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Estenosis larngea adquirida Ryan J.

Soose
y Ricardo L. Carrau

Otorrinolaringologa quirrgica, Captulo 45, 357-378

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Las funciones bsicas de la laringe consisten en conducir el aire, proteger la va
respiratoria de la aspiracin, intervenir en la fonacin y la tos, fijar el trax para las
actividades de esfuerzo y mantener una presin teleespiratoria positiva. Todas estas
funciones estn alteradas en los pacientes con estenosis 1234 .

La estenosis larngea adquirida es una afeccin infrecuente. Stell y cols. estimaron


que un otorrinolaringlogo promedio puede ver cinco casos durante toda su
carrera 4 . La estenosis larngea puede deberse a varias causas, y el grado de
disfuncin larngea oscila ampliamente. La diversidad de los mtodos teraputicos
descritos en la bibliografa slo se ve igualada por la imaginacin de los cirujanos
que se ocupan de este problema.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
La laringe est protegida por la mandbula, el esternn y el mecanismo de flexin del
cuello. Sin embargo, puede lesionarse por traumatismos externos o iatrognicos. Las
enfermedades sistmicas, infecciones y neoplasias tambin pueden causar estenosis.

La lesin de los tejidos blandos larngeos o de su esqueleto cartilaginoso puede


causar cicatrices y la prdida de soporte, con el colapso subsiguiente y estenosis de
la va respiratoria. El esqueleto cartilaginoso larngeo depende del pericondrio para
su irrigacin sangunea. El cartlago privado de esta irrigacin se necrosa con rapidez
y acta como un cuerpo extrao que induce una reaccin inflamatoria y provoca una
mayor destruccin tisular y formacin de cicatrices. Despus de la lesin, los planos
de los tejidos blandos larngeos estn alterados y rellenos de sangre, lo que puede
dar lugar a un hematoma organizado, con ms fibrosis.

La localizacin de la lesin tambin influye en la aparicin de la estenosis. Las


distintas reas de la laringe tienen caractersticas intrnsecas que protegen o
predisponen a sufrir varias lesiones. La supraglotis tiene ms tejidos blandos y una
mucosa ms redundante, por lo que depende menos del soporte externo que la glotis
o la subglotis. Las estructuras supraglticas, como el hioides y la epiglotis, pueden
sacrificarse sin una prdida significativa de la funcin larngea. Por tanto, las
lesiones supraglticas se asocian con un mejor pronstico.

La glotis representa el punto ms estrecho de la va respiratoria adulta. Los tejidos


blandos de la glotis dependen del soporte cartilaginoso, la movilidad de la
articulacin cricoaritenoidea y de una coordinacin neuromuscular perfecta para
lograr una funcin normal. El nervio larngeo recurrente proporciona una inervacin
preferente a los msculos aductores, lo que predispone a la glotis a sufrir una
parlisis abductora en caso de lesin.
La regin subgltica est sustentada por el anillo cricoideo, que es el nico cartlago
circular del complejo laringotraqueal y la parte ms estrecha de la va respiratoria en
los recin nacidos. La subglotis est revestida por epitelio respiratorio situado sobre
una submucosa compuesta por tejido areolar laxo. El epitelio respiratorio no est
muy bien adaptado para tolerar traumatismos y se lesiona con facilidad, lo que da
lugar a una curacin por segunda intencin y formacin de cicatrices. Estos factores
hacen que la subglotis sea ms susceptible a las estenosis que cualquier otra regin
de la laringe.

ETIOLOGA
Traumatismos externos
El aumento de la violencia civil y de los accidentes de trfico ha provocado un
incremento de la incidencia de las estenosis larngeas postraumticas. Incluso
cuando se realiza una reparacin adecuada e inmediata, una alteracin grave de las
estructuras de soporte o una separacin laringotraqueal suele acompaarse de un
cierto grado de estrechamiento de la va respiratoria 567 . La incidencia de estenosis
larngea tras un traumatismo externo vara del 0 al 59%.

Intubacin
La incidencia de estenosis larngea despus de una intubacin prolongada o repetida
se ha estimado en el 3-8% tanto en adultos como en nios 891011 , con cifras de hasta el
44% en recin nacidos de bajo peso al nacer y en los que han tenido un sndrome de
dificultad respiratoria 89101112 . Una exploracin endoscpica y una traqueotoma ms
precoces en los lactantes con bajo peso al nacer, as como en otros grupos de alto
riesgo, puede reducir la frecuencia de estenosis laringotraqueal relacionada con la
intubacin en estos pacientes 12 .

Las causas de estenosis larngea tras la intubacin son multifactoriales. Los


mecanismos de lesin larngea que se asocian con ms frecuencia a la intubacin
laringotraqueal son el tiempo de intubacin, el tamao del tubo, la presin y el roce
del tubo contra la laringe, la intubacin repetida, la reaccin de cuerpo extrao frente
al tubo, la liberacin de sustancias txicas utilizadas para la esterilizacin, el uso de
un fiador, la va de intubacin, los cuidados de enfermera y las diferencias
anatmicas entre los sexos.

En varios estudios clnicos y con animales se ha establecido una correlacin entre los
distintos mtodos de intubacin y los patrones clnicos e histolgicos de lesin.
Nordin y Linholm 13 , en un modelo de conejos, correlacionaron el grado de lesin
con el tiempo de intubacin y las caractersticas del baln. Estos autores concluyeron
que la presin del baln sobre la superficie traqueal es ms relevante que la duracin
de la intubacin. Debido a que la microcirculacin de la mucosa larngea se
interrumpe a una presin de 30 mmHg, los balones de bajo volumen y alta presin
tienen ms probabilidades de provocar una lesin isqumica que los de alto volumen
y baja presin.
Whited 14 , en un modelo canino, estudi el modo en el que la biomecnica de los
tubos endotraqueales produce la ulceracin de la porcin posterior de la glotis y una
lesin circunferencial a la subglotis y la trquea. Este autor demostr que la reaccin
inflamatoria progresa incluso despus de haber retirado el tubo. Whited 15 confirm
los hallazgos de su estudio con animales en un estudio clnico prospectivo en el que
el grado de lesin se correlacion con los patrones y la duracin de la intubacin.
Este autor observ que los pacientes intubados durante 2-5 das tenan una
incidencia de estenosis crnica del 0-2%, los intubados durante 10 das, del 4-5%, y
los intubados durante ms de 10 das, del 12-14%. Sugiri que una traqueotoma
puede evitar la estenosis laringotraqueal en los pacientes que requieren una
intubacin endotraqueal durante ms de 10 das.

Bryce 16 tambin correlacion el tiempo de intubacin con las lesiones larngeas. Las
lesiones causadas por la intubacin repetida eran las ms graves. Este estudio sugiri
que la pericondritis es el factor ms significativo para el desarrollo de estenosis.

La edad es otro factor destacado que influye en la localizacin y el grado de estenosis.


Los recin nacidos muestran una predisposicin para sufrir una afectacin
subgltica 9 , mientras que los adultos son ms propensos a las lesiones de la
comisura posterior 891011 . Sin embargo, las estenosis combinadas suponen alrededor
del 33% de todos los casos de estenosis larngea a cualquier edad.

Traqueotoma
Una traqueotoma alta puede asociarse con una lesin gltica y subgltica. El tipo de
incisin y los factores biomecnicos relacionados con la cnula contribuyen al
desarrollo de estenosis 17 . Lo ideal sera realizar la traqueotoma a travs del tercero
o cuarto anillo traqueal. Una traqueotoma alta a travs del primer anillo o del
cartlago cricoides puede provocar una condronecrosis, con la aparicin de fibrosis
y estenosis.

De forma similar, la cricotiroidotoma se ha asociado con una mayor incidencia de


estenosis larngea que la traqueotoma. La membrana cricotiroidea oscila de 8 a 13
mm (promedio, 9 mm) en los adultos 18 . La lesin del cricoides debido a la
introduccin de microorganismos o por un traumatismo directo del cartlago puede
provocar una condronecrosis. Las cnulas de traqueotoma son muy inadecuadas
para intubar la laringe subgltica, debido a la falta de tejidos blandos suprayacentes.
Adems, el dimetro externo de una cnula de traqueotoma del n. 6 es de 10 mm,
que es mayor que la altura de la membrana cricotiroidea en una proporcin
significativa de personas.

Endoscopia
Los efectos de los instrumentos endoscpicos sobre la va respiratoria larngea
reflejan el cuidado y la habilidad del cirujano. Una manipulacin tosca de los tejidos,
una biopsia tisular excesiva, una ablacin con lser inadvertida o imprecisa, as como
el uso de instrumentos de un tamao excesivo favorecern la fibrosis tisular y la
estenosis.
Quemaduras por custicos
La accin esfintrica de la supraglotis suele impedir el contacto de una sustancia
custica ingerida con la glotis. Por consiguiente, las causticaciones graves de la
supraglotis suelen producirse sin que se afecte la glotis. Sin embargo, las paredes
farngeas suelen lesionarse cuando el producto qumico pasa al esfago cervical. Las
quemaduras custicas se caracterizan por una destruccin extensa de la mucosa, la
submucosa y los msculos. La contractura subsiguiente de la herida y la fibrosis
pueden provocar una disfuncin.

Intubacin nasogstrica
Las sondas nasogstricas son una fuente de traumatismos que suele pasarse por alto.
Las sondas nasogstricas provocan una reaccin inflamatoria secundaria a una
reaccin de cuerpo extrao frente a la sonda, disfagia con acumulacin de
secreciones, necrosis por presin y reflujo gastroesofgico. Todos estos factores
intervienen en la aparicin de una ulceracin retrocricoidea que culmina en una
pericondritis. La cicatrizacin da lugar a fibrosis y contractura. El traumatismo
asociado con la sonda nasogstrica puede ser sinrgico con el inducido por el tubo
endotraqueal.

Enfermedades infecciosas y granulomatosas


La tuberculosis, la histoplasmosis, la blastomicosis, la lepra y la sfilis son endmicas
en varias partes del mundo. Comparten una fase comn de eritema y edema que
progresa a condritis, necrosis y formacin de cicatrices 19 . La sfilis y la tuberculosis
larngeas ( fig. 45-1A) , as como la difteria, aunque son infrecuentes en la actualidad
en pases occidentales, fueron causas habituales de estenosis en el pasado. Adems,
la granulomatosis de Wegener (fig. 45-1B y C ) y la sarcoidosis ( fig. 45-1D ) pueden
afectar a la laringe. La estenosis subgltica se produce en el 10-20% de los pacientes
con granulomatosis de Wegener, y el elemento fundamental del tratamiento sigue
siendo no quirrgico (p. ej., ciclofosfamida, esteroides). El tratamiento quirrgico,
que suele consistir en la dilatacin y mtodos adyuvantes, como el uso de esteroides
inyectables y de mitomicina C tpica, se reserva por lo general a los fracasos del
tratamiento mdico y slo se lleva a cabo durante la remisin de la enfermedad 2021 .

Enfermedades autoinmunitarias
Las enfermedades autoinmunitarias, como la policondritis recidivantepueden
destruir el esqueleto cartilaginoso o afectar a las articulaciones larngeas y provocar
el colapso de la va respiratoria o la fijacin de la articulacin cricoaritenoidea. Esta
fijacin puede ser la manifestacin inicial de la artritis reumatoide.

Reflujo gastroesofgico
La exposicin repetida a la pepsina y al cido del reflujo gstrico provoca una lesin
mucosa y submucosa, lo que da lugar a la aparicin de ms cicatrices22 . Se
recomienda realizar una profilaxis con frmacos antirreflujo despus de cualquier
lesin larngea. Los pacientes deberan ser monitorizados de forma cuidadosa para
detectar este reflujo, y en quienes presenten una estenosis recalcitrante debe
asumirse que tienen reflujo gastroesofgico y tratarse de forma consecuente.

EVALUACIN DE LOS PACIENTES


Evaluacin clnica
Los pacientes con estenosis larngea pueden referir disnea, disnea de esfuerzo,
estridor, disfona, disfagia, aspiracin, dificultad para expulsar las secreciones, o
cualquier combinacin de estos sntomas y signos. Aunque los signos de la va
respiratoria han sido de forma tradicional el principal foco de inters, en estudios
recientes se ha demostrado una alteracin subjetiva y objetiva considerable de la
calidad vocal de los pacientes con estenosis larngea 2324 . Los nios suelen tener
antecedentes de crup recidivante o de problemas cardiopulmonares.

En la consulta, la laringoscopia con un fibroscopio flexible es esencial para evaluar


la localizacin y el grado de estenosis, as como la movilidad de las cuerdas vocales.
En una revisin retrospectiva de casos peditricos de reseccin cricotraqueal, un
anlisis multifactorial revel que la inmovilidad uni o bilateral de las cuerdas vocales
era el nico factor de riesgo significativo para la imposibilidad de descanular al
paciente tras la reconstruccin de la va respiratoria 25 . La videolaringoscopia y las
fotografas fijas proporcionan una documentacin objetiva que puede comentarse
con el paciente y revisarse por parte de otros otorrinolaringlogos. La
electromiografa ayuda a diferenciar los dficit musculares de la fijacin o
subluxacin de la articulacin cricoaritenoidea.

La exploracin mediante laringoscopia directa rgida, con la ayuda de


telelaringoscopios y con el paciente sometido a anestesia general, complementa la
exploracin realizada en la consulta. La laringoscopia directa rgida permite evaluar
la movilidad pasiva de los aritenoides y realizar una exploracin circunferencial de
la subglotis, adems de informar sobre la firmeza del tejido cicatrizal. Se han descrito
varios mtodos endoscpicos de cuantificar la extensin y gravedad de la estenosis,
as como de monitorizar el xito del tratamiento 26 . Cuando se sospeche una
traqueomalacia o laringomalacia, se debera realizar una laringobroncoscopia con
un endoscopio de fibra ptica o rgido, mientras el paciente est en respiracin
espontnea.

Se dispone de mtodos no invasivos de mejorar el diagnstico y de monitorizar a los


pacientes con estenosis larngea y tienen un futuro prometedor; sin embargo, su
papel prctico en el contexto clnico sigue sin estar claro. Nouraei y cols. han
desarrollado y puesto a prueba un modelo basado en bucles de flujo-volumen que se
pueden utilizar para cuantificar la magnitud mecnica y el impacto clnico de la
estenosis laringotraqueal 27 .

