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Altrations de la repolarisation lECG:

toujours une coronaropathie?
Lucien Weiss, Jean Jacques Perrenoud
Service de mdecine interne et de rhabilitation, Hpital des Trois-Chne, Thnex/Genve

les patients [3]. Curieusement, des anomalies ST-T

Quintessence
P Les anomalies de la repolarisation lECG sont frquentes et souvent
aspcifiques.
P Alert le plus souvent par une maladie coronarienne, le praticien doit
aussi penser des causes pathologiques autres ou physiologiques.
P La surlevation du segment ST sobserve dans le STEMI, lhypertro-
phie ventriculaire gauche ou la pricardite.
P Le sous-dcalage du segment ST caractristique du NSTEMI, se re-
trouve aussi dans lhypokalimie ou lors dun traitement par digoxine.
P Londe T ngative habituelle dans un NSTEMI se voit galement lors
dune embolie pulmonaire ou dune cardiomyopathie de stress.
mme mineures ont t associes une augmentation
de la mortalit cardiovasculaire long terme [4].
Le but de cet article est de rappeler les altrations ECG
dorigine coronaire typiques puis daborder le diagnostic
diffrentiel des entits non coronaires.
Altrations dorigine coronaire
Les modifications du segment ST traduisent une isch-
mie plus importante que celle de londe T, raison pour
laquelle le terme de lsion, transmurale pour une sur-
lvation du segment ST et sous-endocardique pour un
sous-dcalage, est propos.

Introduction
Les anomalies de la repolarisation (segment ST et onde
T) doivent tre correctement identifies car elles sont
frquentes. Si elles tmoignent souvent dun SCA, elles
sont parfois aspcifiques [1] et se retrouvent dans dautres
pathologies et peuvent mme tre physiologiques. Leur
difficult dinterprtation est illustre par ltude de
116 ECG avec surlvation du segment ST analyss par
des experts internationaux, montrant une sensibilit et
une spcificit moyennes pour diffrencier une cause
ischmique de 75% et de 85% respectivement [2]. Ainsi,
si elles sont mal interprtes, elles peuvent entraner en
urgence des examens complmentaires inutiles pour
Surlvation du sgment ST
Elle reprsente lanomalie typique de linfarctus du
myocarde de type STEMI et signe une lsion transmurale.
Celle-ci se mesure au point J de lECG qui reprsente la
transition entre le complexe QRS et le segment ST. Sa
dfinition est tire dun consensus de 2007 [5] avec un
complment en 2009 prenant en compte lge en ce qui
concerne les hommes [6] (tab. 1 p). La forme ici est
convexe avec, de plus, la prsence dimages en miroir
(tab. 2 p). Dans les drivations priphriques, un ST
surlev en aVL correspondra un sous-dcalage en III /
aVF (fig. 1 x) et inversement [7]. Dans les drivations
Lxique
BBG = bloc de branche gauche
HVG = hypertrophie ventriculaire gauche
NSTEMI = infarctus du myocarde sans surlvation du segment ST
SCA = syndrome coronarien aigu
STEMI = infarctus du myocarde avec surlvation du segment ST

Tableau 1. Anomalies ECG dans lischmie myocardique (en absence dHVG et de BBG, dans deux drivations contigus).

Thygesen 2007 Wagner 2009

Surlvation du 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme, en V2V3 Idem chez la femme
Lucien Weiss segment ST 0,1 mV, autres drivations
0,2 mV en V2V3
0,2 mV (2 mm) chez lhomme 0,1 mV autres drivations chez lhomme 40 ans
Les auteurs ne
dclarent aucun 0,25 mV en V2V3 chez lhomme <40 ans
soutien financier ni Sous-dcalage du 0,05 mV (horizontale ou descendante) 0,05 mV en V2V3
dautre conflit segment ST 0,1 mV autres drivations
dintrt en
relation avec cet Inversion de londe T 0,1 mV (dans 2 drivations contigus avec onde R
article. prominente ou rapport R/S >1)

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Tableau 2. Diffrents types de surlevation du segment ST. Adapt de [27].

STEMI HVG Repolarisation prcoce BBG Pericardite

ECG

Forme Convexe Concave Concave Concave Concave

Naissant de londe R Profondeur onde S Discordance
proportionnelle la ST et QRS
surlvation ST
Localisation Par territoire V1>V3 V4 (notch) V1V2 ou V3 seul Diffus
Autres Onde Q ST sous-dcal V5V6 Ondes T pointues ST sous-dcal V4V6 PR sous-dcal
anomalies PR sous-dcal (moins ST/T >0,25 en V6
associes que pricardite) pas de concordance
entre ST lev et T ng
comme dans STEMI)
absence onde Q
Images Infarctus infrieur: ST plus lev en II que III ST sous-dcal en aVR +

priphriques ST plus lev en III que II ST sous-dcal en aVR (minime) en V1
en miroir ST sous-dcal en aVL mais pas en aVL

quelques minutes. Dans le NSTEMI, on retrouve gn-

ralement une inversion de londe T particulirement
dans les drivations prcordiales o elle est souvent
profonde (ischmie sous-picardique). Une inversion de
londe T peut galement tmoigner de lvolution dun
STEMI. Dans ce cas, elle peut se normaliser (jours, se-
maines) ou persister et sa persistance 1 an, associe
des ondes Q, est signe de ncrose transmurale et de
non-viabilit myocardique [8].

