Perfil temporal de recuperaci

recuperacin tras ictus

Ictus cerebral:
...la recuperacin es

Recuperacin y cuestin de tiempo...

Pronstico funcional

Dr. Snchez Blanco I.

Diferente velocidad de recuperaci

recuperacin
...el tiempo es siempre un bien escaso...
seg
segn la gravedad del ictus

100 95% 100

85%
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
Inicial 1 m. 2 m. 3 m. 4 m. 5 m. Inicial 1 m. 2 m. 3 m. 4 m. 5 m.

Copenhagen Stroke Study:

Study: Jrgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 1999 Copenhagen Stroke Study:
Study: Jrgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 1999

Perfiles comunes en la recuperaci

recuperacin de
Perfil temporal de recuperaci
recuperacin tras ictus
los D
Dficit y de la Discapacidad

Fase de meseta

Plasticidad neuronal, estrategias

conductuales y compensadoras
Recuperacin
tejidos en
penumbra y
La recuperacin de los dficit neurolgicos precede a la resolucin de
recuperacin funcional en unas dos semanas. diasquisis

Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 G. Kwakkel et al. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22: 281299

1
 Perfil temporal de recuperaci
recuperacin tras ictus Perfil temporal de recuperaci
recuperacin tras ictus

...la recuperacin es
cuestin de tiempo...

...s, pero no hay recuperacin

buena que sea lenta

G. Kwakkel et al. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22: 281299

Meseta de recuperacin funcional en la

FACTORES PRON
PRONSTICOS
rehabilitacin del ictus?

Discapacidad global a medio y largo plazo

Puede reflejar una falta de Plantear tcnicas de
sensibilidad en la escala rehabilitacin eficaces por Mano no hbil:
de valoracin utilizada. objetivos
Marcha no funcional:

Acostumbramiento del Medir con una escala Dependencia AVD-b:

paciente a un tratamiento sensible el progreso hacia
Institucionalizados:
rutinario e ineficaz la meta planteada.
0% 25% 50% 75% 100%

Page SJ et al. Reconsidering the Motor Recovery Plateau in Stroke

Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1377-81.

La gravedad de la paresia inicial predice la

FACTORES PRON
PRONSTICOS
recuperaci
recuperacin del Dficit Motor

Los pacientes con dficit motor grave a las 3 semanas del ictus,
permanecen con una parlisis grave o moderada a los 6 meses
Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8

2
 La gravedad de la paresia inicial predice la La discapacidad inicial no es suficiente
recuperaci
recuperacin del Dficit Motor para explicar la Discapacidad en AVD

Hemiplejias graves (IM<25) en 1 semana 14%

Hemiplejias graves (IM<25) en 2 semana 8%

Recuperacin de funcin en mano (ARAT >9) a los 6 meses

G. Kwakkel et al. Probability of Regaining Dexterity in the Flaccid

Upper Limb. Stroke. 2003;34:2181-6. Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8

Descritas + de 150 variables pron

pronsticas Descritas + de 150 variables pron
pronsticas
para explicar la Discapacidad en AVD para explicar la Discapacidad en AVD

Necesario recurrir a Revisiones Sistem

Sistemticas
Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8

Jongbloed
(1986)

Revisin histrica de Jongbloed Incontinencia urinaria S

Edad avanzada S
Jongbloed L. Prediction of function after stroke: A critical review.
Hemiplejia o hemiparesia grave S
Stroke 1986; 17: 765-776.
Discapacidad inicial grave S

Primera revisi
revisin cr
crtica en 1986
Re
Rene 33 estudios de factores predictivos tras ictus
Inatencin tctil visual, hemianopsia S
Establece la necesidad de una metodolog
metodologa adecuada

Ictus recurrente S

3
 Jongbloed Kwakkel
(1986) (1996)

Revisin crtica de Kwakkel

Incontinencia urinaria S S

Edad avanzada S S

Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, et al. Predicting disability in stroke - A S S

Hemiplejia o hemiparesia grave
critical review of the literature. Age Ageing 1996; 25: 479-489.
Discapacidad inicial grave S S

Recoge estudios hasta 1995 sobre pron

pronstico de funci
funcin
tras ictus en t
trminos de AVD
Inatencin tctil visual, hemianopsia S S
Define criterios de validez interna, externa y estad
estadstica
Conciencia en 48 horas iniciales S
( 8 sobre 11 criterios) de 78
Selecciona 13 estudios (
Desorientacin tmporo espacial S
publicaciones
No control de tronco en sedestacin S

Deterioro funcional previo S

Percepcin de escaso apoyo social S

Ictus recurrente S

Jongbloed Kwakkel Counsell

(1986) (1996) (2001)

