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EJEMPLO CASO.

DESCRIPCION DE CASO.
DATOS GENERALES
Paciente mujer de 48 aos de edad, separada, sin hijos, procedente de la
pennsula, pero residente en Loja desde hace 3 aos. Vive sola pero convive
diariamente con su madre y un hermano. Sus ingresos proceden del alquiler de
una vivienda de su propiedad. En estos momentos no desarrolla ninguna actividad
laboral. Nivel cultural medio.

Antecedentes Personales
Orgnicos:
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
- No hbitos txicos actuales.
- Hepatitis C sin tratamiento ni seguimiento actual.
- Psiquitricos: diagnosticada de Trastorno Bipolar con varios ingresos (desde julio
del 2006 a mayo de 2007 figuran
6 ingresos).
Enfermedad actual
Trasladada a urgencias del hospital de referencia, tras ser encontrada en la va
pblica con supuestos trastornos de conducta (no especificados); precisando
hospitalizacin en la Unidad de Internamiento Breve durante dos semanas.
Remitida a nuestra Unidad el da 12 de Junio de 2007 con el diagnstico mdico
de Trastorno Bipolar episodio actual depresivo y probablemente influido por un
deterioro cognitivo que ha complicado la evolucin.
Motivo de ingreso: estabilizacin de su psicopatologa de base.
En la exploracin psicopatolgica, durante su ingreso, la paciente muestra laguna
amnsica de lo ocurrido, con fluctuaciones anmicas (ansiedad elevada) y con
discurso perseverante y pobre.

Valoracin De Enfermera Por Patrones Funcionales De M. Gordon .

1. PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE LA SALUD.


Alergias: no conocidas
TA: 100/60
FC: 90
T: 35,2
Actitud ante su enfermedad: aceptacin.
Aspecto general: descuidado.
Conducta: desconfiada.
Hbitos txicos: no en la actualidad. Consumo en el pasado de tabaco y otros
txicos.
Afecciones somticas: Hepatitis C sin tratamiento actual.
Abandono del tratamiento: si.

2. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO


Peso: 65 kg.
Talla: 159 cm.
Constitucin: normal
Apetito: normal
Dieta: normal
Piel: hidratada
Uas y pelo: normal
Problemas en la mucosa oral: no
Denticin: buena
Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer.
3. PATRN ELIMINACIN
Intestinal: normal
Vesical: normal
4. PATRN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Movilidad: autnomo
Autocuidado (higiene, vestido, alimentacin): ayuda parcial
5. PATRN SUEO- DESCANSO
Adecuado
Tiene tratamiento hipntico preescrito que no precisa tomar durante su
hospitalizacin.
6. PATRN COGNITIVO- PERCEPTIVO
Consiente y orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona)
Vista alterada (utiliza lentes para ver de cerca)
Pensamiento: contenido coherente, curso lento, lenguaje montono.
Memoria: buena
7. AUTOPERCEPCIN.- AUTOCONCEPTO
Autovaloracin: adecuada
Sentimientos expresados: miedo y ansiedad
Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores
8. PATRN ROL- RELACIONES
Vive sola
Reaccin de la familia ante la enfermedad: apoyo y preocupacin
Personas ms significativas para la paciente: su madre
La relacin con su familia es: satisfactoria
Situacin laboral: no trabaja, cobra el alquiler de un piso de su propiedad
Padre fallecido. Sexta de ocho hermanos. Todos a excepcin de dos viven en la
pennsula.
9. PATRN SEXUALIDAD- REPRODUCCIN
No embarazos ni abortos.
No uso de anticonceptivos en la actualidad.
Reglas regulares
10. PATRN ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS
Se muestra ansiosa
Posibles causas: ideas/ pensamientos
Estado emocional: deprimida
Percepcin de apoyo familiar: s
11. PATRN VALORES- CREENCIAS
Creencias a ser consideradas: Testigo de Jehov resumen de la valoracin
Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e
impaciente. A pesar de que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la
valoracin, se muestra desconfiada.
Sabe su diagnstico, llegando incluso a explicarnos en qu consiste, pero admite
errores y cierto abandono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del
pelo en las muecas y los botones mal abrochados.
Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo ms de un ao y que en su
juventud ha tomado algunos txicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al
preguntarle por sus antecedentes somticos no hace referencia al diagnstico de
Hepatitis C.
De constitucin normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas.
No presenta dficit de piezas bucales. En el comedor, debido a la ansiedad, se le
observa dificultad para mantenerse sentada, cortar bien los alimentos y comer con
un cierto orden.
La frecuencia tanto de las deposiciones como de la orina son normales. Es
independiente en la movilidad pero necesita supervisin en los autocuidados
(higiene, vestido, alimentacin). La paciente se muestra desorganizada a la hora
de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es
capaz de realizar adecuadamente el bao diario, ni vestirse de forma correcta y
necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los
alimentos.
Sueo conservado. Bien orientado en las tres esferas. Necesita gafas para ver de
cerca. El contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un
lenguaje montono, pobre y perseverante.
Niega ideas autolticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y
ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relacin con su familia como cordial, en especial con su hermano Jos
(uno de los dos que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre
como la persona ms significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha
trabajado como administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al
preguntarle sobre sus relaciones sociales y no sabe especificarnos ninguna
actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos sobre el patrn sexual, Se
muestra exigente y ansiosa en el trato.
Religin:- Es Testigo de Jehov, portando de un lado para otro su libro de lecturas
bblicas.

