ENFERMEDADES VASCULARES

PERIFRICAS
Enfermedades que afectan a las arterias, venas y linfticos de las extremidades.

Las enfermedades vasculares perifricas pueden ser arteriales (oclusivas o funcionales),

venosas, arteriovenosas combinadas (p. ej., fstula arteriovenosa) o linfticas. Las
enfermedades arteriales oclusivas son la oclusin arterial perifrica y la tromboangetis
obliterante. Los trastornos arteriales funcionales pueden ser vasospsticos (fenmeno y
enfermedad de Raynaud, acrocianosis) o vasodilatadores (eritromelalgia). Pueden ser
secundarios a un defecto local en los vasos sanguneos o a alteraciones de la actividad del
sistema nervioso simptico o pueden acompaar a una enfermedad vascular orgnica. Las
enfermedades venosas son las trombosis venosas y las venas varicosas. Entre los trastornos
arteriovenosos combinados se incluyen las fstulas arteriovenosas y entre los linfticos el
linfedema y el lipedema.

OCLUSIN ARTERIAL PERIFRICA

Oclusin del riego sanguneo a las extremidades por placas aterosclerticas (ateromas), un
trombo o una embolia.

(V. tambin Arteritis temporal y Poliarteritis nodosa, cap. 50, y Arteritis de Takayasu, cap. 211.)

La oclusin arterial perifrica puede producir una isquemia aguda o crnica. La isquemia aguda
se debe a una placa arteriosclertica proximal, rota; la trombosis aguda a una enfermedad
aterosclertica preexistente; la embolia del corazn, aorta u otros grandes vasos, o un
aneurisma disecante. La isquemia crnica est causada por el crecimiento gradual de una
placa ateromatosa.

Muchos enfermos tienen una aterosclerosis subyacente (v. cap. 201). Los factores de riesgo
importantes de aterosclerosis son la hipertensin, las altas concentraciones de lipoprotenas de
baja densidad, el consumo de cigarrillos, la diabetes mellitus, la obesidad, el sexo masculino,
las altas concentraciones de homocistena y la historia familiar de aterosclerosis prematura.

La elevacin mantenida de homocistena en la sangre por lesin de las clulas endoteliales

predispone a una aterosclerosis prematura de la aorta y sus ramas, de las arterias perifricas,
de las arterias cerebrales y, posiblemente, de las arterias coronarias. Aunque, en general, los
niveles de homocistena estn elevados, junto con otros factores de riesgo, pueden modificarse
por la dieta y los suplementos de vitamina B.

Sntomas, signos y diagnstico

Los sndromes clnicos de la oclusin arterial dependen del vaso afectado, de la extensin de la
obstruccin, de lo rpidamente que progrese sta y de si el flujo colateral es suficiente. En otro
lugar del Manual se presentan varios sndromes (trastornos isqumicos miocrdicos, trastornos
de la aorta y sus ramas, enfermedad cerebrovascular).

Oclusin aguda. La historia incluye el comienzo sbito de dolor intenso, frialdad, torpeza y
palidez en un miembro. ste est fro y plido y faltan los pulsos distalmente a la obstruccin.
La oclusin aguda puede producir una grave isquemia manifestada por prdida sensitiva y
motora y, finalmente (a las 6 a 8 h), induracin sensible de los msculos a la palpacin. En la
oclusin aguda de la aorta (mbolo o trombosis en silla de montar) faltan todos los pulsos de
las extremidades inferiores. Tpicamente, las oclusiones agudas tienen lugar en las
bifurcaciones inmediatamente distales al pulso palpable (p. ej., con oclusin en la bifurcacin
de la femoral comn el pulso femoral puede ser palpable; con oclusin en la bifurcacin
popltea, el pulso poplteo puede ser variable).
Oclusin crnica. Los sntomas estn en relacin con el desarrollo insidioso de la isquemia
tisular. El sntoma inicial es la claudicacin intermitente. Los sntomas de claudicacin -dolor,
calambre o sensacin de fatiga que se presenta al andar- son muy frecuentes en la pantorrilla,
pero pueden presentarse en el pie, muslo, cadera o nalgas. La claudicacin empeora al
caminar rpidamente o cuesta arriba, pero en general se alivia al cabo de 1 a 5 min por el
reposo (no es necesario sentarse); el paciente puede andar de nuevo la misma distancia antes
de que reaparezca el dolor. En la afectacin del brazo pueden presentarse sntomas similares
en relacin con el esfuerzo.

La evolucin de la enfermedad est indicada por la reduccin de la distancia que el paciente

puede caminar sin sntomas. Finalmente, el dolor isqumico puede presentarse en reposo
empezando en las partes ms distales de un miembro como un dolor intenso riguroso,
agravado por la elevacin y que muchas veces impide el sueo; para aliviarlo, el paciente deja
colgar el pie en la cama o descansa en una silla con las piernas colgando.

Si el nico sntoma es la claudicacin intermitente, el miembro puede tener aspecto normal,

pero los pulsos estn reducidos o ausentes. El nivel de la oclusin arterial y la localizacin de la
oclusin intermitente estn ntimamente relacionados; por ejemplo, la enfermedad aortoilaca
frecuentemente provoca una claudicacin en las nalgas, caderas y pantorrillas y los pulsos
femorales estn reducidos o faltan. En los hombres, la impotencia es frecuente y depende de la
localizacin y extensin de la oclusin. En la enfermedad femoropopltea, la claudicacin est,
tpicamente, en la pantorrilla y faltan todos los pulsos por debajo de la femoral. En los pacientes
con enfermedad de los pequeos vasos (p. ej., tromboangetis obliterante, diabetes mellitus),
los pulsos femoropoplteos pueden estar presentes, pero faltan los pulsos pedios. La palidez
del pie afectado despus de 1 a 2 min de elevacin, seguida de rubor al dejarlos colgar, facilita
la confirmacin de la insuficiencia arterial. El tiempo de llenado venoso al colgar despus de la
elevacin supera al lmite normal de 15 seg. En el diagnstico diferencial deber pensarse en la
estenosis espinal (v. Dolor lumbar bajo, cap. 59).

El pie gravemente isqumico es doloroso, est fro y muchas veces entumecido. En los casos
crnicos, la piel puede estar seca y escamosa con crecimiento deficiente de uas y pelo. A
medida que empeora la isquemia, pueden aparecer lceras (tpicamente en los dedos del pie o
en el taln, a veces en la pierna), sobre todo despus de un traumatismo local. En general no
hay edema, a menos que el enfermo haya mantenido la pierna colgando para alivio del dolor;
sin embargo, una pierna gravemente isqumica puede estar atrfica. Una oclusin ms amplia
puede comprometer la viabilidad de los tejidos, dando lugar a una necrosis o gangrena. La
isquemia con rubor, dolor e hinchazn del pie colgante puede imitar celulitis o una insuficiencia
venosa. Las pruebas arteriales no invasoras pueden aclarar el diagnstico.

Hallazgos de laboratorio

Aunque, en general, la oclusin arterial de las extremidades puede diagnosticarse clnicamente,

las pruebas no invasoras confirman el diagnstico y son tiles para el seguimiento de los
enfermos. Las pruebas invasoras pueden documentar la localizacin y extensin de la
enfermedad si se piensa en la angioplastia, el tratamiento fibrinoltico local o una derivacin
quirrgica.

Pruebas diagnsticas no invasoras. La ecografa Doppler est muy utilizada. La estenosis y

oclusin arterial pueden orse fcilmente utilizando un detector de velocidad (sonda Doppler).
Una seal de color indica la direccin del flujo (Doppler color).

El mtodo ms sencillo para estimar el flujo sanguneo a los miembros inferiores es comparar
la PA en el tobillo con la presin sistlica humeral: un manguito de PA se coloca en el tobillo, se
infla por encima de la presin sistlica humeral y se desinfla lentamente. La PA sistlica en el
tobillo puede obtenerse con exactitud con una sonda Doppler colocada sobre la arteria dorsal
del pie o la tibial posterior. Esta PA es, en reposo, 90% de la presin sistlica humeral; en la
insuficiencia arterial leve es del 70 al 90%; en la insuficiencia moderada, del 50 al 70% y en la
insuficiencia grave <50%.
Las determinaciones de presin obtenidas antes y despus de una prueba estndar en la cinta
sin fin, facilitan la identificacin de la claudicacin cuando el diagnstico es dudoso. Cuando la
PA sistlica en el tobillo es <55 mm Hg en un enfermo no diabtico o <70 mm Hg en un
diabtico, las lesiones pueden no cicatrizar espontneamente; la PA 70 mm Hg facilita la
cicatrizacin de las amputaciones por debajo de la rodilla. La PA en el tobillo puede estar
elevada por artefactos en la diabetes mellitus debido a la calcificacin rgida de la pared arterial
(arterias no compresibles). De la PA segmentaria (muslo, pantorrilla, tobillo) se obtiene
informacin ms exacta con respecto a la incapacidad y a la extensin y localizacin de las
lesiones arteriales y los registros pletismogrficos de la onda del volumen del pulso antes y
despus del ejercicio. Los gradientes de presin y las ondas anormales diferencian, muchas
veces, la enfermedad aortoilaca aislada de la femoropopltea, de la enfermedad bajo la rodilla
o de ambas.

