Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

LAS ALTERACIONES DE LA VOZ COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL

EN LA DOCENCIA. ASPECTOS BSICOS Y PREVENTIVOS.

INTRODUCCIN
Una de las caractersticas que distingue al ser humano es la capacidad para
comunicarse mediante el lenguaje hablado. Aunque existen formas de
comunicacin entre los animales (mediante cdigos como el color) e incluso
algunos que pueden emitir sonidos parecidos a palabras (caso del papagayo),
podemos considerar que la voz con intencin de transmitir es una cualidad propia
de la especie humana. Si bien no es el nico medio que puede utilizar el hombre
para expresarse, al existir otros lenguajes como el de signos.
La voz es, segn el diccionario de la Real Academia Espaola, el sonido que el aire
expelido de los pulmones produce al salir de la laringe, haciendo que vibren las
cuerdas vocales (1).
Distinguimos distintos tipos de voz, atendiendo: al instrumento vocal, la
expresividad de la voz, las circunstancias de su utilizacin, y la intencionalidad de la
persona. Tenemos as la voz: hablada, cantada o gritada en el primer grupo;
suplicante, decidida, o seductora en el segundo; conversacional, en el micrfono o
del orador en el tercero; y proyectada, no proyectada y de apremio en el cuarto
(2).
Todas las personas que estn en disposicin de hacerlo, utilizan la voz a diario. No
obstante para algunas profesiones su uso es fundamental. Entendemos por
profesional de la voz, cualquier individuo que utilice la voz como herramienta y
medio principal de su desempeo laboral. Podemos incluir aqu a oficios tales como:
cantantes, actores, locutores, oradores, vendedoresPero es en los docentes donde
debemos enfatizar, puesto que el uso constante que necesitan de la voz hace
necesaria una preparacin vocal, aprendizaje de estilo, ajuste ambiental y tcnicas
de prevencin (y rehabilitacin en su caso) que no siempre se cumplen, al contrario
de lo que ocurre, por ejemplo en los cantantes profesionales (3).
Voz profesional es aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin
entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes en etapas
ulteriores de la vida, con sntomas que pueden afectar la habilidad para la
realizacin del trabajo e impedir unas relaciones efectivas (4). De ah que los
responsables en materia de salud laboral presten cada da una mayor atencin a
este tipo de alteraciones.

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

IMPORTANCIA DEL TEMA

Adems de las enfermedades osteomioarticulares, los procesos traumticos
(esguinces de tobillo, lumbalgias, etc) y las psquicas (estrs, depresin, burnout),
las enfermedades de la voz son citadas reiteradamente por la literatura relacionada
con la salud laboral docente (5, 6). Los problemas de la voz representan una de las
patologas caractersticas que afectan, cada vez con ms frecuencia, al personal
docente (7).
Numerosos estudios sitan a la patologa de la voz como uno de los diagnsticos
ms frecuentes en las bajas por enfermedad de los docentes (8, 9). La prevalencia
que muestran diferentes estudios para los trastornos de la voz en los docentes
varan desde, alrededor del 50 % (10) hasta el 2.2 % (11). Esta disparidad puede
deberse a la diferente forma de codificar los trastornos de la voz (algunos lo hacen
como problemas infecciosos, otros como otorrinolaringolgicos, etc) por los
servicios mdicos de las Delegaciones de Educacin, que son las fuentes principales
de los estudios previamente citados. Bsicamente la mayora se basan en la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). En todo caso, los expertos sobre
el tema indican que las patologas orgnicas de la voz del profesorado triplican a las
de otras profesiones (3). La prevalencia de la patologa de la voz es tambin
superior entre los profesionales de la misma con relacin a la poblacin general
(12). Recalca esta idea los resultados de un estudio descriptivo realizado en el
personal laboral de un centro educativo que exclua a los docentes: para una
poblacin de 1062 trabajadores no docentes, no se objetiv patologa de la voz
(13).
Adems, la evolucin en la incidencia de la patologa de la voz se est
incrementando considerablemente. Los datos estadsticos muestran un aumento
extraordinariamente significativo de las enfermedades otorrinolaringolgicas (ORL)
durante los ltimos 20 aos (14, 15), con las consecuencias econmicas que este
hecho supone en lo que respecta a bajas por incapacidad laboral, sustituciones del
personal, gastos sanitarios, etc.
Los problemas ORL eran, en 1997 el segundo grupo diagnstico ms frecuente para
el personal docente del Ministerio de Educacin y Cultura, con un porcentaje de
afectacin superior al 12 % del total de los profesores (16). No solo esto, resulta
tambin que las enfermedades con una Incapacidad Temporal de duracin media
ms elevada con respecto a la media fueron, durante el curso escolar 1998-1999,
las patologas relacionadas con la patologa de la voz, mantenindose como
procesos cada vez ms severos y crnicos que incrementan la duracin de la
incapacidad (11). En pases de nuestro entorno son tambin, los profesores, la

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ocupacin que con ms frecuencia acude a examen ORL debido a problemas de la

voz (17)
De ah que desde distintos mbitos se demande, cada vez con ms insistencia, la
inclusin de los trastornos de la voz en los docentes como enfermedad profesional
(5,6,11).

