Avances en la comprensin y tratamiento de la autolesin en la adolescencia

Publicado en la revista n027

Autor: Doctors, Shelley

Traduccin: Nick Cross y Rosa Velasco

Como psicloga psicoanalista especializada en el tratamiento de adolescentes, llevo 25 aos

trabajando con pacientes que se auto-cortan. He investigado sobre este sntoma y he publicado
trabajos sobre la autolesin (Doctors, 1981, 1999). Sin embargo, no creo haberlo descifrado d
todo. Mi objetivo en este captulo es ensanchar las fronteras de nuestra comprensin un poco m
enfocndolo desde los avances recientes de la teora del desarrollo y de la investigacin
neurobiolgica.

Lo curioso de este sntoma de actuacin es el abismo que separa la aparente simplicidad de la

conducta observada y la complejidad de sus orgenes y funciones. Los sntomas psicolgicos sie
estn sobredeterminados, siempre tienen una multi-funcionalidad (Waelder, 1936) y por lo tanto
siempre son asuntos complejos. No obstante, en la auto-lesin (como, de hecho, en los trastorn
alimentarios), hay una diferencia notable entre la forma violenta de la conducta y la intencin,
motivacin, y/u objetivo de la persona que lo hace. Esta discrepancia hace difcil la comprensin
clnica y a menudo dificulta un tratamiento apropiado. Aunque parece que la violencia sea inher
al sntoma y lleva a los observadores a suponer que el cortarse representa un intento de morir o
daarse, yo creo que el sntoma refleja una estrategia para afrontar una experiencia intensa,
abrumadora. Har hincapi en los avances de la teora y de la investigacin que ayudan a sabe
como surge esta estrategia y como se mantiene y/o se transforma.

La Violencia Emocional

Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es neces
considerar las experiencias previas de violencia emocional que conducen a que las personas,
momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar (desesperadamente) el consuelo e
una accin dirigida hacia s mismo. La violencia emocional refiere un tipo de dolor que sufren
aquellos que han experimentado una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansie
emocional. La violencia emocional la encontramos en un amplio abanico de circunstancias
personales, y la forma ms extrema es tipificada en la situacin donde un padre o una madre ab
de un nio, fsica o sexualmente, y lo daa aun ms diciendo que el mismo nio haba provocad
esta conducta, o bien, que el comportamiento del padre es un acto de amor. Un ejemplo ms co
es cuando un nio necesitado de reconocimiento y modulacin parental de su ansiedad debe
afrontar los dficits de sintonizacin emocional. Experiencias de fondo de violencia emocional c
la expectativa de que el dolor emocional debe ser gestionado sin recurrir a otros, siendo uno de
factores de riesgo que contribuyen al establecimiento de una vulnerabilidad a la auto-lesin, sn
que considero un esfuerzo de auto-gestin.

Avances Tericos

Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba enten
agresin al self y la capacidad para contrarrestarla a travs de la perspectiva de las teora
desarrollo existentes. Por lo tanto, habl de la necesidad de marcar lmites corporales en
desintegracin, de extremos de tendencias ambivalentes: un acercamiento extremo y retraim
agresivo del objeto, y de convertir lo pasivo en activo.

Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en el centro del
sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la necesidad de distinguir elself de
y ya no considero anlogos la piel, lmites corporales y lmites del yo. Ahora entiendo la
vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las circunstancias
actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo actual). En mi opinin
teora de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958, 1959, 1960, 1969) y las recientes
investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe & Lachmann, 1998; Sander, 1977, 1985),
proporcionan una comprensin ms autntica y ms til del desarrollo. La investigacin ha
confirmado lo que los tericos de la intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandcha
1987). El desarrollo de la persona siempre est intrnsicamente relacionado con los contextos
especficos en donde ocurre. Es til entender las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las
estrategias desarrolladas para afrontarlas como secuelas de sistemas relacionales disfuncionale
padres inseguros o desorganizados (en referencia a la teora del apego) utilizan modos de
procesamiento de afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se pu
entender la vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia al sistema
relacional en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a continuacin.