La angiografa por resonancia magntica ofrece imgenes similares a las de la angiografa de

contraste, sin necesidad de catteres o irradiacin. Esta tecnologa est mejorando y
finalmente sustituir a la angiografa de contraste.

La radiografa simple de las enfermedades tiene un valor diagnstico mnimo en la enfermedad

oclusiva. La calcificacin de la ntima simplemente confirma la presencia de una aterosclerosis
y la calcificacin de la media no se corresponde con la gravedad de la arteriosclerosis
obliterante.

Pruebas diagnsticas invasoras. La angiografa, un requisito previo para la correccin

quirrgica o la angioplastia transluminal percutnea, ofrece detalles de la localizacin y
amplitud de la oclusin. Los mtodos angiogrficos para visualizar la aorta y las arterias
distalmente hasta los pies son la aortografa translumbar o el mtodo preferido, ms seguro, del
cateterismo percutneo por la arteria femoral o el miembro superior (es decir, arteriografa
transfemoral).

La angiografa por sustraccin digital simplifica las imgenes angiogrficas en situaciones

seleccionadas. Este mtodo de intensificacin de la imagen y la interpretacin numrica de
stas permite que el sistema vascular sea visualizado mientras se sustraen otros tejidos
blandos. Es necesario menos material de contraste, lo que hace a esta tcnica ms segura y
confortable.

Profilaxis y tratamiento

El tabaco en todas sus formas debe ser eliminado.

Idealmente, los enfermos con claudicacin intermitente deben caminar de 30 a 60 min/d; si se

producen molestias, el enfermo deber detenerse, dejar que desaparezca el dolor y luego
caminar otra vez. Este planteamiento mejora la distancia que un enfermo puede andar sin
molestias; su mecanismo es desconocido, pero puede deberse al entrenamiento fsico y a un
aumento de la circulacin colateral debido a la demanda muscular.

Para el dolor en reposo por la noche, la cabecera de la cama debe elevarse 10 a 14 cm. Esta
posicin mejora la perfusin del pie durante el sueo por los efectos de la gravedad sobre el
flujo sanguneo.

Generalmente, se prescriben vasodilatadores, aunque su eficacia no ha sido demostrada. Los

bloqueantes del Ca y la aspirina (inhibidores del tromboxano) pueden ser clnicamente tiles en
pacientes con afecciones arteriales oclusivas y vasospsticas. La pentoxifilina a la dosis de 400
mg 3/d, con las comidas, puede mejorar la claudicacin intermitente en casos seleccionados,
mejorando el flujo sanguneo y estimulando la oxigenacin tisular en las zonas afectadas.
Como los efectos adversos de pentoxifilina son raros y leves, est justificada una prueba de 2
meses.
En ocasiones, los -bloqueantes empeoran la claudicacin intermitente; en consecuencia, su
efecto debe ser controlado. El tratamiento de quelacin no tiene papel demostrado y no se
recomienda.

El cuidado profilctico de los pies es capital, sobre todo en los diabticos. Los enfermos deben
inspeccionar sus pies diariamente en busca de grietas, fisuras, durezas, callos y lceras; las
durezas y los callos deben ser tratados por un podlogo. Los pies deben lavarse a diario en
agua tibia utilizando un jabn suave y secndolos cuidadosa y ampliamente. Debe aplicarse un
lubricante (p. ej., lanolina) a la piel seca y escamosa. En los pies hmedos debern utilizarse
polvos inertes, sin medicacin. Las uas de los pies deben cortarse rectas, no demasiado cerca
de la piel. Un podlogo puede realizar esta tarea si la vista del enfermo es deficiente. No deben
utilizarse sobre la piel los parches o cinta adhesivos, las sustancias qumicas fuertes, las curas
para los callos, las bolsas de agua o las almohadillas elctricas. Los enfermos deben
cambiarse de calcetines a diario y evitar las ligas que aprieten. Los calcetines amplios de lana
pueden mantener los pies calientes en tiempo fro. Los zapatos deben ajustarse bien, ser
anchos, de dedos sin talones o dedos abiertos y deben cambiarse con frecuencia. Si el pie est
deformado (p. ej., amputacin anterior de un dedo, dedo en martillo, juanetes) deber utilizarse
calzado especial. Debe evitarse caminar con los pies descalzos.

En los enfermos con lceras neuropticas diabticas debe evitarse la carga o, si esto no es
posible, debe utilizarse una proteccin orttica adecuada. Como en muchos enfermos con
estas lceras la enfermedad oclusiva macrovascular es escasa o nula, el desbridamiento, el
arreglo de los callos y los antibiticos muchas veces proporcionan una buena cicatrizacin. El
drenaje de la infeccin puede evitar la ciruga importante. Despus de cicatrizar la lcera
debern prescribirse los insertos adecuados o zapatos especiales.

Los casos refractarios, sobre todo si existe osteomielitis, pueden precisar la extirpacin
quirrgica de la cabeza del metatarsiano (fuente de presin) y la amputacin del dedo afectado
o la amputacin transmetatarsiana. La articulacin neuroptica puede tratarse
satisfactoriamente con aparatos ortopdicos (p. ej., ortosis cortas para las piernas, zapatos
moldeados, soportes en arco de esponja, muletas, prtesis).

Tratamiento intravascular percutneo. Muchos nuevos tratamientos para las enfermedades

vasculares (oclusiones y aneurismas) eluden la ciruga abierta. Estos tratamientos pueden
realizarse por radilogos intervencionistas, cirujanos vasculares o cardilogos. La primera
tcnica es la angioplastia transluminal percutnea (ATP), donde se utiliza un pequeo baln de
alta presin para abrir un vaso obstruido. Sin embargo, debido al elevado ndice de recurrencia
de la obstruccin, pueden ser necesarios mtodos alternativos.

Muchas veces se introducen soportes (tubos metlicos en forma de red) en el vaso, en el lugar
de la obstruccin. stos son muy fuertes y mantienen el vaso abierto mucho mejor que los
balones slo. Adems, se ha dicho que el ndice de recurrencia es menor. Los soportes actan
mejor en las arterias grandes con flujo elevado (ilacas y renales). Actan menos bien en las
arterias ms pequeas o cuando la oclusin es larga. Se estn estudiando soportes para la
enfermedad carotdea.

La ATP es til para el tratamiento de las lesiones arteriales oclusivas localizadas. Con la
adecuada seleccin de los enfermos, que depende de una angiografa completa y suficiente, el
ndice de xito inicial est prximo al 85 a 95% en las arterias ilacas y al 50 al 70% en las
arterias del muslo y la pantorrilla. La ATP con xito evita la necesidad de ciruga y slo precisa
1 o 2 d de hospitalizacin.

Las indicaciones de la ATP en las arterias perifricas son similares a las de la ciruga:
claudicacin intermitente progresiva y limitante que impide al enfermo caminar, dolor nocturno y
gangrena. Varias comunicaciones documentan el xito inicial en las lesiones ptimas como del
90%. Las lesiones adecuadas son estenosis ilacas cortas que limitan el flujo o estenosis
cortas, nicas o mltiples del segmento femoropoplteo superficial. Las oclusiones completas
(longitud del bloqueo 10 a 12 cm) de la arteria femoral superficial se han dilatado con xito,
pero las lesiones 5 cm proporcionan mejores resultados. La estenosis ilaca localizada,
proximal a una operacin de derivacin femoropopltea distal, es otra excelente indicacin de la
ATP. Los ndices de recurrencia despus de la angioplastia (25 a 35% a los 3 aos) son el
principal inconveniente a largo plazo; la repeticin de la ATP puede tener xito. La decisin de
realizar una ATP debe tomarse conjuntamente por un cirujano vascular, un radilogo y un
cardilogo.

Las contraindicaciones de la ATP para las arterias perifricas son la enfermedad difusa, las
oclusiones largas y las calcificaciones arteriales graves. La trombosis en el lugar de la
dilatacin, la embolizacin distal, la diseccin de la ntima por oclusin mediante un colgajo y
las complicaciones debidas al tratamiento heparnico pueden precisar la intervencin
quirrgica.

En los aneurismas, los injertos intraluminales estn siendo estudiados como alternativa a la
ciruga abierta directa. Los injertos sintticos se introducen a travs de pequeos catteres al
sitio del aneurisma y se expanden para cubrir el abultamiento del vaso. Estas tcnicas se
hacen en el laboratorio de radiologa o en el quirfano. En la mayora de los casos se recurre a
una sedacin suave. Estas tcnicas de investigacin son prometedoras y pueden acortar la
estancia en el hospital (generalmente <24 h para las angioplastias simples). Una vez en casa,
el paciente debe utilizar aspirina o el frmaco antiplaquetario ticlopidina.