LA PATOLOGA DE LA VOZ Y EL CUADRO DE ENFERMEDADES

PROFESIONALES
La importancia de abordar este tema radica, no solamente en la importante
incidencia y prevalencia que tiene en el mbito docente, sino tambin en su posible
inclusin en el prximo cuadro de enfermedades profesionales. A pesar de la
frecuencia con que aparecen los problemas relacionados con la voz en los docentes,
la legislacin aplicable en la materia no ha estimado oportuno, hasta el momento,
el incluirlas en la lista de enfermedades profesionales, ya que no ha sido
demostrada la relacin de causalidad directa entre el trabajo desarrollado y la
enfermedad padecida, puesto que las causas relacionadas con la enseanza
concurren, junto con otras causas, en la produccin de la enfermedad y no son las
responsables nicas de la misma (18).
La salud ocupacional de los docentes est muy poco desarrollada en comparacin
con otros oficios. A pesar de que desde 1966 la Organizacin Internacional del
Trabajo y la Organizacin Mundial de la Salud vienen recomendado a los pases la
vigilancia de la salud de los docentes, siguen existiendo dificultades para el
reconocimiento de enfermedades profesionales (19). No obstante, la proposicin a
la Comisin Europea de incluir patologa de la voz en la nueva revisin del listado
de enfermedades profesionales, vuelve a poner de actualidad el tema. As, el Anexo
II de la lista europea de enfermedades profesionales, relativo a las
recomendaciones de la comisin de 19/09/2003 incluye, con el cdigo 2.503, a los
Ndulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por
motivos profesionales (20). Dicho ANEXO II contiene la lista complementaria de
enfermedades cuyo origen profesional se sospecha que debera declararse, y cuya
inclusin en el ANEXO I de la lista europea podra declararse en el futuro. Tal
disposicin realiza, entre otras, las siguientes recomendaciones a los Estados
miembros y recogidas en su Artculo 1:
- Que procuren introducir en sus disposiciones legislativas, reglamentarias o
administrativas un derecho de indemnizacin por causa de enfermedad
profesional para el trabajador afectado por una enfermedad que no figure en

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el anexo I pero cuyo origen y carcter profesional puedan establecerse, en

particular si dicha enfermedad figura en el anexo II.
- Que introduzcan un sistema de recogida de informacin o de datos sobre la
epidemiologa de las enfermedades descritas en el anexo II o de cualquier
otra enfermedad de carcter profesional.
- Que promuevan la investigacin en el mbito de las enfermedades
relacionadas con una actividad profesional, en particular para las
enfermedades que se describen en el anexo II y para los trastornos de
carcter psicosocial relacionados con el trabajo.
En el artculo 2 especifica que: compete a los Estados miembros fijar por s
mismos los criterios para el reconocimiento de cada enfermedad profesional
conforme a su legislacin y sus prcticas nacionales vigentes (20)
Tras la publicacin de la Recomendacin de la Comisin Europea de 19 de
septiembre de 2003, el Grupo Tcnico creado al efecto para revisar el contenido
del borrador de la lista espaola (21), ha realizado las siguientes observaciones con
respecto al Anexo II ya citado:
- Su orientacin esencialmente preventiva, recogiendo patologas cuya
relacin con el trabajo se sospecha aunque no est suficientemente
comprobada, lo que obliga a prestar una atencin especial a dichas
patologas y agentes.
- Su orientacin como lista bsica a considerar en las futuras modificaciones.
- Su finalidad protectora e indemnizatoria en las situaciones en que se
compruebe fehacientemente el origen laboral de la enfermedad.
- La necesidad de obtener informacin epidemiolgica sobre las patologas y
agentes del anexo II.

Dicho grupo tcnico para la actualizacin de la lista espaola de enfermedades

profesionales ha realizado una propuesta consistente en una lista de
enfermedades profesionales que contiene 138 items de entrada organizados en
6 grupos principales (21). En este sentido, el informe del trabajo realizado por el
grupo tcnico de la administracin general del estado para la actualizacin del
cuadro de enfermedades profesionales espaol incluyen en el GRUPO 2:

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ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES FSICOS

AGENTE RELACIN indicativa de PRINCIPALES

sntomas y patologas ACTIVIDADES capaces de
relacionadas con el agente producir enfermedades
relacionadas con el agente

Enfermedades Ndulos vocales agudos o Actividades en las que se

provocadas por el crnicos que originan fatiga precise uso mantenido y
esfuerzo mantenido vocal con disfona y dolor a continuo de la voz, como son
de la voz la fonacin y los profesores, cantantes,
posteriormente disfona actores, teleoperadores,
crnica locutores.

La consideracin de los ndulos vocales como enfermedad profesional puede tener

consecuencias de tipo econmico y sanitario para el profesorado afectado, como
por ejemplo: para la obtencin de la incapacidad laboral, el acceso a medicamentos
y tcnicas de rehabilitacin gratuitamente (22). Sin embargo, la patologa de la
voz engloba otras entidades adems de los citados ndulos (10, 12, 16, 32). De ah
que resulte ms acertado hablar de alteraciones de la voz en los docentes como
enfermedad profesional. Las ltimas modificaciones a la lista, posterior al informe
previamente citado, apuntan en este sentido.

ANATOMA Y FISIOLOGA BSICAS

Para producir la voz, necesitamos: un aparato que genere una corriente de aire,
otro que haga vibrar a sta, y unas cmaras de resonancia donde se modifique y
articule el sonido emitido. De este modo, consideramos clsicamente tres partes en
el aparato vocal (2):
1. Los fuelles
2. El vibrador
3. Los resonadores
1. Los fuelles: La voz puede considerarse como una espiracin sonorizada,
conocindose como soplo fonatorio a la espiracin activa necesaria para que se
produzca la voz. Distinguimos un soplo torcico superior (producido por el descenso
de la caja torcica), y un soplo abdominal (por la accin de los msculos
abdominales) como ocurre en la proyeccin vocal. El diafragma desempea una

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importante funcin en sta, junto con el resto de los msculos respiratorios, y,