La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin de la infant

research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia clnica de Beatrice Beebe
Frank Lachmann (2001). Su teora de la co-construccin evolutiva y recproca de los procesos
internos y relacionales nos permite entender porque algunos individuos dependen de un tipo de
auto-gestin excesiva observada en los que se auto-cortan. Adems, comprender la relacin q
existe entre procesos internos y relacionales forma parte de una teora de cura psicoteraputica
que los procesos didicos caracterizados por la interaccin terapeuta/paciente ms adelante pu
(re-)organizar procesos tanto internos como relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Co
regulacin de procesos internos (auto-regulacin) es tan fundamental en la comprensin de la
conducta de la auto-lesin, ms adelante volver al innovador trabajo de Beebe y Lachman sob
auto-regulacin y la regulacin interactiva.

Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada por procesos
relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos implicados en la regulacin d
estados internos. Si la disfuncin en la regulacin didica de la angustia proviene de una figura
parental rechazante o intrusiva, el individuo que crece en tal entorno tendr que hacer frente a
falta de un otro fiable. Ahora pienso que la auto-lesin es un modo de regular un estado del self
una persona que ha aprendido a no esperar una facilitacin considerada de los dems. Ya antici
esta nocin de la importancia de las expectativas aprendidas cuando escrib: el cortarse a men
es una imagen concretizada y un intento de contrarrestar una experiencia actual o inminente
prdida del self (Doctors, 1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilacin personal (Ora
Atwood & Stolorow, 1997) experienciada cuando el entorno brinda un apoyo insuficiente o cuan
le siente agresivo. La experiencia interactiva desencadena cambios en las estrategias de auto-
regulacin.

Adems del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionar los avances en la comprensin d
conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia del sntoma y nos permiten mejor
nuestros esfuerzos teraputicos. Empezar por definir el problema, haciendo un comentario sob
epidemiologa, describir un ejemplo tpico de auto-lesin y luego a travs de unas breves viet
clnicas ilustrar mis ideas principales.
Definicin

Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al individuo que realiza
incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseadas del que hace nicas incisiones,
bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma delicada (o ms
comnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco profundas o superficia
no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco profundos o araazos y a menudo
repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las heridas reflejan el mantenimiento de un
de control ms que dar cuenta de un abandono exhaustivo (Doctors, 1981).

Prefiero no utilizar el trmino conducta para-suicida ni auto-mutilacin para describir esta

conducta, aunque en la mayora de los artculos relevantes la encontramos bajo estas categora
auto-lesin (cortarse de forma delicada)[1] est dentro de la esfera de daarse el cuerpo de for
deliberada pero sin intento de suicidio, a pesar de la presencia de una ideacin casi-suicida. Sin
embargo, en ocasiones esta auto-lesin (cortarse de forma delicada) puede ser mortal (sin la
intencin de serlo), y adems puede evolucionar a formas de auto-lesin ms severas y por lo t
incrementar la posibilidad de muerte, yo creo que una terminologa que tiene connotaciones
peyorativas solo sirve para complicar la bsqueda de una comprensin de la esencia psicolgica
esta conducta.

Y la violencia?

Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es unareacci
violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara al sentirse mal? Cmo se pued
entender esta agresin dirigida hacia s mismo?

La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente catstro
psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como amenazante. Una necesidad urge
de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad est en el centro del episodio d
auto-lesin. Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen medidas extremas. Lo que es ms
difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la conducta considerada problemtica por los
observadores (padres, profesores, amigos, y terapeutas), es vivida por el adolescente como una
manera de solucionar problemas. La conducta que un observador identifica como violenta la
experimenta el adolescente como un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self.
estado de intensidad emocional que se intensifica rpidamente anuncia una experiencia de pr
del self. La amenaza de prdida del self es una seal de emergencia para quien se corta. Aquell
que denominan a esta conducta auto-destructiva enfocan concretamente las heridas hechas
impulsividad y/o compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos adolescentes, que
sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la conducta sobre el senti
self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder contrarrestar la vivencia de agresin sobre
sentimiento de s.

