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Si bien hace aos autores como Schneider comentaban que el drama de la psicosomtica era el de estar
situada en un lugar tal en el que no puede separarse lo biolgico de lo psicolgico, hoy en da debemos
agradecerle su inequvoca expresin de la implicacin biolgica de toda enfermedad psiquitrica y/o
psicolgica.
Sin embargo, definir en qu consisten los trastornos psicosomticos en la infancia ha sido siempre un
punto de discordia entre los propios expertos.
Ajuriaguerra defini como trastorno psicosomtico aquel disturbio somtico, pasajero o permanente, en
cuya gnesis interviene un trastorno psicolgico presente o pasado y que pone en evidencia
organizaciones psicolgicas precoces.
Hay definiciones amplias como la de Tamminen y cols., quienes consideran los sntomas psicosomticos
como quejas corporales que no estn asociadas con ninguna enfermedad orgnica. Concepto al que pone
su contrapunto Garralda, al decir que una visin clnica amplia no diferencia entre condiciones orgnicas
y psicosomticas.
Por su parte, Kreisler define la medicina psicosomtica como aquella concepcin doctrinal y patognica
que acepta e incluye los factores psquicos y conflictuales en el determinismo o en el desarrollo de las
enfermedades fsicas.
Garralda, en sus estudios de comparacin entre DSM-IV y CIE-10, encuentra tres clusters comunes:
1. Factores mentales que se acepta tienen una mayor significacin etiolgica, si bien sta queda
enmascarada en sntomas corporales (por ejemplo, trastorno por dolor somatomorfo,
somatizacin, conversin, etctera).
2. Influencia de factores mentales sobre el desarrollo o una condicin con patologa corporal o
procesos psicofisiolgicos demostrables (asma, colitis ulcerosa, dermatitis, etctera).
3. Sntomas corporales que son los rasgos presentes ms importantes de condiciones
psicopatolgicas (trastornos alimentarios, trastornos del sueo, enuresis, etctera).
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De forma complementaria, Garfinkel haba expresado esta concurrencia en una serie de crculos (Figura
1) con dos reas de interseccin, representadas por los trastornos psquicos que aparecen en afecciones
de origen orgnico (p.e., la repercusin emocional de afecciones crnicas en la infancia) y los trastornos
facticios (p.e., las formas clnicas de presentacin del sndrome de Mnchausen en la infancia y la
adolescencia).
Enfermedad Trs.
Trs.Psicosomticos/somatomorfos
Psicosomticos/somatomorfos
Enfermedadorgnica
orgnica (p.e. Afecciones
Afeccionesfingidas
fingidas
(p.e.hipocondra,
hipocondra,somatizaciones)
somatizaciones)
Factores
Factorespsquicos
psquicosque
queinfluyen
influyenen
en Trastornos
Trastornosfacticios
facticios
curso
cursode
deafecciones
afeccionesorgnicas
orgnicas
Figura 1
En la actualidad, la teora psicosomtica pone su acento en las respuestas psicofisiolgicas a los estmulos
ambientales. Se ha sugerido que el paciente procesa el estrs en los niveles tanto inconsciente como
consciente y le adjudica un significado subjetivo. Es este significado subjetivo el que activa emociones
que provocan cambios fisiolgicos y del comportamiento, cuya consecuencia son los trastornos
psicosomticos.
Adems, se cree que existe una predisposicin (gentica) a responder a los factores de estrs y a
aprender a manejarlos de una determinada manera. Por lo tanto, es posible que un nio o un
adolescente respondan a los factores de estrs en forma preferencial con determinados sntomas como
cefaleas, dolor abdominal u otros.
En los trastornos psicosomticos tambin intervienen aspectos madurativos, as por ejemplo, un nio
pequeo en edad escolar tiene procesos de pensamiento concreto y quizs por ello no puede comprender
que su dolor abdominal es consecuencia del estrs que le causa la burla de sus compaeros.
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Los adolescentes se vuelven ms introspectivos y refieren ms sntomas fsicos, se piensa que la falta de
continuidad en el entorno del adolescente (hogar, escuela, compaeros) facilita que tenga
autoapreciaciones negativas y mayor agudeza para percibir sensaciones corporales.
Respecto a la primera, en la tercera dcada de este siglo se describi la reaccin de alarma y la reaccin
de combate-huida, y se apreci la activacin suprarrenal que llevaba consigo y el paso rpido de
catecolaminas a la circulacin. Posteriormente, Selye fue quien propuso diferenciar entre la causa del
trastorno fsico (la desequilibrante) y su efecto (desequilibrio). Denomin a los primeros estresores y al
estado de desequilibrio estrs. El mismo autor describi el sndrome general de adaptacin a estresores
y postul tres etapas en el mismo: alarma, resistencia y agotamiento, variables segn la intensidad y el
tiempo de mantenimiento del agente estresor.
Segn Selye, el organismo humano responde a los distintos factores de estrs con una cascada de
modificaciones hormonales, bioqumicas e inmunolgicas, presididas por la reaccin hipotlamo-hipfiso-
suprarrenal, con aumento de ACTH y corticosteroides.
