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da________ de _____________ del dos mil diecisis, siendo las _______ horas
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______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________, persona
quien se identifi ca con el Documento Personal de Identifi cacin DPI-, Cdigo nico de
nmero_______________________________________________________________________________
__________________________________ y nmero de
registro_______________________________________________________________________________
siguiente: PRIMERO: Que se encuentran presentes en este acto, por lo que en vista
____________________________________________________________________, de
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_ _ _ c o n D o c u m e n t o P e r s o n a l d e I d e n t i fi c a c i n D P I - , C d i g o n i c o d e
________________________________________________ ( ) , extendido
_______________________________________________________________________________ q u e e l d a d e
________________________________________________________________________________________________
), Chasis nmero_____________________________________,
____________________________________________________________________________________, as mismo
indica q u e n o s e e n c u e n t r a e n e s t a d o d e e b r i e d a d n i b a j o e f e c t o s d e n i n g u n a
d r o g a o frmaco alguno, que posee licencia de conducir profesional clase ___ nmero
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ obligndose a
cumplir las indicaciones y obligaciones que le imponen las leyes de la materia y la que le
_________________________________________________________________________ TE
RCERO: Po r su parte el
seor:_____________________________________________________________________
seor(a)___________________________________________________________
de que sea fi ador del mismo, lo que acepta y se obliga al igual que el a r r e s t a d o a
c u m p l i r c o n l a s c i t a c i o n e s y c u m p l i m i e n t o s q u e l e e f e c t e n t a n t o e l tribunal
que conozca del caso como de parte del fi scal de Ministerio Pblico que sea asignado
oportunamente, velar porque el arrestado no cambie de direccin del arresto otorgado.
CUARTO : No habiendo nada ms que hacer constar se da por terminada la presente acta
en el mismo lugar y fecha de su inicio ____________ minutos despus, la que queda faccionada en
dos hojas de papel bond, la cual fue leda por los que en ella intervienen, quienes la aceptan,
ratifican y firman al igual que el Notario autorizante que de todo lo actuado DOY FE.
F) ______________________________ _______afectado
F) ____________________________________ Arrestado
Fiador)
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ANTE M: