FRACTURA DE TIBIA Y PERONE

Se define una fractura como la prdida de la continuidad de un hueso, que puede

ser de origen traumtico o no traumtico.

Epidemiologa

Las fracturas de huesos largos ms comunes son las fracturas tibiales. Se ha estimado que
hay 492,000 nuevas fracturas cada ao con una prevalencia de 100,000 casos sin
consolidar. A pesar de las discusiones de que las fracturas de tibia son frecuentemente
difciles de tratar la mayora de las fracturas diafisiarias son por injurias de baja energa
(1,3,4) y con un grado relativamente menor de lesin en los tejidos blandos.
CLASIFICACIN

El uso de clasificaciones es importante porque permite comparar las

estadsticas entre distintos cirujanos para la realizacin de
publicaciones cientficas. Adems la clasificacin de las fracturas
abiertas nos brinda una gua con respecto al pronstico y mtodo
de tratamiento a utilizar. Existen varias clasificaciones pero la
mundialmente aceptada es la de Gustillo y Anderson, publicada en
el ao 1976 y posteriormente modificada por Gustillo en el ao
1984.7

Los factores ms importantes en esta clasificacin lo constituyen: el

dao de las partes blandas, el grado de contaminacin y la longitud
de la herida que por si sola no es un factor decisivo para la
aplicacin de la clasificacin.8,9

Es muy importante aclarar que el momento de aplicar la

clasificacin de las fracturas es despus del primer desbridamiento
en el saln, ya que de esta manera se conoce la verdadera
extensin de la lesin.1

El cuadro 1 muestra los aspectos ms importantes, los cuales sern

descritos.1,2

Tipo I: la herida es producida de adentro hacia fuera por el hueso,

hay poco sangramiento. Al explorarse se comprueba la verdadera
clasificacin.

Tipo II: son causadas por traumas de moderada energa, y

usualmente la herida es mayor de 1 cm. La direccin de la fractura
es de fuera a dentro. Puede encontrarse algn que otro tejido
necrtico, pero la necesidad de desbridamiento es de mnima a
moderada y usualmente limitada a un solo compartimento. El cierre
de la herida es generalmente posible sin la necesidad de injerto de
piel.

Tipo III: son causadas por un trauma de alta energa. Son

fracturas generalmente desplazadas, conminutas y muy
contaminadas. Existen algunas situaciones en que las fracturas se
incluyen en el grado III independientemente del tamao de la
herida como son: fracturas causadas por arma de fuego, fracturas
segmentarias, fracturas diafisiarias con prdida de sustancia sea,
fractura con dao vascular asociado que necesita reparacin,
presencia de sndrome compartimental asociado y fracturas que
ocurren en lugares extremadamente contaminados, como son los
corrales de animales.10,11

Las fracturas tipo III a la vez son subdivididas en 3 subtipos como

son:

III-A: existe afeccin del periostio y partes blandas, pero esta

permite la cobertura adecuada del hueso por msculos, tendones y
estructuras neurovasculares.

III-B: ocurre muy similar al tipo A, pero en esta ocasin para

realizar la cobertura sea se necesita realizar algn proceder de
ciruga plstica reconstructiva.

III-C: esta variedad se caracteriza por la presencia de dao

vascular que necesita de reparacin. Cuando ocurre dao de la
arteria tibial anterior, pero se preserva la tibial posterior, no se
considera tipo III-C.1-3

Existen otros factores que modifican la clasificacin

independientemente del tamao de la herida, los cuales son:

-Contaminacin: exposicin al suelo, agua contaminada, flora oral,

contaminacin marcada a la inspeccin y retardo en el tratamiento
mayor de 12 h.

-Signos que demuestran la presencia de un mecanismo de

produccin de alta energa: Fracturas segmentarias, prdida de
sustancia sea, sndrome compartimental, prdida extensiva de piel
y tejido celular subcutneo.

As Brumback y Jones reportan un 60 % como promedio de

fidelidad con el uso de la clasificacin de Gustillo y Anderson.

