Dialog Motywujący Praca Z Osobami Uzaleznionymi Behawioralnie

Dialog Motywujcy
Praca z osobami
uzalenionymi behawioralnie
Dialog Motywujcy
Praca z osobami
uzalenionymi behawioralnie
Redakcja naukowa
Jadwiga M. Jaraczewska
Magorzata AdamczykZientara
Recenzja naukowa: dr hab. prof. U Jan Chodkiewicz
mgr Joanna Dudek
Tumaczenia: Magdalena Poe, Aleksandra WilkinDay, Anna Poe
Redaktor prowadzcy: Joanna Karpowicz
Redakcja i korekta: Janina Wunderlich
Projekt okadki: Artur Paluszyski
Skad i amanie: Jakub Karpowicz
Ministerstwo Zdrowia, 2015

Wszelkie prawa zastrzeone
Warszawa 2015
wydanie pierwsze
Publikacja wspfinansowana ze rodkw Funduszu Rozwizywania

Problemw Hazardowych bdcych w dyspozycji Ministra Zdrowia
Wsppraca wydawnicza: Polskie Towarzystwo Terapii Motywujcej
Druk i oprawa: Fabryka Druku, ul. Zgrupowania AK Kampinos 6,

01-943 Warszawa
ENETEIA Wydawnictwo Psychologii i Kultury
ul. Zwierzyniecka 8A/21, 00-719 Warszawa
tel. (22) 840 84 60, 608 444 949
email: redakcja@eneteia.pl
www.eneteia.pl
ksigarnia internetowa: sklep.eneteia.pl
ISBN 978-83-61538-76-9
Nakad 1000 egz.
Egzemplarz bezpatny
Spis treci
Wstp...................................................................................................7
1. O budzeniu nadziei i przywracaniu dialogu w procesie
zdrowienia Jacek Wcirka...........................................................15
2. Terapia uzalenie proces ewolucji i oddawania wadzy
William R. Miller..............................................................................31
3. Uzalenienia behawioralne Magdalena Rowicka...............53
4. Dialog motywujcy w terapii uzalenie behawioralnych
Stephen R. Andrew..........................................................................73
5. Ocena trafnoci stosowania dialogu motywujcego.
Superwizja, szkolenia i badania naukowe Denise Ernst,
Anna Derwich, Jadwiga M. Jaraczewska, Beata Kita,
Magdalena Poe...............................................................................97
6. Zastosowanie dialogu motywujcego w terapii uzalenie
behawioralnych. Badania naukowe i wskazwki praktyczne
Jadwiga M. Jaraczewska, Magorzata AdamczykZientara,
Jarosaw Banaszak..........................................................................117
7. Odpowiedzialna polityka hazardowa. Zastosowania DM
w profilaktyce i terapii uzalenienia od hazardu Rik Bes.....153
8. Terapia osb, ktrych zachowania seksualne krzywdz
innych. Motywacja, ustalanie celw, model dobrego ycia
David S. Prescott.............................................................................171
9. Zastosowanie dialogu motywujcego wobec osb
z zaburzeniami psychicznymi i uzalenieniami
Rachel Green...................................................................................199
10. Zastosowanie dialogu motywujcego w pracy grupowej
Tom Barth........................................................................................219
11. Dialog motywujcy w Polsce Magorzata
AdamczykZientara, Jadwiga M. Jaraczewska............................239
Noty o Autorach.............................................................................253
Wstp
N iniejsz publikacj adresujemy do Czytelnikw, kt-

rzy chcieliby zapozna si z dialogiem motywujcym
(DM), a take do tych, ktrym to podejcie nie jest obce,
lecz pragn pogbienia wiedzy na temat moliwoci jego
zastosowania w obszarze uzalenie behawioralnych, za-
rwno w profilaktyce, jak i terapii. Dialog motywujcy po-
wsta jako metoda pracy nad zmian u osb uzalenionych
od alkoholu. Jak pokazay wyniki setek bada przeprowa-
dzonych przez ponad trzydzieci lat jej stosowania meto-
da skuteczna.
Stopniowo, wraz z rozwojem dialogu motywujcego,
poszerza si rwnie zakres jego zastosowania. Obecnie
wykorzystuje si go w terapii osb uzalenionych, w tym
uzalenionych behawioralnie, oraz w psychoterapii, pomo-
cy spoecznej, resocjalizacji, medycynie, edukacji i wielu
innych dziedzinach. Dowodem na wzrastajce znaczenie tej
metody w pracy z osobami uzalenionymi moe by fakt,
e The National Center for Responsible Gaming (NCRG)
(amerykaskie Narodowe Centrum Odpowiedzialnego
Hazardu), czyli gwna organizacja zajmujca si badania-
mi przyczyn oraz efektywnych metod terapii osb uzale-
nionych od hazardu, organizuje szkolenia z zastosowania
dialogu motywujcego (zob. s. 126).
7
Dialog motywujcy. Praca z osobami uzalenionymi behawioralnie
Poniewa publikacja ta przeznaczona jest zarwno dla

terapeutw, jak i dla osb spoza tego krgu, konieczne jest
wyjanienie stosowanego nazewnictwa. Najczciej uywa-
my okrelenia specjalista do opisu osoby, ktra posiada
gruntown wiedz i umiejtnoci z zakresu dialogu moty-
wujcego, lub terapeuta motywujcy, czyli osoba, ktra
posiada certyfikat Polskiego Towarzystwa Terapii Motywu-
jcej (PTTM) potwierdzajcy odbycie gruntownego szko-
lenia. Inn wan kwesti dotyczc sownictwa jest fakt
nazywania przez nas osb bdcych odbiorcami pomocy
osobami z problemem uzalenienia lub osobami uzale-
nionymi zamiast etykietowania: alkoholik zakupoho-
liczka, hazardzista, seksoholik. Wynika to bezporednio
z wywodzcego si z dialogu motywujcego partnerskiego
i opartego na szacunku i podmiotowoci sposobu trakto-
wania tych, ktrym pomagamy. Na podobnej zasadzie sto-
sujemy take sowo klient zamiast pacjent, co podkrela
nie tylko rezygnacj z paternalistycznego stosunku do tych
osb, ale jest rwnie wyrazem odchodzenia w terapii uza-
lenie od biomedycznego podejcia, traktujcego uzale-
nienie jako chorob, ktr naley leczy u biernego pacjen-
ta. eby podkreli aktywny udzia osb uzalenionych we
wprowadzaniu zmiany, stosujemy sowo terapia zamiast
leczenie uzalenie.
Istotne jest rwnie podkrelenie, e cho w poszczegl-
nych tekstach skadajcych si na t ksik opisywane s
konkretne przykady uzalenie behawioralnych, to treci,
ktre prezentujemy, odnosz si do wszystkich rodzajw
zaburze zwizanych z uzalenieniami behawioralnymi.
Chcemy podkreli, e naszym zamysem i powou-
jemy si tu na autorytet Williama Millera, ktry wzywa do
tego w swoim tekcie jest rwnie to, by zachca do pracy
z osobami uzalenionymi nie tylko terapeutw, ale kadego
profesjonalist z szeroko pojtego obszaru pomocy, ktry
8
Wstp
na swojej drodze zetknie si z takim problemem u swoich