necesariamente, el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los rganos del soplo
fonatorio.
2. El vibrador: La laringe es el principal rgano de la voz. Est formada por
cartlagos (tiroides, cricoides, epigltico y los aritenoides) unidos entre s por
ligamentos y fascias o lminas tendinosas, as como por msculos recubiertos por
una mucosa. Existen articulaciones entre los cartlagos: cricotiroideas y
cricoaritenoideas. Los msculos que intervienen podemos clasificarlos como
msculos intrnsecos, propios de la laringe y extrnsecos o aparato suspensor de la
laringe. A su vez, los msculos intrnsecos podemos clasificarlos, atendiendo a su
funcin en:
a) Tensores de los pliegues vocales (cricotiroideos)
b) Dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)
c) Constrictores de la glotis (cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo,
tiroaritenoideos superiores y tiroaritenoideos inferiores).
stos ltimos forman los pliegues vocales (todava denominados con frecuencia
como cuerdas vocales). Forman parte de la laringe y estn recubiertos por
mucosa. Son como dos labios horizontales situados en el extremo superior de la
trquea y que protruyen en la pared interior de la laringe, siendo la glotis el
espacio comprendido entre ambos. Por encima de los pliegues vocales existen los
pliegues vestibulares, que no parecen desempear funcin en la produccin de la
voz normal. Los msculos extrnsecos constituyen el aparato suspensor de la
laringe. Est formado por tres grupos de msculos que constituyen las correas de
suspensin de la misma, facilitando la ejecucin de estos movimientos rpidos y
constantes. Fijan y movilizan la faringe en bloque. Tienen como elemento central al
hueso hioides, de modo que las correas anteriores unen la laringe con la mandbula
(msculos suprahioideos), mientras que las correas inferiores unen la laringe con
el borde superior del esternn (msculos infrahioideos).
La vascularizacin proviene de las arterias tiroideas superior e inferior, mientras
que las venas drenan a la yugular interna y a la subclavia. Los linfticos son
abundantes, menos en la cuerda vocal, yendo a drenar a las cadenas linfticas
laterocervicales. La inervacin corre a cargo del X par por medio del nervio
larngeo superior, fundamentalmente sensitivo pero que inerva el msculo
cricotiroideo, y del nervio larngeo inferior o recurrente, fundamentalmente motor,
que inerva sensitivamente la regin infraglgica (23).
Vemos pues como en el aparato fonador intervienen, a semejanza con el aparato
locomotor: cartlagos, ligamentos, msculos y tambin articulaciones. Y que como

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ste, tambin se puede lesionar, recuperar, mantener en forma y entrenar

mediante ejercicios, algunos de los cuales comentaremos posteriormente.
3. Los resonadores y los articuladores del habla. Son bsicamente: el pabelln
faringobucal, con la faringe dividida en tres niveles superpuestos (laringofaringe,
orofaringe y nasofaringe), adems de la boca (con elementos fundamentales como
la lengua, los dientes y el paladar), y las cavidades anexas (fosas nasales y senos).
Participan en su constitucin: huesos (la mandbula por ejemplo), msculos (los
masticadores, constrictores de la faringe, la misma lengua...), fascias, aponeurosis,
membranas, ligamentos, mucosas, vasos, nervios, y articulaciones (e incluso discos
intrarticulares)
Histologa bsica
La mucosa de la laringe est constituida por dos tipos de epitelio:
a) Cilndrico ciliado seudoestratificado, tpico de las vas respiratorias,
acompaado por clulas mucosecretoras y glndulas mucosas y serosas;
b) Malpighiano pavimentoso estratificado, que cubre las zonas sometidas a
importantes tensiones fsicas, como son el borde libre y las zonas prximas
de las caras superior e inferior del pliegue vocal.

En cuanto a la fisiologa propiamente dicha, debemos recordar en primer lugar que

la laringe desempea otras funciones adems de la fonacin (proteccin de vas
respiratorias, tusgena, digestiva, de fijacin motriz, respiratoria...), y que todas
ellas deben de actuar coordinadamente.
Recordando a los elementos anatmicos, para hablar necesitamos un fuelle que
ponga en movimiento el aire, un vibrador y una caja de resonancia donde tambin
se articule el sonido emitido. De ah que hablemos por una parte sobre la fisiologa
fonatoria de la laringe, y por otra de la fisiologa de la articulacin del habla.
El modo en que la laringe produce un sonido ha sido motivo de controversia desde
hace muchos aos (2, 3), existiendo diversas teorias sobre la mecnica vocal. Entre
ellas destacan: la teora mioelstica de Ewald (1898), la neurocronxica de Husson
(1950), y la mucoondulatoria de Perell (1962). Perell se basa en observaciones
clnicas para rebatir, de una forma exquisita, la teora neurotxica, y buscar una
solucin a la misma. Segn ste (21), en la fonacin no hay vibracin de los
pliegues vocales, sino simplemente un desplazamiento ondulatorio de la mucosa
laxa que recubre los msculos vocales. Paradjicamente, el comienzo de la fonacin
no es la separacin de las cuerdas vocales, sino la absorcin de la mucosa a la lnea
media por efecto Bernouilli. Los contactos de la mucosa ocasionan interrupciones en
la corriente area, que producen variaciones de presin, originndose el sonido.

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Cuanto ms contacto por segundo se produzca entre los pliegues, el tono es ms

agudo, cuanta ms fuerza de contacto, ms intensidad (2). De hecho, la voz
depende de modificaciones fsicas que afectan a los pliegues vocales y que
conciernen a: la calidad de la voz (tono, timbre e intensidad) por la mayor o menor
contraccin de los msculos tiroaritenoideos, la elongacin (por el estiramiento de
los pliegues vocales), el grosor de stos, la masa muscular vibrante, la presin de
cierre, o la duracin de la fase de cierre (3).
La fisiologa de la articulacin del habla conlleva los movimientos elementales de los
rganos que componen el pabelln faringobucal para producir los fonemas. La
actuacin de estos elementos produce modificaciones en el habla. Por ejemplo, al
descender la mandbula aumenta el volumen de la cavidad bucal.
En general, los ruidos producidos por los rganos fonatorios surgen de diversos
puntos donde se articulan los sonidos, al contactar los elementos del pabelln
faringobucal. En cada uno de estos elementos pueden producirse ruidos de tres
formas: escape, explosin y vibracin, cuya combinacin junto con la vibracin de
los pliegues vocales originan los sonidos vocalizados o sonorizados (2).
Es importante tener en cuenta estos elementos anatmicos y los factores
fisiolgicos para mejorar el conocimiento de los trastornos de la voz y para crear
tcnicas de vocalizacin y entrenamiento bocal, fundamentales en la prevencin y
la rehabilitacin de la voz profesional.

