ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunta aparitia unui accident
vascular cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare cand fluxul sanguin catre o parte
a creierului este temporar redus sau blocat (obstructie partiala sau totala) adesea, datorita unui
cheag de sange. Aceasta obstructie produce aceleasi simptome cu cele ale unui accident vascular
cerebral constituit, dar diferenta este ca fluxul de sange se restabileste in cateva minute si
simptomele dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in accidentul
vascular cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste, iar leziunile
cerebrale care apar sunt definitive. Desi manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt
temporare si dispar complet, pacientul necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea
diagnosticului si tratamentului corespunzator, cu scopul de a impiedica aparitia unui accident
vascular
Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la efectuarea unei
consultatii medicale, in general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatarilor
pacientului poate stabili un diagnostic retrospectiv.

Reversibilitatea fenomenelor neurologice este caracterul de baza al AIT. Intervalul de

timp de 24h pare sa aibe un caracter arbitrar.

Majoritatea autorilor admit ca limita maxima de reversbilitate 24h de la debut, iar pentru
fenomenele reversibile in 24-72 de ore la 3 saptamani folosesc termenul de atac ischemic
reversiv care poate fiprecoce, cand simptomatologia cedeaza in 24-72 ore si tardiv cand
simptomatologia dispare complet in 3-21 zile.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Ne

administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi
lezate permanent, accentuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata
unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate
din ei vor mai prezenta un deficit inca lunide zile dupa aceea.

C A P I T O L U L I

Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos

Sistemul nervos central

Sistemul nervos, impreuna

cu sistemul endocrin,
regleaza majoritatea
functiilor organismului.
Sistemul nervos (SN) are
rol in special in reglarea
activitatii musculaturii si a
 glandelor secretorii ( atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza
in principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este realizata
de SN somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si
endocrine) este realizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o stransa
interdependenta.

Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor intre
sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol in
analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si multe
altele apar in sistemul nervos central.

Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile. Ele
primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si
analizeaza si dupa aceea, transmit
impulsurile de-a lungul fibrelor motorii,
producand un raspuns adecvat al
muschilor si glandelor.

Functia de analiza sau de

procesare poate fi relativ simpla pentru
unele activitati ce se desfasoara in
maduva spinarii, dar analiza la nivelul
creierului este de obicei de o inalta
complexitate, implicand participarea a
mii de neuroni diferiti. Desi multi
neuroni senzitivi se termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor
cerebrali sunt interneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile.

Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza
oxigenul si substantele nutritive.

El este de asemenea protejat de doua tipuri de

iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste
creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva
spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane
fibroase denumite meninge. Acestea acopera in intregime
creierul si maduva spinarii.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos,

care circula in meninge, in maduva spinarii si in ventriculii
cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare,
ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de
agresiuni.

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor coroide
din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii
cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos, catre maduva
spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.

Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si apoi,
printr-un canal si mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai larg.
De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu lichid
care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre partea
superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente speciale,
denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.

In principiu, creierul poate fi

impartit in trei regiuni distincte: creierul
posterior, creierul mijlociu si creierul
anterior. Fiecare din aceste regiuni este
divizata in zone separate, care controleaza
functii distincte, toate interconectate cu alte
portiuni ale creierului.

Cea mai mare structura a creierului posterior este cerebelul. Aceasta zona are, in
principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale
muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile
motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul
posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al tuturor
cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea dreapta a
creierului si viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral -

incluzandu-le pe cele denumite bulb (medulla oblonga)
si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia
reticulata (uneori, denumita sistem reticulat activator),
care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale.
Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul.
Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului.
Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de
importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism trimit ramuri
catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de semnale cu origine in celulele
nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia reticulata sa emita semnale catre toate
zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca
aceasta capacitate de conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier
denumita cortex cerebral devine inactiva si persoana devine inconstienta.

Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros de

aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie
cu aspect cutat reprezentand suprafata
exterioara a creierului. Aceasta parte a
creierului a devenit atat de dezvoltata la oameni
incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc
in craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30
de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri adanci,

care impart fiecare din cele doua emisfere ale cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din
acesti lobi indeplineste una sau mai multe functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si
miros, lobul parietal pentru pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru
miscare, vorbire si gandirea superioara.

In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale
dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul
parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police.
Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica si
altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi -
vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale sistemului
nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si motorii ale
cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si periferic pentru a
produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul

Partea cea mai mare din creier este

reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum)
localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai
dezvoltate la om decat la orice alt animal si sunt
esentiale pentru gandire, memorie constienta si
procesele mentale superioare. Acesta este locul
unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luata o decizie.

Creierul mare este impartit pe linia mediana

in doua jumatati, cunoscute sub numele de emisfere
cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul
gros de fibre nervoase, denumit corp calos.

Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a

celeilalte, ele au functii complet diferite si
conlucreaza prin intermediul corpului calos.

In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule

nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control, care
coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite tipuri de
miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in balansarea bratelor
in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea
membrelor inainte de ridicarea in picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele

doua emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o alta
structura importanta din creierul anterior,talamusul, care
functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si
emisferele cerebrale.

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati cu
alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in
controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat de
sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans
legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu
arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.

Maduva spinarii

Maduva
spinarii este o
coloana de
tesut nervos
aproximativ
cilindrica, in
lungime de
circa 40 cm
(16 inci), care
este situata in
interiorul
canalului vertebral de la creier pana la vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de
neuroni si fascicule de fibre nervoase. Materia cenusie - denumire a aglomerarilor neuronale -
are forma de H pe sectiune transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate.
Cel anterior este compus din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai
neuronilor de asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta
este imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care conecteaza
creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente propaga impulsurile
motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive
catre creier.

Functiile maduvei spinarii

Maduva spinarii are doua functii

principale. In primul rand, ea functioneaza ca
un sistem de conducere in ambele sensuri intre
creier si sistemul nervos periferic. Aceasta functie
este indeplinita prin intermediul neuronilor
senzitivi si motori; fibrele acestora din urma
formeaza fascicule lungi, ce pleaca din diferite
parti ale creierului. Ele coboara pe distante variate
prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare
distanta de creier, vin in contact cu dendritele sau
cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau
motori apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin
intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali.

