Nuevo Monografia-Salud

TRABAJO
MONOGRFICO
TITULO: INCIDENCIA DE FIEBRE DE CHIKUNGUYA EN
PACIENTES DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
BSICAS LA NORIA 2016
CURSO: SALUD Y SOCIEDAD III.

UNIVERSIDAD ANTENOR ORREGO.
MEDICINA HUMANA.
NDICE.
NDICE
1. INTRODUCCIN........................................................................................ 4
2. HISTORIA.................................................................................................. 5
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.................................................................7
3.1. FUENTE DE INFECCIN Y MODO DE TRANSMISIN:...........................7
3.1.1. CICLO BIOLGICO........................................................................7
3.1.1.1. AGENTE ETIOLGICO:...............................................................8
3.1.1.2. VECTOR RESERVORIO...............................................................9
4. FISIOPATOLOGA..................................................................................... 10
4.1. INMUNOLOGA, HISTOPATOLOGA....................................................10
4.1.1. INMUNOLGICO Y SEO ARTICULAR.........................................10
4.1.2. NEUROLOGICO - NEURAL...........................................................13
5. ASPECTOS CLINICOS.............................................................................. 16
6. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO...........................................................19
7. TRATAMIENTO........................................................................................ 21
7.1. OPCIONES DEL TRATAMIENTO SINTOMTICO...................................21
7.1.1. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes............23
7.1.2. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata
hospitalaria............................................................................................ 24
8. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL..................................................25
9. ANEXOS.................................................................................................. 27
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...........................................................28
EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 2

MEDICINA HUMANA.
NDICE DE IMGENES.
Imagen. 1 Evolucin del Aedes Albopictus...................................................7
Imagen. 2 Seccin transversal del virus.......................................................9
Imagen. 3 Mosquito Aedes Aegypti.............................................................9
Imagen. 4 El virus CHIKV...........................................................................11
Imagen. 5 XXXXXX................................................................................. 12
Imagen. 6 XXXXX..................................................................................... 13
Imagen. 7 XXXXXXXXXX.........................................................................14
Imagen. 8 XXXXXXXXXXXXXXX................................................................15
Imagen. 9 XXXXXXXXXXXX......................................................................17
Imagen. 10 XXXXXXXXXXXXX.................................................................18
Imagen. 11 XXXXXXXXX........................................................................19
NDICE DE IMGENES.
Tabla 1. XXXXXXXXXX............................................................................... 21

MEDICINA HUMANA.
1. INTRODUCCIN
La fiebre de Chikungunya es una enfermedad causada por el virus de Chikungunya, el cual
pertenece al gnero alphavirus y es transmitido a travs de la picadura de los mosquitos
del gnero Aedes, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus. La fiebre de
Chikungunya ha afectado a millones de personas en el mundo y sigue causando epidemias
en varios pases, es una de las enfermedades de las denominadas olvidadas o
desatendidas que empez a reemerger y emerger debido a factores determinantes como
los marcados cambios climticos debido al calentamiento global de la tierra, la mutacin
viral, la diseminacin de vectores en todo el orbe, la prevencin deficiente en los pases en
vas de desarrollo y el desplazamiento de las personas en el mundo, todo esto ha
conllevado a la transmisin en algunos pases o territorios de la regin de las Amricas,
con la confirmacin de casos autctonos. En el Per, aun no se han registrado casos de
fiebre de Chikungunya, pero cabe mencionar que nuestro pas presenta varias regiones
con infestacin del vector Aedes aegypti en las que se prestaran las condiciones que
facilitaran la introduccin y transmisin de esta enfermedad. La respuesta epidemiolgica
del Per est dando buenos resultados pero an no son tan efectivas y rpidas como la de
ciertos pases de Centro Amrica y algunos de Europa. En cuanto al campo investigativo el
Per no se encuentra en una buena postura investigativa con respecto a otros pases en
los cuales se busca conocer a mejor detalle todas las caractersticas no solo
epidemiolgicas sino tambin en el campo molecular y morfolgica con respecto al virus
Chikungunya.
Segn el reporte de la Direccin General de Epidemiologa, el Per presenta 18 regiones

con infestacin de Aedes aegypti y condiciones que facilitaran la introduccin y
diseminacin del virus.
Debido a la emergencia en el Per por fiebre de Chikungunya, y teniendo en cuenta que no

tiene antecedentes en Per, adems de la situacin entomolgica que presenta la
provincia de La libertad, donde existen vectores transmisores de enfermedades, tales
como mosquitos Aedes aegypti ; se realiz una revisin bibliogrfica exhaustiva, para
contribuir a la actualizacin sobre el tema de toda la comunidad mdica del departamento
de la Libertad Provincia de Trujillo teniendo como mapa de riesgo de La Libertad, El
Porvenir, La Esperanza y Florencia de Mora, todos ubicados en Trujillo, son los distritos de
mayor peligro para contraer chikungunya. El primer caso de chikungunya en La Libertad
fue reportado a inicios de ao, luego de que una trabajadora sexual de nacionalidad
ecuatoriana diera positivo. El segundo caso de chikungunya en la regin La
Libertad report hoy la Gerencia Regional de Salud (Geresa). La persona infectada es una
gestante de 36 aos de edad domiciliada en el distrito de El Porvenir, en Trujillo.
2. HISTORIA
Chikungua o Chikungunya proviene de una palabra en Mokonde, el idioma que habla

la etnia Makonde en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique, y significa en
general el que se encorva o doblarse de dolor.