En la actualidad se plantea otro sistema de clasificativo propuesto

por el Departamento de Traumatologa de Hannover en Alemania,
pero este a pesar de abarcar un mayor nmero de factores, es muy
extenso, y es muy difcil de aplicar desde el punto de vista prctico

TRATAMIENO INTEGRAL

IRRIGACIN Y DESBRIDAMIENTO

El primer paso es ampliar la herida para identificar el tejido blando

y seo daado. En ocasiones, es necesario realizar fasciotomas
limitadas a un compartimento muscular para determinar la
viabilidad de estos. El tejido necrtico puede causar problemas
sistmicos potenciales, como: mioglobinuria y fallo renal adems de
la complicacin local dada por la infeccin.1,3

La importancia de la irrigacin abundante de la herida es planteada

por Gustillo, quien recomienda el uso al menos de diez litros de
solucin salina para la irrigacin esta en las fracturas abiertas
cumple con 2 frases fundamentales: "si solo un poco hace bien,
cuando es mucho es mejor" y "la solucin de la contaminacin es la
dilucin".6

La irrigacin debe ser realizada en combinacin con la irrigacin con

el desbridamiento para aumentar su efectividad. Las ventajas de
estos mtodos son las siguientes:

- El lavado inicial permite la eliminacin de hematomas, bacterias y

partculas extraas.

- Permite identificar tejidos necrticos no detectados con

anterioridad.

- Mediante la irrigacin se restaura el color normal de los tejidos lo

cual facilita determinar su viabilidad.

- La irrigacin reduce la contaminacin bacteriana.

En la actualidad se cuenta con sistemas de irrigacin pulstiles que

permiten barrer bacterias y materiales extraos de la herida.

El desbridamiento seo es tan importante como el de las partes

blandas. Cuando existe retencin de fragmentos seos necrticos la
incidencia de infeccin puede llegar hasta 50 % o ms. Los
segmentos corticales que tienen partes blandas adosadas deben ser
debridados, excepto cuando estos forman parte de la superficie
articular y regin periarticular.

La necesidad de un nuevo desbridamiento puede ser indicada cada

24 48 h, segn el grado de contaminacin de la fractura.

Para la irrigacin se utilizan sustancias como detergentes, que

conservan la actividad y el nmero de osteoblastos de forma ms
efectiva. Posteriormente se emplean alrededor de 10 L de solucin
salina, agua oxigenada para lavar varias veces, en combinacin con
yodo-povidona (10 %), bacitracina o polimixin en el ltimo frasco.

ANTIBITICOS

El uso de antibiticos desempean una funcin crucial en el manejo

de las fracturas abiertas. La seleccin del antibitico depende del
germen encontrado con mayor frecuencia en los estudios
microbiolgicos. Cuando se sospecha contaminacin mixta por
grmenes grampositivos y gramnegativos, se debe indicar una
terapia antibitica contra estos patgenos de forma combinada. El
antibitico sistmico utilizado con ms popularidad en la actualidad
son las cefalosporinas de primera generacin y como ejemplo
clsico se encuentra la cefazolina, la cual es efectiva contra
grmenes grampositivos. Si sospechamos contaminacin por
gramnegativos debe agregar al tratamiento el uso de
aminogluccidos como gentamicina o tobramicina.11

Algunos antibiticos pueden sustituir el uso de aminiglucosidos

como son: quinolonas, aztreonam y cefalosporinas de tercera
generacin. El uso de ampicilln o penicilina debe ser considerado
en pacientes donde se sospecha contaminacin por anaerobios, y
otros autores aaden metronidazol.

El uso de la quinolonas es una alternativa prometedora para el

tratamiento de las fracturas abiertas debido a su amplio espectro
antimicribiano, su actividad bactericida, uso oral y excelente
tolerancia. Segn Zalavras, la ciprofloxacina ha demostrado ser
efectiva para el tratamiento de las fracturas tipo I y II. Sin
embargo, en el tipo III la ciprofloxacina debe ser combinada con
cefalosporinas para sustituir el uso de los aminogluccidos. 13

La terapia antibitica debe comenzar lo antes posible, sin embargo,

el tiempo de duracin constituye un tema controversial en la
actualidad. La mayora de los autores coinciden que el tiempo
mnimo de utilizacin es de 3 das para las fracturas tipo I y II y de
5 das para las fracturas tipo III. El tratamiento puede prolongarse
o no en dependencia del tipo de fractura y su comportamiento en
los desbridamientos sucesivos.1,3

Segn estudios realizados por Ostermann en 1 085 fracturas

abiertas, la incidencia de infeccin disminuy de un 12 a un 3,7 %
con el uso de antibiticos locales impregnados en cemento seo
quirrgico.