A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple. Aceasta
se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in jos prin maduva
spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii senzitivi si cei motori.
Daca puneti mana pe o soba fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje la
maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori
ce controleaza miscarile muschilor bratului si ai mainii si mana este retrasa rapid si automat.
Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care
controleaza miscarile gatului.

In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt transportate
pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.

Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul
conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in
sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii
cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii spinali).
 Nervii cranieni inerveaza, in principal, organele de simt si muschii capului, desi un nerv
cranian foarte important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si caile respiratorii din
plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, contin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin intotdeauna
atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai jos de gat.
Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini, una alcatuita
din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele doua tipuri de fibre
se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de cealalta, ca doua fire ale
unui cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a
creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati).

La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la
randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul.

Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si motorii.
Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

Fiziologia neuronului si a sinapsei

Neuronul reprezinta unitatea

morfofunctionala a sistemului nervos din punct
de vedere al formei si al dimensiunilor, sunt
foarte diferiti forma neuronilor este variabila:
stelata ( coarnele anterioare ale maduvei),
sferica sau ovalara (in ganglionii spinali), piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale), si
fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale).

In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:

o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;
o psdudounipolari se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se divide
in T dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central;
o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii
opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular Scarpa, din retina si din
mucoasa olfactiv);
o multipolari au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase
prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din
maduva spinarii).

Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza stimulii
din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori,
ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori sau
visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori.

Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe prelungiri
care sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe
dendrite ) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului.

Corpul neuronului este format din neurilema (membrana

plasmatica), neuroplasma (citoplasma) si nucleu.

Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura

lipoproteica.

Neuroplasma contine organite celulare

comune (mitocondrii, ribozomi, reticul
endoplasmatic, cu exceptia centrozomului,
deoarece neuronul nu se divide), incluziuni
pigmentare si organite specifice: corpii tigroizi
(Nissl) din corpul celular si de la baza dendritelor,
cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele
care se gasesc atat in neuroplasma cat si in
prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in
conducerea impulsului nervos.

Nucleul. Celulele nervoase motorii

senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2
nucleoli. Celulele vegetative centrale sau
periferice prezinta deseori un nucleu excentric,
aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.

Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In ele se gasesc
neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului.

Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format dintr-o
citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale reticulului
endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numeste axolema si are un
rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale
perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele ramificatii butonii
terminali contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care inlesnesc transmiterea
impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine neurofibrile si mitocondrii.

In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare sistemul nervos periferic (SNP)

sau sistemul nervos central (SNC) si de diametrul axonului, urmatoarele structuri.

Nevroglia

Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera un

potential de actiune care se propaga si este condus.

Conducerea impulsului nervos

 Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia
unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de actiune intr-un
anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de
actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui axon
sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv .

Conducerea la nivelul
axonilor mielinici

In acest caz, potentialul de

actiune poate sa apara in orice
zona a membranei. Proprietatile
electrice ale membranei permit
depolarizarea regiunilor
adacente iar potentialul de
actiune este condus intro
singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune anterior, membrana este in stare
refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential
de actiune este un eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.

Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul nodurilor
ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest tip de
conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele amielinice ). Aceasta
explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele .

Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a doua celula
este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie. Desi
similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau jonctiune
neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens.

Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau

dendrodendritice.

Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi
chimice sau electrice.

Oboseala transmiterii sinaptice

Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte

nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul acestora sa
scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie impotriva
suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul
terminatiei presinaptice.
 Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele
anestezice).

C A P I T O L L U L II

Prezentarea generala a accidentului vascular cerebral

Definitie

Accidentele vasculare
cerebrale (AVC) sunt
suferinte grave ale sistemului
nervos central, determinate
de modificari circulatorii
cerebrale si se caracterizeaza
prin pierderea motilitatii unei
parti din corp, asociata sau
nu cu tulburari de echilibru,
sensitive, senzoriale si de
limbaj.
Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza sange
la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute,
celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte
a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat.
In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta,
exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat
mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate
permanent.

Accidentul vascular cerebral care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este
denumit si ictus apopletic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a
functiilor unui organ).

Aceste tulburari de motilitate (a functiei motorii

musculare) pot fi de diferite grade de la pareze
(diminuarea fortei musculare) pana la paralizii (disparitia
totala a functiei motorii =
plegie).

Clasificare

Din punct
de vedere al
sindroamelor anatomo-chimice, accidentele vasculare
cerebrale pot fi clasificate in:

Ischemia cerebrala - suspendarea temporara sau

definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a
creierului in care sunt cuprinse:

a) infarctul cerebral care poate fi dat de: tromboza arterelor cerebrale, embolia
arterelor cerebral

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic

AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange

care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul
de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care
iriga creierul sau poate ajunge in arterele din circulatia
cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din
orice alta regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al

altor defecte din organism care determina afectarea
circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

- rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala

crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesteroluluisangvin
- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
- anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva
cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau
stenoza (ingustarea) orificiului valvula
- infectia valvelor cardiace (endocardita)
- un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
- tulburari de coagulabilitate a sangelui
- inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
- infarctul miocardic.

Cu toate ca este mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa
cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la
scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o
afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie
severa.

Stenoze de valve cardiace

Anumite interventii chirurgicale

(precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar
fiangioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor
carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag
sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior
un accident vascular cerebral.

Factori de risc

Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute sub
control, riscul de AVC poate scadea.

Factorii de risc care pot fi controlati sunt:

- tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta

dupa varsta
- diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC.
Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii
circulatiei care apare in aceasta boala.
- nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si
la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii
(miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC
- afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic si a
unui accident vascular cerebral
- alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale
valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
- fumatul, inclusiv fumatul pasiv
- lipsa activitatii fizice
- obezitatea
- folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la
femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si
anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia de
inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral
- consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special
cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se
defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de timp
- folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

- varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu

fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au
varsta de 65 de ani sau mai mult.
- rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In
comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3
ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza
- sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la
varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai
multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC
- istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a
avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor
- prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.

Simptomatologie

Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:
- starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei
pe o parte a corpului
- tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete,
vedere dubla sau pierderea vederii
- confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
- tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
- dureri de cap severe
- simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui
 hemoragic.
- Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin si de extinderea
regiunii afectate
- simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de
obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De
exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.
- simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in
mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca
bratul si piciorul de pe o parte a corpului.