MEDICINA HUMANA.
El virus fue aislado durante una epidemia en Tanzania ocurrida entre 1952 y 1953,
siguiendo la diseminacin pero en comunidades pequeas o rurales. Ya en 1960 y
1970 comenzaron los grandes brotes en Tailandia y despus en India.
Brotes recientes: Los brotes continuaron de forma espordica a lo largo de los aos
80 y 90, pero fue en 2004 cuando comenz, en la costa de Kenia, una epidemia que
se estima afect a unas 500.000 personas en las islas del ocano ndico.
Esta epidemia lleg a la India en 2006, donde ms de un milln de personas fueron

afectadas por la enfermedad que se dispers por las islas Andamn y Nicobar, Sri
Lanka, Las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia por medio de viajeros que se
encontraban en fase virmica, segn se detalla en la gua de Preparacin y
Respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.
En 2007, la preocupacin de las autoridades sanitarias a nivel mundial aument

cuando se descubri que el virus se estaba diseminando de forma autctona en el
norte de Italia. El virus fue introducido a Europa por un viajero en fase virmica que
regresaba de la India.
En 2010 ya se registraban casos importados en Francia, Estados Unidos y Taiwn.

Tambin se registraron casos en El Caribe y la Guyana Francesa, todos de viajeros
que regresaban de zonas donde haba transmisin autctona.
En 2012, ante la inminente expansin del virus, la Organizacin Panamericana de la

Salud y la Organizacin Mundial de la Salud, publican una gua con los lineamientos
para que los pases de las Amricas profundicen esfuerzos y preparen programas de
monitoreo, prevencin y control en caso de que aparezca la enfermedad.
En diciembre de 2013, la OPS/OMS recibi la confirmacin de los primeros casos

autctonos en las Amricas.
El 9 de diciembre de 2013 se emite la primera alerta por casos autctonos en la Isla

San Martn (territorio francs). La OPS/OMS alertaban que dada la alta infestacin de
Aedes Aegypti y la presencia de Aedes Albopictus, as como la gran movilidad
poblacional, exista peligro de que la enfermedad se expanda por las Amricas.
El 24 de enero de 2014, otra alerta reportaba casos autctonos en el Caribe,

especficamente en Guadalupe, Islas Vrgenes Britnicas, Martinica, San Bartolom y
San Martn (territorio holands).
El 21 de febrero de 2014 se documenta por primera vez el virus chikungunya en

Sudamerica, al encontrarse casos autctonos en la Guyana Francesa.

MEDICINA HUMANA.
El 23 de mayo de 2014, la OPS/OMS alertan sobre la diseminacin continua del virus,

por lo que exhorta a las autoridades de los Estados miembros a atenuar esfuerzos
para reducir el vector e instan a capacitar al personal para identificar los posibles
casos.
El 7 de abril de 2014, Da Mundial de la Salud, la OPS/OMS celebran la fecha bajo el

lema Pequeos Vectores, Grandes Amenazas y hablan de las enfermedades
transmitidas por los mosquitos, entre ellos la chikungua.
El 14 de abril de 2014, el Ministerio de Salud de Paraguay alerta sobre el posible

ingreso de un nuevo virus al pas, el de chikungunya, e insta a la poblacin a eliminar
los criaderos de mosquitos.
El 15 de abril de 2014, el Ministerio de Salud de Paraguay insta a los ciudadanos que

viajaran al Mundial a tomar las medidas preventivas correspondientes, pues la gran
movilidad de gente implicaba el peligro de ingreso de la enfermedad al pas.
El 3 de mayo de 2014, el Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo (Senepa)

informa acerca a la variedad de mosquitos circulantes en el pas, entre ellos el Aedes
Albopictus, uno de los transmisores de la enfermedad.
El 27 de junio de 2014, la Direccin General de Vigilancia de la Salud del Ministerio de

Salud de Paraguay reporta en su boletn epidemiolgico sobre la presencia de casos
importados de chikungunya en pases cercanos a Paraguay, como Brasil, Chile y
Venezuela.
El 30 de junio de 2014, el Ministerio de Salud de Paraguay confirma la aparicin del

primer caso importado de virus chikungua. La afectada es una compatriota que viaj
a Repblica Dominicana.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.
4. FUENTE DE INFECCIN Y MODO DE TRANSMISIN:
4.1.1. CICLO BIOLGICO.
Aedes albopictus pasa el invierno en estado de huevo en climas templados, pero son
activos durante todo el ao en los hbitats tropicales y subtropicales.
Imagen. 1 Evolucin del Aedes Albopictus.
FUENTE: PROPIA.
MEDICINA HUMANA.
Los huevos son depositados individualmente en los laterales de los recipientes que
contengan agua, como los neumticos, platos de agua de los animales, piletas
abandonadas, macetas, agujeros naturales en la vegetacin, botellas, etc
Los huevos son de color negro y ovalado con una longitud de 0,5 mm Los huevos
pueden resistir la desecacin hasta un ao. La aparicin de las larvas se produce
despus de las lluvias que aumenta el nivel del agua en los contenedores. Los huevos
pueden requerir varias inmersiones antes de la
Eclosin. Adems, del oxgeno (O2) la tensin afecta en gran medida la eclosin de
los huevos. Un nmero de estudios han demostrado bajo O2 que la tensin estimula la
eclosin de huevos de Aedes albopictus y es un factor ms importante que las
inundaciones o la temperatura en la induccin de eclosin de los huevos.
El desarrollo es dependiente de la temperatura, pero las larvas se transforman en

crislidas generalmente despus de cinco a diez das y la fase de pupa dura dos das.
Las larvas, tambin llamadas lombrices, se alimentan de activos. Se alimentan de
partculas finas de materia orgnica en el agua. Las larvas utilizan una especie de
sifn de respiracin para adquirir oxgeno y debe venir peridicamente a la superficie
para hacerlo. Las larvas pasan por cuatro estadios previos a la fase de pupa. A