Pruebas de imagen
La tomografa computarizada (TC) se considera la tcnica de imagen estndar para
corroborar la integridad del esqueleto cartilaginoso y evaluar la articulacin
cricoaritenoidea. Carretta y cols. 28 compararon las evaluaciones preoperatorias
mediante endoscopia y TC con los hallazgos intraoperatorios en 12 pacientes en
quienes se realiz una reconstruccin de la va respiratoria. Estos autores
encontraron que la endoscopia rgida sigue siendo la herramienta ms fiable para
evaluar con precisin la longitud, extensin y localizacin de la estenosis de forma
preoperatoria 28 .

Otras pruebas de imagen adecuadas son la resonancia magntica, la ecografa y la


fluoroscopia. La RM es til para evaluar las estenosis laringotraqueales extensas y
no conlleva ninguna exposicin a la radiacin. Permite una evaluacin en los planos
sagital y coronal, que puede ser til para planificar el tratamiento. Sin embargo, una
limitacin destacada de la RM es que el paciente debe permanecer inmvil durante
un perodo prolongado, lo que no toleran los nios ni los adultos con una estenosis
significativa, debido a la aparicin de ortopnea. La ecografa puede constituir un
mtodo no invasivo, cmodo y bien tolerado para evaluar el dimetro de la va
respiratoria subgltica 29 . La fluoroscopia es ms til para evaluar las reas de
traqueomalacia que pueden sufrir un colapso inspiratorio, pero que tienen un
aspecto normal durante la endoscopia directa rgida realizada bajo anestesia general.
En los nios pequeos, las radiografas de los tejidos blandos pueden ser suficientes
para localizar y cuantificar la estenosis.

TRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento de la estenosis larngea ha evolucionado de un modo no lineal, desde
la filosofa de la actitud expectante a la dilatacin y, al final, a los procedimientos
endoscpicos con microciruga. Estas estrategias quirrgicas se han combinado con
el uso de antibiticos, endoprtesis, corticoides y procedimientos de aumento de la
luz, con o sin injertos. Por desgracia, ninguna de estas tcnicas ofrece una tasa de
descanulacin del 100%. La mayora de los estudios clnicos que abordan las
distintas opciones teraputicas chocan con la limitacin de su naturaleza
retrospectiva y no aleatorizada, y carecen de definiciones estndar. Adems, las
publicaciones sobre el uso de distintos mtodos quirrgicos y procedimientos
auxiliares, como las endoprtesis y los esteroides, as como las tcnicas similares
usadas por otorrinolaringlogos de prestigio, han dado lugar a conclusiones y
hallazgos enfrentados.

Actitud expectante
Esta estrategia se ha aplicado a los nios con estenosis congnita con la esperanza
de que el paciente superar el defecto con la edad. En el caso de las estenosis
larngeas adquiridas, el proceso continuo de maduracin y contraccin de la cicatriz
hace que este resultado sea muy improbable. Por tanto, la actitud expectante pocas
veces est justificada en los pacientes con una estenosis larngea adquirida.

Dilatacin
El mayor xito de la dilatacin se logra cuando se utiliza para casos seleccionados de
sinequias congnitas delgadas. Las estenosis adquiridas suelen implicar una forma
ms grave refractaria a la dilatacin y que se caracteriza por la hialinizacin del tejido
conjuntivo y la formacin de puentes cruzados de colgeno, lo que se traduce en una
cicatriz rgida e incompresible 3 .

La tasa de xito de la dilatacin mejora cuando la tcnica se utiliza para las cicatrices
blandas o inmaduras de mnimo grosor y cuando se emplea como medida
complementaria de otras tcnicas (p. ej., incisiones radiales). Puede ser un mtodo
paliativo en los pacientes que tienen una mala situacin mdica 30 . Un inconveniente
significativo de la tcnica es la necesidad de repetir el procedimiento varias veces en
cada paciente. De forma global, alrededor del 75% de los pacientes tratados con
dilatacin como mtodo primario presentarn una recidiva de la estenosis y
requerirn una intervencin posterior 3132 .

Microciruga endoscpica
El resultado tras la microciruga endoscpica depende de la causa, la localizacin y
la extensin de la estenosis; por tanto, la seleccin apropiada de los pacientes es
esencial. Es probable que la microciruga endoscpica para las estenosis larngeas
fracase cuando se usa en pacientes con mltiples puntos de estenosis, cuando dicha
estenosis se asocia a la prdida del soporte cartilaginoso, cuando es ms ancha de 1
cm, en las lesiones circunferenciales y cuando se acompaa de la presencia de una
infeccin bacteriana 30 .

Microciruga endoscpica con lser


La ciruga con lser ofrece la ventaja nica de proporcionar hemostasia y un campo
visual que no se ve obstaculizado por los instrumentos. Existen controversias acerca
de si el lser es menos traumtico que los instrumentos microquirrgicos. Los datos
experimentales sugieren que las heridas producidas por un haz de lser presentan
una reepitelizacin precoz con una proliferacin fibroblstica y formacin de
colgeno lentas. Sin embargo, como regla general, los instrumentos
microquirrgicos conservan mejor los tejidos sanos. Los defectos extensos cicatrizan
por segunda intencin (es decir, con formacin de ms cicatrices) con independencia
del mtodo de incisin 123 . Los principales inconvenientes del lser de CO 2 son el
coste, el riesgo de incendio y las lesiones corneales.

Muchos pacientes con estenosis gltica posterior pueden descanularse y conservar


una voz de una calidad buena o razonable despus de la escisin de la cicatriz a travs
de un colgajo en trampilla 33 , de una aritenoidectoma, o de ambas 34 .

Procedimientos externos
Los abordajes transcervicales bsicos consisten en la faringotoma lateral, la
reseccin del segmento estentico con una anastomosis trmino-terminal y una
tirotoma medial. Los partidarios de los procedimientos transcervicales creen que
estos abordajes permiten una escisin precisa del tejido cicatrizal, facilitan el cierre
primario al permitir el avance de colgajos mucosos y, por tanto, disminuyen la
necesidad de una ciruga de revisin 35 .

TCNICAS COMPLEMENTARIAS
Endoprtesis
El uso de una endoprtesis para mantener la luz es otro motivo de controversia. La
finalidad de las endoprtesis es mantener la luz mientras se permite que se
desarrolle la dinmica de la cicatrizacin de la herida alrededor de un objeto
relativamente inerte que resiste el proceso de contraccin. Los cirujanos que se
oponen al uso de endoprtesis sugieren que incluso el material ms inerte puede
causar una reaccin de cuerpo extrao, con exacerbacin de la respuesta
inflamatoria, una mayor destruccin tisular y una reepitelizacin lenta.

Se han moldeado endoprtesis con materiales rgidos y blandos. Las endoprtesis


rgidas (destinadas a mantener la luz) no se recomiendan, porque producen un
traumatismo similar al de los tubos endotraqueales. Las endoprtesis ms populares
son las de tipo blando, como los dediles rellenos de esponja o de material de
taponamiento nasal, lminas de silicona polimrica enrollada y las endoprtesis
tubulares o slidas prefabricadas con tefln o silicona polimrica.

