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Politraumatismo en el embarazo
Curso: Obstetricia
Semestre: 2016-II
Ciclo: XI
2016
1
Dedicatoria
INDICE
2
Contenido
1.
PRLOGO
....4
2.
INTRODUCCIN
...5
3. MARCO TERICO..
....7
5. ETIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO.10
6. EVALUACIN
INICIAL.
12
7. MONITOREO CARDIO-TOCOGRFICO
FETAL.16
8. ESTUDIOS POR
IMGENES.
19
10. SHOCK EN LA
GESTANTE..
..27
3
11. TRATAMIENTO GENERAL
INICIAL....30
12. EVALUACIN
PRIMARIA....31
12. EVALUACIN
SECUNDARIA..35
13.
PRONSTICO.
.38
14.
CONCLUSIONES
....39
15.
ANEXOS
..41
16.
BIBLIOGRAFA
....43
Prlogo
4
Introduccin
5
politraumatizado, por tanto el equipo de salud debe de estar preparado para ello,
buscando la continua capacitacin y actualizacin en el manejo inicial del paciente
politraumatizado ya que segn las estadsticas en la primera hora de sucedido el
evento existe una alta mortalidad, asociada sta a que un 25% de ellas ocurre
debido a un manejo inadecuado
Los efectos del traumatismo durante la gestacin van a estar determinados por los
siguientes condicionamientos: edad gestacional, tipo y severidad del traumatismo,
alteraciones en la fisiologa feto-placentaria.
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de siglo, dos mtodos complementarios aportaron una ayuda decisiva para el
diagnstico de las lesiones internas. La ecografa aplicada con la metodologa
FAST constituye una herramienta imprescindible para obtener informacin vital
durante la reanimacin inicial.
Marco terico
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1.1 Aparato cardiovascular
En la mitad del embarazo la tensin arterial se reduce en 15 mmHg en
promedio, para recuperar los valores habituales hacia el final del embarazo. Se
aprecia un incremento de la frecuencia cardaca de entre 15 a 20 latidos por
minuto, que en ningn caso alcanza valores compatibles con taquicardia.
El gasto cardaco aumenta 30-50% sobre los valores pregestacionales durante
el segundo trimestre.
8
1.3. Aparato respiratorio
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1.4. Aparato digestivo
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Las cadas ocurren en ms del 80% de los casos a partir de la 32 semana de
embarazo. Las causas residen en el desplazamiento del centro de gravedad
corporal y en la mayor laxitud de los tejidos peri-articulares bajo el efecto de la
progesterona. Las condiciones de la vida moderna, con mayor actividad social,
laboral y deportiva durante el embarazo, favorecen las cadas.
Una encuesta efectuada en los EEUU revel que el 66% de los traumatismos
resultan consecuencia de accidentes de trnsito, con mayor frecuencia durante
el tercer trimestre: 66%, en comparacin con el segundo: 18% y el primero:
15%. En cambio, en New York, el 63% de las muertes en madres
traumatizadas fueron por homicidio, 13% por suicidio, 7% sobredosis de
drogas ilcitas y solo el 12% fueron responsabilidad de los accidentes de
trnsito.
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de seguridad con una frecuencia de 70% al 91%, esa proporcin descendi a
36% a 57% entre las embarazadas, resultando su uso incorrecto en el 43,5%.
Sin el uso del cinturn la mortalidad materna trepa hasta el 33% y se reduce al
5% cuando se recurre al mismo. La distancia mnima recomendada entre el
esternn o el fondo uterino, dependiendo de la edad gestacional, y la cubierta
del air-bag no debe ser menor de 25 centmetros para evitar el impacto directo
del dispositivo en el momento de la colisin.
3. Evaluacin inicial
12
reanimacin fetal
uso de medicacin en gestantes
conveniencia y oportunidad de estudios por imgenes y clculo de la
exposicin radiante
aspectos legales sobre el tema
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propio de la gestacin y el hecho de atender a dos vidas impone algunas
peculiaridades que pasamos a describir.
Anamnesis
Examen fsico
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Las maniobras de movilizacin durante la inspeccin se efectuarn con la
ayuda del personal auxiliar y con el mayor cuidado ante la posibilidad que
existan lesiones del raquis y/o fracturas varias. La palpacin adquiere particular
relevancia en el examen abdominal, en bsqueda de signos de irritacin
peritoneal. La percusin y la auscultacin del trax se efectuar de inmediato,
antes de disponer de los estudios por imgenes: ecografa y radiografa. No
deber obviarse el tacto rectal, la ausencia de tono esfinteriano indica lesin
medular. El tacto vaginal ser reemplazado por la especuloscopa.