El tratamiento tromboltico, sobre todo por infusin regional con catter, es muy eficaz en las
oclusiones arteriales agudas de <2 sem. La tromblisis de las oclusiones arteriales nativas o
del injerto previo pueden definir la causa (p. ej., estenosis aterosclertica focal, estenosis
anastomtica crnica del injerto). Estas localizaciones de la causa pueden permitir una
angioplastia ms enfocada o una reparacin quirrgica.

Ciruga reconstructiva. En enfermos quirrgicos seleccionados, los sntomas pueden

aliviarse, las lceras cicatrizarse y las amputaciones preverse. Las intervenciones quirrgicas
son la tromboendarterectoma, el injerto de derivacin (una prtesis en tubo o vena autgena
anastomosada de forma terminoterminal al vaso por encima y por debajo de la obstruccin) y la
reseccin con sustitucin por un injerto (en la mayora de los casos se utilizan en caso de
aneurisma de la aorta abdominal y en las arterias ateromatosas proximales que producen
embolias perifricamente). La ciruga eficaz depende de una angiografa adecuada (aortografa
y arteriografa femoral bilateral), que establece el lugar de la oclusin y el estado de las arterias
por encima y por debajo.

La tromboendarterectoma se emplea para las lesiones breves localizadas en las arterias

aortoilacas, femoral comn o arterias femorales profundas. El polister sinttico o el
politetrafluoroetileno es el material preferido para las prtesis arteriales que rodean la
enfermedad en la zona aortoilaca. Uno u otro material puede utilizarse en las obstrucciones
femoropoplteas o tibiales, si no se dispone de vena safena. Las indicaciones de la ciruga en la
regin aortoilaca son la claudicacin intermitente incapacitante y la isquemia grave por
enfermedad distal asociada. La ciruga de la enfermedad femoropopltea o tibial se reserva
para los pacientes que tienen una isquemia grave con dolor en reposo, ulceracin o una
pequea gangrena. Los enfermos con claudicacin intermitente slo deben tratarse siempre de
forma conservadora al principio; si la enfermedad progresa a una isquemia ms grave, es
necesaria la intervencin quirrgica. La simpatectoma puede ser eficaz cuando el espasmo
vascular contribuye a la isquemia, lo que puede determinarse mediante un bloqueo simptico
de prueba. La revascularizacin tiene valor para la salvacin del miembro y alivio de la
claudicacin, pero la comorbilidad mdica afecta a la mortalidad quirrgica y debe tenerse
presente en todos los casos.

El xito quirrgico est directamente relacionado con la suficiencia del flujo sanguneo que
entra y sale del injerto. Las venas autgenas (generalmente la safena interna) son muy
utilizadas para sortear las lesiones oclusivas de las arterias femoropoplteas superficiales o
tibiales.
En las lesiones isqumicas del pie si la revascularizacin, el tratamiento endotelial o el
tratamiento tromboltico es insuficiente, otras medidas teraputicas pueden evitar la
amputacin. La diabetes mellitus debe controlarse tan estrechamente como sea posible. El
reposo en cama con la cabecera de sta elevada puede aliviar los sntomas. La lesin debe
limpiarse todos los das con jabn suave o solucin de NaCl, cubrindola con apsitos
estriles. Puede utilizarse una pomada antibitica suave. Deben evitarse las soluciones
irritantes y sensibilizantes. En las infecciones evidentes debe hacerse un cultivo y administrar
sistmicamente los antibiticos adecuados. El desbridamiento enzimtico puede ser irritante y
aumentar el dolor. El desbridamiento quirrgico en la isquemia grave hace ms mal que bien y
es muy doloroso. Debe advertirse a los pacientes que la cicatrizacin puede tardar mucho
tiempo. Pentoxifilina puede mejorar el flujo en los pequeos vasos mejorando los sntomas y
promoviendo la curacin de la herida.

La amputacin para la infeccin no controlada para el dolor sin tregua y para la gangrena
progresiva debe ser lo ms distal posible (p. ej., amputacin por debajo de la rodilla); es
importante conservar la rodilla para el uso ptimo de una prtesis.

Tratamiento gentico y hormonal. El tratamiento gentico para la enfermedad oclusiva

vascular se est investigando. Tambin pueden ser prometedores los estudios clnicos con
factor de crecimiento de los fibroblastos para estimular el desarrollo de nuevos vasos.

TROMBOANGETIS OBLITERANTE

(Enfermedad de Buerger)

Enfermedad obliterativa caracterizada por alteraciones inflamatorias en las arterias y venas de

pequeo y mediano tamao.

La tromboangetis obliterante se presenta en los fumadores de cigarrillos, predominantemente

en hombres de 20 a 40 aos. Slo aproximadamente el 5% de los casos aparecen en mujeres.
Su frecuencia de diagnstico ha disminuido drsticamente en los ltimos aos gracias al mejor
conocimiento de las caractersticas clnicas y angiogrficas de esta enfermedad frente a la
arteriosclerosis obliterante. Aunque algunos investigadores creen que esta enfermedad es
indistinguible patolgicamente de la enfermedad oclusiva causada por ciertos tipos de
aterosclerosis, las trombosis perifricas idiopticas o las embolias sistmicas, la mayora de los
clnicos estn de acuerdo en que las caractersticas clnicas son suficientemente distintivas
como para considerar la tromboangetis obliterante como una entidad independiente.

Aunque su causa es desconocida, la tromboangetis obliterante no ha sido documentada en no

fumadores, implicando al consumo de cigarrillos como principal factor etiolgico, quiz como un
tipo de hipersensibilidad tarda o angetis txica. La tromboangetis obliterante puede ser una
reaccin al tabaco o por personas con un fenotipo especial debido a la mayor prevalencia de
HLA-A9 y HLA-B5 en personas con la enfermedad, o un trastorno autoinmunitario con
sensibilidad mediada por clulas a los tipos I y III de colgeno humano, que son constituyentes
de los vasos sanguneos.

A diferencia de la aterosclerosis, la tromboangetis obliterante no afecta a las arterias

coronarias.

Patologa y fisiopatologa

La enfermedad afecta a las arterias pequeas y de mediano tamao y, con frecuencia, a las
venas superficiales de las extremidades, segn un patrn segmentario. Raramente, en la
enfermedad avanzada, estn afectados los vasos de otras partes del cuerpo. El aspecto
patolgico es el de una panarteritis no supurada o una panflebitis con trombosis de los vasos
afectados. En las lesiones agudas se produce una proliferacion de clulas endoteliales y una
infiltracin de la capa ntima con linfocitos pero la lmina elstica interna est intacta. El trombo
se organiza y ms tarde se recanaliza de forma incompleta. La media se conserva muy bien,
pero puede verse infiltrada con fibroblastos. Como la adventicia suele infiltrarse ms
ampliamente con fibroblastos, las lesiones ms antiguas muestran una fibrosis periarterial que
puede afectar tambin a la vena y nervio adyacentes.

Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas y signos son los de la isquemia arterial y de la tromboflebitis superficial.

Aproximadamente en el 40% de los casos hay historia de flebitis migratoria, generalmente en
las venas superficiales del pie o de la pierna. El comienzo es gradual, empezando en los vasos
ms distales de las extremidades superiores e inferiores y avanzando proximalmente
culminando en una gangrena distal. El paciente puede quejarse de frialdad, entumecimiento,
hormigueo o sensacin de ardor antes de que haya evidencia objetiva de la enfermedad. El
fenmeno de Raynaud (v. ms adelante) es frecuente. En la extremidad afectada se presenta
una claudicacin intermitente (generalmente en el arco del pie o en la pierna, pero raramente
en la mano, brazo o muslo). El dolor es persistente con la isquemia ms grave, por ejemplo, en
el estado pregangrenoso y con ulceracin o gangrena. Frecuentemente, la hiperactividad
nerviosa simptica se manifiesta por frialdad, sudacin excesiva y cianosis de la extremidad
afecta probablemente causada por el intenso y persistente dolor.

Los latidos de una o ms arterias medias y muchas veces en la mueca estn alterados o
faltan. Los cambios posturales de color (palidez en la elevacin, rubor al dejarlas colgar) en las
manos, pies o dedos afectados, pueden demostrarse frecuentemente. La ulceracin isqumica
y la gangrena, generalmente de uno o ms dedos, puede ocurrir pronto en la enfermedad, pero
no agudamente. Los estudios no invasores muestran disminuciones importantes del flujo
sanguneo y presin en los dedos de los pies, pies y dedos de las manos afectados. La
enfermedad progresa proximalmente.