MEDICINA HUMANA.
diferencia de muchos otros insectos, las pupas de mosquitos estn activas y son de
corta duracin. Ellas no se alimentan, pero pueden moverse.
4.1.1.1. AGENTE ETIOLGICO:
El agente etiolgico es el virus Chikungunya (CHIKV). Es un Arbovirus miembro del

genero Alphavirus, perteneciente a la familia Togaviridae, constituido por una cadena
simple de RNA de polaridad positiva, que codifica para 4 protenas no estructurales
(nsP1-4) y 3 estructurales (C, E1-2).Consiste en una partcula esfrica pequea, de
aproximadamente 60-70 nanmetros de dimetro, con envoltura fosfolipdica donde
estn ancladas las glicoprotenas E1 y E2 que forman 80 espigas trimtricos, cada una
compuesta por 3 heterodmeros de glicoprotenas E1/E2, que son protenas
transmembrana con regiones citoplasmticas C-terminales que interactan con la
nucleocpside. Esta ltima tiene forma icosadrica y est compuesta por 240
monmeros de protenas de la cpside y una cadena de RNA genmica. Se une a la
clula hospedera a travs de la glicoprotena E2, la que incluye un pptido de fusin
que media la entrada de la nucleocpside al citoplasma desde el endosoma. Su ciclo
replicativo es muy rpido, de aproximadamente 4 h.
Imagen. 2 Seccin transversal del virus.
2UENTE: PROPIA.

MEDICINA HUMANA.
FUENTE: PROPIA.
4.1.1.2. VECTOR RESERVORIO
Los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus obtienen el virus ingiriendo sangre de
un humano infectado. No se sabe si el mosquito es inmediatamente contagioso o si
existe una fase de evolucin en su cuerpo, por ejemplo, para transmitir el agente
infeccioso del tubo digestivo del insecto a sus glndulas salivales (vase malaria). El
virus se encuentra en especies animales salvajes, como cierta clase de monos, y
tambin en animales domsticos.
Imagen. 3 Mosquito Aedes Aegypti.
FUENTE: PROPIA.
4. FISIOPATOLOGA
6. INMUNOLOGA, HISTOPATOLOGA.
6.1.1. INMUNOLGICO Y SEO ARTICULAR.
La presencia del mosquito Aedes Aegypti como vector del dengue y ahora de la
Chikungunya, de sus respetivos virus en Las Amricas incluyendo nuestro pas, el
miedo generalizado que se aprecia en la poblacin ante el avance progresivo e
incontrolable de la epidemia, as como la falta oportuna y clara de informacin sobre
sus caractersticas, nos motivan a expresar estas consideraciones cientficas y
tcnicas.
Las infecciones virales solo aparecen cuando estos microorganismos penetran a las
clulas vivas y cuando, mediante la transferencia de sus componentes genticos
logran desarrollar las enfermedades; dependiendo de sus llamados virones,
cantidades y velocidad de multiplicacin; de la respuesta inmunolgica del husped,
su edad y condiciones de salud; del medio ambiente; de la poblacin o grupos sociales

MEDICINA HUMANA.
susceptibles, y de los factores que determinan su condicin evolutiva de agudas,

crnicas o latentes
En la actual epidemia de la Chikungunya (CHIK) dada la falta de contagios previos de

la poblacin dominicana frente a la misma; el pobre control del mosquito que rara vez
se consigui o nunca se mantuvo en el pas durante epidemias anteriores cuando
actu como vector principal, y de que sus grandes brotes pudieran facilitar el colapso
de los sistemas de Salud y la saturacin de su infraestructura en Las Amricas y que,
atendiendo a la experiencia mundial publicada por la OPS / OMS, de mantenerse sus
actuales condiciones, se estima que podra ser sufrida por un 38 a 63% de los
dominicanos.
Ante el comportamiento clnico y epidemiolgico de los casos observados, podemos
sealar la participacin predominante de cinco sistemas o aparatos de los pacientes
que se advierten en la actual epidemia de Chikungunya, es decir, inmunolgico y seo
articular, neural o neurognico, psico-social, de complicaciones orgnicas, y de las
lneas generales del tratamiento fisiopatolgico, identificndose en cada uno de ellos
sus etapas clnicas, anatmica y funcionalmente definidas, la concurrencia de otras
infecciones virales, y las complejas modalidades del tratamiento.
En el sistema inmunolgico y seo articular, por ejemplo, el proceso se inicia con la

simple entrada del virus (CHIKV) al cuerpo humano, por el bloqueo simultaneo de los
glbulos blancos macrfagos responsables de su defensa, as como por la produccin
de sustancias facilitadoras de la inflamacin y el dolor locales, especialmente articular
que ocasiona el virus, entre ellas las llamadas prostaglandinas, citoquinas, interferones
y factores de muerte tumoral.
La inflamacin y el dolor articulares son regulados en el Sistema Nervioso Central
(SNC) a nivel de su eje hipotlamo hipfisisario suprarrenal mediante la produccin
de la hormona pro inflamatoria (CRH) y de las clulas mastocitos, con la liberacin de
las diferentes histaminas y posteriormente por la auto regulacin a travs de estas
mismas glndulas suprarrenales que liberan como respuesta antagnica el cortisol con
efecto antiinflamatorio, logrndose completar de esta manera el ciclo automtico de la
inflamacin articular ocasionada por el CHIKV.
Imagen. 4 El virus CHIKV

