Nombre: R.

F
Sexo: masculino
Edad: 40 aos
Procedencia: Crdoba, Capital
Estado civil: casado

Motivo de consulta:
Paciente ingresa al hospital de Urgencias el da 26/08/09 acompaado
por su esposa, orientado en tiempo y espacio, y con un alto grado de ansiedad;
para llevar a cabo las indicaciones preoperatorios adecuadas de la ciruga
programada para el da 28/08/09, de retransitacin de colostoma transversa.

Historia de la enfermedad actual:

El estado de salud del sujeto era satisfactorio hasta que el paciente se
ve afectado el da 14/08/08 por un robo en su domicilio, sufriendo el impacto de
bala por arma de fuego en cavidad abdominal.
Por lo cual, el individuo es transferido a quirfano para laparotoma
exploradora, mas frenorrafia, mas hemostasia esplnica, mas rafia de intestino
delgado y colon transverso.
Es a partir de esta situacin, cuando el paciente comienza a ortar una
colostoma, por el laso de un ao.

Antecedentes quirrgicos: no presenta, a excepcin de los

anteriormente explcitos.

Antecedente familiar: abuela materna y madre con diabetes tipo II.

Antecedentes medicamentosos:
AAS: va oral, en caso de cefalea
Diclofenac: va oral, en caso de dolor muscular
Paciente no ingiere ninguna clase de frmaco sin prescripcin mdica.

Antecedentes txicos: fumaba cuatro cigarrillos por da (pero dejo hace

un mes el hbito), es tomador social.

Antecedente social:
Paciente vive con su esposa e hijos de 8 y 13 aos de edad, en casa
propia, cuenta con todos lo servicios de agua, luz, gas, y todas las
instalaciones de la vivienda; el individuo trabaja en herrera.
En cuanto a la religin refiere que es catlico.

Caractersticas de la vida : paciente no cuenta con ninguna preferencia

alimenticia; duerme normalmente de ocho a nueve horas por da, tiene el hbito
de higiene diario; y la evacuacin intestinal tres veces por da, adems no
presenta dificultad en la miccin, y la orina es de color amarillo mbar, de
aspecto lmpido, sin presencia de ningn tipo de elemento anormal como piuria,
hematuria, entre otros.
 En cuanto a la recreacin aade que disfruta de reflexionar, y leer un
libro.
Examen fsico
Fecha de realizacin: 03/09/2009

Paciente se encuentra en posicin decbito dorsal, activo, lcido, vigil,

ubicado en tiempo y espacio.
CSV:
TA: 110/70 (normotenso y convergente)
FC: 70 X (normoftmico)
FR: 18 X (eupneico)
T: 36,4 (normotrmico)

Paciente normolneo, que deambula con una marcha eubsica; no

presenta fascie caracterstica de proceso patolgico alguno. Cabellos de buena
implantacin, pigmentacin, distribucin, estructura o constitucin normal.
Posicin y movimiento de la cabeza normal. Expone mucosas y conjuntivas
hidratadas, de color y aspecto habitual. Pupilas isocricas y reactivas a la luz.
Nariz y orejas de aspecto, forma y tamao dentro de los parmetros, con
presencia de cerumen en conducto auditivo externo. Al examen de la boca se
observa que en maxilar inferior cuenta con todas las piezas dentarias a
excepcin de las muelas de juicio, y en maxilar superior posee los cuatro
incisivos, los dos caninos, los cuatro premolares, y los dos molares derechos.
Con dieta por va parenteral.
Cuello acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de
rotacin, flexin. Extensin; tiroides no visible, ni palpable. Ganglios linfticos
no palpables.
Se aprecia trax de aspecto, configuracin y expansibilidad torcica
normal, con buena mecnica ventilatoria y sin ruidos sobre-agregados.
Al examinar el abdomen nos encontramos con que es blando, depresible,
no doloroso a la palpacin, con un incremento de los ruidos hidroareos; se
observa en flanco izquierdo cicatriz de 3 cm. por colostoma, cicatriz de 20 cm.
de longitud en regin epigstrica e umbilical; ambas en la fase de cicatrizacin
de maduracin, con bordes bien aproximados. En flanco derecho se visualiza
un drenaje positivo, de caractersticas fecaloides y se advierte que la piel al
borde del sitio de insercin del mismo se encuentra eritematoso e inflamado.
Miembros superiores con fuerza, tono conservado, sin presencia de
edemas, observndose catter n20 en vena baslica del brazo izquierdo; en
miembros inferiores conserva las mismas caractersticas de tono y sensibilidad,
adems de evidenciarse varices en zonas de los msculos gemelos, rectos
internos, bceps Crural y Vastos externos, con existencia del pulsos perifricos.
El estado de la piel es acorde a la edad, el sexo, y la raza, conservando
las caractersticas de hidratacin, turgencia, humedad, elasticidad,
mantenindose integra. La situacin en la que se observan las uas es con una
forma, aspecto, resistencia, y crecimiento natural, usual, con buen llenado
capilar.
Paciente con huesos que presentan forma y eje longitudinal, conservado,
sin deformaciones o prominencias seas en ninguna parte del cuerpo;
articulaciones con un arco de movilidad activo y pasivo conservado en todas
las mismas.