In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare
(ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.

In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de
obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva
zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni,
persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului,
echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).

Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite
gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si
care pot fi asemanatoare.

Insuficienta circulatorie cronica

Insuficineta circulatorie cronica cuprinde mai multe forme clinice: cauzele sunt multiple
dar cea mai frecventa este arteroscleroza cerebrala.

Pseudoneurastenia aterosclerotica este cea mai des intalnita. Apare de obicei dupa
45de ani in special la hipertensivii moderati. Tulburarile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie, astenie fizica si intelectuala). Cefaleea este mai intensa dimineata la
desteptare. Insomnia este persistenta bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputand
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameteliile sunt frecvente.

Evolutia este oscilanta cu tendinte de agravare.

Tratamentul adecvat: antiaterosclerotic igiena dietetica si medicamentoasa poate duce la

remisiuni durabile, impiedicand si aparitia unor tulburari mai grave.

Insuficienta circulatorie tranzitorie

Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor fenomene de
deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs tulburarea.
Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli.

Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice.

Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular major.Tratamentul
trebuie sa fie energetic si continuu:

- vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina

Sindromul pseudobulbar

Este o manifestare grava care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune) datorita
unor AVC mici repetate si adesea neglijate.

Vasele cerebrale prezinta leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici si diseminate bilateral,
apar tulburari de deglutitie si fonatie, tetrapareze si tulburari sfincteriene.

De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic hipertensiv.

Fata este inexpresiva, labilitate emotiva pronuntata (plange si rade usor) atentia si memoria sunt
diminuate, tulburarile de mers sunt caracteristice (pasi mici, tarati pe sol, miscari lente).

Refelxele sunt exagerate , vocea slaba cu dizartrie.

Evolutia este progresiva fiecare nou puseu agravand tulburarile prin scoaterea din functiune a
unor teritori cerebrale.

Tratamentul vizeaza ateroscleroza cerebrala, o atentie suplimentara trebuie acordata masurilor de

igiena si alimentatie a bolnavului.

Insuficienta circulatorie acuta

Cunoscuta sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe forme clinice,
se instaleaza brusc, lovind bolnavul in plina sanatate aparenta, este denumit ictus apopleptic.

Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiva)

Apare de obicei ca urmare a unor tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale si
mai rar a unui proces infectios, alergic sau toxic. Creierul este edematiat cu mici focare
hemoragice ischemice.

Debutul poate fi acut sau subacut.

Clinic se manifesta prin sindrom de hipertensiune intracraniana; cefalee, vasaturi, staza

palpabrala.Acestea se pot instala in 1-2 ore sau numai in cateva ore.
Cefaleea este atroce insotita de varsaturi, insomnie totala, tulburari psihice, convulsii si semne
de atingere piramidala (pareza, afazie).

Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disparand dupa cateva zile, dar daca se repeta pot
aparea leziuni organice grave.

Diagnostic

Se bazeaza pe cefalee intensa, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli, greutate in

gandire si exprimare.

Tratamentul edemului cerebral uramareste scaderea tensiunii arteriale cu furosemid (fiole de 20

mg administrate i.v. repetat la 8 ore).

Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de Mg 25% (10-30ml intravenos lent)
sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200ml in perfuzie) si manitol 10% 20% .

In cazul in care bolnavul este agitat, se administreaza plegomazin (intravenos sau

intramuscular) sau fenobarbital (0.10-0.20 mg i.m)

Ramolismul cerebral

Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui teritoriu din
parechimul cerebral.

Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara obstructie.

In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa sau o cicatrice chistica plina cu
lichid.

Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la barbati.

Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere.

Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala dureaza mai mult
de 3 minute.

Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari, semne,
simptome.

Semnele de debut:

- vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la fata si

membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare

Semnele de evolutie:
 - cefalee puternica

- vertij intens

- accentuare tulburarilor de vorbire (afazie)

- instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie

- cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate intra in coma
(in cazul trombozelor mari).

Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei jumatati de corp.

Marirea suprafetei corticale lezate nu este in raport cu volumul muscular, ci cu complexitatea,

finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii.

Cauzele:

- afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala, diabet

zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase

Factori favorizanti

Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii masive

Caracteristici de debut

- durata este de cateva saptamani

- hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale.

Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar tulburari de
vorbire - afazia

- Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor

- Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie

- Durerea cu debut brutal sau agravat

- Durerea are caracter de arsura, cu intensitate mare

- Tonusul muscular este scazut

- Capul si privirea sunt deviate spre partea sanatoasa

Catacteristici de recuperare

paralizia flasca devine treptat paralizie spastica

musculatura afectatata prezinta contracturi permenente care duc la atitudini caracteristici
ale membrelor paralizate

Evolutie si prognostic

Prognosticul este rezervat datorita ictusurilor repetate determinand decesul rapid prin coma
vasculara cerebrala.

Evolutia in infarctul cerebral este cronica de luni si ani de zile.

Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie.

Tratamentul ramolismului cerebral

Este in principal profilactic adresandu-se in special aterosclerozei si factorilor de risc.

Tratamentul curativ consta in repaus la pat , schimbarea pozitiei in pat pentru evitarea escarelor
si a pneumoniei hipostatice.

Se mai administreaza sedative, vasodilatatoare (papaverina, miofilin) anticoagulante (heparina,

trombostop), antibiotice profilactice (pentru prevenirea infectiilor).

Tratamentul sechelar se face prin masaje si miscari pasive ale muschilor paralizati si
antrenarea bolnavului pentru a executa miscari cat mai precoce.

Mecanism fiziopatologic

In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange bogat
in oxigen in zona respectiva a creierului.

Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si pot
muri.
Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor
prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este
intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi incapabil sa furnizeze
sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine.

Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a zonei
respective.
Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care sunt
controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau
severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii
afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata.

Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi
lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata
unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate
din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea.

Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de AVC si

de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. In
general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai mica si dizabilitatea
rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai complete.

Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un
accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se face lent, daca se
face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o
perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De
asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii
familiei sau cu prietenii.

Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar

fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana la
cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la
domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.

Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau
un accident ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul
urmatorului an.

