Professional Documents
Culture Documents
KRTKOTERMINOWA
PSYCHOTERAPIA
DYNAMICZNA
WKONTEKCIE
AKTUALNYCH
UWARUNKOWA
CYWILIZACYJNYCH
Neurobiologia arozumienie regulacji
emocji ilku wterapii ISTDP
CO TO JEST ISTDP? CZYM SI pionierem ina wiele lat wyprzedza swe czasy.
RNI OD INNYCH PODEJ? Klasycznej psychoanalizy uczy si na Harvardzie.
JAK PRACUJEMY ZPACJENTEM Pragnc ksztaci si w dziedzinie psychoana-
WPODEJCIU ISTDP? lizy, odby wa swoj analiz u Heleny Deutsch,
u t alentowanej ps ychoanali t yc zk i, k tr a s w
Twrc podejcia imetodologii pracy ISTDP jest osobist psychoanaliz zawdzicza Zygmuntowi
Dr. H. Davanloo perskiego pochodzenia lekarz Freudowi. Jako przyszy psychoanalityk Davanloo
chirurg, a z powoania oraz pasji psychoanali- nie by usat ysfakcjonowany dugoci terapii
tyk i badacz niewiadomoci. By prawdziw ym psychoanalitycznej oraz jej niejasnymi, trudno
38 stycze/luty 2017
metody terapii
mierzalnymi wynikami. Jedn zjego gwnych, relacj z terapeut bezu y teczn. Terapeuta
kr y t ycznych uwag dot yczcych psychoanalizy pokazuje koszty stosowanych obron, e jeli pa-
bya ta, e psychoanalityk swoj wycofan posta- cjent wiadomie nie zechce porzuci tych obron
w, jak ibrakiem interwencji nie zatrzymuje, nie iwybierze kontynuowanie swych destrukcyjnych
zakca destrukcyjnej funkcji Super Ego pacjenta. mechanizmw np. pasy wnoci w relacji z te-
W ramach katedr y psychiatrii Uniwersy tetu Mc rapeut w ten sposb jego problemy nadal
Gill w Montrealu Davanloo pod koniec lat 60. zostan nierozwizane, ajego cierpienie ijego
tworzy zrby rewolucyjnego podejcia psycho- wasne problemy oraz lk w relacjach z innymi
terapeutycznego. Przez kolejne lata doskonali bd miay swoj kontynuacj.
metod tak, by mog y z niej korzysta osoby
skarce si na objaw y wiadczce o zdezor- Kiedy ego isuper ego pacjenta jest rozdzielone,
ganizowanej struk turze osobowoci, charak te- apacjent sam widzi, jak si SAM krzywdzi inie-
rologicznych tendencjach autodestrukcyjnych wiadomie pozbawia bliskoci, co prowadzio
oraz masywnym nasileniu lku. Nowe podejcie do jego samotnoci przez lata (e niewiadomie
badawcze polegajca m.in. na precyzyjnym ignorowa swoje tsknoty ipragnienia, imitujc
obser wowaniu nagra audiowizualnych z se - np. zachowania ojca, k tr y ignorowa potrze -
sji terapeut ycznych s ta o si podwalinami by i pragnienia syna. Na przykad, gdy pacjent
nowatorskiej metody psychoterapii pozwalaj- by dzieckiem dowiadcza od ojca przekazu:
cej na osignicie gbokich i tr wa ych zmian Ty nie jeste wany, t woje pragnienia nie s
wewntrzpsychicznych w stosunkowo krtkim wane, skoro ju jeste, to jedyn suszn rzecz
czasie. Teoretyczne podstawy ISTDP oparte s bdzie to, e bdziesz mi suy imnie zadowala.
na zaoeniach psychoanalitycznych oraz teorii Pacjent zaczyna np. widzie, e jego relacje zin-
przywizania Johna Bowlbyego, zintegrowanych nymi s przedueniem jego nawykowego bycia
ze wspczesn wiedz neurobiologiczn. na subie kosztem ignorowania izaniedbywania
swoich praw itsknot.