klientw czy pacjentw.
Polskie Towarzystwo Terapii Motywujcej, ktre zaan-
gaowao si w przygotowanie tej pozycji, od wielu lat zaj-
muje si propagowaniem w Polsce wiedzy i umiejtnoci
z zakresu dialogu motywujcego, angaujc do wsppracy
specjalistw z Polski i z zagranicy, organizujc konferencje
naukowe i szkolenia. Wikszo tekstw zamieszczonych
w niniejszej publikacji powstaa jako rozwinicie wystpie
wybitnych wiatowych specjalistw dialogu motywujce-
go oraz osb, ktrym bliskie jest to podejcie, na jednej
z konferencji naukowych zorganizowanej przez Polskie To-
warzystwo Terapii Motywujcej.
Otwiera ksik tekst Profesora Jacka Wcirki O bu
dzeniu nadziei i przywracaniu dialogu w procesie zdrowia.
Cho nie odnosi si on stricte do dialogu motywujcego,
nie jest przypadkiem, e Profesor zosta zaproszony do
wsptworzenia tej ksiki. W swoim tekcie pozornie
dotyczcym wycznie kryzysw psychotycznych zwraca
uwag na szereg kwestii majcych podstawowe znaczenie
w kontakcie z czowiekiem znajdujcym si w powanym
yciowym kryzysie. Wszelkiego rodzaju uzalenienia,
w tym uzalenienia behawioralne, stanowi dla ludzi
niezwykle skomplikowan sytuacj kryzysow. Powan
i najczciej dugotrwa. Czasem bdc kryzysem ycia.
Czsto odbierajc nadziej na to, e zmiana jest w ogle
moliwa.
Profesor Wcirka mwi o cigle jeszcze pokutujcych
stereotypowych uprzedzeniach wobec osb cierpicych
psychicznie, jake czstych w przypadku ludzi zmagajcych
si z problemem uzalenienia. Bardzo obrazowo przedsta-
wia te sposoby unikania puapek, w jakie my, profesjona-
lici, wpadamy, midzy innymi puapki obwiniania czy pu-
apki etykietowania.
9
Kiedy osob zwracajc si o pomoc potraktujemy gw-

nie w kategoriach diagnozy i dysfunkcji, zostanie ona jak
mwi Profesor zredukowana do bardzo schematycznej,
uproszczonej, uprzedmiotowionej rzeczywistoci. To jakby
czowiekowi cierpicemu wyznaczana zostawaa rola bier-
na, ograniczona do respektowania zalece, wymogw ku-
racji, standardw czy technik terapeutycznych albo innych
decyzji kompetentnego specjalisty. Z kolei podmiotowe
potraktowanie osoby z problemem odnosi dan sytuacj
do osobistego dowiadczenia. Wyznacza te kierunek pra-
cy specjalisty. Zamiast koncentrowania si na zachowaniu
stanowicym problem, uwaga skupia si na cierpicym
czowieku i wzmocnieniu jego celw, jego systemu aksjolo-
gicznego, jego poczucia wasnej wartoci. W takiej sytuacji
terapeuta odgrywa rol wan, ale w swej istocie wtrn,
pomocnicz.
Tekst Profesora Wcirki, klinicysty z ogromnym do-
wiadczeniem w pracy z ludmi znajdujcymi si w najci-
szych stanach psychicznych, oddaje gbi nie tylko proble-
mu kryzysu psychotycznego, ale i problemu uzalenie.
Ukazuje te, e warto i naley pracowa z takimi osobami
nad poszukiwaniem nadziei i budzeniem w nich wiary
w siebie i we wasne moliwoci oraz poczucia pewnoci,
e zmiana jest moliwa. Takie przekonanie stanowi istot
ducha dialogu motywujcego.
Autorem drugiego w kolejnoci tekstu, pt. Terapia uza
lenie proces ewolucji i oddawania wadzy, jest Profesor
William R. Miller, twrca dialogu motywujcego. Wedug
rankingu prestiowego Instytutu Filadelfijskiego to jeden
z najczciej cytowanych naukowcw na wiecie. Prezentu-
je on histori zmian w podejciu do osb z problemem uza-
lenienia na przykadzie uzalenienia od substancji psycho-
aktywnych. Jego refleksje s uniwersalne w odniesieniu do
problemw uzalenie, w tym uzalenie behawioralnych.
10
Wstp
Stanowi przykad sposobu rozumienia i traktowania osb

z podobnymi trudnociami.
Istotn kwesti poruszan przez Profesora Millera, do-
tyczc gwnego tematu naszej publikacji, jest wskazw-
ka co do doboru metody terapii. Autor, powoujc si na
wyniki bada, sugeruje, aby proponujc klientom metod
terapii, zaczyna od terapii krtszych, mniej kosztownych,
a skutecznych. Dialog motywujcy jest wanie jedn z ta-
kich metod. Warto tu zwrci uwag, e Profesor Miller
w latach osiemdziesitych XX wieku zainicjowa rewolu-
cyjne podejcie do terapii osb uzalenionych, w ktrym
podkrela si rol motywacji jako klucza do zmiany i stylu
pracy klinicysty.
W tekcie Magdaleny Rowickiej pt. Uzalenienia beha
wioralne bardziej szczegowo przedstawiona zostaa pro-
blematyka tego rodzaju uzalenie ich miejsca wrd
innych uzalenie, a take aktualnego ich statusu w mi-
dzynarodowych klasyfikacjach diagnostycznych zaburze.
Autorka okrela zarwno podobiestwa czce ten rodzaj
uzalenie z uzalenieniami od substancji, jak i specyficzne
cechy odrniajce je i uprawomocniajce do traktowania
ich jako jednej grupy uzalenie od czynnoci. Wreszcie
otrzymamy krtki przegld rodzajw uzalenie behawio-
ralnych oraz metod terapii, ktrych stosowanie okazao si
dotychczas skuteczne.
Nastpnie przyjrzymy si bardziej szczegowo metodzie
dialogu motywujcego, zasadom jego pracy. Ze wzgldu na
to, e jest to metoda, ktra osobom nieznajcym jej dobrze
wydaje si prosta w prowadzeniu, gdy tymczasem wymaga
ona uwanoci i jest czua na niuanse, powicamy wicej
uwagi kwestii uczenia si jej, podkrelamy rol certyfikacji
i superwizji.
Tekst Stephena R. Andrew Dialog motywujcy w terapii
uzalenie behawioralnych, bdcy swego rodzaju krtkim
11
przewodnikiem po metodzie, przybliy nam szczegowe

zasady DM i umiejtnoci, ktre s w jego stosowaniu nie-
zbdne. Autor posuy si tu konkretnymi przykadami
wypowiedzi klientw, ktre mog by pomocne w ocenie
ich gotowoci do zmiany niekorzystnych zachowa, a tak-
e udziela wskazwek dotyczcych tego, w jaki sposb my,
profesjonalici, moemy z klientem rozmawia, i co robi,
aby t zmian wydobywa od osoby, ktrej pomagamy.
Tekst Ocena trafnoci stosowania dialogu motywujcego.
Superwizja, szkolenia i badania naukowe autorstwa Deni-
se Ernst z USA oraz kilku polskich certyfikowanych tera-
peutek motywujcych dotyczy gwnie skali Motivational
Interviewing Treatment Integrity (MITI), ktra jest narz-
dziem stosowanym do oceny specyficznych umiejtnoci
klinicznych i spjnoci prowadzonej pracy z zasadami i du-
chem dialogu motywujcego. Omwiono tu nie tylko samo
narzdzie i jego polsk adaptacj, ale take przedstawiono
moliwoci jego zastosowania zarwno podczas szkole,
jak i superwizji jako narzdzia oceny pomagajcego w do-
skonaleniu warsztatu DM.
Kolejne teksty powicone s praktycznemu zastosowa-
niu dialogu motywujcego w dziedzinie uzalenie beha-
wioralnych w ogle i w specyficznych ich rodzajach.
W rozdziale polskich autorw Jadwigi M. Jaraczewskiej,
Magorzaty AdamczykZientary i Jarosawa Banaszaka pt. Za
stosowanie dialogu motywujcego w terapii uzalenie behawio
ralnych. Badania naukowe i wskazwki praktyczne omwiono
nie tylko wyniki bada naukowych w zakresie skutecznoci
zastosowania dialogu motywujcego w terapii uzalenie be-
hawioralnych, ktre pokazuj zasadno wprowadzenia tej
metody w naszym kraju, ale przedstawiono moliwoci jej za-
stosowania na przykadach z praktyki klinicznej autorw.
Tekst autorstwa Rika Besa Odpowiedzialna polityka hazar
dowa. Zastosowania DM w profilaktyce i terapii uzalenienia
12
Wstp
od hazardu wprowadza Czytelnikw bardziej szczegowo