Las ventajas del uso de antibiticos locales y cemento seo son los
siguientes:

- Alta concentracin de antibiticos locales, de 10 a 20 veces mayor

que cuando se realiza administracin sistemtica.

- Baja concentracin sistemtica y, por ende, menor efecto

indeseable, especialmente con el uso de aminogluccidos.

- Disminucin en el uso de antibiticos sistmicos como

aminogluccidos.
- Permite sellar la herida y evitar la invasin del ambiente externo,
especialmente de grmenes nosocomiales que son responsables de
muchas infecciones en las fracturas abiertas tipo III

El antibitico en combinacin con el cemento seo

(polimetilmetacrilato) es insertado dentro de la fractura abierta y
posteriormente esta cavidad es sellada con apsito transparente o
una barrera semipermeable. Los antibiticos y sus dosis ms
utilizadas son: tobramicina (3,6 g), amikacina y gentamicina (1 g),
cefatoxima (3 g) y vancomicina (1 g), todos estos antimicrobianos
son mezclados en 40 g de polimetilmetacrilato. Los antibiticos
seleccionados deben reunir las siguientes caractersticas: ser
estables en el calor, solubles en el agua estar disponible en forma
de polvo y tener un amplio espectro antimicrobiano.1

AMPUTAR O SALVAR LA EXTREMIDAD?

Tomar la decisin de amputar una extremidad traumatizada es en

ocasiones muy difcil. Las indicaciones para la amputacin en este
tipo de pacientes pueden ser absolutas o relativas.

Se considera indicacin absoluta en todo paciente con fractura

abierta tipo III-C causada por aplastamiento severo o avulsin de la
extremidad que no tiene posibilidad de ser reconstruida. 1,2

Dentro de las indicaciones relativas para la amputacin se

encontran:

- Extremidad no viable: este es el caso en que el dao es reparable

o el tiempo de isquemia sobrepasa las 8 h.

- Extremidad que despus de la revascularizacin se encuentra su

funcin muy daada y es preferible el uso de una prtesis.

- Extremidad severamente daada en pacientes con enfermedades

sistmicas y debilitantes que pueden comprometer la vida. Es el
ejemplo clsico del paciente diabtico con trastorno vascular y
neuropata perifrica que sufre una fractura abierta grado III-C.

- Dao de la extremidad tan severo que requiere de varios

procederes quirrgicos y un tiempo prolongado de reconstruccin
que es incompatible desde el punto de vista personal, econmico y
social del paciente.

- Paciente que sufre dao severo de la extremidad en situaciones

de guerra o desastres natural, que su traslado y cuidados para
conservar la extremidad sea imposible.

- Paciente con dao severo de la extremidad y dao en otros

sistemas que presente un Score de 20 puntos o ms.
El criterio de amputacin depende como se ha visto de varios
factores en los que influye muy directamente la experiencia del
cirujano. Sin embargo, en ocasiones es difcil decidir la amputacin,
por lo que se propone el anlisis del siguiente sistema evaluativo el
cual ayuda a tomar decisin desde el punto de vista cuantitativo 1
(cuadro 2).

MTODOS DE ESTABILIZACIN SEA

Una vez realizada la irrigacin, el desbridamiento, uso de antibitico

y decisin de conservar la extremidad, el prximo paso es la
estabilizacin sea.

En nuestra opinin personal se considera que mientras ms severa

e inestable es la fractura, es ms necesaria la estabilizacin sea.

Los objetivos de estabilizacin sea independientemente del

mtodo a utilizar son los siguientes:

- Restaurar la longitud y alineacin sea normal.

- Restaurar la superficie articular desplazada por la fractura.

- Permitir el acceso a las partes blandas traumatizadas.

- Facilitar los procederes de reconstruccin posteriores.

- Facilitar la unin de la fractura.

- Permitir la rpida funcin de la extremidad.

