rEVISIN

Antibiticos y trastornos de la marcha

Pablo Gmez-Porro, Ana Vinagre-Aragn, Juan A. Zabala-Goiburu

Resumen. La toxicidad neurolgica de muchos antibiticos se ha documentado en numerosos artculos y notas clnicas. Hospital Universitario Puerta de
Hierro. Majadahonda, Madrid,
En esta revisin se clasifican los antibiticos en funcin del mecanismo fisiopatognico por el que pueden provocar un Espaa.
trastorno de la marcha, teniendo en cuenta tanto datos clnicos como experimentales. Se ha realizado una bsqueda ex-
Correspondencia:
haustiva en Google Scholar y PubMed con el objetivo de encontrar revisiones, artculos y casos clnicos acerca de trastor-
Dr. Pablo Gmez-Porro Snchez.
nos de la marcha secundarios a distintos antibiticos. Se han separado los diferentes antibiticos en funcin del mecanis- Hospital Universitario Puerta
mo fisiopatognico por el cual podran producir una alteracin de la marcha. Se han clasificado en antibiticos capaces de de Hierro. Manuel de Falla, 1.
E-28222 Majadahonda (Madrid).
producir ataxia cerebelosa, ataxia vestibular, ataxia sensitiva o un trastorno de la marcha extrapiramidal. El principal ob-
jetivo era agrupar todos los frmacos que pueden provocar un trastorno de la marcha, para facilitar la sospecha clnica y, Fax:
+34 911 916 796
en consecuencia, el tratamiento de los pacientes.
Palabras clave. Antibiticos. Ataxia. Efectos adversos. Inestabilidad. Reaccin. Trastornos de la marcha. E-mail:
gomezporrosanchez@gmail.com

Aceptado tras revisin externa:

17.05.16.

Cmo citar este artculo:

Introduccin
La toxicidad neurolgica de muchos antibiticos ha
sido bien documentada y se ha observado que exis
ten factores que predisponen a la aparicin de sta,
base de sustentacin, la mirada del paciente suele Gmez-Porro P, Vinagre-Aragn A,
estar dirigida al suelo y el trastorno de la marcha Zabala-Goiburu JA. Antibiticos y
trastornos de la marcha. Rev Neurol
empeora notablemente en la oscuridad. Las poli 2016; 63: 501-9.
neuropatas secundarias a frmacos son por regla
general de carcter axonal. Debido al gran nmero 2016 Revista de Neurologa

entre ellos la desnutricin, la prdida de la integri de antibiticos capaces de producir polineuropata,

dad de la barrera hematoenceflica, ciertas condi
ciones que provocan un aumento de la absorcin
de los medicamentos, factores genticos y la insufi
ciencia renal [1].
En esta revisin se dividen en cuatro grupos los
trastornos de la marcha producidos por antibiti
cos: ataxia cerebelosa, ataxia vestibular, ataxia sen
sitiva por afectacin polineuroptica y alteracin
de la marcha asociada a un cuadro extrapiramidal.
La ataxia cerebelosa se caracteriza por inestabilidad
en la marcha y en la bipedestacin, que lleva a un
aumento compensatorio de la base de sustentacin.
Puede tener un predominio axial o apendicular, as
como afectacin de los movimientos oculares, y se
considera que los sistemas propioceptivo y vestibu
lar deben estar ntegros. Por otro lado, existen dife
rentes antibiticos capaces de provocar una poli
neuropata. Lo ms frecuente es que en estos pa
cientes el sntoma predominante sean las pares
tesias en guante y calcetn, y no el trastorno de la
marcha; no obstante, los pacientes en los que se
afecten las fibras encargadas de la propiocepcin
pueden presentar una marcha atxica (llamada sen
sitiva) con ciertas caractersticas diferenciales. La
marcha es taloneante, con un leve aumento de la
describiremos solamente en los que se ha descrito
con ms frecuencia, dado que revisarlos todos alar
gara excesivamente este tema y nos alejara del pro
psito de esta revisin. El tercer grupo est consti
tuido por los antibiticos oto y vestibulotxicos, que
pueden provocar una marcha atxica con laterali
zacin marcada asociada generalmente a sntomas
vertiginosos o lesin del sistema auditivo. Por lti
mo, estn los frmacos que al tener un efecto en el
sistema extrapiramidal son capaces de alterar la co
rrecta ejecucin de la marcha. Algunos antibiticos
son capaces de inducir distintos trastornos de la
marcha a travs de distintos mecanismos de accin,
por lo que se mencionarn en ms de una ocasin a
lo largo del desarrollo del artculo (Tabla).
Antibiticos que producen un trastorno
de la marcha con semiologa cerebelosa
A continuacin se describen los antibiticos que
producen un trastorno de la marcha consistente en
inestabilidad con aumento de la base de sustenta
cin. Son frmacos que tienen en comn su ten
dencia a actuar y modular los receptores del cido

www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (11): 501-509 501

P. Gmez-Porro, et al

de ellos no se realiz una resonancia magntica (RM)