MEDICINA HUMANA.
FUENTE: PROPIA.
En el caso de la epidemia, el virus ocasiona lesiones directas temporales o definitivas

sobre las articulaciones y sus componentes estructurales y funciones: eliminado el
lquido sinovial en su condicin de lubricante articular;destruyendo la membrana y
capsula sinovial como productora y almacn de dicho lquido, y daando o
desapareciendo el cartlago articular en su papel de amortiguador entre los huesos de
las articulaciones.
Imagen. 5 XXXXXX
FUENTE: PROPIA.
MEDICINA HUMANA.
Dependiendo de la agresividad, intensidad de accin y duracin de los efectos

inmunolgicos del CHIKV, se puede producir el deterioro de los extremos de los
huesos que las componen, as como la repeticin peridica de tales dolores y
molestias como si se repitiera la fase aguda de la enfermedad y que nunca mejorara ni
terminara, especialmente durante los calambres inesperados y las crisis dolorosas en
el reposo nocturno, en determinadas posiciones y movimientos de las extremidades;
en los casos de tratamiento inadecuado o exagerado, y cuando las condiciones de
salud de la persona se hubieran empeorado por otras complicaciones derivadas o
asociadas a la
Chikungunya.
En todos los casos, los procesos y cambios articulares descritos en funcin de la
fisiopatologa ocasionada por el virus, constituyen las causas directas de la
inflamacin, el intenso dolor, las molestias generales, las lesiones y complicaciones
que desde una semana de iniciado el padecimiento hasta por lo menos tres (3) a cinco
(5) aos despus podran mantenerse como los inconvenientes clnicos latentes de la
Chikungunya.
6.1.2. NEUROLOGICO - NEURAL

MEDICINA HUMANA.
Las clulas del cuerpo humano estn cubiertas por una membrana que permite de
manera selectiva el paso de nutrientes y minerales como el potasio y sodio, situacin
que en la inactividad genera una corriente conocida como potencial de reposo, a
diferencia del creado durante la actividad o potencial de accin. Al adquirir la
capacidad de crear su propio impulso elctrico se constituyen en clulas de
marcapaso, pudiendo propagarse a travs de los nervios en el caso de un mismo
conductor o, cuando lo hacen hacia otro anatmicamente diferente, determinan la
transmisin facilitada por una sustancia o acetilcolina.
Dirigido por un Sistema Nervioso Central SNC, por otro vegetativo constituido por el
Simptico y el
Parasimptico o Vago y por mltiples receptores perifricos especializados en
identificar sensaciones particulares, la Chikungunya se caracteriza entre los sntomas
clnicos por producir un intenso dolor en las articulaciones y sus anexos, a causa de su
inflamacin y deterioro, el que es detectado por neuronas especializadas desprovistas
de neuronas sensitivas primarias y que, a manera de receptores especiales, se
denominan nociceptivos o detectores del dolor.
Imagen. 6 XXXXX
FUENTE: PROPIA.
Estos receptores nociceptivos actuando como estructuras nerviosas libres se ubican

en la periferia de las reas articulares inflamadas o deterioradas por efecto de la CHIK,

MEDICINA HUMANA.
as como en su interior donde se ha reducido o eliminado el lquido sinovial, daada de

manera temporal o definitiva la membrana sinovial, maltratada la capsula articular e
inflamados los ligamentos articulares, efectos que en conjunto modifican la actividad
de la membrana celular permitiendo la transformacin de la realidad fsica por las
lesiones articulares en un mecanismo generador de impulsos elctricos de forma
automtico para ser enviados por va de la medula espinal hacia el SNC.
Independientemente de las protenas, aminocidos, electrolitos y otras sustancias que

forman parte de este mecanismo de conversin, existen mediadores qumicos como la
acetilcolina que participan del proceso convirtiendo el impulso propagado en uno
transmitido a travs de la sinapsis para dirigirlo a las reas y ncleos centrales del
SNC especializados para procesar la sensacin del dolor segn sus modalidades.
Imagen. 7 XXXXXXXXXX
FUENTE: PROPIA.
Las lesiones articularse ocasionadas por el virus de la Chikungunya, desencadenan la

liberacin del potasio celular, ocasionan la sntesis de sustancias vaso activas como la
bradiquinina en el plasma y las prostaglandinas en la regin del tejido daado,
ocasionan como consecuencia el aumento del dolor y de la permeabilidad vascular,
acrecientan la produccin de histamina por los mastocitos y de la serotonina desde las

MEDICINA HUMANA.
plaquetas y, a causa de sus potentes efectos vasculares, estimulan nuevamente los

receptores del dolor.
Tanto la liberacin de histamina y de la serotonina, combinada con la sustancia P,
aumentan la permeabilidad vascular con la generacin y aumento de los edemas y el
enrojecimiento de las zonas afectadas, as como la perpetuacin del dolor, la aparicin
de erupciones y prurito cutneos del tronco, la cara y las extremidades. En otro
sentido, la aparicin de un proceso de sensibilizacin exagerado a nivel perifrico
como central del organismo podra ser inducido por las lesiones ocasionadas por la
CHIK y, al mismo tiempo, aumentar el nivelde activacin de los nociceptores en lo que
se considera como una hiperalgesia o, por el contrario, abolir los mecanismos de
dichos receptores en lo que se considera como alodinia.
Imagen. 8 XXXXXXX
FUENTE: PROPIA.
La sensibilizacin de los receptores al dolor o nociceptores que resultan de las

lesiones articulares inflamatorias y por edema de los cambios experimentados durante
las fases aguda, crnica o latente de la Chikungunya, parece obedecer a sustancias o
agentes

