Consensus statement on concussion in sport: the 4th

International Conference on Concussion in Sport held

in Zurich, November 2012
PREAMBLE
This paper is a revision and update of the recommendations developed following the 1st (Vienna
2001), 2nd (Prague 2004) and 3rd (Zurich 2008) International Consensus Conferences on Concussion
in Sport and is based on the deliberations at the 4th International Conference on Concussion in Sport
held in Zurich, November 2012.13 The new 2012 Zurich Consensus statement is designed to build
on the principles outlined in the previous documents and to develop further conceptual
understanding of this problem using a formal consensus-based approach. A detailed description of
the consensus process is outlined at the end of this document under the Background section. This
document is developed primarily for use by physicians and healthcare professionals who are involved
in the care of injured athletes, whether at the recreational, elite or professional level. While
agreement exists pertaining to principal messages conveyed within this document, the authors
acknowledge that the science of concussion is evolving, and therefore management and return to
play (RTP) decisions remain in the realm of clinical judgement on an individualised basis. Readers are
encouraged to copy and distribute freely the Zurich Consensus document, the Concussion
Recognition Tool (CRT), the Sports Concussion Assessment Tool V.3 (SCAT3) and/or the Child SCAT3
card and none are subject to any restrictions provided they are not altered in any way or converted
to a digital format. The authors request that the document and/or the accompanying tools be
distributed in their full and complete format.
This consensus paper is broken into a number of sections
1. A summary of concussion and its management, with updates from the previous meetings;
2. Background information about the consensus meeting process;
3. A summary of the specific consensus questions discussed at this meeting;
4. The Consensus paper should be read in conjunction with the SCAT3 assessment tool, the Child
SCAT3 and the CRT (designed for lay use).

SECTION 1: SPORT CONCUSSION AND ITS MANAGEMENT

The Zurich 2012 document examines the sport concussion and management issues raised in the
previous Vienna 2001, Prague 2004 and Zurich 2008 documents and applies the consensus questions
from section 3 to these areas.
Definition of concussion
A panel discussion regarding the definition of concussion and its separation from mild traumatic brain
injury (mTBI) was held. There was acknowledgement by the Concussion in Sport Group (CISG) that
although the terms mTBI and concussion are often used interchangeably in the sporting context and
particularly in the US literature, others use the term to refer to different injury constructs. Concussion
is the historical term representing lowvelocity injuries that cause brain shaking resulting in clinical
symptoms and that are not necessarily related to a pathological injury. Concussion is a subset of TBI
and will be the term used in this document. It was also noted that the term commotion cerebri is
often used in European and other countries. Minor revisions were made to the definition of
concussion, which is defined as follows:
Concussion is a brain injury and is defined as a complex pathophysiological process affecting the
brain, induced by biomechanical forces. Several common features that incorporate clinical,
pathologic and biomechanical injury constructs that may be utilised in defining the nature of a
concussive head injury include:
1. Concussion may be caused either by a direct blow to the head, face, neck or elsewhere on the
body with an impulsive force transmitted to the head.
2. Concussion typically results in the rapid onset of short-lived impairment of neurological function
that resolves spontaneously. However, in some cases, symptoms and signs may evolve over a
number of minutes to hours.
3. Concussion may result in neuropathological changes, but the acute clinical symptoms largely
reflect a functional disturbance rather than a structural injury and, as such, no abnormality is
seen on standard structural neuroimaging studies.
4. Concussion results in a graded set of clinical symptoms that may or may not involve loss of
consciousness. Resolution of the clinical and cognitive symptoms typically follows a sequential
 course. However, it is important to note that in some cases symptoms may be prolonged.
Recovery of concussion
The majority (8090%) of concussions resolve in a short (7 10 day) period, although the recovery
time frame may be longer in children and adolescents.
Symptoms and signs of acute concussion
The diagnosis of acute concussion usually involves the assessment of a range of domains including
clinical symptoms, physical signs, cognitive impairment, neurobehavioural features and sleep
disturbance. Furthermore, a detailed concussion history is an important part of the evaluation both in
the injured athlete and when conducting a preparticipation examination. The detailed clinical
assessment of concussion is outlined in the SCAT3 and Child SCAT3 forms, which are given in the
appendix to this document. The suspected diagnosis of concussion can include one or more of the
following clinical domains:
1. Symptomssomatic (eg, headache), cognitive (eg, feeling like in a fog) and/or emotional
symptoms (eg, lability);
2. Physical signs (eg, loss of consciousness (LOC), amnesia);
3. Behavioural changes (eg, irritability);
4. Cognitive impairment (eg, slowed reaction times);
5. Sleep disturbance (eg, insomnia).
If any one or more of these components are present, a concussion should be suspected and the
appropriate management strategy instituted.
On-field or sideline evaluation of acute concussion
When a player shows ANY features of a concussion:
A. The player should be evaluated by a physician or other licensed healthcare provider onsite using
standard emergency management principles and particular attention should be given to excluding a
cervical spine injury.
B. The appropriate disposition of the player must be determined by the treating healthcare provider
in a timely manner. If no healthcare provider is available, the player should be safely removed from
practice or play and urgent referral to a physician arranged.
C. Once the first aid issues are addressed, an assessment of the concussive injury should be made
using the SCAT3 or other sideline assessment tools.
D. The player should not be left alone following the injury and serial monitoring for deterioration is
essential over the initial few hours following injury.
E. A player with diagnosed concussion should not be allowed to RTP on the day of injury.
Sufficient time for assessment and adequate facilities should be provided for the appropriate medical
assessment both on and off the field for all injured athletes. In some sports, this may require rule
change to allow an appropriate off-field medical assessment to occur without affecting the flow of the
game or unduly penalising the injured players team. The final determination regarding concussion
diagnosis and/or fitness to play is a medical decision based on clinical judgement.
Sideline evaluation of cognitive function is an essential component in the assessment of this injury.
Brief neuropsychological test batteries that assess attention and memory function have been shown
to be practical and effective. Such tests include the SCAT3, which incorporates the Maddocks
questions and the Standardized Assessment of Concussion (SAC).68 It is worth noting that standard
orientation questions (eg, time, place and person) have been shown to be unreliable in the sporting
situation when compared with memory assessment. It is recognised, however, that abbreviated
testing paradigms are designed for rapid concussion screening on the sidelines and are not meant to
replace comprehensive neuropsychological testing which should ideally be performed by trained
neuropsychologists who are sensitive to subtle deficits that may exist beyond the acute episode; nor
should they be used as a stand-alone tool for the ongoing management of sports concussions.
It should also be recognised that the appearance of symptoms or cognitive deficit might be delayed
several hours following a concussive episode and that concussion should be seen as an evolving
injury in the acute stage.
Evaluation in the emergency room or office by medical personnel
An athlete with concussion may be evaluated in the emergency room or doctors office as a point of
first contact following injury or may have been referred from another care provider. In addition to the
points outlined above, the key features of this examination should encompass:
A. A medical assessment including a comprehensive history and detailed neurological examination
including a thorough assessment of mental status, cognitive functioning, gait and balance.
B. A determination of the clinical status of the patient, including whether there has been
improvement or deterioration since the time of injury. This may involve seeking additional
information from parents, coaches, teammates and eyewitnesses to the injury.
 C. A determination of the need for emergent neuroimaging in order to exclude a more severe brain
injury involving a structural abnormality.
In large part, these points above are included in the SCAT3 assessment.
Concussion investigations
A range of additional investigations may be utilised to assist in the diagnosis and/or exclusion of
injury. Conventional structural neuroimaging is typically normal in concussive injury. Given that
caveat, the following suggestions are made: Brain CT (or where available an MR brain scan)
contributes little to concussion evaluation but should be employed whenever suspicion of an
intracerebral or structural lesion (eg, skull fracture) exists. Examples of such situations may include
prolonged disturbance of the conscious state, focal neurological deficit or worsening symptoms. Other
imaging modalities such as fMRI demonstrate activation patterns that correlate with symptom
severity and recovery in concussion. Although not part of routine assessment at the present time,
they nevertheless provide additional insight to pathophysiological mechanisms. Alternative imaging
technologies (eg, positron emission tomography, diffusion tensor imaging, magnetic resonance
spectroscopy, functional connectivity), while demonstrating some compelling findings, are still at
early stages of development and cannot be recommended other than in a research setting. Published
studies, using both sophisticated force plate technology, as well as those using less sophisticated
clinical balance tests (eg, Balance Error Scoring System (BESS)), have identified acute postural
stability deficits lasting approximately 72 h following sports-related concussion. It appears that
postural stability testing provides a useful tool for objectively assessing the motor domain of
neurological functioning, and should be considered as a reliable and valid addition to the assessment
of athletes suffering from concussion, particularly where the symptoms or signs indicate a balance
component. The significance of Apolipoprotein (Apo) E4, ApoE promoter gene, Tau polymerase and
other genetic markers in the management of sports concussion risk or injury outcome is unclear at
this time. Evidence from human and animal studies in more severe traumatic brain injury
demonstrates induction of a variety of genetic and cytokine factors such as: insulin-like growth factor
1 (IGF-1), IGF binding protein 2, Fibroblast growth factor, Cu-Zn superoxide dismutase, superoxide
dismutase 1 (SOD-1), nerve growth factor, glial fibrillar acidic protein (GFAP) and S-100. How such
factors are affected in sporting concussion is not known at this stage. In addition, biochemical serum
and cerebral spinal fluid biomarkers of brain injury (including S-100, neuron-specific enolase (NSE),
myelin basic protein (MBP), GFAP, tau, etc) have been proposed as a means by which cellular damage
may be detected if present. There is currently insufficient evidence, however, to justify the routine
use of these biomarkers clinically. Different electrophysiological recording techniques (eg, evoked
response potential (ERP), cortical magnetic stimulation and electroencephalography) have
demonstrated reproducible abnormalities in the postconcussive state; however, not all studies
reliably differentiated concussed athletes from controls. The clinical significance of these changes
remains to be established.
Neuropsychological assessment
The application of neuropsychological (NP) testing in concussion has been shown to be of clinical
value and contributes significant information in concussion evaluation. Although cognitive recovery
largely overlaps with the time course of symptom recovery in most cases, it has been demonstrated
that cognitive recovery may occasionally precede or more commonly follow clinical symptom
resolution, suggesting that the assessment of cognitive function should be an important component
in the overall assessment of concussion and, in particular, any RTP protocol. It must be emphasised,
however, that NP assessment should not be the sole basis of management decisions. Rather, it should
be seen as an aid to the clinical decisionmaking process in conjunction with a range of assessments
of different clinical domains and investigational results.
It is recommended that all athletes should have a clinical neurological assessment (including
assessment of their cognitive function) as part of their overall management. This will normally be
performed by the treating physician often in conjunction with computerised neuropsychological
screening tools. Formal NP testing is not required for all athletes; however, when this is considered
necessary, it should ideally be performed by a trained neuropsychologist. Although
neuropsychologists are in the best position to interpret NP tests by virtue of their background and
training, the ultimate RTP decision should remain a medical one in which a multidisciplinary approach,
when possible, has been taken. In the absence of NP and other (eg, formal balance assessment)
testing, a more conservative RTP approach may be appropriate. NP testing may be used to assist RTP
decisions and is typically performed when an athlete is clinically asymptomatic; however, NP
assessment may add important information in the early stages following injury. There may be
particular situations where testing is performed early to assist in determining aspects of
management, for example, return to school in a pediatric athlete. This will normally be best
determined in consultation with a trained neuropsychologist. Baseline NP testing was considered by
the panel and was not felt to be required as a mandatory aspect of every assessment; however, it
may be helpful to add useful information to the overall interpretation of these tests. It also provides
an additional educative opportunity for the physician to discuss the significance of this injury with the
athlete. At present, there is insufficient evidence to recommend the widespread routine use of
baseline neuropsychological testing.