BASES FISIOPATOLGICAS
Las disfonas constituyen un importante captulo de la patologa fonitrica, y son
susceptibles de intervenciones rehabilitadoras. Para una mejor comprensin de los
mecanismos fisiopatolgicos implicados en una disfona es preciso tener presentes
las tres leyes bsicas de Tarneaud (25):
- La voz es el resultado de una sinergia entre todos los msculos del aparato
fono-articulatorio.
- Hay una relacin entre la voz y la biologa general del individuo.
- Hay una continua interrelacin acstica-fonatoria.
Segn Tarneaud, la existencia de un comportamiento de sobreesfuerzo vocal puede
causar una alteracin larngea. As, en las laringopatas de origen funcional se
producen alteraciones de la mucosa del repliegue vocal generadas o mantenidas
por un comportamiento vocal defectuoso, que pueden conducir a reacciones
inflamatorias edematosas o hipertrficas de la mucosa (ndulos, plipos, etc).

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Le Huche (26) propone una concepcin polifactorial para explicar la etiopatogenia

de los trastornos de la voz que incluye como conceptos clave: el crculo vicioso del
sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores.
Por una parte, plantea el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, segn el cual
cuanto menos fcil sea la voz del individuo, ms se forzar, y cuanto ms la fuerce,
menos fcil ser emitirla. El aumento del esfuerzo finaliza por constituir un hbito y
conduce a distorsiones duraderas del mecanismo de la produccin vocal, que
alteran especialmente la mecnica de la voz proyectada. Con posterioridad, la
aparicin de una alteracin de la mucosa larngea consecutiva al sobreesfuerzo
vocal puede agravar este crculo vicioso, lo que dificulta an ms la produccin
vocal. De esta forma, se va sustituyendo el mecanismo de la voz normal por el de
la voz de insistencia o apremio. Una de las bases del tratamiento y de la
reeducacin vocal consiste en modificar el citado crculo vicioso.
Por otra parte los factores desencadenantes actan como acontecimientos ms o
menos concretos que pueden dar pie a la constitucin del crculo vicioso del
sobreesfuerzo vocal. Unos son orgnicos y otros de naturaleza psicolgica. En
orden de frecuencia encontramos: algunos procesos ORL patolgicos (laringitis
aguda, intubacin traqueal, ciruga, etc), factores psicolgicos (estrs,
depresin...), debilitamiento general (enfermedades, cansancio...), tos, periodo
premenstrual (por engrosamiento del epitelio de los pliegues vocales), y el
embarazo e intervencin abdominal (por obstruccin de la proyeccin vocal).
Por ltimo, los factores favorecedores, los cuales no bastan por s solos para inducir
el crculo vicioso, pero debemos tenerlos en cuenta a la hora de prevenir estos
trastornos. Por ejemplo: la obligacin socioprofesional de hablar o cantar, las
caractersticas psicolgicas del individuo, las situaciones psicolgicas difciles, la
intoxicacin alcohlica y tabquica, los procesos crnicos ORL, la patologa digestiva
(el reflujo gastroesfgico), la deficiencia del control audiofonatorio, la tcnica vocal
defectuosa, la exposicin al ruido, la exposicin al polvo, a los vapores irritantes y
al aire acondicionado, la sequedad del ambiente, la presencia de un sujeto disfnico
o hipoacsico en el entorno, y los antecedentes pulmonares.
La deficiencia en el control audiofonatorio tambin influye. En este sentido, la
mayora de los profesionales intentan compensar los problemas vocales con
tcnicas que pueden provocar empeoramiento. Por ejemplo, y en virtud del efecto
Lombard, tendemos inconscientemente a incrementar la intensidad vocal en
respuesta a un aumento en el ruido de fondo (3).

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PATOLOGA DE LA VOZ
Aunque existen diversas entidades patolgicas relacionadas con la fonacin en
mayor o menor grado, la literatura cientfica la patologa de la voz se ha referido
casi siempre a su rgano central, la laringe (3). El espectro de la disfuncin vocal
comprende varias entidades: afona (prdida de la voz), diplofona (doble tono),
disresonancia (prdida de la resonancia), fatiga vocal (empeoramiento de la voz
con el uso prolongado), disfona especfica de tono y la odinofona (fonacin
dolorosa), entre otros (26).
Nos centraremos en la disfona como signo y sntoma de las alteraciones de la voz.
Podemos considerarla como un trastorno momentneo o duradero de la funcin
vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno (26). Por lo
comn se traduce por la alteracin de uno o ms parmetros de la voz, que son,
por orden de frecuencia: el timbre, la intensidad y la altura tonal.
Segn la CIE-10, la disfona se encuentra como deficiencia en dos categoras:
Funciones de la voz (produccin de la voz en si misma) y Calidad de la voz
(produccin de caractersticas como el tono, la resonancia y otros).

Clasificacin de las disfonas:

Las clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre
disfonas orgnicas y funcionales, segn aparezcan o no lesiones visibles por
laringoscopia. Tengamos en cuenta que determinadas patologas funcionales, o
factores predisponentes pueden motivar el desarrollo de lesiones objetivables
mediante tcnicas que usan la imagen para el diagnstico. Desde este punto de
vista, podemos clasificarlas en los siguientes grupos (28):
1. Disfonas funcionales sin alteracin estructural larngea
a. Fonoponosis (Profesionales1)
i. Hipercintica (hipertnica)
ii. Hipocintica (hipotnica)
iii. Fonastenia o fatiga al hablar
iv. Disodea o deterioro del canto
v. Kleseastenia o deterioro al gritar
b. Psicodisfonas.
i. Afona histrica
ii. Fonofobia
iii. Disfonas represivas
2. Disfonas funcionales con alteracin estructural larngea (profesionales)

