Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu
Od diagnostyki do protetyki
wsppraca,
komunikacja, realizacja
Autorzy_Maciej Dominik Drosd, Bartosz Troczyski
_Pacjent zgosi si do leczenia z powo-
du pogorszenia estetyki umiechu. Zauway
stopniowy ubytek dugoci zbw siecznych,
co odbiera jako wizualne objawy starzenia
oraz narastajce objawy dysfunkcji narzdu
ucia w postaci epizodw zgrzytania, zaci-
skania oraz trzaskw w stawie skroniowo-
-uchwowym. W wywiadzie i badaniu nie
stwierdzono przeciwwskaza do leczenia.
W pierwszym etapie leczenia wykonano
ocen estetyki umiechu oraz oszacowano
wstpne zaoenia planu leczenia. Zgodnie
z oczekiwaniami pacjenta, gwny cel to od-
budowa utraconej dugoci siekaczy oraz
poprawa linii umiechu. Takie postpowanie
niejako determinuje dalsze rozwaania. Po za-
planowaniu nowej dugoci siekaczy, koniecz-
ne staje si wyznaczenie relacji centralnej jako
punktu wyjcia do analizy okluzji i ewentual-
nej terapii wstpnej.
W uzyskanej relacji centralnej przygoto-
wano wax-up, ktrego funkcj poza zwizu-
alizowaniem efektu kocowego dla pacjenta,
byo oszacowanie prawidowej okluzji, czy-
li jednoczasowych kontaktw w odcinkach
bocznych oraz zaplanowanie ksztatu kw
dla zaznaczenia prowadzenia kowego. Taki
wanie schemat pozwala unikn niepowo-
dze w przyszoci, poprzez ochronn funk-
cj kw. Prowadzeni kowe lub grupowe zde-
cydowanie wydua ywotno uzupenie to naturalnej ceramiki wzmacnianej leucy-
typu BPR oraz wyranie zwiksza relaksacj
mini ucia, stabilizujc nowy ukad oklu-
zyjny. Klinicznie rejestracj relacji centralnej
przeprowadzono metod deprogramacji mi-
niowej z wykorzystaniem deprogramatora
sliding guide AmannGirrbach AG. Po
uzyskaniu rejestratw modele zaartykulowa-
no do artykulatora Artex CP-AG. Wstpna
dugo siekaczy zostaa oszacowana podczas
cosmetic
6 1_2014
pierwszej wizyty i utrzymana do wykonania
wax-up.
Nastpnie, wykorzystujc Luxatemp
Fluorescence A1 DMG, wykonano mock-up
oraz fotograiczn analiz twarzy. Podczas
tej samej wizyty przeprowadzono wstpn
ekwilibracj okluzji z wykorzystaniem folii
okluzyjnej. Zarwno estetyka, jak i funkcja
w peni zadowalay pacjenta oraz zesp le-
karz-technik. Pacjent zosta zwolniony do
domu z mock-up w ustach dla deinitywnego
ustalenia poziomu satysfakcji, estetyki oraz
(co wane) fonetyki. Takie postpowanie jest
szczeglnie wane w wietle obowizku uzy-
skania pisemnej wiadomej zgody pacjenta na
zabieg. Podczas natepnej wizyty klinicznej
przeprowadzono kolejn ekwilibracj oklu-
zji, ktrej wyniki zarejestrowano, pobierajc
wyciski sytuacyjne materiaami StatusBlue/
Honigum-Light, DMG. W ten sposb ustalo-
no kocowy plan leczenia.
Zaplanowano rekonstrukcj estetyczno-
-funkcjonaln z wyznaczeniem nowej pasz-
czyzny zwarciowej, korekcj dugoci sie-
kaczy, odtworzeniem prowadzenia kowego
oraz popraw linii umiechu. Po analizie r-
nicy midzy zwarciem nawykowym a kon-
strukcyjnym, zesp lekarz-technik podj
decyzj o wykonaniu uzupenie typu BPR
w obu ukach (licwki i nakady) na zby 17-
27 oraz 37-47. W grnym uku zbowym uy-
tem Antagon (Dentsply), w uku dolnym tej
samej ceramiki w odcinku 33-43 i ceramiki
e.max press do zaopatrzenia zbw bocznych.
Postanowiono take wykonywa wszystkie
preparacje pod kontrol mock-up pozosta-
wionego na zbach. Ewentualne wypenienia
kompozytowe lub ubytki prchnicowe prze-
znaczono do usunicia podczas preparacji,
aby odsoni zdrowe szkliwo.
 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu

Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5 Ryc. 6

Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9

Ryc. 1-9_Orientacja modeli wartykulatorze jest niezmiernie wana. Przypadkowe ich umiejscowienie skutkuje przewanie brakiem harmonii
odtwarzanego uzupenienia ztwarz pacjenta izawaa na spjnoci koncepcji estetyczno-funkcjonalnej. Do zarejestrowania pozycji szczki
uyto uku twarzowego Artex-AmannGirrbach, ado odczytania stawowej pozycji uchwy posuono si deprogramatorem krtkoczasowym
sliding guide tej samej irmy.