No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se cortan conocen de
forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces tambin exacerbada por violencia f
Los individuos que son particularmente vulnerables a la auto-lesin, personas con historias
traumticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales (Davies & Frawley 1994), lesiones fsicas y
enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de la alimentacin, y aquellos c
trastorno lmite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler 1998), tienen todos en comn un nc
vivencial. Para ellos, las heridas psquicas constituyen instancias de violencia emocional y
vulnerabilidad insoportable que deben gestionar solos.

Lo central en estos casos es cmo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad (Doctors, 1999
hago distinciones entre la experiencia de vulnerabilidad emocional extrema y la experiencia de
vulnerabilidad fsica extrema, porque aunque sea un artfice heurstico, sugiere distinciones en l
experiencia que slo existen en estados patolgicos. Una cuestin a considerar: se puede imag
una experiencia emocionalmente violenta que no se viva fsicamente? Cuando la respuesta es
afirmativa, hemos definido la disociacin de la experiencia que es patognomnica del trauma
(Herman, 1992).

Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de trauma fsico,
se encuentra con la urgencia, la desesperacin y el desespero de tener que gestionar estados d
vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido experiencias de fondo de violencia emoc
en las cuales el individuo aprendi a contar con tcnicas de auto-gestin ms que a esperar q
los otros le ayuden a gestionar sus sentimientos, sino, decisivamente, las organizaciones del se
se forman en tales circunstancias son bastante frgiles. Los observadores que usan la terminolo
de sobre-reaccin para la auto-lesin no conciben que el auto-cortarse sea una medida de
emergencia. Adems de soportar las emociones violentas y sentirse violentamente rechaza
malentendidos, los que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que no pueden
aguantar. Comprender estos estados y ayudar al adolescente a gestionarlos de forma menos
maladaptativa es central en la tarea teraputica. Estoy convencida de que es posible transform
vulnerabilidad subyacente de estos casos. El xito de esta tarea teraputica depende de la dad
paciente-terapeuta y de las circunstancias del tratamiento, consideraciones que quedan fuera d
mbito de este captulo. (Vase Doctors, 1999 para una discusin de las dificultades en la intera
en el tratamiento de la auto-lesin).

Notas Epidemiolgicas

Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno conocido por la comu
psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y que probablemente es universal, existiendo
tanto en Japn y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como en los Estados Unidos y Gran Breta
primer caso que defini el cortarse las muecas como un fenmeno extendido entre los adolesc
en hospitales psiquitricos fue descrito por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el
hospital Monte Sina en Nueva York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20
ciento de los pacientes ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde lue
que esta conducta no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesin se
limita a la zona de las muecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se hacen incisio
en la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka 1
Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).

Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de inters. La auto-lesi
morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son conductas que
frecuentemente acompaan trastornos no psiquitricos. Se encuentran estas conductas en los
trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos neurolgicos (el sndrome de Tou
neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y trastornos genticos (el sndrome Lesch-Nyh
sndrome Prader-Willi, sndrome Smith-Magenis, y el sndrome de X frgil). Aunque generalment
atendemos a estos pacientes, los que s lo hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los
efectos auto-destructivos de estas conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro
inters y de las que hablar ms adelante.

Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente femenino (Graff and M
1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayora de estudios sugieren que hasta un 9
de las personas con estas conductas son fminas. Mientras algunos autores cuestionan esta
conclusin (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998), yo sigo pensando que para los chicos y
hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario; los varones tienden a recurrir a esta condu
en circunstancias especiales, cuando sus modos habituales de regular la frustracin y la tensin
estn bloqueados. Se suele observar esta conducta en varones en centros de detencin juvenil
crceles, encuadres que restringen los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tale
como el alcohol y las peleas.

Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est creciendo. Sin
embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que seala que el 61% de adolescent
ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesin, no hay que llegar a la conclusi
anticipada de que la auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms en los EEUU. Ahora es mu
ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin psiquitrica que hace 25 aos, y esta
hospitalizacin prcticamente requiere la presencia de seales alarmantes tales como la auto-le
Por tanto, los datos de los hospitales no tienen el mismo significado que antes; y otros estudios
gran escala, simplemente no existen.

Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con muchos pacien
creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn entre los adolescentes. Igual que co
trastornos de la alimentacin, la auto-lesin ya no es un sntoma enteramente auto-inventado.
travs de artculos de revistas, programas de televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha
llegado al gran pblico. Seguro que la anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue creada
puramente de sus circunstancias psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros jvenes aprenden sob
estas cosas en todas partes, la escuela incluida. Que quede claro que no soy crtica de iniciativa
la educacin, ni tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien
sugiero que hay una diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua cre
propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en ltima instancia, l
publicidad influye sobre la incidencia.

Un Compuesto Fenomenolgico

Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenologa del a
mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria. Los terapeutas creen que la conducta su
como una reaccin a una separacin real o amenazada (Pao, 1969; Rosenthal et. al., 1972), una
prdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum and Klerman 1967), o desilusin
(Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La experiencia consciente que tiene el pacie
es la de sentirse completamente solo y de empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadad
(Nelson and Grunebaum, 1971). Despus de un perodo de tensin, el paciente decide aislarse.
una sorprendente unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario
da un cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o muerto (
1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes nada. Los pacientes, casi
uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin 1967; Grunebaum an
Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La experiencia de dolor es
concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por eso, los pacientes a veces
informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o hasta ver sangre (Asch, 1971).
Mientras que algunos pacientes pueden sentir temporalmente repugnancia, arrepentimiento o
culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la experiencia de satisfaccin y calma de que muchos
pacientes informan (Friedman, Glasser, Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967;
Grunebaum and Klerman 1967). (Doctors, 1981, p. 444.)

Avances en la Teora y la Investigacin I: Comprensiones de la Conducta Auto-reguladora

Qu es la conducta auto-reguladora? Con la auto-regulacin nos referimos a la organizacin

continuada que hace el individuo de sus estados internos. Cada individuo acta para proteger s
integridad al mantener la excitacin del organismo dentro de unos lmites tolerables desarrollad
personalmente. Cada uno de nosotros lo hacemos a nuestra manera. Algo de nuestra actividad
auto-gestin es consciente y hay partes que quedan fuera de nuestra consciencia. Gestionamos
nuestro sueo, el hambre, la evacuacin y nuestras necesidades sexuales, pero tambin nos
gestionamos momento a momento en formas mucho ms sutiles como a travs del control de la
atencin, tocarse y hablarse a uno mismo, y tambin a travs todas las formas de organizar nue
flujo cognitivo y afectivo. Con la investigacin emprica de la primera infancia incrementamos y
profundizamos nuestra comprensin de esta dimensin de desarrollo normal al demostrar como
individuo es influido por su propia conducta (auto-regulacin) y tambin por la de su pareja
(regulacin interactiva). La regulacin interactiva discurre en las dos direcciones, as, cada uno
experimenta tanto influir la conducta del otro como estar influido por ella. La conducta es [por l
tanto] a la vez comunicativa y auto-reguladora, as, todos los cambios del influir al otro y estar
influido por el otro van acompaados de cambios simultneos en la conducta y excitacin auto-
reguladoras." (Beebe & Lachmann, 1998, p. 509).

Hay varias maneras en que estn vinculados el estado interno y los procesos interactivos porqu
auto- regulacin y la regulacin interactiva se dan al mismo tiempo, cada uno influyendo al otro
Ahora se reconoce que aspectos de la conducta (pensados antes como que solo reflejaban la
dotacin de un nico individuo) se refieren tambin a un sistema didico particular. Por ejemplo
Sander (1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios estados internos del individuo que
sistema didico construye una facilitacin nica de ellos, una restriccin al acceso de ellos, la
consideracin que tiene de ellos y tambin la capacidad de usarlos. Un ejemplo de esto es el
argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991) de que la capacidad de auto-reflexin, desde el punt
vista del desarrollo, emerge dentro de un proceso interactivo. La funcin de auto-reflexin se
desarrolla cuando uno puede encontrar una reflexin de s mismo en la mente de otra persona a
reflexiva.