Los dediles pueden moldearse y adaptarse con facilidad a las necesidades de cada
paciente y son baratos. Sin embargo, producen una reaccin significativa de cuerpo
extrao y pueden convertirse en una fuente de infeccin si se contaminan con saliva.
Las endoprtesis de silicona polimrica pueden hacerse con tubos endotraqueales
reblandecidos o con lminas enrolladas de este material. Estas lminas enrolladas
inducen un tejido de granulacin exuberante. Los modelos prefabricados de silicona
y de tefln estn disponibles en distintos tamaos y longitudes, y permiten
modificaciones. Son los materiales preferidos. Las endoprtesis son ms tiles en el
perodo postoperatorio como complemento de la mayora de los procedimientos de
aumento de la va respiratoria para sustentar un injerto libre o un colgajo
vascularizado y conservar la luz. Se ha descrito que el perodo ideal para el uso de las
endoprtesis oscila de 2 semanas a 10 meses 3637 . Como norma general, un perodo
de 2-4 semanas de utilizacin de la endoprtesis es suficiente. Las endoprtesis
tambin pueden utilizarse como tratamiento primario de los casos complejos con
estenosis en mltiples puntos o como medida de rescate en pacientes en quienes han
fracasado mltiples intentos de reconstruccin de la va respitaroria 38 . Sin embargo,
las endoprtesis pueden ser problemticas y requieren una gran atencin a sus
complicaciones potencialmente mortales.
Corticoides
Los corticoides previenen el secuestro intracelular y estabilizan las membranas
celulares, lo que impide la liberacin de los lisosomas que producen tumefaccin y
destruccin tisular. Tambin inhiben la sntesis de colgeno, favorecen la
degradacin de ste y reducen la mitosis y el transporte activo de fibroblastos. Sus
beneficios clnicos para la estenosis larngea no se han demostrado, pero en este
cuadro las lesiones intralesionales pueden ser beneficiosas para ablandar las bandas
cicatriciales y las sinequias.

Mitomicina C
La mitomicina C se suele aceptar como un tratamiento adyuvante seguro y rentable
asociado a la ciruga laringotraqueal 39 . Se trata de una sustancia alquilante que
inhibe la sntesis de protenas y de ADN. Acta impidiendo la proliferacin de los
fibroblastos, lo que disminuye la probabilidad de reestenosis 40 . Eliashar y
cols. 41 investigaron el uso de la mitomicina C tpica para la prevencin de la
estenosis tras una lesin aguda de la laringe en perros. Estos autores redujeron la
incidencia de estenosis del 85 al 27%. Rahbar y cols. 42describieron el uso de la
mitomicina C tpica (a una concentracin de 0,4 mg/ml durante 4 minutos) como
complemento de la ciruga endoscpica con lser para la estenosis laringotraqueal.
Nueve de doce (75%) pacientes con estenosis subgltica o traqueal (o ambas) se
descanularon con esta tcnica. De forma similar, en una revisin retrospectiva sobre
la mitomicina C tpica, los pacientes que recibieron un tratamiento adyuvante con
mitomicina C tras una microciruga endoscpica tuvieron un intervalo asintomtico
ms prolongado que los que slo se sometieron a tratamiento endoscpico (23,2
frente a 4,9 meses) 43 .

Antibiticos
La ciruga larngea se clasifica como un procedimiento limpio-contaminado, para el
que se recomiendan antibiticos profilcticos perioperatorios. En circunstancias
especiales, puede que est indicado un ciclo prolongado de antibiticos (p. ej.,
condritis activa). Nouraei y cols. observaron una asociacin muy significativa entre
la colonizacin de la endoprtesis con bacterias especficas (Staphylococcus
aureus y Pseudomonas aeruginosa) y el desarrollo de granulacin en la va
respiratoria 44 . El valor terico de un ciclo prolongado de antibiticos consiste en
controlar la infeccin, lo que corta el crculo vicioso de condritis, necrosis, formacin
de tejido de granulacin y depsito cicatrizal.

PLANIFICACIN PREOPERATORIA
Establecer y estabilizar la va respiratoria son los elementos clave de todos los
procedimientos de correccin de las estenosis larngeas. La va respiratoria debe
estabilizarse con un tubo endotraqueal o una traqueotoma.

En los pacientes que tengan un compromiso significativo de la va respiratoria (p.


ej., estridor) y en los que requieran un abordaje transcervical se recomienda la
realizacin de la traqueotoma bajo anestesia local.
Los pacientes que tienen una sinequia delgada susceptible de tratarse con
procedimientos endoscpicos y que requiera una mnima manipulacin quirrgica,
as como los pacientes seleccionados con estenosis mucosas supraglticas y
subglticas, pueden intubarse. Una manipulacin suave de los tejidos durante la
ciruga es fundamental para evitar el edema postoperatorio y el compromiso de la
va respiratoria. El uso de esteroides en el perodo perioperatorio puede ayudar a
minimizar el edema, aunque su beneficio no se ha demostrado desde el punto de
vista cientfico.

La ventilacin con presin a chorro (p. ej., con un sistema Venturi) suele
desaconsejarse, porque la estenosis implica una restriccin del flujo espiratorio que
puede provocar un incremento de la presin pulmonar y un neumotrax a tensin.
Sin embargo, en pacientes seleccionados, se puede utilizar un laringoscopio rgido,
un subglotoscopio o un broncoscopio para salvar la estenosis y garantizar el flujo
espiratorio.

TCNICA QUIRRGICA
Existen tres principios bsicos que son fundamentales para lograr un resultado
satisfactorio en cualquier intervencin quirrgica de una estenosis larngea:
exposicin adecuada, conservacin del tejido sano y prevencin de la recidiva
estimulando la curacin por primera intencin.

Estenosis supragltica
La estenosis supragltica puede tratarse mediante escisin con lser o con una
laringectoma supragltica. A diferencia de una laringectoma supragltica
oncolgica, este procedimiento conserva la inervacin de los nervios larngeos
superiores, el hueso hioides y los tejidos blandos adyacentes a la zona cicatrizal 45 .

Se realiza una incisin horizontal en un pliegue cutneo horizontal sobre el cartlago


tiroides, tras lo que se levantan unos colgajos subplatismales en sentido superior
para exponer la insercin de la musculatura suprahioidea y en sentido inferior hasta
el nivel del cricoides. Los msculos infrahioideos se seccionan en su insercin para
exponer la porcin del hueso hioides medial a las astas menores y despus se disecan
del cartlago tiroides. La entrada en la faringe se realiza como se ha descrito en la
faringotoma transhioidea (v.cap. 29 ) . Esto permite una visualizacin directa de la
estenosis. La tirotoma se realiza con una hoja de bistur del n. 10 o con una sierra
oscilante si el cartlago est calcificado. Las astas superiores del cartlago tiroides y
los fascculos neurovasculares larngeos superiores se respetan. Las incisiones de los
tejidos blandos engloban la zona estentica despus de haber realizado las secciones
de la tirotoma. El defecto se repara suturando la base de la lengua al pericondrio del
ala tiroidea. Si la epiglotis no se sacrifica, se incorpora al cierre. Es esencial fijar la
epiglotis en sentido anterior al resto del cartlago tiroides, o de lo contrario la
epiglotis se plegar hacia abajo y obstruir la visin de la glotis ms adelante, en el
perodo postoperatorio. Los msculos infrahioideos se reaproximan al hueso hioides
y entre s en la lnea media. La herida se repara en varios planos y se dejan drenajes
aspirativos.
En casos seleccionados, como los pacientes con mal estado general, puede lograrse
un cierto efecto paliativo mediante la inyeccin submucosa de corticoides y con
dilatacin.

