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Escogimiento un futuro para la epidemiologa: I.

Eras y Paradigmas

Citar: Susser Mnvyn; Susser Ezra. Choosing a Future for Epidemiology: I. Eras and
Paradigms. American Journal of Public Health. May 1996, Vol. 86, (5): 668-673

Menvyn Susser, MB, Bch, FRCP(E), DPH, and Ezra Susser, MD, DrPH

Mervyn Susser es la editora de la Revista. Ezra Susser pertenece a la School of Public Health,
Columbia University, and the New York State Psychiatric Institute, New York, NY.

Los requerimiento para reimpresiones podrn ser enviados a Mervyn Susser, MB, Bch,
FRCP(E), DPH, Columbia University, Gertrude H. Sergievsky Center, 630 W 168th St, 19th
Floor, New York, NY 10032.

Este artculo fue aceptado el 17 de junio de 1996. Notas del Editor. Dr George Silver fue el
editor responsable de este artculo. Como es de nuestra prctica, Dr Mervyn Susser no tiene
parte en la revisin y sus procesos decisorios. Ver el relato editorial realizado por
Winkelstein (p 621) y comentado por Koopman (p 630) en esta publicacin.

Introduccin.

La presente era de la epidemiologa llega a su fin. El foco sobre factores de riesgo en el nivel
individual - el sello de esta era podra no servir ms. Nuestra preocupacin en trminos de
causalidad de la enfermedad deber comenzar a transitar los senderos de la causalidad del
nivel social, pero tambin por la patognesis y causalidad en el nivel molecular (1). Este
artculo prepara el trabajo preliminar para el argumento que las opciones tienen que ser
hechas sobre el futuro de epidemiologa. Y aunque hemos avanzado, an nos encontramos
atrasados en esa direccin. La Parte I del informe de este artculo perfila la evolucin de
epidemiologa moderna en tres eras sucesivas. Siguiendo a Kuhn (2) situamos los lmites de
estas eras en trminos de paradigmas dominantes (3). En la parte II de este artculo,
abogamos por un cuarto paradigma y es la inesperada era de la ecoepidemiologa.

El Evolucin de Epidemiologa Moderna

La idea subyacente que marc los principios de epidemiologa cuantitativa en el siglo XVII
era la preocupacin para la salud pblica y disparidades en la mortalidad a travs de la
sociedad. Fue John Graunt en mercero (vendedor de cosas para costura, hilos, botones,
bordados), en su libro Observaciones Naturales y Polticas Hechas sobre las Cuentas of
Mortality (1662), (4) relatado sobre la distribucin social de muerte en Londres y sobre todo
sobre las consecuencias mortales de la plaga. En su libro Aritmtica Poltico (1667), (5) el
mdico Guillermo Petty, el amigo de Graunt y el patrocinador en la Sociedad Real, eran los
primeros en proporcionar un mtodo de cuantificar los gastos de la mortalidad.

El enfoque utilitario adoptado de Graunt y Petty, y otros fue enteramente en concordar con
las justificaciones que prevalecen en los comienzos de la ciencia moderna en los siglos 15 y
16. Impulsada por la las fuerzas gemelas del capitalismo y la tica protestante, la ciencia fue
legitimada (en palabras Robert de Merton) 6 por "por la utilidad econmica "y" la
glorificacin de Dios. Esta ideologa foment con descubrimientos y aplicacin tcnica
inmediata en la astronoma, navegacin, armas de fuego, la ptica y muchos otros campos.

