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REV.

PAGINA: FECHA DE EMISIN: FECHA DE REVISIN:


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PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: APROBADO POR:

EQUIPO QHSE GERENTE GERENTE N/A


TITULO INSPECCIN VEHICULAR
Tipo Vehiculo: N Placa: SOAT vence: Kilometraje:

Nombre del conductor: licencia de Conducir N. Categoria : Fecha Inspeccin:

RIESGO ALTO
CRISTALES HERRAMIENTAS
Parabrisas Delantero Gato
Parabrisas Trasero Llave de cruz
Espejo derecho Cables pasa corriente
Espejo izquierdo Conos
Espejo retrovisor central Herramientas
Vidrios lado derecho Lampara Linterna
Vidrios lado izquierdo Medidor Presin Aire

LLANTAS SISTEMA DE ESCAPE


Delantera derecha Escape / exhosto roto
Delantera izquierda Abrazaderas
Trasera derecha Escape suelto
Trasera izquierda DOCUMENTACION
Trasera interior derecha Tarjeta de circulacion
Trasera interior izquierda Poliza de seguro
Refaccin / Repuesto Certificacion mecnica o gases (si aplica)
Tuercas o Esparragos SOAT
Tarjeta de combustibles
SISTEMA MECANICO SISTEMA ELECTRICO
Embrague Faros principales
Frenos Direccionales
Suspension delantera Luz de reversa
Suspension trasera Stop / Freno
Transmisin Alarma de reversa
Diferencial Luz interiores
Caja de velocidades Acumulador
Alineacin y balanceo Claxon - Pito
Direccin Limpia parabrisas
Afinacion de motor Luz de tablero
Lavado de motor y engrase general Luz de placa trasera
Exceso de humo Faros Antiniebla
Filtros de aire Micas Traseras
Otros Altermador
FUGAS NIVEL DE LIQUIDO
Aceite en el motor Radiador-Refrigerante
Transmision Aceite del Motor
Radiador Direccin hidrulica
Caja de velocidades Limpiadores
Deposito de limpiadores Bateria
Diferencial Caja de velocidades
Retenes de ruedas Lquido de Frenos

DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
Cinturones todos los asientos Extintor
Botiqun Bolsas de aire
Alarma de Retroceso Kit contra derrames
Sistemas de Apoyacabezas Bandas de amarre

VEHICULOS PESADOS
Aceite de la direccin Inspeccin brazos y terminales de direccin
Funcionamiento de los frenos de aire / hidrulico Verificar condiciones de espirales y ballestas
Instrumentos del vehculo en lnea (registro de 90 psi en ___ min) Drenaje de tanques de aire
Freno de emergencia de parada de motor Drenaje de tanque de combustible
Sistema de neutralizacin de caja Ajuste de la artillera
Verificar fugas del sistema de aire con el motor apagado Verificacin amarre de la carga

RIESGO BAJO
RAYONES EN CARROCERIA GOLPES EN CARROCERIA
Puerta derecha Frente
Puerta izquierda Costado derecho
Costado derecho Costado izquierdo
Costado izquierdo Parte trasera
Cofre / Tapa Cofre

INTERIORES
Alfombra Forro del Techo
Tapetes Viseras o Parasol
Forro de las Puertas Limpieza
Forro de los Asientos Otros

OBSERVACIONES GENERALES

NT NO TIENE NA NO APLICA C COMPLETO IC INCOMPLETO

Nombre y Firma del Supervisor Nombre del Conductor

DOCUMENTO DESTINADO AL REGISTRO DEL AREA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

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