MEDICINA HUMANA.
3 qumicos liberados por los tejidos daados y por la misma inflamacin,

especialmente cuando se modifica la permeabilidad de la membrana celular, se liberan
otras sustancias
alogenicas y las mismas tienden a difundirse hacia otras zonas con aumento y
mantenimiento por ms largo tiempo de la sensacin de dolor.
En adicin a estos mecanismos neurolgicos y fsico qumicos, su aparicin y

persistencia durante las fases clnicas de la epidemia permiten la integracin de sus
aspectos sensoriales con la apreciacin afectiva y emocional del dolor, unificacin que
compromete las neuronas de la corteza cerebral sensorial primaria y otras reas del
cortex cingular anterior y el de la nsula como zonas de mayor y ms elevada
sensacin central del dolor. Sobre tales criterios anatmicos y funcionales, la
enfermedad adquiere una categora especial que la lleva a constituirse en un problema
social de dimensiones imprevisibles para la persona, la familia y el pas.
5. ASPECTOS CLINICOS
Cabe resaltar que el 3 % a 28 % de las personas infectadas por virus chikungunya la

infeccin es asintomtica, pero ellas contribuyen a que la infeccin siga propagndose.
El perodo de incubacin del virus es, en promedio, de 3 a 7 das (rango: 2-12 das); se
describen las siguientes formas clnicas:
Aguda:
Se caracteriza por la presencia de un sndrome febril (temperatura

mayor de 39 C) de comienzo brusco, acompaado de artralgias y/o
mialgias de duracin variable (3 a 10 das, aproximadamente).
En esta fase se presentan: cefalea, fatiga, nuseas, vmito, poliartritis

migratoria y sntomas conjuntivales.
Caractersticamente los sntomas articulares son simtricos, con

predileccin por las manos, los pies y articulaciones proximales.
Luego del tercer da con el descenso de la fiebre aparece un exantema

mculo-papular que se inicia en el tronco, luego pasa a las
extremidades y puede afectar las plantas y la cara.

MEDICINA HUMANA.
Imagen. 9 Presencia de sntomas.
FUENTE: PROPIA.
Tambin se describe la aparicin de petequias y enantemas en la

mucosa oral, lesiones vesculo-ampollosas con descamacin y lesiones
de tipo vascultico
La fase aguda dura de algunos das a pocas semanas, pero por lo general es
autolimitada y el paciente mejora con medidas sintomtica.
Subaguda
Casi la totalidad de los pacientes tienen mejora entre el sptimo y dcimo das,
pero se han descrito casos en los que reaparecen ciertos sntomas hacia el
segundo mes de haber ocurrido la fase aguda, entre ellos:
La poliartritis distal
Exacerbacin del dolor seo y tenosinovitis hipertrfica subaguda de

muecas y tobillos.
Se han descrito tambin trastornos de tipo vascular perifrico como el

sndrome de Raynaud, el sndrome del tnel carpiano, sntomas
depresivos, debilidad y fatiga.
Crnica:

MEDICINA HUMANA.
Se habla de forma crnica cuando los sntomas persisten por ms de tres

meses, incluso hasta un ao o ms.
La principal queja de los pacientes en esta fase es la artralgia

inflamatoria persistente, y tambin se presentan depresin y fatiga.
Imagen. 10 Quejas de presin y
FUENTE: PROPIA.
Como factores de
riesgo para la cronicidad se
han descrito los
siguientes: estar en
edades extremas (menores de 5 aos o mayores de 65 aos), debutar
con un cuadro agudo grave, haber tenido una enfermedad articular
previa, tener comorbilidades como diabetes, hipertensin, insuficiencia
renal crnica, enfermedad cardiovascular, VIH, tuberculosis,
enfermedad de clulas falciformes, etc.
Tambin se han descrito secuelas neurolgicas, psicolgicas y

dermatolgicas, aunque son poco frecuentes y se dan ms en personas
mayores de 65 aos y con trastornos reumatolgicos previos.
Por lo general, en la mayora de afectados los sntomas suelen ser carcter leve, por
lo que en muchas ocasiones la enfermedad pasa inadvertida o, como ocurre en
muchas regiones, es confundida con dengue o zika. La mortalidad es baja y ms
frecuente en ancianos. Hay que tener en cuenta que el chikungunya produce
inmunidad protectora prolongada o de por vida, por lo que slo se pasa una vez.
6. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

MEDICINA HUMANA.
En el hemograma suele haber leucopenia con linfocitopenia. La

trombocitopenia es muy infrecuente y este detalle constituye un elemento de
gran peso para hacer el diagnstico clnico diferencial con el dengue. La
eritrosedimentacin y la protena C reactiva generalmente son normales,
aunque pueden estar ligeramente elevadas.
El diagnstico confirmatorio es a travs de pruebas virolgicas y/o serolgicas.

En los primeros 3 d de la enfermedad puede lograrse el cultivo viral y la PCR
en tiempo real, en la que se pueden detectar las protenas especficas virales,
estructurales o no estructurales, y tienen excelentes sensibilidad y
especificidad.
Los anticuerpos IgM se hacen positivos entre los das 2 y 7. Luego se pueden
detectar anticuerpos IgG a partir del da 7 y se puede lograr confirmacin a
travs de muestras pareadas con 14 d de separacin con demostracin de
ttulos ascendentes superiores a 4 veces entre los perodos de estado y
convalecencia. Existen mltiples kits serolgicos de diferentes mtodos.
Imagen. 11 Curvas de expresin de la viremia y los anticuerpos en el

curso de la infeccin.
11
FUENTE: PROPIA.
Para la definicin de caso se tienen en cuenta criterios clnicos y

epidemiolgicos. Dentro de los primeros estn fiebre >38,5 C (101,3 F) y
artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras

MEDICINA HUMANA.
condiciones mdicas, y como criterio epidemiolgico se considera el hecho de

residir o haber visitado reas epidmicas o endmicas durante las 2 semanas
anteriores al inicio de los sntomas.
Para definir un caso sospechoso se considera a aquel que cumple tanto

criterios clnicos como epidemiolgicos y el caso confirmado es aquel que
adems de tener los criterios de sospechoso, ha sido confirmado por el
laboratorio a travs de alguna de las siguientes pruebas diagnsticas
especficas.
Aislamiento viral.
Deteccin de ARN viral por RT-PCR.
Deteccin de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase

aguda o convaleciente).
Aumento de 4 veces en el ttulo de anticuerpos especficos para CHIKV

