ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

ETIOLOGA

Anomalas arteriales

Arterioesclerosis de las arterias extra o intracraneales (60 a 80% de los

casos).

Displasias fibromusculares.

Arteritis inflamatoria: Enfermedad de Horton, lupus eritematoso difuso,

panarteritis nodosa, sfilis, ateritis tuberculosa, arteritis cisticercsica,
enfermedad de Takayasu.

Aneurisma disecante de las arterias extracraneanas.

Enfermedad de Moya Moya.

Cardiopatas embolgenas (8-30% de los casos)

Cardiopata isqumica.

Fibrilacin auricular.

Cardiopata reumtica.

Endocarditis infecciosa.

Prolapso de la vlvula mitral.

Mixoma auricular.

Afecciones hematolgicas

Poliglobulia

ldioptico: Policitemia vera o enfermedad de Vsquez.

Sintomticos: Hemoconcentracin

Drepanocitosis

Miscelneas

Hipotensin ortosttica.
 Compresin de las arterias cervicales.

Shunt arteriovenosos.

Migraa

Contraceptivos orales.

Tumores cerebrales.

La causa ms frecuente de enfermedad cerebrovascular isqumica es el

tromboembolismo debido a una ateromatosis, constituyen del 60% al 80% de las
diferentes etiologas. (La mortalidad es del 15% y la morbilidad es de
consecuencias devastadoras tanto en la invalidez como en el alto costo
econmico).

Epidemiologia.

En pases desarrollados y de acuerdo a la OMS, la EVC fue la segunda causa de

muerte en el ao 2011. En Mxico, la EVC es la cuarta causa de muerte,
representando la tercera causa en sujetos mayores de 65 aos. En Mxico, la
EVC tiene una incidencia de 118 por 100,000 habitantes al ao, una prevalencia
de 8 por 1000 habitantes y mortalidad de 38.1 por 100,000 habitantes. La EVC es
adems la primer causa de discapacidad en adultos y la segunda causa de
demencia.

Clasificacin de la EVC.

Isquemia
Isquemia cerebral transitoria
Infarto del sistema nervioso central (cerebral, espinal o retiniano)
Hemorragia intracraneal
Hemorragia intracerebral (o parenquimatosa)
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis venosa cerebral

Los tres tipos principales de EVC son: trombtico, emblico y hemorrgico.

Trombtico: El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a un
cogulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la
acumulacin de depsitos grasos en las paredes de las arterias, causa un
estrechamiento de los vasos sanguneos y con frecuencia es responsable de la
formacin de dichos cogulos.
Emblico: El cogulo se origina en alguna parte alejada del cerebro, por ejemplo
en el corazn. Una porcin del cogulo (un mbolo) se desprende y es arrastrado
por la corriente sangunea al cerebro, el cogulo llega a un punto que es lo
suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso sanguneo,
cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque sbito se llama embolia.
Hemorrgico: (Derrame cerebral) es causado por la ruptura y sangrado de un
vaso sanguneo en el cerebro

Factores de riesgo.

Debido a la heterogeneidad de la EVC los factores de riesgo son distintos para

cada tipo y para cada subtipo. La hipertensin arterial es el principal factor de
riesgo para EVC, sobre todo para la hemorragia intracerebral. El sedentarismo,
dislipidemia, obesidad, diabetes y enfermedades cardiacas como la fibrilacin
auricular son factores de riesgo asociados a isquemia cerebral. La trombosis
venosa cerebral suele ocurrir en mujeres jvenes purperas o con uso de
anticonceptivos orales o estados protrombticos. El tabaquismo y alcoholismo se
asocian ms a la ocurrencia de hemorragias intracraneales.

Existen tres factores de riesgo no modificables, relacionados con la EVC: la edad,

el sexo y la historia familiar de EVC. En cuanto a la edad se ha calculado que por
cada dcada despus de los 55 aos se duplica el riesgo de EVC. Algunos
autores sealan como otro factor no modificable la raza o la etnia, basndose en
las grandes diferencias existentes entre afroamericanos, indios de EUA, hispanos
y poblacin blanca, sobre todo en menores de 65 aos. Sin embargo, como
veremos ms adelante, la mayor incidencia en afroamericanos (4 veces mayor en
menores de 64 aos) no necesariamente es igual a factor gentico, porque ser
afroamericano en EUA significa tambin estar expuesto a un conjunto de
condiciones distintas a las de los blancos, varias de las cuales son modificables.