Dla penej kontroli preparacji zaplano- zadecydowano o preparacjach segmentowych

wano take uycie silikonowych indeksw
z wax-up oraz wyznaczenie gbokoci ro-
boczej poprzez wiertarki dystansowe. Taki
scenariusz leczenia pozwala najpeniej reali-
zowa zaoenia procedur minimalnie inwa-
zyjnych, a co za tym idzie maksymalnie
oszczdzi tkanki wasne uzbienia pacjenta.
Niezmiernie istotna u pacjentw deprogra-
mowanych, po wyznaczeniu relacji centralnej
jest pena kontrola okluzji podczas kolejnych
etapw klinicznych, zatem w tym przypadku
oraz wykonywaniu rejestratw zwarciowych
z LuxaBite DMG po kadym etapie prepara-
cji. Jako pierwszy do leczenia zaplanowano
uk szczki, w uchwie pozostawiajc mock-
-up dla utrzymania parametrw okluzji. Po
zakoczeniu leczenia i zaadoptowaniu uzu-
penie w szczce zostanie wykonana iden-
tyczna procedura w uchwie.
Taki plan leczenia zosta przedstawiony
pacjentowi, omwiono elementy ryzyka oraz

cosmetic 1_2014 7
 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu

Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12

Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15

Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18

Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21

Zdj. 10-21_Po zamontowaniu modelu szczki wartykulatorze Artex CP dokonano domontowania modelu uchwy. Relacja pokazana
wczasie deprogramacji zostaa podniesiona o1,5 mm od wysokoci na pierwszym przedwczesnym kontakcie. Wg tego zaoenia
wypeniono j symulowanymi zbami woskowymi, tzw. wax-up ipowsta plan pracy czcy aspekty okluzyjne, funkcyjne iestetyczne.
Wskazano ioceniono rwnie niewielkie potrzeby preparacyjne.

moliwych komplikacji i powika. Pacjent artykaina z noradrenlin 1/100.000. Przed

w peni zaakceptowa plan i wyrazi wiado-
m zgod na pimie. Podczas kolejnej wizyty
klinicznej wykonano dokumentacj fotogra-
iczn, rejestraty zwarciowe, wyciski sytu-
acyjne dla stworzenia modeli orientacyjnych
dla potrzeb dokumentacji przebiegu leczenia.
Nastpnie wykonano znieczulenie miejscowe
z uyciem preparatu Septanest (Septodont),
preparacj pobrano rejestrat zwarciowy w od-
cinku przednim materiaem LuxaBite, DMG.
Nastpnie oznaczono gboko preparacji
wiertem dystansowym potrjnym Komet
834.314.016. Po oznaczeniu gbokoci pre-
paracji oraz zasigu redukcja wysokoci
poprzez mock up, zaznaczono osignite
parametry owkiem. Idea ta wspomaga wi-

cosmetic
8 1_2014
 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu

Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24

Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 27

Ryc. 28 Ryc. 29 Ryc. 30

Ryc. 31 Ryc. 32

Ryc. 33
Ryc. 34 Ryc. 35

Zdjcia 22-36_Na podstawie wax-up zostaa odtworzona symulacja wjamie

ustnej pacjenta, tzw. mock-up, pozwalajca na waciw ocen wspomnianych
aspektw.
Preparacja wykonana zobecnoci mock-up na zbach pozwolia przeprowadzi
minimaln preparacj wkontrolowany sposb.
Pobrano 2 wyciski przygotowanego uku zbowego iponownie uyto klucza
silikonowego do zabezpieczenia przygotowanych zbw.
Na dolny uk zbowy rwnie zaoono mock-up wcelu zwikszenia komfortu
Ryc. 36
uytkowania uzupenie tymczasowych przez pacjenta.