Con el flujo acelerado de descubrimiento lo largo de los siglos, la institucin cientfica


abandon sus races utilitarias para convertirse en un fin en s mismo. Desde hace algn
equipo, sin embargo, esto no era cierto para la epidemiologa. Ese campo conserv la
preocupacin central con la salud pblica y social de su distribucin.
Por lo tanto, a pesar de las miserias del siglo 19 en Inglaterra, la vanguardia de la
industrializacin y la urbanizacin rpida la epidemiologa moderna gradualmente
tom forma e inici la actividad con el Movimiento Sanitario (7-9) A partir de
entonces, se pueden distinguir al menos tres pocas de la epidemiologa, cada una
con su propio paradigma dominante: (1) la era de las estadsticas sanitarias con su
paradigma, los miasmas; (2) la era de epidemiologa de las enfermedades
infecciosas con su paradigma, la teora de los grmenes; y (3) la era epidemiologa
de las enfermedades crnicas con su paradigma, de la Caja Negra. Cada uno de
estas edades se describe en el contexto histrico que a continuacin se muestra
(Tabla 1).

Estadsticas sanitarias y Miasma

Los miasmas como causantes de la enfermedad, era la teora predominante de los


empleados de sanidad para la mayor parte de la siglo 19. Estadsticas sanitarias
realizadas planteaban cifras de enfermedad y muerte en los tugurios de las
ciudades de Inglaterra, Francia, Alemania, Escandinavia y Estados Unidos
(precursores de la ocupacin ilegal de campamentos, barrios pobres, o barrios en
pases menos desarrollados de hoy). Por las condiciones en estos barrios pobres, la
hiptesis higienista de miasmas impugnada por envenenamiento de emanaciones
desde el suelo, el agua y el aire circundante. Las causas ambientales, como se
pensaba, tenan amplias y mltiples manifestaciones en la morbilidad y la
mortalidad, y la estadstica sanitaria que fue recogida como pruebas, en gran parte
fueron indiferenciadas; es decir ellos fueron relacionados ms con la morbilidad
total y la mortalidad que a enfermedades especficas. [Esto es como decir hoy en
da que todas las muertes de jvenes en barrios perifricos de Medelln eran
atribuibles a la violencia interpersonal, cuando los jvenes pueden morir de por
accidentes de trnsito, enfermedades infecciosas y no transmisibles]. Slo en 1839
en Inglaterra, Guillermo Farr comienza a usar clasificaciones especficas
diagnsticas para la estadstica de mortalidad nacional.
El drenaje y los alcantarillados cerramiento, complementados por la coleccin de
basura, baos pblicos, y el alojamiento, eran los remedios que dispersaran el
miasma, reduciran la mortalidad y la morbosidad (como de verdad lo hicieron), y
disiparon la pobreza de la urbe pobre (como de verdad no lo hicieron). Un defensor
principal - y en algunos casos, el autor - de estas innovaciones era Edwin Chadwick
(11). Chadwick era un reformista que argument que la enfermedad engendrada
por el entorno fsico la era causada por la pobreza. Friedrich Engels, su
contemporneo, era un revolucionario quien, en la documentacin de los males que
aquejaban a los trabajadores de las fbricas de Manchester, entenda que la
pobreza ms bien podra ser la causa que la consecuencia de sus males (2). Pero
ambos considerando que las publicaciones eran sociales y que las medidas
apropiadas deberan ser aplicadas a travs de la sociedad. Para acentuar la salud
pblica subyacente y los valores sociales de los pioneros sanitarios, vale la pena
notar que la estadstica comenz literalmente como el estudio del estado y de los
datos pertinentes. La Estadstica de Londres de la sociedad recin formada estuvo
principalmente preocupada con establecimiento de estos datos (13). Louis Rene
Villerme en Francia y Guillermo Farr en Inglaterra (10, 14) dos figuras fundadoras de
la epidemiologa como lo sabemos hoy, son slo dos entre muchos que trabajaron
para avanzar la salud pblica en esta manera. Los epidemilogos, en gran parte
autodidactas, eran hroes a menudo mdicos en esta era (15,16), mdicos jvenes
que estuvieron motivados por el desafo de modelo inesperado de enfermedad que
pareci arraigada en un entorno horrendo de miseria urbana.