Edad gestacional
Se iniciar tan pronto como sea posible, estimndose conveniente contar con
el mismo a partir de los primeros 15-30 minutos de ingresada la enferma al
departamento de emergencias, debido a que la mayor parte de los
desprendimientos placentarios ocurren en el periodo inicial.
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Ambos componentes, el monitoreo electrnico de la actividad cardaca fetal y
el registro simultneo de la actividad uterina a travs de la tocometra, se
implementarn desde la llegada de la embarazada traumatizada al centro de
atencin, an en los casos con trauma leve.
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distrs fetal. Si la oxigenacin y/o la perfusin fetal se encuentran afectadas, la
respuesta fetal incluir la bradicardia o la taquicardia, la disminucin o prdida
de la variabilidad de los latidos, la ausencia de aceleraciones normales o bien
la aparicin de desaceleraciones recurrentes.
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hora, fueron premonitorias del desprendimiento placentario en la mayor parte
de los casos, motivo por el que se evaluar la conveniencia de efectuar una
cesrea de urgencia.
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desplazada en sentido ceflico y a partir de la 12 semana pasa a ocupar una
posicin plvico-abdominal. Una pequea cantidad de lquido intraperitoneal es
normal de observar.Se asign a la ecografa FAST las siguientes funciones:
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En pacientes hipotensos, la presencia de un hemoperitoneo masivo puede
detectarse rpidamente con una sola vista del bolsillo de Morrison en un
tiempo promedio de 19 segundos. La bsqueda de sangre en el bolsillo de
Morrison result positiva en el 86% de los casos con hemoperitoneo, el
cuadrante superior izquierdo lo fue en el 55% de los casos, mientras que en la
pelvis solo se detect la presencia de sangre en el 55% de los pacientes.
Para el caso del retroperitoneo un ejemplo sera una coleccin peri-renal que
ocupa la mitad superior. Pacientes con ecografas grado I o II no suelen
requerir intervencin quirrgica de urgencia.
Ejemplos de lesiones de grado III son aquellas con compromiso Morrison junto
al subfrnico derecho y al parieto clico derecho superior con lesiones
hepticas o sin ellas; o bien, subfrnico izquierdo junto con espleno-renal y/o
peri-esplnico y/o parieto-clico izquierdo superior con lesiones esplnicas o
sin ellas.
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Ejemplos de lesiones correspondientes al grado IV son compromiso del
Morrison y parieto-clico izquierdo en una lesin heptica; o bien, subfrnico
izquierdo y parieto-clico derecho inferior o Douglas en una lesin esplnica o
en ausencia de lesin orgnica.
Pacientes con ecografas grado III podrn necesitar de ciruga y con grados IV
o V suelen requerir frecuentemente una intervencin quirrgica de urgencia.
En 1994 Huang propone un escore, no aceptado por todos los autores, que
tambin toma en cuenta la localizacin ecogrfica del lquido y su magnitud:
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en enfermas con inestabilidad hemodinmica y examen FAST positivo para
hemoperitoneo, la laparotoma exploradora es lo aconsejable.
en enfermas con inestabilidad hemodinmica y examen FAST negativo para
hemoperitoneo,buscar una causa extra-abdominal de sangrado
en enfermas con estabilidad hemodinmica y examen FAST positivo para
hemoperitoneo, efectuar una TAC dinmica de abdomen para definir el
carcter de la lesin.
en enfermas con estabilidad hemodinmica y examen FAST negativo para
hemoperitoneo, continuar con exmenes ecogrficos o tomogrficos
seriados durante las siguientes seis horas, debido a que el sangrado puede
aparecer e incrementarse tardamente.
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Se aconsea efectuar la ecografa obsttrica a todas las mujeres
politraumatizadas en edad frtil, durante el FAST, con la finalidad de obtener
con rapidez el diagnstico de embarazo temprano antes de disponer de los
estudios de laboratorio.
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digestivo por va oral y/o rectal para la evaluacin gastrointestinal en bsqueda
de una probable perforacin.
El riesgo fetal a las radiaciones es acumulativo motivo por el que, cada vez que
resulte posible, el escudo fetal ser utilizado.
Fractura de crneo
Contusin y/o hemorragia intracerebral
Fractura de la columna espinal y/o injuria medular
Traumatismo torcico que requiere de toracotoma y/o drenaje pleural
Lesin de vscera abdominal y/o del tracto genito-urinario que requiere
ciruga
Fractura plvica
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Las modelos anatmicos se basan en el AIS -Abbreviated Injury Scale-, un
extenso listado de lesiones contusas y penetrantes.