Concussion management
The cornerstone of concussion management is physical and cognitive rest until the acute symptoms
resolve and then a graded programme of exertion prior to medical clearance and RTP. The current
published evidence evaluating the effect of rest following a sports-related concussion is sparse. An
initial period of rest in the acute symptomatic period following injury (2448 h) may be of benefit.
Further research to evaluate the long-term outcome of rest, and the optimal amount and type of rest,
is needed. In the absence of evidence-based recommendations, a sensible approach involves the
gradual return to school and social activities ( prior to contact sports) in a manner that does not result
in a significant exacerbation of symptoms.
Low-level exercise for those who are slow to recover may be of benefit, although the optimal timing
following injury for initiation of this treatment is currently unknown. As described above, the majority
of injuries will recover spontaneously over several days. In these situations, it is expected that an
athlete will proceed progressively through a stepwise RTP strategy.
Graduated RTP protocol
RTP protocol following a concussion follows a stepwise process as outlined in table 1.
With this stepwise progression, the athlete should continue to proceed to the next level if
asymptomatic at the current level.
Generally, each step should take 24 h so that an athlete would take approximately 1 week to proceed
through the full rehabilitation protocol once they are asymptomatic at rest and with provocative
exercise. If any postconcussion symptoms occur while in the stepwise programme, then the patient
should drop back to the previous asymptomatic level and try to progress again after a further 24 h
period of rest has passed.
Same day RTP
It was unanimously agreed that no RTP on the day of concussive injury should occur. There are data
demonstrating that at the collegiate and high school levels, athletes allowed to RTP on the same day
may demonstrate NP deficits postinjury that may not be evident on the sidelines and are more likely
to have delayed onset of symptoms.
Difficult or persistently symptomatic concussion patient
Persistent symptoms (>10 days) are generally reported in 1015% of concussions. In general,
symptoms are not specific to concussion and it is important to consider other pathologies. Cases of
concussion in sport where clinical recovery falls outside the expected window (ie, 10 days) should be
managed in a multidisciplinary manner by healthcare providers with experience in sports-related
concussion.
Psychological management and mental health
issues
Psychological approaches may have
potential application in this injury,
particularly with the modifiers listed
below.
Physicians are also encouraged to
evaluate the concussed athlete for affective symptoms such as depression and
anxiety as these symptoms are
common in all forms of traumatic brain
injury.

Role of pharmacological therapy

Pharmacological therapy in sports
concussion may be applied in two
distinct situations. The first of these situations is the
management of specific and/or prolonged symptoms (eg, sleep disturbance,
anxiety, etc). The second situation is
where drug therapy is used to modify
the underlying pathophysiology of the
condition with the aim of shortening the duration of the concussion
symptoms. In broad terms, this approach to management should be
only considered by clinicians
experienced in concussion
management. An important
consideration in RTP is that concussed athletes should
not only be symptom-free, but also they
should not be taking any
pharmacological agents/medications that may mask or modify the symptoms of concussion. Where
antidepressant therapy may be commenced during the management of a concussion, the decision to
RTP while still on such medication must be considered carefully by the treating clinician.
Role of preparticipation concussion evaluation
Recognising the importance of a concussion history, and appreciating the fact that many athletes will
not recognise all the concussions they may have suffered in the past, a detailed concussion history is
of value. Such a history may preidentify athletes who fit into a high-risk category and provides an
opportunity for the healthcare provider to educate the athlete in regard to the significance of
concussive injury. A structured concussion history should include specific questions as to previous
symptoms of a concussion and length of recovery; not just the perceived number of past concussions.
It is also worth noting that dependence on the recall of concussive injuries by teammates or coaches
has been demonstrated to be unreliable. The clinical history should also include information about all
previous head, face or cervical spine injuries as these may also have clinical relevance. It is worth
emphasising that in the setting of maxillofacial and cervical spine injuries, coexistent concussive
injuries may be missed unless specifically assessed. Questions pertaining to disproportionate impact
versus symptom severity matching may alert the clinician to a progressively increasing vulnerability
to injury. As part of the clinical history, it is advised that details regarding protective equipment
employed at the time of injury be sought, both for recent and remote injuries.
There is an additional and often unrecognised benefit of the preparticipation physical examination
insofar as the evaluation allows for an educative opportunity with the player concerned as well as
consideration of modification of playing behaviour if required.
Modifying factors in concussion management
A range of modifying factors may influence the investigation and management of concussion and, in
some cases, may predict the potential for prolonged or persistent symptoms. However, in some
cases, the evidence for their efficacy is limited. These modifiers would be important to consider in a
detailed concussion history and are outlined in table 2.

Female gender
The role of female gender as a possible modifier in the management of concussion was discussed at
length by the panel. There was no unanimous agreement that the current published research
evidence is conclusive enough for this to be included as a modifying factor, although it was accepted
that gender may be a risk factor for injury and/or influence injury severity.
 Significance of LOC
In the overall management of moderate-to-severe traumatic
brain injury, duration of
LOC is an acknowledged predictor of outcome. Although
published findings in
concussion describe LOC associated with
specific, early cognitive deficits, it has not been noted
as a measure of injury severity. Consensus discussion determined that
prolonged (>1 min duration) LOC would be considered as a factor that may modify
management.
Significance of amnesia and
other symptoms
There is renewed interest in the role of post-
traumatic amnesia and its role as a
surrogate measure of injury
severity.
Published evidence suggests that the nature,
burden and duration of the clinical postconcussive
symptoms may be more
important than the presence
or duration of amnesia alone. Further, it must be
noted that retrograde amnesia varies with the time of
measurement postinjury and hence is
poorly reflective of injury severity.
Motor and convulsive phenomena
A variety of immediate motor
phenomena (eg, tonic
posturing) or convulsive movements may accompany
a concussion. Although dramatic, these
clinical features are generally benign and
require no specific management beyond the
standard treatment of the
underlying concussive injury.
Depression
Mental health issues
(such as depression) have been reported as a consequence of all levels of traumatic brain injury
including sports-related concussion. Neuroimaging studies using fMRI suggest that a depressed mood
following concussion may reflect an underlying pathophysiological abnormality consistent with a
limbic-frontal model of depression.34 8797 Although such mental health issues may be multifactorial
in nature, it is recommended that the treating physician consider these issues in the management of
concussed patients.
SPECIAL POPULATIONS
Child and adolescent athlete
The evaluation and management recommendations contained herein can be applied to children and
adolescents down to the age of 13 years. Below that age, children report concussion symptoms
different from adults and would require age-appropriate symptom checklists as a component of
assessment. An additional consideration in assessing the child or adolescent athlete with a
concussion is that the clinical evaluation by the healthcare professional may need to include both
patient and parent input, and possibly teacher and school input when appropriate. A child SCAT3 has
been developed to assess concussion (see appendix) for individuals aged 512 years. The decision to
use NP testing is broadly the same as the adult assessment paradigm, although there are some
differences. The timing of testing may differ in order to assist planning in school and home
management. If cognitive testing is performed, then it must be developmentally sensitive until late
teen years due to the ongoing cognitive maturation that occurs during this period, which in turn limits
the utility of comparison to either the persons own baseline performance or to population norms. In
this age group, it is more important to consider the use of trained paediatric neuropsychologists to
interpret assessment data, particularly in children with learning disorders and/or ADHD who may need
more sophisticated assessment strategies. It was agreed by the panel that no return to sport or
activity should occur before the child/adolescent athlete has managed to return to school
successfully. In addition, the concept of cognitive rest was highlighted with special reference to a
childs need to limit exertion with activities of daily living that may exacerbate symptoms. School
attendance and activities may also need to be modified to avoid provocation of symptoms. Children
should not be returned to sport until clinically completely symptom-free, which may require a longer
time frame than for adults. Because of the different physiological response and longer recovery after
concussion and specific risks (eg, diffuse cerebral swelling) related to head impact during childhood
and adolescence, a more conservative RTP approach is recommended. It is appropriate to extend the
amount of time of asymptomatic rest and/or the length of the graded exertion in children and
adolescents. It is not appropriate for a child or adolescent athlete with concussion to RTP on the same
day as the injury, regardless of the level of athletic performance. Concussion modifiers apply even
more to this population than adults and may mandate more cautious RTP advice.
Elite versus non-elite athletes
All athletes, regardless of the level of participation, should be managed using the same treatment
and RTP paradigm. The available resources and expertise in concussion evaluation are of more
importance in determining management than a separation between elite and non-elite athlete
management. Although formal NP testing may be beyond the resources of many sports or individuals,
it is recommended that, in all organised high-risk sports, consideration be given to having this
cognitive evaluation, regardless of the age or level of performance.
Chronic traumatic encephalopathy
Clinicians need to be mindful of the potential for long-term problems in the management of all
athletes. However, it was agreed that chronic traumatic encephalopathy (CTE) represents a distinct
tauopathy with an unknown incidence in athletic populations. It was further agreed that a cause and
effect relationship has not as yet been demonstrated between CTE and concussions or exposure to
contact sports. At present, the interpretation of causation in the modern CTE case studies should
proceed cautiously. It was also recognised that it is important to address the fears of parents/athletes
from media pressure related to the possibility of CTE.
INJURY PREVENTION
Protective equipmentmouthguards and helmets
There is no good clinical evidence that currently available protective equipment will prevent
concussion, although mouthguards have a definite role in preventing dental and orofacial injury.
Biomechanical studies have shown a reduction in impact forces to the brain with the use of head gear
and helmets, but these findings have not been translated to show a reduction in concussion
incidence. For skiing and snowboarding, there are a number of studies to suggest that helmets
provide protection against head and facial injury and hence should be recommended for participants
in alpine sports. In specific sports such as cycling, motor and equestrian sports, protective helmets
may prevent other forms of head injury (eg, skull fracture) that are related to falling on hard surfaces
and may be an important injury prevention issue for those sports.
Rule change
Consideration of rule changes to reduce the head injury incidence or severity may be appropriate
where a clear-cut mechanism is implicated in a particular sport. An example of this is in football
(soccer) where research studies demonstrated that upper limb to head contact in heading contests
accounted for approximately 50% of concussions. As noted earlier, rule changes may also be needed
in some sports to allow an effective off-field medical assessment to occur without compromising the
athletes welfare, affecting the flow of the game or unduly penalising the players team. It is
important to note that rule enforcement may be a critical aspect of modifying injury risk in these
settings, and referees play an important role in this regard.
Risk compensation
An important consideration in the use of protective equipment is the concept of risk compensation.
This is where the use of protective equipment results in behavioural change such as the adoption of
more dangerous playing techniques, which can result in a paradoxical increase in injury rates. The
degree to which this phenomenon occurs is discussed in more detail in the review published in this
supplement of the journal. This may be a matter of particular concern in child and adolescent athletes
where the head injury rates are often higher than in adult athletes.
Aggression versus violence in sport
The competitive/aggressive nature of sport that makes it fun to play and watch should not be
discouraged. However, sporting organisations should be encouraged to address violence that may
increase concussion risk. Fair play and respect should be supported as key elements of sport.
Knowledge transfer
As the ability to treat or reduce the effects of concussive injury after the event is minimal, education
of athletes, colleagues and the general public is a mainstay of progress in this field. Athletes,
referees, administrators, parents, coaches and healthcare providers must be educated regarding the
detection of concussion, its clinical features, assessment techniques and principles of safe RTP.
Methods to improve education including web-based resources, educational videos and international
outreach programmes are important in delivering the message. In addition, concussion working
groups, plus the support and endorsement of enlightened sport groups such as Fdration
Internationale de Football Association (FIFA), International Olympic Commission (IOC), International
Rugby Board (IRB) and International Ice Hockey Federation (IIHF), who initiated this endeavour, have
enormous value and must be pursued vigorously. Fair play and respect for opponents are ethical
values that should be encouraged in all sports and sporting associations. Similarly, coaches, parents
and managers play an important part in ensuring that these values are implemented on the field of
play.