Tabla. Clasificacin de los antibiticos en funcin del mecanismo por el craneal. En los diez restantes se encontraron lesio
cual pueden provocar un trastorno de la marcha.
nes en diferentes territorios cerebrales, y los ms
frecuentes fueron los ncleos dentados del cerebelo
Metronidazol
y el esplenio del cuerpo calloso. Todos los pacientes
Isoniacida mejoraron o quedaron asintomticos tras retirar el
frmaco. Aquellos a los que se repiti la RM de
Polimixinas (colistina) mostraron una resolucin completa de las lesiones.
Ataxia cerebelosa
Betalactmicos (cefepima,
Otro trabajo de 2009 [4] encontr 17 pacientes
piperacilina/tazobactam, ertapenem) con ataxia secundaria a metronidazol y concluy lo
siguiente: muchos de los pacientes no presentaron
Gatifloxacino un sndrome cerebeloso aislado, sino que se aadie
ron signos y sntomas de encefalopata o neuropata
Aminoglucsidos
perifrica. La localizacin ms frecuente de las le
Ataxia vestibular Tetraciclinas siones fue los ncleos dentados del cerebelo. El
porqu de esta aparente selectividad por los n
Macrlidos cleos dentados es una incgnita. No se aclararon las
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino)
dosis que resultaban neurotxicas, aunque la mayo
Trastorno ra de los pacientes presentaba niveles elevados o
extrapiramidal
Macrlidos (azitromicina) haba seguido el tratamiento de forma prolongada
(media de 79 das). La media de desaparicin o me
Isoniacida jora de los sntomas y de las lesiones en la RM fue
Nitrofurantona
de 20 das, aunque dos de los pacientes slo presen
taron una mejora parcial.
Etambutol La revisin sistemtica ms extensa sobre la
neurotoxicidad del metronidazol data de 2011 [5];
Metronidazol
los autores observaron que, de los 64 pacientes
Ataxia sensitiva
Voriconazol afectados, el 77% present un cuadro cerebeloso;
un 33%, alteracin del estado mental, y un 15%, cri
Linezolid sis. Observaron adems que un 26% de los pacien
tes llevaba en tratamiento menos de una semana y
Estreptomicina
un 11% menos de 72 horas, lo cual pona en duda
Tetraciclinas que la toxicidad fuese dependiente de la dosis. El
93% present afectacin cerebelosa y el 81%, afec
tacin de los ncleos dentados. El 83% present una
resolucin completa en las imgenes de control.
-aminobutrico (GABA), neurotransmisor utiliza Las alteraciones evidenciadas en la RM, que en
do por las neuronas inhibitorias cerebelosas, las neu la gran mayora de casos son simtricas en ambos
ronas de Purkinje, motivo por el cual podran pro hemisferios cerebelosos, se caracterizan por hiper
ducir una ataxia de este tipo. intensidad en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR
con o sin realce tras administrar gadolinio [6,7].
Metronidazol Estas alteraciones se han relacionado con edema
vasognico al encontrar hiperseal en las secuencias
El metronidazol, un 5-nitroimidazol, es un antibi potenciadas en difusin, con aumento de los valores
tico con actividad contra anaerobios y anaerobios del coeficiente de difusin aparente [8].
facultativos, as como protozoos, muy utilizado prin Otros autores han utilizado la RM con espec
cipalmente en el medio hospitalario. Las reacciones troscopia; han observado un aumento del lactato y
adversas ms frecuentes son nuseas, boca seca, proponen una disfuncin mitocondrial reversible
vmitos y diarrea. provocada por el uso del metronidazol [9].
La toxicidad neurolgica no es frecuente, pero Por otra parte, se ha observado lesin selectiva
se han comunicado casos de neuropata perifrica, de las clulas de Purkinje en perros a los que se ad
cefalea, mareo, vrtigo y confusin [2]. ministr metronidazol de forma prolongada [10].
Una revisin de 2008 [3] slo encontr 11 casos En otro estudio tambin con perros se objetivaron
de ataxia secundaria al uso de metronidazol. En uno lesiones cerebelosas y vestibulares [11].