Estenosis gltica
La estenosis del rea gltica debera subdividirse en las lesiones anteriores,
posteriores o combinadas. Esta clasificacin simple es esencial, porque la causa, el
tratamiento y el pronstico son muy diferentes segn el tipo de estenosis.

Estenosis gltica anterior


La estenosis gltica anterior suele producirse despus de la lesin de la comisura
anterior por un traumatismo externo (p. ej., fractura larngea), una ciruga
endoscpica (p. ej., decorticacin de una cuerda vocal), o tras una ciruga oncolgica
(p. ej., laringectoma parcial vertical). Las estenosis glticas anteriores producen un
acortamiento de la glotis y restringen la abduccin de las cuerdas vocales verdaderas.

El mtodo de reseccin, tanto si se usa un lser o instrumentos microquirrgicos


fros, o si el abordaje es endoscpico o transcervical, es menos relevante que el
empleo de una tcnica quirrgica correcta, que ampliar la va respiratoria y
estimular la cicatrizacin por primera intencin. El aumento del campo quirrgico
con un microscopio o con gafas-lupa optimiza la conservacin del tejido sano y el uso
de un instrumental adecuado es esencial para minimizar el traumatismo tisular.

La correccin de la estenosis gltica anterior producir de forma invariable dos


superficies enfrentadas con el epitelio denudado. Ambas superficies tendern a
cicatrizar juntas y a formar una sinequia (es decir, reestenosis). Es necesario utilizar
una endoprtesis o una quilla que separe estas dos superficies denudadas para evitar
este problema. Como alternativa, la sinequia puede dividirse en las capas superficial
y profunda, con una base situada en el tercio anterior del borde libre de las cuerdas
vocales verdaderas. A continuacin, estos colgajos se rotan para cubrir las reas
denudadas de la cuerda, lo que evita la necesidad de una quilla.

Las sinequias glticas anteriores menores de 1 cm de altura son susceptibles de una


escisin endoscpica. El paciente se coloca en decbito supino y el cuello se hiper-
extiende con un rodillo bajo los hombros. Un laringoscopio directo ancho que
permita una visin aumentada con un microscopio binocular se suspende en su
posicin, tras lo que la lesin se expone de forma adecuada. La lisis de la sinequia
puede efectuarse con un lser o con instrumentos microquirrgicos fros.

Durante la ciruga con lser de CO 2 , la seguridad del paciente y del personal del
quirfano es un elemento fundamental. Todo el personal del quirfano debe utilizar
gafas de proteccin. Los ojos del paciente se mantienen cerrados con un apsito
adhesivo y luego se cubren con apsitos oculares empapados en suero salino. La cara,
la parte superior del trax y el laringoscopio se cubren con paos quirrgicos
empapados en suero salino. El tubo endotraqueal (la porcin expuesta fuera de la
boca) debera cubrirse con cinta adhesiva metlica o con papel de aluminio. En la va
respiratoria, el tubo se protege con lentinas hmedas. Todas estas maniobras
complementan, pero no sustituyen, a un buen criterio clnico y a una tcnica
quirrgica cuidadosa. Antes de comenzar la ciruga, se debera probar el lser para
asegurarse de que la mira est alineada (es decir, es coaxial) con el haz lser. Se
debera evitar el rebote del haz lser contra el laringoscopio durante la ciruga. De
forma similar, se debera impedir que el haz lser incidiese sobre la subglotis cuando
el cirujano est trabajando en el borde libre de las cuerdas vocales, para evitar una
lesin subgltica no deseada y para no incrementar la posibilidad de puncin
inadvertida del tubo endotraqueal y un incendio. La subglotis puede protegerse con
lentinas empapadas con suero salino fisiolgico, o utilizando una plataforma no
reflectante por debajo del borde libre de la cuerda que recibe el haz de lser. La
carbonilla del lser se limpia con frecuencia mediante torundas empapadas en suero
salino fisiolgico. Las sinequias anteriores suelen requerir una baja potencia (p. ej.,
4-6 W) para la vaporizacin y la hemostasia.

Cuando se utilizan instrumentos microquirrgicos fros, la hemostasia se


consigue con una solucin de adrenalina tpica al 1:10.000 aplicada con una lentina
neuroquirrgica de 1,2 1,2 cm. Se debe recordar que la adrenalina se absorber a
la circulacin sistmica de inmediato. Debera respetarse la dosis mxima
recomendada, y el personal de anestesia debe ser advertido antes de aplicar la
solucin. La sinequia se secciona con unas microtijeras de corte hacia arriba, y el
tejido de granulacin se reseca con micropinzas de cucharilla. La aplicacin tpica
de mitomicina C (una solucin de 0,4 mg/ml durante 4 minutos) reduce la formacin
de cicatrices y puede disminuir la probabilidad de recidiva.

Tras la lisis de la sinequia, se coloca una endoprtesis por va endoscpica y se fija


en su posicin con una sutura transcutnea de hilo monofilamento. La endoprtesis
se deja colocada 10-14 das, tras lo que el paciente vuelve al quirfano para retirarla
e inspeccionar el lecho quirrgico.

Las sinequias ms gruesas de 1 cm, las que afectan a la subglotis y las asociadas con
una estenosis gltica posterior pueden requerir un abordaje mediante laringofisura
(v. cap. 42 ). Un paraguas de silicona de Montgomery se deja colocado tras seccionar
la sinequia. Este dispositivo protsico se mantiene en posicin 2-4 semanas. El
momento ptimo para su retirada es cuando el tercio anterior de las cuerdas vocales
verdaderas muestre una epitelizacin completa, lo que puede determinarse
mediante laringoscopia flexible. La retirada de la endoprtesis requiere la apertura
de la incisin con el paciente sometido a anestesia local, y puede realizarse en la
consulta.

La prdida del segmento anterior del cartlago tiroides debido a un traumatismo o a


una ciruga oncolgica requiere la reconstruccin del soporte cartilaginoso. El
mtodo de eleccin para esta reconstruccin es la laringoplastia con epiglotopexia
descrita por Kambic y cols. 46 . Este procedimiento consiste en un abordaje
transcervical, similar al descrito para la laringofisura (v. cap. 42 ). Cuando sea
posible, el cartlago tiroides se secciona en la lnea media, aunque sta puede ser
difcil de establecer en presencia de cicatrices. En estos casos, la lnea media de la
comisura anterior puede estimarse a travs del laringoscopio directo, antes de
comenzar el procedimiento transcervical. Sin embargo, en la mayora de los casos
este punto es discutible, porque la presencia de abundantes cicatrices y la prdida
del tejido obligan a una reconstruccin de toda la anatoma larngea anterior. La
membrana tirohioidea se incide entre las astas menores para exponer el espacio
preepigltico superior. La superficie anterior de la epiglotis se diseca de los tejidos
blandos del espacio preepigltico. A continuacin, el peciolo de la epiglotis se sujeta
y se separa en sentido inferior para facilitar la lisis de los ligamentos epiglticos
medial y lateral Se debera conservar la continuidad de las porciones lateral y
superior de la mucosa con la base de la lengua y las vallculas.

