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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA parte 3
El paciente fro y hmedo
(Perfil C)
Incluye manejo del shock cardiognico en la sala de
emergencia.
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "
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Snapchat: DrNicoVeller
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-SAVIC Soporte avanzado de vida em insuficiencia cardaca 2016
-2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure - European Heart
Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
-www.UpToDate.com
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
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Dr Veller Cardiologa #MedicinaIntegrada 2017 primun non nocere
CONCEPTOS GENERALES
CLNICA
La queja principal es la disnea (pudiendo presentarse como disnea de esfuerzos, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna), pero puede referir tos, mareos, episodios de sincope, vmitos,
dolor torcico, malestar, incluso puede llegar francamente hipotenso ya con depresin del
sensorio debido a hipoperfusion tisular.
Tambin puede presentar signos/sntomas de la patologa de base que descompens o
provoco la IC aguda (sndrome coronario, neumona, infeccin urinaria, arritmia, por ejemplo).
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menor a 90mmHg o menor a 40% de la TA basal del paciente), presin proporcional de pulso
disminuida, presin de pulso pinzada (ms adelante les aclarar que son estos parmetros
hemodinmicos).
NOTA: el trmino hipotensin en este contexto tcnicamente denota una TA sistlica menor
a 90mmHg. Pero es importante entender que debemos valorar toda la clnica del paciente, ya
que pueden existir signos/sntomas de hipoperfusin sin esta cifra de TA, del mismo modo un
paciente puede tener esta cifra de TA sin presentar signos/sintomas de hipoperfusin!
Dicho de otra forma: cuando la presin proporcional de pulso est por debajo de 25% se
deduce que el ndice cardaco esta disminuido, por lo tanto, el paciente est sufriendo
hipoperfusin tisular.
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Ahora, como este paciente presenta tanto signos de hipoperfusin como signos de congestin
y/o sobrecarga de volumen, se agrupa toda esta clnica con el trmino perfil C Fro y
Hmedo
IMPORTANTE! si en este momento no te quedo claro lo anterior, respira hondo, prepara un
caf y vuelve a leerlo detenidamente. Tambin puedes ayudarte viendo el video de
Fisiopatologa de la IC disponible en YouTube.com/DrVeller el cual explica en detalle los
parmetros hemodinmicos en un repaso por fisiologa cardiaca!
Vuelve doa Mara de 68 aos, diabtica, hipertensa, refiere que ya fue operada del corazn
hace 5 aos y usa remedios para el mismo pero no recuerda cuales. Nos dice que esta
nuevamente con falta de aire hace unos das con empeoramiento progresivo en las ltimas
24hs acompaada por dolor epigstrico intenso, en quemazn hace unas 6 horas. Tambin
refiere mareos, malestar, siente que se va a desmayar.
En la exploracin fsica vemos que est realmente disneica, se entrecortan las frases al hablar
por la disnea. Tambin observamos los edemas en los miembros y distensin abdominal. Al
acostarla con la cabeza sobre una almohada vemos que la vena yugular externa no colapsa,
esta ingurgitada 3/3 y refiere que no puede permanecer acostada, quiere sentarse y colgar
los pies (ortopnea). Tambin notamos VIENDO Y PALPANDO que la punta del corazn esta
desviada hacia la izquierda (cardiomegalia) y sentimos un hgado aumentado de tamao,
doloroso a la palpacin con reflujo hepatoyugular positivo. Con el estetoscopio auscultamos
crepitantes bilaterales hasta la mitad de los pulmones, un poco mayor a la derecha, algunas
sibilancias (la famosa asma cardiaca) y un ritmo de galope en el rea cardaca con un soplo
de insuficiencia mitral (todos estos son SIGNOS DE CONGESTION!). Est saturando 84% sin
oxgeno, su FC es de 139/minuto irregular. Su TA era al inicio 110/90.
En ese mismo momento vemos que la paciente comienza a quedar confusa, la temperatura del
antebrazo y piernas estn fras, con un sudor pegajoso, su TA ahora es de 85/40, el pulso
radial es filiforme, alternante y el pedio est ausente. Vemos livideces en el abdomen,
muslos, brazos (todos estos son SIGNOS DE HIPOPERFUSIN).
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Resumiendo, podemos juntar todos estos hallazgos y decir que el paciente est cursando con
un sndrome coronario agudo, complicado con IC aguda perfil C (FRA y HUMEDA)
QUE HACER DE INMEDIATO CON LA PACIENTE?
1) Sala de emergencia! Llevarla YA a la sala ROJA! Administrar por va oral DOS antiagregantes
plaquetarios: Aspirina + Clopidogrel (ver video y PDF de sndrome coronario para entender
esto mejor)
2) MOV monitor, oxigeno, vena (Monitor cardaco, de PA y oxmetro de pulso, Oxgeno ya
que esta hipoxmica, y obtener DOS accesos Venosos calibrosos): en este caso se administra
oxigeno con mascara y reservorio intentando mantener una saturacin por arriba de 90%.