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a. Corditis
b. Edema de Reinke
c. Hemorragia submucosa
d. Ulcera de contacto
e. Granuloma
f. Eversin de ventrculo
g. Ndulo
h. Plipo
i. Voz en bandas
3. Disfonas orgnicas sin alteracin estructural larngea
a. Parlisis larngeas
i. Centrales
ii. Corticales
iii. Corticobulbares
iv. Bulbares
v. Perifricas
vi. De abducin
vii. De aduccin
b. Disfonas endocrinopticas
i. Sexuales
ii. Eunucos
iii. Muda de la voz
iv. Vejez
v. Tiroides
vi. Suprarrenales
c. Disneumias
4. Disfonas orgnicas con alteracin estructural larngea
a. Malformaciones
i. Laringomalacia
ii. Sulcus
iii. Asimetras
iv. Diafragma larngeo
v. Laringoptosis
b. Tumores
c. Laringitis
i. Agudas

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El trmino Profesional aqu no implica que sea considerada como tal en el cuadro de enfermedades

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ii. Crnicas
iii. Seca
iv. Artritis cricoaritenoidea
d. Laringectomas
e. Traumatismos

Las denominadas disfonas profesionales, o en general de todas aquellas personas

que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinacin neumofnica quedan
encuadradas en el apartado 1 y en el 2. La existencia de lesiones orgnicas implica,
en general, una actuacin mdicas ms enrgica, la aplicacin intervenciones
quirrgicas en determinados casos y una reeducacin ms laboriosa.
Las enfermedades ms frecuentes de la voz en el mbito docente son: la patologa
nodular, los problemas relacionados con las disfonas hiperfuncionantes, el edema
de Reinke y el plipo larngeo (11).

BASES DIAGNSTICAS
El diagnstico de los trastornos de la voz profesional se basa en la historia clnico-
laboral, comenzando con un interrogatorio que recojas las variables que ms
relacin tengan con esta patologa. Factores como la edad, el sexo, o el puesto de
trabajo influyen en la incidencia de esta patologa. Estudios realizados (10)
muestran que el perfil profesional de grupo de riesgo para padecer un trastorno de
la fonacin en el mbito docente sera aquel de: mujer joven, maestra de infantil o
primaria, fumadora y/o expuesta a tabaco, tiza o ambos, con antecedentes mdicos
de faringitis y sntomas como cansancio de la voz al finalizar la semana y cambios
en el tono de voz, que hace un uso excesivo de la voz a nivel laboral, y con
alteracin en los parmetros acsticos.
Es asimismo importante la semiologa de datos como: el cansancio de la voz al
finalizar la semana, los cambios en el tono de voz, la sensacin de quemazn, el
carraspeo
Debemos recoger tambin aquellos hbitos perjudiciales. Por ejemplo, adems del
tabaquismo, el abuso extralaboral de la voz al forzarla en ambientes ruidosos
(laringitis del fin de semana), as como los tratamientos realizados previamente
por el paciente. La historia clnica debe incluir una exploracin tanto fsica como
instrumental. La exploracin de la voz debe constituir una ocasin para informar al
paciente, con el objeto de que comprenda mejor sus trastornos. Es a su vez
conveniente comprender como vive el paciente su fonacin. Algunas de las

profesionales, a excepcin de los ndulos (propuestos para la nueva lista)

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pruebas requieren la coordinacin con otros profesionales sanitarios: ORL, foniatra,

logopeda.y no sanitarios (psiclogo). Es el caso de la evaluacin acstica objetiva,
que requiere pruebas especficas para la valoracin funcional, realizadas
normalmente por el logopeda, si bien alguna de ellas son fciles de realizar (como
la prueba S/Z).
Son tambin bsicas para el diagnstico las pruebas que permiten visualizar,
directa o indirectamente el aparato fonatorio (laringoscopia con monitor,
estrosboscopia, etc). Muchas de ellas permiten actualmente el tratamiento
informtico de la informacin.
Las pruebas complementarias (radiologa, audiometra, anlisis de sangre, etc)
facilitan la confirmacin del diagnstico de presuncin y, consecuentemente, la
instauracin del tratamiento.
Las posibilidades teraputicas incluyen medidas de tipo mdico como son la
prescripcin de frmacos (corticoides, AINES, etc), tcnicas de rehabilitacin
incluyendo la reeducacin vocal, y medidas de tipo quirrgico en determinadas
patologas; en coordinacin con profesiones afines.

PROTOCOLO DE EXPLORACIN FSICA E INSTRUMENTAL DE LA VOZ

Con vistas a unificar criterios se aporta el siguiente protocolo, elaborado por
expertos en la materia (27):

ANAMNESIS - Historia clnica actual

- Puesto de trabajo
- Antecedentes: Familiares, personales, hbitos/conductas perjudiciales
- Teraputicas anteriores: resultados

EXPLORACIN
- Observacin paciente
- Comportamiento vocal

ACSTICA VISUAL OTRAS

- Subjetiva - Laringoscopia - Esttica corporal
- Objetiva - Estrosboscopia - Comportamiento
vocal
- Otoscopia - Respiracin
Instrumental - Faringoscopia - Psicologa
Mnimo/ideal - Rinoscopia

Exploraciones complementarias
Diagnstico de presuncin Rx, TAC, RMN, Trnsito esofgico, Audiometra,
Bioqumica general, hormonal...
DIAGNSTICO
Coordinacin profesiones afines
Logopeda, ORL, dentista, ortodoncista, mxilo-facial,
Neurlogo, psiclogo.

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ORIENTACIN TERAPUTICA

TRATAMIENTO

Mdico, Rehabilitador, Fonociruga

- Resumen historia clnica
- Exploracin ORL, Psicolgica
- Exploracin fonitrica, acstica, visual...
- Diagnstico
INFORME - Orientacin teraputica
- Vdeo-laringo-estroboscopia
- Orientacin diagnstica