A continuacin, se coloca una endoprtesis larngea de Montgomery y se fija con una


sutura transcervical transcutnea de hilo monofilamento. Como alternativa, se
puede utilizar una endoprtesis larngea de Eliachar. El cartlago epigltico se
secciona en la lnea media conservando la mucosa de la superficie larngea de la
epiglotis para crear una comisura anterior en ngulo agudo. Los bordes laterales de
la epiglotis se suturan a los bordes anteriores de las alas tiroideas con puntos sueltos
de hilo reabsorbible. El peciolo tambin se sutura; por lo general, al margen superior
de la membrana cricotiroidea. En ocasiones, el peciolo puede movilizarse lo bastante
hacia abajo para aumentar el arco cricoideo anterior, algo que puede ser necesario si
la estenosis subgltica anterior afecta al cartlago cricoides. Los msculos
infrahioideos se aproximan y la herida se cierra en varios planos. Se deja colocado
un drenaje de silicona blanda (p. ej., Penrose) y se aplica un vendaje compresivo.

Esta tcnica tiene la ventaja de proporcionar una reconstruccin inmediata de la


infraestructura y del revestimiento endolarngeo con tejidos vascularizados locales,
lo que acelera la cicatrizacin. Aunque la reconstruccin se completa en una sola
intervencin, el paciente debe volver al quirfano para la retirada transendoscpica
de la endoprtesis. Esta tcnica tambin tiene el inconveniente de una tendencia a
producir una comisura anterior redondeada, incluso con el mtodo descrito.

Estenosis gltica posterior


La estenosis gltica posterior se produce, sobre todo, por cicatrices interaritenoideas
secundarias a una intubacin endotraqueal prolongada o por traumatismos. Con
independencia del mtodo o de la tcnica quirrgica depurada que se utilice, el xito
de la ciruga depende del grado y profundidad de las cicatrices. Por ejemplo, una
sinequia mucosa gltica posterior es ms fcil de corregir y tiene un pronstico
mucho mejor que las cicatrices secundarias a la necrosis de los msculos
interaritenoideos. En realidad, la posibilidad de ofrecer una solucin funcional a
largo plazo a este ltimo problema es baja. Otro factor destacado es la movilidad de
las articulaciones cricoaritenoideas. Si estn fijas, la lisis del tejido cicatrizal no
restaurar una va respiratoria adecuada.

El mtodo de eleccin para la reconstruccin de las estenosis posteriores secundarias


a las cicatrices de la mucosa es la escisin de la cicatriz a travs de un colgajo en
microtrampilla, segn la descripcin de Dedo y Sooy 33 . Se realiza un colgajo de base
inferior, que se levanta de la zona interaritenoidea con lser o, preferiblemente, con
instrumentos microquirrgicos. La cicatriz submucosa se reseca y se comprueba la
movilidad pasiva de los aritenoides. El colgajo se recoloca sobre la zona operada para
estimular la cicatrizacin por primera intencin.

Cuando un aritenoides est fijo, se intenta movilizar desplazando la base de la


apfisis vocal en direccin lateral y balanceando el aritenoides repetidamente en
todos los ejes. Esta maniobra tiene que realizarse con el mximo cuidado para no
fracturar la apfisis vocal.

Cuando la movilizacin del cartlago aritenoides no es posible, se realiza una


aritenoidectoma medial, bien mediante microciruga endoscpica con lser, o por
va transcervical a travs de una laringofisura o de un abordaje de Woodman. Este
ltimo es ms difcil de efectuar, pero la mucosa se conserva y la recuperacin
postoperatoria es ms rpida (v. cap. 38 ), aunque se reseca todo el aritenoides y el
paciente queda con un mayor riesgo de aspiracin. Una alternativa a la
aritenoidectoma es la cordotoma posterior.

Cuando el colgajo en microtrampilla no es eficaz, pero los aritenoides son mviles o


cuando la estenosis posterior afecta a la musculatura interaritenoidea, se puede
lograr la mxima liberacin del tejido cicatrizal mediante una laringofisura. A
continuacin, la cobertura mucosa se logra con un colgajo de avance hipofarngeo,
que supone un menor sacrificio de la calidad vocal y conlleva menos posibilidades de
aspiracin de lo que se observa en la aritenoidectoma transendoscpica con lser.

Estenosis subglticas
Las estenosis subglticas adquiridas pueden ser segmentarias o secundarias al
colapso o a la aparicin de sinequias, o bien pueden afectar a toda la circunferencia
de la luz. El procedimiento de correccin debera centrarse en tratar el rea afectada
a la vez que se conserva el tejido sano adyacente.

Las sinequias delgadas pueden resecarse mediante microciruga endoscpica. (Un


subglotoscopio es muy til para visualizar toda la extensin de la lesin.) La escisin
en cua de la sinequia mucosa en cada cuadrante o las incisiones radiales amplan la
va respiratoria y conservan una cantidad suficiente de epitelio para evitar la
reestenosis.

En las estenosis recidivantes o en las que sean ms gruesas de 1 cm, es necesario usar
un abordaje externo y un procedimiento de aumento. Se puede extraer cartlago del
tabique nasal, del ala tiroidea o costal para usarlo como injerto libre. Nosotros
preferimos la ltima opcin, porque el cartlago es abundante, ms grueso y ms fcil
de tallar.

Se realiza una incisin horizontal en un pliegue cutneo sobre el cartlago cricoides,


tras lo que se levantan unos colgajos subplatismales para exponer la escotadura
tiroidea y la porcin superior de la trquea. Los msculos infrahioideos se separan
en la lnea media para exponer el complejo laringotraqueal. Se realiza una
cricoidotoma medial y se extiende a lo largo de los dos anillos traqueales superiores.
La membrana cricotiroidea se abre en horizontal para facilitar la separacin lateral
de los segmentos de la condrotoma cricoidea. La mucosa se incide para exponer la
superficie mucosa posterior de la laringe y la trquea. Despus, se realiza una
condrotoma cricoidea posterior conservando la integridad de las articulaciones
cricoaritenoideas y la mucosa retrocricoidea. Si la porcin posterior de la glotis es
cicatrizal y estentica, se efecta una escisin submucosa de la cicatriz. Se talla un
injerto libre de cartlago para que se adapte a la zona cricoidea posterior. Luego se
pasan alambres de Kirschner por el injerto para fijarlo en posicin 47 . La misma
maniobra se emplea en la parte anterior.

Se puede utilizar una placa de fijacin rgida para fijar el injerto anterior en su
posicin. Dicho injerto se talla en forma de cerradura, segn la descripcin de Zalzal
y Cotton 48 . Como alternativa, se pueden pasar alambres de Kirschner (calibre 24) a
travs del injerto de cartlago e insertarlos a travs del cartlago del sitio donante. A
continuacin, los extremos de los alambres se doblan y se fijan en su posicin con un
alambre del calibre 28. Los msculos infrahioideos y el platisma se reaproximan con
suturas reabsorbibles. Despus, se deja colocado un drenaje de silicona blanda (p.
ej., Penrose) y la piel se cierra con grapas, tras lo que se aplica un vendaje
compresivo.