Una fase inicial de alarma ira seguida de otra de resistencia, compensacin o defensa. Cuando la
intensidad o cronificacin de los estmulos estresantes obligan a una adaptacin excesiva (fase de
agotamiento o de descompensacin), surgiran precisamente los trastornos psicosomticos.
Dentro del estudio de la psicofisiologa, las alteraciones secundarias al estrs mejor documentadas, se
refieren al sistema msculo-esqueltico, neurovegetativo, inmunitario y neuroendocrino. En un futuro
muy probablemente se denominarn enfermedades psicofisiolgicas (Figura 2) a los actuales trastornos
psicosomticos.
Una segunda lnea de investigacin es la que atiende fundamentalmente al proceso psicolgico: mientras
la lnea psicofisiolgica parte de la idea del ser humano como un sistema en equilibrio que sera
desestabilizado por estresores biopsicosociales, esta otra lnea estudia la personalidad de aquellos que
padecen trastornos psicosomticos concluyendo que su peculiar forma de ser y sentir los precipita a
padecer estos trastornos, o, al menos los predispone a padecerlos.
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MODELO PSICOFISIOLGICO DE LAS ENFERMEDADES
ORGANISMO
Respuesta de
Adaptacin fisiolgica
Respuestas adecuadas
al medio ambiente
Factores de vulnerabilidad
Factores genticos
Experiencias tempranas
Caractersticas de personalidad
Enfermedad psicosomtica
rganos diana
Figura 2
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Sifneos acu el trmino alexitimia para describir las caractersticas emocionales de estos pacientes que
sufran enfermedades psicosomticas. El aspecto central de una persona alexitmica sera una gran
dificultad para expresar en palabras sus sentimientos. En general, tienden a expresar sus emociones de
forma inapropiada o incluso a no reconocerlas presentando gran dificultad para fantasear.
Esta dificultad para la expresin verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez cognitiva y
de la limitacin de vocabulario, est considerada como uno de los factores que subyacen a la
comunicacin del malestar emocional a travs de sntomas fsicos.
La alexitimia se ha situado en el centro de muchos trastornos psicosomticos en el adulto, en ntima
relacin con el pensamiento operatorio, fase evolutiva de especial significacin en la infancia, tal y como
fue descrita por Piaget. Entre nosotros, Pedreira ya expuso la coincidencia de contenidos entre el
pensamiento operatorio descrito por Marty en la clnica psicosomtica, la alexitimia de Sifneos y la fase
operatoria piagetiana, lo que poda explicar la "facilidad" para la presentacin de clnica psicosomtica en
la infancia y adolescencia. Desde estos constructos se pone en relacin los sntomas fsicos con el nivel
de conciencia y percepcin del estado emocional interno.
Alexander y sus colegas del Chicago Psychoanalytic Institute, estudiaron a pacientes con asma
bronquial, artritis reumatoidea, colitis ulcerosa, hipertensin esencial, neurodermatitis, tirotoxicosis y
lcera duodenal, describiendo patrones emocionales caractersticos para cada uno de ellos.
Posteriormente Roseman y Friedman, describieron un tipo de personalidad cuyas caractersticas eran:
agresiva, ambiciosa y competitiva, a la que denominaron Patrn de Conducta tipo A, y que predispona a
padecer enfermedad coronaria.
Dentro de las escuelas psicoanalticas se ha descrito, en la gnesis del padecimiento psicosomtico, una
falla de un proceso, denominado proceso de mentalizacin, que se alcanzara al inicio de la
adolescencia y que permitira la toma de conciencia (cognicin y procesos mentales asociados) de los
sentimientos, instintos y fantasas de la persona. La no percepcin de estos sentimientos provocara que
el adolescente funcionara psicolgicamente, sin diferenciacin mente-cuerpo, con lo que cualquier
acontecimiento estresor se manifestara directamente a travs del cuerpo, ms que en variaciones del
estado de nimo (somatizacin).
Cada vez se est desarrollando con un inters creciente el estudio de los factores de personalidad de los
nios con trastornos psicosomticos. Algunos autores han descrito a estos pacientes con rasgos de
perfeccionismo, altas expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables, "buenos en todo", que
tienden a negar sus ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes, donde los conflictos
tambin son negados o relegados.
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3. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Tipos:
- Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica (por ej., un trastorno depresivo que
retrasa la recuperacin de un proceso infeccioso).
- Sntomas psicolgicos que afectan a una enfermedad mdica (por ej., ansiedad que
exacerba una crisis de asma).
- Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento que afectan a una enfermedad mdica
(por ej., negacin histrinica patolgica de la necesidad de ciruga).
- Comportamientos desadaptativos que afectan a una enfermedad mdica (por ej.,
sobrealimentacin).
- Respuesta fisiopatolgica relacionada con el estrs que afecta a una enfermedad mdica
(por ej., enfermedades psicosomticas o psicofisiolgicas).