Accident ischemic tranzitoriu

Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala tranzitorie (Accident Ischemic

Tranzitoriu AIT) defineste alterarile chimice, hemodinamice si metabolice ale creierului de
scurta durata, repetitive si ireversibile.

Forme clinice in AIT

1. AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva minute pana la
72 ore in sistemul vertebrobaziliar
2. AIT reversibil in 24 -72 ore pana la 3 saptamani
3. Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani
 a) atac ischemic partial constituit
b) atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa partial sau total.

Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale :

mecanismul tromboemboliei
mecanismul hemodinamic

Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale este

mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii
mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.

Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru
ateroscleroza.

a) Ateroscleroza altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala dintre

ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu localizare
electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si mijlocii, leziunile
arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din copilarie (perioada 10 20
ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de ischemie in teritoriul irigat de
artera atinsa.

Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a reducerii

calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice .

Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie

brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care
bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa
ulcerata.

Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu prin:

- mecanismul de reducere a calibrului arterei

- mecanismul trombozei arteriale

- mecanismul emboliei arteriale

b) Embolii de origine cardiaca

Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea

cazurilor o stenoza mitrala cu fibrilatie atriala 33% dintre
pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50% dupa 6
ani si 100% mai tarziu.

Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.

 Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli
congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.

Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca

marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a autorilor
considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari hemodinamice.

Aceste realizari pot fi realizate prin:

- scaderea temporara a presiunii de perfuzie

- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.

In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza circulatorie
sau criza hemodinamica.

Crizele hipertensive

Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii

arteriale, decat o scadere.

Boala hipertensiva afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in creier,
precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale reprezinta colaterale
ale arterelor cerebrale majore.

Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari extracraniene si

reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea arteriolelor superficiale.

Rolul spasmului arterial cerebral

- spasmul cerebral a jucat multa vreme un rol important in explicarea etiopatogenica a

ischemiilor cerebrale tranzitorii

- in prezent acordul este unanim in a nega rolul spasmului in AIT aterosclerotic.Se vorbeste de
spasm arterial in raport cu migrena, cu encefalopatia hipertensiva si in special in hemoragia
subarahnoidiana prin anevrism cerebral, traumatisme craniocerebrale sau tumori cerebrale.

Simptomatologia clinica - simptomatologia clinica a AIT include o gama variata de

manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici:

- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in cateva

minute

- caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari excitatorii
 - durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore

- caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor avand frecventa
mai ridicata in primul an dupa debut.

Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT)

Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia

urmatoarelor:
- pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui ochi

- tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute, dar ele
pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza unui AVC
sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele situatii.

Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care:

- au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au disparut
- persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina sau alte
medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de
sangerare
- persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii unor
alimente
- au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde, care pot fi
inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui picior.

Tratamentul chirurgical al AIT

Primele incercari terapeutice chirurgicale in insuficienta circulatorie cerebrala au fost

intreprinse prin simpatectomie pericarotidiana sau rezectia ganglionului cervical superior.
Aceste metode par sa realizeze un efect antispastic, cat si o vasodilatatie la nivelul sistemelor
anastomotice.

Sunt totusi dezavantaje multe printre care si faptul ca sunt necontrolabile

intrucat vasodilatatia realizata poate provoca hemoragie in focarul cerebral cu efecte agravante.

Concluzii Ischemia cerebrala reprezinta perturbarea functionala si/sau anatomica a

tesutului cerebral determinat de intreruperea sau dimnuarea circulatiei cerebrale si care se traduc
clinic prin diferite manifestari.

Tabloul clinic si formele clinice de boala

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome comune

dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor.
 Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt
definite si alte forme de afectiuni cerebro-vasculare care includ: hemoragia subarahnoidiana,
hematoamele si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de
caracteristici clinice si paraclinice.

Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe

descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie
cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin
ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii.
Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular, dar pot sa si
lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in plina sanatate aparenta.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata
de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform.
Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori
intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o senzatie de gol in cap' ce poate
precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter
compresiv.

Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe

piesele anatomo - patologice.

Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme:

hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)

hemoragia cerebrala acuta
hemoragia cerebrala subacuta.
Hemoragia cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom
premontor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate,
din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari
tensionale negative Hemoragie masiva subarahnoidiana

de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste
cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata.

La examenul obiectiv, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea,

caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa numitul habitus apoplectic'.
Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii
nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui
indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie
sunt initial pastrate, abolirea lor indicand un prognostic grav.

Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor

paralizate,
bolnavul privindu-si leziunea.
 Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si
periodica de tip Cheyne-Stockes, indicand gravitatea situatiei.

Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare

hipotonia faiala (semnul pipei'), caderea membrelor pe planul patului si cu prezenta
unuiBabinski prezent in peste 50 % din
cazuri.

Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea
sistemului nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este
scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave, febra apare precoce depasind
400C fiind de originecentrala; apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata crize
de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza indeosebi in
afectareahipotalamusului, acestea fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului
respirator presupune un deznodamant fatal in numeroase cazuri dehemoragie cerebrala
supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mergand spre
exitus prin depasirea capacitatilorterapeutice actuale.

Diagnosticul pozitiv si diferential al AVC

Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe:

anamneza

examenul clinic si

examenele paraclinice

Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale

simptomatice si obiective si debutului afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni
declansanti, favorizanti si de circumstanta.

In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si de

varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiuneadebuteaza in plina sanatate aparenta
sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici.

La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe

aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale.

Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul survenind,

in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome premonitorii, cu instalarea
unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de ceafa.

Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice, si anume:

 - hipertensiunea arteriala;

- debut brusc si profunzimea comei;

-dezvoltarea in cateva secunde sau minute a hemiplegiei si a altor semne focale;

- instalarea ictusului in conditii de stress' psihic sau efort fizic;

-violenta durere de cap in momentul apoplectic, depistabila daca pierderea

de cunostinta nu este fulgeratoare si

-LCR xantocromic sau mediu sangvinolent.

In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva
zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice.

Punctia lombara pune in evidenta in LCR a unui lichid cefalo-rahidian rozat sau
xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este un subiect de
disputa pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare in cazul existentei
unui edem cerebral important sau poate sa declanseze o noua sangerare.

Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuandu-se cu

multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb, fiind
contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene.