Comprender esta relacin tan altamente coordinada entre la regulacin interactiva y la auto-
regulacin me ha permitido ver que los problemas que he observado en las relaciones de objeto
desarrollo del self de los que se auto-cortan (Doctors, 1981) estn relacionados con vulnerabilid
en la auto-gestin. Paradjicamente, aunque es ms difcil para los que se cortan auto-regularse
forma efectiva, dependen ms de organizarse as mismos que otras personas porque han
"aprendido" a anticipar la ansiedad que deriva de la interaccin, y retraerse de ella. Las formas
extremas de auto-gestin son compensaciones adquiridas. Mientras estos individuos parecen
retraerse de la interaccin con los otros y tienden a gestionarse solos, su auto-gestin lleva la
impronta de su historia relacional. Tanto si sirve para calmar y contener un estado psicolgico
insoportable (asociado con experiencias de violencia emocional), o si sirve para restaurar el
sentimiento y rescatar al individuo de una experiencia de sentirse muerto, vaco o despersonali
la auto-lesin funciona: cambia el estado de self.

Avances en la Teora y la Investigacin II: Relaciones Cerebro-Conducta

Antes de pasar a los casos clnicos, quiero considerar la neuro-bioqumica de la auto-lesin, ya q

til que los terapeutas consideren la posibilidad de que esta conducta se vuelva constante
precisamente por la razn de que ofrece alivio. El conocimiento cientfico de las relaciones entre
cerebro y conducta proviene de los estudios sobre el trauma y el estudio de conductas de auto-
lesin[3] en individuos con retraso mental y con trastornos neurolgicos y genticos.

Hubo, durante los aos 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas neurobioqumi
afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998, Hartman & Burgess 1993, Le Doux 199
Saporta & Case 1993, Van der Kolk 1996, 1997; Yehuda 1999). Estos investigadores alegan que
durante el trauma, altos niveles de excitacin emocional interfieren con las funciones cerebrale
normales de procesamiento de experiencia. Segn este punto de vista, datos sensoriales se
almacenan como huellas mnmicas cargadas afectivamente sin asociaciones en el lenguaje. Lo
individuos afectados de esta forma estn entonces sujetos a una tensin crnica e intensa; sien
miedo o se sienten abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en palab
es decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la hiptesis de que
auto-lesin "trata" tal angustia porque descarga opioides endgenos. El incremento de opioides
endgenos en el cerebro produce calma y lucidez, una experiencia caracterstica descrita p
muchas personas despus de cortarse. l sugiri que puede crearse un ciclo tipo adiccin en qu
disminucin natural de opioides endgenos durante un tiempo despus de cortarse lleva a que
algunos de los que se auto-cortan busquen un estado de calma en cortarse de nuevo en un inte
consciente o no, de conseguir la descarga de opioides. La implicacin es, evidentemente, que e
potentes mecanismos neurobioqumicos que refuerzan la conducta de auto-lesin y contribuyen
constancia.

Un apoyo independiente para esta hiptesis procede de un corpus muy grande de investigacin
conductas de auto-lesin en poblaciones no-psiquitricas (vase Schroeder, Oster-Granite &
Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por Sandman & Touchette) Sandman and Touchette (2
han concluido que entre individuos con retraso mental y afectados de anomalas neurolgicas y
genticas, (a) existen patrones de conducta que sugieren que causas (biolgicas) internas son l
responsables de conductas de auto-lesin en la mayora de individuos, (b) el sistema de opioide
endgenos est alterado en individuos que muestran conductas de auto-lesin, y (c) intervencio
farmacolgicas centradas en el sistema de opioides endgenos, reducen y a veces eliminan,
conductas de auto-lesin en una proporcin significativa de estos individuos (pg. 192).

Los investigadores que estudian este problema tambin estn investigando los modelos y
mecanismos relacionados con la auto-lesin y la experiencia de dolor (Symons, 2002), porque la
auto-lesin severa que se da con altos ndices en la poblacin de personas con retraso mental,
ejemplo, solo se entiende parcialmente y aun queda mucho para que esta situacin mejore. Est
experimentales del dolor agudo se han extendido a otros pacientes psiquitricos con trastorno l
de la personalidad. Consecuente con los relatos personales, los pacientes con trastorno lmite d
personalidad que refieren no sentir dolor a la auto-lesin responden a la induccin experimenta
dolor agudo con analgesia y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los
investigadores a especular que estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales s
creen reguladores tanto del dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos opioides endge
los sistemas serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).

Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las conexiones entre
conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de forma tan
poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos que trabajan con adolescentes que se auto-co
Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de diferentes maneras debe produc
unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentacin adoptar esta perspectiva porque da cuent
la persistencia de conductas manifiestas de auto-lesin en una alta variedad de individuos: pers
con retraso mental sin lenguaje, personas claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su
angustia, y adolescentes (y adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adem
sugiere que tenemos que ir con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser que
perciba y se mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se cronifique

Ejemplos Clnicos

Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo se utiliza una
teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en su actividad le
de cortarse para mostrar como la comprensin de la co-construccin de la auto-regulacin y la
regulacin interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de los que se auto-cortan y c
ayuda en su tratamiento. La intervencin precoz, potencialmente evita la evolucin de los ciclos
adictivos que pueden hacer que la conducta sea tan refractaria al tratamiento. Cuando interven
precozmente y podemos entender la relacin entre patrones interactivos y dificultades en la au
regulacin, a menudo podemos conseguir un gran xito en limitar la conducta y mejorar el prob
regulatorio subyacente. He escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que
conductas que parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a
intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustracin del impacto
un apego inseguro. La teora del apego es un ejemplo especfico de la co-construccin de la aut
regulacin y la regulacin interactiva, y nos abre una ventana para poder ver los patrones
caractersticos que se establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemp
detallados de individuos que se cortan de manera ms crnica pueden verse en publicaciones
anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .

Amanda

La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por telfono para
informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces. Amanda coma y dorma
irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a quien otro clnico haba descrito como
spera y controladora, era consciente de que la relacin con su hija de 14 aos haba sido
perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba con ellas), y su pro
inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de comunicarse con ella abiertamente. M
impresion el contraste entre la destacada inteligencia de la madre, y el patrn de comunicaci
perturbado que se me evidenciaba. Haba una notable ausencia de expresiones faciales, y s las
haba, no cuadraban con sus palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas
bizarras sin pensar que yo podra reaccionar ante lo que me deca. Cualquier intento mo de
responder o participar fue firmemente apartado.

El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios. Pare

suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el contenido estaba
cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en la interaccin entre m
e hija y como sta afectaba la auto-regulacin de la hija.

En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo deca cosas
sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era bastante inconexo, pero a
diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me ayudaban a entenderla. Adems, era ms ab
que la madre y me permita conectar con ella, seal de buen pronstico. Amanda hablaba de la
circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de forma dramtica e inexplicab
como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la mesa. Aunque Amanda rea, le coment
la intensidad de la reaccin de su madre, la mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acab
sesin, solt: Ah, una cosa ms. Mi madre me tiene miedo, de verdad, creme. Pude responde
Creo que entiendo. A veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene miedo de e
misma y t has estado all cuando parece tenerte miedo a ti."

Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al estilo interac
auto-regulatorio de la hija.

El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la vez per
su proceso interactivo con Amanda.

Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida repentina de e
en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est ausente, y Amanda se encuentra sin
nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse angustiada, no esper
poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.

El nfasis que yo pona en la sintonizacin afectiva y la integracin emocional en el tratamiento

Amanda llev a que se reorganizara en muchos campos. Amanda demostr la alentadora capac
de usar una nueva relacin, la que nos estimula para trabajar con adolescentes. Los trastornos
sueo y las dificultades para estudiar se aliviaban, y la auto-lesin desapareci. Ya no tena un h
depresivo. En menos de seis meses, las comunicaciones de Amanda se hicieron ms fluidas y m
auto-reflexivas. Las interacciones dentro de la familia seguan perturbadas, sin embargo, Aman
gestionaba mejor (aunque se retraa). La madre quera sesiones madre-hija, y yo las recomend
pero Amanda se neg. Y a pesar de que la auto-lesin ya forma parte del pasado, el tratamiento
continua. Independientemente de que hablemos de sus amigas, de sus profesores, o de algn c
especial, confio en que los procesos didicos que caracterizan nuestra interaccin seguirn
contribuyendo a la reorganizacin de su auto-regulacin y regulacin interactiva.