SECTION 2: STATEMENT ON BACKGROUND TO THE
CONSENSUS PROCESS
In November 2001, the 1st International Conference on Concussion in Sport was held in Vienna,
Austria. This meeting was organised by the IIHF in partnership with FIFA and the Medical Commission
of the IOC. As part of the resulting mandate for the future, the need for leadership and future updates
was identified. The 2nd International Conference on Concussion in Sport was organised by the same
group with the additional involvement of the IRB and was held in Prague, the Czech Republic, in
November 2004. The original aims of the symposia were to provide recommendations for the
improvement of safety and health of athletes who suffer concussive injuries in ice hockey, rugby,
football (soccer) as well as other sports. To this end, a range of experts were invited to both meetings
to address specific issues of epidemiology, basic and clinical science, injury grading systems,
cognitive assessment, new research methods, protective equipment, management, prevention and
long-term outcome. The 3rd International Conference on Concussion in Sport was held in Zurich,
Switzerland on 29/30 October 2008 and was designed as a formal consensus meeting following the
organisational guidelines set forth by the US National Institutes of Health. (Details of the consensus
methodology can be obtained at: http://consensus.nih.gov/ABOUTCDP.htm.) The basic principles
governing the conduct of a consensus development conference are summarised below:
1. A broad-based non-government, non-advocacy panel was assembled to give balanced, objective
and knowledgeable attention to the topic. Panel members excluded anyone with scientific or
commercial conflicts of interest and included researchers in clinical medicine, sports medicine,
neuroscience, neuroimaging, athletic training and sports science.
2. These experts presented data in a public session, followed by inquiry and discussion. The panel
then met in an executive session to prepare the consensus statement.
3. A number of specific questions were prepared and posed in advance to define the scope and guide
the direction of the conference. The principal task of the panel was to elucidate responses to these
questions. These questions are outlined below.
4. A systematic literature review was prepared and circulated in advance for use by the panel in
addressing the conference questions.
5. The consensus statement is intended to serve as the scientific record of the conference.
6. The consensus statement will be widely disseminated to achieve maximum impact on both current
healthcare practice and future medical research.
The panel chairperson (WM) did not identify with any advocacy position. The chairperson was
responsible for directing the consensus session and guiding the panels deliberations. Panellists were
drawn from clinical practice, academics and research in the field of sports-related concussion. They
do not represent organisations per se, but were selected for their expertise, experience and
understanding of this field. The 4th International Conference on Concussion in Sport was held in
Zurich, Switzerland on 13 November 2012 and followed the same outline as for the third meeting. All
speakers, consensus panel members and abstract authors were required to sign an ICMJE Form for
Disclosure of Potential
Conflicts of Interest. Detailed information related to each authors affiliations and conflicts of interests
will be made publicly available on the CISG website and published with the BJSM supplement.
Medical legal considerations
This consensus document reflects the current state of knowledge and will need to be modified
according to the development of new knowledge. It provides an overview of issues that may be of
importance to healthcare providers involved in the management of sports-related concussion. It is not
intended as a standard of care, and should not be interpreted as such. This document is only a guide,
and is of a general nature, consistent with the reasonable practice of a healthcare professional.
Individual treatment will depend on the facts and circumstances specific to each individual case. It is
intended that this document will be formally reviewed and updated prior to 1 December 2016.
SECTION 3: ZURICH 2012 CONSENSUS QUESTIONS
Note that each question is the subject of a separate systematic review that is published in the BJSM
(2013:47:5). As such, all citations and details of each topic will be covered in those reviews.
When you assess an athlete acutely and they do not have a concussion, what is it? Is a cognitive
injury the key component of concussion in making a diagnosis?
The consensus panel agreed that concussion is an evolving injury in the acute phase with rapidly
changing clinical signs and symptoms, which may reflect the underlying physiological injury in the
brain. Concussion is considered to be among the most complex injuries in sports medicine to
diagnose, assess and manage. A majority of concussions in sport occur without LOC or frank
neurological signs. At present, there is no perfect diagnostic test or marker that clinicians can rely on
for an immediate diagnosis of concussion in the sporting environment. Because of this evolving
process, it is not possible to rule out concussion when an injury event occurs associated with a
transient neurological symptom. All such cases should be removed from the playing field and
assessed for concussion by the treating physician or healthcare provider as discussed below. It was
recognized that a cognitive deficit is not necessary for acute diagnosis as it either may not be present
or detected on examination.
Are the existing tools/examination sensitive and reliable enough on the day of injury to make or
exclude a diagnosis of concussion?
Concussion is a clinical diagnosis based largely on the observed injury mechanism, signs and
symptoms. The vast majority of sports-related concussions (hereafter, referred to as concussion)
occur without LOC or frank neurological signs.151154 In milder forms of concussion, the athlete
might be slightly confused, without clearly identifiable amnesia. In addition, most concussions cannot
be identified or diagnosed by neuroimaging techniques (eg, CTor MRI). Several well-validated
neuropsychological tests are appropriate for use in the assessment of acute concussion in the
competitive sporting environment. These tests provide important data on symptoms and functional
impairments that clinicians can incorporate into their diagnostic formulation, but should not solely be
used to diagnose concussion.
What is the best practice for evaluating an adult athlete with concussion on the field of play in 2012?
Recognising and evaluating concussion in the adult athlete on the field is a challenging responsibility
for the healthcare provider. Performing this task is often a rapid assessment in the midst of
competition with a time constraint and the athlete eager to play. A standardised objective assessment
of injury, which includes excluding more serious injury, is critical in determining disposition decisions
for the athlete. The on-field evaluation of sports-related concussion is often a challenge given the
elusiveness and variability of presentation, difficulty in making a timely diagnosis, specificity and
sensitivity of sideline assessment tools, and the reliance on symptoms. Despite these challenges, the
sideline evaluation is based on recognition of injury, assessment of symptoms, cognitive and cranial
nerve function, and balance. Serial assessments are often necessary. Concussion is often an evolving
injury, and signs and symptoms may be delayed. Therefore, erring on the side of caution (keeping an
athlete out of participation when there is any suspicion for injury) is important. An SAC is useful in the
assessment of the athlete with suspected concussion but should not take the place of the clinicians
judgement.
How can the SCAT2 be improved?
It was agreed that a variety of measures should be employed as part of the assessment of concussion
to provide a more complete clinical profile for the concussed athlete. Important clinical information
can be ascertained in a streamlined manner through the use of a multimodal instrument such as the
Sport Concussion Assessment Tool (SCAT). A baseline assessment is advised wherever possible.
However, it is acknowledged that further validity studies need to be performed to answer this specific
issue.
A future SCAT test battery (ie, SCAT3) should include an initial assessment of injury severity using the
Glasgow Coma Scale (GCS), immediately followed by observing and documenting concussion signs.
Once this is complete, symptom endorsement and symptom severity, as well as neurocognitive and
balance functions, should be assessed in any athlete suspected of sustaining a concussion. It is
recommended that these latter steps be conducted following a minimum 15 min rest period on the
sideline to avoid the influence of exertion or fatigue on the athletes performance. Although it is noted
that this time frame is an arbitrary one, the expert panel agreed nevertheless that a period of rest
was important prior to assessment. Future research should consider the efficacy for inclusion of vision
tests such as the King Devick Test and clinical reaction time tests. Recent studies suggest that these
may be useful additions to the sideline assessment of concussion. However, the need for additional
equipment may make them impractical for sideline use. It was further agreed that the SCAT3 would
be suitable for adults and youths aged 13 and over and that a new tool (Child SCAT3) be developed
for younger children.
 Advances in neuropsychology: are computerised tests sufficient for concussion diagnosis?
Sports-related concussions are frequently associated with one or more symptoms, impaired balance
and/or cognitive deficits.
These problems can be measured using symptom scales, balance testing and neurocognitive testing.
All three modalities can identify significant changes in the first few days following injury, generally
with normalisation over 13 weeks. The presentation of symptoms and the rate of recovery can be
variable, which reinforces the value of assessing all three areas as part of a comprehensive sport
concussion programme. Neuropsychological assessment has been described by the CISG as a
cornerstone of concussion management. Neuropsychologists are uniquely qualified to interpret
neuropsychological tests and can play an important role within the context of a multifaceted-
multimodal and multidisciplinary approach to managing sports-related concussion. Concussion
management programmes that use neuropsychological assessment to assist in clinical decision-
making have been instituted in professional sports, colleges and high schools. Brief computerized
cognitive evaluation tools are the mainstay of these assessments worldwide, given the logistical
limitation in accessing trained neuropsychologists; however, it should be noted that these are not
substitutes for formal neuropsychological assessment. At present, there is insufficient evidence to
recommend the widespread routine use of baseline neuropsychological testing.
What evidence exists for new strategies/technologies in the diagnosis of concussion and assessment
of recovery?
A number of novel technological platforms exist to assess concussion including (but not limited to)
iPhone/smart phone apps, quantitative electroencephalography, roboticssensory motor assessment,
telemedicine, eye-tracking technology, functional imaging/advanced neuroimaging and head impact
sensors. At this stage, only limited evidence exists for their role in this setting and none have been
validated as diagnostic. It will be important to reconsider the role of these technologies once evidence
is developed.
Advances in the management of sport concussion: what is evidence for concussion therapies?
The current evidence evaluating the effect of rest and treatment following a sports-related concussion
is sparse. An initial period of rest may be of benefit. However, further research to evaluate the long-
term outcome of rest, and the optimal amount and type of rest, is needed. Low-level exercise for
those who are slow to recover may be of benefit, although the optimal timing following injury for
initiation of this treatment is currently unknown. Multimodal physiotherapy treatment for individuals
with clinical evidence of cervical spine and/or vestibular dysfunction may be of benefit. There is a
strong need for high-level studies evaluating the effects of a resting period, pharmacological
interventions, rehabilitative techniques and exercise for individuals who have sustained a sports-
related concussion.
The difficult concussion patient what is the best approach to investigation and management of
persistent (>10 days) postconcussive symptoms?
Persistent symptoms (>10 days) are generally reported in 1015% of concussions. This may be higher
in certain sports (eg, elite ice hockey) and populations (eg, children). In general, symptoms are not
specific to concussion and it is important to consider and manage co-existent pathologies.
Investigations may include formal neuropsychological testing and conventional neuroimaging to
exclude structural pathology. Currently, there is insufficient evidence to recommend routine clinical
use of advanced neuroimaging techniques or other investigative strategies. Cases of concussion in
sport where clinical recovery falls outside the expected window (ie, 10 days) should be managed in a
multidisciplinary manner by healthcare providers with experience in sports-related concussion.
Important components of management after the initial period of physical and cognitive rest include
associated therapies such as cognitive, vestibular, physical and psychological therapy, consideration
of assessment of other causes of prolonged symptoms and consideration of commencement of a
graded exercise programme at a level that does not exacerbate symptoms.
Revisiting concussion modifiers: how should the evaluation and management of acute concussion
differ in specific groups?
The literature demonstrates that the number and severity of symptoms and previous concussions are
associated with prolonged recovery and/or increased risk of complications. Brief LOC, duration of
post-traumatic amnesia and/or impact seizures do not reliably predict outcome following concussion,
although a cautious approach should be taken in an athlete with prolonged LOC (ie, >1 min). Children
generally take longer to recover from concussions and assessment batteries have yet to be validated
in the younger age group. Currently, there are insufficient data on the influence of genetics and
gender on outcome following concussion. Several modifiers are associated with prolonged recovery or
increased risk of complications following concussion and have important implications for
management. Children with concussion should be managed conservatively, with the emphasis on
return to learn before return to sport. In cases of concussion managed with limited resources (eg,
non-elite players), a conservative approach should also be taken such that the athlete does not return
to sport until fully recovered.