El diagnstico suele establecerse clnicamente. Las arteriografas muestran oclusiones

segmentarias de arterias distales, especialmente de las manos y pies. Las arterias no
afectadas estn lisas y tienen aspecto normal. La circulacin colateral se forma alrededor de
las oclusiones y puede ser ms tortuosa (aspecto de sacacorchos) que la que se asocia con
otras enfermedades oclusivas.

Profilaxis y tratamiento

El tratamiento de apoyo debe dirigirse hacia la ampliacin al mximo del riego sanguneo,
incluyendo la eliminacin del consumo de tabaco y evitando la vasoconstriccin por exposicin
al fro o a ciertos frmacos. Deber cuidarse de evitar las lesiones trmicas, qumicas o
mecnicas, especialmente por mala adaptacin de la ropa o ciruga menor de los dedos y las
infecciones fngicas.

El enfermo debe caminar al menos 15 a 30 min 2/d cuando no exista gangrena, ulceracin o
dolor en reposo; si estos signos estn presentes puede ser necesario el reposo en cama. Los
pies deben estar protegidos por vendajes con almohadillas en los tobillos o por botas de
caucho. No deben utilizarse cunas calientes a menos que se impida termostticamente que el
calor se eleve por encima de la temperatura corporal. La cabecera de la cama debe estar 14 a
20 cm por encima para facilitar el llenado arterial por perfusin por gravedad.

Los antibiticos, los corticosteroides y los anticoagulantes son ineficaces y los antiguos
vasodilatadores son de uso limitado, si es que tienen alguno. Pentoxifilina, bloqueantes del Ca
e inhibidores del tromboxano (v. Profilaxis y tratamiento en Oclusin arterial perifrica, ms
arriba) pueden ser tiles, especialmente en las manifestaciones vasospsticas.

Si el paciente sigue fumando, la fase aguda evolucionar sin remisin; los tejidos pueden estar
suficientemente lesionados como para necesitar la amputacin. Durante la remisin, la
insuficiencia arterial residual puede mejorarse mediante la adecuada simpatectoma dorsal o
lumbar, siempre que haya una respuesta al bloqueo simptico y el enfermo haya dejado de
fumar. Como los grandes vasos (p. ej., las arterias ilacas, femoral, subclavia y humeral)
raramente estn afectados, los injertos de derivacin apenas son tiles.

ENFERMEDAD Y FENMENO DE RAYNAUD

Espasmo de las arteriolas, generalmente en los dedos y ocasionalmente en otras partes acras
(p. ej., nariz, lengua), con palidez o cianosis intermitente.

La enfermedad de Raynaud, muy frecuente en las mujeres jvenes (60 al 90% de los casos
comunicados), es idioptica. El fenmeno de Raynaud es secundario a otras afecciones,
como los trastornos del tejido conjuntivo (esclerodermia, AR, LES), enfermedades arteriales
obstructivas (arteriosclerosis obliterante, tromboangetis obliterante, sndrome de la salida
torcica), lesiones neurognicas, intoxicaciones por frmacos (cornezuelo, metisergida),
disproteinemias, mixedema, hipertensin pulmonar primitiva y traumatismos.

Patologa y fisiopatologa

Aunque la patogenia de la enfermedad de Raynaud sigue dudosa, la investigacin en el

metabolismo de las prostaglandinas, la microcirculacin y el papel de la clula endotelial est
dando resultados prometedores. El fenmeno de Raynaud se asocia clnicamente con las
cefaleas migraosas, la angina variante y la hipertensin pulmonar, indicando que estos
trastornos pueden compartir un mecanismo vasospstico comn.

En la enfermedad de Raynaud, el umbral de la respuesta vasospstica est reducido por fro

local o cualquier cosa que active el flujo de salida simptico o libere catecolaminas (p. ej., la
emocin). Los vasos son histolgicamente normales en las primeras fases, pero en los casos
avanzados la ntima arterial puede engrosarse, formndose trombos en las pequeas arterias.

Sntomas y signos

La palidez o cianosis intermitente de los dedos se precipita por exposicin al fro o por
alteracin emocional. Los cambios de color pueden ser trifsicos (palidez, cianosis,
enrojecimiento, hiperemia reactiva) o bifsica (cianosis, enrojecimiento). No ocurren ms all
de las articulaciones metacarpofalngicas y raramente afectan al pulgar. El dolor es raro, pero
las parestesias son frecuentes durante el ataque. El espasmo vascular de las arterias y
arteriolas digitales puede durar de minutos a horas, pero raramente es lo bastante grave como
para provocar una prdida macroscpica de tejido. El recalentamiento de las manos restablece
el color y sensacin normales.

Diagnstico

La enfermedad de Raynaud se distingue del fenmeno de Raynaud por la afectacin bilateral

y la falta de evidencia de una causa subyacente. En la enfermedad de Raynaud los cambios
trficos de la piel y la gangrena faltan o afectan a zonas mnimas y los sntomas no empeoran a
pesar de su presencia durante muchos aos.

En el fenmeno de Raynaud existe una causa subyacente reconocible. Por ejemplo, en la

esclerodermia, puede haber rigidez o engrosamiento de la piel y telangiectasias de las manos,
brazos o cara; dificultad para tragar; lceras trficas dolorosas en las puntas de los dedos, y
sntomas referibles a otros sistemas. En las muecas generalmente estn presentes los pulsos,
pero la prueba de Allen, que suele ser negativa en la enfermedad de Raynaud, muestra
frecuentemente la oclusin de las ramas arteriales radial o cubital distalmente a la mueca. En
esta prueba, el explorador se enfrenta al paciente y coloca los pulgares sobre las zonas de
latido radial y cubital de una mano. Despus de que el enfermo ha cerrado fuertemente el puo
para expulsar la sangre de la mano, el examinador comprime las arterias. Cuando el enfermo
abre la mano, sta est plida. Entonces el explorador relaja la presin de la arteria radial, pero
no de la cubital. Si la arteria radial distal a la mueca est permeable, la mano se volver
rosada rpidamente. Si la arteria est ocluida, la mano seguir plida. Esta maniobra se repite
con la presin relajada de la arteria cubital, pero no de la arteria radial. La prueba no invasora
de los dedos afectados, con pletismografa antes y despus de la exposicin al fro, puede
diferenciar la enfermedad oclusiva de la vasospstica.

Tratamiento

Cuando es leve, la enfermedad de Raynaud puede controlarse protegiendo el cuerpo y las

extremidades frente al fro. El enfermo tiene que dejar de fumar porque la nicotina es un
vasoconstrictor. En algunos enfermos, las tcnicas de relajacin (p. ej., biorretroaccin) pueden
reducir los episodios vasospsticos; 1 a 2 mg de prazosina (repetido por la maana si es
necesario) y 10 a 30 mg del bloqueante del Ca, nifedipina, v.o. 3/d, pueden ser tiles. Se ha
dicho que pentoxifilina, 400 mg 2/d, o 3/d, con las comidas, es eficaz. Fenoxibenzamina, 10 mg
v.o. diarios 3/d, y guanetidina, 10 mg v.o. diarios 3/d, han tenido xitos ocasionales.

El tratamiento del fenmeno de Raynaud depende del reconocimiento y tratamiento de la

enfermedad subyacente. Fenoxibenzamina, a la dosis de 10 mg v.o. 1 a 3/d, puede ser til. Los
antibiticos, los analgsicos y algunas veces el desbridamiento quirrgico son esenciales para
los enfermos con lceras extremadamente dolorosas e infectadas en las puntas de los dedos,
especialmente los que padecen una esclerodermia.

La investigacin sobre el uso de prostaglandinas (tromboxano) es alentadora. La

simpatectoma regional est reservada para los pacientes con incapacidad progresiva; muchas
veces anula los sntomas, pero el alivio puede durar slo 1 a 2 aos. Los resultados de la
simpatectoma son, generalmente, mejores en los pacientes con la enfermedad de Raynaud
que en los que padecen el fenmeno de Raynaud. En la enfermedad y el sndrome de Raynaud
los -bloqueantes y las preparaciones de clonidina y cornezuelo estn contraindicadas porque
provocan vasoconstriccin y pueden inducir sntomas o empeorarlos.

ACROCIANOSIS

Cianosis persistente, indolora, simtrica de las manos y, menos frecuentemente, de los pies,
producida por espasmo vascular de los pequeos vasos de la piel.

Su etiologa es desconocida, pero puede estar relacionada con el tono aumentado de las
arteriolas acompaantes de la dilatacin de los capilares y las vnulas. El trastorno
generalmente se presenta en mujeres y no est relacionado con la enfermedad arterial
oclusiva.

Los dedos y las manos o pies estn persistentemente fros y azulados, sudan profusamente y
pueden hincharse. La cianosis suele intensificarse por el fro y disminuir por el calor. No se
presentan cambios trficos ni ulceraciones y no existe dolor. Los pulsos son normales.

Excepto para la tranquilizacin del enfermo y como proteccin frente al fro, el tratamiento
generalmente no es necesario. Pueden comprobarse los vasodilatadores, pero generalmente
son ineficaces. La simpatectoma es til, pero raramente est justificada.

ERITROMELALGIA

Raro sndrome de vasodilatacin paroxstica con dolor urente, aumento de la temperatura

cutnea, enrojecimiento de los pies y, menos a menudo, las manos.

La causa de la eritromelalgia primitiva es desconocida. La eritromelalgia secundaria puede

presentarse en enfermos con trastornos mieloproliferativos, hipertensin, insuficiencia venosa,
diabetes mellitus, LES, AR, liquen escleroso y atrfico, gota, afeccin de la mdula espinal o
esclerosis mltiple.
La afeccin se caracteriza por ataque de dolor quemante en pies o manos rojos y calientes. En
la mayora de los pacientes, la molestia se desencadena por temperaturas ambientales de 29 a
32 oC. No se producen cambios trficos. Los sntomas pueden permanecer leves durante aos
o hacerse tan graves que se produce una incapacidad total.

El diagnstico de la eritromelalgia se basa en la relacin de las molestias con el aumento de

temperatura de la piel. Los tipos secundarios deben diferenciarse del raro tipo primitivo porque
la correccin de un trastorno subyacente puede aliviar los sntomas. En el diagnstico
diferencial se incluyen las distrofias reflejas postraumticas, el sndrome hombro-mano, la
causalgia, la enfermedad de Fabry y la celulitis bacteriana. Como la eritromelalgia puede
preceder a un trastorno proliferativo (incluso varios aos) pueden estar indicados recuentos
sanguneos frecuentes que permitan el diagnstico y el tratamiento precoces de este ltimo.

Los ataques pueden evitarse o abortarse mediante el reposo, elevacin del miembro y
aplicaciones fras. El tratamiento no siempre tiene xito. En la eritromelalgia primitiva, 650 mg
de aspirina, 1 a 4/d, pueden proporcionar un alivio rpido y prolongado. Generalmente es til
evitar los factores que producen la vasodilatacin y la vasoconstriccin (p. ej., 25 mg de
efedrina v.o.; 10 a 40 mg de propranolol v.o.; 1 mg de metisergida v.o. cada 4 h) puede
proporcionar tambin alivio. En la eritromelalgia secundaria debe tratarse la enfermedad
subyacente.

TROMBOSIS VENOSA

Presencia de un trombo en una vena.

Clasificacin y etiologa

La trombosis puede afectar a las venas superficiales (tromboflebitis superficial) o profundas

(trombosis venosa profunda). La trombosis venosa prolongada puede dar lugar a una
insuficiencia venosa crnica en la que hay edema, dolor, pigmentacin de estasis, dermatitis de
estasis y ulceracin de estasis. La trombosis se acompaa, prcticamente siempre, de flebitis,
por lo que los trminos de trombosis y tromboflebitis se emplean de forma intercambiable. La
trombosis puede producirse sobre la base de alteraciones de la coagulacin que pueden ser
familiares (v. cap. 132) o relacionadas con una afeccin maligna subyacente.

La tromboflebitis ileofemoral se refiere a una amplia trombosis de la extremidad afectada que

presenta un color blanco lechoso. Flegmasia cerulea dolens indica una trombosis venosa
masiva, en la que, muchas veces, la pierna est azul. Con frecuencia da lugar a una gangrena
venosa y a la muerte por una enfermedad subyacente (p. ej., una afeccin maligna difusa).
Otros epnimos describen las trombosis en zonas anatmicas concretas (v. tabla 212-1). Las
trombosis de las venas plvicas, mesentricas, porta, renales y yugulares-mesentricas se
exponen en otro lugar de este Manual.
La lesin endotelial puede descubrir el conjuntivo, provocando una agregacin plaquetaria y la
liberacin de tromboplastina por el tejido que, cuando hay estasis o hipercoagulabilidad,
desencadena el mecanismo de coagulacin. Muchos factores pueden contribuir a la trombosis
venosa: lesin del endotelio de la vena, por ejemplo, por catteres permanentes, inyeccin de
sustancias irritantes, tromboangetis obliterante y flebitis sptica; hipercoagulabilidad asociada
a tumores malignos, discrasias sanguneas, contraceptivos orales y tromboflebitis idioptica, y
estasis en los estados postoperatorios y posparto, tromboflebitis varicosas y la tromboflebitis
que complica el reposo en cama prolongado de cualquier enfermedad crnica, insuficiencia
cardaca, ictus y traumatismos. La inmovilizacin prolongada con las piernas colgando mientras
se viaja (especialmente en los vuelos prolongados) es un factor de riesgo, incluso en personas
normales. El ejercicio agotador de los msculos de la extremidad afectada (p. ej., brazo) es
tambin un factor de riesgo.

La flebitis sptica es posible siempre que exista un proceso sptico en la extremidad, distal o a
nivel de la funcin venosa. Los trombos spticos pueden formarse fuera del foco infeccioso o
tener lugar en contigidad de la zona inflamatoria, como parte de una celulitis.

Fisiopatologa

La mayora de los trombos venosos empiezan en las cspides valvulares de las venas
profundas de la pantorrilla. Se libera tromboplastina de los tejidos, que forma trombina y fibrina
que atrapa los hemates y se propaga proximalmente como un trombo rojo o de fibrina, que es
la lesin venosa morfolgica predominante (el trombo blanco o de plaquetas es el principal
elemento de la mayora de las lesiones arteriales). Los anticoagulantes (p. ej., heparina,
compuestos de cumarina) pueden evitar la formacin o extensin de los trombos. A pesar de un
estudio intensivo, los frmacos antiplaquetarios no han demostrado ninguna eficacia en la
prevencin.

Sntomas y signos

Los sntomas de la tromboflebitis aguda se inician al cabo de horas a 1 o 2 d. La enfermedad

suele ser autolimitada y dura 1 a 2 sem, tras las cuales el proceso agudo termina y los
sntomas dolorosos desaparecen.

En la tromboflebitis superficial puede palparse una vena superficial trombosada como un

cordn lineal, indurado; puede acompaarse de una inflamacin variable, manifestada por
dolor, sensibilidad, eritema y calor y quiz haya que diferenciarla del linfedema secundario
agudo con infeccin (v. ms adelante). La palpacin de un cordn superficial en la pierna refleja
la oclusin de una vena superficial; raramente se debe a la trombosis de una vena profunda.

La trombosis venosa profunda (TVP) puede ser asintomtica o puede manifestarse en la

zona afectada como una combinacin de sensibilidad, dolor, edema, calor, decoloracin de la
piel y venas superficiales prominentes. La TVP que afecta a los segmentos poplteo, femoral e
ilaco puede ser sensible, con un cordn duro, palpable sobre la vena afectada en el tringulo
femoral en la ingle, muslo medial o espacio poplteo. En la trombosis venosa ilieofemoral,
generalmente aparecen venas colaterales superficiales dilatadas en las zonas de la pierna,
muslo y cadera y en el abdomen inferior.

Como al menos tres venas importantes drenan la pierna inferior, la trombosis de una de ellas
no obstruye el retorno venoso y no hay inflamacin, cianosis de la piel ni vena superficial
dilatada. El enfermo se queja de dolorimiento o dolor al permanecer de pie y al caminar, que
generalmente se alivian con el reposo con la pierna elevada. A la exploracin puede provocarse
una sensibilidad profunda de la pantorrilla, pero el dolor de la TVP muchas veces es difcil de
distinguir del dolor muscular. El dolor por causas musculares faltar o ser mnimo a la flexin
dorsal del tobillo con la rodilla flexionada, pero ser mximo con la rodilla extendida o durante
la elevacin de la pierna recta (signo de Homans); pero esta prueba no es fiable en la TVP.
Ocasionalmente la prdida de los pulsos arteriales perifricos acompaa a la TVP masiva, pero
la trombosis venosa puede tambin ser secundaria a una oclusin arterial aguda.

La insuficiencia venosa crnica de la pierna despus de una TVP se manifiesta en forma de

edema y dilatacin de las venas superficiales. El enfermo puede quejarse de plenitud, dolor o
fatiga en la pierna o puede no tener molestias. Los sntomas se manifiestan durante la estacin
en pie o la marcha y se alivian con el reposo y la elevacin. No existe dolorimiento en las venas
profundas que indique una tromboflebitis aguda, pero puede obtenerse una historia de TVP. Si
el edema no se controla con un soporte elstico, se presenta el sndrome de la estasis. Con el
tiempo, aparece la pigmentacin de la piel en la cara interna y a veces lateral del tobillo y parte
inferior de la pierna. Otras complicaciones son la dermatitis de estasis y la ulceracin de estasis
en estas zonas. En los pacientes con insuficiencia venosa crnica pueden aparecer venas
varicosas (v. ms adelante) que son secundarias a la TVP, muchas veces son leves y funcionan
como vasos colaterales. No deben extirparse, a menos que sean graves.