cosmetic 1_2014 9
 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu

Ryc. 37 Ryc. 38 Ryc. 39

Ryc. 40 Ryc. 41 Ryc. 42

Ryc. 43 Ryc. 44 Ryc. 45

Ryc. 46 Ryc. 47 Ryc. 48

Zdjcia 37-49_Na podstawie pobranych wyciskw sporzdzono komplet modeli:

roboczy, dzielony, kontrolny imistrzowski. Model anatomiczny zawierajcy duplikaty
zbw zmasy ogniotrwaej posuy do kontrolowanego nakadania kolejnych warstw
ceramiki. Dziki tego typu modelowi technik mia dostp do kadego zba oraz (co
istotne) zachowana zostaa wikszo anatomii tkanek mikkich. Pozwolio to na
uformowanie indywidualnych proili wyaniania poszczeglnych zbw. Pod kontrol
artykulacyjn zakoczono prac, po czym usunito mas ogniotrwa zwntrza licwek
Ryc. 49 ceramicznych. Wszystkie elementy zostay dopasowane na 4 modelach przygotowanych
na podstawie 2 wyciskw.

cosmetic
10 1_2014
 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu

Ryc. 50 Ryc. 51 Ryc. 52

Ryc. 53 Ryc. 54 Ryc. 55

Ryc. 56 Ryc. 57 Ryc. 58

Zdjcia 50-58_Powierzchnia licwek zostaa przygotowana przez wypiaskowanie ich trjtlenkiem glinu iwytrawienie kwasem HF. Dziki
temu bdzie moliwe adhezyjne zamocowanie ich na zbach, co jest warunkiem ich dugoczasowego funkcjonowania. Wypreparowane
ilary zostay kondycjonowane samotrawicym systemem czcym Kuraray Esthetic. Po ostatecznym osadzeniu pracy wuku grnym,
sprawdzono zaguzkowanie iwaciw funkcj wszystkich zbw, auk dolny zaopatrzono symulacj zmateriau Luxatemp Fluorescence A1,
DMG. Poniewa bdzie to wzr do odbudowy dolnych powierzchni okluzyjnych, zaoono 2-3-tygodniowy okres permanentnego uytkowania
do kontroli adaptacji miniowej pacjenta.

zualnie oszczdny tok postpowania. Przy interproksymalnych, za wyjtkiem miejsc

uyciu narzdzi rotacyjnych umocowanych
do kocwki przyspieszajcej 1:5 wykonano
korekt ksztatu ilarw. W tym etapie uyto
narzdzi z nasypem diamentowym o red-
nim nasypie Maisinger typ 852.314.014,
a nastpnie z nasypem bardzo drobnym 852
c 314 016. Do ostatecznej korekty ilarw
uyto inir ze spiekanego wglika hm L 314
012 Meisinger typ oraz dyskw solex. Po
kadym z kwadrantw pobierano czciowe
rejestraty okluzyjne. Istniejce ubytki prch-
nicowe oraz wypenienia usunito do granicy
zdrowych tkanek, miejsca wyeksponowanej
zbiny zabezpieczono preparatem gluma-De-
sentytizer, Kulzer.
W miar moliwoci starano si pozosta-
wi istniejce kontakty na powierzchniach
ze wspistniejcymi ubytkami lub wype-
nieniami. Dodzisowa granica preparacji
zostaa utrzymana wszdzie poza stre-
fa estetyczn od mesialnej powierzchni
zba 13 do mesialnej powierzchni zba 23.
W stracie estetycznej zdecydowano si nie-
co pogbi preparacj w celu ukrycia linii
cementowania.
Wymusio to zastosowanie retrakcji me-
chanicznej i chemicznej. Nici ultrapack 3M
oraz chlorek glinu. Przed naoeniem masy
wyciskowej ilary gruntownie przepukano
i wysuszono. Do wyciskw wybrano w opinii
zespou lekarz-technik najlepszy na rynku ma-
teria wyciskowy Honigum-Mono i Honigum-
-Light, DMG. Do rejestracji przeciwstawnego
uku uyto masy StatusBlue/Honigum-Light.

cosmetic 1_2014 11
 Opis przypadku _ Przywracanie harmonii umiechu

Ponownie pobrano rejestraty zwarciowe, wyko- skary si z powodu jakichkolwiek dolegli-