What are the most effective risk reduction strategies in sport concussion?from protective
equipment to policy?
No new valid evidence was provided to suggest that the use of current standard headgear in rugby,
or of mouthguards in
American football, can significantly reduce players risk of concussion. No evidence was provided to
suggest an association between neck strength increases and concussion risk reduction. There was
evidence to suggest that eliminating body checking from Pee Wee ice hockey (ages 1112 years) and
fair-play rules in ice hockey were effective injury prevention strategies.
Helmets need to be able to protect from impacts resulting in a head change in velocity of up to 10
m/s in professional American football, and up to 7 m/s in professional Australian football. It also
appears that helmets must be capable of reducing head-resultant linear acceleration to below 50 g
and angular acceleration components to below 1500 rad/s2 to optimize their effectiveness. Given that
a multifactorial approach is needed for concussion prevention, well-designed and sport-specific
prospective analytical studies of sufficient power are warranted for mouthguards, headgear/helmets,
facial protection and neck strength. Measuring the effect of rule changes should also be addressed by
future studies, not only assessing new rule changes or legislation, but also alteration or reinforcement
to existing rules.
What is the evidence for chronic concussion-related changes?behavioural, pathological and clinical
outcomes
It was agreed that CTE represents a distinct tauopathy with an unknown incidence in athletic
populations. It was further agreed that CTE was not related to concussions alone or simply exposure
to contact sports. At present, there are no published epidemiological, cohort or prospective studies
relating to modern CTE. Owing to the nature of the case reports and pathological case series that
have been published, it is not possible to determine the causality or risk factors with any certainty. As
such, the speculation that repeated concussion or subconcussive impacts cause CTE remains
unproven. The extent to which age-related changes, psychiatric or mental health illness, alcohol/ drug
use or co-existing medical or dementing illnesses contribute to this process is largely unaccounted for
in the published literature. At present, the interpretation of causation in the modern CTE case studies
should proceed cautiously. It was also recognised that it is important to address the fears of parents/
athletes from media pressure related to the possibility of CTE.
From consensus to actionhow do we optimise knowledge transfer, education and ability to influence
policy?
The value of knowledge transfer (KT) as part of concussion education is increasingly becoming
recognised. Target audiences benefit from specific learning strategies. Concussion tools exist, but
their effectiveness and impact require further evaluation. The media is valuable in drawing attention
to concussion, but efforts need to ensure that the public is aware of the right information. Social
media as a concussion education tool is becoming more prominent. Implementation of KT models is
one approach organisations can use to assess knowledge gaps; identify, develop and evaluate
education strategies; and use the outcomes to facilitate decision-making. Implementing KT strategies
requires a defined plan. Identifying the needs, learning styles and preferred learning strategies of
target audiences, coupled with evaluation, should be a piece of the overall concussion education
puzzle to have an impact on enhancing knowledge and awareness.
Documento de consenso sobre la conmocin cerebral
en el deporte: la 4 Conferencia Internacional sobre
la concusin en el deporte, celebrada en Zurich,
noviembre de 2012
PREMBULO
Este documento es una revisin y actualizacin de las recomendaciones desarrollado despus de la 1
(Viena 2001), segundo (Praga 2004) y tercera (Zurich 2008) Conferencias de Consenso Internacional sobre
la concusin en el deporte y se basa en las deliberaciones en la 4 Conferencia Internacional sobre la
concusin en el deporte, celebrada en Zurich, noviembre de 2012,1-3 La nueva declaracin de consenso
de Zurich 2012 est diseado para construir sobre los principios descritos en los documentos anteriores y
desarrollar an ms la comprensin conceptual de este problema utilizando un enfoque formal basado en
el consenso. Una descripcin detallada del proceso de consenso se describe al final de este documento en
la seccin de Antecedentes. Este documento est desarrollado principalmente para su uso por los
mdicos y profesionales de la salud que estn involucrados en el cuidado de los atletas lesionados, ya sea
a nivel recreativo, lite o profesional. Si bien existe un acuerdo referente a los mensajes principales
transmitidos dentro de este documento, los autores reconocen que la ciencia de la conmocin cerebral
est evolucionando, y por lo tanto la gestin y volver a jugar (RTP) siguen siendo las decisiones en el
mbito de un juicio clnico sobre una base individualizada. Se insta a los lectores a copiar y distribuir
libremente el documento Consenso de Zurich, la herramienta de reconocimiento de la conmocin cerebral
(CRT), la conmocin cerebral Deportes Herramienta de Evaluacin V.3 (SCAT3) y / o la tarjeta SCAT3 Nio y
ninguno estn sujetos a ninguna restriccin siempre que no sean alterados de alguna forma o convertido
a un formato digital. Los autores piden que el documento y / o las herramientas que se acompaan se
distribuirn en su formato completo y completo.
Este documento de consenso se divide en un nmero de secciones
1. Un resumen de conmocin cerebral y su gestin, con actualizaciones de las reuniones anteriores;
2. Informacin de antecedentes sobre el proceso de reunin de consenso;
3. Un resumen de las preguntas de consenso especficos discutidos en esta reunin;
4. El documento de consenso debe leerse conjuntamente con la herramienta de evaluacin SCAT3, el
SCAT3 Nio y el CRT (diseado para su uso laico).
SECCIN 1: DEPORTES conmocin cerebral y SU GESTIN
El documento de 2012 Zurich se examinan las cuestiones de concusin y gestin del deporte planteadas
en las de Viena 2001, Praga 2004 y 2008 Zurich documentos anteriores y aplica las preguntas de la
seccin 3 de consenso para estas reas.
Definicin de la conmocin cerebral
Se realiz un panel de discusin sobre la definicin de la conmocin cerebral y su separacin de la lesin
cerebral traumtica leve (LCTL). Hubo un reconocimiento por la concusin en el Sport Group (CIM) que, si
bien los trminos LCTL y conmocin cerebral a menudo se usan indistintamente en el contexto deportivo y
sobre todo en la literatura de Estados Unidos, otros utilizan el trmino para referirse a diferentes
construcciones de lesiones. La conmocin cerebral es las lesiones lowvelocity histricos a largo plazo que
representa el cerebro que causan 'sacudir' que resulta en sntomas clnicos y que no necesariamente
estn relacionados con una lesin patolgica. Conmocin cerebral es un subconjunto de TBI y ser el
trmino utilizado en este documento. Tambin se observ que la conmocin cerebral trmino se utiliza a
menudo en los pases europeos y otros. Las revisiones menores se hicieron a la definicin de la conmocin
cerebral, que se define de la siguiente manera:
Conmocin cerebral es una lesin cerebral y se define como un proceso fisiopatolgico complejo que
afecta al cerebro, inducido por las fuerzas biomecnicas. Varias caractersticas comunes que incorporan
clnicos, patolgicos y construcciones de lesiones biomecnicas que pueden ser utilizados en la definicin
de la naturaleza de una lesin en la cabeza de conmocin incluyen:

1. La conmocin cerebral puede ser causada por un golpe directo en la cabeza, cara, cuello o en otras
partes del cuerpo con una fuerza '' impulsiva 'transmitida a la cabeza.

2. Conmocin cerebral tpicamente resulta en la rpida aparicin de deterioro de corta duracin de la

funcin neurolgica que se resuelve espontneamente. Sin embargo, en algunos casos, los sntomas y
signos pueden evolucionar durante un nmero de minutos a horas.
3. Conmocin cerebral puede resultar en cambios neuropatolgicos, pero los sntomas clnicos agudos
reflejar en gran medida una perturbacin funcional en lugar de una lesin estructural y, como tal, ninguna
anormalidad se ve en los estudios de neuroimagen estructurales estndar.

4. Resultados de la conmocin cerebral en un conjunto gradual de los sntomas clnicos que pueden o
no pueden implicar la prdida de la conciencia. La resolucin de los sntomas clnicos y cognitivos
normalmente sigue un curso secuencial. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en algunos
casos los sntomas pueden ser prolongados.
La recuperacin de una conmocin cerebral
La mayora (80-90%) de las conmociones cerebrales resolver en un corto perodo de tiempo (7 al 10 de
da), aunque el marco de tiempo de recuperacin puede ser ms largo en los nios y adolescentes.
Los sntomas y signos de una conmocin cerebral aguda
El diagnstico de conmocin cerebral aguda por lo general consiste en la evaluacin de una serie de
dominios incluyendo los sntomas clnicos, signos fsicos, deterioro cognitivo, las caractersticas de
comportamiento neurolgico y trastornos del sueo. Por otra parte, una historia detallada conmocin
cerebral es una parte importante de la evaluacin tanto en el atleta lesionado y al llevar a cabo un
examen previo a la participacin. La evaluacin clnica detallada de la conmocin cerebral se describe en
las formas SCAT3 SCAT3 y el nio, que se dan en el apndice de este documento. El diagnstico de
sospecha de concusin puede incluir uno o ms de los siguientes dominios clnicos:
1. Los sntomas somticos (por ejemplo, dolor de cabeza), cognitivos (por ejemplo, sienten en una niebla)
y / o sntomas emocionales (por ejemplo, labilidad);
2. Los signos fsicos (por ejemplo, prdida de la conciencia (LOC), amnesia);
3. Los cambios de comportamiento (por ejemplo, irritabilidad);
4. El deterioro cognitivo (por ejemplo, tiempos de reaccin ms lento);
5. Los trastornos del sueo (por ejemplo, insomnio).
Si uno o ms de estos componentes estn presentes, una conmocin cerebral se debe sospechar y la
estrategia apropiada de tratamiento instituido.
En el campo o la evaluacin de banda conmocin cerebral aguda
Cuando un jugador muestra ninguna caracterstica de una conmocin cerebral:
R. El jugador debe ser evaluado por un mdico u otro profesional de la salud licenciado en el sitio usando
los principios de gestin de emergencia estndar y especial atencin se debe dar a la exclusin de una
lesin de la columna cervical.
B. La disposicin apropiada del jugador debe ser determinada por el profesional de la salud el tratamiento
de manera oportuna. Si no hay ningn profesional de la salud est disponible, el jugador debe ser retirado
de forma segura de la prctica o el juego y la remisin urgente a un mdico dispuesto.
C. Una vez que se abordan las cuestiones primeros auxilios, una evaluacin de la lesin de conmocin
deber efectuarse utilizando el SCAT3 u otras herramientas de evaluacin de lnea de banda.
D. El jugador no debe ser dejado solo despus de la lesin y el seguimiento de serie para el deterioro es
esencial durante las pocas primeras horas despus de la lesin.
E. Un jugador con conmocin cerebral diagnosticado no se debe permitir que RTP en el da de la lesin.
tiempo suficiente para que las instalaciones de evaluacin adecuados y debe ser proporcionada para la
evaluacin mdica adecuada, tanto dentro como fuera del campo para todos los atletas lesionados. En
algunos deportes, esto puede requerir cambio de reglas para permitir una evaluacin mdica adecuada
fuera del campo que se produzca sin afectar el flujo del juego o penalizar indebidamente el equipo del
jugador lesionado. La determinacin final sobre el diagnstico y / o idoneidad para jugar conmocin
cerebral es una decisin mdica segn el criterio clnico.
Evaluacin de la lnea lateral de la funcin cognitiva es un componente esencial en la evaluacin de esta
lesin. Breves bateras de pruebas neuropsicolgicas que evalan la atencin y la memoria han
demostrado ser prctico y eficaz. Tales pruebas incluyen la SCAT3, que incorpora las preguntas Maddocks
y la evaluacin estandarizada de los Conmocin cerebral (SAC) .6-8 Vale la pena sealar que las
cuestiones de orientacin estndar (por ejemplo, tiempo, lugar y persona) han demostrado ser poco
fiables en el luciendo situacin en comparacin con la evaluacin de la memoria. Se reconoce, sin
embargo, que los paradigmas de pruebas abreviadas estn diseados para la deteccin de la conmocin
cerebral rpida en el banquillo y no estn destinados a sustituir a las pruebas neuropsicolgicas integral
que idealmente debe ser realizada por neuropsiclogos entrenados que son sensibles a los dficits sutiles
que pueden existir ms all del episodio agudo; ni deben ser utilizados como una herramienta
independiente para la gestin continua de las conmociones cerebrales deportivas.