(muestras recogidas con al menos 2 a 3 semanas de diferencia).
En el diagnstico diferencial se debe tener en consideracin particularmente el

dengue, as como la malaria, la leptospirosis, la meningoencefalitis, las artritis
posinfecciosas y otras infecciones por virus como el mayaru, rubeola,
sarampin, las ricketsiosis y otras. Incluso abundan los casos de coexistencia
de epidemias y de coinfecciones en individuos por algunas de ellas. Caben
destacarse las asociaciones de CHIKV con el dengue, la leptospirosis, la
ricketsiosis50 o la fiebre amarilla.
TABLA 1
En el diagnstico diferencial con el dengue hay 2 cosas relevantes. Las

artralgias tienden a ser ms predominantes en la afectacin por el CHIKV, se
presentan en el 70-100 % de los pacientes. La trombocitopenia es mucho ms
frecuente en la infeccin por dengue. Igualmente, las manifestaciones
hemorrgicas, la evolucin hacia un estado de shock es mucho ms frecuente
en el caso del dengue. Y como decamos previamente, la trombocitopenia, sin
dejar de estar presente en el CHIKV, predomina tanto por su frecuencia como
por su magnitud en el dengue.
Tabla 1. Comparacin de los elementos clnicos y de laboratorio de las fiebres

chikv y dengue

MEDICINA HUMANA.
FUENTE: PROPIA.
7. TRATAMIENTO
10. OPCIONES DEL TRATAMIENTO SINTOMTICO
En la actualidad no existe un tratamiento especfico para el virus de la Chikungunya,

por lo que es recomendable establecerlo en forma sintomtica despus de realizar el
diagnstico diferencial con otros padecimientos, y de precisar la existencia de otras
enfermedades subyacentes o de sus complicaciones. En estos casos, dicho
tratamiento estar dirigido: a controlar las fiebres, reducir el impacto del proceso
inmunolgico, tratar los dolores y las artralgias, eliminar los edemas, mitigar los
efectos de las erupciones, prevenir la aparicin de las lesiones articulares crnicas,
aplicar medidas eficaces para evitar su expansin a la comunidad, controlar mediante
tratamientos especficos las complicaciones, y lograr la eliminacin del mosquito como
vector.
En todos los casos, deben elegirse los medicamentos segn sus mecanismos de
accin, efectos secundarios y las dosis teraputicas o toxicas, reconociendo que la
mayora se metaboliza a nivel heptico como sucede con los
FUENTE: PROPIA.
MEDICINA HUMANA.
AINES, el acetaminofn y el paracetamol cuyas dosis diarias de estos dos ltimos no

deben exceder los 2,000 y menos de 4,000 miligramos por da solo durante tiempos
cortos, que no tienen efectos antiinflamatorios y que, de la misma manera, sobrepasar
tales niveles tiles podra ocasionar atrofia aguda de hgado, lesiones hepticas,
renales y cardiovasculares irreversibles y hasta la muerte de las personas.
Para fines de completar la informacin sobre los compuestos del acetaminofen, deben
agregarse que son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa (COX) como estimulante
de la formacin de prostaglandinas y que estas a su vez facilitan los procesos febriles
y los mecanismo del dolor, reconocindose que el acetaminofen solo es de gran
utilidad como analgsico pero no en su calidad de antiinflamatorio. Por el contrario, en
los AINES predominan los efectos contra las inflamaciones y el dolor, como son el
meloxican, diclofenacos, ibuprofeno, piroxican, y otra multitud de AINES de uso comn
a pesar de sus efectos secundarios y txicos indeseables, exceptuando el uso de la
aspirina por su accin anticoagulante y productora del fenmeno de Reye en algunos
nios.
En el caso especifico del meloxican, de uso extendido como analgsico y
antiinflamatorio, debemos citar que a dosis bajas inhibe selectivamente la COX-2
sobre la COX-1 y, por consiguiente, la formacin de prostaglandinas como mediadoras
de la inflamacin y del dolor articulares ocasionados por la Chikungunya,
encontrndose en altas concentraciones en el lquido sinovial, especialmente cuando
se asocia a la glucosamina.
Iguales efectos analgsicos y antiinflamatorios se observan con el uso de los
derivados del eloncoxib, reconociendo que tanto el meloxican como sus frmacos
similares pueden ocasionar elevacin sbita de la presin arterial, angina de pecho,
infarto del miocardio, infartos cerebrales y muerte, especialmente en las personas
hipertensas y diabticas, en quienes tienen elevacin del colesterol y antecedentes
familiares de enfermedades cardiovasculares o cardiacas.
El control o reduccin del proceso inmunolgico, particularmente al inicio de la

enfermedad, podra intentarse con la administracin a cortom plazo de esteroides,
como la prednisona por va oral a dosis de 10 mgs diarios durante 3 a 5 das, de la
dexametasona 4 mgs intramusculares por 3 das y, en los casos severos o refractarios,
mediante la aplicacin intrarticular de esteroides, con Igual manejo para los casos del
dolor articular con o sin rigidez, en los cuales el uso de estos frmacos puede
complementarse con ejercicios suaves de las extremidades y con fisioterapia.

MEDICINA HUMANA.
Algunos autores postulan el uso de la glucosamina para restituir la prdida del lquido
sinovial y reparacin de la capsula sinovial, en funcin de que acta como precursor
de las protenas y lpidos en el proceso orgnico de la glicosilacin, as como en la
teraputica de la artritis, la artrosis y la restitucin de los tejidos cartilaginosos por su
efecto de modulacin inmunolgica, aunque se cuestionan los mismos a causa de sus
interacciones con otros medicamentos para el uso de la diabetes y del cncer.
10.1.1. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes
Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el

hospital, debe evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado por
mosquitos Ae. aegypti o Ae. albopictus durante la fase virmica, que
generalmente es la primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos
pican durante el da, desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso despus
del anochecer si hay luz artificial, es altamente recomendable protegerse con
mosquiteros tratados con insecticida (TI) o permanecer en un lugar protegido
con mallas. Adems, los mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a
pacientes infectados por CHIKV deben evitar las picaduras de mosquitos
usando repelente contra insectos y usando mangas y pantalones largos. Se ha
identificado una infeccin por CHIK relacionada con el medio hospitalario en un
profesional sanitario que se pinch accidentalmente con la aguja de un paciente con
CHIK.47 Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron la infeccin por CHIKV
despus de manipular sangre infectada.48 Estas exposiciones indican que puede
ocurrir transmisin por contacto directo. Sin embargo, no se han documentado otras
formas de transmisin, como a travs de microgotas o partculas respiratorias.
10.1.2. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata

hospitalaria.
En el punto mximo de un brote reciente, se identificaron 47.000 casos sospechosos

en una sola semana en una poblacin de 766.000.27 Tambin puede presentarse una
acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin a ms largo plazo. Con
tal volumen potencial de casos por semana, es posible que se impongan grandes
demandas sobre el sistema de asistencia sanitaria durante los brotes de la
enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible brote de CHIK y

MEDICINA HUMANA.
durante el mismo, debern considerar una serie de pasos similares a los de la

preparacin para la influenza pandmica. Se debern tomar en cuenta los sistemas de
triaje para cada nivel de atencin sanitaria para facilitar el flujo de pacientes durante un
brote. Antes de la introduccin del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado
del Plan para la Influenza Pandmica de la OPS y el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica (HHS):
Desarrollar e implementar mtodos para identificar e investigar la eventual
introduccin del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej., los
sistemas de vigilancia para el dengue).
Informar a los proveedores de atencin sanitaria y a los funcionarios de salud
pblica sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles capacitacin
sobre la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de casos en los centros de
salud.
Desarrollar estructuras de planificacin y toma de decisiones en los centros de salud
para responder a un probable brote.
Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la
comunicacin a nivel hospitalario, la educacin y capacitacin, el triaje y evaluacin
clnica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de respuesta
inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y el acceso al
inventario crtico de necesidades. Despus de la introduccin del CHIKV en un rea
determinada, los centros de salud deben:
Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.
Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios, y entre los
centros sanitarios y los departamentos de salud.
Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden la
dotacin de personal, el nmero de camas disponibles, los productos consumibles y
no consumibles y la sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales (para ms
detalles, ver seccin sobre planificacin de la atencin de salud en el Plan para la
Influenza Pandmica de la OPS y del HHS 49, 50). Los sistemas de triaje efectivos en
cada nivel de la atencin sanitaria pueden ayudar a disminuir la carga que un eventual
brote de CHIK podra tener sobre el sistema de atencin sanitaria.
Independientemente del nivel de atencin mdica disponible en el lugar del triaje, una
medida clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauracin de
medidas adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma
esta medida, los pacientes con infeccin aguda por CHIKV pueden servir como fuente
de infeccin para otros pacientes y para los trabajadores sanitarios a travs de la
picadura del mosquito. Adems, se debe considerar el establecimiento de reas de
MEDICINA HUMANA.
atencin y, en caso necesario, internacin para pacientes con sospecha de infeccin

por CHIK (por ej., establecer salas de atencin para pacientes con CHIK con mallas
y/o mosquiteras). Finalmente, se debe prestar atencin a la seguridad de los
trabajadores sanitarios. Durante un brote previo, hasta un tercio de los trabajadores
sanitarios se infectaron, recargando an ms los ya sobrecargados y dilatados
recursos.
8. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL.
La prevencin y el control se basan en gran medida en la reduccin del nmero de

depsitos de agua natural y artificial que puedan servir de criadero de los mosquitos.
Para ello es necesario movilizar a las comunidades afectadas.
Durante los brotes se pueden aplicar insecticidas, sea por vaporizacin, para matar los
moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de los depsitos o alrededor de stos,
donde se posan los mosquitos; tambin se pueden utilizar insecticidas para tratar el
agua de los depsitos a fin de matar las larvas inmaduras.
Se deben poner en prctica las siguientes medidas:
Usar repelente de insectos en las zonas expuestas de la piel; deben contener

DEET (N,N-dietil-meta-toluamida, en la concentracin recomendada (10 % a 30
%), o IR3535 (3-N-acetil-N-butil-aminopropinico ster etlico)
Usar mosquiteras mientras duermes y tambin en las ventanas para evitar el
paso de mosquitos.
Evitar tener las ventanas abiertas durante el da y noche.
Eliminar el agua estancada all donde la haya (cubos, jardineras, etctera), este
mosquito vive y se reproduce en esos ambientes.
Viste ropa blanca o muy clara, con manga larga siempre que puedas.
En caso de que sospeches que t o alguien cercano puede tener la fiebre de
chikungunya mantn la calma, el contagio se previene evitando las picaduras,
ya que no se transmite de persona a persona. Acude a un hospital cercano
para ser examinado por un mdico.
Actualmente se recomienda que las mujeres embarazadas no viajen a los
pases con circulacin de zika, que en Amrica coincide con las mismas zonas
de circulacin del chikungunya.

MEDICINA HUMANA.
9. ANEXOS

MEDICINA HUMANA.
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Mandell, G., Bennett, J. & Dolin, R., eds. (2005): Principles and practice of
infectious diseases. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone.
2. Vanlandingham, D. L., Hong, C., Klingler, K., Tsetsarkin, K., McElroy, K. L.,
Powers, A. M., Lehane, M. J. & Higgs, S. (2005): Differential infectivities of
o'nyong-nyong and chikungunya virus isolates in Anopheles gambiae and
Aedes aegypti mosquitoes, artculo en ingls en la revista Am. J. Trop. Med.
Hyg.: pgs. 616-621.