El colgajo mioperistico de esternocleidomastoideo, segn la descripcin de


Friedman y Colombo, es una tcnica alternativa para lograr el aumento de la porcin
anterior del anillo cricoideo y de la trquea cervical 49 . El abordaje quirrgico y la
exposicin son similares a las que ya se han descrito. El origen esternoclavicular del
msculo esternocleidomastoideo izquierdo se expone a travs de la incisin cervical
despus de la movilizacin de los colgajos subplatismales. Si es necesario (p. ej., en
pacientes con un cuello largo), se realiza una segunda incisin horizontal ms cerca
de la clavcula. El vientre esternal se secciona. El periostio clavicular que rodea la
insercin clavicular se incide y se levanta como un colgajo mioperistico. Este colgajo
se moviliza hacia el defecto hasta que se pueda lograr un cierre sin tensin. A
continuacin, el colgajo se sutura a los bordes anteriores del cricoides y de la trquea
sobre un tubo en T de Montgomery. Se deja colocado un drenaje de silicona blanda.
La herida se cierra en varios planos y se aplica un vendaje compresivo.

Estenosis subgltica en la poblacin peditrica


Seccin anterior del cricoides
En la actualidad, una de las indicaciones para realizar una seccin anterior del
cricoides es el tratamiento de las estenosis subglticas anteriores leves en recin
nacidos y lactantes. Antes de que los pacientes se consideren candidatos para esta
intervencin, la estenosis debera comprobarse mediante visualizacin endoscpica
directa y deberan haber fracasado al menos dos intentos de extubacin. El paciente
debera pesar ms de 1.500 g, no debera requerir ventilacin mecnica ni un aporte
suplementario de oxgeno mayor que una fraccin inspiratoria de oxgeno (F io 2 ) del
35%, no debera tener infecciones respiratorias bajas ni insuficiencia cardaca
congestiva durante los 30 das previos a la intervencin y no debera precisar
frmacos antihipertensivos 49 .
Si el paciente cumple estos criterios, se pueden realizar la endoscopia y la seccin
anterior del cricoides en una nica intervencin. Durante la endoscopia, es esencial
descartar otras causas de obstruccin que puedan interferir con la extubacin,
porque pueden influir en el plan teraputico. Despus de la endoscopia, la
ventilacin se contina a travs del broncoscopio o, si es posible, se coloca un tubo
endotraqueal. El cuello se prepara y se cubre con paos segn una tcnica estril. Se
realiza una incisin horizontal situada en un pliegue de la zona media del cuello, que
se profundiza a travs del tejido subcutneo y del platisma. Se levantan unos colgajos
subplatismales para exponer el rea correspondiente a todo el complejo
laringotraqueal. Los msculos infrahioideos se disecan en la lnea media para
exponer los cartlagos tiroides y cricoides, as como la porcin superior de la trquea.
El cartlago cricoides y los dos primeros anillos traqueales, junto con la mucosa
subyacente, se seccionan en la lnea media. A ambos lados de la trquea se colocan
unas suturas de exposicin para facilitar la traccin sobre el complejo
laringotraqueal seccionado hacia la superficie de la herida. La mitad inferior del
cartlago tiroides se incide en la lnea media, pero la mucosa y la comisura anterior
se dejan intactas. Se utiliza un tubo endotraqueal a modo de endoprtesis. El
paciente se mantiene con sedacin profunda en una unidad de cuidados intensivos
durante 7-10 das. La extubacin se intenta en el quirfano, de modo que el paciente
se pueda reintubar si an existe un compromiso de la va respiratoria.

Aumento larngeo
El aumento larngeo para los casos de estenosis subgltica puede lograrse mediante
un injerto cricoideo anterior o posterior, o con una combinacin de ambos. El
aumento anterior suele recomendarse para las estenosis moderadas que no se
asocian a una prdida significativa de cartlago ni a una estenosis gltica. El aumento
posterior es ms til cuando la estenosis subgltica se asocia a una estenosis gltica
posterior. Sin embargo, el injerto posterior casi nunca se utiliza de forma aislada. La
estenosis gloto-subgltica suele corregirse con injertos anterior y posterior, que se
obtienen en la mayora de los casos del cartlago costal.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los pacientes se trasladan a una unidad de cuidados intermedios o intensivos para
efectuar una monitorizacin continua y unos cuidados frecuentes de la
traqueotoma. El cabecero de la cama se mantiene elevado a 30 grados para reducir
la posibilidad de reflujo gstrico y para facilitar la ventilacin. Se administra oxgeno
humidificado mediante una mascarilla facial o de traqueotoma, segn las
circunstancias. La aplicacin de oxgeno a travs de tubuladuras con una conexin
en T a la cnula de la traqueotoma no se recomienda, porque ejerce traccin sobre
dicha cnula y provoca dolor y tos. Adems, esta traccin puede romper las suturas
periestomales y causar una contaminacin considerable de la herida con las
secreciones traqueales.

Los pacientes se mantienen en dieta absoluta durante las primeras 24 horas tras la
ciruga para disminuir la posibilidad de que aparezcan nuseas y vmitos, que
pueden causar tensin sobre la reparacin endolarngea. Se recomienda usar una
sonda nasogstrica para la aspiracin de los contenidos gstricos durante el perodo
postoperatorio inicial y para la alimentacin posterior.

La cnula de traqueotoma puede cambiarse por una de tamao menor o se puede


sustituir por otra sin baln, pero se debe esperar al menos 72 horas tras la
intervencin. Esto permite la formacin de un trayecto, lo que facilita en gran
medida la insercin de la segunda cnula. Sin embargo, en la mayora de los casos,
la cnula de traqueotoma no se cambia hasta que el paciente pueda deglutir la saliva
y no muestre signos de aspiracin. Cuando se ha utilizado un abordaje externo, como
una laringofisura, es prudente mantener una cnula de traqueotoma con baln
durante 5-7 das para evitar la formacin de un enfisema subcutneo masivo y la
contaminacin de las heridas cervicales cuando el aire y las secreciones se insuflan a
travs de la herida endolarngea.

La cnula de traqueotoma no debera retirarse hasta que se haya estabilizado una


va respiratoria permeable y competente. Dicho de otro modo, el paciente debera
ser capaz de respirar y de proteger la va respiratoria frente a la aspiracin antes de
retirar la cnula. Ciertos signos clnicos, como la capacidad de tolerar la cnula
tapada y la ausencia de broncorrea, de asfixia o de otros signos de aspiracin,
sugieren que el paciente est listo para la descanulacin. Un laringoscopio flexible es
una ayuda de incalculable valor para determinar la idoneidad de la va respiratoria y
la fase farngea de la deglucin, as como para monitorizar el proceso de
cicatrizacin.

Los pacientes que necesitan mantener a largo plazo la cnula de traqueotoma o una
endoprtesis de tipo tubo en T deberan recibir un entrenamiento sobre los cuidados
de estas vas respiratorias artificiales. Los acompaantes de estos pacientes deben
estar advertidos de las posibles complicaciones y ser capaces de realizar maniobras
urgentes, como la extraccin y reinsercin de la cnula de traqueotoma. En el caso
de las endoprtesis de tipo tubo en T, los acompaantes deberan saber cmo retirar
la endoprtesis e insertar una cnula de traqueotoma.