ISTDP zakada aktywn rol zarwno terapeuty, jak
ipacjenta. Pierwszym celem jest zatem wypraco- Ten moment wterapii daje pacjentowi dostp do
wanie wiadomego iniewiadomego Przymierza np. smutku, alu. Jeli ego adaptacyjne pacjenta
Terapeutycznego. Pacjent przeywajcy od wielu jest obudzone, pacjent moe dopiero by wstanie
lat problemy wrelacjach spoecznych bdzie za- gbiej iuczciwiej ni dotd dowiadcza swoich
rwno wswoim yciu, jak iwgabinecie zterapeut uczu iimpulsw. Dopiero wtedy, gdy wgabine-
(terapeuta nie moe by wyjtkiem) niewiadomie cie terapeutycznym mamy przed sob pacjenta
iautomatycznie broni si przed otwartym kontak- uwanego na swoje fizyczne reakcje, umiejcego
tem ibliskoci emocjonaln. Terapeuta, uywajc monitorowa iregulowa swj lk, wolnego od
techniki konfrontacji, identy f ikacji, klar y f ikacji, projekcji, pacjenta, ktry sam decyduje si razem
pracuje ztzw. obronami frontowymi (pasywno, zterapeut eksplorowa swoje uczucia ipragnienia
ulego, mwienie oglnikami, unikanie kontaktu wwczas moemy uzna, e mamy przymierze
wzrokowego itp.), uczc pacjenta uwanoci na terapeutyczne zpacjentem. Terapeuta pomaga
tego typu nawykowo iautomatycznie stosowane iwspiera zdrow cz pacjenta, zachcajc go
obrony. Terapeuta wpierwszej fazie terapii ISTDP do kontaktu idowiadczenia moliwie najgbiej,
pokazuje pacjentowi, jak ten niewiadomie pod uczciwie swoich pogrzebanych uczu, uywajc
dyktatem Super Ego odrzuca pomoc i\lub czyni midzy innymi techniki wizualizacji.
stycze/luty 2017 39
histori jego dziecistwa. Dowiadczenie przez
pacjenta zablokowanych emocji itsknot zwczes-
Terapeuta patrzy na pacjenta przez pryzmat tzw. nych relacji otwiera go na wiadome przeywanie
trjkta osb itrjkta konfliktu (Malan 1979). uczu ipragnie waktualnych sy tuacjach inter-
personalnych. Istotne znaczenie dla przebiegu
Obrony procesu terapeutycznego ma precyzyjna diagnoza
psychologiczne Lk charak ter yst ycznego, swoistego dla pacjenta
wzorca rozprzestrzeniania lku oraz pomoc pa-
cjentowi wprzywrceniu jego zdrowej regulacji.
Prowadzone podczas sesji stae monitorowanie
poziomu lku na pocztku przez terapeut,
a z czasem i pacjenta pozwala unikn zby t
pochopnych interwencji, ktre mogyby skutkowa
jego niekontrolowanym wzrostem izablokowaniem
procesu terapeutycznego albo te naraeniem
pacjenta na niepotrzebne cierpienie. Rzeczy-
wisty, peny dostp do uczu i zdrowe regulo-
wanie lku wi si z ich dowiadczaniem na
poziomie fizycznym, dlatego te terapeuta stale
kieruje wasn, jak ipacjenta uwag na reakcje
mobilizowane wciele.
Impuls/uczucia
ZNAJOMO NEUROBIOLOGII
WSUBIE ROZUMIENIA
REGULACJI EMOCJI ILKU
U c z ci pacjentw ter ap eu t a nadal b dzie
pracowa z lkiem i \ lub obronami (obronami Pacjenci przychodzcy na konsultacj zlkiem
na drzwiach piwnicznych, ktre maj utrudnia na piewszym planie czsto wcale lub tylko cz-
pacjentowi kontakt zjego uczuciami ireakcjami, ciowo s wiadomi objaww lku manifestujcych
np. pacjent moe generalizowa, racjonalizowa, si wich ciele. Najczciej ma to zwizek zich
zaprzecza lub minimalizowa reakcje, swoj obronami charak terologicznymi (ignorowanie,
osobist histori iprawd emocjonaln wsubie zaniedby wanie, zaprzeczanie i\lub minimalizo-
podlegoci patologicznemu Super Ego.) wanie ich wewntrznego stanu.)
Reakcje pacjenta (uczucie/impuls, lk, obrona) Pacjenci latami cierpi wwyniku licznych objaww
reprezentuj wierzchoki trjkta konfliktu. Ba- lku wciele, ale nie zgaszaj ich terapeucie. Po-
damy je zawsze na bazie konkretnej sy tuacji niewa niewaciwie odczytuj swj wewntrzny
dot yczcej: relacji z terapeut w czasie sesji, stan, co czyni ich niezdolnymi do autoregulacji
relacji z obecnego ycia pacjenta bd relacji lku izczasem ten lk pogbia si iwreszcie
zwanymi osobami wprzeszoci (trjkt osb). generalizuje. W efekcie do terapii przychodz
Wten sposb pomagamy pacjentowi zrozumie czsto pacjenci, ktrzy przeszli korowd lekarzy
jego obecne reakcje i powiza je z unikaln specjalistw izostali przekierowani na terapi.