Evolucin Controles peridicos

Alta mdica

PATOLOGA NODULAR
Constituye un engrosamiento de la mucosa del pliegue vocal, siendo la ubicacin
ms frecuente en la unin del tercio anterior con el tercio medio. Puede ser uni o
bilateral.
Existen diversas teoras que tratan de explicar su origen. Segn la
mucoondulatoria, debido al excesivo flujo de aire, la zona msculo-membranosa
(dos tercios anteriores) de los repliegues vocales hipotnicos adquiere un aspecto
arqueado de convexidad superior, sendo en esta cspide donde se produce el
impacto ms potente cada vez que se aproximan los repliegues vocales. La
repeticin de este impacto en cada ciclo vibratorio sera la responsable del
engrosamiento del epitelio del repliegue vocal en la zona donde se unen el tercio
anterior y medio del borde libre (26).
Salvo en la infancia, suele ser ms frecuente en las mujeres que en los hombres,
siendo ms habitual en la tercera dcada de la vida (26). La docencia constituye la
profesin con ms incidencia para esta patologa, siendo ms frecuente en las
maestras de infantil y primaria, especialmente para aquellas de idiomas, msica o
educacin fsica.
Clnica
Suele comenzar como una disfona disfuncional desde tiempo atrs, que empeora
progresivamente. Son caractersticos los picores, dolores y carraspeo en la
garganta. Tambin un fatiga vocal prematura. Resulta curioso que el paciente no
suele referir una falta de produccin de la voz. Sin embargo, a veces dice modificar
voluntariamente la tonalidad para hacerse or, yendo a tonos ms graves (26).

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

La escucha de la voz por si sola no permite diagnosticar este trastorno, resultando

necesaria la laringoscopia, realizada por el mdico fonatra. Esta lesin se muestra
como un engrosamiento grisceo o rosado de la mucosa, con un tamao y
consistencia variables, existiendo variedades (espinoso, edematoso, fibroso,
nudosidad, especulares. Paradjicamente, la alteracin vocal no es proporcional al
tamao del ndulo (26).
La exploracin con iluminacin estrosboscpica orienta sobre la consistencia del
ndulo, permite un diagnstico temprano y apreciar tambin el impedimento
mecnico que supone el ndulo para el movimiento vibratorio del repliegue vocal
(26).
El diagnstico diferencial hay que realizarlo con otras entidades patolgicas como:
la perla mucosa, los seudondulos posteriores, y el quiste del repliegue vocal.
Evolucin
El ndulo puede desaparecer por completo al cesar el sobreesfuerzo vocal, por
influencia de un cambio en las condiciones de utilizacin de la voz o gracias a la
reeducacin vocal.
Sin embargo, cuando no se modifican las condiciones de emisin vocal, el ndulo
tiende a aumentar de tamao y a evolucionar hacia la forma fibrosa. El ndulo
antiguo y fibroso difcilmente es reversible (26).
Tratamiento
Siguiendo a Le Huche, en la medida en que a priori la lesin es reversible, el
tratamiento lgico del ndulo es la reeducacin vocal, cuyo objetivo fundamental es
erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo. El entrenamiento vocal debe
comenzar con ejercicios relativamente dinmicos, como por ejemplo la
pronunciacin de las slabas Ma-Me-Mi-Mo-Mu, o las vocales, siempre bajo
supervisin profesional.

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

ASPECTOS PREVENTIVOS
Los profesionales que utilizan la voz como instrumento de trabajo pueden
considerarse como deportistas de la voz, al utilizar de forma tan exhaustiva y
reiterativa los msculos larngeos y, como tales, deben ajustarse a unos hbitos y
condiciones de vida que permitan mantener dichos msculos en forma (29). La
prevencin comienza con el conocimiento del propio cuerpo tanto en condiciones
normales como patolgicas.
Las medidas de prevencin deben adaptarse a cada individuo. Tengamos en cuenta
que, adems de las diferencias existentes, en virtud de la llamada susceptibilidad
individual, el grado de riesgo vara segn factores como: el sexo, la edad, los aos
de experiencia docente, el nivel de enseanza a que pertenece e incluso la
asignatura o especialidad que imparte. En este sentido, presentan un mayor riesgo
los profesores de msica, idiomas y educacin fsica.
Al hablar de prevencin podemos distinguir entre: Prevencin primaria, a realizar
en aquellos docentes que an no padecen trastorno de la voz alguno, pero que
tienen factores de riesgo; prevencin secundaria: para tratar de evitar el
agravamiento en quienes ya padecen el trastorno; y prevencin terciaria con objeto
rehabilitador.

La PREVENCIN PRIMARIA de la voz profesional incluye medidas en torno al

ambiente, a la persona y a la voz, adems de otras con carcter organizativo.

Medidas en torno al ambiente: Parece conveniente una evaluacin de las

condiciones y centros de trabajo sobre parmetros como el ruido. Las condiciones
ruidosas pueden ser responsables de la alta prevalencia de los problemas de la voz
y otros problemas de salud en los docentes (30). Se estima que una clase de
educacin secundaria con 25 ms alumnos puede tener unos niveles de 55 a 75
decibelios (31). Los niveles elevados de ruido no slo dificultan el desarrollo normal
de la clase, sino que tambin obliga al profesorado a forzar la voz para hacerse or.
Otros problemas de la voz estn relacionados con la mala calidad del aire
ambiental. La exposicin crnica a partculas e irritantes como puede ser el polvo
de la tiza favorecen tambin la inflamacin de los pliegues vocales (29). La
prevencin de las enfermedades profesionales exige la adopcin de medidas
concretas en el lugar de trabajo (16).

Segn esto, se preconizan las siguientes recomendaciones relacionadas con el

medio ambiente:

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

- Evitar los ambientes cargados de humo, puesto que irritan y producen

sequedad en la mucosa.
- Observar los cambios climatolgicos y estudiar el comportamiento del
rgano respiratorio ante tales cambios.
- Controlar los ambientes con aire acondicionado o con exceso de calefaccin.
- Humidificar el ambiente cuando haya calefaccin, colocando un recipiente de
agua sobre el radiador.
- Cuidar las emanaciones de olores fuertes, productos de limpieza, pinturas,
etc
- Mejorar la acstica de los espacios cerrados en los centros de nueva
creacin.
- Controlar y reducir el ruido ambiental en la medida de lo posible.

