Ankieta na temat reumatoidalnego zapalenia staww: Formularz do

samodzielnego wypenienia przez pacjenta (PSC)

Zanim przystpi Pan/Pani do ankiety, prosz przeczyta Zaproszenie do

uczestnictwa.

Dzikujemy za wyraenie zgody na wypenienie niniejszej krtkiej ankiety dotyczcej

reumatoidalnego zapalenia staww u Pana/Pani. Pana/Pani odpowiedzi bd
wykorzystane jako cz badania prowadzonego w kilku europejskich krajach, ktrego
celem jest poznanie wpywu reumatoidalnego zapalenia staww na ycie osb
dotknitych t chorob.
Kwestionariusz nie zawiera pyta o dane umoliwiajce ustalenie Pana/Pani
tosamoci.
Pana/Pani odpowiedzi pozostan cakowicie poufne i anonimowe, i nie zostan
przekazane lekarzowi prowadzcemu ani innym osobom trzecim.
Pana/Pani odpowiedzi nie bd miay wpywu na otrzymywan przez Pana/Pani
opiek medyczn lub dostp do niej w przyszoci.
Nie bdziemy ponownie kontaktowa si z Panem/Pani w sprawie tego badania.

Jeli nie jest Pan/Pani w stanie samodzielnie wypeni formularza, zachcamy, aby
znajomy lub opiekun udzieli odpowiedzi na pytania w Pana/Pani imieniu.

Wypenienie kwestionariusza nie powinno zaj wicej ni 20 minut.

Sekcja B. Informacje podstawowe (o osobie chorej na reumatoidalne

zapalenie staww)

A1. Prosz poda _________ lat(a)

swj wiek.

A2. Prosz poda swj stan cywilny.

W zwizku W separacji / Wdowiec/wdowa

Kawaler/panna maeskim / w rozwiedziony(-
konkubinacie na)

A3. Jaki jest najwyszy poziom wyksztacenia, ktry zdoby(a) Pan/Pani do tej pory?

Brak Wyksztacenie Wyksztacenie Wyksztacenie

podstawowe rednie wysze I stopnia

Wyksztacenie
wysze II
stopnia /
podyplomowe

A4. Jaki jest Pana/Pani obecny status zatrudnienia?

Osoba Osoba Jednoosobowa

zatrudniona w zatrudniona dziaalno Emeryt(ka)/rencis
penym w niepenym gospodarcza t(k)a
wymiarze wymiarze
 godzin godzin

Tymczasowy Tymczasowy Osoba Osoba niezdolna

urlop z powodu urlop z bezrobotna, do pracy z
reumatoidalne innego zdolna do powodu
go zapalenia powodu pracy reumatoidalnego
staww zapalenia staww

Osoba Osoba Student(ka)

niezdolna do prowadzca
pracy z innego gospodarstwo
powodu domowe

Inne, prosz poda: _______________________________________________________________

A5. Jeli jest Pan/Pani obecnie zatrudniony(-a), to w jakim charakterze?

Meneder, Specjalista Associate / Stanowisko

dyrektor lub technical administracyjne lub
wysoki rang professional sekretarskie
urzdnik

Pracownik w Pracownik w Operator procesu,

Wykwalifikowany sektorze sektorze zakadu lub
rzemielnik opieki, sprzeday lub maszyny
rekreacji lub obsugi klienta
usug

Wolontariusz onierz

Inne, prosz poda: _______________________________________________________________

A5. Prosz okreli swoj pe.

Mczyzna Kobieta Inna

A6. Jaki jest obecnie roczny dochd w Pana/Pani gospodarstwie domowym?

Poniej 14 999 15 000 25 26 000 34 35 000 49 999

PLN 999 PLN 999 PLN

50 000 69 Poniej 70 000

999 PLN PLN

Sekcja B. RZS a praca zawodowa

B1. Czy w cigu ostatnich 3 miesicy mia(a) Pan/Pani jakiekolwiek problemy zwizane z
prac spowodowane reumatoidalnym zapaleniem staww (np. by(a) Pan/Pani
nieobecny(-na) w pracy z powodu objaww lub wizyty u lekarza, bd sta(a) si
Strona 2 z 11
 Pan/Pani mniej zdolny(-na) do wykonywania niektrych zada)?

Tak Nie Nie dotyczy

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied Nie lub Nie dotyczy, prosz przej do
Pytania B3 (poniej).

B2. Prosz poda charakter problemw zwizanych z prac, ktrych dowiadczy(a)

Pan/Pani w cigu ostatnich 3 miesicy:
(Prosz zaznaczy i wypeni wszystkie pasujce odpowiedzi).

cznie byem(-am) nieobecny(-na) w pracy przez _________ dni

Nie opuciem(-am) adnego dnia w pracy, ale miaem(-am) trudnoci z

wykonywaniem swoich zada.

Inne problemy (utrata moliwoci, niechciane zmiany, brak uwzgldnienia przy

awansie itp.), prosz opisa:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

B3. Czy z powodu reumatoidalnego zapalenia staww musia(a) Pan/Pani przesta

pracowa (i obecnie nie pracuje) lub przeszed Pan / przesza Pani na wczeniejsz
emerytur?

Nie Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani t odpowied, prosz przej do Sekcji D (na

nastpnej stronie).

Nie, przestaem(- Jak dugo Pan/Pani nie pracuje? _________ lat(a)

am) pracowa.

___miesice/miesi
cy

Tak, Jak dugo jest Pan/Pani na _________ lat(a)

przeszedem/przesza emeryturze?
m na wczeniejsz
emerytur.

___miesice/miesi
cy

Z powodu reumatoidalnego zapalenia staww nigdy nie byem(-am)

zdolny(-na) do pracy.

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani t opcj, prosz przej do Sekcji C (na nastpnej

stronie).

Strona 3 z 11
Sekcja C. Praca i codzienne czynnoci

Nastpne pytania dotycz wpywu reumatoidalnego zapalenia staww na Pana/Pani

zdolno do wykonywania pracy i codziennych czynnoci. Prosz uzupeni puste pola
lub zakreli liczb, zgodnie z instrukcjami.

1. Czy obecnie jest Pan/Pani zatrudniony(-na) za wynagrodzeniem? Tak

Nie
Jeli nie, prosz zaznaczy odpowied Nie i przej do Pytania 6.

Nastpne pytania dotycz ostatnich ostatnich siedmiu dni, nie wliczajc dzisiaj.

2. Ile godzin opuci(a) Pan/Pani w pracy w cigu ostatnich siedmiu dni z powodu
problemw zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww? Prosz wliczy
godziny opuszczone z powodu zwolnie lekarskich, spnienia lub wczeniejsze
wyjcia z pracy itp., spowodowane reumatoidalnym zapaleniem staww. Prosz nie
wlicza czasu powiconego na wypenienie niniejszej ankiety.

_____ GODZIN(Y)

3. Ile godzin w cigu ostatnich siedmiu dni opuci(a) Pan/Pani w pracy z jakichkolwiek
innych powodw, takich jak urlop, wolne, zwolnienie na udzia w niniejszej ankiecie?

______ GODZIN(Y)

4. Ile godzin faktycznie przepracowa(a) Pan/Pani w cigu ostatnich siedmiu dni?

______ GODZIN(Y) (Jeli 0, prosz przej do Pytania 6.)

5. W jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww wpyno na Pana/Pani

produktywno podczas wykonywania pracy w cigu ostatnich siedmiu dni?
Prosz wzi pod uwag dni, w ktrych ilo lub rodzaj pracy, jak mg Pan / moga
Pani wykona byy ograniczone, dni, w ktrych zrobi(a) Pan/Pani mniej ni
zamierza(a), bd te dni, w ktrych nie by(a) Pan/Pani w stanie pracowa z tak
sam starannoci jak zazwyczaj. Jeli reumatoidalne zapalenie staww wpyno na
Pana/Pani prac w niewielkim stopniu, prosz wybra mniejsz liczb. Jeli problemy
zdrowotne wpyny na Pana/Pani prac w duym stopniu, prosz wybra wiksz
liczb.

Prosz wzi pod uwag tylko to, w jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww
wpyno na Pana/Pani produktywno podczas wykonywania pracy.

Reumatoida Reumatoidalne
lne zapalenie
zapalenie _____________________________________________________________________________________________ staww
staww nie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cakowicie
miao
adnego
wpywu na
moj
prac.
PROSZ ZAKRELI LICZB.