Comenzando en 1858 John Simon, como el mdico militar principal del Consejo
Nacional de Salud en Inglaterra, fue capaz de conformar alrededor de l durante
unos aos un equipo brillante (17) en total, nada menos que 8 de quien ganado la
eleccin a la Sociedad Real en virtud de su trabajo. Estos epidemilogos trazaron un
mapa del exceso de mortalidad a travs del pas por el distrito y en relacin con el
alojamiento, el cuidado infantil, y enfermedades especficas; estudiado una amplia
gama de industrias y ocupaciones; descubierto muchos peligros de polvos, metales
pesados, y condiciones de trabajo generales; y los estudios conducidos nacionales
de dieta, carne infestada de parsito y alimentos contaminados.

Lamentablemente, estos altos puntos de la era estrechamente precedieron su


culminacin. Inmodificado, el paradigma de miasma no poda sobrevivir avances en
la microbiologa, y su fallecimiento puso fin a la Era Sanitaria. La tenacidad de
algunas figuras brillantes del movimiento, como Edwin Chadwick y Florence
Nitghtingale hace necesario pensar en la revisin de su teora ms bien que
someterla a la burla de la invitada nueva biologa y que hacen los cientficos
mdicos que apenas an ha sido disipada, y la amplia perspectiva para la cual ellos
estuvieron de pie gradualmente descolorido. El drama de la nueva microbiologa no
deba ser contradicho.

Una irona de la historia de salud pblica es que, mientras el sanitaristas confunda


en su teora causal de emanaciones asquerosas, ellos sin embargo demostraron
como y donde conducir la bsqueda para entender las causas de la morbilidad y
mortalidad. Ellos lograron implantar reformas en el manejo de aguas residuales,
sistemas de acueducto y al saneamiento bsico mejoran que indudablemente han
trado mejoras estructurales a la salud urbana. El reduccionismo biolgico les
atribuye a los sanitaristas un error causal (miasmas vs grmenes), cuando en
realidad ellos comprendan las causas subyacentes derivadas del ambiente, una
compresin incompleta pero aproximada de los fenmenos de salud.

Epidemiologa de Enfermedad Infecciosa y la Teora de Germen


En 1840, Jakob Henle public un fuerte tratado argumentado (como al
principio lo hizo Fracastorius y otros antes que l) que la infeccin por
organismos diminutos era una causa principal de enfermedad (1). A pesar
del trabajo inicial de John Snow entre 1849 a 1854 en la epidemiologa
analtica sobre la causa del clera (21) y sus avances sobre la formulacin
de Henle (22) 25 aos pasaron antes que antes que Henle fuera
justificado. La demostracin de Louis Pasteur de un organismo vivo como
el agente de la epidemia que ataca o parasita al gusanos de seda culmin
en 1865 (23). Seguidamente siguieron estudios de infeccin y contagio de
enfermedades humanas, por ejemplo la tuberculosis, el ntrax y la lepra
(24-26). Finalmente, en 1882, el estudiante antiguo de Henle, Robert Koch
estableci que una micobacteria como la causa" de tuberculosis (27)
Henle, Snow, Pasteur y Koch bien puede estar de pie como las figuras de
fundacin simblicas de la nueva era. Snow y Koch afrontaron
directamente los problemas de salud pblica ms agudos del tiempo.
Aunque Henle no tuviera ningn medio de intervencin al alcance de la
mano y Pasteur trabaj primero sobre los problemas comerciales de las
enfermedades que amenazaron a la industria sedera y la viticultura, ellos
demasiado declarado y compartieron una perspectiva de salud pblica
sobre la prevencin de enfermedad. A pesar de estos orgenes, el nuevo
paradigma de enfermedad que sigui de su trabajo, la teora de germen,
conducida al final a la perspectiva estrecha de laboratorio del especfico
modelo causal, a saber, solo a agentes que tienen una relacin
personalizada a enfermedades especficas.