502 www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (11): 501-509


En resumen, el metronidazol es un frmaco po
tencialmente neurotxico que provoca ataxia, en
cefalopata y neuropata perifrica. Ante un pacien
te que empieza con un cuadro clnico semejante es
importante sospechar que el metronidazol sea el
causante, dado que la suspensin del frmaco se si
gue en la mayora de los casos de una resolucin de
las lesiones.
Se piensa que las lesiones encontradas en la RM
pueden deberse a una disfuncin mitocondrial, que
producira edema vasognico. Tambin se ha pues
to en relacin con una alteracin de la modulacin
del GABA, sin entenderse por qu se afecta selecti
vamente el cerebelo.
Isoniacida
La isoniacida, que es la hidracida del cido isonico
tnico, se utiliza de forma frecuente en la prctica
clnica tanto para el tratamiento como para la profi
laxis de las micobacterias.
Se postula que la neurotoxicidad central por iso
niacida se produce por una disrupcin en la sntesis
de GABA, para la cual se requiere la enzima cido
glutmico descarboxilasa (GAD), que necesita la for
ma activa de la piridoxina como coenzima. La iso
niacida aumenta la excrecin urinaria de piridoxina
y disminuye, por tanto, la actividad GAD y, en con
secuencia, la sntesis de GABA. Por dicho motivo
se aconsejan los suplementos en los pacientes ms
susceptibles de presentar carencias de piridoxina
[12]. No obstante, un 5% de los pacientes tratados
con suplementos de piridoxina (dosis de 15-50 mg)
experimentar efectos adversos (centrales o perif
ricos), que asciende al 20% cuando las dosis no son
suficientes [13].
Se han comunicado casos de ataxia cerebelosa
tanto en nios como en adultos tratados con iso
niacida [13,14]. Se ha descrito la asociacin de tra
tamiento con isoniacida y lesiones hiperintensas en
secuencias potenciadas en T2 y FLAIR en los n
cleos dentados del cerebelo. Como ocurre con el
metronidazol, dichas lesiones tienden a ser simtri
cas y se resuelven con la retirada del frmaco [15].
Por otra parte, la isoniacida puede producir neu
ropata perifrica tambin debido a la deficiencia de
piridoxina, importante en la funcin del nervio pe
rifrico. La incidencia est entre el 0,2% y el 2% en
la poblacin general, y aumenta si el paciente pre
senta ciertas condiciones, como diabetes mellitus,
insuficiencia renal, dficits nutricionales, alcoholis
mo, gestacin o infeccin por virus de la inmuno
deficiencia humana. Se presenta con parestesias o
dolor neuroptico, pero puede progresar y afectar
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Antibiticos y trastornos de la marcha
no slo la fibra fina, sino llegar a producir dficits
sensitivos que incluyen la propiocepcin, ataxia sen
sitiva y debilidad [16].
En definitiva, es importante realizar la profilaxis
con piridoxina en los pacientes en tratamiento con
isoniacida que presenten alguna de las condiciones
previamente descritas. Adems, debe incluirse la
isoniacida en el diagnstico diferencial de la hiper
seal de los ncleos dentados. Ante un caso as, se
debe suspender el frmaco y esperar la resolucin de
los sntomas.
Polimixinas
Este grupo de antibiticos ha cado en desuso, al me
nos en nuestro medio, dada su neuro y nefrotoxici
dad. La polimixina B y la polimixina E (colistina)
son los antibiticos de este grupo que se utilizan o
utilizaban en la prctica clnica.
La nefrotoxicidad se produce por necrosis tubu
lar. La neurotoxicidad se manifiesta como mareo,
debilidad, parestesias, vrtigo, bloqueo neuromus
cular, confusin, alteraciones visuales y ataxia [17].
Probablemente el estudio ms amplio sobre la toxi
cidad de las polimixinas fue realizado por Koch-
Weser et al [18], quienes observaron que el 25% de
sus pacientes padeci efectos secundarios, renales,
neurolgicos o alrgicos. El 7,3% sufri efectos se
cundarios neurolgicos, de los cuales el ms fre
cuente fueron las parestesias. Algunos pacientes pre
sentaron mareo, pero no describieron ninguno con
ataxia clnicamente demostrada.
Bosso et al monitorizaron clnica y analticamen
te a 19 pacientes con fibrosis qustica tratados con
colistina intravenosa por infecciones pulmonares