Como hay inestabilidad hemodinmica, la VNI no est indicada. Si la paciente no mejora con la
mscara de oxgeno y continua con baja saturacin, o comienza a quedar ciantica, confusa:
INTUBAR!.
En el momento en que se obtienen los accesos venos recordar de extraer sangre para solicitar
exmenes de laboratorio: hemograma, glucemia, funcin renal, funcin heptica, ionograma,
gasometra arterial, enzimas cardacas, examen de orina, y otros segn sospecha clnica. La
bibliografa utilizada tambin recomienda solicitar TSH.
4) Una vez obtenido los accesos venosos iniciamos inotrpicos y vasopresores en bomba de
infusin, aumentando la dosis hasta obtener una PAS adecuada (90mmHg de sistlica por lo
menos).
5) Una vez obtenida una adecuada perfusion tisular mantenemos el vasopresor + el inotrpico
y comenzamos a administrar diurticos y vasodilatadores para el edema agudo de pulmn.
Utilizamos furosemida inicialmente, en dosis de 0,5 a 1mg/kg en bolus, pudiendo repetir luego
de una hora hasta dos veces ms caso que el paciente no mejore. Si no mejora con diurticos
agregamos algn vasodilatador, como la nitroglicerina o nitroprusiato.
NOTA: como el paciente tiene un cuadro de shock con edema agudo de pulmn, tratamos
primero el shock. Una vez obtenida una adecuada perfusion tisular (o sea, cuando le paciente
deja de ser Frio) tratamos el edema agudo de pulmn como lo hacemos en el perfil B,
caliente y hmedo.
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La respuesta a esto depende del lugar donde trabajes, ya que si cuentas con un sistema
organizado, que est preparado para trasladar al paciente hacia un servicio de
hemodinmica y tratarlo en menos de 120 minutos, en teora se podra transferir al paciente.
Ahora, si no contamos con este servicio organizado debemos tratar clnicamente al paciente,
utilizando fibrinolticos y anticoagulantes en los pacientes CON SUPRADESNIVEL DEL ST, y
solamente con anticoagulantes SIN fibrinolticos en los pacientes SIN SUPRADESNIVEL DEL ST
(recordar el tratamiento de los sndromes coronarios y las cuatro A del video y PDF sobre
este tema).
Bien, fjense lo que hicimos con la paciente: mientras que al mismo tiempo realizbamos el
tratamiento especfico del sndrome coronario, intentbamos mantenerla viva, estabilizando
el cuadro de shock y edema agudo de pulmn! No tengan duda que esto es muy frecuente en
las guardias!
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90mmHg) fue encontrada en solo el 3% de los pacientes internados por IC aguda, pero el uso
de inotrpicos fue necesario en casi el 40% (fueron 25.865 pacientes con disfuncin
sistlica).
Con respecto a la dobutamina (frmaco B1 agonista), debemos ver primero que el paciente NO
sea usuario crnico de Betabloqueantes, ya que ambos se ligan al mismo receptor (B1) y sera
ms difcil obtener el efecto inotrpico deseado. Esta se usa en bomba de infusin, diluyendo
dos ampollas de 250mg en 210ml de suero glicosado al 5% y se la infunde a 5 - 20
microgramos/kg/min. Se va ajustando la velocidad de infusin hasta obtener una PAS por lo
menos de 90mmHg. Algunos especialistas en cuadros de hipotensin muy severos, por
ejemplo, un paciente que cursa con TA de 70/50, sugieren inicialmente el uso del vasopresor
noradrenalina para inicialmente aumentar la TA a valores de alrededor de 85-90 mmHg y ah
asociar el inotrpico dobutamina. Esto se sugiere ya que la dobutamina es buena como
inotrpica, mejora la funcin de bomba cardiaca, pero no aumenta adecuadamente la TA
necesitando por esto la ayuda inicial de un vasopresor. La noradrenalina se utiliza tambin en
bomba de infusin, entre 0,1 a 3 microgramos/kg/min.
Ahora, finalmente qu hacemos si el paciente est severamente hipotenso (por ejemplo esta
con 70/40mmHg) y es usuario crnico de betabloqueador?
USAMOS DOBUTAMINA + NORADRENALINA. Esto te ayudar tanto en la vida real como en
la mayora de los exmenes, ya que la dobuta es la droga inotrpica de eleccin en situaciones
de hipotensin muy severa! sobre todo asociada a noradrenalina como fue discutido
anteriormente... y si el paciente est usando betabloqueadores y necesitamos igualmente usar
la dobutamina lo que hacemos es reducir a la mitad la dosis del betabloqueante e iniciar la
dobutamina con el doble de la dosis. Por ejemplo, en vez de iniciar con 5mcr/kg/min iniciamos
con 10mcr/kg/min. De ser necesario, se debe reducir progresivamente la dosis del
betabloqueador durante la internacin, intentando no suspenderlo por completo ya que esto
aumenta la mortalidad.
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EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.
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