Atendiendo a la persona, podemos citar las siguientes recomendaciones sobre la

higiene vocal:
- No fumar. El tabaco es un agente nocivo para la mucosa de la laringe,
irritndola de tal forma que los pliegues vocales pierden movilidad, al estar
inflamada.
- No abusar de las bebidas alcohlicas, sobre todo antes de utilizar
intensamente la voz.
- Evitar los picantes en la alimentacin.
- Evitar las comidas copiosas si tras ella se va a hacer un uso profesional de la
voz. Realizar una alimentacin equilibrada, que contenga vitaminas A, B, E,
D y C.
- No tomar bebidas excesivamente fras ni calientes. Habituarse a bebidas
naturales y templadas.
- Evitar los caramelos de menta. Son preferibles los ctricos o de malvavisco.
- Hidratarse adecuadamente: beber agua con frecuencia.
- Mantener la cabeza y los pies secos para evitar los enfriamientos.
- Mantener un ritmo regular de sueo.
- No girar el cuello al hablar mientras se escribe en la pizarra.
- Pedir la colaboracin de alumnado y de los compaeros de trabajo.
- Atender a los signos y sntomas de alarma.
En general la experiencia dicta que los docentes no atienden a los sntomas de
alarma (cansancio de la voz al finalizar la semana, cambios en el tono de voz,
sensacin de quemazn, carraspeo) y que no dan importancia a infecciones que,
como la faringitis han aparecido con posibles alteraciones orgnicas (10). Aunque

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

resulte balad, el profesional debe acudir al especialista ante un signo anmalo

(ronquera que no desaparece, afona persistente, etc).

Las recomendaciones en torno a la voz se basan en contrarrestar el crculo vicioso

del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores,
mencionados en el apartado de fisiopatologa. Estudios especficos demuestran que
las principales patologas se relacionan con el esfuerzo por la actividad profesional
ms que con otros factores (32). De este modo, se aconseja:
- No forzar la voz por encima del nivel de ruido ambiental. Controlar el sonido
de la voz en cualquier momento. Recordemos aqu el efecto Lombard. La
tcnica correcta a utilizar para controlar volumen es colocar la mano sobre el
odo, acto que aade unos 6 decibelios a la percepcin de la voz (3).
- No forzar la voz cuando se padecen procesos patolgicos en la faringe.
- Evitar el uso de la voz en estados de agotamiento fsico y/o mental.
- Evitar los abusos extralaborales de la voz.
- Guardar reposo vocal ante una laringitis, comenzando a hablar en cuanto se
pueda.
- Aprender una tcnica vocal adecuada2.
- Acompaar la tcnica vocal de un control emocional, intentando dominar las
situaciones sin un continuo y excesivo esfuerzo vocal.
- Aprender a manejar las pausas adecuadamente cuando se habla.
- Saber escuchar, adems de hablar.
- Beber agua durante la exposicin de la voz.
- Realizar ejercicios de calentamiento para los articuladores de la voz.
- Acudir al especialista cuando exista duda.

Las medidas preventivas organizativas afectan bsicamente a la formacin. Es

fundamental la inclusin de asignaturas que aborden especficamente el
entrenamiento de la voz en los planes de estudio tanto de magisterio como de
aquellos otros que formen y/o especialicen a profesores. Salvo excepciones (33), la
mayora de los estudios que forman a docentes adolecen de este hecho. El docente
debe tener la posibilidad de abordar un aprendizaje para prevenir posibles
trastornos de la voz que puedan aparecer durante el ejercicio de su profesin. Es
por tanto deseable que, en el caso de los maestros en formacin estuviera
integrada en sus planes de estudio, y para el resto de los profesores, que existiera
la posibilidad de acceder a esta formacin mediante cursos especficos que les

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

permita desarrollar una buena tcnica. Actualmente se realizan algunas actuaciones

desde los centros de profesores y entidades especializadas, tanto en la modalidad
presencial como a distancia. No obstante sera deseable la extensin universal de
los mismos as como que se contrastase la eficacia de estos cursos. Por ejemplo,
mediante un estudio caso-control donde se comparase un grupo de profesores que
ha recibido este tipo de formacin con otro que no la ha recibido, controlando el
mayor nmero de variables. O bien un estudio de cohortes, ms costoso y de
mayor duracin, aunque con una mayor fiabilidad.
Otras propuestas preventivas se pueden orientar hacia el desarrollo de campaas
informativas que sensibilicen al colectivo docente con respecto a los problemas de
la voz y su cuidado, insistiendo en las seales de alarma; la realizacin de
reconocimientos mdicos especficos por los Servicios de Prevencin; la bsqueda
de un instrumento eficaz de deteccin de problemas de voz con la evaluacin de la
resonancia, el timbre y tono de la voz; la realizacin de evaluaciones acsticas en
los centros; o la implementacin de programas para la prevencin de los trastornos
de la voz (6,10).
Lgicamente, tambin se realiza prevencin primaria mediante la vacunacin frente
a la gripe o las alergias, procesos ambos que favorecen los trastornos de la voz.

Las medidas de PREVENCIN SECUNDARIA implican la actuacin una vez que la

enfermedad se ha instaurado. Para ello, necesitamos conocer la CLNICA de las
disfonas.
Como sabemos, sta puede evolucionar por estadios sucesivos: con una primera
fase donde predominan sntomas sensitivos, con especial atencin a la fatiga vocal,
el esfuerzo al hablar, la sequedad bucal o el picor en la garganta. Puede aparecer
tambin ronquera intermitente. Un segundo estadio con incremento de los sntomas
sensitivos, estabilizacin y aumento de la ronquera, carraspeo, alteracin del tono,
de la intensidad (a partir de aqu podemos hablar de disfona funcional propiamente
dicha). Pueden aparecer lesiones orgnicas secundarias en los pliegues vocales. En
el tercer estadio los sntomas sensitivos y los signos auditivo-visuales son muy
llamativos, con un gran disconfort vocal y lesiones orgnicas secundarias muy
organizadas. La adquisicin de una buena tcnica vocal, definida como el
conocimiento y la prctica de una correcta emisin vocal, sin esfuerzo y continuo
una vez automatizada, va a tener un papel profilctico en el primer estadio clnico.
Debemos considerar que el trabajo vocal comprende tambin actuar sobre el tono.
Tendemos a mantener el mismo tono, variando el volumen segn las necesidades.