Rebeca

La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso informaran de q
estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado, consuma drogas y alcohol
indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio. Los conflicto
su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los incesantes intentos invasiv
la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las preferencias e intereses que tena Rebeca
no coincidieran con los suyos. Como para la madre conseguir logros escolares era muy importan
preocupaban las notas. Y como la madre no haba sido una persona muy social y nunca tuvo
curiosidad ni experiencia con las drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara
cuando beba alcohol o consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido tod
incluso su primera experiencia sexual, con su propia madre y adems, el hecho de que la
preocupacin sobre la reaccin de su madre continuaba dominando sus pensamientos cuando
interactuaba con su familia de origen me llev a pensar que ella tena problemas con su propio
apego materno. En cuanto a este caso, mi hiptesis de apego estuvo reforzada por muchos
detalles omitidos en este trabajo.

Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus tentativas de
escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e impulsiva. Tenda a ser despreocu
a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones. Dicho de otra manera, Reb
le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto social como acadmicamente.

Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con su padre con m
facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades especiales de sentirse
valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca senta su entorno social como una segunda oportuni
para ganar el reconocimiento que anhelaba. Encontrndose ms cmoda con los chicos que con
otras chicas, y siendo una chica muy guapa, a los 13 aos fue "descubierta" por los chicos mayo
empez a tontear, a beber alcohol y a consumir drogas. Despus de un breve coqueteo con u
trastorno de la alimentacin, empezaron los episodios de auto-lesin en medio de un conflicto s
en el instituto. Las chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de horrible
chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar sus reacciones
propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus propias meteduras de pata complicab
sufrimiento.

Rebeca se senta abrumada por su vida social. Hablar del problema en su tratamiento individua
muy informativo para nosotras dos, a medida que llegamos a ver como a menudo Rebeca olvid
considerar las consecuencias de sus acciones y no poda ponerse en la piel de otro, como solan
hacer las otras chicas adolescentes. La transmisin entre modos de organizacin psicolgica en
generaciones se observa cuando los padres no logran reflexionar sobre las mentes y los afectos
sus hijos y estos adolescentes carecen de las mismas capacidades. Rebeca ni era auto-reflexiva
emptica con los dems. No era feliz y estaba confusa, y me permita saberlo.

Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que ella precisaba
todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma efectiva, y le expliqu directam
como abstenerse del alcohol y la marihuana podra ayudar. Estuvo de acuerdo, aliviada por pod
hacer algo que la hiciera sentir menos perdida.

El inters que tena en mis observaciones sobre su familia llevaron a adicionales sesiones de fam
La tarea en el trabajo de familia fue la de animar a la madre y al padre a "dejar espacio" para e
punto de vista de Rebeca, tanto en la manera en que ellos la consideraban como en sus
comunicaciones con ella. Yo intentaba facilitar una interaccin en la que Rebeca poda empezar
articular su punto de vista, para consigo misma y tambin con ellos. Vimos en las sesiones fami
la insoportable tensin que experimentaba Rebeca cuando senta que no consegua que su mad
hiciera caso, por mucho que ella lo intentara. En el tratamiento individual le dije a Rebeca que y
pensaba que la horrible tensin que ella haba descrito en relacin a la frustracin con su madre
alguna manera tena que ver con los estados en los que se cortaba, y ella respondi emocionad
Totalmente. Senta que iba a reventar. Pinsatelo visualmente", dijo, "tuve que sacarlo. La sang
haca eso. Su familia empezaba a escucharla, y a medida que ella articulaba su punto de vist
era algo ms consciente de s misma y ms hbil en su auto-gestin. Sin decir nada a nadie, Re
dej de tomar los antidepresivos recetados por su terapeuta anterior. A pesar de esto, su estado
nimo mejor de forma espectacular, lo mismo que ocurri con sus estudios. Tom medidas par
moderar su vida social. Poco a poco se retir de la movida tan acelerada, retom amistades con
chicas que haba dejado, y estableci relaciones que la ayudaban a desarrollar ms sus capacid
socio-emocionales.
Melinda

Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los problemas de
regulacin provienen exclusivamente de las interacciones familiares. Melinda solo se haba cort
un par de veces, en estas ocasiones hacindose unos cortes muy pequeos y delimitados. Desp
de una llamada del coordinador de colonias, quien crea que Melinda estaba abrumada por
circunstancias sociales a las que no poda hacer frente, sus padres pidieron hora.

