del
mismo, exposicin fetal o protusin del cordn. La presencia de sangre en la
vagina puede indicar placenta previa, desprendimiento placentario, ruptura
uterina, fractura plvica o traumatismo genital.

El papel de nitrazina es utilizado para determinar el pH del lquido en la vagina.


Mientras que las secreciones vaginales son cidas con pH 4,5 a 5,5, el lquido
amnitico es alcalino: pH 7,0 a 7,5 confirmando la ruptura de membranas.

El uso de tocolticos debera evitarse en lo posible, debido a que en el 90% de


los casos las contracciones ceden espontneamente y cuando persisten son
patolgicas en su origen y no deberan tratarse. Su indicacin puede retrasar el
diagnstico de desprendimiento placentario y postergar la decisin de
interrumpir el embarazo poniendo en riesgo la sobrevivencia fetal.

Se argument que la actividad uterina luego de un traumatismo abdominal


puede surgir como consecuencia de una contusin uterina o un
desprendimiento placentario, pero que dado que no es posible distinguir con
certeza uno del otro, se recomienda no utilizar los tocolticos.

La oportunidad para efectuar una operacin cesrea de urgencia no resulta


nicamente de haber logrado la estabilidad hemodinmica materna. El feto
necesita hasta 30 minutos ms para normalizar su actividad cardaca, en
ausencia de otra causa que pueda deteriorarla, por ejemplo un desprendimiento
placentario en curso, en cuyo caso se proceder de inmediato.

Se evaluar cumplimiento del plan de vacunacin antitetnica y se completar


el mismo de acuerdo con las normativas para el caso con toxoide e
inmunoglobulina.

11. Pronstico materno

37
Los traumatismos representan la causa ms frecuente de muerte no obsttrica
en las embarazadas y suma el 22% de los decesos dentro de ese grupo. Los
politraumatismos severos se vinculan con una mortalidad general que oscila
entre el 3,5-7% y hasta el 10-11% en los casos ms severos.

La mayor parte de las muertes ocurren precozmente dentro de la denominada


hora de oro e involucran a las lesiones de la va area y el trax, como as
tambin al shock hemorrgico. Si bien las muertes por traumatismo
craneoenceflico resultan ms frecuentes que las ocasionadas por las
hemorragias: 42% versus 39% respectivamente, la disponibilidad temprana de
recursos teraputicos en el primer grupo es ms limitado, correspondiendo el
80% a causas hemorrgicas en la primera hora de asistencia.

El traumatismo craneoenceflico con baja puntuacin de Glasgow y el shock


hemorrgico son las causas ms frecuentes que conducen al deceso materno.

El valor del modelo ISS como predictor de mortalidad en las embarazadas


result cuestionado, cuando el mismo fue ejecutado una vez completada la
fase de reanimacin inicial. En los casos con traumatismo crneo-enceflico, la
escala de Glasgow conserva su valor pronstico.

Con respecto a los accidentes de trnsito, un elevado porcentaje de decesos


ocurren cuando la eyeccin del vehculo se produce. La mortalidad materna
provocadas por heridas de armas de fuego es relativamente baja: 3,9%, pero
aumenta considerablemente con otras injurias penetrantes.

12. Conclusiones

Aunque las pautas de valoracin y manejo de la mujer embarazada son


iguales a otra paciente no gestante con traumatismo, requieren conocimientos
y habilidades especiales del equipo de emergencias.

Es importante tener en cuenta las modificaciones que tienen lugar en el


embarazo y sopesarlas en el momento de nuestra actuacin. No se puede

38
olvidar que lo prioritario es la resucitacin y estabilizacin de la mujer, pues el
estado del feto depende de ello.

Tener en cuenta que la mejor forma de salvar a la segunda vctima (feto) es


tratar correctamente y salvar a la madre.

Slo cuando la mujer est estable se proceder a la valoracin fetal y su


viabilidad. Incluso en casos de traumatismo materno aparentemente leve y sin
afectacin abdominal, pueden producirse problemas materno-fetales (incluso
la muerte fetal) por lo que es necesaria la hospitalizacin de la mujer para
vigilancia y valoracin del bienestar materno- fetal.

Ms all de de todas las consideraciones particulares referidas al diagnstico y


el tratamiento de las lesiones, una serie de premisas sern consideradas:

Considerar en todo momento la existencia de dos pacientes en


situaciones extremas, la prioridad es la sobrevivencia materna
Contar con un protocolo o sistemtica de diagnstico y tratamiento
El tratamiento materno es la mejor manera de ejecutar la resucitacin
fetal
Asegurar la funcin cardio-respiratoria y la volemia en cada momento
Evaluar y decidir a partir de las lesiones ms grave a las ms leves
No obstante, no minimizar una injuria que aparente ser de menor
cuanta
Realizar controles vitales frecuentes y repetidos, incluyendo monitoreo
fetal
Evitar acciones inconducentes que causan demoras innecesarias
Informar a los familiares y dejar constancia escrita de todo lo actuado

39
13. Anexos

Anexo 1

40
Anexo 2

41
14. Bibliografa

Bickell W, Wall M, Pepe P et al. Reanimacin inmediata versus diferida en


pacientes hipotensos con lesiones penetrantes del torso. N Engl J Med
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