Todas las lesiones posibles se exponen en una tabla que subdivide el cuerpo
en 6 reas de lesin: cabeza, cuello, cara, trax, abdomen y extremidades; y 6
niveles de gravedad: menores, moderadas, serias, graves, crticas y mximas.
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definitivo, motivo por el que se realiza en diferido. No obstante el ISS tiene
buena correlacin con el pronstico materno y fetal.
7. El shock en la gestante
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Sin embargo algunos de estos sntomas / signos pueden generar confusin. Un
estado de agitacin con taquipnea y taquicardia puede resultar consecuencia
de la ansiedad que despierta en la madre su propio estado de salud y el riesgo
al que se expone su feto, luego de sufrir un traumatismo.
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base protocolos de diagnstico y tratamiento pre-consensuados y ajustados a
las disponibilidades de cada institucin, con el objetivo de identificar el sitio del
sangrado, proceder a cohibir la hemorragia, efectuar la reposicin de la
volemia y asegurar la estabilidad de la normalidad hemodinmica.
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considerar otras etiologas, que ameritan enfoques teraputicos diferentes y
especficos:
Se acepta que sern derivados a centros de trauma que cuenten con alta
complejidad asistencial aquellas embarazadas que presenten (ATLS):
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Que luego fue extendido para aquellas enfermas con:
9. Evaluacin primaria
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El monitoreo de la saturacin de la hemoglobina capilar se llevar a cabo
mediante la oximetra de pulso en todos los casos y la oxigenacin con
mscara facial es requisito ineludible previo a la intubacin traqueal.
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externo. Si por algn motivo la inclinacin corporal no es lo aconsejado, el
suave desplazamiento manual del tero hacia la izquierda est indicado.
Hematocrito / hemoglobina
Uremia / creatininemia
Glucemia
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Gases en sangre arterial y estado cido-base
Coagulograma bsico: tiempo de coagulacin y de protrombina, aPTT,
recuento de plaquetas y dosaje de fibringeno
Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh
Prueba de Kleihauer-Betke en mujeres con grupo Rh negativo
Muestras para la determinacin de alcoholemia y drogas ilcitas
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Resulta conveniente disponer de una va arterial para la medicin directa de la
tensin arterial y la obtencin reiterada de muestras de sangre para estudios
de laboratorio. La colocacin de una va central ser considerada en caso que
surja la necesidad de utilizar drogas vasoactivas.
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probable en casos con fracturas pelvianas. En esta situacin, un catter
colocado por puncin suprapbica o una talla vesical es lo indicado para
evacuar la vejiga.
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adems de promover el trabajo de parto prematuro o facilitar la infeccin de las
membranas si la ruptura est presente. El cuello ser visualizado mediante el
uso de un espculo estril para determinar si existe borramiento o dilatacin del
mismo, exposicin fetal o protusin del cordn. La presencia de sangre en la
vagina puede indicar placenta previa, desprendimiento placentario, ruptura
uterina, fractura plvica o traumatismo genital.
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Los traumatismos representan la causa ms frecuente de muerte no obsttrica
en las embarazadas y suma el 22% de los decesos dentro de ese grupo. Los
politraumatismos severos se vinculan con una mortalidad general que oscila
entre el 3,5-7% y hasta el 10-11% en los casos ms severos.
12. Conclusiones
38
olvidar que lo prioritario es la resucitacin y estabilizacin de la mujer, pues el
estado del feto depende de ello.
39
13. Anexos
Anexo 1
40
Anexo 2
41
14. Bibliografa
42
Goldman S, Wagner L. Manejo radiolgico de traumatismo abdominal en el
embarazo. AJR 1996;166:763-767.
Ladewig. Atencin a la mujer traumatizada en un accidente. Olds. London
Enfermera materno infantil. Interamericana. Madrid: McGraw- Hill, 1995;
19: 522-523.
Martin R, Bicknell W, Pepe P et al. Evaluacin prospectiva de la
reanimacin con lquidos preoperatoria en pacientes hipertensos con
lesiones penetrantes troncal: un informe preliminar. J Trauma 1992;33:354-
362.
Pak L, Reece A, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable alter
blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1140-1144
Pearlman MD. Traumatismo abdominal contuso en embarazadas. Mxico:
Tinttinalli, 1997; 99:701-705
Williams S. Manejo del traumatismo en el embarazo. Physician Assist
2002;26(1):15-24
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