La seleccin del mtodo de fijacin depende del tipo de fractura,

localizacin y dao asociado de las partes blandas. Los mtodos de
estabilizacin son los siguientes: inmovilizacin enyesada, traccin
esqueltica, fijacin intramedular, fijacin externa y uso de placas
AO.

Inmovilizacin enyesada: es de uso limitado en el tratamiento

de las fracturas abiertas, sin embargo puede ser utilizada en
fracturas tipo I no desplazadas.

Traccin esqueltica: se utiliza solo como mtodo transitorio

mientras el paciente espera por el tratamiento definitivo.

Fijacin intramedular: se prefiere por gran nmero de cirujanos

ortopdicos para el manejo de las fracturas abiertas tipo I, II y III-
A segn reporta Bhandari. En las fracturas tipo III-B existe un uso
mayor de fijacin externa que el intramedular. La eficacia de la
fijacin intramedular en las fracturas no muy contaminadas es que
presentan un ndice de consolidacin similar a la fijacin externa sin
las aplicaciones de esta como es la infeccin de los pines.14,15

En la actualidad existe una gran controversia acerca del rimado o

no del canal medular. Segn Olson el rimado del canal tiene una
serie de consecuencias, entre las que se encuentran la destruccin
de la irrigacin vascular intramedular, lo cual puede causar necrosis
de la difisis sea, y este sistema necesita aproximadamente de 2 a
3 semanas para su construccin. Durante este tiempo la presencia
de hueso muerto por el rimado y por la fractura abierta se puede
incrementar significativamente la incidencia de infeccin.
Schemitsch basado en sus estudios, considera que la insercin de
un clavo intramedular sin previo rimado y sin quedar tan ajustado
es superior al clavo intramedular con rimado para prevenir la
desvascularizacin de la corteza tibial. Sin embargo, este propio
autor posteriormente demostr que no existen diferencias entre el
rimado y no rimado previo del canal medular con respecto a la
perfusin y fortaleza del callo seo.4,16,17

En nuestra opinin, aunque existen grandes contradicciones, la

experiencia a largo plazo sobre el uso del clavo intramedular previo
rimado del canal es menor al compararlo con la otra variedad y
existe menos posibilidad de daar el sistema vascular endomedular
y debilitar la cortical con el rimado, por lo que se prefiere la
utilizacin del clavo intramedular sin rimado previo del canal.

Fijacin externa: es un mtodo rpido y fcil de aplicar; permite

una rpida movilizacin y rehabilitacin especialmente en pacientes
politraumatizados; permite la aplicacin de curas a repeticin;
constituye un mtodo definitivo o transitorio; para su aplicacin
solo se pierde una mnima cantidad de sangre y es aplicado en un
sitio distante a la fractura.18

Dentro de las ventajas de este mtodo se encuentra la dificultad de

colocar el dispositivo en fracturas complejas con grandes heridas,
los pines pueden atrapar msculos y tendones causando limitacin
del movimiento articular y dolor; la colocacin de pines puede
interferir con la ciruga reconstructiva; la insercin inapropiada de
los pines puede causar necrosis sea, aflojamiento e infeccin; y
por ltimo, el uso prolongado del fijador externo sin apoyo de carga
de peso puede predisponer la presencia de retardo de consolidacin
y seudoartrosis.19-21

Se considera que la aplicacin de la fijacin externa est justificada

cuando el tiempo disponible para la estabilizacin inicial es muy
limitada como ocurre en los pacientes politraumatizados; o en
tiempo de guerra y grandes catstrofes.

En la actualidad se plantea que en caso de decidir una conversin

de la fijacin externa a intramedular esta debe ser realizada lo
antes posible, antes que se presente la infeccin en el trayecto de
los pines y de esta manera se disminuye el riesgo de infeccin de la
fijacin intramedular.22-24

Fijacin con placas AO: este mtodo solo est reservado para el
tratamiento de fracturas intra-articulares y metafisiarias para
reconstruir la congruencia de la articulacin. La aplicacin de este
sistema en las fracturas abiertas est asociado con un incremento
en la infeccin y fallo del implante.25

MANEJO DE LA HERIDA

Con respecto al cierre de la herida, el manejo puede ser de 3

maneras: primario, retardado, dejar la herida abierta y luego
realizar un proceder de ciruga plstica reconstructiva. 26

El cierre primario est justificado solo en las siguientes situaciones:

- Herida limpia o pobremente contaminada.