40 stycze/luty 2017
metody terapii
Zdolno pacjenta do odrniania iadekwatnego wpodaniu za treci sesji stawa si osob aktywnie
identyf ikowania wewntrznego stanu jako lku troszczc si oswoje potrzeby iefekt terapii. Rozumiejc
w procesie terapii jest niezbdn funkcj jego neurobiologiczn regulacj lku wciele pacjenta jako
uwanego iobserwujcego ego. terapeuci majcy dobre przymierze terapeutyczne,
zobudzonym iuwanym pacjentem moemy unikn
Terapeuta uczy pacjenta, by ten zechcia wuwany wielu bdw ipuapek terapeutycznych, przez ktre
iprecyzyjny sposb patrze na siebie wsubie terapia moe utkn. Wsppracujcy izmotywowany do
porzucenia naw ykowego ignorowania i zanie- traktowania siebie powanie, zuwag, trosk, precyzj
dbywania f izycznych objaww lku. iuczciwoci pacjent ostrzee nas, np. e zaczyna le wi-
dzie ipojawia si przed sekund pustka wgowie chyba
Lk\napicie wciele rozprzestrzenia si, zaczy- weszlimy na niebezpieczny grunt, rozmawiajc otym,
najc od cieki mini szkieletowych, czyli: jak ojciec wmojej obecnoci uderzy matk rozmyo
mi si widzenie inagle mam pustk wgowie. Pacjent
objaww somatomotorycznych, zuwanym iobserwujcym ego po uregulowaniu lku
przez objawy wspczulne, izniesieniu objaww zukadu percepcyjno-poznawczego
objawy przywspczulne, moe wrci do pracy ieksplorowania faktw zjego
do objaww zukadu percepcyjno-poznawczego. ycia orazpowizanych znimi reakcji iuczu.
stycze/luty 2017 41
PRZYKAD FRAGMENTU P: Presja, wzburzenie od rodka ijak to powie-
PRACY ISTDP ZLKIEM dzie, po pros tu pr z ygnbienie, napicie,
presja.
Zapis sesji pochodzi zksiki Josette ten Have-de
Labije and Robert J. Neborsky: Mastering Intensiv T: W idzia am, e musi pan czs to i g boko
Short-term Dynamic Psychoterapy, A Roadmap wzdycha.
to the Unconscious.
P: Tak, tak.
Ksika ta jest tumaczona na jzyk polski inie-
bawem bdzie osigalna wjzyku polskim. T: Jest pan tego wiadomy?
Josette ten Have-de Labije bya jedn zpierw- P: Eee, eee, tak.
szych uczennic H. Dawanloo.
Terapeutka nie jest pewna, czy pacjent uwia-
Zapis sesji zaczyna si po okoo 2 min od spot- damia sobie wasne westchnienia, czy te
kania. usiuje zachowa pozory. Std odzwierciedla
napicie mini midzyebrowych pacjenta.
P: Eee, problemy, ktre teraz mam, jak to powie-
dzie, s zwizane zfaktem... obecnie jestem T: A wic tak, wszystko tutaj jest napite. Do-
wtrakcie rozwodu, procedury rozwodowej ita strzega pan to, kiedy otym mwi?
procedura, ona ma udzia
P: Tak, ale wedug mnie tutaj jest wiksze na-
T: Rozwd, przygnbienie. picie pacjent wskazuje na gow.
Pacjent jest bardzo napity, dry, wzdycha, T: C, pokazuje pan, e najw yraniej nie ma
ajego gos jest zduszony. pan wzwyczaju starannie idokadnie si so-
bie przyglda. Wie pan, e jest pan bardzo
P: Tak, to prawda. zdenerwowany, ale kiedy pytam pana, jak pan
to dokadnie odczuwa wswoim ciele, ma pan
T: W takim razie powinnimy moe najpier w problemy zprecyzyjn odpowiedzi.
przyjrze si temu, jak fizycznie odczuwa pan
swj lk. Jak go pan odczuwa f izycznie? Konfrontacja, identyfikacja nieprecyzyjnego
monitorowania stanu wewntrznego przez
P: Eee, zdenerwowany, bardzo zdenerwowany. pacjenta.
T: Dr. P: To prawda.
Moment y kluczowe u pacjenta w ystpuje T: Tak wic, rzecz jasna, napot ykamy tutaj na
w pewnym stopniu obser wacja ego, k tra problem numer jeden. Najw y raniej pana
jednak w oczy wist y sposb nie dziaa na naw ykiem, norm jest niedbae traktowanie
jego korzy ani na korzy jego stanu we- siebie. Jeli tak mwi/tak to przedstawiam,
wntrznego. to czy moe pan to rozpozna?