Diagnstico

La tromboflebitis superficial se diagnostica por los sntomas y por el hallazgo a la exploracin

de un cordn venoso superficial, sensible, inflamado.

La exploracin fsica puede diferenciar la obstruccin venosa arterial aguda de la profunda. En

>50% de los casos la TVP aguda no puede diagnosticarse por los hallazgos clnicos solos; no
se debe confiar en el signo de Homans para el diagnstico y el edema puede deberse a otras
causas. Los hallazgos especficos en el miembro (p. ej., edema, venas superficiales dilatadas),
la evidencia de una embolia pulmonar y la situacin clnica general que incluye los factores de
riesgo (v.Clasificacin y etiologa, ms arriba), permiten al mdico valorar la probabilidad de
una TVP. El diagnstico puede confirmarse mediante pruebas no invasivas o por venografa, si
es necesario. La ecografa dplex es diagnstica en la mayora de los casos en los que el
trombo afecta a las venas ilacas, femorales o poplteas. Si el diagnstico es dudoso, deber
obtenerse una venografa. Puede buscarse una embolia pulmonar con gammagrafa o
arteriografa de los pulmones (v.cap. 72). Si pasa desapercibida, la TVP puede llevar a la
muerte por embolia pulmonar, pero el uso de anticoagulantes sin haber demostrado un trombo
intravascular en la ecografa, venografa o gammagrafa pulmonar tiene el peligro de una grave
hemorragia.

Como con la ecografa, puede utilizarse la pletismografa con exactitud aceptable para
diagnosticar una obstruccin trombtica de las venas proximales importantes de las
extremidades o una insuficiencia venosa crnica. No puede detectar la TVP de la pantorrilla. La
pletismografa no es invasiva y relativamente econmica, requiere una colaboracin mnima del
enfermo y puede ser realizada bien por un tcnico entrenado. Se utiliza con frecuencia con la
ecografa dplex y esta combinacin aumenta la exactitud del diagnstico. Si los resultados de
una y otra prueba son positivos, los enfermos pueden ser tratados. Si son negativos, y se sigue
sospechando una TVP, deber practicarse una venografa.

Pronstico

La TVP suele ser benigna, pero puede provocar embolias pulmonares letales o una
insuficiencia venosa crnica. La tromboflebitis superficial sola, aun cuando sea recurrente, no
provoca ninguna de estas graves complicaciones, aunque raramente en las venas superficiales
se originan mbolos pulmonares no letales.

Aunque la tromboflebitis superficial y la TVP son ms frecuentes en enfermos con cncer, su

mecanismo es oscuro. La mayora de los episodios de TVP reconocidos clnicamente no se
acompaan de cncer. Sin embargo, cuando la afeccin maligna es el nico factor de riesgo en
un paciente con tromboflebitis superficial o TVP, el proceso maligno, casi invariablemente, est
afectado.

Tratamiento

(Para la profilaxis de la TVP, v. cap. 72.)

La tromboflebitis superficial no precisa un tratamiento especfico distinto del alivio de las

molestias. Son tiles las compresas calientes sobre las venas afectadas y los AINE. La
hospitalizacin es innecesaria y no hacen falta antibiticos.

En la TVP, los objetivos del tratamiento son evitar la embolia pulmonar y la insuficiencia venosa
crnica. Cuando se diagnostica una TVP aguda el enfermo debe ser hospitalizado inicialmente.
Sin embargo, debido a los avances en la teraputica con heparina, enfermos seleccionados
con TVP pueden tratarse en casa, reduciendo o eliminando la hospitalizacin. Los pies de la
cama se levantan 14 cm y se hepariniza al paciente; en ambos ambientes puede autorizarse la
deambulacin al bao o el uso del sillico. Los medicamentos como la fenilbutazona o los
corticosteroides no estn indicados de forma rutinaria y los antibiticos deben utilizarse
nicamente para una infeccin especfica. Las compresas hmedas calientes son
reconfortadoras, pero opcionales en los enfermos sin insuficiencia arterial.

La heparina de bajo peso molecular va seguida pronto por warfarina oral con la dosis ajustada
para obtener una INR entre 2 y 3. La duracin del tratamiento anticoagulante depende del
enfermo. Un episodio nico de tromboflebitis que desaparece clnicamente en 3 a 6 d en un
enfermo joven y activo, sin factores de riesgo, puede precisar slo 2 meses de tratamiento,
pero un paciente con una embolia pulmonar demostrable y factores de riesgo permanentes
puede precisar 6 meses. Despus de 2 episodios de TVP, deber continuarse indefinidamente
la profilaxis anticoagulante. El valor de los frmacos antitrombticos (p. ej., venenos de
serpiente, antiagregados plaquetarios, compuestos trombolticos) no ha sido establecido.

Tratamiento tromboltico. El tratamiento tromboltico con activador del plasmingeno de los

tejidos o urocinasa junto con anticoagulantes es eficaz para la TVP aguda de las venas
poplteas y ms proximales. Los mejores resultados se obtienen cuando la TVP existe desde
<48 a 72 h. La disolucin parcial o completa de los trombos se produce generalmente a las 24
a 48 h. El tratamiento con xito restablece la anatoma venosa y puede evitar la lesin valvular
y la insuficiencia venosa crnica resultante. Antes de utilizar el tratamiento tromboltico, el
diagnstico debe ser confirmado por venografa. Deben conocerse las contraindicaciones y los
efectos adversos, especialmente la hemorragia, y los detalles del tratamiento y control. (Para
detalles sobre la administracin de los frmacos trombolticos y la interrupcin quirrgica de la
vena cava inferior, v. cap. 72.)

Cuando desaparece el edema, deben tomarse las medidas al enfermo para una media elstica
firme bajo la rodilla (que proporcione una presin de 30 a 40 mm Hg) para controlar el edema
que se producir con la deambulacin. La media debe llevarse mientras el enfermo est
ambulatorio para evitar las secuelas posflebticas de la insuficiencia venosa crnica: edema,
dolor, pigmentacin de estasis y la consiguiente dermatitis de estasis y ulceracin de estasis.
Cuando se producen estas complicaciones, el tratamiento con una capa de pasta de Unna (v.
Dermatitis de estasis, cap.111) o el reposo en cama con elevacin y vendajes compresivos
curar la mayora de las lceras. Los antibiticos generalmente slo estn indicados cuando la
lcera est rodeada por una celulitis aguda grave. Los vendajes hmedos con NaCl pueden
ayudar a liberar el exudado y el esfacelo superficial. Las grandes lceras refractarias o
recurrentes pueden ser extirpadas, las venas perforantes incompetentes ligadas y la zona
cubierta con un injerto de piel de espesor desdoblado.

VENAS VARICOSAS

Venas superficiales elongadas, dilatadas, tortuosas (generalmente en las piernas) con vlvulas
incompetentes que permiten la inversin del torrente circulatorio.

Las venas con vlvulas de las piernas son venas profundas que drenan sinusoides venosos de
los msculos (especialmente en la pantorrilla) a las venas femorales y poplteas; las venas
perforantes, cuyas vlvulas permiten el flujo slo de las superficiales a las profundas (excepto
en los pies, donde lo contrario es cierto), y las venas superficiales, que forman una red
subcutnea que drena en las venas profundas mediante perforantes o en las venas safenas
superficial y profunda (que penetran en las venas popltea y femoral, respectivamente). El flujo
venoso es muy eficaz cuando los msculos que se contraen comprimen los sinusoides y las
venas profundas, bombeando as la sangre hasta el corazn; la direccin de la corriente est
controlada por las vlvulas venosas.

Etiologa

Las venas varicosas se asocian con una disfuncin valvular. Es frecuente la historia familiar.

Algunos expertos creen que la causa de las venas varicosas es la incompetencia valvular. Se
ha establecido la teora de que la insuficiencia valvular en la unin safenofemoral permite el
reflujo a la vena safena, produciendo una incompetencia valvular secuencial descendente
desde el muslo a la pantorrilla. El concepto de ligadura de la vena safena interna en la ingle y
su denudado, con o sin la vena safena externa, se basa en esta teora. Si la incompetencia
valvular fuera el principal factor, no deberan desarrollarse nuevas venas varicosas.

Una teora que contrasta con sta es que una o ms venas perforantes de la pierna producen
un flujo a alta presin y un volumen aumentado de las venas profundas a las superficiales
durante la contraccin muscular. Con el tiempo, las venas superficiales se dilatan, la separacin
de las cspides valvulares impide su aposicin y el flujo se invierte en las venas afectadas.
Como otras vlvulas perforantes se hacen incompetentes, el reflujo se produce en sitios
adicionales. La progresin proximal de estos factores en la vena safena interna produce una
incompetencia secundaria en la unin safenofemoral. Esta teora explica la aparicin inicial de
venas varicosas y el desarrollo de otras nuevas despus de cualquier forma de tratamiento,
pero no explica por qu las venas utilizadas para la derivacin arterial (a presiones arteriales)
no se hacen varicosas.

Estudios recientes indican que la debilidad inherente a las paredes venosas es la causa
principal de la distensin con varicosidades resultantes (dilatacin idioptica primitiva de la
pared venosa), lo que explica la naturaleza incurable de las venas varicosas.

Otros factores etiolgicos son las fstulas arteriovenosas congnitas. En el sndrome de Klippel-
Trenaunay se presentan en las piernas fstulas arteriovenosas congnitas, angiomas capilares
cutneos difusos y venas varicosas. El aumento de flujo en las venas agrava las varicosidades,
pero puede no causarlas. Otras fstulas arteriovenosas (p. ej., traumticas) hacen que las
venas se dilaten, pero stas vuelven a la normalidad cuando se reparan las fstulas, aportando
una nueva evidencia de que las venas varicosas no estn producidas por los flujos a alta
presin a menos que las venas sean inherentemente dbiles.
Los factores secundarios son los cambios hormonales del principio del embarazo, la presin
sobre las venas plvicas al final de ste y un tumor abdominal. La estancia en pie prolongada
(p. ej., en determinadas ocupaciones) agrava pero no causa las venas varicosas. La
tromboflebitis profunda previa, con recanalizacin venosa que da lugar a la incompetencia de
las vlvulas profundas, puede provocar una incompetencia secundaria de las venas
perforantes, pudiendo aparecer venas varicosas.

Sntomas y signos

Las venas varicosas pueden acompaarse de dolor, fatiga o calor que se alivian elevando la
pierna o llevando medias compresivas. Los sntomas no dependen necesariamente del tamao
o grado de las varicosidades; la afectacin grave de la pierna puede ser asintomtica, mientras
que pequeas varicosidades pueden ser dolorosas. Los sntomas tienden a empeorar durante
la menstruacin.

Inicialmente, las venas superficiales varicosas pueden estar tensas y palpables, pero no
necesariamente visibles. Ms tarde pueden aumentar de tamao y hacer protrusin y ser
evidentemente visibles para el enfermo.

Diagnstico

En general, las venas varicosas suelen ser diagnosticadas por el enfermo, pero su extensin
suele ser mayor de la que puede establecer la simple inspeccin y slo se juzga con exactitud
por palpacin con el paciente en pie. En los enfermos sintomticos pueden eliminarse otras
posibles causas: la irritacin nerviosa lumbar puede provocar una sensacin dolorosa en la
pantorrilla. La osteoartritis de la cadera o de la rodilla o las alteraciones internas de sta
pueden excluirse. La insuficiencia arterial puede manifestarse con claudicacin intermitente o
dolor en reposo (tpicamente un dolor quemante en los pies mientras se descansa en cama,
debido a una grave insuficiencia) con alteraciones trficas en la pierna y disminucin o
ausencia de uno o ms pulsos, especialmente en el tobillo. Si los pulsos estn presentes o el
pie est caliente, deber pensarse en un diagnstico alternativo para el dolor en reposo. El
dolor quemante puede deberse a una neuritis perifrica por neuropata diabtica o alcohlica.
Probablemente, la caracterstica ms significativa acerca de la historia del dolor de las venas
varicosas es que el dolor se alivia cuando se levanta la pierna.

La prueba de Trendelenburg puede demostrar el flujo retrgrado de la sangre ms all de las

valvas safenas incompetentes en posicin en pie. Puede determinar si la unin safenofemoral
es incompetente y si la desconexin safenofemoral (operacin de Trendelenburg) es adecuada.
Un torniquete colocado alrededor de la parte superior del muslo, con la pierna elevada y el
paciente echado, debe evitar que el reflujo llene la safena y las venas superficiales inferiores
cuando el paciente se pone en pie. La tensin correcta del torniquete es difcil de valorar,
especialmente en muslos gruesos. La larga vena safena se palpa en la ingle con el paciente en
pie. La vena normal (aproximadamente de un dedo de ancho medial al pulso femoral) es difcil
de palpar. Puede encontrarse ms fcilmente si, mientras una mano est palpando la ingle con
el enfermo en pie, las puntas de los dedos de la otra mano interceptan las varicosidades
inferiores; un estremecimiento fluido palpable en la ingle identifica la vena. El enfermo debe
estar echado mientras el explorador mantiene uno o dos dedos sobre la vena safena interna,
aplicando una presin mnima para evitar la oclusin. Con la mano libre, el explorador levanta
la pierna del enfermo hasta unos 45o permitiendo que las venas se vacen. Se realiza una
presin firme en la ingle para ocluir la vena safena interna; mientras se mantiene la presin, el
paciente debe ponerse en pie. Si el reflujo desde la ingle a las venas inferiores no es
importante, las varicosidades inferiores no sern visibles al menos durante 10 a 20 seg, en
cuyo momento se llenarn naturalmente desde abajo. Sin embargo, el rpido llenado de las
varicosidades despus de eliminar la presin sobre la vena es indicativo de un llenado
retrgrado en la unin safenofemoral.

La incompetencia de la vena safena externa generalmente suele poder determinarse palpando

una tensa y corta vena safena por debajo de la fosa popltea con el paciente en pie (la vena
safena externa puede variar en su penetracin de la aponeurosis profunda y en el sitio en que
se une al sistema profundo).

La prueba con torniquetes mltiples para determinar los sitios de perforaciones incompetentes
raramente es necesaria y es inexacta. La ecografa Doppler dplex puede confirmar la
presencia o ausencia de incompetencia venosa profunda si hay cambios secundarios (p. ej.,
edema, alteraciones graves de la piel) en el tobillo.

Complicaciones

Puede haber una induracin y ulceracin profunda. Aunque puede haber una pigmentacin (por
diapdesis de los hemates) y un eccema, no hay edema sin incompetencia de las venas
profundas. Las lceras causadas por las venas varicosas (y no por la incompetencia de las
venas profundas) suelen ser pequeas, superficiales y muy dolorosas debido a la exposicin de
las terminaciones nerviosas. Las venas varicosas pueden verse o palparse cerca o en
continuidad con la lcera. Las ulceraciones pueden iniciarse despus de un traumatismo menor
sobre una zona de induracin, pigmentacin o eccema. A diferencia de las lceras por venas
varicosas, las debidas a la incompetencia venosa profunda suelen ser crnicas y ms grandes
cuando se ven.

La tromboflebitis superficial se manifiesta con dolor localizado, induracin como un cordn,

periflebitis con decoloracin rojiza-marrn y en ocasiones fiebre; la embolia pulmonar
raramente se presenta a menos que estn afectadas las venas profundas (lo que es mucho
ms probable que ocurra si el enfermo est en la cama). El uso de vendajes compresivos o de
medias elsticas y un AINE generalmente produce alivio. Si este tratamiento no alivia los
sntomas, la trombotoma local superficial con anestesia local puede aportar un alivio inmediato
y permitir la plena actividad. La afectacin de una pequea zona desaparecer
espontneamente en pocos das, pero la induracin puede persistir durante algunas semanas.
Las dilataciones aneurismticas, de pared muy fina, muy frecuentes en los ancianos, pueden
romperse con una hemorragia al mnimo traumatismo si la piel suprayacente es muy fina. Las
venas varicosas pueden acompaarse de hiperestesia y en los casos de larga duracin puede
existir una calcificacin u osificacin subcutnea por periflebitis de la parte inferior de la pierna.

Pronstico y tratamiento

Las venas varicosas son incurables independientemente del mtodo de tratamiento. Las venas
que parecen normales en el momento del tratamiento inicial ms tarde pueden hacerse
varicosas, pero no se trata de verdaderas recurrencias. El tratamiento tiene por objeto
principalmente aliviar los sntomas y controlar las complicaciones. Los enfermos con
varicosidades asintomticas muchas veces solicitan tratamiento cosmtico.

Las medias de compresin leve para las venas varicosas pequeas, levemente sintomticas,
son tiles y, muchas veces, suficientes. Las medias elsticas ms fuertes (soporte) de longitud
hasta la rodilla o hasta el muslo pueden llevarse por enfermos con venas varicosas avanzadas
que prefieren no hacer tratamiento activo o en las que ste est contraindicado. Los vendajes
de crep elstico no se recomiendan porque los enfermos pueden arrollarlos demasiado
tensos, especialmente en la zona de la pantorrilla, produciendo un efecto de torniquete; incluso
si se aplican correctamente, estos vendajes se aflojan rpidamente y se hacen ineficaces.

