CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS AUTORIZAGION PARA ATENGION EN MODULO DENTAL JUNAEB Yorontre sade, mace 0 apoteredo) padre, madre 0 ‘apoderado del alumnovron ser) oy mi consentimiento para que: 1)Mi hijo © pupio sea atendido por el Médulo Dental JUNAEB, autorizando a sus profesionales a realizar las alenciones dentales que requiera. Estoy en conocimionto que la ATENCION DENTAL pude considera Anestesia Dental, Limpieza, Obturaciones (“tapaduras"), Extracciones, Aplicacién de Fluor y Sellantes, Sesiones Educativas y ensefianza de Técnica de Cepillado y otras que pormitan la recuperacion dela salud bucal 2)En el caso en que yo NO acuda acompariando @ mi hijo © pupllo, autorizo su traslado desde el ‘establecimiento educacional al Médulo Dental, durante todo su tratamiento dental en compafia del adulto responsable designado. 3,JUNAES, recopile informacion relatva a datos estadisticas desde la Ficha Clinica de Atencion través del ‘Odontdloge Aucitor y los Encargados del Programa de Salud Oral, agemas de que puedan realizar examen 1 fotografias clinicas como medida de control y supervision de as prestaciones reaizadas, Informo como verdaderos los siguientes antecedentes de mi hijo 0 puplo, importantes para su mejor atencin: = Fecha de Nacimiento del Alumno: __/_/_(dialmesiao) = ¢Presenta alguna enfermedad importante? sl No] Espectiqu = LEstéen tratamiento Médico? si Not Espectique El alumno es ALERGICO a algun aimento, mecicamento v oo? si No(] Especifique: = eDeseainformar otra situacion importante? Mediante este consentimiento me comprometo a seguir ls intrucciones que el Odontologotratante me indique posterior @ las atenciones de mi Hijo Pupilo, cuidando especialmente riesgos frecuentes como puede ser ‘morderse 0 lastimarse sus labios, mejllas y lengua posterior a la Anestesia Dental, asi como también los 'iesgos de infamacién (hinchazén’) o infeccién de alguna zona tratada. Nombre Apederade: RUT Apoderado, Direccion apoderado TELEFONO, Fecha: Firma Apoderado, EL ALUMNO DEBE PRESENTAR ESTA AUTORIZACION PARA INGRESAR AL PROGRAMA DENTAL.