- Cuando todo el tejido necrtico y los cuerpos extraos han sido

eliminados.

- Circulacin arterial y venosa de la extremidad normal.

- Estructuras neurolgicas intactas.

- Condicin satisfactoria del paciente permite los cuidados

posoperatorios

- La herida puede ser cerrada sin tensin.

- El cierre no permite la presencia de espacio muerto.

- Ausencia de dao multisistmico.

 Para la realizacin del cierre primario se necesita valorar a
profundidad todas las situaciones de lo que depende en gran
medida la experiencia del cirujano.

El mayor riesgo de cierre primario es la infeccin por grmenes

anaerobios que pueden causar gangrena gaseosa. Si el cirujano no
est seguro de que el paciente rene todos los requisitos para este
tipo de cierre es mejor optar por dejar la herida abierta.1,27

El cierre retardado de la herida tambin conocido con el trmino de

cierre primario retardado, se realiza generalmente alrededor del
quinto da de producida la fractura. La ventaja de este mtodo es
que minimiza la posibilidad de infeccin por anaerobios y esta
espera de 5 das le permite al paciente movilizar sus defensas
locales. Este proceder se justifica ya que algunos autores plantean
que la incidencia de infeccin despus del quinto da es causada por
grmenes nosocomiales.

Cuado existen grandes posibilidades del desarrollo de infeccin

debido al grado de contaminacin, lesin sea y de partes blandas,
es preferible dejar la herida abierta. Posteriormente, si el cierre de
la herida de borde a borde, no es posible se indican otros
procederes como la realizacin de incisiones que permitan la
traslacin de la piel y el uso de injertos de piel. Este ltimo es
mejor desde el punto esttico segn Olson, porque solo se observa
la cicatriz de una sola herida, mientras que con el primero se
observan las cicatrices de 2 heridas.

Anatoma y Fisiologa del Hueso

El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecnica y la

biolgica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazn rgido para
proteccin de rganos y sistemas y una adecuada actividad fisiolgica y
locomotora que est sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.

Desde el punto de vista biolgico, depende de una buena circulacin arterial y

venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como
respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamacin y reparacin a travs de
una serie de acontecimientos ordenados, simultneos y dependientes uno del otro,
que producen cambios locales morfolgicos visibles y otros a nivel celular,
complejos y todava no bien conocidos, como es la formacin de hueso por
estmulo del DNA a travs de protenas mensajeras. Desde el punto de vista
sistmico el tejido seo participa en otras funciones como son la hematopoyesis,
homeostasis, control del desarrollo, etc.

Los principales componentes del hueso maduro se encuentran en una cubierta

externa de hueso compacto denominada cortical, que encierra una red de aspecto
ms suelto de trabculas, el hueso trabecular o esponjoso, con sus espacios
interconectados que contienen mdula mieloide, adiposa o ambas. El hueso
cortical est revestido por una
membrana peristica, que
contiene arteriolas y capilares que
penetran en la cortical y entran
en el conducto medular. Estos
vasos, junto con otras estructuras
ms grandes que penetran en uno o
ms conductos nutricios, proveen
la irrigacin sangunea al
hueso. El periostio es ininterrumpido
sobre el hueso excepto en la
porcin que es intraarticular y que
est cubierta por la membrana
sinovial o el cartlago. En los sitios de insercin al hueso, las fibras de los
tendones y de los ligamentos se mezclan con el periostio. La estructura peristica
vara con la edad de la persona, en el lactante y el nio es ms gruesa, vascular,
activa y esta insertada de manera ms laxa y en el adulto es ms delgada, inactiva
y est ms adherida. Estas caractersticas estructurales acentan la mayor
capacidad del periostio del nio para ser levantado del hueso y estimulado para la
formacin del tejido seo.
Los huesos poseen varias funciones en el organismo humano como lo son:

o Actan como sostn: Los huesos forman un cuadro rgido, que se encarga
del sostn de los rganos y tejidos blandos.
o Permiten el movimiento: Gracias a los msculos que se fijan a los huesos a
travs de los tendones, y a sus contracciones sincronizadas, el cuerpo se
puede mover.
o Protegen a los rganos: Los huesos forman diversas cavidades que
protegen a los rganos vitales de posibles traumatismos. Por ejemplo, el
crneo o calota protege al cerebro de posibles golpes que pueda sufrir ste,
y la caja torcica (o sea, las costillas y el esternn), protegen a los
pulmones y al corazn.
o Homeostasis Mineral: El tejido seo se encarga del abastecimiento de
diversos minerales, principalmente el fsforo y el calcio, que son muy
importantes en funciones que realiza el organismo como la contraccin
muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando uno de stos minerales
es necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguneo, y ste lo
distribuye por el organismo.
o Contribuyen a la formacin de clulas sanguneas: La mdula sea o
roja, que se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos
(como por ejemplo las costillas, la pelvis, las vrtebras, etc.), se encarga
de la formacin de glbulos rojos o eritrocitos. Este proceso se
denomina hematopoyesis.
o Sirven como reserva energtica: La mdula sea amarilla que es el
tejido adiposo que se encuentra en los canales medulares de los huesos
largos, es una gran reserva de energa.

La tibia

Es el hueso ms voluminoso de la pierna, es par, largo, asimtrico y presenta para

su estudio un cuerpo prismtico con tres caras y dos extremos, el superior se
articula por arriba con el fmur y el peron, y el inferior, por debajo con el hueso
astrgalo del tarso, a travs de la polea astragalina ubicada en el tobillo, y con el
peron por la escotadura peronea. Presenta una eminencia en su regin nfero-
interna que hace prominencia a simple vista en el tobillo y que es llamada malolo
interno.

El peron

Es un hueso de la pierna, largo, par, asimtrico, formado por un cuerpo prismtico

triangular, con tres caras, externa, interna y posterior; tres bordes, anterior y
laterales, y dos extremos, superior o cabeza en donde destaca la apfisis
estiloides e inferior o malolo externo.

Se encuentra en la parte externa de la pierna. Se articula por dentro con la tibia

mediante una articulacin diartrosis del tipo artrodias, formando junto con la tibia la
pinza tibioperonea, y por abajo con el astrgalo, formando la articulacin
"tibioperoneoastragalina".

La vascularizacin de la tibia proviene, como en otros huesos largos, de dos

sistemas principales. Circulacin endstica y circulacin peristica siendo
responsable la endstica de la nutricin de la mayor parte del espesor del hueso.
La circulacin endstica ingresa al hueso a travs de su arteria nutricia en la
unin del tercio proximal con el tercio medio de la difisis por encima de la
insercin del msculo Sleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se
ramifica en tres ramas ascendentes y una rama descendente.

La circulacin se lleva a cabo, bajo condiciones normales, de manera centrfuga

es decir desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una fractura
o de una lesin de la circulacin endstica, por ejemplo al realizar un fresado del
canal medular, se invierte el flujo sanguneo llevndose a cabo de manera
centrpeta (del periostio hacia el canal medular) cobrando gran importancia en la
nutricin del hueso la circulacin peristica.
De aqu se deriva la importancia que tiene el preservar la envoltura de los tejidos
blandos con el periostio durante los procedimientos quirrgicos por lo cual se han
abandonado algunos mtodos de fijacin interna que requieren gran
desperiostizacin de la tibia como son las placas, reservndose su utilizacin
nicamente para casos seleccionados.

ETIOLOGIA

Causas predisponentes
 1. Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que
disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos
de mnima cuanta, son capaces de producir su fractura.

Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiolgicas

Osteoporosis senil. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de

polio, etc.): en que los segmentos esquelticos han dejado de soportar el
peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo osteogentico es dbil o
inexistente.

Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos

tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas"
de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas

anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una

importante alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis
hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en un hueso
determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma,
etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una
lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en
forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo
mnimo (fractura en hueso patolgico).

Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen

al hueso a sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad,
sobre todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo
desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de
edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores
sealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes

Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin

de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del
hueso y ste se fractura.

Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de

tal magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer
que tambin pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y
de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas pelvianas con lesiones
vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de
mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son
producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso.

TIPOS DE TRAUMATISMOS

La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan

fuerzas distintas y simultneas.

En general se reconocen:

Traumatismos directos perpendiculares al eje del hueso: provocan una

fractura de rasgo horizontal; si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna
o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.

Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna

por la rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y
suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa).

Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un

movimiento forzado de rotacin del eje del hueso. Un ejemplo de ellas son
 la fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el
cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta
peligrosidad.

Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.

Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas

antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo).

Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas

por arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula). No son raras
de encontrar en epilpticos, electroshock, atletas.

CLASIFICACIN

Clasificacin

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de
la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los
fragmentos y mecanismo de accin del agente traumtico.

Segn el estado de la piel

Fracturas cerradas. (que tambin se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en
las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada.
Fracturas abiertas. (que tambin se conoce como fractura simple) Son aquellas en las
que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja
los fragmentos seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los
tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro,
desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Segn su localizacin

Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y
las metfisis.
La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del
hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin.

Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre
ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios.
As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin:

Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan

fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan
extraarticulares.
Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento,
recibe el nombre de epifisilisis.

Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o

inferior.

Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior

del hueso.

Segn el trazo de la fractura

Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje
longitudinal del hueso.

Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.

En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y
delimitan un fragmento de forma triangular.

Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos

seos.

En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:
 Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha
producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso,
dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo.
En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de
fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Segn la desviacin de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura
forman un ngulo.
Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no
quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.

Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un
acortamiento del hueso afectado.

Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Segn el mecanismo de produccin

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente

traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo.
Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el
agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las
manos.

Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden
producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado.
Tambin se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

CLASIFICACION

Se las clasifica desde 4 puntos de vista:

1. Segn su localizacin:

del tercio superior.

 del tercio medio.

del tercio inferior.

2. Segn su mecanismo:

por golpe directo.

por mecanismo indirecto.

por torsin.

por cizallamiento.

por flexin.

por compresin.

3. Segn la anatoma del rasgo:

Transversales - rasgo nico

Oblcuas - rasgo doble

Espirodeas - conminuta

Conminutas - con estallido

4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:

Baja energa.
Alta energa.

La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao
mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energa del
traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc.,
permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede
modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a seguir.

dividan en directas e indirectas.

Tipos de Fracturas:

Completa: afecta el dimetro trasversal del hueso en su totalidad; suelen haber

desplazamientos.

Incompleta: solo abarca una porcin del dimetro trasversal del hueso; no
suelen haber desplazamientos.
 En rama verde: solo se rompe un lado del hueso y el otro se doble

Trasversa: fractura del dimetro trasversal del hueso

Oblicua: ocurre en un ngulo del hueso

Espiral: por torcimiento alrededor de la difisis sea.

Conminuta: cuando el hueso se divide en varios fragmentos.

Deprimida: los fragmentos son empujados hacia dentro (suelen ser frecuentes
en las fracturas de crneo y huesos de la cara)

Compresin: fractura en el cual el hueso se colapsa sobre s mismo ( se ve con

frecuencia en fracturas de vertebras )

Avulsin; se desprende de un fragmento del hueso en el sitio de insercin de un

ligamento o tendn.

Impactada: un fragmento del hueso queda incrustado en otro.

Descolocacin de fractura: fractura complicada por la exclusin de un hueso de

la articulacin.

LOCALIZACIN DE LA FRACTURA

De acuerdo a su ubicacin en el hueso, se clasifican en:

Fractura epifisiaria: ocurre en el tejido seo esponjoso del extremo articular de

un hueso, la epfisis, usualmente lugar de insercin de la cpsula articular y
ligamentos estabilizadores de la articulacin.

Fractura diafisiaria: ocurre en la difisis sea, muchas veces son lugares con
poca irrigacin sangunea.

Fractura metafisiaria: ocurre en la metfisis sea, usualmente muy bien irrigada

Fractura diafisiaria de tibia y peron abierta:

Es aquella que compromete el segmento intermedio de los huesos largos llamado
difisis, cuya caracterstica principal es que tiene forma de huso o cilndrico.

Estas son las fracturas ms frecuentes del esqueleto, este segmento en su cara
anteriointerna carece de msculos y solo se cubre con piel; por ello sus fracturas
son de mayor incidencia, a su vez suele ser asiento para hematomas,
osteomielitis, seudoartrosis entre otras.