 Tambin se debe reconocer que la aparicin de los sntomas o dficit cognitivo podra retrasarse varias
horas despus de un episodio de conmocin y que conmocin cerebral debe ser visto como una lesin en
evolucin en la fase aguda.
La evaluacin en la sala de urgencias o en la oficina por el personal mdico
Un atleta con una conmocin cerebral puede ser evaluada en la sala de urgencias o consultorio mdico
como un primer punto de contacto despus de una lesin o puede haber sido remitido desde otro
proveedor de atencin.Adems de los puntos mencionados anteriormente, las caractersticas clave de
este examen debern comprender:
A. Una evaluacin mdica que incluye una historia completa y un examen neurolgico detallado que
incluya una evaluacin completa del estado mental, el funcionamiento cognitivo, la marcha y el equilibrio.
B. La determinacin de la condicin clnica del paciente, incluyendo si ha habido una mejora o deterioro
desde el momento de la lesin. Esto puede implicar la bsqueda de informacin adicional de los padres,
entrenadores, compaeros y testigos de la lesin.
C. La determinacin de la necesidad de neuroimagen emergente con el fin de excluir una lesin cerebral
ms grave que implica una anormalidad estructural.
En gran parte, estos puntos anteriormente se incluyen en la evaluacin SCAT3.
investigaciones de concusin
Una gama de investigaciones adicionales se puede utilizar para ayudar en el diagnstico y / o exclusin de
la lesin. neuroimagen estructural convencional suele ser normal en la lesin de conmocin. Teniendo en
cuenta esta advertencia, se hacen las siguientes sugerencias: CT del cerebro (o si se dispone de un
escner cerebral MR) contribuye poco a la conmocin cerebral evaluacin pero debe emplearse siempre
que sea (por ejemplo, fractura de crneo) existe sospecha de una lesin intracerebral o
estructural. Ejemplos de estas situaciones pueden incluir perturbacin prolongada del estado de
conciencia, dficit neurolgico focal o empeoramiento de los sntomas. Otras tcnicas de imagen como la
resonancia magntica funcional demuestran los patrones de activacin que se correlacionan con la
gravedad de los sntomas y la recuperacin de la conmocin cerebral. Aunque no forma parte de la
evaluacin de rutina en el momento presente, pero proporcionan una visin adicional a los mecanismos
fisiopatolgicos. tecnologas de imagen alternativas (por ejemplo, la tomografa por emisin de positrones,
imgenes de tensor de difusin, espectroscopia de resonancia magntica, la conectividad funcional), al
tiempo que demuestra algunos resultados convincentes, se encuentran todava en las primeras etapas de
desarrollo y no se puede recomendar que no sea en un contexto de investigacin. Los estudios publicados,
utilizando tanto una sofisticada tecnologa de plataforma de fuerza, as como aquellos que utilizan pruebas
de equilibrio clnico menos sofisticados (por ejemplo, Equilibrio error Scoring System (BESS)), han
identificado dficits de estabilidad postural aguda que dura aproximadamente 72 h despus de la
conmocin cerebral relacionado con el deporte. Parece que las pruebas de estabilidad postural proporciona
una herramienta til para evaluar objetivamente el dominio motor de funcionamiento neurolgico, y debe
ser considerada como una adicin fiable y vlido para la evaluacin de los atletas sufren de conmocin
cerebral, en particular cuando los sntomas o signos indican un componente de equilibrio. La importancia
de la apolipoprotena (Apo) E4, el promotor del gen ApoE, Tau polimerasa y otros marcadores genticos en
la gestin del riesgo de conmocin cerebral deportivo o resultado de las lesiones es claro en este
momento. La evidencia de los estudios en humanos y animales en la lesin cerebral traumtica ms grave
demuestra la induccin de una variedad de factores genticos y citoquinas tales como: similar a la insulina
factor de crecimiento 1 (IGF-1), protena de unin a IGF 2, factor de crecimiento de fibroblastos, dismutasa
de Cu-Zn superxido, la superxido dismutasa 1 (SOD-1), factor de crecimiento nervioso, fibrilar glial
protena cida (GFAP) y S-100. Cmo estos factores se ven afectadas en concusin deportiva no se
conoce en este momento. Adems, bioqumica srica y los biomarcadores lquido cefalorraqudeo de lesin
cerebral (incluyendo S-100, enolasa neuronal especfica (NSE), protena bsica de la mielina (MBP), GFAP,
tau, etc.) se han propuesto como un medio por el cual el dao celular puede detectarse si est
presente. Actualmente no hay pruebas suficientes, sin embargo, para justificar el uso rutinario de estos
biomarcadores clnicamente. Diferentes tcnicas de registro electrofisiolgico (por ejemplo, la respuesta
evocada potencial (ERP), la estimulacin magntica cortical y electroencefalografa) han demostrado
anomalas reproducibles en el estado posconmocin; Sin embargo, no todos los estudios diferencian de
manera fiable los atletas concussed de los controles. La importancia clnica de estos cambios an no se ha
establecido.
La evaluacin neuropsicolgica
La aplicacin de las pruebas neuropsicolgicas (NP) en la conmocin cerebral ha demostrado ser de valor
clnico y aporta informacin significativa en la evaluacin de la conmocin cerebral. Aunque la
recuperacin cognitiva coincide en gran medida con el transcurso del tiempo de la recuperacin de los
sntomas en la mayora de los casos, se ha demostrado que la recuperacin cognitiva en ocasiones puede
preceder o ms comnmente siga resolucin de los sntomas clnicos, lo que sugiere que la evaluacin de
la funcin cognitiva debe ser un componente importante en la evaluacin general de conmocin cerebral
y, en particular, cualquier protocolo RTP. Hay que subrayar, sin embargo, que la evaluacin NP no debe ser
la nica base de las decisiones de gestin. Ms bien, debe ser visto como una ayuda para el proceso de
toma de decisiones clnicas en relacin con una serie de evaluaciones de los diferentes dominios clnicos y
resultados de investigacin.
Se recomienda que todos los atletas deben tener una evaluacin clnica neurolgica (incluyendo la
evaluacin de su funcin cognitiva) como parte de su gestin general. Esto normalmente se lleva a cabo
por el mdico tratante a menudo en conjuncin con herramientas de deteccin neuropsicolgicas
computarizados. NP prueba formal no es necesaria para todos los atletas; Sin embargo, cuando se
considere necesario, debe idealmente ser realizada por un neuropsiclogo entrenado. Aunque
neuropsiclogos estn en la mejor posicin para interpretar las pruebas de NP en virtud de su origen y la
formacin, la ltima decisin RTP debe conservase un mdico en el que un enfoque multidisciplinario,
cuando sea posible, se ha tomado. En ausencia de otras pruebas (por ejemplo, la evaluacin del equilibrio
formal) y NP, un enfoque ms conservador RTP puede ser apropiado. pruebas de NP se puede utilizar para
ayudar a las decisiones de RTP y se realiza tpicamente cuando un atleta es clnicamente asintomtica; Sin
embargo, la evaluacin de NP puede aadir informacin importante en las primeras etapas despus de
una lesin. Puede haber situaciones particulares en las que se lleva a cabo temprano para ayudar a
determinar los aspectos de la gestin de las pruebas, por ejemplo, volver a la escuela en un atleta
peditrica. Esto normalmente se determina mejor en consulta con un neuropsiclogo entrenado. las
pruebas de referencia NP fue considerado por el panel y no se senta al ser requerido como un aspecto
obligatorio de cada evaluacin; sin embargo, puede ser til aadir informacin til para la interpretacin
general de estas pruebas. Tambin proporciona una oportunidad educativa adicional para el mdico para
analizar el significado de esta lesin con el atleta. En la actualidad, no hay pruebas suficientes para
recomendar el uso habitual y generalizada de las pruebas neuropsicolgicas lnea de base.
la gestin de la conmocin cerebral
La piedra angular de la gestin de concusin es el descanso fsico y cognitivo hasta que los sntomas
agudos se resuelven y luego un programa gradual de esfuerzo antes de la autorizacin mdica y RTP. Las
pruebas actuales que han evaluado el efecto de la inmovilizacin despus de una conmocin cerebral
relacionado con el deporte es escasa. Un perodo inicial de reposo en el periodo sintomtico agudo
despus de una lesin (24-48 h) puede ser de beneficio.La investigacin adicional para evaluar el
resultado a largo plazo de descanso, y se necesita la cantidad y el tipo de descanso ptimo. En ausencia
de recomendaciones basadas en la evidencia, un enfoque sensato implica el retorno gradual a la escuela y
actividades sociales (antes de los de contacto) de una manera que no d lugar a una exacerbacin
significativa de los sntomas.
el ejercicio de bajo nivel para los que son de lenta recuperacin puede ser de beneficio, aunque el tiempo
ptimo despus de una lesin para el inicio de este tratamiento es actualmente desconocido. Como se
describi anteriormente, la mayora de las lesiones se recuperar de forma espontnea durante varios
das. En estas situaciones, se espera que un atleta proceder progresivamente a travs de una estrategia
de RTP por etapas.
Graduado protocolo RTP
protocolo RTP despus de una conmocin cerebral sigue un proceso paso a paso como se indica en la tabla
1.
Con esta progresin gradual, el atleta debe continuar para proceder al siguiente nivel si asintomticos en
el nivel actual.
En general, cada paso debe tomar 24 horas para que un atleta tomara aproximadamente 1 semana para
continuar con el protocolo de rehabilitacin completa una vez que estn asintomticos en reposo y con
ejercicio de provocacin. Si los sntomas se producen postconcussion mientras que en el programa paso a
paso, a continuacin, el paciente debe caer de nuevo al nivel anterior asintomtica y tratar de progresar
de nuevo despus de un perodo adicional de 24 h de reposo ha pasado.
Da RTP misma
Se acord por unanimidad que no debe producirse RTP en el da de la lesin de conmocin. Hay datos que
demuestran que en los niveles universitarios y de secundaria, deportistas que pueden RTP en el mismo da
pueden demostrar NP dficit despus de la lesin que puede no ser evidente en las lneas laterales y son
ms propensos a demorar la aparicin de los sntomas.
Conmocin cerebral del paciente "difciles" o persistente sintomtica
Los sntomas persistentes (> 10 das) se presentan generalmente en el 10-15% de las conmociones
cerebrales. En general, los sntomas no son especficos de conmocin cerebral, y es importante tener
en cuenta otras patologas. Los casos de conmocin cerebral en el deporte donde la recuperacin clnica
cae fuera de la ventana de espera (es decir, 10 das) deben ser manejados de una manera multidisciplinar
por profesionales de la salud con experiencia en la conmocin cerebral relacionado con el deporte.
Problemas de salud mental y tratamiento psicolgico
enfoques psicolgicos pueden tener una aplicacin potencial en esta lesin, en particular con los
modificadores se enumeran a continuacin.
Tambin se anima a los mdicos para evaluar el atleta concussed para los sntomas afectivos como la
depresin y la ansiedad ya que estos sntomas son comunes en todas las formas de lesin cerebral
traumtica.