- Otros factores psicolgicos no especificados que afectan a una enfermedad mdica (por ej.,
factores culturales).
Tabla 1
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En la actualidad, los clnicos intentamos unificar opiniones mediante la utilizacin de los criterios DSM-IV
y CIE-10.
Siguiendo los criterios DSM-IV, desarrollamos en la tabla 1 los trastornos psicosomticos que se incluyen
como respuestas fisiopatolgicas relacionadas con el estrs que afectan a una enfermedad mdica.
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PRINCIPALES CUADROS DE CLNICA PSICOSOMTICA INFANTIL
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CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LA CLNICA PSICOSOMTICA
Alteracin de SI NO NO SI
pruebas
funcionales
Causas conocidas SI NO NO NO
Determinacin NO SI SI SI
psquica en el
origen
Reconocimiento NO No SI No
de algn factor de imprescindible imprescindible
estrs externo,
como
desencadenante
Relacin con NO NO SI SI
duelos
deficientemente
elaborados
Tabla 3
En esta tabla habra que aadir que las investigaciones psicofisiolgicas actuales en
psiconeuroendocrinologa y psiconeuroinmunologa ofrecen las primeras respuestas en el estudio de las
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causas de la clnica psicosomtica, as como que los criterios DSM-IV reconocen la presencia de un factor
de estrs psicosocial en la clnica conversiva.
Existe un amplio acuerdo, al margen de las escuelas, sobre la multiplicidad de las causas en los
trastornos psicosomticos y sobre esta base debe de considerarse el tratamiento.
El paciente psicosomtico infantil es inicialmente atendido en la mayora de las ocasiones por el pediatra
en una Consulta externa de Hospital, en un Centro de Atencin Primaria o en una Consulta privada.
En las primeras visitas estos pacientes pasan fcilmente desapercibidos, principalmente porque la
formacin del propio pediatra le induce subliminalmente a ir siempre en bsqueda de una causa fsica
conocida. Con el conocimiento del paciente y ante la insuficiente respuesta teraputica, el pediatra va a
empezar a sospechar de una causa no exclusivamente biolgica.
Es cuando puede producirse el primer y ms grave error teraputico: Su hijo no tiene nada.
Es muy frecuente que estos pacientes presenten una clnica en la que participa su entorno de vinculacin
afectiva, por lo que requieren tiempo, empata y capacidad de escucha y de observacin.
Cul debe ser la estrategia teraputica del pediatra con un paciente psicosomtico?
1. De entrada debe realizarse un cuidadoso estudio del cuadro clnico mediante una buena
anamnesis y exploracin clnica. No olvidemos que un aparente trastorno psicosomtico puede
encubrir patologas severas. El modelo mdico siempre plantea un diagnstico antes de un acto
teraputico; en psicosomtica, este aspecto es fundamental.
2. Tener claro que la medicacin que utilizamos no debe facilitar el evadir la preocupacin de los
padres. Hay que evitar medicalizaciones innecesarias y facilitar la aceptacin por parte de los
padres de los aspectos emocionales de la patologa de su hijo.
3. Valorar la presencia de factores estresantes o acontecimientos vitales.
4. Evitar:
- Repetir pruebas complementarias, ya realizadas previamente.
- Decir que es hereditario, lo cual refuerza la culpabilidad familiar y el valor operatorio,
puesto que ya hay una causa.
- Decir no es nada, que facilita la descalificacin al profesional por no entender lo que le
ocurre al nio.
- Decir todo es normal. Plantear esta respuesta entra en contradiccin con la prctica de
nuevas pruebas complementarias o con la derivacin a nuevos especialistas, incluidos los
profesionales de la Salud Mental.
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5. Animar a los padres a abordar la situacin de forma distinta:
- No dramatizar la situacin, cuando reaparecen los sntomas en el nio o el adolescente.
- Evitar el alarmismo.
- No amenazar al nio, ya que aumentar la reaccin de estrs y de ansiedad.
- Animar a la familia para una espera prudencial, que tranquilice al nio/a y su familia.
- Animar a hablar/escuchar al nio/a sobre sus emociones.
En muchas ocasiones el pediatra, mediante terapia de apoyo y/o recursos psicofarmacolgicos, puede
orientar satisfactoriamente un trastorno psicosomtico; sin embargo, hay situaciones en las que por las
caractersticas del paciente, de la familia, o por las limitaciones del propio pediatra hay que plantear la
derivacin a los servicios especializados de Salud Mental Infantiles.
Hay que tener presente que, aunque en la primera visita es objetivo prioritario valorar el diagnstico del
paciente, siempre los primeros contactos deben plantearse como un acto teraputico per s por lo que
se requiere tiempo, empata y capacidad de escucha y observacin.
El tratamiento del paciente psicosomtico tiene varias vertientes:
1. El tratamiento mdico clsico de la patologa existente. Aqu entran no slo los frmacos, sino
tambin los consejos y apoyos del pediatra en su prctica normal.
