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INTRODUCCIN
A lo largo del desarrollo evolutivo de los seres vivos se han producido una serie de
cambios en el sistema inmune que han permitido un reconocimiento especfico del
antgeno fundamental en la defensa contra los microorganismos patgenos o extraos.
La alteracin de este sistema tan especfico puede originar patologas que,
dependiendo de la naturaleza del individuo, pueden tener distinta potencialidad
patognica. Existe una reaccin de hipersensibilidad cuando se desarrolla una
respuesta inmune dirigida contra elementos que no debieran ser considerados como
extraos, o hacia elementos patgenos, pero de una forma inadecuada. La anafilaxia
es una de las formas ms inquietantes de las alteraciones de la inmunidad,
consistiendo en una respuesta inmune sistmica rpida y muchas veces devastadora.
Se han descrito cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad, pero en la prctica
mdica nos vamos a encontrar, generalmente, con formas combinadas. Los cuatro
tipos bsicos se basan en la clasificacin de Coombs y Gell de 1963 (modificada en
1975).
Las infecciones producidas por virus exacerban las crisis asmticas y pueden
precipitarlas. Aunque se conoce desde hace tiempo esta asociacin, la falta de
modelos animales adecuados ha impedido el estudio detallado de esta relacin. Los
autores del artculo investigaron los efectos que la infeccin por el virus sincitial
respiratorio (VSR) y la influenza A puede producir en ratones normales sensibilizados
con un aeroalergeno como la ovoalbmina inhalada. Ambos virus causaron,
posteriormente, una enfermedad transitoria. La inhalacin de ovoalbmina no indujo
anticuerpos especficos, a menos que los ratones se infectaran en el momento de la
nebulizacin. En aquellos ratones con exposicin epidrmica a ovoalbmina no se
desencadenaron respuestas asmticas, pero se originaron alteraciones sistmicas
agudas cuando la exposicin pulmonar haba tenido lugar durante la infeccin viral. En
los ratones que tuvieron una respuesta sistmica a la ovoalbmina cutnea se aisl
IgG1 plasmtica especfica, la cual no se hall en los dems. Los aislados del bazo de
los animales expuestos mostraron citoquinas (IL-4) intracelulares debido a la
exposicin viral. Las clulas TCD8+ aumentaron la produccin de g-interfern en la
infeccin por el virus de la influenza. Ambos virus produjeron reacciones anafilcticas.
Estos resultados muestran que la infeccin por virus respiratorios potencia la
respuesta inmune humoral y celular frente a los aeroantgenos y propone un modelo
experimental para la continuacin del estudio de esta respuesta.
Los linfocitos T activados pueden ser cultivados "in vivo" de las muestras procedentes
de injertos cardiacos, incluso en la ausencia de signos histolgicos de rechazo. Los
autores del artculo han investigado la relevancia clnica que el crecimiento del cultivo
linfocitario tiene en los nios que van a recibir un transplante de corazn, ya que estos
linfocitos son los promotores de la respuesta con anticuerpos linfocitotxicos
circulantes preformados. Especficamente, desean determinar si: (1) el crecimiento
positivo de linfocitos en las biopsias puede, en ausencia de rechazo significativo,
identificar a un paciente de riesgo aumentado para el desarrollo de rechazo agudo; (2)
la reduccin de dosis de corticosteroides, con presencia de crecimiento de linfocitos,
tiene un alto riesgo de rechazo; y (3) la presencia de crecimiento linfocitario durante el
rechazo agudo predice la respuesta al tratamiento. Se realizaron cultivos de 789
muestras miocrdicas consecutivas, procedentes de 65 nios receptores de un
corazn trasplantado, en medios que contenan 30 U/ml de IL-2 recombinante. Los
linfocitos T se cultivaron en el 16 por ciento de las muestras miocrdicas con bajo
grado de rechazo y en el 34 por ciento de las muestras que tuvieron un grado mayor
de rechazo. Las muestras obtenidas en los receptores que haban sido transplantados
haca menos de 180 das tenan una poblacin de linfocitos mayor que las biopsias
obtenidas ms tarde para cualquier grado de rechazo dado. El crecimiento de linfocitos
era comparable entre pacientes tratados con ciclosporina o tacrolimus. De los 227
casos sin rechazo, se obtuvo una muestra cada 12 semanas. Los cultivos de linfocitos
fueron positivos en el 21 por ciento (47 de las 227), y en el 40 por ciento de los casos
de rechazo agudo (grado 2-4). Al contrario, de 180 biopsias sin crecimiento, slo un 16
por ciento mostr rechazo en la siguiente biopsia. Cuando una biopsia se realiz
dentro de las 12 semanas de supresin del corticoide, el rechazo del injerto se observ
en el 30 por ciento de los casos donde la muestra demostr crecimiento y en un 11 por
ciento de los casos cuando no hizo (p<0.29). La presencia de crecimiento asociaciado
al rechazo fue predictiva de una evolucin favorable del rechazo siguiendo la terapia
con corticosteroides intravenosos a dosis altas (rechazo persistente en el 66 por ciento
de los casos con crecimiento positivo, frente al 31 por ciento de los casos sin
crecimiento). As, el crecimiento de linfocitos se asocia fuertemente a un alto grado de
rechazo y con un tiempo de transplante menor. El crecimiento linfoctico en ausencia
de rechazo predice un alto riesgo de rechazo dentro de las siguientes 12 semanas. El
crecimiento en asociacin con rechazo agudo predice una alta probabilidad de
persistencia de rechazo del tratamiento con corticosteroides a dosis altas.