Papel de la terapia farmacolgica
La terapia farmacolgica en los deportes conmocin cerebral puede aplicarse en dos situaciones
distintas. La primera de estas situaciones es la gestin de los sntomas especficos y / o prolongados (por
ejemplo, trastornos del sueo, ansiedad, etc.). La segunda situacin es cuando se usa la terapia de
frmaco para modificar la fisiopatologa subyacente de la condicin con el fin de acortar la duracin de los
sntomas de conmocin cerebral. En trminos generales, este enfoque de la gestin debe ser considerado
por los mdicos con experiencia en el manejo de la conmocin cerebral. Una consideracin importante en
RTP es que los atletas conmocionado no slo deben estar libres de sntomas, sino tambin que no se
deben de tomar cualquier agentes / medicamentos farmacolgicos que pueden enmascarar o modificar los
sntomas de conmocin cerebral. Donde la terapia antidepresiva puede comenzar durante la gestin de
una conmocin cerebral, la decisin de RTP mientras que todava en tal medicamento debe ser
considerado cuidadosamente por el mdico tratante.
Papel de la evaluacin previa a la participacin conmocin cerebral
Reconociendo la importancia de una historia conmocin cerebral, y apreciar el hecho de que muchos
atletas no reconocern todas las conmociones cerebrales que puedan haber sufrido en el pasado, una
historia detallada conmocin cerebral es de valor. una historia de este tipo puede preidentify atletas que
encajan en una categora de alto riesgo y proporciona una oportunidad para que el profesional de la salud
para educar al atleta en lo que se refiere a la importancia de la lesin de conmocin. Una historia de la
conmocin cerebral estructurado debe incluir preguntas especficas en cuanto a los sntomas anteriores de
una conmocin cerebral y duracin de la recuperacin;no slo el nmero percibido de las conmociones
cerebrales anteriores. Tambin vale la pena sealar que la dependencia de la retirada de las lesiones por
conmocin por sus compaeros de equipo o entrenadores ha demostrado ser poco fiables. La historia
clnica debe incluir tambin informacin sobre toda la cabeza anterior, la cara o las lesiones de la columna
cervical ya que estos tambin pueden tener relevancia clnica. Vale la pena destacar que en el marco de
lesiones de la columna cervical y maxilofaciales, lesiones por conmocin coexistentes pueden pasarse por
alto a menos que una evaluacin especfica. Preguntas relativas a impacto desproporcionado en
comparacin con coincidencia de gravedad de los sntomas pueden alertar al clnico a un aumento
progresivo de la vulnerabilidad a la lesin. Como parte de la historia clnica, se recomienda que se
busquen detalles con respecto a los equipos de proteccin empleado en el momento de la lesin, tanto
para las lesiones recientes y remotos.
Hay un beneficio adicional y, a menudo no reconocido de la exploracin fsica previa a la participacin en
la medida en la evaluacin permite una oportunidad educativa con el jugador en cuestin, as como la
consideracin de modificacin de la conducta de jugar si es necesario.
Factores de cambio, en la gestin de la conmocin cerebral
Una serie de factores que modifican '' puede influir en la investigacin y gestin de la conmocin cerebral
y, en algunos casos, puede predecir el potencial de los sntomas prolongados o persistentes. Sin embargo,
en algunos casos, la evidencia de su eficacia es limitada. Estos modificadores sera importante tener en
cuenta en una historia detallada conmocin cerebral y se indica en la tabla 2.
Genero femenino
El papel del gnero femenino como un posible modificador en la gestin de la conmocin cerebral fue
discutido extensamente por el panel. No hubo acuerdo unnime en que la evidencia de la investigacin
publicada actual es lo suficientemente concluyente como para que esto se incluye como un factor
modificador, aunque se acept que el gnero puede ser un factor de riesgo de lesiones y / o gravedad de
la lesin influencia.
Importancia del LOC
En la gestin global de correo lesin traumtica cerebral moderada-Sever, duracin de la LOC es un
predictor del resultado reconocido. Aunque los resultados publicados en la conmocin cerebral describen
LOC asociado con dficits cognitivos especficos, temprano, no ha sido sealado como una medida de la
gravedad de la lesin. debate de consenso determin que prolongada (> 1 min de duracin) LOC sera
considerado como un factor que puede modificar el manejo.
Importancia de la amnesia y otros sntomas
Existe un renovado inters en el papel de la amnesia post-traumtica y su papel como una medida
sustituta de la gravedad de la lesin.
La evidencia publicada sugiere que la naturaleza, la carga y la duracin de los sntomas post clnicos
pueden ser ms importante que la presencia o la duracin de la amnesia solo. Adems, hay que sealar
que la amnesia retrgrada vara con el tiempo despus de la lesin de la medicin y por lo tanto es poco
reflectante de gravedad de la lesin.
Convulsivas motoras y fenmenos
Una variedad de fenmenos inmediatos de motor (por ejemplo, de postura tnica) o movimientos
convulsivos puede acompaar a una conmocin cerebral. Aunque dramtica, estas caractersticas clnicas
son generalmente benignas y no requieren una gestin especfica ms all del tratamiento estndar de la
lesin de conmocin subyacente.
Depresin
problemas de salud mental (como la depresin) se han reportado como consecuencia de todos los niveles
de la lesin cerebral traumtica incluyendo la conmocin cerebral relacionado con el deporte. Los estudios
de neuroimagen utilizando fMRI sugieren que un estado de nimo deprimido despus de la conmocin
cerebral puede reflejar una anomala fisiopatolgica subyacente consistente con un modelo lmbico-frontal
de depression.34 87-97 Aunque este tipo de problemas de salud mental pueden ser multifactoriales en la
naturaleza, se recomienda que el mdico tratante considere estos problemas en el manejo de pacientes
concussed.
POBLACIONES ESPECIALES
Atleta de nios y adolescentes
Las recomendaciones de la evaluacin y gestin de contenidos en este documento se pueden aplicar a los
nios y adolescentes hasta la edad de 13 aos. Por debajo de esa edad, los nios reportan sntomas de
conmocin cerebral diferentes de los adultos y requeriran apropiados para su edad listas de control de
sntomas como un componente de evaluacin. Una consideracin adicional en la evaluacin del nio o
adolescente atleta con una conmocin cerebral es que la evaluacin clnica por el profesional de la salud
puede necesitar incluir el paciente y el aporte de los padres, y, posiblemente, el maestro y la entrada de la
escuela cuando sea apropiado. Un SCAT3 nio ha sido desarrollado para evaluar la conmocin cerebral
(vase el apndice) para las personas de 5-12 aos. La decisin de utilizar las pruebas de NP es en general
el mismo que el paradigma de la evaluacin de adultos, aunque hay algunas diferencias. El momento de la
prueba puede ser diferente con el fin de ayudar en la planificacin y la gestin de la escuela a casa. Si se
lleva a cabo pruebas cognitivas, entonces tiene que ser sensible a su desarrollo hasta finales de los aos
de la adolescencia debido a la maduracin cognitiva en curso que se produce durante este perodo, lo que
a su vez limita la utilidad de comparacin con cualquiera de la persona propia lnea base de rendimiento o
de normas de la poblacin. En este grupo de edad, es ms importante tener en cuenta el uso de
neuropsiclogos peditricos capacitados para interpretar los datos de evaluacin, sobre todo en los nios
con trastornos y / o TDAH aprenden que pueden necesitar estrategias de evaluacin ms sofisticados. Se
acord por el panel que no retorno al deporte o actividad debe ocurrir antes de que el / adolescentes
atletas nio ha conseguido volver a la escuela con xito. Adems, el concepto de "reposo cognitivo" se
destac con especial referencia a la necesidad del nio para limitar el esfuerzo con las actividades de la
vida diaria que pueden exacerbar los sntomas. Tambin pueden necesitar ser modificado para evitar la
provocacin de sntomas asistencia y actividades de la escuela. Los nios no deben ser devueltos al
deporte hasta clnicamente completamente libre de sntomas, lo que puede requerir un perodo de tiempo
ms largo que para los adultos. Debido a la diferente respuesta fisiolgica y la recuperacin ms largo
despus de la conmocin cerebral y especficos riesgos (por ejemplo, edema cerebral difuso) relacionados
con el cabezal de impacto durante la infancia y la adolescencia, se recomienda un enfoque ms
conservador RTP. Es conveniente ampliar la cantidad de tiempo de descanso asintomtica y / o la duracin
del esfuerzo graduada en nios y adolescentes. No es apropiado para un nio o adolescente atleta con una
conmocin cerebral a RTP en el mismo da de la lesin, sin importar el nivel de rendimiento
deportivo. modificadores de concusin se aplican an ms a esta poblacin que los adultos y pueden exigir
un asesoramiento ms prudente RTP.
Elite frente a los atletas de lite no
Todos los atletas, sin importar el nivel de participacin, deben gestionarse mediante el mismo tratamiento
y paradigma de RTP. Los recursos disponibles y experiencia en la evaluacin de la conmocin cerebral son
de ms importancia en la determinacin de la gestin de una separacin entre la gestin del atleta de lite
y no lite. A pesar de las pruebas formales NP puede estar fuera del alcance de muchos deportes o
individuos, se recomienda que, en todos los deportes de alto riesgo organizados, se considere la
posibilidad que tiene esta evaluacin cognitiva, independientemente de la edad o el nivel de rendimiento.
encefalopata traumtica crnica
Los mdicos deben ser conscientes de la posibilidad de problemas a largo plazo en la gestin de todos los
atletas. Sin embargo, se acord que la encefalopata traumtica crnica (CTE) representa un taupata
distinta, con una incidencia desconocida en la poblacin deportiva. Se acord, adems, que una relacin
de causa y efecto no ha sido an demostrada entre CTE y conmociones cerebrales o la exposicin a los
deportes de contacto. En la actualidad, la interpretacin de la causalidad en los modernos estudios de
casos CTE debe proceder con cautela. Tambin se reconoci que es importante para hacer frente a los
temores de los padres / atletas de presin de los medios de comunicacin en relacin con la posibilidad de
CTE.
PREVENCIN DE LESIONES
Equipo de Proteccin-protectores bucales y cascos
No existe una buena evidencia clnica de que el equipo de proteccin actualmente disponibles evitar
conmocin cerebral, aunque los protectores bucales tienen un papel definitivo en la prevencin de la
lesin dental y orofacial. Los estudios biomecnicos han demostrado una reduccin de las fuerzas de
impacto en el cerebro con el uso de prendas para la cabeza y cascos, pero estos hallazgos no han sido
traducidos para mostrar una reduccin en la incidencia de la conmocin cerebral. Para el esqu y el
snowboard, hay una serie de estudios que sugieren que los cascos proporcionan proteccin contra la
cabeza y heridas en la cara y por lo tanto deben ser recomendados para los participantes en deportes
alpinos. En los deportes especficos como el ciclismo, el motor y los deportes ecuestres, cascos protectores
pueden prevenir otras formas de lesin en la cabeza (por ejemplo, fractura de crneo) que estn
relacionados con caer sobre superficies duras y pueden ser un problema importante para la prevencin de
lesiones esos deportes.
cambio de regla
Examen de los cambios en las reglas para reducir la incidencia o severidad de lesin en la cabeza puede
ser apropiado donde un mecanismo bien definido est implicada en un deporte en particular. Un ejemplo
de esto es en el ftbol (soccer), donde los estudios de investigacin demostraron que el miembro superior
de contacto con la cabeza en la partida concursos representaron aproximadamente el 50% de las
conmociones cerebrales. Como se seal anteriormente, tambin pueden ser necesarios cambios en las
reglas en algunos deportes para permitir una evaluacin efectiva fuera del campo de la medicina que se
produzca sin poner en peligro el bienestar del atleta, que afecta al flujo del juego o penalizar
indebidamente el equipo del jugador. Es importante tener en cuenta que la aplicacin de reglas puede ser
un aspecto crtico de modificar el riesgo de lesiones en estos entornos, y los rbitros juegan un papel
importante en este sentido.
la compensacin del riesgo
Una consideracin importante en el uso de equipo de proteccin es el concepto de compensacin del
riesgo. Aqu es donde el uso de los resultados del equipo de proteccin en el cambio de comportamiento,
tales como la adopcin de tcnicas de juego ms peligrosos, lo que puede resultar en un aumento
paradjico de las tasas de lesiones. El grado en que se produce este fenmeno se discute en ms detalle
en la revisin publicada en este suplemento de la revista. Esto puede ser un asunto de particular inters
en nios y adolescentes deportistas, donde las tasas de lesiones en la cabeza son a menudo ms altos que
en los atletas adultos.