6. W jakim stopniu problemy zdrowotne wpyny na Pana/Pani zdolno do

Strona 4 z 11
 wykonywania zwykych, codziennych czynnoci, innych ni praca zawodowa, w cigu
ostatnich siedmiu dni?
Poprzez codzienne czynnoci rozumiemy czynnoci, ktre zwykle Pan/Pani wykonuje,
takie jak obowizki domowe, zakupy, opieka nad dzieckiem, wiczenia, nauka itp.
Prosz wzi pod uwag sytuacje, w ktrych liczba lub rodzaj czynnoci, ktre mg
Pan / moga Pani wykona, byy ograniczone oraz o sytuacjach, w ktrych zrobi(a)
Pan/Pani mniej ni zamierza(a). Jeli reumatoidalne zapalenie staww wpyno na
Pana/Pani codziennie czynnoci w niewielkim stopniu, prosz wybra mniejsz liczb.
Jeli reumatoidalne zapalenie staww wpyno na Pana/Pani codziennie czynnoci w
duym stopniu, prosz wybra wiksz liczb.

Prosz wzi pod uwag tylko to, w jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww
wpyno na Pana/Pani zdolno do wykonywania zwykych, codziennych czynnoci,
innych ni praca zawodowa.

Reumatoidal Reumatoidalne
_____________________________________________________________________________________________
ne zapalenie zapalenie staww
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
staww nie
miao
adnego ZAKRELI LICZB.
wpywu na
moje
codzienne
czynnoci.

Punkt D. Renta inwalidzka / zasiek dla osb niepenosprawnych

D1. Czy jest Pan/Pani uprawniony(-na) do otrzymywania renty inwalidzkiej / zasiku dla
osb niepenosprawnych z powodu reumatoidalnego zapalenia staww?

Tak, i pobieram Tak, ale nie Nie Nie wiem.

to wiadczenie. zoyem(-am)
wniosku o
przyznanie mi
tego
wiadczenia.

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied No lub Dont know, prosz przej do

Sekcji E (poniej).

D2. Prosz poda, jak kwot wiadczenia otrzymuje Pan/Pani lub mgby/mogaby
otrzymywa co miesic: __________ PLN miesicznie

D3. Are you covered 100% for your rheumatoid arthritis by statutory health insurance?

Tak Nie Nie wiem

Sekcja E. wiadczenie opieki

E1. Czy potrzebuje Pan/Pani pomocy w codziennych czynnociach, takich jak ubieranie
si, jedzenie, mycie, chodzenie czy korzystanie z toalety?
Moe by to pomoc otrzymywana od przyjaciela, czonka rodziny lub zatrudnionego
opiekuna.

Tak Nie

Strona 5 z 11
 Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied Nie, prosz przej do Sekcji H (na
nastpnej stronie).

Sekcja F. Opieka inna ni profesjonalna

E1. Przez ile godzin tygodniowo jest Panu/Pani wiadczona pomoc w codziennych
czynnociach z powodu reumatoidalnego zapalenia staww przez osob inn ni
profesjonalny opiekun, np. partner(k), czonka rodziny i/lub inn osob
niezatrudnion w charakterze opiekuna (np. przyjaciela)?

_____godzin(y)
tygodniowo

Jeli nie otrzymuje Pan/Pani pomocy ze strony osoby innej ni profesjonalny

opiekun, prosz wpisa 0 i przej do Sekcji F (na nastpnej stronie).

Prosz pomyle teraz o przyjacielu lub czonku rodziny, ktry wiadczy Panu/Pani
najwicej pomocy.

F2. Jaki jest obecny status zatrudnienia tego przyjaciela lub czonka rodziny?

Osoba Osoba Emeryt

zatrudnion zatrudnion Jednoosobo (ka)/r
aw aw wa encis
penym niepenym dziaalno t(k)a
wymiarze wymiarze gospodarcz
godzin godzin a

Osoba Osoba Osoba Student(ka)

bezrobotn niezdolna prowadzca
a, zdolna do pracy gospodarstwo
do pracy domowe

Inne, prosz poda: ______________________________________________________________

Sekcja G. Opieka profesjonalna

G1. Przez ile godzin tygodniowo jest Panu/Pani wiadczona pomoc w codziennych
czynnociach z powodu reumatoidalnego zapalenia staww przez profesjonalnego
opiekuna lub opiekunw (zatrudnionego lub przydzielonego)?

_________ godzin(y) tygodniowo

Jeli nie otrzymuje Pan/Pani pomocy ze strony profesjonalnego opiekuna, prosz

wpisa 10 i przej do Sekcji H (na nastpnej stronie).

G3. W jaki sposb opacane s usugi profesjonalnej opieki?