Resumen de la valoracin
Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e
impaciente. A pesar de que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la
valoracin, se muestra desconfiada. Sabe su diagnstico, llegando incluso a
explicarnos en qu consiste, pero admite errores y cierto abandono en la toma del
tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del
pelo en las muecas y los botones mal abrochados. Nos comenta que ha dejado
de fumar hace algo ms de un ao y que en su juventud ha tomado algunos
txicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al preguntarle por sus
antecedentes somticos no hace referencia al diagnstico de Hepatitis C.
De constitucin normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas.
No presenta dficit de piezas bucales. En el comedor, debido a la ansiedad, se le
observa dificultad para mantenerse sentada, cortar bien los alimentos y comer con
un cierto orden.
La frecuencia tanto de la deposiciones como de la orina son normales. Es
independiente en la movilidad pero necesita supervisin en los autocuidados
(higiene, vestido, alimentacin). La paciente se muestra desorganizada a la hora
de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es
capaz de realizar adecuadamente el bao diario, ni vestirse de forma correcta y
necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los
alimentos.
Sueo conservado. Bien orientada en las tres esferas. Necesita gafas para ver de
cerca. El contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un
lenguaje montono, pobre y perseverante.
Niega ideas autolticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y
ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relacin con su familia como cordial, en especial con su hermano Jos
(uno de los dos que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre
como la persona ms significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha
trabajado como administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al
preguntarle sobre sus relaciones sociales y no sabe especificarnos ninguna
actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos sobre el patrn sexual,
siendo sus conocimientos escasos en lo referente a las ETS. Se muestra exigente
y ansiosa en el trato. Es Testigo de Jehov, portando de un lado para otro su libro
de lecturas bblicas.
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.

Identificar MIDE
Problemas : NOC. NIC. LLEVAR A CABO RESULTADOS
Reales Determina Determinar ACTIVIDADES OBTENIDOS
Factores De objetivos. Actividades PLANIFICADAS CON LOS
Riesgo. PACIENTES
1.Incumplimient Terapias de Se crea un Evaluar los
o del tratamiento Brindar Medidas respiracin. ambiente de conocimientos
r/c para minimizar la Enseanza: confianza, del paciente y
Ausencia de progresin la Proceso de escuchndole con refo
conciencia de ansiedad en la enfermedad. atencin y
enfermedad y paciente. animndole a
manifestado por Valorar los manifestar sus
ansiedad. . conocimientos del sentimientos,
paciente. percepciones y
-Explicarle la miedos.
enfermedad, 2.-Se proporciona
sintomatologa, informacin
pronstico y objetiva y se
tratamiento, explica todos los
procurando que procedimientos
se implique en el Llevados a
plan teraputico. cabo.
-Dar seguridad, 3. Se incluye a la
mostrndose paciente en las
como un sistema actividades
de apoyo y desarrolladas en
sealando que se la unidad.
trata de una
enfermedad de 4. se administra
evolucin lenta y medicacin
que rara vez prescrita.
progresa a
invalidez. -Insistir
en la relevancia
de seguir
adecuadamente
el tratamiento y
las medidas de
autocuidados.
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.

Identificar MIDE
Problemas : NOC. NIC. LLEVAR A CABO RESULTADOS
Reales Determina Determinar ACTIVIDADES OBTENIDOS
Factores De objetivos. Actividades PLANIFICADAS CON LOS
Riesgo. PACIENTES
00102 NANDA Asistencia en el Se conciencia a Paciente con
.Dficit de Fomentar el autocuidado: paciente en la asistencia de
autocuidado y autocuidado y bao/higiene necesidad de una enfermera en
Alimentacin alimentacin buena salud mental y
r/c Incapacidad adecuada de alimentacin. psiquiatra se
para paciente. Se ensea a realiza
concentrarse y paciente a utilizar actividades de
relajarse y sus capacidades capacitacin y
manifestado para su higiene y utilizacin de
por confort. capacidades de
dependencia Se le pone una paciente para su
dieta adecuada autocuidado
de acuerdo con consiguiendo
sus necesidades evolucin
y sus gustos. favorable en el
2. Se le ponen los patrn de salud
utensilios cerca, de adaptacin y
dejndole que se tolerancia al es
maneje sola,
aunque con
Supervisin.
3. Se le insiste en
que debe de
masticar bien los
alimentos y
tomarlos
despacio.
4. Se intenta que
la paciente vaya
siendo lo ms
independiente
posible.
Se le pone una
dieta adecuada
de acuerdo con
sus necesidades
y sus gustos.
registro de
actividades .
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.

Identificar
Problemas : NOC. NIC. LLEVAR A CABO MIDE RESULTADOS
Reales Determina Determinar ACTIVIDADES OBTENIDOS CON LOS
Factores De objetivos. Actividades PLANIFICADAS PACIENTES
Riesgo.
Reforzar sus Educacin a Observacin la Paciente con asistencia de
3,-Aislamiento redes de paciente en situacin enfermera en salud mental y
social r/c apoyo y su habilidades familiar actual. psiquiatra se realiza
recursos autoestima. sociales. Explicacin a actividades de capacitacin
personales sus familiares y utilizacin de capacidades
inadecuados la manera en a de paciente para su
manifestado que pueden autoestima y
por la falta ayudar. autopercepcinConsiguiendo
de personas evolucin favorable en el
significativas, Entrenamiento patrn
embotamiento de tcnicas de ROL-R
emocional comunicacin
y tristeza. asertiva.
Autovaloracin
de sus
cualidades
positivas.

Vinculacin
favorable con
sus redes
sociales.
registro e
informe de
caso.

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