SIGNOS Y SINTOMAS

La fractura diafisiaria de tibia y peron abierta tiene unas caractersticas

especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el
estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas
las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir
a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son:

Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura.

Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro
afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona.
Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades
en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la
propia fractura como del dolor que sta origina.
Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de
fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya
observacin basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y
por dnde.
Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y
de los tejidos adyacentes.
Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en
personas jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista
infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das,
 pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del
hematoma.
Entumecimiento y cosquilleo Ruptura de la piel con el hueso que
protruye

Estudios de gabinete

EXAMEN RADIOGRAFICO

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia,

incluyendo por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente
las dos.
Proyeccin antero-posterior y lateral.

Correcta tcnica radiogrfica.

La semiologa radiogrfica permite investigar:

Estado biolgico del esqueleto.

Nivel de la fractura.

Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc.

Compromiso del peron.

Desviacin de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De este
modo tenemos con frecuencia:

Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por golpe

directo, estable y de fcil tratamiento ortopdico.
Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de
la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unin
del 1/3 medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los
extremos seos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la
piel.

Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce

habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con
mucha frecuencia va acompaada de grave contusin de partes blandas,
extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los
fragmentos.
 Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura
30).

Figura 30

Extensa fractura
del tercio distal
de la pierna. Se
destaca un gran
tercer fragmento
separado, por
rasgo helicoidal.
El riesgo de
exposicin es
inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos

casos es esperable que uno de los focos, ms frecuentemente el distal,
haga un retardo de consolidacin (Figura 31).

Figura 31

Fractura
segmentaria de la
difisis de la
tibia.
Desplazamiento
medial del
fragmento
intermedio. En
este tipo de
fracturas, con
frecuencia el foco
distal evoluciona
hacia un retardo
de consolidacin
o a una
pseudoartrosis.
Imgenes por Resonancia Magntica nuclear (IRM, su sigla en ingls es
MRI.) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes
grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas
de los rganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para
descartar cualquier anomala relacionada con la mdula espinal y los nervios.

Complicaciones

Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa ndole. Inicialmente debemos
distinguir las complicaciones inmediatas , es decir, el dao que pueden haber sufrido los tejidos
circundantes a la fractura, y las repercusiones que stas puede tener para el paciente. Podemos
encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el
tratamiento de la fractura pasar a un segundo trmino. Puede aparecer una infeccin, en el caso de
fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumona,
trombosis, etc.) o de la propia intervencin quirrgica.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumtico

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como
de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede
llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico.

b. Lesiones neurolgicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por
los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.

Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron.

Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe
ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-

aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos
seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo
que agrava an ms el problema circulatorio.

Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular

distal con gangrena de la extremidad.
 Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.

Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:

Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia
dorsal por accin de los gemelos.

Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia,

desplazada hacia dorsal.

Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.

d. Fractura expuesta

Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Pero las complicaciones ms frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

Retraso o defectos en la consolidacin .- Puede existir una consolidacin lenta o una

consolidacin defectuosa, o incluso una consolidacin en mala posicin, o con acortamiento,
con lo que el miembro fracturado no recuperar toda su funcin.
Rigidez articular .- Es una complicacin frecuente, debida a la inmovilizacin
prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones
anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitacin para recuperar toda su movilidad.
En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de msculo que se
transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento
muscular. Se produce ms frecuentemente en el codo, aunque tambin en el hombro, cadera
y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpacin de la masa sea alojada en el msculo,
entre 6 y 12 meses despus de que sta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados.

Ostetis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, ms frecuentes en las fracturas

abiertas (aunque raro, tambin pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminacin de
los grmenes a travs de la sangre).

Formacin de un callo seo (proceso normal de consolidacin de una fractura)

excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias ms
o menos importantes.
 Lesiones de los vasos sanguneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos
vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede
provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de irrigacin del miembro afectado.

Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn de manifiesto con

trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.

Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez
posterior de la articulacin.

Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar la
detencin del crecimiento del hueso fracturado.

Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

Complicaciones tardas

a. Enfermedad tromboemblica

b. Retraccin isqumica de Volkman

c. Atrofia sea aguda de Sdeck

d. Necrosis sea avascular

E. Alteraciones de la consolidacin

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura:

el retardo de la consolidacin

la pseudoartrosis.

Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.