2. Las psicoterapias.
3. Los psicofrmacos, de utilizacin excepcional en estas etapas de la vida.
Lo dicho con anterioridad hace que resaltemos que, ante un proceso psicosomtico independientemente
de la etiologa y de los factores desencadenantes, es fundamental y prioritario atender la
descompensacin orgnica y somtica del paciente como si fuera exclusivamente orgnico el proceso y
posteriormente se incluir en el abordaje psicoteraputico. Por ello la complejidad teraputica aconseja
una gran experiencia clnica de los profesionales, que incluya la obtencin de habilidades y conocimientos
en los procesos clnicos de las formas de presentacin (por ejemplo, se debe conocer principios de
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fisiopatologa, clnica y exploracin de procesos somticos como el asma o la diabetes o la
mucoviscidosis).
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Bsicamente, pueden utilizarse las siguientes tcnicas:
Terapia de apoyo
Est demostrado que la mayora de los pacientes experimentan una acusada disminucin de la ansiedad
slo con poder explicar sus dificultades con un psicoterapeuta.
Escuchar con inters, explicar y tranquilizar es fundamental. No se trata de cambiar una estructura
psicolgica, sino de lograr una atenuacin del sntoma y un refuerzo de los sistemas defensivos. La
actitud del terapeuta debe ser directiva (pero no autoritaria o invasiva) y requiere cumplir las siguientes
variables en los trastornos psicosomticos:
Con mucha frecuencia se utiliza la terapia de apoyo asociada a farmacoterapia si la intensidad del
trastorno lo hace necesario.
Es aconsejable que la terapia de apoyo sea la primera tcnica a utilizar.
Psicoterapias psicoanalticas
Son tcnicas que requieren un entrenamiento y conocimiento terico especializado. Estn indicadas sobre
todo cuando la motivacin y la capacidad de introspeccin (insight) del paciente son elevadas. Son
tcnicas costosas por el tiempo y la dedicacin que hay que emplear ya que, generalmente, no tratan
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slo de reducir los sntomas, sino de producir cambios en las defensas y rasgos de personalidad de los
pacientes por medio de la interpretacin del sntoma como significado simblico en relacin con un
conflicto subyacente.
Desde el psicoanlisis clsico han ido evolucionando psicoterapias de inspiracin psicoanaltica mucho
ms breves y con unas indicaciones ms amplias. Actualmente las tcnicas grupales, las tcnicas
individuales breves y las terapias familiares de esta orientacin son una alternativa eficaz en el
tratamiento de los trastornos psicosomticos.
Las psicoterapias individuales deben practicarse en los pacientes psicosomticos de corta duracin y baja
frecuencia. Ante todo por el cuidado que hay que tener para controlar los movimientos pulsionales de los
pacientes. Siempre, ante el frgil paciente psicosomtico, hay que tener presente que los temas que
puedan aparecer en la terapia no contribuyan a una descompensacin emocional que se traduzca en un
agravamiento del cuadro orgnico. Tampoco puede descuidarse la atencin a los padres, referida tanto a
la comprensin del problema de su hijo como al necesario soporte psicoeducativo.
En algunos casos en que la problemtica familiar est muy comprometida, el abordaje familiar se hace
necesario. Para ello se trabaja con la familia de forma conjunta, tanto desde el psicoanlisis como desde
las orientaciones sistmicas. No es rara la familia en la que se dan los mismos sntomas en varios
miembros. La posibilidad de trabajar con todos los miembros no solo el sntoma, sino la manera como
ste condiciona las relaciones entre ellos, tiene la ventaja de poder anular un sntoma que
intergeneracionalmente ha tenido y tiene un valor interrelacional.
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Terapias cognitivo-conductuales
La eficacia de las tcnicas de psicoterapia tradicionales como el psicoanlisis y las psicoterapias de
inspiracin psicoanaltica se han investigado poco. Por el contrario, las intervenciones de tipo congnitivo-
conductual han sido ampliamente estudiadas desde mediados de 1970. El manejo de la ansiedad con
tcnicas que actan directamente sobre el organismo es uno de los grandes objetivos en el tratamiento
de los trastornos psicosomticos. La ms fcil y la ms usada es la relajacin.
Biofeedback
Es una tcnica de autocontrol de respuestas fisiolgicas, que opera a travs de la retroalimentacin
constante que recibe el sujeto sobre la funcin que se desea someter a control voluntario. Dando esta
informacin, los sujetos tienen la oportunidad de controlar gradualmente los procesos acerca de los
cuales se les est informando. El elemento clave e imprescindible del proceso es la informacin
(feedback) directa, precisa y constante que el sujeto recibe sobre la variable fisiolgica de inters. Esto
facilita al sujeto el aprendizaje o autorregulacin de las respuestas deseadas.
Entrenamiento autgeno
La tcnica de entrenamiento autgeno es una de las tcnicas clsicas ms conocidas en relajacin si bien
con implicaciones cognitivas. Consiste en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el sujeto
estados de relajacin a travs de autosugestiones sobre:
Se pide al paciente que deje que sus ojos se vayan cerrando, y que se relaje. Despus de 1 2 minutos
comienza la secuencia de ejercicios, para lo que se sigue una gua relativamente estandarizada.
