Anamnesis Sigly

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA.
IDENTIFICACION.
Nombre : ______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : __________________________ Edad:___________________________
Direccin : ______________________________________________________________
Telfono : ______________________________________________________________
Escolaridad : curso______________________ Jornada _________________________
Derivado por : ______________________________________________________________
Motivo de Consulta : ______________________________________________________________
Informante : ______________________________________________________________
Nombre de la madre : ___________________________ Edad _______________________
Escolaridad _________________ Ocupacin ___________________
Nombre del padre : ___________________________ Edad _______________________
Escolaridad _________________ Ocupacin ___________________
Embarazo : Cuntos hijos tiene._______________________________________
Qu lugar ocupa el nio entre los hermanos. Edad y sexo de hermanos.

________________________________________________________
Quienes viven con el/la menor ______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo fue el embarazo : controlado ____________________

Sntomas de prdida ____________________
Sntomas de parto prematuro __________________
Desnutricin. _____________________
Emocionalmente. _____________________
Golpes. _____________________
Cadas. _____________________
Presin alta. _____________________
Diabetes gestacional. _____________________
Otros. _____________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Nace : prematuro ______ de trmino _______
Parto normal _____
Cesrea programada ___ urgencia ____
Por qu____________________________________
Sano______________________________________
Necesita oxgeno____________________________
Necesita incubadora _________________________
Necesita arco de luz _________________________
Peso ___________ Talla ________ Apgar ________
Otros _____________________________________
Desarrollo psicomotor : Sedestacin ___________________________________________________________

Bipedestacin __________________________________________________________
Marcha ________________________________________________________________
Control de esfnteres ______ diurno _______ nocturno ________
Se alimenta con leche materna hasta _______________________ Us mamadera __________________________
Us chupete __________________ Succiona _________________ Onicopfagia _____________________________
Desarrollo del Lenguaje : Balbuceo _____________________________________________________________

Primeras palabras ________________________________________________________
Primeras oraciones de 2 palabras ____________________________________________
Luego como evoluciona:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ao o edad de ingreso a la escuela especial, tratamiento fonoaudiolgico. Cuando y por cuanto tiempo.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
por qu deja de asistir
Enfermedades y tratamientos.
Sinusitis _____ Adenoides _____ Asmtico _____ Alrgico _____
Epilptico _____ Operado de amgdalas ____ Otitis ______ Paperas _____
Meningitis ____ TEC _____ Convulsiones febriles _____
Otros
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares de:
Epi _________________ D.M ________________ Hipoac _______________
TEA ________________ T. Leng ______________ Psiquitricos __________
Disfemia _____________
Nombre :
Curso : Fecha : ..
rganos Fono Articulatorios:

Lengua : normal : .. geogrfica bfida .
Hipotnica : .. hipotnica normal ...
Labios : Simetra :
Tono muscular :
Cierre :
Cicatrices :
Dientes : Implantacin :
Caries :
Ausencia :
Mordida : abierta cerrada....
Encas higiene :
Mandbula Simetra :
Cierre :
Mordida : normalinvertida......
Tono muscular :
Paladar Normal alto ojival

Normal fstula fisura sub-mucosa fisura abierta
Cicatrices :
vula Normal Bfida ausente

Normal corta larga
Funcional no funcional
Sialorrea si no
Deglucin normal atpica
Respiracin modo : nasal bucal mixto

Tipo : costal costal alto costo abdominal
Abdominal
Coordinacin fono respiratoria : Normal Alterada

: Dosificacin :
Direccin :
Fuerza :
Audicin O.D ........................................ O.I .........
Voz Tono :
Timbre ;
Intensidad :
Habla Ritmo :
Fluidez : ............................................................................................................
PROTOCOLOS DE LENGUAJE y HABLA
I.- TAR:
b_ _ _ _ p_ _ _ _ m____ f_ _ _ _ d____ t____
s____ n____ l____ r ___ rr _ _ _ y___
___ ch _ _ _ k____ g____ j____
/ia/ _ /io/ _ /ai/ _ /eu/ _ /ie/ _ /ue/ _ /ei/ _ /iu/ _ /ui/ _ /oi/ _ /ua/ _ /uo/ _ /au/ _
bl _ _ cl _ _ fl _ _ gl _ _ pl _ _ tl _ _
br _ _ cr _ _ fr _ _ gr _ _ pr _ _ tr _ _ dr _ _
PRUEBA DE DISCRIMINACIN AUDITIVA DE WEPMAN

NOMBRE : _____________________________________________________________________________
EDAD : __________________________ Fecha de aplicacin : ______________________
ESTIMULO REPRODUCCIN ORAL ERRORES