La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se apreciaron n

de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez social moderada. Ped t
psicolgicos para evaluar mis sospechas de que se dieran dificultades en la expresin oral y la
posibilidad de un autismo funcional o sndrome de Asperger. Los tests confirmaron dificultades d
leves a moderadas en la expresin oral. El informe tambin dio cuenta de los niveles de frustrac
relacionados con la forma con que los padres se relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo
consciente de la tendencia de la madre a compensar la baja produccin verbal de Melinda al ha
por ella y hacerle preguntas fciles a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba
notado el sarcasmo del padre ni tampoco de cmo sus burlas influan en la desgana de Melinda
hablar. No aparecieron seales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del desarro

En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando se senta desbo
por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con cuidado, como a menudo hago, que
conductas pueden volverse adictivas y que podra ser prudente hacer planes para que eso no
ocurriera. Despus de hablarlo, ella decidi que si se senta frustrada y abrumada en casa, pond
msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era su actividad preferida. Si se sintiera mal y n
pudiera bailar, propuso imaginarse bailando hasta que se sintiera calmada por los sentimientos
asociados con la imagen. Fjense que utilizamos movimiento e imgenes para compensar las
carencias del dilogo interno. Como en otros ejemplos el uso de tcnicas cognitivas-conductuale
gestin en el tratamiento, sirvi para elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos me
despus llam Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar sal
con palmadas le ira bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una
habitacin donde no haba espacio para bailar.

La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su auto-regulacin (la

disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a dificultades en la regulacin
interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continu el caso con sesiones de
orientacin para los padres. Melinda se encuentra con un orientador escolar que le cae
especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la auto-expresin. Sus padres han re
una formacin sobre los modos de fomentar intercambios verbales significativos con ella. La co
parece haber sido exitosa sin ms episodios de lesiones en el ltimo ao.

Conclusin

Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una manipulacin. Es
formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de la auto-lesin pero omiten el aspec
auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he destacado que las dos cosas estn
vinculadas de manera inextricable y que las dos dimensiones deben ser consideradas a la hora
evaluar los que se auto-cortan.

Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan sigu
siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un adolescente
siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual y/o terapia familiar s
tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una vulnerabilidad insoportable, y
tambin son transformadas en la dada paciente-terapeuta.

En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 aos atendidas po
despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado demostrar que dificultades en la auto-
regulacin y regulacin interactiva estn implicadas en la dependencia del cortarse como tcnic
calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse con propsitos auto-regulatorios al sentirse
emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno interactivo que contribua a las dificu
en la auto-regulacin eran distintas para cada una de ellas. Amanda senta que su madre
desorganizada-disociada la rechazaba emocionalmente, mientras preocupada" madre de Reb
fue percibida por su hija como invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno
moderado en la expresin verbal de Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin padre
hija, en los tres casos se observa una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansie
emocional. Patrones de comunicacin entre padres e hijos estn directamente relacionados con
dificultades en la auto-regulacin del hijo; la reorganizacin de estos patrones es una forma en
problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de Rebeca). Y al r
resolviendo dificultades en la auto-regulacin, como ocurri con Amanda en un tratamiento
individual, mejora la capacidad de la regulacin interactiva. He intentado demostrar que dificult
en la auto-regulacin y en la regulacin interactiva tienen que ver con la dependencia a cortars
como una tcnica calmante.
Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda: (1) el uso de la
terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las capacidades funcionales del
adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de cortarse y
como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia de la auto-lesi
la cuestin de la eleccin de sntomas y la relacin entre trastornos de la alimentacin y la auto
lesin. Me he centrado en el desarrollo y la transformacin de las dificultades en la auto-regulac
emocional, he intentado hacer hincapi en la auto-lesin como una solucin a la disfuncin en e
de auto-regulacin y he mencionado los procesos neurobiolgicos que pueden contribuir a que
auto-lesin sea una conducta adictiva.

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