BIURO UZNAWALNOCI WYKSZTACENIA

I WYMIANY MIDZYNARODOWEJ
BUREAU FOR ACADEMIC RECOGNITION
AND INTERNATIONAL EXCHANGE Zdjcie

ul. Ogrodowa 28/30, 00-896 Warszawa Photo

sekretariat: tel.+48 22 393-38-02
fax: +48 22 826-28-23
e-mail: biuro@buwiwm.edu.pl

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
ROK AKADEMICKI: 2016/2017

APPLICATION FORM
ACADEMIC YEAR: 2016/2017

1. PLANOWANE STUDIA W POLSCE /UNIVERSITY STUDIES PLANNED IN POLAND/

Program stypendialny i forma ksztacenia w Polsce o jak ubiega si kandydat (prosz zaznaczy tylko jeden program i jedn form ksztacenia):
The scholarship program and form of studies the candidate applies for (tick only one program and one form of studies):

Program stypendialny im. Ignacego ukasiewicza: studia II stopnia studia III stopnia
Ignacy Lukasiewicz Scholarship Program: masters studies PhD studies

Program stypendialny im. Stefana Banacha: studia II stopnia studia III stopnia
Stefan Banach Scholarship Program : masters studies PhD studies

1.1 Uczelnia: Gdansk University of Technology

University:
__________________________________________________________________________________________

1.2 Wydzia: Electronics and Telecommunications

Faculty:
__________________________________________________________________________________________
1.3 Kierunek studiw: Electronics and Telecommunications
Proposed field of study:

2. DANE OSOBOWE /PERSONAL DATA/

2.1 Nazwisko: Ridwan
Surname:
___________________________________________________________________________________________
2.2 Imi: Ahmad
1
 First name:
___________________________________________________________________________________________
2.3 Miejsce urodzenia: Jambi
Place of birth:
___________________________________________________________________________________________
2.4 Data urodzenia (rrrr-mm-dd):
Date of birth (yyyy-mm-dd):
___________________________________________________________________________________________
2.5 Pe (M/K): M/M K/F
Sex (M/F):
___________________________________________________________________________________________
2.6 Nazwisko i imiona rodzicw:
Parents names:
Matka: Yarti
Mother:
Ojciec: S. Abd Rachmansyah
Father:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2.7 Obywatelstwo1: Indonesia
Citizenship:
Narodowo: Indonesia
Nationality:
Numer paszportu: B 1477310
Passport number:
Data wanoci (rrrr-mm-dd):
Date of expiry (yyyy-mm-dd):
___________________________________________________________________________________________
2.8 Stan cywilny: Wolny/a /Single/ onaty/Matka /Married/
Marital status:
___________________________________________________________________________________________
2.9 Dzieci: Tak /Yes/ Nie /No/
Children:
Jeeli tak, to ile? Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
If yes, how many?
___________________________________________________________________________________________
2.10Aktualny adres: Jl. Magelang TR II/506 Karangwaru Kidul, Yogyakarta
Present address:

Tel.: +62 8191 9024 194

Fax: Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
E-mail: ridwan.ahmad@outlook.co.id
___________________________________________________________________________________________
2.11Nazwisko i adres osoby, ktr naley powiadomi w razie koniecznoci:
Name and address of the person to be notified in case of emergency:

Wilda Herlina Nur Sahid

Dusun 02, Kelurahan Karangwangi, Kecamatan
Karangwareng, Cirebon, Jawa Barat

Tel.: +62 8123 9892 334

Fax: Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
E-mail: wilda.baheera@gmail.com

3. EDUKACJA /EDUCATION/

1 naley poda wszystkie posiadane/all shall be mentioned/

2
 3.1 Szkoy:
Schools below the university level:

Szkoy ukoczone: Czas trwania: Certyfikaty/Dyplomy:

Schools attended Duration Certificates/Diplomas
Elementary School of SDN 100 Jambi 1997-2003 Diplomas

Junior High School of SLTP N 22 Jambi 2003-2006 Diplomas

Senior High School of SMKN 3 Jambi 2006-2009 Diplomas
Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
wprowadzi tekst/click
here tu fill in

3.2 Uczelnie:
Universities:

Uniwersytet ukoczony: Wydzia, kierunek Czas trwania: Wynik ukoczenia

Universties attended studiw:
Faculty, field of study
Gadjah Mada University Faculty of
(Universitas Gadjah Mada) Engineering,
Electrical
Engineering
Electronic Engineering Polytechnic Faculty of Electrical
Institute of Surabaya (Politeknik Engineering,
Elektronika Negeri Surabaya) Electronics
Engineering
Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby wprowadzi
tekst/click here tu fill in
Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby wprowadzi
tekst/click here tu fill in
Duration studiw:
Result of graduation
2009-2013 Satisfactory
2013-2015 Very Satisfactory
Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi
wprowadzi tekst/click tekst/click here tu fill in
here tu fill in
Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi
wprowadzi tekst/click tekst/click here tu fill in
here tu fill in

3.3 Znajomo jzykw:

Languages:

Jzyk ojczysty: Indonesian Language

Mother tongue:

Jzyki obce: W mowie: W pimie: Czytanie:

Foreign languages Speaking Writing Reading
English Language Good Good Good

Zaznaczy /Indicate/: b. dobra /excellent/, dobra /good/, rednia /fair/, saba /poor/

3.4 Dotychczasowe pobyty naukowe lub zawodowe w Polsce lub innych krajach:
Previous visits abroad for study or work lasting one month or longer:

Kraj Czas trwania rdo finansowania

Country Duration Financed by
Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
wprowadzi tekst/click
here tu fill in
Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
wprowadzi tekst/click
here tu fill in
Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
wprowadzi tekst/click
3
 here tu fill in

Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in Kliknij tutaj, aby Kliknij tutaj, aby wprowadzi tekst/click here tu fill in
wprowadzi tekst/click
here tu fill in

3.5 Dowiadczenie praktyczne lub zawodowe zdobyte w trakcie lub po studiach:

Practical and professional work experience during or after higher education studies:

(January 2012 June 2012) Coordinator of Laboratory Assistant in Practice on Telecommunication

Engineering Electrical Engineering Department, Universitas Gadjah Mada.

_________________________________________________________________________________________________

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s prawdziwe i kompletne. Zgodnie z przepisami prawa polskiego podanie
powyszych danych jest dobrowolne, ale niezbdne do realizacji wniosku przez Biuro Uznawalnoci Wyksztacenia i
Wymiany Midzynarodowej.

I certify that the above information is true to the best of my knowledge. According to the regulations of the Polish law
the submission of the foregoing data is voluntary, although it is necessary for the realization of the application by the
Bureau for the Academic Recognition and International Exchange.

Miejsce /Place/: Bandung

_________________________________________________________________________________________________
Data /Date/:

______________________________________________________________________________________________
Podpis /Signature/:

_________________________________________________________________________________