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HEMATOLOGIA
HISTORIA CLNICA
I. ECTOSCOPA
II. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Marcos Macarlupu Sandoval
b. Edad: 55 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 04/10/1961
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instruccin: Primaria
i. Ocupacin: Obrero
j. Lugar de Nacimiento: Piura
k. Procedencia: Picsi
l. Fecha de Realizacin de la HC: Jueves 06/10/2016 09:30 am
m. Fecha de Ingreso al H.:14/09/2016
n. Direccin: San miguel - Picsi
o. Persona Responsable: Hijo Oscar Macarlupu
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por emergencia por presentar cuadro de
desvanecimiento, no poda caminar ni hablar, adems de presentar diarrea,
escalofros y fiebre.
b. Tiempo de Enfermedad: los sntomas se presentaron el 07/09/16 (29 dias)
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Sntomas Principales:
Astenia
Depresin
Prdida de capacidad para caminar
Prdida de capacidad para hablar
Diarrea
Fiebre
Escalofros
Prdida de peso
f. Relato Cronolgico
g. Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueo: Conservado en tiempo (8 horas aprox.)
Diuresis: Conservada (3-4 veces por da)
Deposiciones: Infrecuentes (estreimiento en la ultima semana)
Variacin Ponderal: Prdida de peso
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias Anteriores: Ninguna
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Obrero
Vivienda: Material Noble
Servicios: Completo. Cuenta con luz, agua, desage y alcantarillado.
Crianza de Animales: No.
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Variada.
Hbitos nocivos: Fumaba y tomaba (dej de hacerlo al ser diagnosticado
con VIH)
PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: eritemas, ppulas, manchas en la piel
Enfermedad de Transmisin Sexual: VIH
Alergia a Medicamentos: Ninguna
Antecedentes de Enfermedades:
VIH (hace 2 aos)
Linfoma (hace medio ao)
Bronquitis (febrero 2016)
3.2. FAMILIARES
Padre: Sano
Madre: Sana
Hijos: Sanos
b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Picnico
Estado de Nutricin: Aparente Regular Estado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De Hidratacin
Ventilacin: Espontnea
Fascie: Normal
Estado de Conciencia: Somnoliento
Actitud: Sedestacin
Soporte: -
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normotermica, no ictericia
Uas : Amarillentas
Folculo piloso : Buena implantacin.
e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas en Ganglios axilares (+), ganglios cervicales(+), ganglios
supraclaviculares(-)
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normocfalo, no tumoraciones.
Cara
Simtrica, no lesiones,
Ojos
Simtrico, campo visual conservado
Nariz
Fosas nasales permeables, no tumoraciones, no epistaxis.
Odos
Conducto auditivo externo permeable.
Boca y garganta
Mucosa oral seca, signos de clamidia
II. CUELLO:
Cuello : Simtrico, no doloroso, no tumoraciones.
IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : No Ingurgitacin yugular.
Palpacin : Pulsos perifricos de amplitud y ritmo
conservados, simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan
soplos
V. ABDOMEN
Inspeccin : Simtrico.
Auscultacin : Ruidos conservados.
Percusin : Matidez en heptica y timpanismo en vsceras
presente.
Palpacin : No doloroso a la palpacin superficial, no se
palpan defectos de pared. Palpacin profunda
no masas.
VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar :
Puntos Renouretereales :
Superiores :
Medios :
VIII. NEUROLGICO
A. Estado de Conciencia
Somnoliento
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
Lenguaje: Alterado (dificultad para hablar)
Memoria: Alterado (no recuerda algunas cosas)
Juicio y Razonamiento:
Praxia :
C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: Disminuidos
Movimientos pasivos y tono muscular: Disminuidos
Coordinacin axial:
Coordinacin segmentaria:
Marcha:
ROT:
D. FUNCION SENSITIVA
Superficial:
Profunda:
E. SIGNOS MENNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
H.-PARES CRANEALES:
I Par:
II Par:
III, IV y VI Pares: Reflejo Fotomotor:
Reflejo Consensual:
Reflejo de Acomodacin:
V Par:
Reflejo Corneal:
Sensibilidad:
Motora:
VII Par: A
VIII Par:
IX y X Pares:
XI Par:
XII Par:
- VIH
- Linfoma
- Sndrome Febril
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Cuadro de depresin
- Infeccin hospitalaria
PLAN DIAGNOSTICO
- Dieta balanceada
- Disminuir la fiebre y buscar causas
- Tto VIH
- Tto linfoma