Koszt w caoci pokrywa opieka spoeczna, ubezpieczenie zdrowotne lub inna

instytucja.
Prosz przej do Sekcji H (na nastpnej stronie).

Koszt w caoci pokrywam ja / moja rodzina.

Prosz przej do Sekcji G4 (poniej).

Ja / moja rodzina pokrywamy cz kosztw, a reszt pokrywa opieka spoeczna,

Strona 6 z 11
 ubezpieczenie zdrowotne lub inna instytucja.

Sekcja H. Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww: leki i urzdzenia

F1. W przyblieniu ile wyda(a) Pan/Pani na leki na recept, ktre przepisa Panu/Pani
lekarz na reumatoidalne zapalenie staww w cigu ostatnich 12 miesicy?

_________ PLN na leki na reumatoidalne zapalenie staww wydawane na recept w

cigu ostatnich 12 miesicy

F2. Oprcz lekw na reumatoidalne zapalenie staww przepisanych przez lekarza, w

przyblieniu ile wyda(a) Pan/Pani na leki wydawane bez recepty (w tym leki zioowe)
na reumatoidalne zapalenie staww w cigu ostatnich 12 miesicy?

_________ PLN na leki na reumatoidalne zapalenie staww wydawane bez recepty w

cigu ostatnich 12 miesicy

F3. Z ktrych z poniszych urzdze lub udogodnie musia(a) Pan/Pani korzysta w

domu w cigu ostatnich 12 miesicy z przyczyn zwizanych z reumatoidalnym
zapaleniem staww?

W podanych polach prosz wpisa wszelkie istotne urzdzenia, ktrych nie

wymieniono.

Koszt poniesiony przez

Pana/Pani

Aparat ortopedyczny lub orteza _________ PLN

Laska do podpierania _________ PLN

Kule _________ PLN

Wzek inwalidzki _________ PLN

Winda schodowa _________ PLN

Podjazd _________ PLN

Kabina prysznicowa _________ PLN

Inne, prosz poda: _________ PLN

_____________________

Inne, prosz poda: _________ PLN

_____________________

Sekcja I. Exercise and alternative therapies

I1. Ile razy korzysta(a) Pan/Pani z poniszych terapii alternatywnych i uzupeniajcych

w cigu ostatnich 12 miesicy w celu zagodzenia objaww zwizanych z
reumatoidalnym zapaleniem staww?

Strona 7 z 11
 W podanych polach prosz wpisa wszelkie istotne terapie, ktrych nie wymieniono.

Liczba Koszt
sesji/zabiegw sesji/zabiegu
w cigu poniesiony
ostatnich 12 przez
miesicy Pana/Pani

Krgarz _________ _________ PLN

Masa/akupresura/akupunktura _________ _________ PLN

Specjalista ds. ywienia / dietetyk _________ _________ PLN

Terapeuta zajciowy _________ _________ PLN

Fizjoterapeuta (wizyta prywatna) _________ _________ PLN

Podiatra (wizyta prywatna) _________ _________ PLN

Psycholog/psychoterapeuta (wizyta _________ _________ PLN

prywatna)

Refleksologia _________ _________ PLN

Pywanie/akwaaerobik _________ _________ PLN

Joga/pilates/tai-chi _________ _________ PLN

Inne, prosz poda: __________________ _________ _________ PLN

Inne, prosz poda: __________________ _________ _________ PLN

I2. Ile razy by(a) Pan/Pani na wizycie u poniszych specjalistw opieki zdrowotnej w
cigu ostatnich 3 miesicy z przyczyn zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem
staww?
Prosz wliczy wycznie wizyty niewymienione w pytaniu I1 powyej.

Liczba wizyt w
cigu
ostatnich 12
miesicy

Lekarz pierwszego kontaktu _________

Lekarz-specjalista (w tym prowadzcy reumatolog lub _________

inni specjalici, np. immunolog, kardiolog, pulmonolog
itp.)

Pielgniarka / pielgniarka specjalistyczna _________

Strona 8 z 11
Sekcja J. Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww: koszty pozamedyczne

J1. Ile razy korzysta(a) Pan/Pani z poniszych rodkw transportu w cigu ostatnich 12
miesicy przy podrach zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww?