Tipo III. Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos
ANAFILAXIA
Los alergenos pueden ser diversos. As, pueden ser alergenos los frmacos
inoculados (como la penicilina, una de las causas ms frecuentes), alimentos
(pescados, moluscos, crustceos, huevos, chocolate, frutos secos), aditivos
alimentarios (tartracinas y sulfitos), venenos de las picaduras de insectos, hormonas,
protenas o los propios extractos alergnicos usados para las pruebas cutneas o
inmunoterapia hiposensibilizante en los pacientes alrgicos. Hay sustancias que
pueden causar reacciones anafilcticas por un mecanismo independiente de los
anticuerpos IgE, hablndose de reacciones anafilactoides. El ejercicio fsico puede
tambin, en ciertas circunstancias e individuos, causar una reaccin anafilctica.
Finalmente, en numerosos casos no es posible demostrar una causa desencadenante
(anafilaxia "idioptica").
Anafilaxis
Asma atpica
Eczema atpico
Alergia a los mediamentos
Pnfigo
Tipo Complejos inmunitarios (antgeno y comnmente IgG o IgM) se depositan en el
III tejido. El complemento se activa y las clulas polimorfonucleares (en menor
grado monocitos) son atrados, ocasionando inflamacin local y dao tisular. Los
tipos de enfermedad se clasifican en enfermedad aguda y crnica del suero, y
la reaccin Arthus.
Poliarteritis nudosa
Glomerulonefritis post-estreptococica
Por otro lado, no hay que suponer que todas las respuestas celulares dependen de
linfocitos T: de hecho las primeras lneas defensivas contra microorganismos son
inespecficas, y descansan en la identificacin de componentes microbianos comunes
por parte de clulas del sistema de inmunidad natural (macrfagos, granulocitos
neutrfilos, etc.).
Una de las posibles clasificaciones de la inmunidad mediada por clulas sera la
siguiente:
1. Reacciones dependientes de fagocitos del sistema natural:
Fagocitosis
Produccin de citoquinas
2. El papel central de las clulas TH en la determinacin del
tipo de mecanismo efector puesto en marcha.
3. La citototoxicidad directa que conduce a la lisis de la clula
diana enferma es realizada por varios tipos celulares:
dentro del sistema especfico: linfocitos T citotxicos (matadores),
que se denominan linfocitos T citolticos (CTL) en su fase
efectora; dentro del sistema natural: clulas agresoras naturales
(NK) y macrfagos.
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) Clulas T
CD4+ que median reacciones de hipersensibilidad de tipo
retardado, que en su estado efector se denominan T DTH.
1 Quimiotaxis
La atraccin de los fagocitos del sistema de inmunidad natural hacia el foco de
infeccin se puede deber a varios factores:
Por sustancias de origen directamente microbiano. Tal es el caso de cortos pptidos
derivados de los extremos amino-terminales de protenas bacterianas (p. ej., el formil-
Met-Leu-Phe es quimiotctico para los leucocitos, que llevan receptores capaces de
reconocerlo).
Ciertos componentes microbianos (como la endotoxina de bacterias Gram-negativas)
activan la ruta alternativa del complemento, que libera los pptidos C3a y C5a, que
son muy quimiotcticos sobre fagocitos.
2 Unin del microorganismo al fagocito
Esta fase es importante, ya que de su xito depende la ocurrencia de la internalizacin
ulterior y el desencadenamiento de los mecanismos matadores. La unin inespecfica
entre bacteria y fagocito se realiza por interaccin entre molculas de superficie del
microorganismo y receptores del leucocito:
Podemos hacer una tabla parecida, pero en la columna de la bacteria ahora vamos a
considerar molculas del hospedador que recubren al microorganismo (opsonizacin),
y que a su vez sirven para que sean reconocidas por receptores de leucocitos:
MBP C1qR
(*) Los receptores CR1 y FcR estn entrelazados entre s por medio del citoesqueleto,
lo que explica en parte su accin sinrgica
Los receptores inespecficos de tipo lectina disminuyen en el macrfago activado (en
presencia de IFN-), mientras que aumentan los CR1 y FcR. Ello permite a las
clulas Th indicar a los macrfagos que entran al tejido que fabriquen ms molculas
capaces de citoadherencia.
