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en lnea

rea: Anestesia general Caso Clnico

Dra. Celia Gmez Ledesma,* Dra. Gabriela Silva Ocampo**

RESUMEN

El manejo anestsico del paciente con feocromocitoma es un reto para el Anestesilogo y su equipo quirrgico. Nuestro objetivo es evitar la
mortalidad trans y postoperatoria. Este padecimiento implica amplios conocimientos acerca de esta patologa que afortunadamente es poco
frecuente. Consideramos que es de vital importancia la comunicacin entre el Cirujano, Cardilogo, Enfermera, Laboratorio y Anestesilogo, as
como la visita preoperatoria es menester infundirle confianza al paciente dado el difcil manejo a que va a ser sometido por todo el equipo
quirrgico. Incluye tratamiento a base de alfa y betabloqueadores 2 a 3 semanas antes de su ingreso a quirfano, el cual debe ser en ptimas
condiciones. Podemos concluir que la anestesia mixta con bloqueo epidural ms anestesia general es una buena alternativa de manejo. El bloqueo
epidural proporciona disminucin de la descarga adrenrgica y disminucin en el consumo de narcticos, halogenados y relajantes musculares,
adems de proporcionar analgesia postoperatoria. Siempre debemos estar atentos y preparados con medicamentos para cualquier contingencia.

Palabras clave: Feocromocitoma, bloqueo epidural, anestesia mixta.

ABSTRACT

The anaesthetics handle of patients with phaeochromocytoma is a challenge for the Anaesthetist and his surgical team. Our objective is to avoid
the trans and postsurgical mortality. This suffering implies wide knowledge about this pathology that fortunately is few. We think that the
communication among the surgeon, laboratory, nurse, cardiologist and anaesthetist is very important, as well as the presurgical visit is necessary
to infuse trust to the patient because the procedure that he will be subdued has a difficult handle. That procedure includes treatment with alpha
and betablockers for 2 or 3 weeks before his admission to the operating theatre, this admission should be under good conditions. We can to
conclude that the mixed anaesthesia with an epidural block more general anaesthesia is a good way for the handle. The epidural block lends
adrenergic unloadings decrease, narcotics, halogenous and relaxants decreases too; moreover gives analgesia. We always have to stay ready with
drugs for any problem.

Key words: Phaeochromocytoma, Epidural Block, Mixed anaesthesia.

INTRODUCCIN En estos pacientes se observan los siguientes snto-


mas: hipertensin, cefalea, sudoracin, palpitaciones, ele-
l feocromocitoma, una tumoracin poco comn, general- vacin del metabolismo basal superior al 20%, hiperglice-
mente benigna3 desarrollada a expensas de tejido cromafin1- mia, aumento del metabolismo de cidos grasos y aparicin
3
que produce catecolaminas. Habitualmente se localiza en de arritmias. 3
la mdula suprarrenal, aunque puede tener localizacin extraa- En los adultos la hipertensin es persistente en aproxima-
drenal a los que se denomina Paraganglioma.3,6 El feocromocito- damente el 65%, paroxstica en el 30% y est ausente en el 5%.
ma tiene presencia familiar, heredndose con un carcter autos- Ante la sospecha de sntomas sugestivos de feocromocito-
mico dominante en un 10%, a veces se asocia a otras neoplasias2 ma es importante conseguir el test de prueba ms utilizado,5
NEM 1, aparece entre la tercera y sexta dcadas de la vida. que consiste en la medicin de catecolaminas o de sus metabo-
Los pacientes con sndromes asociados NEM tipo 1 tienen litos como el cido vainillilmandlico en orina de 24 horas, ade-
el riesgo de tumores bilaterales,3,6 historia de paratiroidismo y ms de ultrasonografa y tomografa abdominal.
tumores de clulas de pncreas.
Los feocromocitomas del adulto son benignos y se com- PRESENTACIN DEL CASO
portan como malignos cuando se comprueban metstasis a gan-
glios linfticos, hgado y pulmn. El 10% estn situados en forma Paciente femenina de 34 aos de edad con estado fsico ASA e
intraabdominal ectpica pudindose encontrar en bifurcacin IV B Mallampati II 50 kg de peso programada para laparotoma
artica o mediastino y la posibilidad de malignizacin es mayor. exploradora con diagnstico de masa suprarrenal derecha.

* Mdico adscrito de Anestesia.


** Mdico Aanestesilogo.

Solicitud de sobretiros
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Dra. Celia Gmez Ledesma
Hospital Regional Ignacio Zaragoza ISSSTE Departamento de Anestesiologa. Calzada Ignacio Zaragoza # 1711, C.P. 09220, Mxico, D.F. Tel. 5744-1505 Ext. 166, Tel. 5571-7539 Ext. 157.

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Gmez Ledesma, C et al.