La teora de germen y su perspectiva de causa especfica dominaron ciencias de la


salud pblica y mdica del ltimo cuarto del siglo XIX hasta mediados del siglo XX.
Singularmente los agentes de enfermedad fueron buscados por el aislamiento y la
cultura de microorganismos de sitios de enfermedad, la transmisin experimental
de estos microorganismos, y la reproduccin de lesiones. Las respuestas apropiadas
deban limitar la transmisin por vacunas, aislar aquellos afectados, y, en ltima
instancia, curar con la quimioterapia y antibiticos. El diagnstico a base de
laboratorio, la inmunizacin, y el tratamiento ganaron la precisin con cada nuevo
avance. La teora de miasma fue relegada al mismo olvido que el flogisto.

Al mismo tiempo, la epidemiologa de poblaciones y exposiciones ambientales y la


dinmica social de enfermedad que haba fluido de la teora de miasma, entr en
decadencia, siendo substituida por un enfoque sobre el control de agentes
infecciosos. La epidemiologa era a menudo una bsqueda derivada ms bien que
una ciencia creativa en su propio derecho. La nueva era apenas mantenida, sin
hablar de emparejado, los avances epidemiolgicos del siglo XIX en el diseo y
conducta de estudios de campaa, la construccin de sistemas nacionales
estadsticos para datos vitales, y los anlisis estadsticos de nmeros grandes (7)
Los seguidores de la filosofa tradicional de la salud pblica perdieron prestigio y
poder en la jerarqua mdica, de hecho, eran menospreciados en formas en muchos
lugares, disco desprestigio y repudio, contina en el presente.

La bsqueda para otras causas microbiolgicas de la enfermedad en el entorno


tropez y finalmente ces. As, en los Estados Unidos, Joseph Goldberger, con su
trabajo sobre pelagra de 1914 a los aos 1920 (29,30) corri contra la marea de
creencia cuando l estableci la deficiencia nutricional como una causa de
infeccin. Esto fue evidente, como un caso ms, en el sur rural, l y Edgar
Sydenstricker demostraron la relacin entre la deficiencia diettica y la pobreza de
los parceleros y otros trabajadores atrapados por la estructura econmica de los
campos de algodn.

En el mismo perodo, la bsqueda para una causa viral para el flagelo creciente de
la poliomielitis desde luego en ltima instancia fue justificada. Pero la concentracin
de recursos en la bsqueda en el de un organismo condujo a la negligencia
conclusiones claves epidemiolgicas y dio vano los accesos preventivos intentados.
Tan pronto como 1905, Ivar Wickman en Suecia y, una dcada ms tarde, Wade
Hampton Frost en EE.UU. (32) haba concluido sobre datos epidemiolgicos que la
transmisin extendida de la silenciosa infeccin se deba a algn agente
desconocido, por lo cual se defini que era el factor subyacente en las epidemias de
verano que devastaban a los nios de las clases menos favorecidas.

La irona de la Era Sanitaria aqu fue invertida. Mientras, dentro de su marco de la


referencia limitado, los tericos de germen eran exactos en sus atribuciones
causales para muchas enfermedades, su foco estrecho retard el empleo creativo
de descubrimientos bacteriales para avanzar la ciencia de epidemiologa. Unos han
argumentado que la disminucin de enfermedades infecciosas en los pases
desarrollados en la primera parte de este siglo, a la altura del paradigma de teora
de germen, ha debido muy poco a la ciencia (incluyendo el empleo de vacunas y
antibiticos) y mucho a la nutricin o a la aplicacin de leyes (33, 34). Mientras el
anlisis ms cercano no sostiene el argumento contra el papel de ciencia (35) el
papel primario de desarrollo econmico y el cambio social no est en la duda.