La teraputica inyectable puede tratar prcticamente todas las varices. En manos

experimentadas, la teraputica por inyeccin con compresin y asistencia posterior adecuadas
da excelentes resultados y no precisa hospitalizacin. Los tratamientos sucesivos por inyeccin
precisan la total obliteracin de la vena por fibrosis; la vena debe inyectarse mientras est tan
vaca de sangre como es posible durante y despus de la inyeccin con una tcnica de vena
vaca. La solucin preferida es el tetradecil sulfato de sodio en solucin al 1%, que lesiona la
ntima de la vena. Despus de la inyeccin, mientras la pierna del enfermo est todava
elevada, y se colocan almohadillas de espuma adecuadas sobre las venas inyectadas para
comprimirlas y mantener la aposicin de las paredes, los vendajes de compresin se aplican
desde la base de los dedos hasta por encima del punto de inyeccin. Los vendajes se llevan
durante 3 sem (raramente es necesario ms tiempo), mientras el enfermo contina sus
actividades diarias normales. Caminar todo lo posible es fundamental para activar la bomba del
msculo y estimular el drenaje venoso del miembro inferior. La compresin suficiente de las
venas superiores del muslo puede ser difcil debido a la configuracin del miembro y a la grasa
subcutnea. En estos casos, si se puede demostrar la incompetencia safenofemoral, la
teraputica por inyeccin distal con compresin se combina con la desconexin safenofemoral
de Trendelenburg bajo anestesia local. El enfermo no precisa hospitalizacin y permanece
ambulatorio y activo. Como con la ciruga, las varices aisladas recurrirn, precisando
tratamiento. Las simples inyecciones bastan si las nuevas varices se descubren pronto y la
compresin puede no ser necesaria.

El tratamiento por inyeccin tiene pocas complicaciones. Las reacciones alrgicas son raras. Si
se han de tratar las dos piernas, lo mejor es dejar pasar unas horas para expulsar la solucin
de la primera pierna, antes de tratar la segunda. La inyeccin extravascular puede hacer que se
necrose la piel suprayacente, con la subsiguiente cicatriz. La trombosis venosa profunda con
embolia es rara. Si es posible, la mujer debe evitar los contraceptivos orales durante 12 sem,
antes y despus del tratamiento, por su efecto trombognico potencial. Se debe advertir a los
enfermos que puede presentarse una pigmentacin marrn de la piel; generalmente
desaparece, pero puede ser permanente.

Las indicaciones generalmente mencionadas para la intervencin quirrgica son el dolor, la

tromboflebitis recurrente, los cambios de la piel y razones cosmticas. Desde el advenimiento
de los injertos de derivacin de arterias coronarias y perifricas, se hace todo lo posible para
conservar las venas safenas. Los mdicos que creen que la ciruga es el tratamiento de
eleccin, recomiendan que las venas safenas sean denudadas slo si estn enfermas desde el
tobillo a la ingle. Los que recomiendan una amplia ciruga, denudan la safena mayor, y a veces
la menor, por diseccin, eliminando tantas varices tortuosas y saculares como es posible. El
enfermo debe ser advertido de antemano que pueden persistir varices aisladas, pero que a
menudo pueden tratarse con teraputica de inyeccin.

TELANGIECTASIAS IDIOPTICAS

(Venas en araa)

Finas angiectasias intracutneas sin consecuencias graves pero que pueden extenderse y de
aspecto desagradable.

Aunque generalmente asintomticas, algunos enfermos describen una sensacin urente o de

dolor y muchas mujeres encuentran cosmticamente inaceptable hasta la ms pequea
telangiectasia. Las telangiectasias pueden eliminarse generalmente mediante inyecciones
intracapilares de solucin al 0,3% de tetradecil sulfato sdico mediante una aguja de calibre
fino. Tambin se ha propuesto la solucin salina al 23,4%, pero causa un dolor temporal
localizado, bastante intenso y, por tanto, puede precisar varios tratamientos de grandes
superficies de venas en araa. Sin embargo, con el suero no hay riesgo de reacciones
alrgicas. Hay que tener cuidado de evitar romper los finos capilares y producir una ulceracin
de la piel por inyeccin intracutnea.

Puede aparecer pigmentacin, pero generalmente desaparece ms tarde, muchas veces por
completo. Los mejores resultados se obtienen tratando toda la pierna en la visita inicial y
aplicando un vendaje compresivo sobre la pierna, con ambulacin (v. Venas varicosas, ms
arriba) durante 3 sem despus del tratamiento.

Despus del tratamiento inicial, las pequeas telangiectasias pueden persistir o recurrir. Los
mejores resultados se obtienen en el tratamiento subsiguiente de los puntos residuales. Como
las telangiectasias residuales suelen ser pequeas, por lo general no es necesaria la
recompresin.

FSTULA ARTERIOVENOSA
Comunicacin anormal entre una arteria y una vena.

La fstula arteriovenosa puede ser congnita, en la que participan vasos ms pequeos, o

adquirida, debida a un traumatismo local agudo (p. ej., una bala o una herida puntiforme) o a la
erosin de un aneurisma arterial en una vena acompaante. La fstula puede producir sntomas
y signos de insuficiencia arterial (incluyendo la ulceracin por embolizacin y la isquemia) o de
insuficiencia venosa crnica por flujo arterial de alta presin en las venas afectadas (edema
perifrico, varicosidades venosas, pigmentacin de estasis). Si la fstula est prxima a la
superficie, puede palparse una masa y la zona afectada suele estar aumentada de tamao y
caliente con venas superficiales distendidas y, a menudo, pulstiles. Puede palparse un
estremecimiento sobre la fstula y puede orse o auscultarse un soplo de maquinaria continuo,
con acentuacin durante la sstole. Si una parte importante del gasto cardaco se desva por la
fstula, la hemodinmica alterada puede producir una insuficiencia cardaca.

Las fstulas congnitas se tratan de forma conservadora a menos que haya complicaciones
importantes, como una pierna acortada en un nio en crecimiento. Cuando es necesario, el
tratamiento suele iniciarse con oclusin de la fstula, recurriendo a tcnicas radiolgicas. Esto
puede implicar la colocacin de espirales o tapones en los puntos alimenticios desde un catter
colocado en una arteria. El tratamiento raramente tiene xito completo, pero las complicaciones
se controlan con frecuencia. En general, las fstulas adquiridas tienen una sola conexin grande
y pueden tratarse eficazmente mediante la ciruga.

LINFEDEMA

Acumulacin de lquido linftico excesivo e hinchazn de los tejidos subcutneos por

obstruccin, destruccin o hipoplasia de los vasos linfticos.

El linfedema puede ser primitivo o secundario. El linfedema primitivo puede presentarse

desde el nacimiento (linfedema congnito), puede aparecer durante la pubertad (linfedema
precoz) y, menos frecuentemente, se manifiesta ms tarde, en la vida (linfedema tardo). Es
ms frecuente en las mujeres. El enfermo se queja de hinchazn del pie, pierna o todo el
miembro. En general es unilateral y es peor durante el tiempo clido, antes de la menstruacin
y despus de un tiempo prolongado con el miembro colgando. En general no hay molestias. A
la exploracin, el edema es difuso, produce la tpica elevacin en el dorso del pie y de la mano
y forma fvea slo parcialmente. Generalmente no hay cambios en la piel ni evidencia de
insuficiencia venosa.

El linfedema secundario es, muchas veces, la consecuencia de una infeccin, especialmente

una dermatofitosis del pie. En las personas mayores puede deberse a una enfermedad maligna
de la pelvis o la ingle y puede seguir a la radioterapia. Puede complicarse por una infeccin
(linfangitis) que se manifiesta por escalofros, fiebre alta, intoxicacin y una pierna hinchada,
roja y caliente. Las estras linfangticas pueden verse en la piel y los ganglios linfticos de la
ingle suelen estar aumentados de tamao y sensibles. Estas caractersticas diferencian la
linfangitis de la tromboflebitis aguda. La obliteracin del tejido linftico por extirpacin o
radioterapia es otra causa.

Cuando el linfedema se debe a la infeccin, la respuesta a los antibiticos antiestreptoccicos

suele ser rpida. La hinchazn se trata por elevacin o compresin neumtica y por aplicacin
de un apoyo elstico firme para llevar cuando el enfermo anda. A veces, los diurticos son
tiles.

LIPEDEMA

(Sndrome de la grasa dolorosa)

Sndrome de piernas gruesas, sensibles.

Las mujeres se ven afectadas muy frecuentemente. El paciente se queja de unos tejidos
hinchados y sensibles. La exploracin muestra una gran cantidad de grasa distribuida por las
caderas, muslos y piernas. Aunque el pie est respetado, muchas veces el tejido graso cuelga
sobre los tobillos. La sensibilidad tisular se generaliza y no slo sobre el curso de las venas. El
nico tratamiento es evitar ms ganancia de peso. El enfermo obeso puede beneficiarse de la
prdida de peso; sin embargo, la grasa anormal en las extremidades inferiores no puede
movilizarse y la prdida de peso tiene lugar en el tronco, brazos y cara.