Altrations dorigine non coronaire

Figure 1
Triangle dEinthoven.
prcordiales, il en va de mme entre V1/V2 et V5/V6.
De plus, lors dun processus ischmique, les modifica-
tions de lECG sont dynamiques et squentielles et
peuvent conduire lapparition dune onde Q de n-
crose et une ngativation de londe T.
Sous-dcalage du segment ST
Il caractrise le NSTEMI et tmoigne dune lsion sous-
endocardique. Il est souvent associ un aplatissement
ou une inversion de londe T.
Onde T
Une onde T symtrique et pointue (>50% de londe R),
dans au moins 2 drivations contigus est un signe pr-
coce et rare dischmie sous-endocardique qui dure
Pathologique
Surlvation du segment ST (tab. 2)
HVG: Bien que lHVG se manifeste principalement par une
augmentation de lamplitude des potentiels atteste par
lindice de Sokolow (S en V1 + R en V5 ou V6 03,5 mV
[35 mm]), elle peut aussi modifier la repolarisation.
Chez les patients avec des douleurs thoraciques, elle
peut mimer lischmie jusqu 30% des cas. Classique-
ment, on retrouve une surlvation concave du segment
ST de V1 V3, avec une onde T prominente [9, 10] et
un sous-dcalage ST en V5V6.
Ces anomalies dcrites comme de surcharge (strain)
laquelle il faudrait prfrer le terme dHVG associe
des anomalies ST-T, reprsentent une ischmie sous-
endocardique et sont de mauvais pronostic [11]. De
plus, elles correspondent une masse ventriculaire plus
importante [12, 13].
Pricardite: On distingue 4 stades dans la pricardite:
le stade I (PR, ST), le stade II (PR et ST
), le stade

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Figure 2
Intoxication digitalique.

III (inversions diffuses des ondes T) et le stade IV avec

Tableau 3. Anomalies du segment ST: diagnostic diffrentiel. Adapt de [79].
la restitution de lECG de base. La surlvation concave
ST sus-dcale ST sous-dcale du segment ST et le sous-dcalage du PR se retrouvent
Cardiaque HVG/BBG* ici de manire diffuse dans toutes les drivations avec
Ischmie Pacemaker (via BBG atypique) linverse en aVR et habituellement en V1. Le sous-dca-
Infarctus du myocarde, Prinzmetal Digoxine lage de lespace PR peut tre le premier signe et beau-
postinfarctus (anvrisme) Hypokalimie
coup de patients se prsentent avec cette seule ano-
Pricardite Postcardioversion lectrique
Repolarisation prcoce AVC
malie [14] . Le meilleur critre de discrimination semble
HVG/BBG Contusion myocardique tre le rapport entre llvation ST en mm sur la taille
Autre (rare) Embolie pulmonaire (surcharge droite) de londe T en mm en V6. Un rapport de plus de 0,25
myocardite aigu Hyperventilation est associ une valeur prdictive positive de 100%
contusion myocardique [15, 16].
Vagotonie (bradycardie sinusale)
Postcardioversion lectrique
Finalement, il faut encore voquer dans le diagnostic
Cause secondaire: pacemaker diffrentiel lhyperkalimie modre [17], lembolie pul-
(via BBG atypique) monaire massive [18], la cardiomyopathie de Takotsubo
Brugada [19] et le syndrome de Brugada de type 1 (tab. 3 p).
Takotsubo

Sous-dcalage du sgment ST
SNC
Hmorragie intracrnienne On retrouve ici lhypokalimie [20] mais aussi des causes
AVC pharmacologiques dont le meilleur exemple est la di-
goxine (fig. 2 x). On observe galement un sous-dca-
Pulmonaire lage du segment ST et des ondes T inverses, la phase
EP massive aigu, chez 15% des patients souffrant dun AVC sans
Hyperventilation
cardiopathie ischmique [21].
Mdicamenteux
Digoxine Onde T ngative
En V2 et V3, une onde T ngative doit faire voquer une
Mtabolique anomalie du ventricule droit (embolie pulmonaire,
Hypothermie (onde dOsborn) communication interauriculaire).
Hyperkalimie modre svre
La cardiomyopathie de stress (Takotsubo) saccom-
Hypercalcmie
pagne souvent dondes T ngatives et profondes, parti-
dans prcordiales droites
culirement dans les drivations prcordiales, gnra-
* dans prcordiales gauches
lement rversibles.