Lichidul cefalo-rahidian

La examenul LCR se apreciaza:

- Aspectul - in mod normal este clar ca apa de stanca prezentand, in patologie, diferite
aspecte: limpede, hemoragic, xantocrom si tulbure. In AVC este evident ca LRC este
hemoragic in toate cele trei eprubete, deosebindu-l astfel de lichid accidental
hemoragic din cursul unei punctii rahidiene prin inteparea unui vas
meningean.

Punctia lombara cu analiza LCR

- Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in general, sunt
limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii pe mmc. Astfel
lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a elementelor prin
centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina.

- Examenul chimic - consta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei. Albumina se

determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o reactie, in timp ce, in
patologie apare un nor fin alb albastrui.

Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele
tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8

Examenul fondului de ochi pune in evidenta existenta unui edem cerebral important sau
declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa.

Este indicat sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor

modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom intracranian
acut.

O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei rahidiene
examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor cerebrale si
mai putin a arterelor cerebrale mari.

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus
rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna.
Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau
hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC
ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular
cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).

Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da simptome

asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii.

Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular cerebral
este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de radiografii ale
creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune diagnosticul de
AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata
magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la
prezicerea recuperarii.

Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral ischemic
includ:
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si
fibrilatia atriala
- teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG), glicemia (glucoza din sange),
electrolitii, testele pentru evaluarea functiei ficatului si rinichilor si timpul de
protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se
coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni
care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.
- in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza existenta unei ingustari a unei
artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea
fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta magnetica
(MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o
angiograma carotidiana.
- in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o
afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare
electrocardiografica Holter sau un test telemetric.

- este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu scopul
prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aparea in
viitor.
- Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cu o
valoare importanta ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident vascular
cerebral putand aduce clarificari privitoare la patogenia si topografia AVC precum si la stadiul
lui evolutiv. In perioada initiala se constata o depresiune moderata a ritmului alfa iar in cursul
evolutiei traseul este invadat de unde delta mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond
se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu varfuri spike-
uri.

In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din unde
de voltaj crescut.

Evolutia, complicatiile si prognosticul accidentelor vasculare cerebrale

Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare definitiva

si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o evolutie nefav

Tratamentul AVC

Tratament - generalitati

Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale asociate

cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta, poate
minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea unui
program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora
din abilitatile care au fost pierdute.

Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral

Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza - daca
a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic). Inainte
de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii
computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica nucleara (RMN)
pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina
localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp
ce se determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si
capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen.

Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic) .
Ca si in cazul infarctului miocardic, lezarea permanenta datorata unui accident vascular
cerebral se dezvolta adesea in primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un
tratament, cu atat lezarea este mai mica.

Accidentul vascular cerebral ischemic

Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular

cerebral ischemic depinde de localizarea si de cauza
formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea
semnelor vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca
AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la debutul
simptomelor, se administreaza medicamente pentru
dizolvarea chegurilor, numite activator tisular de
plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de
supravietuire si de recuperare. Totusi, t-PA nu se poate
administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care
accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa. Alegerea optiunii
de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de garda.
Examenul Doppler transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore
dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor
sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea
arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220 mm
Hg si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120).
Tratament de intretinere
Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului s-a
stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui alt accident vascular
cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arteriala
crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul.

Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant plachetar.

In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin), poate fi nevoie
de anticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de asemenea de medicamente
precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de medicamente pentru controlarea tensiunii
arteriale.

Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ:

- inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)

- blocanti ai receptorilor angiotensinei II
- betablocante
- diuretice
- blocanti ai canalelor de calciu.

De asemenea se poate recomanda o endarterectomie chirurgicala carotidiana cu scopul

indepartarii placii de aterom formate in arterele carotidiene.
O procedura relativ noua care consta in motarea de stenturi in artera carotida este o alta
optiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceasta procedura seamana mult
cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru deschiderea arterelor inimii (coronarele) care
sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal
numit 'stent' in interiorul arterei carotide, cu scopul cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de
placa de aterom. Chirurgul poate folosi un stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni
blocarea ulterioara a carotidei.
Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe starea
generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea pacientului de a
indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene, precum mesele,
dusurile si imbracarea.
Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a tratamentului de
intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident vascular cerebral.
Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei diete
echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la scaderea
tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor
cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe,
legume si produse lactate sarace in grasimi.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte importanta a
procesului de reabilitare.
Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana:
- alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a caror
manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte
- imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a ciorapilor daca
mana sau bratul este slabit
- mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile.

Optiuni de medicamente

Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome de
accident vascular cerebral.
Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de un cheag sanguin, se poate administra
un activator tisular de plasminogen (t-PA), un medicament care dizolva cheagurile. Acest
medicament este recomandat cu tarie, dar este cel mai eficient daca este administrat in primele 3
ore de la debutul simptomelor. Daca se administreaza t-PA in acest interval de timp, pot fi sanse
mari de imbunatatire a vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi un oarecare beneficiu si in cazul
in care t-PA s-ar administra si dupa primele 3 ore. Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential
letala) daca se da la un pacient cu un accident vascular cerebral hemoragic, cauzat de o
sangerare.
De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile sanguine,
medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru prevenirea AVC-urilor
ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei administrate dupa tratamentul initial.
Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la administrarea de t-PA.
Cele doua tipuri de medicamente folosite pentru prevenirea formarii chegurilor sunt:
- antiagregantele plachetare, care impidica cele mai mici celule din sange sa formeze agregate.
Aspirina este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar care este folosit pentru prevenirea
accidentului vascular cerebral. Doua studii de amploare au aratat ca aspirina luata in primele 48
de ore de la un AVC poate reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate preveni decesul.
Persoanele care nu pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau un
accident vascular cerebral fiind sub tratament cu aspirina, sunt sfatuite uneori sa ia alte
medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel sau ticlopidina. Aggrenox este o
combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare prelungita, si care previne aparitia unui AVC
ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC la fel de eficient ca si aspirina si semnificativ mai
mult decat clopidogrelul. Aspirina nu se recomanda in primele 24 ore de la administrarea de t-
PA
- anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea normala a
cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal de warfarina) este cea mai
buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in inima din cauza fibrilatiei atriale,
a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare cardiace si a insuficientei cardiace. Ele nu
se dau ca tratament de urgenta in accidentul vascular cerebral.
La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care scad
colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in arterele carotide si
poate, de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC. Studiile arata o reducere de 20
pana la 31% a riscului de AVC la persoanele care iau statine.