P: Tak, zdenerwowanie, brak poczucia bezpie- T: Wydaje mi si, e to bardzo niekomfortowa sytu-
czestwa, oczywicie. acja: siedzie tutaj przez cay czas ztak wysokim
lkiem iignorowa go, ibrn przez niego. Za-
T: Ale py tam pana: jak dowiadcza pan tego uwayam, e jest pan do tego przyzwyczajony,
wciele? mam suszno?
42 stycze/luty 2017
metody terapii
Konfrontacja, identyfikacja, klaryfikacja zaprzecze- T: Tak, wrzeczy samej, zaniedbuje pan to imgby pan
nia/ignorowania/zaniedbywania (reakcja), utrzy- tak robi dalej, ale wtakim wypadku natychmiast
mywania pozorw oraz dawania pierwszestwa utknlibymy wmartwym punkcie. Jeli bdzie pan
terapeutce (ignorowanie wasnego lku, bodziec). to lekceway/zaniedbywa siebie, to nie bdziemy
mogli kontynuowa naszej pracy. Rozumie pan to?
P: Tak, to prawda.
Terapeutka znowu odnosi si do ego pacjenta,
T: Ito te jest zaniedbywanie. Jeli tak mwi, pan do jego pragnienia wsppracy oraz ponownie
rozumie mnie, e zaniedbuje pan siebie? Rozumie wyjania rol jego obron wobszarze jego oporu
mnie pan czy nie? przed bliskoci emocjonaln zterapeutk.
Klaryfikacja. P: Tak.
P: Eeee, zaniedbujcy, tak, zaniedbujcy, tak, taki T: Tak? Wic napicie miniowe pojawio si natych-
jestem, jak niedawno... czy ostatnio, jak to pani miast, bum! Ito tak intensywnie, e zacz si pan
nazywa, taki ostatnio mam nawyk, by tak y. cay trz, podobnie jak paski gos. Zauwaa
pan, kiedy to mwi?
T: Tak, ale zaniedbywaniem nie rozwie pan swoich
problemw Konfrontacja/identyfikacja/klaryfikacja.
Klaryfikacja. P: Tak.
stycze/luty 2017 43
T: Ale podenerwowanie to jest niejasne, znw P: Hm
zaczyna by pan niedbay.
T: Wpaskim organizmie znajduj si rne ukady.
Konfrontacja/identyfikacja/klaryfikacja. Pierwszym znich jest ukad lku. Drenie od stp
do gw, tak jak przed chwil, napicie rk, ramion,
P: Tak podenerwowany, drcy. karku, plecw, ng, ust, spycenie iskrcenie odde-
chu. Jakie jeszcze fizyczne objawy lku dostrzega
Jako e pacjent pozostaje przy swoich obronach pan usiebie?
wpostaci niejasnoci iminimalizacji, terapeutka
wdalszym cigu koncentruje si na jego obronach. P: Moja gowa robi si ciepa.
T: Jak pan zauwaa to wswoim ciele, prosz opisa, T: Ciepa gowa, tylko gowa?
ale nie woglny sposb, tylko prosz by precy-
zyjnym. Drenie. Niech pan spojrzy, jeli dr panu P: Najczciej mam przy tym te zimne rce istopy.
tylko rce, to jest to znacznie mniej denerwujce,
ni gdyby drao cae ciao, prawda? T: Zimne rce istopy, tak.
T: Pracuje pan wdziedzinie technologii informatycz- P: Tak, od kiedy yj niezdrowo, mam biegunk.
nych, prowadz firm, co pan robi?
T: Och, kiedy pan zaniedbuje siebie, wwczas cierpi
P: Sprawdzam systemy dla moich klientw. pan ztego powodu. Wjaki sposb pan siebie
zaniedbuje?
T: Ipostpuje pan wten sam sposb? Och, przyj-
rzyjmy si pobienie systemowi igotowe. Amoe P: Kiedy co mnie mczy, tak wtedy, nie... to znowu
przyglda si pan wszystkiemu dokadnie, od niechlujno czy lekcewaenie siebie, wtedy nie
Ado Z? mog je, jestem zamknity.
T: Otym wanie mwi. Stosuje pan podwjne T: Wwczas paskie stolce s raczej jak woda czy
standardy. raczej jak konsystencja kremu?
44 stycze/luty 2017
studium przypadku
T: Ojej, to dopiero wysoki lk. Czy ma pan wzwyczaju P: Nie. Miewam ataki pocenia si.
okrela te objawy lkowymi, czy te s one dla pana
tak powszechne, e je pan nazywa sowem lk? T: Ataki pocenia si izawroty gowy.
P: Prawda. T: Nie jest tak, e widzi pan wszystko jak przez mg?
stycze/luty 2017 45