[19]. De ellos, seis presentaron efectos secundarios
neurolgicos consistentes en parestesias, ataxia o
ambos. Tres presentaron ataxia. Algunas de las con
clusiones que sacaron fueron que la neurotoxicidad
parece ser dependiente de la dosis, y que los efectos
secundarios neurolgicos pueden desaparecer al
disminuir la dosis utilizada, y no es necesario re
tirar el frmaco de forma sistemtica. Otros estu
dios en pacientes que no padecan fibrosis qustica
muestran una menor neurotoxicidad [17, 20]. En el
grupo de pacientes estudiados por Garnacho-Mon
tero et al, ninguno present ataxia como efecto se
cundario [20].
Actualmente, las polimixinas son frmacos en
desuso debido a su toxicidad. El efecto secundario
neurolgico ms frecuente son las parestesias y la
mayor parte de casos de ataxia se han producido
en pacientes con fibrosis qustica. No est claro el
mecanismo de accin por el cual las polimixinas
503
P. Gmez-Porro, et al
podran producir un trastorno de la marcha de este
tipo.
Betalactmicos
Los betalactmicos constituyen la familia ms nu
merosa de antimicrobianos y la ms utilizada en la
prctica clnica. Son un grupo de antibiticos de
origen natural o semisinttico que se caracterizan
por poseer en su estructura un anillo betalactmi
co. Actan inhibiendo la ltima etapa de la sntesis
de la pared celular bacteriana.
Cefalosporinas
Los efectos secundarios de este grupo de antimi
crobianos son la tromboflebitis, los sntomas gas
trointestinales, la hipereosinofilia, la neutropenia
asociada a episodios de sangrado y las reacciones
de hipersensibilidad. Asimismo, pueden causar neu
rotoxicidad, la cual se manifiesta en forma de cefa
lea, encefalopata, asterixis, mioclonas, crisis y es
tado epilptico [21].
La serie de mayor tamao, una revisin retros
pectiva, incluye 42 casos de neurotoxicidad induci
da por cefepima y 12 casos de neurotoxicidad indu
cida por ceftazidima [22]. Ms del 95% present un
cuadro confusional con desorientacin temporo
espacial. Adems, el 33% present mioclonas, y el
13%, crisis epilpticas.
Se han descrito varios casos de estado epilptico
inducido por cefalosporinas [23-26].
Neves et al comunicaron el caso de una paciente
con nefropata en tratamiento con hemodilisis y el
destacable antecedente de un ictus isqumico 10
aos antes, con hemiparesia izquierda residual [27].
Tras dos das de tratamiento con cefepima, la pa
ciente desarroll un cuadro de ataxia, disartria y
paresia de los nervios IX y X. Se realiz una tomo
grafa computarizada craneal, donde no se eviden
ciaron lesiones agudas. Se retir la antibioterapia y
desapareci la focalidad neurolgica tras dos sesio
nes de hemodilisis. Se inici piperacilina-tazobac
tam y a los cuatro das la paciente present un cua
dro consistente en disartria, dismetra y asterixis.
Una nueva tomografa computarizada no evidenci
lesiones agudas. Se retir el nuevo rgimen antibi
tico. Tras dos sesiones de hemodilisis, la paciente
se recuper nuevamente de la focalidad neurolgi
ca. Se trata, por tanto, de un posible caso de neuro
toxicidad causada por antibiticos betalactmicos.
Cabe resaltar que no se especifica la duracin de la
focalidad neurolgica instaurada. Por otro lado, no
se realiz una RM craneal, por lo que podra consi
derarse un estudio complementario incompleto. Sin
504
embargo, la clara relacin temporal entre la admi
nistracin de antibiticos y los sntomas, la resolu
cin de stos tras la hemodilisis y la suspensin de
los frmacos orienta a un posible caso de neuroto
xicidad inducida por betalactmicos.
Carbapenmicos
El uso de carbapenmicos se ha extendido en los l
timos aos debido al aumento de resistencias de los
microorganismos.
La neurotoxicidad de estos frmacos ha sido am
pliamente estudiada debido a las series de casos de
pacientes con crisis epilpticas secundarias a su uso.
Como con otros betalactmicos, la neurotoxicidad
se pone en relacin con una inhibicin del receptor
GABA [28].
Se ha comunicado al menos un caso de inestabi
lidad secundaria a ertapenem [29]. Se trata de un
paciente que present alucinaciones visuales, alte
racin de la conducta e inestabilidad de la marcha,
y que era incapaz de mantener la bipedestacin y la