Instituto Superior Cruz Roja Argentina

Filial Crdoba
Ctedra de Adulto y Anciano
Profesoras: Licenciada Benavides Ins y Vzquez Ana
Curso: 2 ao

Ctedra de Adulto y
Anciano
Proceso de Atencin de enfermera

Alumna: Abalos Melisa

Crdoba 2009
Fecha Diagnstico Objetivo Actuaciones de Enfermera Fundamentacin Cientfica Evaluacin Fecha

01/09/09 Alto riesgo de El pte ser -Lavado de manos antes y
infeccin capaz de despus de tocar el drenaje
R/C: disminuir el abdominal.
procedimiento riesgo de - Valorar la presencia de
invasivo infeccin signos y sntomas de infeccin - La proteccin de la piel se
CSDP: diariamente - Cuidar la piel: limpindola
drenaje con jabn neutro y aplicar un
abdominal, protector de barrera alrededor
piel del orificio que fije con
eritematosa e seguridad la bolsa para
inflamada drenaje.
- Hay que valorar toda la
mucosa ostomal al hacer la
cura, ya que la fstula puede
aparecer en la zona inferior y
estar cubierta por del propio
estoma. Debe evitarse la
friccin de los bordes de los
dispositivos utilizando crema
barrera o apsitos
hidrocoloides.
-Valorar la cantidad,
caractersticas del exudado
fecaloide,
-Canalizar las fstulas para
evitar que continen
contaminando la cavidad
-La prctica estricta de las
reglas bsicas de la asepsia
elimina o minimiza la posible
contaminacin.
debe dirigir a prevenir el dao
producido por las las enzimas
digestivas, contener el efluente
con materiales apropiados
como en el caso de las fstulas
de alto gasto (mayor de 200 ml)
el cual requiere un sistema de
recoleccin en bolsa o en
nuestro caso un oportuno peso
de las compresas alrededor del
drenaje. No olvidando, adems,
la aplicacin en la periferia de la
herida, de una barrera cutnea,
por esto es base fundamental el
conocer la anatoma de la
fstula, el gasto, el rgano de
origen, la causa y la duracin.
- El conocimiento y la seleccin
del material de curacin
adecuado, implica un manejo
costo- efectivo que conlleve a
abdominal. Tambin es
importante el material
adecuado para proteger la piel
y para canalizar los drenajes.
- Limpieza de la herida con
abundante solucin salina
normal tibia, lo cual favorece
los factores de cicatrizacin
- Dar motivacin para encarar
la recuperacin, explicar que
tambin su estado afecta al
resto de su familia, fomentar
la comunicacin y
participacin en el plan de
cuidados.
un enfoque ms satisfactorio
para promover la cicatrizacin y
la recuperacin de la s
-.El bienestar fsico y mental del
paciente durante el proceso de
la cicatrizacin que puede ser
de das hasta meses, se debe
explicar en qu consiste el
procedimiento del lavado
abdominal y los beneficios que
se obtienen de estos, lo
importante del apoyo espiritual,
de tener confianza tanto en el
tratamiento mdico como en la
familia, que ellos acepten sus
condiciones y colaboren con la
recuperacin y la rehabilitacin
del paciente.
.
 Fundamentacin
Fecha Diagnstico Objetivo Actuaciones de Enfermera Evaluacin Fecha
Cientfica
03/09/09 Alto riesgo de Observar y -Higiene de manos: con agua y -Se realiza con el fin de
infeccin controlar si jabn y posteriormente con reducir la flora residente
R/C: existen antisptico. y remover la flora
procedimiento signos de - Manipular lo mnimo transitoria para disminuir
invasivo infeccin indispensable el catter la diseminacin de
CSDP: va durante la - Ponerse guantes estriles para microorganismos
central. estada cada manipulacin. infecciosos.
hospitalaria -Limpiar con suero salino -La prctica estricta de
empezando en el punto de las reglas bsicas de la
insercin del catter en forma asepsia elimina o
circular. A continuacin se minimiza la posible
procede con el antisptico de la contaminacin.
misma manera. -La acumulacin de
-Observar el punto de puncin lquido en alguna zona
cada 24 horas. corporal, produce, la
-Informar en caso de dolor, maceracin de la piel y
sensibilidad, calor local, un retraso en la curacin.
enrojecimiento, o picor.(son
signos y sntomas de infeccin)
-Cambiar los apsitos siempre
que estn mojados, sucios o
despegados.
Necesidades del paciente

Higiene (presencia de cerumen en conducto auditivo externo)

Preocupacin por su evolucin
Cuidado de la va central
Dilatacin de las venas, por acumulacin de sangre( varices)
Cuidado de la fstula abdominal.

Prioridades de las necesidades humanas bsicas alteradas

Cuidado de la va central
Cuidado de la fstula abdominal
Dilatacin de las venas, por acumulacin de sangre( varices)
Higiene (presencia de cerumen en conducto auditivo externo)
Preocupacin por su evolucin