w specyfik problemu uzalenienia od hazardu. Rik Bes
nawietla, jak stopniowo zmieniao si podejcie do uzale-
nienia od hazardu oraz jak rozwijay si metody terapii na
przykadzie Holandii. Ciekawy jest niekonwencjonalny spo-
sb organizowania profilaktyki, obejmujcy systematyczne
szkolenia dla pracownikw kasyn.
Tekst Davida S. Prescotta pt. Terapia osb, ktrych za
chowania seksualne krzywdz innych. Motywacja, usta
lanie celw, model dobrego ycia dotyczy pracy z osobami
stosujcymi przemoc seksualn. Autor przypomina, e
uzalenienia behawioralne, na przykad od seksu, mog
czasem objawia si w skrajnej postaci i prowadzi do
przemocy. Pokazuje, e nawet z takimi trudnymi klienta-
mi mona a nawet naley pracowa metod dialogu
motywujcego i ilustruje t tez w przekonujcy sposb.
Sugeruje nastawienie na szukanie i wzmacnianie wartoci
w czowieku zamiast na karanie sprawcw.
Rachel Green w tekcie Zastosowanie dialogu motywujce
go wobec osb z zaburzeniami psychicznymi i uzalenieniami
opisuje wykorzystanie dialogu motywujcego w profilaktyce
i terapii wszdzie tam, gdzie osoby z rnymi uzalenieniami
(w tym rwnie behawioralnymi) moemy spotyka w co-
dziennej pracy. Czsto bowiem zaburzenia psychiczne i uza-
lenienia wspwystpuj u osb potrzebujcych pomocy.
Ze wzgldu na czst praktyk prowadzenia grupowej
terapii uzalenie w Polsce ciekawy dla polskiego Czytel-
nika moe by tekst Toma Bartha pt. Zastosowanie dialogu
motywujcego w pracy grupowej. Barth jeden z prekurso-
rw stosowania dialogu motywujcego w terapii grupowej
dzieli si swoimi dowiadczeniami. Wyjania, jakie mog by
korzyci z zastosowania DM, a take na jakie wane szcze-
gy naley zwrci uwag, by jak najlepiej zasady stworzo-
ne do indywidualnej pracy dostosowa do grupy.
13
Ksik zamyka tekst traktujcy o wprowadzaniu i pro-

pagowaniu dialogu motywujcego w Polsce. Skupiamy si
w nim gwnie na zaprezentowaniu wszechstronnej dzia-
alnoci Polskiego Towarzystwa Terapii Motywujcej w tej
dziedzinie, cho oczywicie istniej rwnie inne orga-
nizacje czy pojedyncze osoby, ktre propaguj t metod
w naszym kraju, za co niniejszym im dzikujemy.
1
O budzeniu nadziei i przywracaniu
dialogu w procesie zdrowienia
Jacek Wcirka
P oniszy rysunek (ryc. 1) powstawa dwuetapowo. Naj-

pierw prosiem pacjenta, by na kartce biaego papieru
narysowa lub jako zaznaczy siebie, a nastpnie, by w t
sam kartk sprbowa wrysowa swoje wyobraenie tego
osobistego kryzysu, ktry z perspektywy psychiatry ujmo-
wany jest i traktowany jako choroba (Wcirka, 1986; 1996).
Jak wida, w tym przypadku kryzys przyjmuje posta obco
brzmicej, raczej sabo rozumianej nazwy i jest cakowicie
oddzielony od wyobraenia siebie. Tak jakby komunikacja
midzy nimi nie zaistniaa, zo-
staa zaniechana albo wykluczo-
na, albo wygasa. Rysunek ten
zdaje si te dowodzi, e nawet
proste natury, dowiadczajc
kryzysu, prbuj go ogarnia,
stawiajc przy tym wakie pyta-
nia i udzielajc zastanawiajcych
odpowiedzi.
Proponujc dzi refleksj nad
sposobem pomagania w rno-
rodnych kryzysach, skupi si
Ryc. 1. Przykad indywidualnej relacji midzy osob

a dowiadczeniem (Prba Ja Dowiadczenie choroby)
15
gwnie na kryzysie psychotycznym, tzn. takim kryzysie

psychicznym, ktry ze wzgldu na zwizane z nim zakce-
nie przeywania i reagowania, cierpienie oraz yciowe kon-
sekwencje traktowany jest zwykle jako szczeglnie powa-
ny problem zdrowotny. Termin kryzys ma jednak zakres
bardziej uniwersalny i myl, e w przypadku wielu innych,
powanych kryzysw egzystencjalnych, zwizanych na
przykad z uzalenianiem si od substancji czy okrelonych
zachowa albo z problemami neurotycznego rozwoju, na-
trafi mona na podobne tematy do refleksji.
Na kryzys psychotyczny mona patrze z wielu per-
spektyw. Tu wybieram dwie, rnice si od siebie w spo-
sb, ktry ma istotne znaczenie dla jego rozwizywania.
W pierwszej z nich kryzys ujmujemy i traktujemy przed-
miotowo, w drugiej podmiotowo.
Perspektywa przedmiotowa ujmuje i traktuje kryzys
psychotyczny jako chorob psychiczn jest on wtedy
nonsensownym epifenomenem zdarze patologicznych,
zewntrznych w stosunku do osoby, ktra go dowiadcza.
Choroba jest obiektywizowana w postaci diagnozy, zespou
obserwowalnych objaww czy dysfunkcji i najczciej re-
dukowana do jakiej uproszczonej, pozaosobowej rzeczy-
wistoci. Taki uprzedmiotowiony byt atwiej podda lecze-
niu, czyli postpowaniu, w ktrym uwaga leczcego skupia
si przede wszystko na leczonym przedmiocie (chorobie).
I wcale nie musi to by ujcie medyczne, rwnie atwo
mona je dostrzec w rnych doktrynach terapeutycznych,
psychoterapeutycznych. Chorujcemu podmiotowi tego
postpowania wyznaczana jest w tej sytuacji rola wtrna,
bierna ograniczona do respektowania zalece, wymogw
kuracji, standardw czy technik terapeutycznych albo in-
nych decyzji kompetentnego specjalisty.
Perspektywa podmiotowa odnosi kryzys psychotyczny
do osobistego dowiadczenia, najczciej nacechowanego
16
O budzeniu nadziei i przywracaniu dialogu w procesie zdrowienia
bezporednio odczuwanym przeyciem cierpienia, zo-