sedestacin, 48 horas despus de haber iniciado er
tapenem intramuscular. El cuadro se resolvi al re
tirar el frmaco.
En nuestro centro se dio el caso de un paciente
que present ataxia de la marcha con imposibilidad
para la bipedestacin secundaria a la administra
cin de ertapenem. Dicho cuadro se resolvi tras la
retirada del frmaco. El paciente refiri que aos
antes haba presentado un cuadro de las mismas
caractersticas, tambin en relacin con la adminis
tracin de ertapenem, resuelto tras su retirada.
Adems, en el resumen de dos estudios sobre la
toxicidad aguda del meropenem e imipenem en ra
tas y ratones se describe la ataxia de la marcha co
mo uno de los posibles efectos secundarios [30,31].
Se han comparado en ratones las concentraciones
plasmticas necesarias para producir convulsiones
y ataxia con penicilina, cefotaxima e imipenem. Se
observ que el imipenem produca dicho cuadro en
concentraciones ms bajas [32].
En conclusin, los carbapenmicos, y en concre
to el ertapenem, deben incluirse como antibiticos
potencialmente capaces de producir un cuadro de
ataxia, en probable relacin con la inhibicin del
receptor GABA descrita en estos frmacos.
Cloroquina
Algunos autores han puesto en posible relacin el
uso de la cloroquina con un cuadro de ataxia cere
belosa, si bien se precisaran ms casos, mejor do
cumentados, para verificar si sta puede conside
rarse un frmaco con potencial toxicidad [33,34].
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Otros antibiticos
Las fluoroquinolonas pueden inducir distintos tras
tornos de la marcha. En 2002 se comunic un caso
de ataxia inducida por gatifloxacino oral dos horas
despus de recibir la primera dosis [35]. Este grupo
de frmacos tambin se ha relacionado con la apa
ricin de movimientos anormales o sntomas extra
piramidales, motivo por el cual se incluyen en el si
guiente apartado.
Antibiticos que producen un trastorno
de la marcha con semiologa extrapiramidal
Se revisan a continuacin los antibiticos que podran
provocar una alteracin de la marcha por afecta
cin del sistema extrapiramidal. Son frmacos que,
al ser capaces de producir movimientos distnicos o
coreicos, conduciran a una alteracin de la marcha.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas son antimicrobianos sintticos
de amplio espectro con actividad contra bacterias
grampositivas y gramnegativas, que actan gracias a
la inhibicin de la ADN girasa o topoisomerasa IV.
Con estos frmacos se han descrito efectos ad
versos neurolgicos, como crisis, psicosis, temblor
o confusin, y se ha propuesto como mecanismo de
accin su efecto inhibitorio sobre el GABA.
Por otra parte, se han descrito casos de corea,
distona del pie, coreoatetosis, discinesias bucofa
ciales, temblor palatino y Tourette-like inducidos
por el ciprofloxacino [36-40].
Se ha propuesto como explicacin que las fluo
roquinolonas actan como antagonistas del recep
tor GABAA en los ganglios basales, lo que produce
esta serie de movimientos anormales [41].
Por tanto, las fluoroquinolonas, en caso de pro
ducir un trastorno extrapiramidal (especialmente la
corea y las posturas distnicas del pie), seran capa
ces de originar tambin un trastorno de la marcha
asociado. Hasta donde llega nuestro conocimiento,
slo se ha comunicado un caso de ataxia clnicamen
te demostrada producida por quinolonas, en con
creto, tras la administracin de gatifloxacino.
Otros frmacos
La azitromicina, frmaco perteneciente a la familia
de los macrlidos, puede dar lugar a la aparicin de
trastornos del movimiento y condicionar una afec
tacin de la marcha. Se ha descrito un cuadro de
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Antibiticos y trastornos de la marcha
acatisia secundaria a azitromicina [42], y otro caso
de agitacin y movimientos coreoatetoides de las
extremidades superiores [43].
Antibiticos que producen un trastorno
de la marcha con semiologa vestibular
Se revisan en este apartado los antibiticos que por
su vestibulotoxicidad son capaces de provocar tras
tornos de la marcha con inestabilidad y marcada
lateralizacin, unido o no a la presencia de otros
signos y sntomas otovestibulares, como prdida de