Inoculacin de estrs
La inoculacin del estrs ensea cmo afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias
estresantes. Permite desarrollar nuevas formas de reaccionar, aprendiendo a relajarse en lugar de la
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habitual respuesta de estrs. Consiste en aprender a relajarse utilizando la respiracin profunda y la
relajacin progresiva, de modo que cada vez que se experimente estrs, dnde y cundo sea, se pueda
relajar la tensin. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrs y ordenarla
verticalmente desde los tems menos estresores hasta los ms estresores. Despus se aprender a
evocar cada una de estas situaciones en la imaginacin y cmo relajar la tensin mientras se visualiza
claramente la situacin estresora. El segundo paso es la creacin de un arsenal propio de pensamientos
de afrontamiento del estrs, los cuales se utilizarn para contrarrestar los antiguos pensamientos
automticos habituales. El tercer paso es la utilizacin de las habilidades de relajacin y de afrontamiento
in vivo para ejercer presin sobre los hechos estresores que se consideran perturbadores mientras se
respira profundamente, aflojando los msculos y utilizando pensamientos de afrontamiento del estrs.
Desensibilizacin sistemtica
Es una intervencin teraputica desarrollada para eliminar la conducta de miedo y los sndromes de
evitacin. El procedimiento consta de dos componentes distintos. El primer componente consiste en
ensear al paciente una respuesta contraria a la ansiedad. La relajacin progresiva, o algn otro
procedimiento general de relajacin, se utiliza normalmente para este propsito; aunque cualquier
respuesta de asercin, bastar. El segundo componente de la desensibilizacin sistemtica implica una
exposicin graduada al estmulo provocador de miedo. La exposicin se puede llevar a cabo en la
imaginacin o en vivo.
Entrenamiento asertivo
Es una tcnica dirigida a incrementar la competencia de la actuacin en situaciones desadaptadas,
orientada de forma directa y sistemtica a ensear estrategias y habilidades interpersonales a los
pacientes, con la intencin de mejorar su competencia interpersonal individual en diversas situaciones
sociales. El entrenamiento asertivo se adhiere a un enfoque conductual de adquisicin de la respuesta, es
decir, normalmente se concentra en el aprendizaje de un nuevo repertorio de respuestas. Se ensea al
paciente a distinguir bsicamente entre tres tipos de respuesta: agresiva (en la que el sujeto impone su
criterio o su conducta sin respetar los derechos de los dems), pasiva (en la que el paciente acta con
inhibicin sin hacer valer sus propios derechos) y asertiva (en la que el sujeto intenta hacer prevalecer su
criterio, respetando, en todo momento a los dems).
Tcnicas de relajacin
Relajacin asertiva
Esta tcnica est basada en la premisa de que las respuestas del organismo a la ansiedad provocan
pensamientos y actos que comportan tensin muscular. Esta tensin fisiolgica aumenta, a su vez, la
sensacin subjetiva de ansiedad. La relajacin muscular profunda reduce la tensin fisiolgica y es
incompatible con la ansiedad. El procedimiento de esta tcnica consiste en tensar cada msculo o grupo
muscular durante unos cinco o siete segundos en los que el terapeuta pide al paciente que se concentre
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en la sensacin de tensin mxima, para con posterioridad concentrarse en las sensaciones de relajacin
muscular que progresivamente aparecen al cesar la tensin voluntaria ejercida sobre el msculo. Con
estos ejercicios de tensin activa por parte del paciente se pretende facilitar el aprendizaje de relajacin
muscular.
Relajacin Pasiva
Una vez realizado el aprendizaje de relajacin muscular, puede utilizarse una tcnica de relajacin pasiva
en la que el paciente no necesita tensar previamente sus msculos o grupos musculares, ayudndose de
autoinstrucciones o de instrucciones dadas por el terapeuta referentes a sensaciones de peso y calor, va
concentrndose a su vez en la sensacin de relajacin que va adquiriendo. Este tipo de relajacin puede
(y es conveniente) realizarla junto con tcnicas respiratorias que favorezcan una respiracin ms lenta y
profunda y en ningn caso forzada.
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Es fundamental explicar al paciente el objetivo del tratamiento y sus limitaciones, indicando cuales son
los efectos secundarios en forma concisa y clara. Son pues tres, los grupos psicofarmacolgicos ms
frecuentemente utilizados:
1. Ansiolticos: cuando domina el componente ansioso. Es siempre preferible utilizar los de vida
media larga (al ser ms fcil su posterior retirada y por otra parte sus efectos sobre la
consolidacin de la memoria son menores), a su dosis adecuada y durante un plazo de tiempo,
en lo posible, no superior al mes ni inferior a las dos semanas (Tabla 4).
2. Antidepresivos tricclicos: cuando el cuadro depresivo se presenta en comorbilidad y es de cierta
intensidad son de indudable inters. Deben utilizarse a las dosis adecuadas, durante un plazo de
tiempo no inferior a los dos meses y sometiendo a control sus posibles efectos secundarios.