Revisin de modelos predictivos de Counsell Incontinencia urinaria S S S

Edad avanzada S S S
Counsell C, Dennis M. Systematic review of prognostic models in patients with
Hemiplejia o hemiparesia grave S S S
acute stroke. Cerebrovasc Dis 2001; 12:159-70.
Discapacidad inicial grave S S S

Recoge modelos predictivos sobre pron

pronstico de funci
funcin
dentro del primer mes tras ictus en ttrminos de AVD .
Define criterios de validez interna, externa y estad
estadstica Inatencin tctil visual, hemianopsia S S

Selecciona 4 estudios de 83 publicaciones Conciencia en 48 horas iniciales S S

Desorientacin tmporo espacial S

No control de tronco en sedestacin S

Deterioro funcional previo S

Percepcin de escaso apoyo social S

Ictus recurrente S

Jongbloed Kwakkel Counsell Meijer

(1986) (1996) (2001) (2003)

Revisin crtica de Meijer Incontinencia urinaria S S S S ( Nivel A)

Edad avanzada S S S S (Nivel A)

Meijer R. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute
Hemiplejia o hemiparesia grave S S S S (Nivel A)
phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil 2003; 17: 119-29.
Discapacidad inicial grave S S S S (Nivel A)

Disfagia S (Nivel A)

Recoge estudios hasta 2002 sobre pron

pronstico de funci
funcin Apraxia y construccin visuoespacial S (Nivel A)
dentro de las 2 semanas tras ictus en t
trminos de marcha y S (Nivel A)
Complicaciones de ictus isqumicos
AVD a 6m - 1 a ao.
S S S (Nivel B)
Define criterios de validez interna, externa y estad
estadstica. Inatencin tctil visual, hemianopsia

Selecciona 26 estudios ( de los que 6 9 sobre 11 criterios) Conciencia en 48 horas iniciales S S S (Nivel B)

de 1.027 publicaciones. Desorientacin tmporo espacial S

No control de tronco en sedestacin S

Deterioro funcional previo S

Percepcin de escaso apoyo social S

Ictus recurrente S

4
 Factores Pron
Pronsticos: Evidencia moderada Factores Pron
Pronsticos: Evidencia nivel B

Jongbloed Kwakkel Counsell Meijer Jongbloed Kwakkel Counsell Meijer

1986 1996 2001 2003 1986 1996 2001 2003
Desorientaci
Desorientacin S Disfagia S
Nivel A
Temporo-
Temporo-espacial
Apraxia
No control
S
S
constructiva Nivel A
sedestaci
sedestacin
Discapacidad Isqu
Isqumicos S
S
complicados Nivel A
previa
Percepci Hemianopsia S
Percepcin
Inatenci
Inatencin
S S Nivel B
S
social
Ictus Recurrente S Conciencia S S S
Nivel B

La presentaci
presentacin cl
clnica del ictus es el principal
Factores Pron
Pronsticos: Evidencia nivel A
factor de pron
pronstico funcional

Jongbloed Kwakkel Counsell Meijer

1986 1996 2001 2003

Incontinencia S
S S S
urinaria Nivel A
DEFICIT: DISCAPACIDAD:
Edad S
HEMIPLEJIA INCONTINENCIA VESICAL
S S S Perceptivo, Cognitivo, Disfagia DISCAPACIDAD INICIAL
avanzada Nivel A
No control sedestacin

Hemiplejia S S S
S
grave Nivel A
EDAD Situacin social y funcin previa

Discapacidad S

inicial
S S S Nivel A
PRONSTICO DE FUNCIN

La
Nopresentaci
hay evidencia
presentacin cl
clnica
del valor
del ictus
pron
prones
stico
el principal
de las Neuroimagen + Presentacin Clnica
variables
factor de
en pron
relaci
pron
relaci stico
n confuncional
Patogenia Complementa valor pronstico?
PATOGENIA
Tamao de la lesin
Factores de riesgo
Etiopatogenia

Escasa fiabilidad
DEFICIT: DISCAPACIDAD: entre observadores
HEMIPLEJIA INCONTINENCIA VESICAL
Perceptivo, Cognitivo, Disfagia DISCAPACIDAD INICIAL
No control sedestacin
Mediante ttcnicas
Situacin social y funcin previa
sofisticadas de
EDAD
planimetr
planimetra y Rnm
Johnston KC et al. Predicting outcome in ischemic stroke: external validation of predictive risk models.
PRONSTICO DE FUNCIN Stroke 2003;34:200-2.
Tilling et al. A new method for predicting recovery after stroke. Stroke 2001;32:2867-73.

5
 Neuroimagen + Presentacin Clnica Neuroimagen + Presentacin Clnica
Complementa valor pronstico? Complementa valor pronstico?

Localizacin de la lesin
...Repetiremos el
Escaner...
Lesiones restringidas a
ganglios basales y Tambin podra explorarme
cpsula interna con de nuevo
pron
pronstico funcional
peor que las amplias
lesiones cortico
subcorticales.
subcorticales

Miyai I, Blau AD, Reding MJ, Volpe BT. Patients with stroke confined to basal ganglia have diminished
response to rehabilitation efforts. Neurology 1997; 48: 95-101.

Combinar Factores Pronsticos: Combinar Factores Pronsticos:

Anlisis Estadstico Multivariante

Tcnicas de regresi
regresin lineal m
mltiple
Calcular el valor esperado para una determinada
escala funcional

Tcnicas de regresi
regresin log
logstica
Estiman la probabilidad de alcanzar o no un
determinado nivel funcional

Combinar Factores Pronsticos: Los modelos predictivos hasta el 2002 no han sido
Anlisis Estadstico Multivariante validados en una muestra distinta de pacientes

Tcnicas de regresi
regresin lineal m
mltiple
Calcular el valor esperado para una determinada
escala funcional

Tcnicas de regresi
regresin log
logstica
Estiman la probabilidad de alcanzar o no un
determinado nivel funcional

Meijer R. Clin Rehabil 2003; 17: 119-29.

6
 Modelo de seis variables de Counsell Modelo de seis variables de Counsell

Modelos desarrollados en 530 pacientes y validados en 1330.

Counsell C et al. Predicting outcome after acute and
subacute stroke: Development and validation of new Estudio basado en la comunidad.
comunidad. Valoraci
Valoracin en primeros 30 das
desde el ictus (media 4 das)
as)
prognostic models.
Stroke 2002; 33: 1041-
1041-7 Porcentaje amplio de pacientes con escaso dficit (45% no
admitidos a un hospital) y escasa discapacidad (41% capaces de
caminar en la primera exploraci
exploracin)
Counsell C et al. Predicting functional outcome in acute
stroke: comparison of a six variable model with other
Objetivo: Vivos e independientes a 6 meses (Escala de Rankin 2:
predictive systems and informal clinical prediction. Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades
J Neurol Neurosurg Psychiatry.
Psychiatry. 2004;75:351-
2004;75:351-2. habituales previas, capaz de realizar sus necesidades personales
sin ayuda)
ayuda)

Modelo de seis variables de Counsell Modelo de seis variables de Counsell

Modelo German Stroke Study Collaboration Modelo German Stroke Study Collaboration

Modelos desarrollados en 1079 pacientes y validados en 1307

Weimar C et al. Age and National Institutes of Health pacientes.
pacientes.
Stroke Scale Score within 6 hours after onset are
accurate predictors of outcome after cerebral ischemia. Estudio basado en pacientes no seleccionados ingresados en un
hospital. Valorados en primeras 6 horas y en primeras 72 horas
Stroke 2004;35:158-
2004;35:158-62.
tras ictus
Nihss:
Nihss: 15-
15-25 d
dficit grave;
German Stroke Study Collaboration. Predicting NIHSS inicial 7,6 (
( 6,9) Mediana de 5 5-15 moderado; <5 leve
outcome after acute ischemic stroke. An external
validation of prognostic models.
Recuperacin funcional completa (Escala de Barthel
Objetivo: Recuperaci
Neurology 2004; 62: 581-
581-5 95) a los 100 d
das del ictus.

7
 Modelo German Stroke Study Collaboration Modelo German Stroke Study Collaboration

Utilidad limitada en el pronstico adaptado a Paciente tipo en estudios comunitarios

Rehabilitacin

Paciente tipo valorado en rehabilitacin

Modelo pronstico de Rehabilitacin Modelo pronstico de Rehabilitacin

Modelo desarrollado en 92 pacientes y validado en 154

Snchez-
nchez-Blanco I, Ochoa-
Ochoa-Sangrador C, Lpez-
pez-Muna
Munan Pacientes con ACV admitidos consecutivamente en rehabilitaci
rehabilitacin.
L, Izquierdo-
Izquierdo-Snchez M, Fermoso-
Fermoso-Garc
Garca J. Predictive Primera evaluaci
evaluacin: 11 d
das; 5 3 d
das en muestra de validaci
validacin.
model of functional independence in stroke patients
admitted to a rehabilitation programme. Afectaci
Afectacin inicial severa moderada. Barthel inicial 22 14

Clin Rehabil 1999; 13: 464-

464-75. Objetivo: Independencia en la marcha (CAF 4) y en AVD
(Barthel 85) . Seguimiento mensual hasta los 6 meses

8
 Modelo pronstico de Rehabilitacin Modelo pronstico de Rehabilitacin

Variables seleccionadas en el anlisis multivariante

Independencia Marcha Independencia AVD

Categora M-MS-MSH Categora M-MS-MSH

Edad Nivel de funcin previa
Hemiparesia inicial Discapacidad inicial
(ndice Motor > 25) (ndice de Barthel > 20)

Categora M-MS-MSH Categora M-MS-MSH

Dficit perceptivos Sensitivos y Visuales Dficit perceptivos Sensitivos y Visuales

Dficit sensitivo
dificulta funcin de la
extremidad superior

La hemianopsia no
compensada obliga a
la supervisin en la
movilidad
Patel AT et al. The relation between impairments and functional outcomes poststroke.
poststroke.
Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 1357-
1357-63.

