Kepada : Sesiapa Yang Berkenaan

Tuan/Puan,

SURAT PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU BAPA / PENJAGA YANG TIADA

PENYATA GAJI

Dengan segala hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Sukacitanya dimaklumkan kepada pihak tuan bahawa penama tersebut adalah

seperti berikut:

Nama Ibu / Bapa : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________

Tarikh Lahir : __________________________________________

Jantina : __________________________________________

Warganegara : __________________________________________

Bangsa / Agama : __________________________________________

Taraf Perkahwinan : __________________________________________

Pekerjaan Ibu / Bapa : __________________________________________

Pendapatan Bersih sebulan : __________________________________________

Alamat Rumah : __________________________________________

Tandatangan Ibu/Bapa / Penjaga Tarikh : .........

....................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*PENGESAHAN*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa apa yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan
benar berdasarkan pengetahuan saya :

Nama: No Kad Pengenalan :

Jawatan : Tandatangan dan Cop Rasmi :