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No olvidemos que el aprendizaje de la tcnica vocal adecuada requiere un trabajo dirigido, metdico,

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

Es un error, pues conduce a una sobrecarga de los pliegues vocales entrado en el

circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal. La independencia tono-volumen implica un
dominio vocal por parte del profesional de la voz (34). En pacientes con disfona
funcional cuando, tras el anlisis vocal-tonal, se detecte que en el sujeto no se halla
presente la independencia tono-volumen puede recurrirse a actividades como:
- Evitar el abuso de la voz
- Incrementar la autopercepcin del entorno y del modo en que usamos la
voz.
- Forjar patrones de habla normalizada, evitando el habla con alta intensidad,
si bien no se habr de recurrir al susurro ni al cuhicheo.
- El uso de sistemas de amplificacin.
- El control de la conducta emocional en situaciones de especial tensin
(transmisin de conocimientos, dramatizaciones, modificaciones de
conductas disruptivas, etc.
El tratamiento preventivo y orientado hacia el manejo profesional de la voz
implicara el desarrollo de las siguientes metas:
- Control tonal: entendido ste como aprendizaje y entrenamiento del habla en
tono ptimo.
- Control independiente del volumen: interiorizando el tono ptimo, como tono
habitual, una segunda actuacin se encaminara hacia el control o aumento del
volumen sin incurrir en variaciones tonales.

Otra actuacin posible es el uso del micrfono en el aula para docentes que
padezcan disfonas en el primer estadio, y que atiendan al perfil ms frecuente
citado en el apartado de patologa en este trabajo. Un estudio prospectivo realizado
por la Inspeccin mdica de Educacin en Sevilla con 78 profesores, a quienes se
les suministr un sistema amplificador para su trabajo en el aula, consigui que
descendiera apreciablemente el nmero de personas afectadas con problemas de la
voz (35). Sin embargo, dicho estudio no indica la probabilidad de error ni el margen
de confianza de los resultados. Se suscita aqu la hiptesis sobre si el uso del
micrfono en el aula servira de prevencin, en una muestra de docentes que,
perteneciendo al perfil de riesgo an no manifiesta la clnica caracterstica de las
alteraciones de la voz, comparado con una muestra que no lo utilice (como son la
mayora de los docentes en la actualidad).

concienzudo y sobre todo constante.

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

Las medidas de prevencin TERCIARIA se solapan con aquellas de reeducacin de

la voz. El uso correcto de la voz es en s un aprendizaje que debe pasar por
distintas etapas, desde el conocimiento de la tcnica vocal precisa hasta llegar al
empleo de la misma, primero conscientemente y luego automticamente(29).
El trabajo vocal se basa en despertar sensaciones propioceptivas correctas para ir
modelando un esquema corporal-vocal, es decir:
a) Controlar la relajacin de diversas partes del cuerpo, es especial hombros,
trax, cara y nuca.
b) Experimentar la sensacin de apoyo que la respiracin costo-diafragmtica-
abdominal otorga a la voz, y el empleo de los msculos abdominales.
c) Adquirir una articulacin precisa de vocales y consonantes, que ayudarn a
que la emisin de la voz sea clara y concisa, manteniendo con flexibilidad la
movilidad de la mandbula y la lengua.
d) Localizar la impostacin adecuada de la voz utilizando los resonadores
faciales, consiguiendo as una proyeccin del sonido amplia y bien timbrada.
Asimismo, comprende una educacin postural y la realizacin de ciertos ejercicios.
Jean Igounet present en 1973 el mtodo de reeducacin cervical, utilizable en
foniatra (35). Consiste en movimientos de la cabeza y del cuello para movilizar de
forma pasiva los pliegues vocales y los aritenoides. Son cinco movimientos
principales ejecutados bien activamente por el paciente, bien mediante una
manipulacin del terapeuta (36). Se realizan diariamente con el paciente sentado o
de pie durante 20-40 minutos. Pueden hacerse en fonacin. Los cinco movimientos
son los siguientes:
o Hiperflexin de la cabeza y del cuello sobre el trax, eventualmente
con abertura forzada de la boca (se deben excluir los pacientes con
artrosis cervical).
o Hiperextensin por contraccin de los msculos de la nuca.
o Flexin lateral de la cadera a la derecha y la izquierda
alternativamente.
o Movimiento de rotacin, tocando con el mentn el hombro derecho y
el izquierdo alterna

La reeducacin trata de liberar del aparato fonador las causas ajenas a l que
obstaculizan su buen funcionamiento. Prepara al profesional para que utilice su voz
sin ningn esfuerzo mientras desarrolla su trabajo, tratando de liberar su laringe de
toda tensin, consiguiendo una fonacin fluida y descansada (29). Valga como
ejemplo el ejercicio del lpiz, muy til tambin para adquirir una inmediata

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 Antonio Ranchal Snchez. Profesor del IES Fuensanta (Crdoba).

articulacin clara antes de una conferencia, proporcionando una gran flexibilidad a

la mandbula, labios y especialmente la lengua. Se procede colocando un lpiz en la
boca mordindolo firmemente con los molares lo ms atrs posible. La lengua se
sita por encima de l. Comenzamos a leer en voz alta durante unos minutos. Al
retirar el lpiz, los rganos se distienden adoptando la flexibilidad y movilidad
adecuadas, experimentando la sensacin de la lengua flotando dentro de la boca
(29).
El estudio que se planteara aqu sera el comparar el grupo que recibe formacin,
con aqul que recibe reeducacin, e incluso con un grupo que utilice micrfono en
el aula. Referido siempre a docentes incluidos en el perfil de riesgo, y tratando de
medir la incidencia o reincidencia de trastornos de la voz.
Para terminar, pensemos que la educacin vocal debera comenzar eliminando los
malos hbitos fonatorios adquiridos desde nios. De ah el doble papel que tiene el
docente en su vida profesional al respecto: prevencin de las alteraciones de la voz
para la mejora de su salud, y formar desde la prevencin a su alumnado, futuros
trabajadores.

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