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HEMATOLOGIA
HISTORIA CLNICA
I. ECTOSCOPA
II. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Patricia Contreras Ruiz
b. Edad: 85 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 12/09/1930
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instruccin: Secundaria
i. Ocupacin: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Cayalti
k. Procedencia: La victoria
l. Fecha de Realizacin de la HC: Martes 29/09/2016 09:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:24/09/2016
n. Direccin: Amautas 541
o. Persona Responsable: Hijo (Ernesto Perez)
p. Tipo de Anamnesis: Directa
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar desorientacin, temblor
incontrolado en los brazos e incomprensin al hablar.
b. Tiempo de Enfermedad: 6 das
c. Forma de Inicio: Sbito
d. Curso de la Enfermedad: Regresivo
e. Signos y Sntomas Principales:
Hemiparesia derecha, Ataxia, Disartria, Vrtigo, Marcha titubeante
f. Relato Cronolgico
Paciente refiere que hace 7 das, antes de dormir (en la noche),
involuntariamente y de manera sbita debuta con movimientos
espsticos en miembros superiores (flexin antebrazo sobre el
brazo), vrtigo (sensacin de giro, inestabilidad o mareo, de pie,
Tiempo a la actualidad: 5das a remisin), perdida de la audicin
homolateral izquierda; sin perder la conciencia.
g. Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Sueo: Interrumpido, concilia el sueo pero despierta por crisis
de ansiedad
Diuresis: Conservado 5-6 veces/da, orina amarillenta
Deposiciones: Poca frecuencia (1/da)
Variacin Ponderal: No refiere.
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias Anteriores: Ninguna
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Ama de casa
Vivienda: Material Noble
Servicios: Completo. Cuenta con luz, agua, desage y
alcantarillado.
Crianza de Animales: No.
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Hipo sdica, hipo grasa
Hbitos nocivos: Ninguno.
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: Parto eutcico, en domicilio
Desarrollo Psquico:
PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: Niega,
Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Ninguna.
Antecedentes de Enfermedades:
HTA (1995)
IMA (2011)
Dislipidemia (2005)
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Ninguna.
Hospitalizaciones Previas: IMA (2011)
Medicacin Actual: Losartan, Aspirina y amiodarona (no refiere la
dosis)
Transfusiones: Niega.
3.2. FAMILIARES
Padre: Sano
Madre: Sana
Hijos: Sanos
b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Picnico
Estado de Nutricin: Aparente RegularEstado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De
Hidratacin
Ventilacin: Espontnea
Fascie: Normal
Estado de Conciencia: Lcido
Actitud: Sedestacin
Soporte: -
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normotermica, no ictericia
Uas : Sin alteraciones.
Folculo piloso : Buena implantacin.
e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares(-)
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normocfalo, no tumoraciones, no dolor a la palpacin, cantidad
de cabello disminuido
Cara
Simtrica, no lesiones,
Ojos
Simtrico, campo visual conservado
Nariz
Fosas nasales permeables, no tumoraciones, no epistaxis.
Odos
Conducto auditivo externo permeable.
Boca y garganta
Mucosa oral hmeda, arcada dentaria conservada
II. CUELLO:
Cuello : Redondo, simtrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas : No palpacin de ganglios
Ganglionares
Tiroides : No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular
IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : No Ingurgitacin yugular.
Palpacin : Pulsos perifricos de amplitud y ritmo
conservados, simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad
tono y frecuencia conservados. No se
auscultan soplos
V. ABDOMEN
Inspeccin : Simetrico.
Auscultacin : Ruidos conservados.
Percusin : Matidez en heptica y timpanismo en
vsceras presente.
Palpacin : No doloroso a la palpacin superficial, no
se palpan defectos de pared. Palpacin
profunda no masas. Signo Mc Burney (-)
VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin :
Lumbar
Puntos :
Renouretereales
Superiores :
Medios :
VIII. NEUROLGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
Lenguaje: Conservado
Memoria: Conservado
Juicio y Razonamiento: Conservado
Praxia : Conservado
C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: Conservado.
Movimientos pasivos y tono muscular: Conservado
Coordinacin axial:
Coordinacin segmentaria:
Marcha:
ROT:
D. FUNCION SENSITIVA
Superficial:
Profunda:
H.-PARES CRANEALES:
I Par:
II Par:
III, IV y VI Pares: Reflejo Fotomotor:
Reflejo Consensual:
Reflejo de Acomodacin:
V Par:
Reflejo Corneal:
Sensibilidad:
Motora:
VII Par: A
VIII Par:
IX y X Pares:
XI Par:
XII Par:
DIAGNOTICO:
A) DIAGNSTICO SINDRMICO
D) DIAGNSTICO ETIOLGICO
Post infarto cardiaco silente // Fibrilacin auricular(Valvulopata)
Hipertensin auricular
Dislipidemia
I. PLAN DE TRABAJO
a) Pruebas laboratoriales.
b) Exmenes imagenolgicas
c) Otras exmenes