Modelo pronstico de Rehabilitacin Modelo pronstico de Rehabilitacin

Variables seleccionadas en el anlisis multivariante

Independencia Marcha Independencia AVD

Categora M-MS-MSH Categora M-MS-MSH

Edad Nivel de funcin previa
Hemiparesia inicial Discapacidad inicial
(ndice Motor > 25) (ndice de Barthel > 20)

9
 Derivaci
Derivacin al alta hospitalaria
Modelo pronstico de Rehabilitacin

Modelo de Marcha Modelo de AVD

Curva COR Curva COR
1,0 1,0

,8 ,8

,5 ,5

Se
Sensibilidad

nsi ,3 ,3
bili
da
d 0,0 0,0
0,0 ,3 ,5 ,8 1,0 0,0 ,3 ,5 ,8 1,0

1 - Especificidad 1 - Especificidad
Los segmentos diagonales son producidos por los empates Los segmentos diagonales son producidos por los empates
rea bajo la curva: 0,89 rea bajo la curva: 0,90
(0,83-
(0,83-0,94) (0,85-
(0,85-0,96)

Derivaci
Derivacin al alta hospitalaria Derivaci
Derivacin al alta hospitalaria
Factores pron
pronsticos Factores pron
pronsticos

Meijer et al. The Stroke unit Discharge Guideline, a prognostic framework Meijer et al. The Stroke unit Discharge Guideline, a prognostic framework
for the discharge outcome. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 770/778 for the discharge outcome. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 770/778

Derivaci
Derivacin al alta hospitalaria Evidencia de Factores Pronsticos
Factores pron
pronsticos

AHA Medical/Scientific Statement. Rehabilitacin of Stroke. 1997; 96: 701-7

10
 Evidencia de Factores Pronsticos Evidencia de Factores Pronsticos
en la Investigacin y Gestin en la Clnica

Suficiente evidencia para Evidencia suficiente

establecer grupos de para estimar en un
pacientes con paciente en fase aguda
pron
pronsticos de funci
funcin unas expectativas de
comparables recuperaci
recuperacin funcional

Evidencia de Factores Pronsticos Evidencia de Factores Pronsticos

en la Clnica en la Clnica

Expectativas de
Expectativas de recuperaci
recuperacin funcional
recuperaci
recuperacin funcional facilita la comunicaci
comunicacin
para orientar la con la familia y/o el
derivaci
derivacin al alta paciente
hospitalaria
Una de los principales
motivos de
insatisfacci
insatisfaccin.
Pound et al. Patients satisfaction with strokes services. Clin Rehabil 1994; 8: 7-17

Claves para el futuro: Claves para el futuro:

Armonizar Rigor estadstico y Significacin Clnica

11
 Claves para el futuro: Claves para el futuro:
Credibilidad clnica de los modelos Modelos diferenciados segn objetivos

Incluir inicialmente en el estudio todas las variables

con un valor pron
pronstico relevante Alcanzar la
Las categorizaciones y los cortes en las variables independencia en
continuas, con significaci
significacin cl
clnica y no arbitrarios. AVD b
bsicas
El modelo debe ofrecer unos datos f
fciles de recoger y
que no requieran ni una t
tcnica ni un tiempo adicional.
Ha de tener un sentido y una coherencia explicativa.
Su aplicaci
aplicacin pr
prctica ha de evitar la realizaci
realizacin de
clculos (desarrollo en rbol o algoritmo cl
clnico)
Wyatt JC et al: Prognostic models: clinically useful or quickly forgotten?
BMJ 1995; 311: 1539-41.

Claves para el futuro: Claves para el futuro:

Modelos diferenciados segn objetivos Modelos diferenciados segn objetivos

Autonom
Autonoma en AVD No superar situaci
situacin
instrumentales de dependencia
(pacientes j
jvenes o mayor
menos afectos)

Claves para el futuro: Claves para el futuro:

Modelos sometidos a la experiencia clnica Modelos sometidos a la experiencia clnica

El inicio del camino

es recoger datos
relevantes, fiables y
compartidos entre
centros (ayuda de la
inform
informtica)

12