onym fenomenem wynikajcym z zachwiania lub utraty
poczucia egzystencjalnej cigoci (MayerGross, 1920)
oraz cech osobowej nienaruszalnoci (Cassell, 2004). W ta-
kim ujciu uwaga cierpicego podmiotu, pacjenta skupia
si na procesie przywracania zagroonej cigoci i niena-
ruszalnoci (tj. na procesie zdrowienia, recovery process).
Pierwszoplanow rol odgrywaj jego wasne motywy, za-
soby, decyzje i dziaania. Osoba pomagajca w zdrowieniu
odgrywa rol wan, czasem kluczow, ale w swej istocie
wtrn, pomocnicz.
Te dwie perspektywy nie wykluczaj si wzajemnie, po-
trzebne s obie. Nie ulega jednak wtpliwoci, e wspcze-
nie perspektywa przedmiotowa zawadna wyobrani
wielu terapeutw i w praktyce klinicznej niemal dominuje,
podczas gdy perspektywa podmiotowa bywa czsto zanie-
dbywana lub pomijana, ze szkod dla efektywnoci pomo-
cy. Najwyraniej atwiej jest leczy chorob ni pomaga
w zdrowieniu, cho wiele wskazuje na to, e taki wybr
jest rdem wielu niepowodze w rozwizywaniu kryzy-
sw psychotycznych. Sprbujmy wic przybliy t drug
perspektyw.
Czym jest cierpienie w kryzysie psychotycznym niea-
two sobie wyobrazi, bywa ukryte, niewyraone, trudno te
je odczyta. Pimiennictwo fachowe w zasadzie si nim nie
zajmuje. Pomocne bywaj autobiograficzne refleksje osb,
ktre przezwyciyy kryzys (por. Deegan, 1988; Lauveng,
2008). Moje dowiadczenie klinicysty sugeruje znaczenie
kilku wymiarw kryzysu psychotycznego, ktre sprowadza-
j i podtrzymuj cierpienie. Sprbuj je krtko przedstawi,
dla pobudzenia wyobrani ilustrujc ich koloryt przenikli-
wymi obrazami Witolda Wojtkiewicza (18791909).
Cierpienie zwizane z kryzysem tosamoci wie si
z grob zatracania dotychczasowej tosamoci na rzecz
17
innej, czsto nieaprobowanej, bo znieksztacajcej wane

atrybuty osobowe, decydujce o poczuciu autonomii czy
swobody jak w przypadku tych dwch postaci sprzgni-
tych podczas dziwnego spaceru poza murami, oddzielo-
nych od wiata, wiedzionych albo wiodcych gdzie, nie
bardzo wiadomo dokd (fot. 1).
Zastygy w niepewnoci porodku bajora chopiec
w miesznej czapce z dzwonkami moe ilustrowa cier-
pienie wyrastajce z kryzysu sensu z obezwadniajcego
poczucia zatracania znaczenia wasnej egzystencji, przestoju,
ogoocenia z tego, co dotd nadawao jej oywiajcy sens
warto, kierunek i cel (fot. 2).
Cierpienie zwizane z kryzysem sprawczoci wie si
z dojmujcym poczuciem niemocy, zatracania wpywu na
bieg wasnych dziaa i przey, odpowiedzialnoci za sie-
bie, przejmowanej przez obce intencje lub instytucje. Jak
w przypadku taczcych marionetek (fot. 3) poddanych
woli si i osb pocigajcych za sznurki spoza dostrzegalnej
sceny tajemniczych, gronych i wadczych.
Wreszcie, niejako w podsumowaniu i konsekwencji po-
wyszych, wskamy na cierpienie spowodowane kryzysem
nadziei, to jest wszechogarniajcym zwtpieniem po-
czonym z zanikaniem wyobraenia przyszoci, spowolnie-
niem czasu i zacienianiem si przestrzeni, oraz stagnacj
zanurzeniem w nieaprobowanej, bezsensownej, obezwad-
niajcej wegetacji, odczuwanej jako nieunikniona i schy-
kowa (fot. 4).
Cierpieniu niemal zawsze towarzyszy przeciwstawiaj-
cy mu si proces zdrowienia zachowywania, mobilizo-
wania, uruchamiania lub rozwijania osobowych zasobw
sucych przezwycianiu kryzysu. Czasem niemal za-
niky, przysypany zwtpieniem, ale chyba zawsze obecny
i w ostatnich dekadach jakby mielej ujawniany w tekstach
biograficznych i na nowo odkrywany w opracowaniach
18
Fot. 1. Witold Wojtkiewicz, Za murem / Przechadzka w zaprzgu
Fot. 2. Witold Wojtkiewicz, Zjawisko / Bajka

Fot. 3. Witold Wojtkiewicz, Marionetki
Fot. 4. Witold Wojtkiewicz, Wegetacja / Emeryci

klinicznych (Amering, Schmolke, 2012). Proces bez wtpie-

nia trudny, wymagajcy czasu i wysiku, czasem intensyw-
nego wspierania i pomocy, zwykle przebiegajcy nielinio-
wo, z okresami przypyww i odpyww, bez zdecydowanie
wstpujcej trajektorii, ale nioscy nadziej odsunicia czy
obezwadnienia katastroficznych przewidywa oraz narzu-
cajcych si i narzucanych poznawczych szablonw pora-
ki. Za kluczowe dla jego powodzenia uwaane jest budzenie
i rozwijanie indywidualnych zasobw i decyzji (personal re
covery), podejmowane w pomocnym rodowisku terapeu-
tycznym (por. Slade, 2009).
Na podstawie analizy tekstw autobiograficznych
i wywiadw z pacjentami autorzy australijscy (Andresen,
Oades, Caputi, 2011) wskazali na cztery zasadnicze pro-
cesy ksztatujce szanse psychicznego zdrowienia (psycho
logical recovery), polegajce na odzyskiwaniu nadziei, au-
tentycznej tosamoci, sensu ycia i odpowiedzialnoci za
jego bieg. Mimo rnorodnoci drg, po jakich toczy si
proces zdrowienia, autorzy dostrzegaj w nim kilka moli-
wych etapw: od stanu penego zawieszenia w ostrej fazie
kryzysu, przez stopniowe uwiadamianie sobie cicych
konsekwencji i wyzwa oraz poprzez przygotowywanie
warunkw zmiany, do przebudowy postaw i strategii y-
ciowych, a nawet do osobowego rozwoju, wzrastania.
W jakim stopniu te zoone relacje midzy cierpieniem
a zdrowieniem ilustruj kolejne rysunki (ryc. 2), przedsta-
wiajce je w sposb bardzo rny konkretny, symboliczny,
czasem jakby ukryty albo abstrakcyjny ale niezwykle wy-
mowny i ukazujcy do czytelne oczekiwania i wskazwki,
oczywicie jeli kto chce je zobaczy i na nie odpowiedzie.
Jeeli szuka tego, co w psychotycznym kryzysie sta-
nowi zasadnicze wyzwanie dla zdrowienia, to nasuwaj
si co najmniej trzy odpowiedzi. Pierwsza wskazuje na
samo wspomniane ju dotkliwe cierpienie. Druga na
21
wyobcowujc wiadomo, a potem pami przey psy-

chotycznych, co wynika nie tylko z poczucia niezrozumienia
i dystansu wobec tego cierpienia ze strony innych ludzi bli-
skich i niebliskich, ale take z ulegania rnym narzucajcym
si, niezwyczajnym lub szalonym prbom kompensacji
zagroe osobowych, wobec ktrych cierpica osoba pozo-
staje bezradna i, niestety, najczciej osamotniona. Trzecia
odpowied zwraca uwag na demobilizujce oddziaywanie
napitnowania, jakim reaguje otoczenie, a take samonapit-
nowania, powodowanego wasnymi, wdrukowanymi w toku
wychowania stereotypowymi uprzedzeniami wobec osb
cierpicych psychicznie. Wszystkie one mog prowadzi
i z reguy prowadz do gbokiego zwtpienia, a w konse-
kwencji do wygasania nadziei i dialogu. Wygasanie nadziei
przejawia si rozpacz, rezygnacj, biernoci, stagnacj.
Ryc. 2. Przykady indywidualnych relacji midzy osob

a dowiadczeniem psychotycznym (rysunki rnych osb
cierpicych wykonane w prbie Ja Dowiadczenie choroby)
22
Wygasanie dialogu z otoczeniem sprawia, e czowiek milk-