La Epidemiologa de la Enfermedad Crnica y la Caja Negra

La Segunda Guerra Mundial sirven como una lnea divisoria de aguas conveniente
para el principio de la Era de Enfermedad Crnica y el paradigma de la Caja Negra.
Un poco despus de que la guerra acab en 1945, era claro que, en el mundo
desarrollado, la mortalidad de enfermedad crnica fue en crecimiento y logr
alcanzar la mortalidad de la enfermedad infecciosa. No fue debido a la subida del
envejecido de las poblaciones por s solas. En hombres de mediana edad
expresamente, las subidas de la enfermedad de lcera pptica, la enfermedad
coronaria, y el cncer pulmonar estaban en cada caso rpido y bastante espantosos
para ganar el lugar y el ttulo como epidemias (37).

A esta hora, tambin, la quimioterapia y antibiticos haban sido aadidos al arsenal


mdico. Sus efectos aplastantes teraputicos parecieron dar pruebas tangibles que
las principales enfermedades infecciosas haban sido conquistadas. Slo ms tarde
era de discernirse que estos tratamientos no eran ni el nico ni el principal factor en
la disminucin constante de estas enfermedades en la primera mitad del siglo 20.
(33).

La epidemiologa predominante de nuestro das expres el esfuerzo para entender y


controlar las nuevas epidemias de las enfermedad crnicas. Otra vez la era fue,
como en el principio, conducido segn conceptos de salud pblica. Los problemas
seleccionados para la investigacin eran las enfermedades crnicas que fueron la
ms visiblemente amenaza a la salud pblica, y los grupos estudiados eran aquellos
en el riesgo a saber de manifestacin, hombres de mediana edad.

La epidemiologa de las enfermedades crnicas tom la firma de acuerdo con los


primeros xitos innegables en este esfuerzo. Epidemilogos britnicos Richard Doll,
Austin Bradford Hill, Jeremy Morris, Thomas McKeown, y otros eran figuras claves.
Los estudios de casos y controles y el estudio de cohortes sobre fumar y el cncer
pulmonar, y los tempranos estudios de cohorte sobre la enfermedad coronaria que
estableci el colesterol de suero y su relacin con fumar como factores de riesgo,
demostr el poder del mtodo de observacin y estableci sus cartas credenciales
(2).

Estos estudios llevaron a dar permiso y licencia (imprimtur) invisible al paradigma


de caja negra ("la caja negra" que ser la metfora general para una unidad
autnoma cuyos procesos interiores son ocultados del espectador). Este paradigma
relacion la exposicin con el resultado sin cualquier obligacin necesaria de
interpolar factores interventores o an patognesis (aunque no todo descuidado tal
interpolacin). Los epidemilogos fueron afrontados una vez ms, como en la Era
Sanitaria, con las enfermedades principales mortales de origen completamente
desconocido. En el principio, de necesidad ellos recurrieron a los estudios francos
descriptivos de distribucin de enfermedad y barridos exploratorios para los
factores posibles que realzaron del riesgo (37) Como ellos siguieron adelante para
probar las inesperadas observaciones, estos epidemilogos confiaron sobre el
ingenio en el diseo y la toma de circunstancia oportuna para alcanzar sus
conclusiones. Ellos raras veces recurran al anlisis complejo estadstico.

Los estudios de cncer pulmonar fueron en particular influyentes en dar legitimidad


al paradigma. Fue un atajo para la patognesis. As, el mejor apoyo biolgico para
encontrar la relacin entre fumar y el cncer pulmonar fue bastante indirecta,
decidieron en la demostracin de Kennaways y sus colegas que el alquitrn en la
piel de ratones era cancergeno (38). De verdad, durante otras 4 dcadas, ninguna
analoga directa con los estudios epidemiolgicos de fumar existido en
experimentos de animal.