COMPLICACIONES
Va respiratoria
La complicacin ms temida tras cualquier ciruga larngea es la prdida de la va
respiratoria. El compromiso de dicha va puede deberse a la aparicin de edema o de
un hematoma en los tejidos blandos de la laringe, como sucede en los pacientes
tratados con ciruga endolarngea sin traqueotoma, o puede ser secundario al
taponamiento o a la descanulacin accidental de la cnula de traqueotoma o de un
tubo en T. El viejo proverbio de que la prevencin es el mejor tratamiento es aplicable
en la ciruga larngea. Durante todo el captulo se han expuesto varias medidas
preventivas.

En los pacientes que desarrollen un compromiso de la va respiratoria tras someterse


a una intervencin larngea sin traqueotoma, ser beneficioso aplicar oxgeno
humidificado y establecer una va respiratoria quirrgica. Es preferible realizar una
traqueotoma antes que una cricotiroidotoma, porque esta ltima produce ms
tejido cicatrizal subgltico y puede complicar el tratamiento futuro de la estenosis
primaria. Sin embargo, si se necesita obtener una va respiratoria de urgencia, la
cricotiroidotoma es el procedimiento ms rpido. Se puede utilizar una mezcla de
helio y oxgeno al 70:30% como medida temporal. El helio es menos denso que el
nitrgeno y fluye con menos friccin y turbulencias, lo que disminuye el trabajo
respiratorio. Algunos pacientes seleccionados pueden tratarse con corticoides,
epinefrina racmica y oxgeno humidificado o heliox, bajo una monitorizacin
estrecha, hasta que se resuelva la tumefaccin.

Si se ha taponado la cnula de traqueotoma, el tratamiento consiste en retirar la


cnula interna (lo que puede permitir que la cnula externa quede permeable),
desplazar o perforar el tapn con una sonda de aspiracin, o, en ltima instancia,
retirar y sustituir la cnula de traqueotoma. Durante el perodo postoperatorio
precoz, la reinsercin de la cnula de traqueotoma tras una descanulacin
accidental o teraputica se ve facilitada por la traccin sobre las suturas de
exposicin (v. cap. 68 ). Estas suturas acercan la ventana traqueal a la piel, por lo que
mejoran la visualizacin de la abertura y evitan que se cree una falsa va. Una sonda
de aspiracin o un introductor de un tubo endotraqueal pueden utilizarse como gua
si las suturas de exposicin se rompen o si el paciente tiene un cuello muy grueso
que dificulte la visualizacin directa de la ventana traqueal. Si se dispone con rapidez
de un laringoscopio o broncoscopio flexible, proporciona una visualizacin directa
de la trquea y constituye una gua ms segura que cualquier sonda de silicona.

El taponamiento de una endoprtesis de tipo tubo en T merece una consideracin


especial, porque no ofrece el mecanismo de seguridad de las cnulas dobles. Incluso
aunque el tapn de moco pueda desplazarse o perforarse con una sonda de
aspiracin, se debe evaluar la permeabilidad del tubo mediante la exploracin
directa con un endoscopio flexible. Si el tapn de moco no se puede extraer con la
ayuda del laringoscopio, se debera retirar el tubo en T y sustituirlo por una cnula
de traqueotoma, que se insertar del modo descrito con anterioridad. El tubo en T
puede reinsertarse despus de haber estabilizado la va respiratoria. Sin embargo, en
el perodo postoperatorio precoz, la reinsercin tiene que realizarse con el paciente
sometido a anestesia general y guiarse mediante la visualizacin a travs de un
laringoscopio directo.

Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo puede ser masivo y asociarse a un neumomediastino, que
puede causar un compromiso respiratorio en los lactantes. En los adultos, el
enfisema subcutneo, aunque es antiesttico, tiene una escasa relevancia. El
enfisema subcutneo se debe a la insuflacin de aire en los tejidos blandos a travs
de una herida larngea durante la exhalacin. El aire suele reabsorberse sin
consecuencias. Sin embargo, debe recordarse que este aire puede acompaarse de
secreciones (es decir, contaminacin), por lo que se recomienda administrar
antibiticos para evitar la infeccin de la herida.
Infeccin
El drenaje adecuado de la herida es fundamental para la prevencin de la infeccin.
El drenaje debera mantenerse colocado hasta que los colgajos tisulares hayan
cicatrizado lo bastante como para evitar la acumulacin de lquido. El drenaje de
silicona blanda (p. ej. Penrose) debera extraerse despacio antes de su retirada. Los
drenajes aspirativos deberan mantenerse hasta que el volumen recogido sea
mnimo.

La infeccin postoperatoria de la herida puede asociarse, o no, a una fstula


laringocutnea. En cualquier caso, el factor ms significativo que influye en la
evolucin de cualquier infeccin de la herida es un drenaje adecuado de la misma. Si
el drenaje de silicona an est colocado, debera mantenerse hasta que el volumen
recogido sea mnimo o nulo; slo entonces podr extraerse y retirarse. Deben
administrarse antibiticos sistmicos de amplio espectro contra la flora oral (p. ej.,
clindamicina) para evitar la sepsis.

El control intraoperatorio de la va respiratoria, ya sea mediante intubacin


endotraqueal o con traqueotoma, es fundamental en cualquier intervencin
quirrgica de la estenosis laringotraqueal

La dilatacin puede utilizarse con xito como tratamiento primario de casos


seleccionados de sinequias congnitas delgadas, como tratamiento dyuvante
de las tcnicas de microciruga endoscpica, o cmo mtodo paliativo en los
pacientes que no sean candidatos a una ciruga reconstructiva mayor

Las tcnicas de microciruga endoscpica, con o son procedimientos


complementarios como la inyeccin de esteroides o la aplicacin de
motomicina C, son idneas para el tratamiento de sinequias delgadas o de
otras estenosis menos graves que tengan un buen sostn cartilaginoso

Las sinequias glticas anteriores menores de 1 cm de altura duelen poder


tratarse mediante escisin endoscpica, con la colocacin subsiguiente de una
edoprotesis o de una quilla

Las estenosis gltica posteriores suelen tratarse con xito mediante la escisin
cicatrial a travs de un colgajo en micrtrampilla; sin embargo, el xito de la
ciruga depende del grado y de la profundidad de las cicatrices, asi como de la
movilidad de la articulacin cricoaritenoidea.

PUNTOS CLAVE

Es probable que la microciruga endoscpica para las estenosis larngeas


adquiridas fracase cuando se utiliza en pacientes con multiples zonas de
estenosis, cuando la se asocia a la peredida del sostn cartilaginoso,
cuando es mas ancha de 1 cm, cuando la lesin es circunferencual, y
cuando se acompalan de la presencia de infeccin bacteriana.
Si no se controla el reflujo gastroesofgico en el periodo peropoeratorio,
puede que contribuya a la recidiva o a la persistencia de la estenosis
larngea.

En la consulta, el paso de un fibroscopio flexible a travs de una estenosis


larngea significativa puede provocar un compromiso de la via respiratoria
y una situacin de inestabilidad clnica

El cambio de una canula de traquestomia sin baln demasiado pronto


despus de una reconstruccin laringotraqueal puede casar un enfisema
subcutneo, la contaminacin de las heridas cervicales, e incluso, una
fistula laringocutanea.

Una fistula laringocutanea postoperatoria persistente suele significar que


el drenaje de las heridas es inadecuado y la presencia de una infeccin
subyacente

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