Liczba podry redni koszt

rednia odlego
w cigu podry
(dotyczy tylko
ostatnich 12 (poniesiony
prywatnego auta)
miesicy przez Pana/Pani)

Prywatne auto _________ km _________ _________ PLN

Takswka _________ _________ PLN

Autobus/pocig/tramwaj _________ _________ PLN

rodek transportu przystosowany dla _________

_________ PLN
osb niepenosprawnych

Karetka _________ Nie dotyczy

Inne, prosz poda: __________________ _________ _________ PLN

Sekcja K1. Przyjmowanie lekarstw

K1a. Ile tabletek dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia RZS lub
problemw zdrowotnych zwizanych z RZS?

Nie przyjmuj tabletek na RZS lub problemy zdrowotne z nim zwizane.

Przyjmuj ________ tabletki/tabletek dziennie/tygodniowo (niepotrzebne skreli).

K1a. Ile tabletek dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia schorze

innych ni RZS (lub problemw zdrowotnych niezwizanych z RZS)?

Nie przyjmuj tabletek na schorzenia inne ni RZS (lub problemy zdrowotne z

nim niezwizane).
Przyjmuj ________ tabletki/tabletek dziennie/tygodniowo (niepotrzebne skreli).

K1c. Ile zastrzykw dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia RZS lub
problemw zdrowotnych zwizanych z RZS?

Nie przyjmuj zastrzykw na RZS lub problemy zdrowotne z nim zwizane.

Przyjmuj ________ zastrzyki/zastrzykw dziennie/tygodniowo (niepotrzebne
skreli)

K1d. Ile zastrzykw dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia schorze

innych ni RZS (lub problemw zdrowotnych niezwizanych z RZS)?

Nie przyjmuj zastrzykw na schorzenia inne ni RZS (lub problemy zdrowotne z

nim niezwizane).
Przyjmuj ________ zastrzyki/zastrzykw dziennie/tygodniowo (niepotrzebne
skreli)

Strona 9 z 11
Sekcja K2. Leki wstrzykiwane

K2a. Czy kiedykolwiek przyjmowa(a) Pan/Pani lek na RZS w postaci zastrzyku?

A) Tak, obecnie przyjmuj lek na RZS w postaci zastrzyku. Prosz

przej do sekcji K3.
B) Tak, wczeniej przyjmowaem(-am) lek na RZS w postaci zastrzyku. Prosz
przej do sekcji K2b.
C) Nie, nigdy nie przyjmowaem(-am) leku na RZS w postaci zastrzyku.
Prosz przej do sekcji K2c.

K2b. Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied C, dlaczego nie przyjmuje Pan/Pani ju

leku na RZS w postaci zastrzyku?

Lk przed zastrzykiem
Bl spowodowany zastrzykiem
Reakcja spowodowana zastrzykiem
Problemy z samodzielnym robieniem zastrzykw
Inne, prosz poda: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Prosz przej do sekcji K3.

K2c. Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied C, dlaczego nigdy nie przyjmowa(a)

Pan/Pani leku na RZS w postaci zastrzyku?

Lekarz mi tego nie zaproponowa.

Leczenie za pomoc doustnych lekw modyfikujcych przebieg choroby
przebiega u mnie dobrze.
Nie kwalifikuj si do przejcia na terapi wstrzykiwanymi lekami
biologicznymi/biopodobnymi.
Bl spowodowany zastrzykiem
Problemy z samodzielnym robieniem zastrzykw
Inne, prosz poda: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Strona 10 z 11
 Najlepszy stan
Aby pomc respondentom okreli swj stan
zdrowia,
zdrowia, stworzylimy skal (na wzr jaki mog sobie
termometru), na ktrej najlepszy stan zdrowia, wyobrazi.
jaki moe Pan/Pani sobie wyobrazi,
10 zosta
oznaczony liczb 100, a najgorszy stan zdrowia,
jaki moe Pan/Pani sobie wyobrazi, zosta
oznaczony liczb 0.
90
Prosimy wskaza na tej skali, na ile dobry lub zy
jest obecnie w Pana/Pani opinii Pana/Pani stan
zdrowia. Prosimy narysowa lini80od poniszego
pola do punktu na skali, ktry wskazuje, na ile
dobry lub zy jest obecnie Pana/Pani stan
70
zdrowia.

60

50

40

Pana/Pani
stan zdrowia 30
obecnie

20

10

Najgorszy stan
zdrowia,
jaki mog
UK (English) 1990 EuroQol Group EQ-5D jest znakiem towarowym sobie EuroQol
Group wyobrazi.

Koniec kwestionariusza. Dzikujemy bardzo za powicony czas.

Strona 11 z 11