Paso a paso, las complejidades de la epidemiologa de las enfermedades crnicas


surgieron, primero en los asuntos de diseo y la inferencia causal y, en la paralela
un poco ms tarde, en los asuntos de anlisis estadstico (2). El pensamiento
incipiente sobre el diseo de dcadas anteriores fue desarrollado y sistematiz
(39,40). La estructura de diseos fue clarificada, la necesidad del poder estadstico
y las ventajas de nmeros grandes entendidos (41).
Los epidemilogos fueron obligados a marcharse del modelo de causa especfica de
la teora de germen. La metfora " de un red de causalidad " (40) caracteriz la
naturaleza multicausal de problemas de salud pblica, en particular aquellos de
enfermedad crnica. Despus de este principio, uno de nosotros aspir a su propia
parte para dar la forma sistemtica a los problemas de la inferencia que surgi en la
epidemiologa naciente de un mundo multivariado (17).

Ms tarde, publicaciones analticas y el refinamiento estadstico se hicieron una


fuerza motriz. El perfeccionamiento de la tcnica condujo a un ciclo de refinamiento
continuo. Los epidemilogos comenzaron a explorar a fondo las sutilezas de
confusin, la clasificacin errnea, supervivencia, y otras publicaciones por el estilo.
Esta labor es representada en el concepto elegante y que unifica de la mesa
cudruple de casos y controles, diseos de cohorte como los mtodos alternativos
de muestreo la experiencia de enfermedad de la poblacin de estimar proporciones
de riesgo o razones de probabilidad (olds ratio) (17, 41-44).

El paradigma de caja negra deja el modelo predominante, y prcticamente todos los


epidemilogos contemporneos incluyndonos lo hayan provechoso. Esto todava
puede ceder las conclusiones de importancia de salud pblica. Defectos del tubo
neural proporcionan un ejemplo reciente. Accesos de caja negra tpicos tarde o
temprano condujeron al descubrimiento principal del papel de deficiencia de folato
en defectos del neural.

Estudios temprano encontraron variaciones con la clase social, la geografa y la


identidad tnica y los ciclos econmicos (45). Ms tarde estudios identificaron la
exposicin al hambre al principio del embarazo se asocia con un mayor riesgo de
defectos congnitos y neuronales la ingesta de vitamina prenatal al asociarse con
un menor riesgo. (46,47) Finalmente, yendo ms all de la caja negra, estudios de
seguimiento en animales, seguidos de los ensayos clnicos de suplementacin
establecieron que el cido periconceptional flico puede prevenir una proporcin
grande de defectos de tubo de los nervios (48,49).

Momento para una nueva era.

El punto culminante y, segn todas las probabilidades, la culminacin de la caja


negra como el paradigma dominante est ya sobre nosotros. Dos fuerzas,
caracterstica de nuestro tiempo sobre los mucho escrito embotan el paradigma de
caja negra: (1) una transformacin en modelo de salud global (y 2) nuevas
tecnologas.

Los patrones de salud

Con respeto al modelo de salud, ninguno ha tenido ms impacto que la epidemia


que trajo el virus de inmunodeficiencia humano (el VIH). Aunque la epidemiologa
haya hecho algunas contribuciones notables a la comprensin la epidemia, las
herramientas de la epidemiologa de caja negra estn enfermas para dirigir el
control epidmico. Se saben que el organismo causal, as como los factores de
riesgo crticos, la prevencin es tericamente posible. Aun as, la epidemia de VIH
ha demostrado que tanto en PAI como PMBI permanecen vulnerables a la
devastacin por la enfermedad infecciosa.

El anlisis de datos de masas en el nivel individual de organizacin sola, como


implicado por el paradigma de caja negra, no nos permite para pesar en el cual los
puntos en la jerarqua de intervencin de niveles probablemente no son acertados
(50, 51). Ninguna vacuna ahora en la perspectiva parece probable para alcanzar el
nivel de eficacia que tambin podra alcanzar el control epidmico. Ausente tal
eficacia, el fracaso de controlar la enfermedad reside en nuestra falta de
comprensin de transmisin y enfermedad en el contexto social. Sabemos que
comportamientos sociales tienen que cambiar, pero sabemos poco sobre cmo
cambiarlos, incluso cuntas sociedades enteras estn en juego.