nie, wycofuje si, pogra w osamotnieniu i izolacji.
W ostrej fazie kryzysu psychotycznego podmiotowo zo-
rientowana pomoc w zdrowieniu skupia si z koniecznoci
na eliminowaniu psychotycznych objaww, ale nie moe,
nie powinna pomija chronienia nadziei oraz podtrzymy-
wania dialogu. Niestety, realia psychiatrii, jej jzyk, instru-
mentarium, instytucje i nawyki profesjonalne tej ochrony
nie uatwiaj, wymagaj uwagi i wysiku; dobrze, gdy nie
rani albo nie dobijaj gasncej nadziei i nie blokuj nikn-
cego dialogu. Po opanowaniu ostrego kryzysu wymagania
wobec pomocy w zdrowieniu nie sabn, lecz potguj si.
Ustpujce objawy trzeba redefiniowa i reinterpretowa
w perspektywie przypominanych i ujawnianych zdrowych
zasobw osobowych, tak by z jednostronnej wizji ycia
w chorobie czy z chorob, przenosi si do ycia mimo niej,
obok albo nawet poza ni. Trzeba szczepi, budzi, rozwija
nadziej i przywraca dialog. Tym ostatnim dwm zada-
niom chciabym teraz powici troch wicej uwagi.
Pierwsze zadanie wie si z przywracaniem nadziei. Te-
mat nadziei w kontekcie klinicznym, a zwaszcza w odnie-
sieniu do kryzysu psychotycznego, pojawia si raczej rzad-
ko (por. Wcirka, 2007). Czciej pisz o niej pielgniarki,
a zwaszcza ci, ktrym rnorodne sytuacje graniczne ujaw-
niy jej znaczenie. Zwykle bowiem dopiero konfrontacja ze
saboci, ograniczeniami, bezradnoci czy przeszkoda-
mi rodzi takie dowiadczenie i skania do zainteresowa-
nia. Szczliwi o nadziei nie myl, za jej akuszera uchodzi
cierpienie. W medycynie nadzieja pojawia si najczciej
w kontekcie negatywnym, jej zatracanie traktowane jest
jako objaw choroby. Lecz znaczenie nadziei wykracza poza
taki minimalistyczny zakres. W literaturze filozoficznej, re-
ligijnej, etycznej i biograficznej podkrelane s zwaszcza: jej
zakorzenienie w wyborze wartoci (wymiar aksjologiczny),
23
rola w planie yciowym (wymiar egzystencjalny), zwizek

z wolnoci przemieszczania si (wymiar przestrzenny)
i orientacja w przyszo (wymiar czasowy). Prby uczo-
nej refleksji podkrelay rol optymistycznego celu (aspekt
emocjonalny), przemylanego planu (aspekt poznawczy)
i cierpliwej realizacji (aspekt intencjonalny). Jednak poza
szkiekiem i okiem nie bez znaczenia w ujmowaniu na-
dziei s jej konotacje duchowe gotowo do refleksji, za-
chowanie morale, odwaga wiary. Przytoczony tu elemen-
tarz nadziei (patrz ramka) jest propozycj przeniesienia
tych oglnych refleksji i wskazwek na grunt codziennego
dowiadczenia osb cierpicych z powodu kryzysu psycho-
tycznego, ale i tych osb, ktre chc im pomaga.
Elementarz nadziei
zz Wybierz nadziej, a jeli tymczasem nie moesz lub nie
potrafisz znajd kogo, kto ci pomoe przenie j w lepszy
czas (jestem wart nadziei)
zz nie rezygnuj z innych ludzi (nie jestem sam, kto we mnie
wierzy, mog na kogo liczy)
zz prbuj choby maych krokw i samodzielnoci (jednak
co mog, co zaley ode mnie)
zz zapewnij sobie waciwe leczenie (pomoc jest moliwa)
zz nie rezygnuj z pomocnej wiedzy (warto wiedzie)
zz pamitaj, e s osoby, ktre pomylnie zdrowiej lub wy-
zdrowiay (teraz ja!)
zz szukaj wasnych celw, wartoci, sensu ycia (mam po co
y)
zz doce siebie (jestem sob nie chorob).
Drugie zadanie wie si z przywracaniem dialogu. Pa-

trzc na dialog szerzej, w szerszej perspektywie pomagania,
dostrzegamy, e najpierw wymaga on spotkania, bo tylko
wtedy moliwe staje si przekazywanie midzy stronami
niezbdnych informacji, nawizanie rozmowy, a w kocu
24
i gbsza wi suca porozumieniu, zrozumieniu i szu-

kaniu rozwiza. Bez nich bez spotkania, rozmowy i wi-
zi wsparcie i pomoc w zdrowieniu nie mogyby zaistnie.
Dialog moe si toczy w dwch wymiarach. atwiej do-
strzegalny, interpersonalny dialog zewntrzny tworzy cier-
picemu warunki do porozumiewania si z innymi osobami,
pojedynczo lub w grupie, midzy ja a ty, my, wy albo
oni. Niemniej wany jednak, cho trudniej dostrzegalny,
dialog intrapersonalny toczy si w wewntrznej przestrzeni
osobowej, midzy rnymi instancjami psychicznymi, ktre
konstruuje lub odkrywa niestrudzona psychologia. Inaczej
mwic, midzy sob a sob w rnych rolach lub odso-
nach. Take midzy tymi dwoma wymiarami toczy si moe
rodzaj transgranicznego dialogu, proces dowiadczania
i wymiany dowiadcze, a take metarefleksji. W odniesieniu
do dialogw ustanawianych w nastpstwie kryzysw psycho-
tycznych wielu klinicystw podkrela, by dialog prowadzony
by bez zaoe i rutyny, by by realny, ywy i cierpliwy.
Dialogiczno, jako warunek pomagania w kryzysach
psychotycznych, nie jest niczym nowym, przeciwnie jest
to zasada tak stara jak stare s ludzkie kryzysy i wola poma-
gania w ich rozwizywaniu. Tak si jednak zoyo, e myl
i praktyka psychiatryczna od wielu lat urzeczona bya po-
szukiwaniem niezawodnych formu leczenia, redukujcych
pomaganie do prostej eliminacji objaww, ywic przeko-
nanie, e leczenie (np. niezrwnowaenia neurotransmi-
sji) wystarczy do przezwycienia kryzysu, bez ucili-
wych zabiegw angaujcych podmiotowo chorujcych.
W ostatnich dekadach znaczenie zasady dialogicznoci
w rozwizywaniu kryzysw psychotycznych (ale nie tylko
takich) przypomniano w kilku propozycjach pomocnego
dialogu, ktre powoli przywracaj dialogowaniu nalene
miejsce. Jedna z nich nawizuje do dialogu wewntrzoso-
bowego, druga do dialogu w sieci spoecznej.
25
Koncepcja dialogowego ja Hermansa (por. Chrzczono-