audicin, acfenos, sensacin de giro de objetos,
ilusin de movimiento del medio externo, nistagmo
u oscilopsia.
Aminoglucsidos
Los aminoglucsidos actan en la fase inicial de la
sntesis proteica bloqueando la lectura del ARN men
sajero a travs de su unin a las subunidades 30S y
50S del ribosoma.
Son bactericidas y actan fundamentalmente fren
te a bacilos gramnegativos aerobios. Los efectos ad
versos ms frecuentes son la toxicidad renal y sobre
el sistema cocleovestibular. Con menor frecuencia
pueden desencadenar un bloqueo de la transmisin
neuromuscular. La vestibulotoxicidad puede mani
festarse en forma de nistagmo posicional si la afec
tacin es unilateral. Los pacientes pueden referir
oscilopsia. En caso de afectacin bilateral aquejan
inestabilidad en la marcha, y se evidencia una mar
cha atxica e inestabilidad postural en la explora
cin. Menos frecuentemente refieren vrtigo [44,
45]. Ishiyama et al revisaron 35 pacientes con oto
toxicidad secundaria a gentamicina documentada
[46]. Todos refirieron inestabilidad y desequilibrio,
33 refirieron oscilopsia, slo tres pacientes presen
taron alteraciones auditivas, y nicamente cinco,
episodios transitorios de vrtigo.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la
toxicidad vestibular por aminoglucsidos se produ
ce por un dao en las clulas ciliadas, que inicial
mente afecta a las clulas del pex de la cresta y de
la regin estriolar de la mcula y el utrculo [44,45].
Varios estudios comparativos en modelos ani
males se han desarrollado para valorar la vestibulo
toxicidad de los distintos tipos de aminoglucsidos.
La estreptomicina y la gentamicina son frmacos
que afectan primariamente al aparato vestibular,
mientras que la amikacina, la neomicina y la dihi
droestreptomicina afectan preferentemente a la c
clea. En un estudio comparativo de toxicidad vesti
505
P. Gmez-Porro, et al
bular en cobayas se objetiv que la estreptomicina
produca el dao vestibular de mayor entidad. La
gentamicina y la amikacina producan cambios de
generativos ms moderados, y la netilmicina, cam
bios mnimos [46]. No obstante, otros autores han
descrito cambios degenerativos vestibulares equi
parables en el grupo de la amikacina y la netilmici
na, por lo que la vestibulotoxicidad de este com
puesto es controvertida [47].
Se han llevado a cabo varios estudios para valo
rar el efecto de la gentamicina en el reflejo oculo
vestibular, y se han evidenciado resultados varia
bles. Ishiyana et al testaron de forma cuantitativa
la funcin vestibular utilizando la electronistag
mografa y demostraron la aparicin de cambios
en los distintos parmetros de valoracin del re
flejo oculovestibular en todos los pacientes de la
muestra. Asimismo, se objetivaron movimientos
sacdicos de correccin en todos los pacientes a
quienes se les realiz la maniobra de impulso cef
lico [48].
Otros autores evidenciaron respuestas ms va
riables, ya que algunos de los pacientes expuestos pre
sentaban valores normales de los parmetros [49].
No existe una dosis segura de gentamicina sist
mica ni una correlacin entre la aparicin de oto
toxicidad y la dosis acumulada, la dosis ajustada por
peso o el esquema de dosificacin. La ototoxicidad
tras la administracin parenteral es impredecible.
Tampoco existe una correlacin entre niveles plas
mticos de gentamicina y ototoxicidad [50].
Debe considerase, por tanto, que los aminoglu
csidos son frmacos capaces de producir toxicidad
coclear y vestibular, con un posible trastorno de la
marcha secundario.
Macrlidos
Los macrlidos actan a travs de su unin a la por
cin 50S del ribosoma inhibiendo la sntesis de pro
tenas. Pueden comportarse como agentes bacterios
tticos o bactericidas.
Los efectos adversos ms comunes son de tipo
gastrointestinal. Posibles reacciones adversas de los
macrlidos son la hepatotoxicidad, el aumento del
intervalo QT y una sordera neurosensorial cuya re
versibilidad es variable [51,52].
En relacin con la toxicidad neurolgica, las ma
nifestaciones ms frecuentemente descritas son de
naturaleza neuropsiquitrica. Se describi un caso
de cuadro confusional y delirio secundario a estado
epilptico no convulsivo inducido por claritromici
na [53]. Se han descrito dos casos de hipo persis
tente secundario a la azitromicina [54,55].
506
Se ha descrito un caso de inestabilidad de la mar
cha secundaria al uso de azitromicina. Se trata de
una paciente con enfermedad renal crnica que
present cuadro neuropsiquitrico precedido de un
cuadro de alteracin de la marcha. La paciente co
menz con una marcha inestable a los 10 das del
inicio del tratamiento. Posteriormente present un
cuadro alucinatorio con delirio de parasitosis. Acu
di al centro hospitalario 16 das despus de haber
iniciado el tratamiento por presentar una cada. En
aquel momento no se evidenci ningn hallazgo
aadido en la exploracin neurolgica [56].
Un efecto adverso clsico relacionado con el uso
de los macrlidos es la ototoxicidad. Sin embargo,
estos frmacos afectan preferentemente a la cclea,
sin daar de forma notable el sistema vestibular.
Solamente hemos encontrado un caso comuni
cado de inestabilidad secundaria al uso de azitro
micina. En caso de que un paciente en tratamiento
con macrlidos desarrolle trastornos de la marcha
o alteraciones del equilibrio, debera incluirse en el
diagnstico diferencial la toxicidad farmacolgica,
a pesar de que, en la mayora de casos, los macrli
dos provocan una afectacin predominantemente
coclear.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas bloquean la sntesis de protenas al
unirse a la subunidad 30S del ribosoma impidiendo
la interaccin de sta con el ARNt correspondiente.
Se comportan como agentes bacteriostticos. Los
efectos secundarios ms comunes son reacciones
de hipersensibilidad cutnea, molestias gastroin
testinales, hepatotoxicidad, fotosensibilidad y pig
mentacin cutnea. En relacin con la neurotoxici
dad se han descrito casos de pseudotumor cerebri
[57,58] y bloqueo neuromuscular.
Asimismo, las tetraciclinas pueden causar toxi
cidad vestibular que cursa con alteracin del equili
brio, ataxia, vrtigo y acfenos. En los estudios ms
antiguos, la frecuencia de efectos adversos era baja,
pues la poblacin que se estudiaba eran fundamen
talmente varones pertenecientes al servicio militar.
Posteriormente se objetiv que la incidencia de
efectos adversos era significativamente mayor en las
mujeres que en los varones, debido al menor peso y
el menor volumen de distribucin corporal. Fan
ning et al publicaron un estudio doble ciego para
cuantificar la incidencia y el tipo de efectos secun
darios asociados al uso de minociclina. Incluyeron
45 pacientes (18 varones y 27 mujeres) en el grupo
de tratamiento y 44 (23 varones y 21 mujeres) en el
grupo placebo. Los varones pertenecientes al grupo
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de tratamiento en comparacin con el grupo place
bo presentaron con mayor frecuencia alteracin del
equilibrio. Alrededor de un 70% de las mujeres en
el grupo de tratamiento present sntomas vestibu
lares frente a un 10% en el grupo placebo. Se evi
denciaron concentraciones sricas de minociclina
significativamente mayores en las mujeres, lo que ex
plicara la mayor incidencia de efectos adversos [59].
En otro estudio, un grupo de 29 profesionales
sanitarios que haba recibido minociclina por expo
sicin a casos con sospecha de meningitis menin
goccica fueron instados a rellenar un cuestionario
de reacciones adversas. Este cuestionario fue distri
buido al mismo tiempo a un grupo control formado
por 25 personas. Ms del 80% de los pacientes tra
tados present sntomas vestibulares de intensidad
moderada-grave tras la primera o segunda dosis de
minociclina. Los sntomas se resolvieron 48 horas
despus de suspender el tratamiento [60]. En otro
anlisis de 30 pacientes tratados con minociclina
por meningitis meningoccica, el 90% present ma
reo, vrtigo, ataxia, debilidad, nuseas y vmitos.
Aparecieron en las primeras 72 horas tras la prime
ra toma del frmaco y se resolvieron 48 horas des
pus de la suspensin [61].
Antibiticos que producen
afectacin del sistema propioceptivo
La afectacin de la propiocepcin en un grado mo
derado o grave puede producir una ataxia sensitiva,
consistente en aumento de la base de sustentacin
(generalmente menos marcado que en la ataxia