En cuanto a los factores de riesgo sealados como s modificables tenemos los

siguientes:
Hipertensin, el ms importante factor de riesgo de sufrir un EVC. Tanto el riesgo
relativo (RR) como el atribuible (RA) son muy elevados en la quinta dcada de la
vida y luego van disminuyendo progresivamente hasta la novena dcada. El
predictor ms importante de evento fatal es la presin del pulso que es un
indicador del endurecimiento de la aorta.
Tabaquismo: El tabaquismo representa un RR de 1.8 para sufrir un EVC. Diabetes
mellitus: es un factor de riesgo en la medida en que produce alteraciones
macrovasculares que a su vez derivan a la hipertensin.
Estenosis carotdea asintomtica, que aumenta el riesgo de EVC de manera
proporcional al grado de obstruccin de la arteria afectada, aunque cuando se dan
grados casi totales de obstruccin y el RR no aumenta ya ms.
Fuentes cardiognicas de mbolos: la fibrilacin auricular (FA) sin alteracin
valvular, que es comn en la poblacin vieja, aumenta el riesgo 4.5 veces. Si sta
se combina con otros factores de riesgo como los sealados antes, es un predictor
de EVC; los anticoagulantes reducen el riesgo en estos pacientes.
Hay otras enfermedades que pueden generar un EVC cardioemblico:
cardiomiopata, enfermedad valvular y cardiopatas congnitas.
La cardiopata isqumica se ha asociado con enfermedad cerebrovascular.
Despus de un infarto del miocardio, 8% de los hombres y 11% de las mujeres
tendrn un EVC isqumico en el curso de los siguientes 6 aos, probablemente
por la alta frecuencia de FA.
Hiperlipidemia: por asociarse a aterosclerosis se ha dicho que la hiperlipidemia
actuara como un factor para EVC; el uso de estatinas reduce el riesgo de un EVC.
Obesidad: se ha sugerido que la obesidad aumenta el riesgo de EVC porque se
asocia a su vez con hipertensin, hiperglicemia e hiperlipidemia; en los hombres
esta asociacin se da sobre todo en relacin con obesidad abdominal.
Hiperhomocisteinemia: se ha encontrado una cierta relacin entre los niveles de
homocistena en el plasma y el riesgo de sufrir un EVC; se ha encontrado que la
administracin de cido flico disminuye estos niveles, pero no se ha encontrado
que baje el riesgo de EVC.
Abuso de drogas: el abuso de cocana, anfetaminas y herona aumenta entre 7 a
14 veces el riesgo de un EVC, en general por cuestiones multifactoriales
(hipertensin, hipercoagulabilidad, vasoespasmo, etc.).
Estados de hipercoagulabilidad: varios trastornos hereditarios que cursan con
hipercoagulabilidad aumentan el riesgo de EVC pero su prevalencia es muy baja,
por lo que el RA poblacional a stos es muy bajo.
La terapia de reemplazo hormonal: se ha encontrado que la terapia de reemplazo
aumenta el riesgo de EVC de repeticin.
El peso relativo de todos estos factores es distinto para las distintas formas de
EVC: aterotrombticas, cardioemblicas, lacunares; as, por ejemplo la
hipertensin parece tener un peso mayor en infartos lacunares que en
aterotrombticos y en stos que en eventos cardioemblicos, mientras que fumar
se asocia ms con evento de tipo aterotrombtico.
Aun as existe un 30% de casos en los que no se encuentran factores de riesgo
que puedan haber contribuido al EVC. En estos casos se habla de EVC
criptogentico. Esta forma es ms frecuente en personas menores de 45 aos y
existen actualmente estudios que tratan de relacionar una parte de estos casos a
persistencia del foramen oval; al parecer esta asociacin ha sido consistente en
varios estudios. Se le ha relacionado tambin con otros factores como migraa, o
borracheras fuertes en la semana anterior o las 24 horas anteriores al EVC.