En retrospectiva, nuestra confianza durante la Era de las Enfermedades Crnicas


sobre el control de enfermedades infecciosas parece ingenua y tambin ciegos al
mundo menos desarrollado. Para la mayora de la poblacin mundial, las infecciones
crnicas tuberculosos, la sfilis, la malaria y muchas otros eran nunca fueron
controladas en el pasado. Como con la infeccin de VIH, saban las causas
inmediatas y los factores de riesgo, pero este conocimiento no poda ser traducido
en la proteccin de la salud pblica.

Asimismo nuestra confianza en nuestra capacidad de controlar enfermedades


crnicas no contagiosas modificando el comportamiento que lleva el riesgo ha sido
sacudida. Otra vez, el conocimiento de factores de riesgo e intervenciones dirigidas
nicamente en el cambio del comportamiento de individuos, an a travs de varias
comunidades, ha probado insuficiente (52, 53).

Los problemas de salud conducidos por problemas sociales indican la posicin de


las dificultades subyacentes. El paradigma de caja negra solo no aclara fuerzas
sociales o su relacin a la salud. El enfoque sobre poblaciones generalmente es
dirigido en los individuos dentro de ellos. La prevencin en el nivel social,
conceptuado como interviniendo con individuos en masa, a menudo es anulada
cuando el objetivo es una entidad social con sus propias leyes y dinmica.

La Tecnologa

Con respeto a la tecnologa, los acontecimientos que conducirn la investigacin y


esto puede conducir la epidemiologa a un nuevo paradigma reside principalmente
en la biologa y tcnicas biomdicas en una mano, y en sistemas de informacin
sobre la otra. Estos avances han comenzado a reformar todas las disciplinas de
salud.

Las tcnicas biolgicas tales como la gentica recombinacin y las imgenes han
transformado la capacidad de los epidemilogos de comprender las enfermedades
humanas en el nivel micro. Por ejemplo, los mtodos de ADN recombinante han
conducido al reconocimiento tanto de componentes virales como de genticos en
diabetes dependiente de insulina (54); al rastreo definitivo de persona a persona de
VIH, tuberculosis, y otras infecciones por la especificidad molecular del organismos
(55); al descubrimiento de un virus de herpes como casi seguramente el agente en
sarcoma de Kaposi (56); y al drama del rastreo familiar y marca del primer gene de
cncer de mama (57).

La imaginologa ha minado la nocin de esquizofrenia como la psicosis funcional y


ha dado el apoyo a la existencia de factores ambientales (58). Esto tambin nos ha
permitido descubrir una frecuencia de lesiones cerebrales en el recin nacido
prematuro que era insospechadamente alto total y concentrado en las horas ms
tempranas de vida (49). El aprendizaje de la nueva tecnologa slo ha comenzado.
Una vez que las posibilidades inimaginables siguen del trazar un mapa del genoma
humano para especificar el papel de herencia en la enfermedad, y no menos de la
visualizacin de procesos de psicolgicos para interpretar la funcin humana.
La contribucin potencial de estos avances a la epidemiologa es un refinamiento
exquisito de la definicin y la medida de sensibilidad, exposicin, y el resultado. Tal
refinamiento tambin clarifica los senderos interventores y aclara con tal precisin
los procesos causales y no factores simplemente causas. Podemos ser confidentes
que nuevas tcnicas, correctamente aplicadas, podemos ayudar a cavar la
epidemiologa del cenagal de riesgo ligeramente significativo y estimativo. (60,61).