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Embolie pulmonaire
La valeur de lECG ici est non spcifique et manque de
sensibilit. En revanche, chez des patients hospitaliss
pour une embolie pulmonaire, on retrouve une inver-
sion de londe T dans les drivations prcordiales chez
68% des patients. Celle-ci correspond une ischmie
sous-picardique (subepicardial ischemic pattern) et
corrle avec la svrit. De plus, sa rversibilit est as- est estime 15% chez le jeune adulte sportif et pr-
socie une amlioration de lhmodynamique [22].
Finalement une onde T ngative, souvent avec prolon-
gation de lespace QT, peut tre un signe dhmorragie
sous-arachnodienne et se retrouverait aussi rarement
dans lhypothyrodie [20]. Elle est classique dans leffet
Chatterjee qui consiste en une onde T ngative poststimu-
lation lectrique ventriculaire par pacemaker (fig. 3 x).
Physiologique / variante de la norme
Surlvation du segment ST
Dans une tude portant sur 6014 volontaires sains de
la U.S. Air Force (1658 ans), lECG de 91% des sujets
prsentait une surlvation du segment ST de 1 3 mm
dans les drivations prcordiales, le plus frquemment
en V2. Chez lhomme, cette prvalence baisse avec lge
pour atteindre 30% chez les patients de 075 ans. Chez
Figure 3
Effet Chatterjee.
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la femme en revanche, on note une prvalence plus
faible denviron 20% qui est stable avec le temps. On
peut donc considrer un sus-dcalage de 1 mm comme
normal chez lhomme (male pattern).
Comme variante, il y a la repolarisation prcoce (tab. 2)
qui se prsente comme une surlvation du point J avec
un maintien de la forme normale du ST. Sa prvalence
domine chez les sujets noirs [23]. La surlvation ST se
retrouve dans les prcordiales, principalement de V3 V6
et est dcrite comme concave avec possible dpression
rciproque en aVR et ondes T pointues [24]. Comme il
existe aussi une repolarisation prcoce atriale, on peut
retrouver un PR court et abaiss.
La bnignit de ces anomalies, si elles sont prsentes
dans les drivations infrieures et latrales et chez le sujet
dge moyen (44 ans), a t remise en question par une
tude finnoise de 2009 qui montrait un augmentation
du risque de mortalit cardiaque chez les patients avec
une surlvation ST de 1 mm en infrieur [25].
Onde T ngative
Chez ladulte de plus de 20 ans, londe T normale est
inverse en aVR et positive ou inverse en aVL, III et V1
et positive en I, II et en V3V6 et asymtrique [26]. De
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Figure 4
Variations respiratoires physiologiques.
manire gnrale, la polarit ST-T est la mme que la
polarit du QRS la prcdant . En V5V6, on retrouve une
onde T lgrement ngative (0,1 mV) dans seulement 2%
des sujets blancs de 60 ans ou plus. Ainsi sa ngativit
est pathologique en I dans la plupart des cas. Dans les
drivations prcordiales, une onde T ngative est re-
trouve uniquement en V1 dans un cur sain et en V2
(V3) chez le jeune homme jusqu 25 ans et chez la
femme jusqu 35 ans [7]. Comme variante de la norme,
on peut retrouver une onde T ngative en V2V3 dans la
bradycardie sinusale et, comme variation en fonction
du cycle respiratoire (fig. 4 x).
Conclusion
Les anomalies de la repolarisation sont frquentes et
souvent aspcifiques. Si elles doivent juste titre alerter
CME www.smf-cme.ch
1. Une surlevation du segment ST peut tre un signe:
A dembolie pulmonaire.
B dinfarctus du myocarde.
C de pricardite.
D danvrisme du ventricule gauche.
E dintoxication la digoxine.
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le praticien de la prsence dune maladie coronarienne,
elles doivent faire voquer un large diagnostic diffren-
tiel de causes pathologiques et physiologiques. Concer-
nant la surlevation du segment ST, son aspect convexe,
la localisation par territoire, le caractre dynamique
des changements ECG voquent en premier lieu un
STEMI. Dans tous les cas, indpendamment de lECG,
leur interprtation doit se faire dans le contexte clinique
particulier du patient.
Correspondance:
Dr Lucien Weiss
Service de mdecine interne et de rhabilitation
HUG
CH-1226 Thnex
lucien.weiss[at]hcuge.ch
Rfrences
6 Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recom-
mendations for the standardization and interpretation of the electro-
cardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement
from the American Heart Association Electrocardiography and Ar-
rhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. En-
dorsed by the International Society for Computerized Electrocardio-
logy. J Am Coll Cardiol 2009;53:100311.
7 Gertsch M. The ECG A two-step approach to diagnosis. Heidelberg:
Springer Verlag; 2004.
20 Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Conditions
not primarily affecting the heart. BMJ. 2002;324:13203.
26 Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recom-
mendations for the standardization and interpretation of the electro-
cardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT in-
terval: a scientific statement from the American Heart Association
Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clini-
cal Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and
the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for
Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e24150.
27 Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in condi-
tions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med.
2003;349:212835.
Vous trouverez la liste complte et numrote des rfrences dans la
version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
2. Quel est le meilleur signe ECG la phase aigu dune
pricardite?
A lespace PR oblique-descendant.
B la surlevation concave du segment ST.
C un rapport ST/T >0,25 en V6.
D une onde T ngative.
E un largissement diffus du QRS.
Forum Med Suisse 2012;12(12):262266 266