rzystujc pobranych wczeniej jig. Do wszyst-
kich rejestracji uyto materiaw LuxaBite,
DMG oraz Obite, DMG. Po zakoczeniu prepa-
racji i pobraniu wyciskw, ilary zabezpieczono
ponownie GlumaDesentitizer, Kulzer oraz wy-
konano bezporednie uzupenienia tymczasowe
z materiau Luxatemp Fluorescence A1, DMG.
Nieznaczne artefakty naprawiono materiaem
LuxaFlow Star A1, DMG. Gotowe prowizo-
rium wykoczono mechanicznie, wypolerowa-
no oraz zabezpieczono materiaem Luxatemp
Glaze&Bond, DMG, uzyskujc znakomity
efekt estetyczny. Podczas tej samej wizyty od-
dano przygotowan uprzednio szyn ochronn
typu nightguard w celu ochrony uzupenie
tymczasowych, co byo niezmiernie wane
w zwizku z 400-kilometrow odlegoci dzie-
lc pacjenta od gabinetu.
Komplet wyciskw i rejestratw zosta
przekazany do laboratorium. W okresie mie-
dzy wizytami pacjent uywa Eludril do po-
prawy stanu tkanek mikkich. Nie zgasza
adnych dolegliwoci blowych ani nadwra-
liwoci, co potwierdza skuteczno dziaania
preparatu Gluma Desentytizer.
Po 10 dniach ustalono wizyt kontroln,
ktrej celem bya kontrola uzupenie i ich
osadzenie. Pacjent zgosi si na wizyt, nie
woci. W badaniu stwierdzono nienagannie
zachowane uzupenienia tymczasowe.
W znieczulenie nasikowym Septanest,
Septodont zdemontowano uzupenienia tym-
czasowe. Dziki perfekcyjnej adaptacji uzu-
penie w okolicy okoodzisowej, stan tka-
nek mikkich pozostawa bez zarzutu i nie
zakca procesu osadzania. Po kontroli do-
kadnoci, stopnia dopasowania i szczelno-
ci brzenej, przystpiono do cementowania
uzupenie przy uyciu kompletnego syste-
mu Estetic, Kuraray, postpujc zgodnie z re-
komendowan przez producenta procedur.
Nakady i licwki zostay kondycjonowane
kwasem i primerem, a ilary samotrawicym
systemem czcym. Preparacje dodzisowe
i idealny stan tkanek mikkich pozwoli zre-
zygnowa z uycia koferdamu. Proces cemen-
towania przebieg bez powika. Po usuniciu
nadmiarw i oczyszczeniu przestrzeni mi-
dzyzbowych dokonano korekty zwarciowej.
W uku przeciwstawnym (w uchwie) pozosta-
wiono mock-up do czasu penego zaadoptowa-
nia uzupenie w szczce, kiedy to wykonana
zostanie kolejna cze leczenia. Oddano szyn
nightguard i wyznaczono wizyt kontroln
oraz kolejne wizyty kliniczne._
Dalsza cz leczenia zostanie opisana w kolejnym
wydaniu "Cosmetic"

_autor _autor
Dr Maciej Dominik Drosd Tech. dent. Bartosz Troczyski
w2008 r. zda zwyrnieniem egzamin - wspwaciciel irmy Natrodent
specjalizacyjny, uzyskujc tytu specjalisty zsiedzib wodzi. Od 1998 r. czynnie
protetyki stomatologicznej. Uzyska tytu pracuje iprowadzi Natrodent Laboratorium
implantologa po studiach podyplomowych Protetyczne. Dugoletnia praca
we Frankfurcie. W2006 r. otworzy Klinik wbezporednim kontakcie zlekarzami
Stomatologii Estetycznej. Uczestniczy ipacjentami zaowocowaa profesjonaln
wkursach iszkoleniach wdziedzinie wiedz zzakresu rozwizywania trudnych
stomatologii estetycznej iimplantologii. sytuacji protetycznych iprowadzenia
Od 2005 r. jest konsultantem naukowym przypadku od zaplanowania do
Heraus Kulzer, DMG, Astratech, Ab-dental, prowadzi wykady w uzupenienia. Jego specjalizacja to odbudowa estetyki umiechu
Polsce, Europie i USA. Jest czonkiem PASE, ulubione procedury ifunkcji narzdu ucia.Obecnie jest czynnie pracujcym technikiem
lekarza to implantologia, ileczenie umiechu. prowadzcym rwnie szkolenia autorskie dla lekarzy dentystw
itechnikw dentystycznych zzagadnie takich, jak: komunikacja
Kontakt: iplanowanie pracy wpostpowaniu protetycznym, artykulacja,
Klinika Stomatologii Estetycznej ceramika oraz licwki iinne uzupenienia estetyczne.
ul. Storczykowa 2, 87-100 Toru
tel.: (56) 654 60 11 Kontakt:
ul. Starodbska 8, 87-800 Wocawek Natrodent s.c
tel.: (54) 411 68 80 ul. Wierzbowa 46/48, 90-133 d
implant@drosd.pl tel.: (42) 292 06 66
www.drosd.pl bartosz.troczynski@natrodent.com.pl

cosmetic
12 1_2014