1 soga - soba
2 lana - lana
3 dedo - debo
4 ruega - rueda
5 chal - chal
6 gua - da
7 bol - gol
8 sin - fin
9 perro - berro
10 saco - saco
11 zona - zona
12 jarro - jarro
13 casa - gasa
14 eco - eco
15 brama - trama
16 tiza - pisa
17 pito - pico
18 cana - cama
19 cubo - tubo
20 fiel - piel
21 mapa - mata
22 bebe - bebe
23 cargo - cardo
24 parco - parto
25 bulbo - bulto
26 mido - nido
27 clan - plan
28 tifn - tizn
29 cruz - cruz
30 diez - diez
31 pobre - cobre
32 trote - brote
33 braza - grasa
34 toro - toro
35 pan - pan
36 arcn - halcn
37 plan - flan
38 flor - flor
39 ropa - roba
40 cro - tro
PROTOCOLO DE PRAGMTICA
SI NO OC
Introduce tpicos ___ ___ ___
Proporciona suficiente informacin ___ ___ ___
Usa palabras coherentes y fciles de seguir ___ ___ ___
Vara el estilo y seleccin del vocabulario de acuerdo ___ ___ ___

a la situacin.
Enfatiza los elementos mas importantes ___ ____ ____
Mantiene tpicos ___ ___ ___
Contesta preguntas ___ ___ ___
Hace preguntas a pares y adultos ___ ___ ___
Pide mas informacin si la necesita ___ ___ ___
Da informacin respecto al tema ___ ___ ___
Pide aclaraciones, si las necesita. ___ ___ ___
Expresa desacuerdos, inquietudes o necesidades ___ ___ ___
Respeta turnos de habla ___ ___ ___
Puede dar instrucciones claras al receptor ___ ___ ___
Se comporta de forma apropiada con los dems ___ ___ ___
Sabe acoger, dar gracias, pedir disculpas ___ ___ ___
Interpreta y utiliza seales no verbales con el fin de hacer ___ ___ ___
o decir lo apropiado.
Tienen relacin sus respuestas con las preguntas realizadas ___ ___ ___
Expresa sentimientos ___ ___ ___
Explica sus sentimientos ___ ___ ___
Se defiende de un conflicto ___ ___ ___
Expresa sus opiniones ___ ___ ___
Mantiene adecuado contacto ocular con el receptor ___ ___ ___
Habla suficientemente rpido y fuerte ___ ___ ___
Mantiene postura y distancia corporal adecuada ___ ___ ___
Se adecua a nuevas situaciones ___ ___ ___

HABILIDADES PRE ARTICULATORIAS
NOMBRRE : _____________________________________________________________________
FEACHA DE NAC. : ___________________________ EDAD :______aos, _______ meses
FECHA DE EV : _____________________________________________________________________________
SUCCIN : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DEGLUSIN : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
MASTICACIN : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RESPIRACIN : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HABILIDADES PRE LINGUISTICAS
1.- Contacto ojo ojo : SI NO
2.- Contacto ojo mano : SI NO
3.- Contacto ojo objeto : SI NO
4.- Sonrisa Social : SI NO
5.- Seguimiento visual de personas : SI NO
6.- Atencin por el entorno : SI NO
7.- Atencin frente a un estmulo : SI NO
8.- Concentracin : SI NO _______________________
9.- Memoria : _______________________________________________
10.- Inters por jugar : SI NO _______________________
11.- Observacin directa : SI NO _______________________
12.- Repeticin de movimientos gruesos : SI NO _______________________
13.- Repeticin de movimientos orales : SI NO _______________________
14.- Adecuacin al sistema de evaluacin : SI NO _______________________
15.- Colaboracin en el sistema de evaluacin: SI NO ______________________

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ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA.

Fecha de Nacimiento : __________________________ Edad:___________________________

Escolaridad : curso______________________ Jornada _________________________

Derivado por : ______________________________________________________________

Motivo de Consulta : ______________________________________________________________

Nombre de la madre : ___________________________ Edad _______________________

Escolaridad _________________ Ocupacin ___________________

Nombre del padre : ___________________________ Edad _______________________

Escolaridad _________________ Ocupacin ___________________

Embarazo : Cuntos hijos tiene._______________________________________

Qu lugar ocupa el nio entre los hermanos. Edad y sexo de hermanos.