Tratament chirurgical

In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident vascular

cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de dinainte de
eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a tratamentului
initial sau a celui de urgenta a unui AVC.

Medicul chirurgul poate efectua:

- endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in
indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au ingustare
moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la prevenirea altor
accidente vasculare cerebrale
- interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din jurul
creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic)
- interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism cerebral
care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in interiorul
anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate face sau nu depinde
de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a pacientului (daca poate
suporta aceasta procedura terapeutica)
- interventie chirurgicala pentru
repararea vaselor sanguine anormal
formate (adica malformatiile
arteriovenoase) care au cauzat sangerarea
in creier.
O malformatie arteriovenoasa este o
afectiune congenitala care formeaza o
retea anormala a vaselor sanguine din
creier sau din maduva spinarii. Peretii vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot deveni
mai subtiri si se pot fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii:- ca tratament de urgenta

pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin (AVC ischemic)

- la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular cerebral

- cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva poate avea
anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici un doctor
specializat in aceasta procedura

- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular

cerebral in arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare)

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o ingustare mai

mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident ischemic
tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile.

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide (ingustare de 50%

pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este inca investigat.
Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor simptomelor
lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea endovasculara este
tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc
crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului cerebral. In cazurile la
care embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la
nivelul anevrismului.

Tratamente noi

Montarea de stenturi in artera carotida poate fi utilizata uneori pentru a se deschide

arterele ingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumita
si angioplastia percutanata transluminala cerebrala, aceasta procedura este asemanatoare cu
cea folosita pentru deschiderea arterelor ingustate care furnizeaza sange inimii (angioplastia
cardiaca). In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal
numit stent in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de
placa de aterom.

C A P I T O L U L III

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu AVC

 3.1 - Rolul AM in profilaxia AVC

Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare impuse

pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor.
AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace si neoplazice.
Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol ridicat in dezvoltarea
unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca in majoritatea cazurilor nu e
vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in prima
linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinta
cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune luarea din timp a unor masuri
de profilaxie.
Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea modului
de viata si munca:
alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor calorice ale organismului
prin administrarea unui regim alimentar hipolipidic,normoglucidic.
si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente sarac in colesterol;
respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de
activitate si de odihna;
evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice si cafea;
participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii
in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de rezerva
ale aparatului cardiovascular si de a activa metabolismul lipidic si glucidic.

Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc

Medicamente antitrombotice si anticoagulante

Profilaxia secundara - se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau un AVC si pe

langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor de baza si al complicatiilor
lor.

Medicatie antitrombotica si anticoagulanta

Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in reducerea

recurentei AVC.

Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor aterotrombotice si

se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor cu risc crescut, cei care nu
tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in timpul trat cu aspirina.

Pacientii cu AVC si Fibrilatie atriala sau alta conditie cardioembolica, trebuie

anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare.

Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament anticoagulant

pe termen lung cu INR intre 3 si 4.
 Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul factorilor de
risc.
Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru controlul hipertensiunii
arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), diabetului
zaharat si bolilor hematologice care favorizeaza coagularea sanguina cum sunt policitemia si
siclemia.
Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui accident
vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care inhaleaza fumul de
tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral.
Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente
hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte antiagregante
plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un accident ischemic
tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit o endarterectomie, poate preveni aparitia
unui alt accident vascular cerebral. Medicamentele care scad nivelul seric al colesterolului,
numite si hipocolesterolemiante, cum sunt statinele, sunt indicate la pacientii cu
hipercolesterolemie sau care au avut un atac cardiac. Daca pacientul este hipertensiv si a avut
deja un accident ischemic tranzitor, medicamentele antihipertensive pot preveni aparitia altui
accident ischemic tranzitor sau unui accident vascular cerebral.

Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul ponderal

sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace
si diabetului zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc pentru aparitia unui accident
ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea
consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport
crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina.

Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular
cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.

Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul
de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare unei artere
cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral.
Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti factori
de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; acestia sunt
fumatul, hipercolesterolemiasau o alta afectiune produsa de un cheag sanguin. In cazul
acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care nu creste riscul de
aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

3. - Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Asistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca scopuri principale:

ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor.
 In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa un loc de o
importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe ori imobilizati la pat
datorita plegiilor sau parezelor.

Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:

Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral. El
are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din organism si asa exagerate prin
metabolismul crescut alpacientului cu AVC, contribuind astfel la crutarea fortele de aparare a
organismului obligat sa lupte cu boala. Acest repaus va fi pastrat in toata perioada acuta a bolii si
se va prelungi in functie de aparitia unor noi elemente simptomatice sau daca evolutia este
severa.
Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si mucoaselor
bolnavului.

Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu fie prea
stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in permanenta foarte curata,
urmand sa fie schimbata cat mai des.

Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie. Orice bolnav

trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si atunci cand este necesar chiar
de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit.

Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in cazul cand

pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si prezinta secretii, fiind
predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice bolnav vor trebui luate masuri
riguroase de igiena. Astfel, se vor indeparta secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un
tampon de vata muiat intr-o solutie slaba de acid boric (2%). Narile vor fi curatate de secretii si
se vor picura in ele 2-3 picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o usoara
actiune antiseptica si rolul de a usura respiratia bolnavului prin micsorarea secretiilor. De
asemenea, se vor face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de musetel sau solutii
slabe de permanganat de potasiu.

Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu

responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea
suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa inlocuiasca necesitatea in asa
fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap.

Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa, interventia va
fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste independenta fizica, psihica si
morala a bolnavului.

Salonul

Temperatura optima a saloanelor sa fie de 20-220C, pacientii cu afectiuni neurologice

necesitand o temperatura constanta. Salonul trebuie aerisit ori de cate ori este necesar, avandu-se
grija ca bolnavii sa fie protejati de curentii de aer rece.
 Curatenia se va efectua zilnic: dimineata si dupa-amiaza. Curatenia de dimineata se va
incepe imediat dupa terminarea toaletei bolnavilor si se termina inainte de inceperea vizitei
medicale, iar cea de dupa-amiaza se va efectua dupa odihna pasiva a bolnavilor, inainte de
servirea cinei, iar in zilele de vizita se va face imediat dupa plecarea vizitatorilor.

