Professional Documents
Culture Documents
Jeli nie jest Pan/Pani w stanie samodzielnie wypeni formularza, zachcamy, aby
znajomy lub opiekun udzieli odpowiedzi na pytania w Pana/Pani imieniu.
A3. Jaki jest najwyszy poziom wyksztacenia, ktry zdoby(a) Pan/Pani do tej pory?
Wyksztacenie
wysze II
stopnia /
podyplomowe
Wolontariusz onierz
B1. Czy w cigu ostatnich 3 miesicy mia(a) Pan/Pani jakiekolwiek problemy zwizane z
prac spowodowane reumatoidalnym zapaleniem staww (np. by(a) Pan/Pani
nieobecny(-na) w pracy z powodu objaww lub wizyty u lekarza, bd sta(a) si
Strona 2 z 11
Pan/Pani mniej zdolny(-na) do wykonywania niektrych zada)?
Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied Nie lub Nie dotyczy, prosz przej do
Pytania B3 (poniej).
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___miesice/miesi
cy
___miesice/miesi
cy
Strona 3 z 11
Sekcja C. Praca i codzienne czynnoci
Nastpne pytania dotycz ostatnich ostatnich siedmiu dni, nie wliczajc dzisiaj.
2. Ile godzin opuci(a) Pan/Pani w pracy w cigu ostatnich siedmiu dni z powodu
problemw zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww? Prosz wliczy
godziny opuszczone z powodu zwolnie lekarskich, spnienia lub wczeniejsze
wyjcia z pracy itp., spowodowane reumatoidalnym zapaleniem staww. Prosz nie
wlicza czasu powiconego na wypenienie niniejszej ankiety.
_____ GODZIN(Y)
3. Ile godzin w cigu ostatnich siedmiu dni opuci(a) Pan/Pani w pracy z jakichkolwiek
innych powodw, takich jak urlop, wolne, zwolnienie na udzia w niniejszej ankiecie?
______ GODZIN(Y)
Prosz wzi pod uwag tylko to, w jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww
wpyno na Pana/Pani produktywno podczas wykonywania pracy.
Reumatoida Reumatoidalne
lne zapalenie
zapalenie _____________________________________________________________________________________________ staww
staww nie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cakowicie
miao
adnego
wpywu na
moj
prac.
PROSZ ZAKRELI LICZB.
Strona 4 z 11
wykonywania zwykych, codziennych czynnoci, innych ni praca zawodowa, w cigu
ostatnich siedmiu dni?
Poprzez codzienne czynnoci rozumiemy czynnoci, ktre zwykle Pan/Pani wykonuje,
takie jak obowizki domowe, zakupy, opieka nad dzieckiem, wiczenia, nauka itp.
Prosz wzi pod uwag sytuacje, w ktrych liczba lub rodzaj czynnoci, ktre mg
Pan / moga Pani wykona, byy ograniczone oraz o sytuacjach, w ktrych zrobi(a)
Pan/Pani mniej ni zamierza(a). Jeli reumatoidalne zapalenie staww wpyno na
Pana/Pani codziennie czynnoci w niewielkim stopniu, prosz wybra mniejsz liczb.
Jeli reumatoidalne zapalenie staww wpyno na Pana/Pani codziennie czynnoci w
duym stopniu, prosz wybra wiksz liczb.
Prosz wzi pod uwag tylko to, w jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww
wpyno na Pana/Pani zdolno do wykonywania zwykych, codziennych czynnoci,
innych ni praca zawodowa.
Reumatoidal Reumatoidalne
_____________________________________________________________________________________________
ne zapalenie zapalenie staww
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
staww nie
miao
adnego ZAKRELI LICZB.
wpywu na
moje
codzienne
czynnoci.
D1. Czy jest Pan/Pani uprawniony(-na) do otrzymywania renty inwalidzkiej / zasiku dla
osb niepenosprawnych z powodu reumatoidalnego zapalenia staww?
D2. Prosz poda, jak kwot wiadczenia otrzymuje Pan/Pani lub mgby/mogaby
otrzymywa co miesic: __________ PLN miesicznie
D3. Are you covered 100% for your rheumatoid arthritis by statutory health insurance?