En paralelo de nueva tecnologa en el nivel social en forma de la red de


comunicacin global ha abierto nuevas posibilidades para la comprensin y control
de la enfermedad. Las redes, permiten reunin continua de informacin que pueden
proporcionar el acceso inmediato a tiendas de existencia de estadsticas
demogrficas y otros datos de salud social relevantes salud relevante a travs del
mundo. Tales datos tienen cantidad ilimitada de informacin garantizada y reciente
en salud pblica. Ellos prometen una capacidad para inventar y probar
intervenciones bien dirigidas en un nivel social. Las bases histricas de datos
pueden ser extradas para describir distribuciones a travs de sociedades, hacer las
comparaciones de estratos y grupos a escala nacional e internacionalmente,
generar y probar hiptesis, y servir como marcos de muestreo. La acumulacin
continua de datos con el tiempo puede servir para la vigilancia total de estados de
salud, la deteccin de epidemias nacientes y nuevas enfermedades, la respuesta a
desastres, y la evaluacin de intervenciones. Esta tecnologa as trae la
comprensin de fenmenos a gran escala y an sistemas dentro de nuestro
asimiento; esto coloca en nuestro mando la capacidad y la necesidad para
reconocer el amplio modelo dinmico y, no lo menos, la enfermedad en su contexto
social.

Conclusin

Cuando la investigacin bajo el paradigma de caja negra corriente en su forma pura


confa en las proporciones de riesgo que relacionan la exposicin con el resultado
sin la elaboracin de senderos interventores, esto pierde la profundidad ofrecida por
nuestro nuevo conocimiento biolgico. Adems, debido a un compromiso implcito y
a veces explcito al anlisis de la enfermedad nicamente en el nivel individual, la
investigacin bajo este paradigma tambin prescinde de la anchura potencial
ofrecida por nuevos sistemas de informacin en la colocacin de la exposicin, el
resultado, y el riesgo en el contexto social. El apogeo del paradigma de caja negra
es anunciado por los textos de epidemiologa del 1980s (63,64). Esto marca dos
tendencias: El alejamiento de la orientacin de salud pblica de los principios de las
era de las enfermedades crnicas. Al mismo tiempo, la frontera en los anlisis hacia
fuera disea como enfoco central. En el extremo encontramos una epidemiologa
sin impedimentos llamada de dirigir la enfermedad en grupos sociales,
comunidades, y otras formaciones de la estructura social. Por lo tanto, el texto
moderno extensamente usado endosa una definicin sustancial de epidemiologa
como el estudio de presencia de enfermedad, (64 pg. l7) implcitamente deja de
lado finales de salud pblica. La epidemiologa en esta vista es semejante a las
ciencias fsicas en compartir una bsqueda para los niveles ms altos de
abstraccin en la investigacin de leyes universales (65). La investigacin en este
universalismo no puede aprovechar los cambios extraordinarios y las oportunidades
de las nuevas dinmicas de la enfermedad y nuevas tecnologas.

En la evolucin de epidemiologa de moderna, los paradigmas dominantes han sido


desplazados por nuevos como el modelo de salud y las tecnologas. Como en el
pasado con paradigmas anteriores, la caja negra, es estirada ms all de sus
lmites, pronto probablemente es subsumida si no reemplazada completamente por
otro paradigma. Este paradigma refleja una era particular en nuestro desarrollo
como una disciplina. A nuestro parecer, estamos al borde de una nueva era.

Acknowledgments

A first version of this paper and its companion served as the keynote (given by M.
S.) for the Pan-American Epidemiology Congress, Salvador, Brazil; April 28, 1995.
Thanks are due to Mauricio Barreto and his organizing committee for posing the
challenge. The current version was the basis for the Thomas Francis Memorial
Lecture (given by M. S.) at the University of Michigan, Ann Arbor, February 23, 1996.
For their careful reading and comments on earlier versions, we also owe thanks to
Elizabeth Fee, Nancy Krieger, Bruce Link, John McKinlay, Gerald Oppenheimer, Nigel
Paneth, Charles Poole, and Zena Stein.

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