La agresin contra la violencia en el deporte
La naturaleza competitiva / agresiva del deporte que hace que sea divertido de jugar y ver no debe ser
desalentado. Sin embargo, debe alentarse a las organizaciones deportivas para abordar la violencia que
pueden aumentar el riesgo de conmocin cerebral. el juego limpio y el respeto deben ser apoyados como
elementos clave del deporte.
Transferencia de conocimiento
Como la capacidad para tratar o reducir los efectos de la lesin de conmocin despus del evento es
mnima, la educacin de los atletas, colegas y el pblico en general es uno de los pilares del progreso en
este campo. Los atletas, rbitros, administradores, padres, entrenadores y profesionales de la salud deben
ser educados en cuanto a la deteccin de una conmocin cerebral, sus caractersticas clnicas, las tcnicas
de evaluacin y los principios de RTP seguro. Mtodos para mejorar la educacin, incluidos los recursos
basados en la web, videos educativos y programas de extensin internacionales son importantes en la
entrega del mensaje. Adems, conmocin cerebral grupos de trabajo, ms el apoyo y respaldo de los
grupos deportivos ilustrados como Federacin Internacional de Asociaciones de Ftbol (FIFA), Comit
Olmpico Internacional (COI), International Rugby Board (IRB) y la Federacin Internacional de Hockey
sobre Hielo (IIHF), que inici este esfuerzo, tienen un enorme valor y deben aplicarse firmemente. el juego
limpio y el respeto a los oponentes son los valores ticos que deben promoverse en todos los deportes y
asociaciones deportivas. Del mismo modo, entrenadores, padres y directivos juegan un papel importante
en asegurar que estos valores se aplican en el campo de juego.
SECCIN 2: DECLARACIN DE ANTECEDENTES DE LA
El proceso de consenso
En noviembre de 2001, la 1 Conferencia Internacional sobre la concusin en el deporte se llev a cabo en
Viena, Austria. Esta reunin fue organizada por la IIHF en asociacin con la FIFA y la Comisin Mdica del
COI. Como parte del mandato resultante para el futuro, se identific la necesidad de liderazgo y futuras
actualizaciones. La 2 Conferencia Internacional sobre la concusin en el deporte fue organizada por el
mismo grupo con la participacin adicional de la IRB y se llev a cabo en Praga, Repblica Checa, en
noviembre de 2004. Los objetivos originales de los simposios fueron proporcionar recomendaciones para la
mejora de la seguridad y la salud de los atletas que sufren lesiones por conmocin en el hockey sobre
hielo, rugby, ftbol (soccer), as como otros deportes. Con este fin, una serie de expertos fueron invitados
a ambas reuniones para tratar temas especficos de la epidemiologa, la ciencia bsica y clnica, los
sistemas de clasificacin de lesiones, evaluacin cognitiva, nuevos mtodos de investigacin, equipo de
proteccin, gestin, prevencin y resultados a largo plazo. La 3 Conferencia Internacional sobre la
concusin en el deporte se llev a cabo en Zurich, Suiza, el 29/30 de octubre de 2008 y fue diseado como
una reunin formal de consenso siguiendo las directrices de la organizacin establecidas por los Institutos
Nacionales de Salud de Estados Unidos.(Los detalles de la metodologa de consenso pueden obtenerse en:.
Http://consensus.nih.gov/ABOUTCDP.htm) Los principios bsicos que rigen la conducta de una conferencia
de consenso se resumen a continuacin:
1. Un no-gobierno de amplia base, el panel de defensa no fue montado para dar una atencin equilibrada,
objetiva y bien informado sobre el tema. Los miembros del panel excluyen cualquier persona con conflictos
cientficas o comerciales de inters e incluyeron investigadores en medicina clnica, medicina deportiva, la
neurociencia, la neuroimagen, entrenamiento deportivo y las ciencias del deporte.
2. Estos expertos presentaron los datos en una sesin pblica, seguido por una investigacin y
discusin. Despus, el panel se reuni en una sesin ejecutiva para preparar la declaracin de consenso.
3. Se prepararon una serie de preguntas especficas y pos con antelacin para definir el alcance y guiar la
direccin de la conferencia. La tarea principal del panel fue dilucidar las respuestas a estas
preguntas. Estas preguntas se resumen a continuacin.
4. Una revisin sistemtica de la literatura Se prepar y distribuy con antelacin para su uso por el panel
para hacer frente a las preguntas de la reunin.
5. La declaracin de consenso est destinado a servir como el registro cientfico de la conferencia.
6. La declaracin de consenso ser ampliamente difundida para lograr el mximo impacto tanto en la
prctica de salud actual y la investigacin mdica en el futuro.
El presidente del grupo (WM) no identific con cualquier posicin de defensa. El presidente fue el
encargado de dirigir la sesin de consenso y guiar las deliberaciones del panel. Los panelistas fueron
extradas de la prctica clnica, los acadmicos y la investigacin en el campo de la conmocin cerebral
relacionado con el deporte. No representan organizaciones per se, sino que fueron seleccionados por sus
conocimientos, experiencia y conocimiento de este campo. La 4 Conferencia Internacional sobre la
concusin en el deporte se llev a cabo en Zurich, Suiza los das 1-3 de noviembre de 2012 y sigui el
mismo esquema que para la tercera reunin. Todos los oradores, los miembros del panel de consenso y
resumen los autores fueron obligados a firmar un formulario de CIDRM para la Divulgacin de Potencial
Conflictos de inters. se pondr a disposicin del pblico informacin detallada relacionada con las
afiliaciones y los conflictos de intereses de cada autor en la pgina web de la CIM y publicada con el
suplemento BJSM.
Consideraciones legales mdicos
Este documento de consenso refleja el estado actual de los conocimientos y tendr que ser modificada de
acuerdo con el desarrollo de nuevos conocimientos. Proporciona una visin general de los temas que
pueden ser de importancia para los profesionales de la salud involucrados en la gestin de la conmocin
cerebral relacionado con el deporte. No pretende ser un estndar de atencin, y no debe ser interpretado
como tal. Este documento es slo una gua, y es de carcter general, en consonancia con la prctica
razonable de un profesional de la salud. El tratamiento individual depender de los hechos y circunstancias
especficas de cada caso individual. Se pretende que este documento ser revisado y actualizado antes del
1 de diciembre el ao 2016 formalmente.
SECCIN 3: PREGUNTAS ZURICH 2012 CONSENSO
Tenga en cuenta que cada pregunta es el tema de otra revisin sistemtica que se publica en la BJSM
(2013: 47: 5). Como tal, todas las citas y los detalles de cada tema se tratar en esos exmenes.
Al evaluar un atleta de manera aguda y que no tiene una conmocin cerebral, qu es? Es una lesin
cognitiva el componente clave de la conmocin cerebral para hacer el diagnstico?
El panel de consenso de acuerdo en que es una lesin por contusin en evolucin en la fase aguda con que
cambian rpidamente los signos y sntomas clnicos, lo que puede reflejar la lesin fisiolgica subyacente
en el cerebro. La conmocin cerebral es considerada entre las lesiones ms complejas en medicina
deportiva para diagnosticar, evaluar y gestionar. La mayora de las conmociones cerebrales en el deporte
ocurren sin LOC o signos neurolgicos francos. En la actualidad, no existe una prueba diagnstica perfecta
o marcador que los mdicos pueden confiar para obtener un diagnstico inmediato de la conmocin
cerebral en el entorno deportivo. Debido a este proceso evolutivo, no es posible descartar una conmocin
cerebral cuando un evento ocurra lesin asociada con un sntoma neurolgico transitorio. Todos estos
casos deben ser retirados del campo de juego y se evalu su conmocin por el mdico o proveedor de
atencin mdica tratar como veremos a continuacin. Se reconoci que un dficit cognitivo no es
necesario para el diagnstico aguda, ya que o bien no puede estar presente o detectado en el examen.
Son las herramientas existentes / exploracin sensible y fiable suficiente en el da de la lesin para hacer o
excluir un diagnstico de conmocin cerebral?
La conmocin cerebral es un diagnstico clnico basado en gran medida de las lesiones mecanismo, los
signos y sntomas observados. La gran mayora de las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte
(en lo sucesivo, denominado como conmocin cerebral) ocurrir sin LOC o signs.151-154 neurolgica franca
En las formas ms leves de la conmocin cerebral, el atleta podra ser un poco confuso, sin amnesia
claramente identificable. Adems, la mayora de las conmociones cerebrales no pueden ser identificados o
diagnosticados mediante tcnicas de neuroimagen (por ejemplo, Hctor MRI). Varias pruebas
neuropsicolgicas bien validados son apropiados para su uso en la evaluacin de la conmocin cerebral
aguda en el entorno deportivo competitivo. Estas pruebas proporcionan datos importantes sobre los
sntomas y las alteraciones funcionales que los mdicos pueden incorporar en su formulacin diagnstica,
pero no se deben nicamente pueden utilizar para diagnosticar la conmocin cerebral.
Cul es la mejor prctica para la evaluacin de un atleta adulto con una conmocin cerebral en el "campo
de juego" en el ao 2012?
El reconocimiento y la evaluacin de la conmocin cerebral en el deportista adulto en el campo es una
responsabilidad difcil para el profesional de la salud. La realizacin de esta tarea es a menudo una
evaluacin rpida en medio de la competencia con una restriccin de tiempo y el deportista con ganas de
jugar. Una evaluacin objetiva de la lesin estandarizada, que incluye la exclusin de lesin ms grave, es
fundamental en la determinacin de las decisiones de disposicin para el atleta. La evaluacin en el
campo de la conmocin cerebral relacionado con el deporte es a menudo un desafo dado el carcter
esquivo y la variabilidad de la presentacin, dificultad para hacer un diagnstico oportuno, especificidad y
sensibilidad de los instrumentos de evaluacin banda, y la dependencia de los sntomas. A pesar de estos
desafos, la evaluacin banda se basa en el reconocimiento de la lesin, la evaluacin de los sntomas, la
funcin del nervio craneal y cognitiva, y el equilibrio. evaluaciones de serie son a menudo necesarias.La
conmocin cerebral es a menudo una lesin en evolucin, y los signos y sntomas pueden aparecer
posteriormente. Por lo tanto, errar en el lado de la precaucin (manteniendo un atleta de la participacin
cuando hay alguna sospecha de lesin) es importante. Un SAC es til en la evaluacin del deportista con
sospecha de conmocin cerebral, pero no debe ocupar el lugar del juicio del mdico.
Cmo se puede mejorar la SCAT2?
Se acord que una variedad de medidas debe ser empleado como parte de la evaluacin de la conmocin
cerebral para proporcionar un perfil clnico ms completo para el atleta conmocionado. informacin clnica
importante se puede determinar de una manera simplificada a travs del uso de un instrumento
multimodal como la Herramienta de Evaluacin de Conmocin Deporte (SCAT). Se recomienda siempre
que sea posible una evaluacin de referencia.Sin embargo, se reconoce que otros estudios de validez
tienen que llevar a cabo para responder a esta cuestin especfica.