Antecedentes: 2 aos de hipertensin tratada con Figura 2.


inhibidores de la ECA a dosis de captopril 25 mg cada 8
hrs. Con resultados no exitosos 2 semanas previas a la Registro de presin arterial.
ciruga se administr tratamiento Fenoxibenzamina para 300
el alfabloqueo a dosis inicial de 20 mg va oral para el
250
betabloqueo propanolol 20 mg/da va oral.
Con diagnstico de Feocromocitoma por resulta- 200
dos obtenidos en anlisis de orina de titulaciones altas

mmHg
de catecolaminas de 500 pg/ml y el cido vainillilmand- 150
lico lo reportan normal. En la tomografa axial compu-
100
tarizada se observa una masa en suprarrenal derecha.
Exmenes de laboratorio Hg de 13 g/dl Hto 40, 50
plaquetas 264,000, tpt 30/30, tp 12/11, INR 1:1, urea
28, creatinina 1, glucosa 87. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
La reportan estable y lista para ingresar a quirfa- TIEMPO (min)
no para realizar ciruga de alto riesgo; consciente, bien Diastlica Sistlica

orientada, adecuada hidratacin y coloracin de tegu-


mentos, campos pulmonares bien ventilados sin pato- Figura 3.
loga, ruidos cardiacos rtmicos con frecuencia cardiaca
de 50 X minuto y T.A. 130/70; medicacin nocturna 10 Registro del porcentaje de saturacin.
mg de diazepam va oral da previo a la ciruga.
El da de la ciruga se medica en sala de recupera-
cin con 3 mg de midazolam endovenoso.
Plan Anestsico: se decide tcnica mixta previo
consentimiento de la paciente; pasa a quirfano donde
se administran 75 mcg de Fentanest y monitorizacin
en forma no invasiva, cardioscopio con FC de 50 por
minuto (Figura 1), tensin arterial de 160/90 mmHg
(Figura 2), saturacin de Oxgeno de 98% (Figura 3),
Catter central para medir PVC de 4 cm.

Figura 1.

Registro de frecuencia cardiaca.


al 2% 200 mg en dosis fraccionada obteniendo bloqueo
sensitivo aT 4 por dermatomos y motor grado III (por
escala de Bromage).
Anestesia general balanceada con Fentanest 100 mcg,
120 mg de Propofol, Vecuronio 5 mg y se realiza desni-
trogenizacin con Oxgeno al 100% y mascarilla facial; se
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
intuba orotraqueal atraumtica de primera intencin y
cihpargidemedodabor
Cormack II sonda tipo Murphy No. 7.5; se infla el globo
con 5 cc de aire. Se conecta al Circuito semicerrado con
absorbedor de CO2, ventilador mecnico a 10 respira-
ciones por minuto con un volumen corriente de 500 ml
con relacin inspiracin/espiracin
:rop1:2,odarobale
el mantenimien-
FDP
to es con Isoflurano a concentracin de 1%, Fentanest
100 mcg, OxgenoVC aed3 l por
AS,min. Fluidoterapia con ringer
cidemihparG
Se canaliza arteria radial en mano derecha. lactato y solucin salina a 0.9. Durante este periodo se
Se coloca a la paciente en decbito lateral izquier- arap
monitoriza de forma invasiva con la canalizacin de la
do e identificando la cresta ilaca como punto de refe- arteria radial derecha y catter central para medir pre-
rencia anatmico y para aplicar Bloqueo Peridural a ni- acidmoiB
sin arutaretiL
venosa central, :cihpargideM
obtenindose una cifra de 4 cm H2O,
vel de T 12-L1, previa asepsia de la regin, con aguja de
Thouy No. 16 con tcnica perdida de la resistencia,
edigraphic.com sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
el reporte de gases arteriales fue de pH 7.4, PO2 98
mmHg, O2, Sat 96%, PCO2 40 mmHg, HCO3, 25 meq/l y
colocacin de catter ceflico administrando Lidocana Exceso de Base de 1. Al final de la ciruga la frecuencia

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Manejo anestsico de Feocromocitoma