E1. Czy potrzebuje Pan/Pani pomocy w codziennych czynnociach, takich jak ubieranie
si, jedzenie, mycie, chodzenie czy korzystanie z toalety?
Moe by to pomoc otrzymywana od przyjaciela, czonka rodziny lub zatrudnionego
opiekuna.
Tak Nie
Strona 5 z 11
Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied Nie, prosz przej do Sekcji H (na
nastpnej stronie).
E1. Przez ile godzin tygodniowo jest Panu/Pani wiadczona pomoc w codziennych
czynnociach z powodu reumatoidalnego zapalenia staww przez osob inn ni
profesjonalny opiekun, np. partner(k), czonka rodziny i/lub inn osob
niezatrudnion w charakterze opiekuna (np. przyjaciela)?
_____godzin(y)
tygodniowo
Prosz pomyle teraz o przyjacielu lub czonku rodziny, ktry wiadczy Panu/Pani
najwicej pomocy.
F2. Jaki jest obecny status zatrudnienia tego przyjaciela lub czonka rodziny?
G1. Przez ile godzin tygodniowo jest Panu/Pani wiadczona pomoc w codziennych
czynnociach z powodu reumatoidalnego zapalenia staww przez profesjonalnego
opiekuna lub opiekunw (zatrudnionego lub przydzielonego)?
F1. W przyblieniu ile wyda(a) Pan/Pani na leki na recept, ktre przepisa Panu/Pani
lekarz na reumatoidalne zapalenie staww w cigu ostatnich 12 miesicy?
Strona 7 z 11
W podanych polach prosz wpisa wszelkie istotne terapie, ktrych nie wymieniono.
Liczba Koszt
sesji/zabiegw sesji/zabiegu
w cigu poniesiony
ostatnich 12 przez
miesicy Pana/Pani
I2. Ile razy by(a) Pan/Pani na wizycie u poniszych specjalistw opieki zdrowotnej w
cigu ostatnich 3 miesicy z przyczyn zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem
staww?
Prosz wliczy wycznie wizyty niewymienione w pytaniu I1 powyej.
Liczba wizyt w
cigu
ostatnich 12
miesicy
Strona 8 z 11
Sekcja J. Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww: koszty pozamedyczne
J1. Ile razy korzysta(a) Pan/Pani z poniszych rodkw transportu w cigu ostatnich 12
miesicy przy podrach zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww?
K1a. Ile tabletek dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia RZS lub
problemw zdrowotnych zwizanych z RZS?
K1c. Ile zastrzykw dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia RZS lub
problemw zdrowotnych zwizanych z RZS?
Strona 9 z 11
Sekcja K2. Leki wstrzykiwane
Lk przed zastrzykiem
Bl spowodowany zastrzykiem
Reakcja spowodowana zastrzykiem
Problemy z samodzielnym robieniem zastrzykw
Inne, prosz poda: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Strona 10 z 11
Najlepszy stan
Aby pomc respondentom okreli swj stan
zdrowia,
zdrowia, stworzylimy skal (na wzr jaki mog sobie
termometru), na ktrej najlepszy stan zdrowia, wyobrazi.
jaki moe Pan/Pani sobie wyobrazi,
10 zosta
oznaczony liczb 100, a najgorszy stan zdrowia,
jaki moe Pan/Pani sobie wyobrazi, zosta
oznaczony liczb 0.
90
Prosimy wskaza na tej skali, na ile dobry lub zy
jest obecnie w Pana/Pani opinii Pana/Pani stan
zdrowia. Prosimy narysowa lini80od poniszego
pola do punktu na skali, ktry wskazuje, na ile
dobry lub zy jest obecnie Pana/Pani stan
70
zdrowia.
60
50
40
Pana/Pani
stan zdrowia 30
obecnie
20
10
Najgorszy stan
zdrowia,
jaki mog
UK (English) 1990 EuroQol Group EQ-5D jest znakiem towarowym sobie EuroQol
Group wyobrazi.
Strona 11 z 11