Un futuro batera de pruebas SCAT (es decir, SCAT3) debe incluir una evaluacin inicial de la gravedad de
la lesin utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS), seguida inmediatamente por la observacin y
documentacin de signos de conmocin cerebral. Una vez completado esto, el respaldo de los sntomas y
la gravedad de los sntomas, as como las funciones neurocognitivas y de la balanza, se deben evaluar en
cualquier atleta sospecha de sufrir una conmocin cerebral. Se recomienda que estas ltimas medidas se
llevaron a cabo despus de un mnimo de 15 min perodo de descanso en la lnea lateral para evitar la
influencia de esfuerzo o fatiga en el rendimiento de los atletas.Aunque hay que destacar que este marco
de tiempo es arbitraria, el panel de expertos estuvo de acuerdo, sin embargo, que un perodo de descanso
era importante antes de la evaluacin. Las investigaciones futuras deberan examinar la eficacia de la
inclusin de pruebas de visin, como la Prueba de Devick Rey y las pruebas de tiempo de reaccin
clnicos. Estudios recientes sugieren que estos pueden ser adiciones tiles para la evaluacin de banda
conmocin cerebral. Sin embargo, la necesidad de equipo adicional puede hacerlos inadecuados para usar
banda. Se acord adems que el SCAT3 sera adecuado para adultos y jvenes mayores de 13 aos y que
una nueva herramienta (SCAT3 nio) ser desarrollado para los nios ms pequeos.
Los avances en la neuropsicologa: son pruebas computarizadas suficiente para el diagnstico conmocin
cerebral?
conmociones cerebrales relacionadas con el deporte con frecuencia estn asociados con uno o ms
sntomas, problemas de equilibrio y / o dficits cognitivos.
Estos problemas se pueden medir utilizando escalas de sntomas, pruebas de equilibrio y las pruebas
neurocognitivas. Las tres modalidades pueden identificar cambios significativos en los primeros das
despus de la lesin, en general, con la normalizacin durante 1-3 semanas. La presentacin de los
sntomas y la tasa de recuperacin puede ser variable, lo que refuerza el valor de la evaluacin de las tres
reas, como parte de un programa integral de deporte concusin. La evaluacin neuropsicolgica ha sido
descrito por la CIM como piedra angular de la gestin de la conmocin cerebral. Neuropsiclogos estn
excepcionalmente calificados para interpretar las pruebas neuropsicolgicas y pueden desempear un
papel importante en el contexto de un enfoque multifactico multimodal y multidisciplinario para la
gestin de la conmocin cerebral relacionado con el deporte. programas de gestin de la conmocin
cerebral que utilizan la evaluacin neuropsicolgica para ayudar en la toma de decisiones clnicas se han
instituido en los deportes profesionales, universidades y escuelas secundarias. Breves herramientas de
evaluacin cognitivas computarizadas son la base de estas evaluaciones en todo el mundo, dada la
limitacin en el acceso logstico neuropsiclogos entrenados; Sin embargo, debe tenerse en cuenta que
estos no son sustitutos de la evaluacin neuropsicolgica formal. En la actualidad, no hay pruebas
suficientes para recomendar el uso habitual y generalizada de las pruebas neuropsicolgicas lnea de base.
Qu evidencia existe para las nuevas estrategias / tecnologas en el diagnstico de conmocin cerebral y
la evaluacin de la recuperacin?
Existe una serie de plataformas tecnolgicas novedosas para evaluar la conmocin cerebral incluyendo
(pero no limitados a) iPhone / aplicaciones inteligentes de telfono, electroencefalografa cuantitativa,
evaluacin motora-sensorial robtica, telemedicina, tecnologa de seguimiento ocular, funcional por
imgenes / neuroimagen avanzada y sensores de impacto de la cabeza. En esta etapa, slo existe
evidencia limitada por su papel en esta configuracin y ninguno ha sido validado como de
diagnstico. Ser importante reconsiderar el papel de estas tecnologas una vez que se ha desarrollado
pruebas.
Avances en el tratamiento de la conmocin cerebral deporte: cul es la evidencia para las terapias de
conmocin cerebral?
Las pruebas actuales para evaluar el efecto de descanso y tratamiento despus de una conmocin
cerebral relacionado con el deporte es escasa. Un perodo inicial de reposo puede ser de beneficio. Sin
embargo, la investigacin adicional para evaluar el resultado a largo plazo de descanso, y se necesita la
cantidad y el tipo de descanso ptimo. el ejercicio de bajo nivel para los que son de lenta recuperacin
puede ser de beneficio, aunque el tiempo ptimo despus de una lesin para el inicio de este tratamiento
es actualmente desconocido. tratamiento de fisioterapia multimodal para los individuos con evidencia
clnica de la columna cervical y / o disfuncin vestibular puede ser de beneficio. Hay una fuerte necesidad
de estudios de alto nivel que evalan los efectos de un perodo de descanso, las intervenciones
farmacolgicas, las tcnicas de rehabilitacin y ejercicio para las personas que han sufrido una conmocin
cerebral relacionado con el deporte.
La conmocin cerebral en el paciente difcil cul es el mejor enfoque para la investigacin y la gestin de
los persistentes (> 10 das) sntomas post?
Los sntomas persistentes (> 10 das) se presentan generalmente en el 10-15% de las conmociones
cerebrales. Esto puede ser mayor en ciertos deportes (por ejemplo, de hockey sobre hielo de lite) y
poblaciones (por ejemplo, nios). En general, los sntomas no son especficos de la conmocin cerebral y
es importante tener en cuenta y gestionar las patologas coexistentes. Las investigaciones pueden incluir
pruebas neuropsicolgicas formales y de neuroimagen convencional para excluir patologa
estructural. Actualmente, no hay pruebas suficientes para recomendar el uso clnico de rutina de las
tcnicas de neuroimagen avanzada u otras estrategias de investigacin. Los casos de conmocin cerebral
en el deporte donde la recuperacin clnica cae fuera de la ventana de espera (es decir, 10 das) deben ser
manejados de una manera multidisciplinar por profesionales de la salud con experiencia en la conmocin
cerebral relacionado con el deporte. Los componentes importantes de la gestin despus del perodo
inicial de reposo fsico y cognitivo incluyen terapias como la cognitiva, vestibular, terapia fsica y
psicolgica, la consideracin de la evaluacin de otras causas de los sntomas prolongados y la
consideracin de inicio de un programa de ejercicio gradual a un nivel que hace asociadas no exacerbar
los sntomas.
Revisando modificadores de la conmocin cerebral: el procedimiento de evaluacin y gestin de la
conmocin cerebral aguda difieren en grupos especficos?
La literatura demuestra que el nmero y la gravedad de los sntomas y conmociones cerebrales anteriores
estn asociados con la recuperacin prolongada y / o aumento del riesgo de complicaciones. Breve LOC,
duracin de la amnesia y / o de impacto convulsiones post-traumticas no predicen confiablemente el
resultado despus de la conmocin cerebral, aunque un enfoque prudente debe tomarse en un atleta con
LOC prolongado (es decir,> 1 min).Generalmente, los nios toman ms tiempo para recuperarse de una
conmocin cerebral y bateras de evaluacin an no se han validado en el grupo de edad ms joven. En la
actualidad, no existen datos suficientes sobre la influencia de la gentica y el sexo sobre el resultado
despus de la conmocin cerebral. Varios modificadores estn asociados con la recuperacin prolongada o
mayor riesgo de complicaciones despus de la conmocin cerebral y tienen importantes implicaciones
para la gestin. Los nios con conmocin cerebral deben ser manejados de forma conservadora, con el
nfasis en el retorno de aprender antes de regresar al deporte. En los casos de conmocin cerebral logrado
con recursos limitados (por ejemplo, los jugadores no lite), un enfoque conservador tambin se debe
tomar para que el atleta no vuelve al deporte hasta que est completamente recuperado.
Cules son las estrategias ms eficaces para la reduccin del riesgo de conmocin cerebral deporte?
-desde El equipo de proteccin a la poltica?
No se aportaron nuevas pruebas vlidas para sugerir que el uso de tocados estndar actual en el rugby, o
de los protectores bucales en
ftbol americano, puede reducir significativamente el riesgo de conmocin cerebral jugadores. No se
proporcion ninguna evidencia que sugiere una asociacin entre el cuello aumenta la fuerza y la reduccin
del riesgo conmocin cerebral. No haba evidencia para sugerir que el cuerpo elimina la verificacin de
hockey sobre hielo Pee Wee (edades 11-12 aos) y las reglas de juego limpio en el hockey sobre hielo
fueron las estrategias eficaces de prevencin de lesiones.
Los cascos tienen que ser capaces de proteger de los impactos que ocasionen un cambio en la velocidad
de la cabeza de hasta 10 m / s en el ftbol americano profesional, y hasta 7 m / s en el ftbol australiano
profesional. Tambin parece que los cascos deben ser capaces de reducir la aceleracin lineal de cabeza
resultante por debajo de 50 g y la aceleracin angular componentes por debajo de 1500 rad / s2 para
optimizar su eficacia. Teniendo en cuenta que se necesita un enfoque multifactorial para la prevencin de
la conmocin cerebral, bien diseados y estn garantizados futuros estudios analticos especficos del
deporte de la energa suficiente para que los protectores bucales, sombrerera / cascos, proteccin facial y
fuerza del cuello. Medir el efecto de cambios en las reglas tambin debe abordarse en estudios futuros, no
slo la evaluacin de nuevos cambios en las reglas o leyes, sino tambin la alteracin o el refuerzo de las
normas existentes.
Cul es la evidencia de cambios crnicas relacionadas con la conmocin cerebral? -behavioural
Resultados, patolgicos y clnicos
Se acord que representa un CTE taupata distinta, con una incidencia desconocida en la poblacin
deportiva. Se acord adems que CTE no estaba relacionada con las conmociones cerebrales solo o
simplemente la exposicin a los deportes de contacto. En la actualidad, no hay publicado epidemiolgica,
cohorte o estudios prospectivos en relacin con CTE moderna. Debido a la naturaleza de los informes de
casos y series de casos patolgicos que se han publicado, no es posible determinar la causalidad o
factores de riesgo con certeza. Como tal, la especulacin de que repite la conmocin o impactos
subconcussive causa CTE no se ha comprobado. La medida en que los cambios relacionados con la edad,
enfermedad psiquitrica o mental, consumo de alcohol / drogas o enfermedades mdicas o demenciales
coexistentes contribuyen a este proceso es poco documentada en la literatura publicada. En la actualidad,
la interpretacin de la causalidad en los modernos estudios de casos CTE debe proceder con
cautela. Tambin se reconoci que es importante para hacer frente a los temores de los padres / atletas de
presin de los medios de comunicacin en relacin con la posibilidad de CTE.
Del consenso a la accin, cmo optimizar la transferencia de conocimiento, la educacin y la capacidad
de influir en la poltica?
cada vez se est reconociendo el valor de la transferencia de conocimientos (KT) como parte de la
educacin conmocin cerebral. audiencias objetivo se benefician de las estrategias de aprendizaje
especficas. Existen herramientas de conmocin cerebral, pero su eficacia e impacto requieren una
evaluacin adicional. Los medios de comunicacin es valioso en llamar la atencin sobre la conmocin
cerebral, pero es necesaria para asegurar que el pblico tenga conocimiento de la informacin
correcta. Los medios sociales como una herramienta de educacin conmocin cerebral es cada vez ms
prominente. La implementacin de los modelos KT es una aproximacin organizaciones pueden utilizar
para evaluar las lagunas de conocimiento; identificar, desarrollar y evaluar estrategias de educacin; y
utilizar los resultados para facilitar la toma de decisiones. La aplicacin de estrategias de traduccin del
conocimiento requiere un plan definido. La identificacin de las necesidades, estilos y estrategias de
aprendizaje preferidos de pblicos objetivos de aprendizaje, junto con la evaluacin, debe ser una pieza
del rompecabezas de la educacin general conmocin cerebral que tienen un impacto en la mejora del
conocimiento y la conciencia.