cerebelosa), pasos taloneantes y mirada dirigida al
suelo, que empeora cuando se suprime el sistema
visual. Hay antibiticos que producen afectacin de
los nervios perifricos, lo que puede daar las fibras
mielnicas Ia y Ib, encargadas de la propiocepcin,
y produciro un trastorno de la marcha de este tipo.
El cloranfenicol puede producir una polineuro
pata sensitiva pura. La isoniacida, el etambutol, la
estreptomicina, el metronidazol, la cloroquina y la
nitrofurantona pueden provocar una polineuropa
ta sensitivomotora [62]. Se han descrito otros ca
sos con aminoglucsidos [63], dapsona [64,65], li
nezolid [66,67] y voriconazol [68,69].
Se ha descrito un caso de neuronopata txica se
cundaria al tratamiento con tetraciclinas. Cabe des
tacar que previamente ya se haban publicado otros
casos de neuronopata sensitiva aguda en probable
relacin con la utilizacin de penicilinas o derivados
[70]. Se trata de un varn de 25 aos que recibi
tetraciclinas para tratar sus problemas cutneos. El
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (11): 501-509
Antibiticos y trastornos de la marcha
paciente desarroll un cuadro en relacin temporal
con el inicio del frmaco, consistente en parestesias
en todo el cuerpo con respeto de la regin facial. En
la exploracin se evidenci arreflexia, alteracin
de la sensibilidad vibratoria y artrocintica, y mar
cha atxica. Sufri empeoramiento progresivo y
present afectacin del equilibrio muscular y sensi
bilidad tactoalgsica. El electromiograma, la neuro
grafa, los potenciales evocados sensitivos, as como
una biopsia del nervio apuntaban a que la lesin era
ms prominente en la raz dorsal y con el tiempo se
extenda a la raz ventral. Se realiz un estudio sis
tmico completo y se descartaron otras etiologas
[71]. No puede descartarse que se trate de una reac
cin inmunolgica precipitada por el uso de tetra
ciclinas. Sin embargo, dado que se han descrito va
rios casos de neuropatas con posible asociacin al
uso de tetraciclinas [72,73], hemos de plantearnos
esta hiptesis etiolgica ante un paciente que desa
rrolle un cuadro similar mientras se encuentra en
tratamiento con este grupo de frmacos.
Conclusiones
Existen antibiticos de diferentes grupos capaces
de provocar trastornos de la marcha. Algunos de
estos frmacos dan lugar a un cuadro claramente
definido. Es el caso del metronidazol, la isoniacida,
las polimixinas, las tetraciclinas o los aminogluc
sidos. Sin embargo, en el caso de otros antibiticos
solo existen casos comunicados que describen una
probable o posible asociacin. En cualquier caso,
ante un paciente en tratamiento con alguno de los
frmacos previamente descritos, que presente un
trastorno de la marcha de reciente aparicin, la
toxicidad deber tenerse en cuenta como una de las
etiologas posibles. En caso de no encontrar otra
causa que justifique el cuadro, se recomienda valo
rar la posibilidad de suspender el frmaco susti
tuyndolo por otro, dado que muchos de los casos
son reversibles.
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Antibiotics and gait disorders

Summary. The neurological toxicity of many antibiotics has been reported in a number of articles and clinical notes. In this
review antibiotics are classified according to the physiopathogenic mechanism that can give rise to a gait disorder, taking
both clinical and experimental data into account. An exhaustive search was conducted in Google Scholar and PubMed
with the aim of finding reviews, articles and clinical cases dealing with gait disorders secondary to different antibiotics. The
different antibiotics were separated according to the physiopathogenic mechanism that could cause them to trigger a gait
disorder. They were classified into antibiotics capable of producing cerebellar ataxia, vestibular ataxia, sensitive ataxia or
an extrapyramidal gait disorder. The main aim was to group all the drugs that can give rise to a gait disorder, in order to
facilitate the clinical suspicion and, consequently, the management of patients.
Key words. Antibiotics. Ataxia. Gait disorders. Instability. Reaction. Side effects.

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