wicz, 2011; 2012) zakada, e osobowe ja nie jest zwartym
monolitem, lecz raczej polifoni rnicych si, rywalizuj-
cych lub wsppracujcych odson (rl, masek), midzy kt-
rymi toczy si ywy dialog. W odniesieniu klinicznym taka
koncepcja zakada, e ja osoby zdrowej dysponuje tak licz-
b i rodzajem komunikujcych si midzy sob odson (pozy-
cji, subosobowoci), ktra pozwala jej na elastyczn adaptacj
do zmieniajcych si warunkw rozwojowych i sytuacyjnych.
W warunkach sprzyjajcych kryzysom psychotycznym ta
funkcjonalna organizacja dialogowego ja ulegaaby zak-
ceniu zuboeniu (ja ubogie), chaosowi (ja kakofonicz-
ne) czy tendencyjnoci (ja monologowe). Ja nie tyle ulega
destrukcji, co traci funkcjonalno. Takie ujcie otwiera pole
do pomagania w zdrowieniu poprzez wspomaganie procesu
przywracania rwnowagi i wspdziaania midzy pozycjami
ja (Lysaker, Lysaker, 2008).
Pomocne jest te podejcie zakadajce otwarty dialog,
terapeutyczna propozycja autorw fiskich (Seikkula et al.,
2009), postulujca pomaganie w kryzysach psychicznych
poprzez jak najwczeniejsz reakcj na kryzys, polegajc na
zaproszeniu osb stanowicych podstawow sie spoeczn
cierpicego i rozpoczcie rozmowy zmierzajcej do szukania
wsplnego jzyka dla dowiadczanych trudnoci oraz akcep-
towalnych celw i narzdzi ich przezwyciania. Zarwno
wieloletnie dowiadczenie kliniczne, jak i dotychczasowe
wyniki kontrolowanych bada wskazuj, e takie podejcie
przynosi obiecujce, a nawet zastanawiajco dobre rezultaty.
Wreszcie, pomocnym dialogiem jest dialog motywuj-
cy, zasadniczy temat tej publikacji, ktry oby jak najszyb-
ciej zyska nalene zainteresowanie i upowszechni si.
A jak budzi si nadzieja i przywracany jest dialog to
odradza si ycie, kryzys ma szanse przemin. I tym opty-
mistycznym akcentem, zilustrowanym malarsk wyobrani
Witolda Wojtkiewicza (fot. 5) kocz t krtk refleksj.
26
Fot. 5. Witold Wojtkiewicz, Chrystus i dzieci
Bibliografia
Amering, M., Schmolke, M. (2012). Recovery. Das Ende der Unheil
barkeit. Das 5. berbearbeitete Auflage. Psychiatrie Verlag.
Andresen, R., Oades, L.G., Caputi, P. (2011). Psychological Recovery.
Beyond Mental Illness. WileyBlackwell.
Cassell, E.J. (2004). The Nature of Suffering and the Goals of Medi
cine. Second Edition. Oxford: Oxford University Press.
Chrzczonowicz, A. (2011). Narracja w psychiatrii: teoria, zastosowa-
nie, zwizki ze zdrowiem psychicznym. Postpy Psychiatrii i Neu
rologii, 20(4), 283289.
Chrzczonowicz, A. (2012). Narracja a zaburzenia psychotyczne:
badania i zastosowanie terapeutyczne. Postpy Psychiatrii i Neu
rologii, 21(1), 4350.
Deegan, P. (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation.
Psychosocial Rehabilitation Journal, 9(4),1119.
Lauveng, A. (2008). Byam po drugiej stronie lustra. Sopot: Smak Sowa.
Lysaker, P., Lysaker, J. (2008). Schizophrenia and the Fate of the Self.
Oxford: Oxford University Press.
MayerGross, W. (1920). ber die Stellungnahme zur abgelaufenen
akuten Psychose. Eine Studie ber verstndliche Zusammenhnge
in der Schizophrenia. Zeitschrift fr die gesamte Neurologie und
Psychiatrie, 60, 160212.
Seikkula, J. et al. (2009). Fiveyear experience of firstepisode non-
affective psychosis in opendialogue approach: Treatment prin-
ciples, followup outcomes, and two case studies. Psychotherapy
Research, 16(2), 214228.
Slade, M. (2009). Personal Recovery and Mental Illness. A guide for men
tal health professionals. Cambridge: Cambridge University Press.
Wcirka, J. (1986). Midzy przyswajaniem a oddalaniem. Postawy cho
rych wobec przeywanych zaburze psychicznych. Warszawa: Instytut
Psychiatrii i Neurologii (niepublikowana rozprawa habilitacyjna).
Wcirka, J. (1996). Narzdzia klinicznej oceny postaw pacjentw wo-
bec przeywanej choroby schizofrenicznej: 3. Przykady ekspery-
mentw klinicznych. Psychiatria Polska, 30(3), 415429.
Wcirka, J. (2007). O nadziei wobec dowiadczenia choroby psy-
chicznej. W: M. Anczewska, J. Wcirka (red.), Umacnianie: na
dzieja czy uprzedzenia (s. 944). Warszawa: Wydawnictwo Insty-
tutu Psychiatrii i Neurologii.
Spis ilustracji
Obrazy Witolda Wojtkiewicza (18791909)
Fot. 1. Witold Wojtkiewicz (malarz), Za murem / Przechadzka w za

przgu, z cyklu Obd, 1906, olej; ptno, wym. 46 61,5, w zbio-
rach Muzeum Sztuki w odzi......................................................... 19
Fot. 2. Witold Wojtkiewicz (malarz), Zjawisko / Bajka, 1908,
tempera na ptnie, wym. 64,5 75,5 cm, nr inw. VIII 403,
foto: Arkadiusz Podstawka, w zbiorach Muzeum Narodowego
we Wrocawiu.................................................................................. 19
Fot. 3. Witold Wojtkiewicz (malarz), Marionetki (Porodku taczy
para lalek), 1907 r., olej; ptno, wym. 71,0 80,5 [92 102 7],
nr inw. MP 346, foto: Piotr Ligier / Muzeum Narodowe w War-
szawie, w zbiorach Muzeum Narodowego w Warszawie........... 20
Fot. 4. Witold Wojtkiewicz (malarz), Wegetacja (Dwaj starcy siedz-
cy na zielonej awce), 1906 r., tempera; ptno, wym. 58 73, nr
inw. MP 349, foto: Krzysztof Wilczyski / Ligier Studio / Mu-
zeum Narodowe w Warszawie, w zbiorach Muzeum Narodowego
w Warszawie..................................................................................... 20
Fot. 5. Witold Wojtkiewicz (malarz), Chrystus i dzieci, z cyklu Cere
monie VI (Scena w ogrodzie), 1908 r., olej; ptno, wym. 65 70
[76 82 5], nr inw. MP 355, foto: Krzysztof Wilczyski / Ligier
Studio / Muzeum Narodowe w Warszawie, w zbiorach Muzeum
Narodowego w Warszawie............................................................. 27
2
Terapia uzalenie proces
ewolucji i oddawania wadzy
William R. Miller
T ekst ten powsta, aby skomentowa i podsumowa pew-

ne istotne zmiany, jakie nastpiy w ubiegym stuleciu
w obszarze terapii uzalenie. Odnosz si gwnie do zmian
dotyczcych terapii uzalenie od substancji psychoaktyw-
nych* w Stanach Zjednoczonych. W celu zilustrowania tych
zmian bd si posugiwa dwoma dosy szerokimi pojcia-
mi. Pierwsze to ewolucja stae pojawianie si zmian, ktre
prowadz do przeksztacenia i budowania nowego porzdku.
Drugie pojcie to przekazanie wadzy opisuje ono po-
zbycie si odpowiedzialnoci przez instytucje, odnosi si do
swoistej decentralizacji kontroli i sprawstwa oraz przekaza-
nia ich w rce ludzi (klientw). Opisuj tu zmian podejcia
w obszarze uzalenie od substancji, a waciwie od alko-
holu, gdy to wanie w tej dziedzinie problem uzalenie
zaistnia w wiadomoci profesjonalistw i zwykych ludzi
najwczeniej. Niemniej jednak refleksje, ktre przedstawiam,
mona z powodzeniem odnie do szerszego spektrum uza-
lenie, w tym rwnie behawioralnych.
*
W oryginale profesor Miller stosuje okrelenie substance use disor
ders, czyli zaburzenia zwizane z uywaniem substancji psychoak-
tywnych (termin wprowadzony w DSM-5), ktre w polskim prze-
kadzie zastpilimy wczeniejszym, ale wci jeszcze stosowanym
i przez to bardziej czytelnym terminem uzalenienie od substancji
psychoaktywnych [przyp. red. nauk.].
31
O powstaniu i upadku prohibicji

Alkohol to jedyna substancja psychoaktywna, ktra bya
przedmiotem poprawki, a nawet dwch poprawek do
Konstytucji Stanw Zjednoczonych. Od pocztku XX wie-
ku narastaa spoeczna presja, by wprowadzi zakaz spoy-
wania alkoholu etylowego. Pocztkowo haso wstrzemi-
liwo odnosio si do umiarkowania, jednak kampanie
spoeczne podkrelay zagroenia wice si ze spoywa-
niem alkoholu do tego stopnia, e zaczto go postrzega
jako substancj, ktra nie moe by bezpiecznie zaywana
w adnej iloci, nawet umiarkowanej. Upojenie alkoho-
lowe postrzegano jako problem moralny, przykad braku
samokontroli, ktry okrywa czowieka hab i zasuguje
na kar.
Ruch promujcy trzewo doprowadzi do uchwa-
lenia XVIII poprawki do Konstytucji USA, ktra zacza
obowizywa od 1919 roku, co oznaczao, e produkcja,
sprzeda lub transport napojw zatruwajcych stay si
nielegalne. Kampanie spoeczne podkrelay, e nieod-
cznymi skutkami spoywania alkoholu s choroby psy-
chiczne i mier. Przedstawiciele prawa nie nadali z wy-
mierzaniem kar wynikajcych z uywania alkoholu, a i tak
wskaniki aresztowa za spoywanie alkoholu i inne z tym
zwizane wykroczenia wzrosy znaczco. Mimo to w 1933
roku wprowadzono kolejn poprawk do konstytucji, kt-
ra znosia prohibicj.
Odwoanie tego zakazu wywoao w Stanach powany
dysonans poznawczy. Przez dziesiciolecia trbiono o tym,
e alkohol to trucizna, ktrej nikt nie moe bezpiecznie
zaywa. I nagle ogoszono, e jest legalny i moe by po-
wszechnie dostpny!
32
Terapia uzalenie proces ewolucji i oddawania wadzy
Powstanie amerykaskiego modelu

alkoholizmu jako choroby
Myl, e to nie przypadek, i ruch Anonimowych Alkoho-
likw (AA) powsta w 1935 roku, depczc po pitach pro-
hibicji. Pomimo e ruch ten nie skupia si na wyjanianiu
przyczyn alkoholizmu, jego powstanie stanowio wygodne
rozwizanie dla wspomnianego dysonansu poznawczego,
dajc podwaliny koncepcji alkoholizmu jako choroby
(Jellinek, 1960). Koncepcj t mona podsumowa w czte-
rech punktach:
1. Alkoholicy s wyranie rni od niealkoholikw, cierpi
na chorob, ktra sprawia, e s niezdolni do picia alko-
holu z umiarem.
2. Kluczow oznak alkoholizmu jest utrata kontroli pod-
czas picia. Gdy tylko alkoholik wypije choby szklank,
traci nad sob kontrol i nie jest w stanie si zatrzyma.
3. Alkoholizm to postpujca i nieodwracalna choroba.
Nie mona jej wyleczy.
4. Dlatego jedynym moliwym rozwizaniem dla alkoholi-
ka jest doywotnia rezygnacja z alkoholu.
Innymi sowy, tylko niektrzy ludzie alkoholicy nie
s w stanie pi alkoholu bezpiecznie i z umiarem. Co z tego
wynika (cho najczciej pozostaje to niedopowiedziane)?
Reszta spoeczestwa moe pi bezkarnie. Co wicej, na-
ley zidentyfikowa te nieszczsne indywidua cierpice na
alkoholizm i zakaza im picia. Co zrozumiae, koncepcja
alkoholizmu jako choroby bardzo si spodobaa i zostaa
podchwycona przez producentw alkoholu. W ten sposb
podkrelali, e sam w sobie alkohol nie stanowi problemu.
Podejcie do alkoholizmu jako do choroby miao po-
zytywny efekt rwnie dla osb uzalenionych, bo pro-
ponowao rne formy terapii w miejsce surowych kar.
33
Model ten umoliwia rwnie wprowadzenie szczeglne-

go podziau spoecznego poprzez, jak to okreli socjolog
funkcjonalista Talcott Parsons (1951), wprowadzenie roli
chorego. Ludzie chorzy nie s najczciej obwiniani o swj
stan, s zwolnieni, przynajmniej przez jaki czas, z wype-
niania okrelonych rl spoecznych. Jednak rola ta nakada
rwnie pewne obowizki. Oczekuje si od osb, ktre s
chore, e przyznaj si do swojej choroby, bd staray si
wyzdrowie, uznaj, e nie s zdolne samodzielnie pokona
choroby i zgodz si na dostpne stosowne leczenie.
Ruch Anonimowych Alkoholikw zaproponowa god-
n pomoc w czasie, gdy dosownie adne leczenie nie byo
dostpne (White, 1998). A do tego momentu niewielu le-
karzy zajmowao si kwesti alkoholizmu. Osoby walczce
z uzalenieniem od alkoholu otrzymyway wsparcie gwnie
od kolegw, ktrzy akurat poradzili sobie z tym problemem.
Firmy ubezpieczeniowe odmawiay pokrywania kosztw
leczenia osb dotknitych alkoholizmem. Duch programu
AA rozwija si niezalenie od wynikw bada naukowych
i osigni sektora zdrowia publicznego, a jednak obecnie
moemy korzysta z obszernej literatury naukowej dotycz-
cej tego ruchu. Wiele bada podkrela, e udzia w ruchu AA
wie si z co najmniej umiarkowan efektywnoci dalszego
utrzymywania trzewoci (Tonigan, Connors, Miller, 2003).
Na podstawie projektu badawczego, ktrego celem byo
wielowymiarowe porwnanie rnych form terapii, terapia
12 krokw, ktra czerpaa bezporednio z zaoe ruchu AA,
okazaa si co najmniej rwnie skuteczna jak dwa pozosta-
e wspczesne podejcia terapeutyczne* (Project MATCH
Research Group, 1997; 1998a).
*
Mowa o terapii poznawczobehawioralnej oraz terapii motywujcej,
zwanej take terapi wzmacniajc motywacj (motivational enhance
mant therapy; MET), ktre wraz z terapi opart na filozofii 12 kro-
kw byy oceniane w projekcie MATCH [przyp. red. nauk.].
34
Uzalenienie wedug amerykaskiej

klasyfikacji zaburze psychicznych (DSM)
A do 1980 roku wedug klasyfikacji DSM zarwno alko-
holizm, jak i uzalenienie od narkotykw klasyfikowane
byy jako zaburzenia osobowoci, zgodnie z zaoeniem,
e zachowania te potwierdzaj gboko zakorzenione de-
ficyty osobowociowe (American Psychiatric Association,
1952; 1968). Jednak w 1980 roku w DSMIII odrzucono
traktowanie alkoholizmu jako kryterium diagnostyczne-
go, wynikajcego z czegokolwiek innego poza alkoholem
i wprowadzono dwa kryteria odnoszce si do uzalenie-
nia od substancji: naduywanie i uzalenienie (Ame-
rican Psychiatric Association, 1980; 1994). Ze wzgldu
na brak wystarczajcego potwierdzenia naukowego dla
jakociowej rnicy midzy zalenoci i naduywaniem
w 2013 roku w DSM5 uznano uzalenienie od substan-
cji za syndrom, ktry mona opisywa za pomoc rnego
natenia objaww. Zmiany te ilustruj stae denie do
odrzucenia pomysu, e osoby cierpice z powodu uzale-
nienia posiadaj jakiekolwiek cechy, ktre wyrniaj je od
pozostaych ludzi.
Jak powsta przemys terapii odwykowych