Mobilierul sa fie cat mai simplu pentru a facilita executarea curateniei si pentru a nu retine
praful. Curatenia se va face exclusiv cu aspiratoare si carpe umede pentru a evita ridicarea
prafului si a nu antrena inhalarea germenilor existenti.

Bolnavii vor fi plasati in saloane in functie de afectiunile lor, varsta, sex, tinand cont de
similaritatea bolii, avandu-se in vedere posibilele propagari a heteroinfectiilor (infectii
incrucisate).

Igiena salonului - incaperea in care sta bolnavul trebuie sa fie spatioasa, curata si bine
aerisita. In saloanele de bolnavi nu trebuie sa fie mai mult de patru paturi, iar distanta intre ele sa
fie de minimum un metru.

In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand larg deschisa
20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul cald, fereastra poata sa
ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei trebuie sa fie constanta in jur de 200C.

La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau mai bine
aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de praf incarcate cu
microbi.

Patul si accesoriile sale

Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator mobil la care
treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450, necesara pentru a asigura
confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul favorizarii respiratiei.

Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a preveni escarele
de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una mai mica si alta mai mare
pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura trebuie sa fie confectionata din lana moale.
Lenjeria trebuie sa fie alba, din bumbac, cu cat mai putine cusaturi.

Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea timpului si i se
asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat rolul de a proteja bolnavul
impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii leziuniloe tegumentare (escare), cat si de a
usura munca asistentei medicale.

Toaleta bolnavului

In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta acestuia

pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca pacientul este
independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de baie/dus ale
salonului.

Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita
aparitia eczemelor si iritatiilor pielii.

Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel stagneaza
un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate accidenta in
cadrul crizelor de agitatie.

Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o

stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale din
tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului

Alimentatia

Alimentatia constituie substratul vital in ingrijirea bolnavului, constituind un obiectiv

important de realizat pentru asistenta medicala, alimentatia mentinand energia organismului.
Aportul alimentar trebuie sa tina cont de nevoile organismului, diferentiat in functie de varsta,
starea de sanatate sau boala, precum si de munca (efortul) depusa.

In cazul pacientilor cu accident vascular cerebral, in perioada acuta cand poate prezenta si
febra, regimul alimentar va fi hidrozaharat, bogat in vitamine, mai ales vitamina C, sucuri de
fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte. Progresiv dupa ameliorarea simptomelor, se va trece la
regimul lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala, hipercalorica, usor
digerabila, incercand sa se respecte si preferintele culinare ale pacientului.

Pacient cu afectare mana dreapta

Asistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia sanatoasa, aportul de

elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si calitatile energetice ale alimentelor,
pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii si chiar dupa externare. Tinand cont de gravitatea
acestei afectiuni si de faptul ca unii pacienti prezinta plegii sau pareze, alimentatia este facuta la
pat de catre asistenta medicala.

Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul stand in pat
pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula cu atentie ingesta-excreta,
pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive sau aparitia unui dezechilibru
electrolitic.

3.4 Rolul AM in semiologie

Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii

neurologice a pacientului.
 Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite asistentei
sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze activitati de autoingrijire si de a
aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele identificate la nivelul
capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia:

- sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii
acestuia;
- sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate de medic.

Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari:

- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala, somnul);

- functiile vitale si vegetative ale organismului;
- aparitia unor manifestari patologice.

Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod stiintific si

obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a modificarilor, impiedica
asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor.

Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin masurarea functiilor

vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura, componenta a foii de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii generale

Scop: cunoasterea starii psihice si a

reactivitatii generale a bolnavului este
necesara in stabilirea diagnosticului si
aprecierea evolutiei anumitor boli. Acestea
determina bolnavului un anumit
comportament, tradus prin cateva elemente
care, impreuna cu caracteristicile lor, trebuie
bine cunoscute si observate de asistenta,
raportate la timp medicului pentru
interpretare.

Elemente de observatie:

a) Pozitia bolnavului in pat:

bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura costala
bolnavul sta pe partea sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita bolnavul sta in decubit ventral
sau in decubit lateral stang);

pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitand si o presiune cu pumnul
asupra regiunii dureroase);

pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in afectiuni
pulmonare);

decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa);

pozitie in cocos de pusca (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate articulatia

coxofemurala si cea a genunchiului);

opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala, corpul
sprijinindu-se pe ceafa si calcaie: in tetanos).

Expresia fetei bolnavului:

fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava);

fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si
privirea anxioasa fata peritoneala) in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave;

fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave);

fata exprima spaima (boala Basedow);

fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem);

trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita adanc,
intristata (in tetanos).

Starea psihica a bolnavului:

bolnavul isi pastreaza constienta;

starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra
tifoida);

carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din aer);

obnubilatie bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele;

delir stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute,
afectiuni cerebrale, intoxicatii);

apatie stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;

stupoare bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la
intrebari;

somnolenta necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme imediat;

sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;

coma stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin
pierderea completa sau partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii, fiind
pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia si respiratia).

d) Somnul bolnavului:

somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;

somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);

stare de insomnie (reala sau falsa raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza);

somn agitat intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de
tensiune nervoasa).

e) Durerea:

intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate
(colica renala, hepatica);

spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura,
sfasiere, tensiune, arsura;

de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta
sau intermitenta;

directia in care iradiaza durerea in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru
in spate, in colelitiaza din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca
dreapta etc.

f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor

grupe musculare; contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):

convulsii locale sau generale;

convulsii clonice (scurte);
convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).

g) Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia = disparitia

totala a functiei motorii musculare):
 paralizii periferice scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o
amplitudine mult mai mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;
hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;
paraplegia paralizia membrelor inferioare;
tetraplegia paralizia celor patru membre;
paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifesta prin retentie de urina
sau materii fecale;
paralizia sfincterelor cauza a incontinentei de urina si materii fecale.