3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Representan un
gran avance teraputico, dada su escasa toxicidad y pocos efectos secundarios; adems, su
respuesta aparece en un plazo de tiempo menor que los antidepresivos tricclicos. Deben
utilizarse a las dosis adecuadas y durante un perodo, en lo posible, mnimo de un mes y mximo
de seis meses. Recientemente se han publicado algunos trabajos que recomiendan precaucin
en su uso con pacientes de riesgo suicida, en cuyo caso indicaremos un frmaco de otro grupo.
4. Beta-bloqueante, utilizados cuando las manifestaciones de la ansiedad son predominantemente
corporales (Tabla 5).
Valium
Diazepam Comprimidos de 5 y 10 mg
Vida media larga 6 meses Ampollas (2 ml) con 10 mg
(>13 h) (1 mes segn FDA) 3-10 mg/da Aneurol
Grageas de 5 y 10 mg, con pirodoxina
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Lorazepam 12 aos 1-6 mg/da Orfidal
(2 aos segn FDA) Comprimidos de 1 mg
Clorazepato Tranxilium
dipotsico 9 aos 15-60 mg/da Sobres de 2.5 mg
Vida media larga Cpsulas de 5, 10 y 15 mg
(>13 h) Viales de 2, 2.5 y 5 ml con 20, 50 y 100
mg respectivamente
Tabla 4
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DOSIFICACIN DE PROPANOLOL
Tabla 5
Como en todas las terapias, en el tratamiento combinado el terapeuta debe conocer tanto sus propias
actitudes psicolgicas como las caractersticas concretas del frmaco, ya que una dosis subclnica (por
ignorar o no tener en cuenta las caractersticas del metabolismo y eliminacin del frmaco en la infancia)
o el temor a utilizar ciertos frmacos en nios o adolescentes, puede resultar en perjuicio del paciente.
Existe una relacin recproca entre la transferencia y el efecto del frmaco (efecto placebo: medico,
paciente, padres, etc). La medicacin tambin necesita una transferencia positiva para actuar mejor y de
forma mas completa y, a su vez, la transferencia positiva global teraputica (fundamental para el proceso
psicoteraputico) puede ser promovida por el uso efectivo del frmaco.
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1. Comorbilidad con procesos psicopatolgicos, sobre todo con trastornos depresivos.
2. Gravedad del proceso.
3. Alteracin de las relaciones padres/ nio-a en las que se pone como excusa el trastorno
psicosomtico del hijo.
4. Alteraciones relacionales entre el paciente y / o padres y el pediatra, cuyo origen se centre en las
dificultades de comprensin del proceso psicosomtico.
5. Dificultad de manejo del trastorno psicosomtico.
Practicar la derivacin a los servicios especializados en Salud Mental no siempre es bien aceptado por la
familia y el paciente, por lo que debe ponerse el mximo cuidado en los siguientes aspectos:
1. Dejar claro que la derivacin no es un castigo. Ello tiende a evitar la culpabilidad que se genera
en los nios y sus familias.
2. Explicar a los padres y al paciente que se busca ayuda y comprensin para la situacin en su
globalidad y para todos.
3. Derivar al servicio especializado no es equivalente a un alta por parte del pediatra. Por tanto, hay
que asegurar la continuidad asistencial.
4. La continuidad de la asistencia puede realizarse estableciendo el seguimiento de forma conjunta,
entre el servicio peditrico y el servicio especializado.
5. En definitiva, planteamos que la clnica psicosomtica en la infancia y la adolescencia supone un
tipo de proceso en el que se debe valorar la consulta psicolgica como un procedimiento de
intervencin adecuado y pertinente, sea cual fuere el nivel asistencial en el que se encuentre el
pediatra responsable del caso.
6. 6 El apoyo psicosocial
En algunos procesos es muy necesaria la intervencin psicosocial, sobre todo en casos de enfermedades
crnicas y en la psicooncologa peditrica. En ambos casos pueden existir asociaciones de autoayuda, que
pueden reconfortar y encauzar determinadas situaciones familiares y del propio nio enfermo.
En otras ocasiones puede ser preciso actividades educativas complementarias o sustitutivas, tanto en la
enseanza reglada como en el tiempo de ocio (por ejemplo, diabticos, hemoflicos, infectados con VIH).
La intervencin psicosocial puede precisar visitas domiciliarias de confirmacin diagnstica o en casos
extremos (por ejemplo, algunos casos de sndrome de Munchausen por poderes) revisar la guarda y
custodia de los nios.
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7. EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
Ya sabemos que la familia tiene un papel fundamental en la organizacin y el desarrollo del equilibrio
psicosomtico del ser humano. Podramos contemplar su participacin desde varios puntos de vista:
1. El vnculo madre-hijo
2. Los mitos y las ideologas acerca de la salud y la enfermedad.
3. La funcin semitica y su relacin con la adecuada decodificacin de los afectos.
4. El peso de los secretos.
5. Los traumas.
6. Las prdidas no procesadas.
Piera Aulagnier ha acuado el concepto de portavoz para referirse a la funcin estructurante que tiene
el discurso materno sobre la psiquis del hijo. El portavoz, dice esta autora, comenta el conjunto de
manifestaciones del nio, y a la vez es un representante de la ley. En el encuentro con su madre, el nio
recibe este alimento psquico y lo remodela.