cardiaca es de 50 x minuto, presin arterial cercana a la lleta 50 mg en 250 ml de S/G al 5% 200 mcg/ml. Infusin
basal 140/90 mmHg y con una presin arterial final de a 2 mcg/kg IV.
140/90 mmHg y balance de lquidos positivo con 70 ml Esmolol Infusin 2.5 g/250 ml de S/G 5% 10 mgs
por esquema de Massachussets. por ml, dosis de carga de 0.5 mg/kg que se administra a
Sin incidentes, ni accidentes y una emersin por li- lo largo de un minuto, seguida por una venoclisis conti-
sis termina procedimiento quirrgico de 1:15 hrs y anes- nua de 50 mcg/kg/min. Lidocana al 1% simple a 1 mg/kg
tsico de 2:10 hrs. Se pasa a recuperacin entubada con IV directa.
Aldrete de 9 y catter epidural para manejo del dolor; Post-reseccin. Se presenta un fenmeno contrario
quedando la paciente a cuidado de mdicos intensivistas. ya que al faltar el estmulo de catecolaminas produce
vasodilatacin en todos los lechos habiendo hipoten-
DISCUSIN sin, bradicardia, shock, hipovolemia por lo que se debe
estar prevenido con infusiones de aminas.
El tratamiento del feocromocitoma es quirrgico y el El tratamiento deber iniciarse al desencadenarse
manejo anestsico sigue siendo un reto para el aneste- estos trastornos especficos, administracin de sangre
silogo, debe ser manejado en forma multidisciplinaria debido a hipovolemia por estado espstico.
por el cardilogo, cirujano, onclogo, endocrinlogo, Dopamina 40 mg en 250 ml de S/G al 5% en infu-
laboratorio y gabinete y posteriormente por un mdi- sin = 800 mcg/ml.
co intensivista. Dobutamina 50 mg en 500 ml de solucin 1,000
La mortalidad operatoria del paciente diagnostica- mcg/ml.7
do y con manejo integral es de aproximadamente el 3%3 La administracin de estos agentes debe mante-
y sin manejo o como hallazgo quirrgico es del 50%. nerse en el postoperatorio inmediato.
En el caso presente decidimos el manejo anestsi- Es indispensable instalar catter arterial para me-
co con tcnica mixta. Bloqueo peridural ms anestesia diciones continuas de tensin arterial. Media y deter-
general. minacin de gases arteriales, catter central para cuan-
La glndula adrenal es inervada por los nervios sim- tificar presin venosa central, catter perifrico para
pticos de T 5 a T 4.4 Un bloqueo peridural produce administracin de cristalotes, coloides.
analgesia a ese nivel, reduce una mayor concentracin El diagnstico fue confirmado por anatoma pato-
de catecolaminas y los antagonistas adrenrgicos se fi- lgica con la siguiente descripcin: tejido semiovoide
jan a los adrenorreceptores pero no se activan. Evitan- que mide 2.4 x 2 x 1 cm de consistencia blanda, color
do la actividad agonista adrenrgica. caf de superficie lisa y al corte de aspecto qustico.
Para un control ptimo del paciente se requiere Diagnstico feocromocitoma de glndula suprarrenal
una rigurosa preparacin en el preoperatorio, a base derecha.
de fenoxibenzamina para el alfabloqueo va oral que se
inicia con 20 mg por da ajustando la dosis diariamente REFERENCIAS
hasta alcanzar hipotensin postural (no debe pasar de
100 mg por da)7. Para el betabloqueo propranolol 20 1. Barash Collen Stelting. Anestesia Clnica 3 edicin, Pginas 1233-
mg va oral. 1236.
Hasta alcanzar frecuencia cardiaca de 50-60/min. 2. Jordan Kats MD. Anestesia en enfermedades poco frecuentes. 2
edicin pginas 202-208.
Es el momento ptimo para someter a intervencin 3. Strachn AN, Claydon P, Caunt JA. Phaeochromocytoma diagnosed
quirrgica al paciente (Figura 1). during labour. British Journal of Anaesthesia 2000;85(4):636-638.
El acto anestsico se divide en 2 etapas: 4. Joaquin Amrigo, MD. Jos Roig. Primary malignant melanoma of
Pre-reseccin y Post-reseccin the adrenal gland. Surgery 127(1):107-111.
5. Alan PB, Dackiw MD PhD, Gilbert J Cote, PhD. Screening for
Pre-reseccin. Predomina la estimulacin de las su- men I mutation in patients with atypical endocrine neoplasia. Sur-
prarrenales por la diseccin con gran aumento de cate- gery 126(6):1097-1104.
colaminas en el torrente sanguneo produce vasocons- 6. Ola Nilson, MD. PhD, Lars E. Tisell, MD, PhD. Adrenal and Ex-
triccin, aumento de tensin arterial, frecuencia cardiaca tra-adrenal Pheochromocytomas in the family mith Germline Ret
V 8041 mutation. JAMA 1999;281(17):1587.
con arritmias en diferentes focos. Lo que conlleva al 7. Pastor L. Anestesia en cardipata; 1 edicin 2002:464.
tratamiento enrgico de estos eventos con agentes va- 8. Anestesiologa clnica. G Edward Morgan. 2a edicin, Pginas 204-
sodilatadores como el nitroprusiato de sodio en ampo- 207.

edigraphic.com
Rev. Mex. Anest. Vol. 26 - No. 3 Julio-Septiembre 2003; Colegio Mexicano de Anestesiologa 2003 165