3.5 Anexa 5 - Rolul AM in aplicarea tratamentului si recuperare

Conduita de urgenta :
-atitudinea este legata de locul de manifestare a
accidentului vascular cerebral
-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de urgenta
Conduita de urgenta in spital :
-se va examina bolnavul de urgenta
-se vor urmari functiile vitale si vegetative
-in caz de cianoza se va administra oxigen
-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice
schimbare
-se urmareste diureza
-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici

Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea
tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca

bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea
lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de
administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa
cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine
prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al
acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de

administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin
aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene
toxice reactionale;
doza toxica este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie
toxica periculoasa;
doza letala este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca:

efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul
necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de
obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim:
respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea
etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a
dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea
incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise,
respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule
vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului
cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala,
pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor

prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii
medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

respiratorie,
orala / bucala,
percutana,
rectala,
parenterala,
prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide fin

pulverizate sau sub forma de vapori.

Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea mucoasei

cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O2 (oxigenoterapie), pentru combaterea
hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral starea generala este total afectata.

In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei determinata de

scaderea oxigenului alveolar.

Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si butelia de

oxigen.

In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare anumite precautii, dintre care
enumeram:
- pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului reprezentat de fumatul in
preajma sursei de oxigen;
- se vor verifica echipamentele electrice din incapere, evitandu-se utilizarea materialelor
generatoare de electricitate statica si a materialelor inflamabile;
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei de oxigen;
 - buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de perete cu
inele metalice;
- cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de plasare a
extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.
Metodele de administrare a oxigenului
prin sonda nazala este metoda cea mai frecvent utilizata. Permite
administrarea O2 de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni
ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie umidificat (instalatia este dotata cu un vas
cu apa numit barbotor), pentru a evita lezarea mucoasei cailor respiratorii superioare.
prin masca permite administrarea O2 in concentratie de 40-60%, insa este
incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare, accentuand starea de anxietate
mai ales la copii. Poate cauza iritatia tegumentelor fetei, fapt pentru care este
contraindicata la pacientii cu arsuri la nivelul acesteia.
prin ochelari pentru oxigen ochelarii sunt prevazuti cu doua sonde ce se
introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati, fiind mai bine tolerati de
catre acestia.
prin cort de oxigen utilizat frecvent la copii. Concentratia oxigenului nu poate
depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se incalzeste si se supraincarca cu
vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul inspirat. Oxigenul
introdus in cort nu poate fi umidificat ci trecut prin instalatii de racire.

Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica a pacientului, pe care il va linisti

asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat intr-o pozitie
corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru favorizarea
expansiunii pulmonare.

Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu permit

trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a oxigenului, care consta in:
- introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea
mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus)
- fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
- fixarea debitului de administrare a oxigenului
- urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului observarea culorii
tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;
- supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
- mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in cealalta
nara.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentele si incidentele care pot interveni in

timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea lichidului impins de
oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar, hemoragie intaalveolara,
atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii gazului prin esofag in tubul digestiv,
precum si metodele de interventie cat mai rapida in cazul semnalarii acestora.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri,
extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de
acestea;
bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul
mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar
asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa,
ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand
medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu
apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi

neglijate:
absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului
digestiv;
medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate
in stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea

medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica
si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare,
daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa
se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia
medicamentului injectat. .
calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta
medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata
de celulele tesuturilor moi;

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe

cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie,
tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum si
modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie
prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin
inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului daca
apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv),
supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia
chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos,
manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a
solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau
colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.);

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a

unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si
electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor
medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.

Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel antibiotic,

asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul antibiotic,
pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului.

Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza

functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza in FO;
urmareste zilnic comportamentul bolnavului pozitia, atitudinea, expresia fetei, somnul si starea
psihica.

Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a tegumentelor,

eruptii cutanate, edeme si transpiratii.

Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.

Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l adopte dupa
externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv al acestora
asupra organismului.

Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai ales in
cazul AVC ischemic).

Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.

Recuperarea deficitului motor consta in :

reducerea miscarii
procesul de recuperare etapizat
individualizarea recuperarii
 continuarea recuperarii
stimularea pacientului pentru propria recuperare
supravegherea factorilor de risc
evitarea efortului prelungit al pacientului
terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic

Etapele recuperarii :

- reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta

- mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate

- combaterea pozitiei de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia externa a

coapselor

Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape:

1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea complicatiilor
tromboembolitice

- se efectueaza miscari ale segmentului paralizat

- se mentine supletea articulara

- durata unei sedinte de mobilizare pasiva sa fie intre 10-30 minute

- intre mobilizari se vor face scurte pauze obligatoriu

2.Mobilizarea autopasiva educam pacintul ca miscarile desi sunt simple sa se execute

corect si eficient si anume: abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie, supinatie, pronatie

3.Mobilizarea activa - se vor supraveghea:

- calitatea miscarilor

- viteza de executie a miscarilor deficitare

- forta fizica

- excitarea miscarilor deficitare

Discutii

Indiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele pacientilor sunt

- alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial, diminuarea fortei
musculare;
- alterarea comunicarii verbale;
 - lipsa autonomiei in ingrijirile personale;
- alterarea conceptiei despre sine;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- riscul alterarii tegumentelor;
- risc de accidente ( caderi, loviri, raniri ).

Concluzii
1. AVC tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timp si corect se
transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit ( infarct cerebral ). In
functie de vasul afectat, deci de nivelul circulator de la care nu mai trece sangele,
simptomatologia este caracteristica.

B I B L I O G R AF I E

1. TITIRCA L. URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE

PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca',
Bucuresti, 2000.

2. TITIRCA L. GHID DE NURSING, Editura 'Viata Medicala

Romaneasca', Bucuresti, 2000

3. TITIRCA L. TEHNICI DE EVALUARE Sl INGRIJIRE A

BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.

4. TITIRCA L. BREVIAR DE EXPLORARI -FUNCTIONALE SI-

INGRLJIRI SPECIALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca',
Bucuresti, 2001.

5. MOZESC.C TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,

Bucuresti, 2001.
6. BALTAG. G INGRIJIRI GENERALE Sl SPECIALE ALE
BOLNAVILOR, VOL. 1 - II, Editura Didactica si Pedagogica,
Bucuresti 1981.

7. MORARU I. ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,

Bucuresti 1980.

8. ARSENI C. TRATAT DE NEUROLOGIE, VOLIV. PARTEA II Editura

Medicala, Bucuresti 1982.

9. CIMPEANU E. NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj

1980.

10. WWW.AVC.ro Plansele , imaginile din lucrarea de diploma

11. Atlas ADAM