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Hay familias que siguen privilegiando el lenguaje corporal, atendiendo ms a la necesidad que al deseo.
Son excelentes cuidadores, pero fallan en la captacin emocional emptica del nio. Mis observaciones
personales indican que puede suceder que el par dialctico amar-ser amado sea reemplazado por otro:
estar enfermo-ser asistido. En esos casos, la enfermedad orgnica tiene un gran poder convocante y
una funcin aglutinante de los vnculos.
Siguiendo estas observaciones, se comprob que algunas madres tuvieron dificultades para relacionarse
con sus hijos bebs, pero se apegaron intensamente a ellos en ocasin de alguna enfermedad grave,
reforzando as el cuerpo sufriente. Por cierto, esta modalidad favorece que se instale el beneficio
secundario de la enfermedad, y que los nios acudan frecuentemente al malestar corporal como modo de
atraer la atencin de los padres.
Por lo general hay diversos grados de fusin o simbiosis madre-hijo. El padre est poco presente, aunque
suele disponer un estilo organizativo basado en la eficiencia, cuya ejecucin cotidiana queda a cargo de
la madre, quien ejerce la crianza. Se privilegia el rendimiento y la imagen frente a los de afuera.
El xito tiene gran importancia en la escala de valores. Los ideales exigentes de belleza y perfeccin son
transmitidos a los hijos. Las expresiones de afecto tienen poca cabida en la vida cotidiana. La tristeza o el
dolor de una prdida, especialmente, son desmentidos; se los considera un signo de debilidad.
En las consultas se observan frecuentemente grupos familiares en los que no estaba permitido hablar de
muertes o desgracias. Los nios criados en este tipo de ambiente no toleran ponerse en contacto con
sentimientos de tristeza. Evitan quedarse solos; necesitan llenar de cualquier modo los silencios. En esos
casos, algunos autores hablan de familias alexitmicas.
Los padres suelen usar un tono imperativo. La funcin emotiva es escasa. El estilo es escueto, concreto,
con poca entonacin.
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Las conversaciones versan durante un buen tiempo sobre temas superficiales, y se nota que las frases
slo se proponen mantener un contacto entre los miembros, o simularlo.
En otras ocasiones, se observa una suerte de holofrase colectiva. Cada integrante dice unas palabras,
que son continuadas por otro. Cada frase en forma aislada no significa nada, pero el conjunto transmite
un significado. A veces utilizan una jerga conocida slo por ellos, que naturalmente deja excluido al
terapeuta que escucha. Esta modalidad comunicacional confirma la observacin de los analistas
sistmicos de que se trata de familias aglutinadas, con poca discriminacin entre sus miembros.
La disociacin del paciente, que como defensa organizada mantiene alejado el trastorno corporal del
conflicto psquico, suele tambin ser un mecanismo evidente en la interaccin familiar. En consecuencia,
hay una incapacidad para relacionar sucesos que pueden producir determinados sentimientos, con
episodios somticos; entonces, estos ltimos son interpretados como irrupciones desde afuera,
imposibles de ser contenidas en significaciones ms amplias.
Las investigaciones de Salvador Minuchin, desde la visin sistmica, aportaron el conocimiento de los
modelos de interaccin en familias con perturbaciones psicosomticas. Describieron varias caractersticas
disfuncionales comunes, a saber:
2. Sobreproteccin. Se juega en dos sentidos: exceso de cuidado de los hijos y funcin protectora
del sntoma sobre el conjunto, lo cual obstaculiza que se evidencien los conflictos.
3. Rigidez. Resistencia al cambio encubierta tras el velo de una aparente armona. Tenaz
conservacin de la homeostasis.
4. Evitacin del conflicto. Baja tolerancia a la exposicin de los conflictos de base. El sntoma
corporal suele bloquear la aparicin de los enfrentamientos o diferencias, concentrando la
atencin de todo el grupo.
Este autor considera que, ms all de la predisposicin orgnica o del entramado psquico particular, el
trastorno parece expresar el sufrimiento de una situacin global, y adquiere as un valor de metfora.
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Por ejemplo, un paciente al que atend durante varios aos no haba podido elaborar la prdida de su
padre a causa de un infarto, ocurrida cuando l tena slo catorce aos. Al llegar a la edad que tena su
padre al fallecer, este paciente comenz a tener dolores precordiales sospechosos de angina de pecho,
aunque sin sustrato anatmico ni funcional. En su discurso apareca, como una creencia fuertemente
arraigada, que l era idntico a su padre y morira de la misma manera. Sin embargo, mediante el
trabajo teraputico prolongado, pudo superar esta identificacin y separar su destino del de su
progenitor.