3 Desencadenamiento de la captacin
La captacin del microorganismo se ve facilitada si est recubierto por el componente
C3b del complemento y/o por anticuerpos: esta opsonizacin permite potenciar
poderosamente el mecanismo amebiano del fagocito.
4 Fagocitosis y mecanismos matadores
Antes ya nos referimos a la fagocitosis, por lo que no volveremos a insistir aqu en ella,
sino que nos centraremos en lo que ocurre cuando el microorganismo, englobado en
el fagosoma, recibe la descarga de los grnulos (lisosomas) del fagocito. El contenido
preformado de estos grnulos, junto con sustancias producidas de novo, constituyen
una batera de mecanismos encaminados a la muerte del patgeno. Estos
mecanismos se pueden clasificar en dos grandes tipos: dependientes e
independientes de oxgeno.
a) Mecanismos dependientes de oxgeno
Los podemos estudiar a su vez bajo dos categoras: los que se basan en
intermediarios reactivos de oxgeno, y los intermediarios reactivos de nitrgeno.
1. Intermediarios reactivos de oxgeno (ROI). La unin de
partculas a los receptores de la membrana del fagosoma del
macrfago provoca el denominado estallido respiratorio (por
activacin de la ruta de la hexosa monofosfato), que produce
mucho NADH.
a. Antes de que el lisosoma se fusione con el fagosoma,
en ste tiene lugar una reduccin de oxgeno molecular
(O2) catalizada por la NADH-oxidasa de la membrana
del fagosoma; el anin superxido resultante ( O-2) es
txico por s mismo, pero a su vez da lugar a otros
radicales txicos de vida corta, como el perxido de
hidrgeno (H2O2), el radical hidroxilo (OH) y el
oxgeno singlete (O12). El macrfago se protege de los
ROI que puedan salir del fagosoma por medio de una
cadena de reacciones redox en que participa glutation.
b. Una vez que el lisosoma se fusiona con el fagosoma,
aqul libera la mieloperoxidasa, que acta sobre los
perxidos en presencia de haluros (I - y Cl-), para
producir compuestos halogenados (hipohaluros) muy
txicos y de vida larga: cido hipocloroso (ClOH), e
hipoiodoso (IOH).
1. Intermediarios reactivos de nitrgeno (NRI)
a. La enzima NOS (xido ntrico-sintetasa) combina el
oxgeno molecular con el nitrgeno guanidino de la
L-arginina, para generar xido ntrico (NO), que es
txico para bacterias y clulas tumorales.
Los macrfagos de ratn (pero no los humanos) necesitan para activar
esta ruta a un nivel ptimo dos seales: interfern gamma (IFN- )
para activar la enzima NOS, y factor de necrosis tumoral (TNF) (ver el
apartado 13.2.5).
b) Mecanismos independientes de oxgeno
Estos mecanismos dependen de protenas antimicrobianas preformadas y acumuladas
en los grnulos:
1. Protenas catinicas, con actividades de tipo antibitico:
a. defensinas (en macrfagos de conejo y en PMN
neutrfilos humanos). Son pptidos catinicos , de
unos 30 aminocidos, ricos en cys y arg. Forman
canales permeables a los iones en las bicapas lipdicas
de los m icr or ganism os. Act an ant es de que t enga
lugar la acidificacin del fagolisosoma.
b. Catepsina G
c. Azurozidina
2. Lisozima, que acta rompiendo el peptidoglucano de
bacterias (sobre todo de Gram-negativas).
3. Lactoferrina (producida por neutrfilos): secuestra hierro,
indispensable para las bacterias.
5 Activacin de los macrfagos
Los macrfagos en reposo pueden matar, desde luego, pero sus capacidades
microbicidas pueden mejorar por medio de su activacin. Esta activacin puede
provocarse por:
1. productos microbianos que causan
a. activacin directa de monocitos y macrfagos
b. activacin indirecta: los macrfagos sin activar y las
clulas NK liberan citoquinas que a su vez activan a
los macrfagos.
1. Ulterior activacin por citoquinas producidas por linfocitos
TH, sobre todo por IFN. Provocan atraccin quimiotctica de
fagocitos y/o activacin de los mecanismos dependientes e
independientes de oxgeno.