MEDICINA HUMANA.
3. Gazere, B. A. & Aubry, P. (2006): Le chik, le choc, le chque: l'pidmie de

chikungunya la Runion 2005-2006 en questions. Azales ditions, 2006.
4. Martin, E. (2007): Epidemiology: tropical disease follows mosquitoes to

Europe, artculo en la revista Science, 317 (5844): pg. 1485.
5. Khabbaz R, Bell BP, Schuchat A, et al. Emerging and Reemerging Infectious

Disease Threats. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas,
and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:
6. Chhabra M, Mittal V. Chikungunya Fever. In: McGill, A; Ryan, E; Hill, D;
Solomon, T, eds. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases.
9th ed. New York: Saunders Elsevier; 2013: 311-314.
7. Tsai T. Arboviruses of Medical Importance. In: Jong, E; Stevens, D, eds. Netters

Infectious Diseases. New York: Saunders Elsevier; 2012: 419-424.
8. Weaver SC, Smith DW. Alphavirus Infections. In: Guerrant, R; Walker D; Weller
P, eds. Tropical Infectious Diseases. 3rd ed. New York: Saunders Elsevier; 2011:
519-524.
9. Wertheim, Heiman; Horby, Peter; Woodall, John, eds. Atlas of Human Infectious
Diseases. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012. 273 p.
10. Pan American Health Organization: Chikungunya: A New Virus in the Region of
the Americas
11. World Health Organization: Chikungunya Fact Sheet No. 327

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TRABAJO

CURSO: SALUD Y SOCIEDAD III.

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 2

Imagen. 1 Evolucin del Aedes Albopictus...................................................7

Imagen. 2 Seccin transversal del virus.......................................................9

Imagen. 3 Mosquito Aedes Aegypti.............................................................9

Imagen. 4 El virus CHIKV...........................................................................11

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 3

Segn el reporte de la Direccin General de Epidemiologa, el Per presenta 18 regiones

Debido a la emergencia en el Per por fiebre de Chikungunya, y teniendo en cuenta que no

Chikungua o Chikungunya proviene de una palabra en Mokonde, el idioma que habla

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 4

Esta epidemia lleg a la India en 2006, donde ms de un milln de personas fueron

En 2007, la preocupacin de las autoridades sanitarias a nivel mundial aument

En 2010 ya se registraban casos importados en Francia, Estados Unidos y Taiwn.

En 2012, ante la inminente expansin del virus, la Organizacin Panamericana de la

En diciembre de 2013, la OPS/OMS recibi la confirmacin de los primeros casos

El 9 de diciembre de 2013 se emite la primera alerta por casos autctonos en la Isla

El 24 de enero de 2014, otra alerta reportaba casos autctonos en el Caribe,

El 21 de febrero de 2014 se documenta por primera vez el virus chikungunya en

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 5

El 23 de mayo de 2014, la OPS/OMS alertan sobre la diseminacin continua del virus,

El 7 de abril de 2014, Da Mundial de la Salud, la OPS/OMS celebran la fecha bajo el

El 14 de abril de 2014, el Ministerio de Salud de Paraguay alerta sobre el posible

El 15 de abril de 2014, el Ministerio de Salud de Paraguay insta a los ciudadanos que

El 3 de mayo de 2014, el Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo (Senepa)

El 27 de junio de 2014, la Direccin General de Vigilancia de la Salud del Ministerio de

El 30 de junio de 2014, el Ministerio de Salud de Paraguay confirma la aparicin del

4. FUENTE DE INFECCIN Y MODO DE TRANSMISIN:

4.1.1. CICLO BIOLGICO.

Imagen. 1 Evolucin del Aedes Albopictus.

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 6

El desarrollo es dependiente de la temperatura, pero las larvas se transforman en

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 7

4.1.1.1. AGENTE ETIOLGICO:

El agente etiolgico es el virus Chikungunya (CHIKV). Es un Arbovirus miembro del

Imagen. 2 Seccin transversal del virus.

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 8

Imagen. 3 Mosquito Aedes Aegypti.

6.1.1. INMUNOLGICO Y SEO ARTICULAR.

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 9

susceptibles, y de los factores que determinan su condicin evolutiva de agudas,

En la actual epidemia de la Chikungunya (CHIK) dada la falta de contagios previos de

En el sistema inmunolgico y seo articular, por ejemplo, el proceso se inicia con la

Imagen. 4 El virus CHIKV

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 10

En el caso de la epidemia, el virus ocasiona lesiones directas temporales o definitivas

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 11

Dependiendo de la agresividad, intensidad de accin y duracin de los efectos

6.1.2. NEUROLOGICO - NEURAL

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 12

Estos receptores nociceptivos actuando como estructuras nerviosas libres se ubican

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 13

as como en su interior donde se ha reducido o eliminado el lquido sinovial, daada de

Independientemente de las protenas, aminocidos, electrolitos y otras sustancias que

Las lesiones articularse ocasionadas por el virus de la Chikungunya, desencadenan la

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 14

plaquetas y, a causa de sus potentes efectos vasculares, estimulan nuevamente los

La sensibilizacin de los receptores al dolor o nociceptores que resultan de las

EPIDEMIOLOGIA Y MEDICINA PREVENTIVA. 15

3 qumicos liberados por los tejidos daados y por la misma inflamacin,

En adicin a estos mecanismos neurolgicos y fsico qumicos, su aparicin y

Cabe resaltar que el 3 % a 28 % de las personas infectadas por virus chikungunya la