El estreimiento es un sntoma en el que puede verse claramente la induccin del trastorno ejercida por
las madres. Mi hijo es igual que yo, que siempre sufr de los intestinos. Es un problema familiar, suelen
decir. Ms all de que exista alguna predisposicin, el problema es de qu manera sta se inserta en un
funcionamiento vincular simbitico donde no es posible diferenciarse.
La jaqueca suele ser una patologa con clara incidencia familiar, que parece otorgar un privilegio dentro
del grupo a quien la padece. Se la suele asociar con una actividad intelectual intensa. Por sus
caractersticas, el dolor paraliza al sujeto y parece que todos tienen que girar alrededor de l.
Recuerdo una familia en la cual el padre tena intensas migraas que lo obligaban a permanecer en
cama. Los nios eran conminados a guardar silencio y no deban acercarse a la habitacin. La madre
pasaba a ocuparse nicamente de su marido. Se haban adoptado algunos rituales en torno de la
enfermedad. En un momento dado, el hijo del medio, que era el que menos se destacaba, tambin
empez a manifestar dolor de cabeza, aunque no del tipo de la jaqueca. Pareca una forma de querer
adquirir, en parte, la relevancia que tena el padre.
La actitud hacia los mdicos y la medicina en general tambin es interesante. As como hay familias que
acuden a la medicina slo en caso de necesidad, en las que nos ocupan en este captulo generalmente la
palabra mdica es de gran valor. Muchas veces un conflicto emocional entre los miembros del grupo
deriva en la indisposicin de alguno, la intervencin del clnico y la rgida obediencia a sus indicaciones,
aceptando de buen grado y repitiendo las explicaciones fisiolgicas que se aplicaron al problema.
Hay familias que sorprenden por la cantidad de enfermedades, accidentes y adicciones en sus
integrantes. Se debe considerar la incidencia de traumas en la historia de los padres y aun de los
abuelos, que se transmiten a la manera de elementos no transformados e impactan directamente en los
cuerpos.
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Por el contrario, cuando un suceso traumtico es mantenido en secreto, se soslaya el efecto de
transformacin. No obstante, el contenido se transmite, en este caso como elementos en bruto que
atraviesan el espacio psquico en forma de identificaciones proyectivas y generan manifestaciones como
actos autoagresivos reiterativos, inconscientes, a veces aparentemente inexplicables, como ocurre, en
algunos casos, en el accidentismo.
As, podemos seguir un hilo conductor que va del trastorno somtico individual a la dinmica familiar, de
sta a la historia y, en un retorno significante, al paciente.
Pensar la somatizacin como mensaje a decodificar en la dinmica de los vnculos familiares, en un
particular contexto comunicacional y afectivo, implica nuevas posibilidades a la investigacin y al
tratamiento.
El primer paso ser siempre la aproximacin emptica. Ofrecer un espacio donde, a travs de la
confianza progresiva, sea posible desarrollar esa rea intermedia ldica, rea transicional, de reencuentro
con uno mismo y con el otro.
Es necesario estar atento a los gestos, las posturas, los cambios de coloracin de la piel, los tonos de voz
de los pacientes. Del mismo modo, resulta til pedirles que se miren cuando hablan, o que intenten ellos
interpretar el estado de nimo de cada uno de los otros por la mmica que presentan. Poco a poco, hay
que relacionar sucesos, actings, sntomas, con emociones. Hay que destacar los tiempos, los lugares y los
estados afectivos que va atravesando la familia, denotando los cambios y evoluciones.
El relato de la historia familiar, el dibujo de la casa, el rbol genealgico, son recursos interesantes que
permiten casi siempre encontrar nuevas significaciones.
Tambin hay que tomar en cuenta el anlisis del lugar que ocupa el enfermo, la forma de ayudarlo, las
fantasas que cada uno tiene acerca de la salud y la enfermedad.
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Un punto importante es prestar atencin a los momentos de separacin, as como a las prdidas y las
muertes que ocurrieron en el grupo. Casi siempre encontraremos que no se pudo ofrecer el mbito para
procesarlas, no se permiti llorar o preguntar lo suficiente.
El encuadre ofrecido por la psicoterapia familiar es apto para que surjan o resurjan estos temas en
presencia del terapeuta, hallando nuevas ligaduras para los afectos que haban quedado desconectados
de la red de significantes.
Finalmente, ofrecemos algunas variables como indicadores de cambio durante el tratamiento, a saber:
4. Disminucin de la autoexigencia.
5. Manifestaciones de humor.
6. Relatos de sueos.
Como planteamos largamente en otros lugares de este mismo Curso, el modelo de Psicoterapia Breve
Integrada desarrollado por Marn y otros en la Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicologa
Mdica y adaptado a partir de lo propuesto por Servan-Schreiber en el Centro Mdico del Shadyside
Hospital (Universidad de Pittsburg, USA), est especialmente adecuado para el tratamiento de estos
trastornos en la dimensin bio-psico-social (como no poda ser de otra manera).
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