Quienes viven con el/la menor ______________________________________

Cmo fue el embarazo : controlado ____________________

Desarrollo psicomotor : Sedestacin ___________________________________________________________

Se alimenta con leche materna hasta _______________________ Us mamadera __________________________

Us chupete __________________ Succiona _________________ Onicopfagia _____________________________

Desarrollo del Lenguaje : Balbuceo _____________________________________________________________

por qu deja de asistir

Sinusitis _____ Adenoides _____ Asmtico _____ Alrgico _____

Epilptico _____ Operado de amgdalas ____ Otitis ______ Paperas _____

Meningitis ____ TEC _____ Convulsiones febriles _____

Antecedentes familiares de:

Epi _________________ D.M ________________ Hipoac _______________

TEA ________________ T. Leng ______________ Psiquitricos __________

rganos Fono Articulatorios:

Paladar Normal alto ojival

vula Normal Bfida ausente

Deglucin normal atpica

Respiracin modo : nasal bucal mixto

Coordinacin fono respiratoria : Normal Alterada

Audicin O.D ........................................ O.I .........

s____ n____ l____ r ___ rr _ _ _ y___

___ ch _ _ _ k____ g____ j____

PRUEBA DE DISCRIMINACIN AUDITIVA DE WEPMAN

ESTIMULO REPRODUCCIN ORAL ERRORES

Proporciona suficiente informacin ___ ___ ___

Usa palabras coherentes y fciles de seguir ___ ___ ___

Vara el estilo y seleccin del vocabulario de acuerdo ___ ___ ___

Enfatiza los elementos mas importantes ___ ____ ____

Mantiene tpicos ___ ___ ___

Contesta preguntas ___ ___ ___

Hace preguntas a pares y adultos ___ ___ ___

Pide mas informacin si la necesita ___ ___ ___

Da informacin respecto al tema ___ ___ ___

Pide aclaraciones, si las necesita. ___ ___ ___

Expresa desacuerdos, inquietudes o necesidades ___ ___ ___

Respeta turnos de habla ___ ___ ___

Puede dar instrucciones claras al receptor ___ ___ ___

Se comporta de forma apropiada con los dems ___ ___ ___

Sabe acoger, dar gracias, pedir disculpas ___ ___ ___

Expresa sentimientos ___ ___ ___

Explica sus sentimientos ___ ___ ___

Se defiende de un conflicto ___ ___ ___

Expresa sus opiniones ___ ___ ___

Mantiene adecuado contacto ocular con el receptor ___ ___ ___

Habla suficientemente rpido y fuerte ___ ___ ___

Mantiene postura y distancia corporal adecuada ___ ___ ___

Se adecua a nuevas situaciones ___ ___ ___

HABILIDADES PRE LINGUISTICAS

1.- Contacto ojo ojo : SI NO

2.- Contacto ojo mano : SI NO

3.- Contacto ojo objeto : SI NO

4.- Sonrisa Social : SI NO

5.- Seguimiento visual de personas : SI NO

Fecha de Nacimiento : Edad:_

Escolaridad : curso Jornada ___

Nombre de la madre : _____ Edad _

Escolaridad _ Ocupacin ___

Nombre del padre : _____ Edad _

Escolaridad _ Ocupacin ___

Se alimenta con leche materna hasta _ Us mamadera ____

Us chupete __________ Succiona _ Onicopfagia _____________________

Sinusitis ___ Adenoides _ Asmtico _ Alrgico ___

Epilptico _ Operado de amgdalas Otitis Paperas ___

Meningitis __ TEC _ Convulsiones febriles ___

Epi ___ D.M Hipoac _

TEA ____ T. Leng Psiquitricos

s__ n l r _ rr _ _ _ y___

___ ch _ _ _ k g j

Proporciona suficiente informacin _ _ ___

Usa palabras coherentes y fciles de seguir _ _ ___

Vara el estilo y seleccin del vocabulario de acuerdo _ _ ___

Enfatiza los elementos mas importantes _ __

Mantiene tpicos _ _ ___

Contesta preguntas _ _ ___

Hace preguntas a pares y adultos _ _ ___

Pide mas informacin si la necesita _ _ ___

Da informacin respecto al tema _ _ ___

Pide aclaraciones, si las necesita. _ _ ___

Expresa desacuerdos, inquietudes o necesidades _ _ ___

Respeta turnos de habla _ _ ___

Puede dar instrucciones claras al receptor _ _ ___

Se comporta de forma apropiada con los dems _ _ ___

Sabe acoger, dar gracias, pedir disculpas _ _ ___

Expresa sentimientos _ _ ___

Explica sus sentimientos _ _ ___

Se defiende de un conflicto _ _ ___

Expresa sus opiniones _ _ ___

Mantiene adecuado contacto ocular con el receptor _ _ ___

Habla suficientemente rpido y fuerte _ _ ___

Mantiene postura y distancia corporal adecuada _ _ ___

Se adecua a nuevas situaciones _ _ ___