Gdy alkoholizm zaczto postrzega jako chorob, a nie
problem moralny, zaczo si pojawia coraz wicej pro-
gramw terapeutycznych. Programy te w duym stopniu
rozwijay si poza obszarem tradycyjnej opieki zdrowot-
nej, najczciej prowadzone przez ludzi, ktrzy sami wyszli
z alkoholizmu i w sposb naturalny wspczuli dotkni-
tym tym problemem. Nie stawiano im adnych wymaga
dotyczcych kwalifikacji ani wyksztacenia, std termin
bez tytuu lub paraprofesjonalny terapeuta. Uznawa-
no, e osobiste dowiadczenie, zwaszcza zwizane z AA,
35
daje wystarczajce przygotowanie. Przez kilka lat w moim

macierzystym stanie Nowy Meksyk istnia nawet wymg
prawny, ustalajcy, e aby by terapeut uzalenienia alko-
holowego, samemu naleao wyj z uzalenienia.
Typowe programy terapeutyczne zakaday seri wyka-
dw i projekcji filmowych na temat choroby alkoholowej,
terapi grupow i uczestniczenie w spotkaniach AA. Ta
mieszanka znana jest pod nazw Model Minnesoty (Cook,
1988a; 1988b). Koszt takiego leczenia prowadzonego przez
paraprofesjonalistw by stosunkowo niski, w porwnaniu
do terapii stosowanych w przypadku innych problemw
zdrowotnych. Szczeglnie popularne (i dochodowe) byy
programy stacjonarne (wzorowane na szpitalnych), oferuj-
ce miejsce, w ktrym pacjent przebywa w trakcie leczenia.
Poniewa stosunek agencji ubezpieczeniowych te si zmie-
nia i zaczy one pokrywa koszt takiego leczenia, pojawio
si pytanie dotyczce tego, jak dugo powinna trwa taka te-
rapia. Ustalono standardow jej dugo na 28 dni. Powsta-
y rwnie wsplnoty terapeutyczne, adresowane przede
wszystkim do osb uzalenionych od narkotykw, w ktrych
zalecany pobyt okrelano na 4 do 6 miesicy.
Badania pokazyway jednak brak znaczcej rnicy
midzy programami stacjonarnymi a terapi ambulatoryj-
n, pomimo znacznie wyszych kosztw zwizanych z t
pierwsz form terapii (Institute of Medicine, 1990; Miller,
Hester, 1986). W latach dziewidziesitych zarwno rzd
USA, jak i inne strony zaangaowane w finansowanie le-
czenia ostygy w zachwycie nad stacjonarnymi programami
leczenia, wybierajc mniej kosztowne formy terapii.
Krtkie interwencje
Griffith Edwards i jego wsppracownicy (1977) s autorami
klasycznego ju i kontrowersyjnego badania. Obejmowao
36
ono stu Brytyjczykw, zdrowych fizycznie i zrwnowaonych

psychicznie, cierpicych na alkoholizm, ktrzy zostali losowo
przydzieleni do dwch grup. Pierwsz objto intensywnym
programem terapeutycznym, drugiej zaproponowano po-
jedyncz sesj doradztwa. Nastpnie obie grupy zbadano
rok i dwa lata po terapii. Nie stwierdzono adnych rnic
w efektach terapii midzy tymi grupami (Edwards et al., 1977;
Orford, Oppenheimer, Edwards, 1976). Dekad pniej
w Nowej Zelandii przeprowadzono podobne badanie i uzy-
skano podobne wyniki (Chapman, Huygens, 1988). Zbiene
wyniki osigano w badaniach wieloorodkowych, porwnu-
jcych krtkie versus intensywne formy terapii dla osb uza-
lenionych od substancji psychoaktywnych (Project MATCH
Research Group, 1997; The Marijuana Treatment Project Re-
search Group, 2004; UKATT Research Team, 2005).
Do dnia dzisiejszego zebrano wiele wynikw bada
potwierdzajcych skuteczno krtkich, jednosesyjnych
interwencji w problemach alkoholowych (Bien, Miller, To-
nigan, 1993; Dunn, Deroo, Rivara, 2001; Moyer et al., 2002)
i w przypadku zaywania narkotykw (Bernstein et al., 2005;
Madras et al., 2009; Magill et al., 2009). Podsumowujc, oso-
by uzalenione od substancji psychoaktywnych reaguj ju
w wypadku krtkich interwencji, ktrych efekty s czsto
podobne jak w przypadku duszych form terapii, co po-
twierdzaj wyniki bada.
Dialog motywujcy
Pomys dialogu motywujcego (DM) (Miller, 1983) po-
jawi si w czasie, gdy w Stanach Zjednoczonych terapia
uzalenie miaa czsto charakter autorytarny i konfron-
tacyjny. Tymczasem dialog motywujcy czerpa z zaoe
terapii skoncentrowanej na kliencie, ktrej twrc by Carl
Rogers (1965; 1980). DM proponowa empatyczny sposb
37
prowadzenia rozmowy, w ktrym wspierano autonomi

klienta i jego zdolno samokierowania. Pomimo e DM
z zaoenia by podejciem krtkoterminowym najczciej
zakadano jedn do czterech sesji okazywa si rwnie sku-
teczny jak dusze formy terapii dla osb uzalenionych (Het-
tema, Steele, Miller, 2005; Project MATCH Research Group,
1997). Wprowadzajc DM, stwierdzano, e duy wpyw na
skuteczno tego podejcia ma relacja z klientem oparta na
wsppracy i podkrelano, jak szkodliwe mog by skutki
podejcia konfrontacyjnego (Miller, Rollnick, 1991; White,
Miller, 2007).
Te wnioski znajduj potwierdzenie w szerzej opisywa-
nym zjawisku, podkrelajcym, e najistotniejszy wpyw na
efekty terapii ma relacja midzy terapeut a klientem. Prze-
prowadzono badanie, w ktrym klienci objci byli terapi
o cile okrelonym, opartym na podrczniku przebiegu.
Efekty uzyskiwane przez nich rniy si znacznie, w zaleno-
ci od tego, jaki terapeuta z nimi pracowa (CritsChristoph
et al., 1991; Najavits, Weiss, 1994; Project MATCH Research
Group, 1998b). Lepsze wyniki zaleay od interpersonalnych
umiejtnoci terapeuty, takich jak trafne okazywanie empa-
tii (Anderson et al., 2009; Miller, Taylor, West, 1980; Valle,
1981). Wiele zaley od osoby prowadzcej terapi i rnice
w efektach ze wzgldu na osob terapeuty s wiksze ni po-
midzy poszczeglnymi metodami terapii.
Denie do opierania terapii

na wynikach bada
Ju od lat pidziesitych XX wieku prowadzone s bada-
nia naukowe, ktrych celem jest porwnanie skutecznoci
rnych form terapii (np. Wallerstein, 1956; Wallerstein
et al., 1957). Opublikowanych zostao ponad tysic bada
oceniajcych skuteczno terapii uzalenienia od alkoholu,
38
tytoniu i innych substancji psychoaktywnych. Jeszcze do

niedawna nie istnia wymg stosowania tych form terapii
lub prewencji, ktrych skuteczno jest potwierdzona na-
ukowo. Specjalici mogli proponowa dowolne podejcie
terapeutyczne i uzyskiwa wynagrodzenie z tego tytuu
z publicznych rde.
Jednak szybko zwikszaa si potrzeba dostarczenia po-
twierdzenia skutecznoci terapii w wynikach bada nauko-
wych, tak jak to jest wymagane w caej opiece zdrowotnej.
W ponad poowie Stanw Zjednoczonych istnieje obec-
nie wymg stosowania metod, ktre maj potwierdzenie
w badaniach naukowych, jeli chce si korzysta ze zwrotw
kosztw za stosowanie tych metod. Co interesujce, ruch
ten rozpocz si od sektora terapii uzalenie, nastpnie
za obejmowa inne sektory opieki zdrowia psychicznego.
Rodzi si pytanie, co oznacza termin skuteczno po-
twierdzona badaniami? Pord rnych metod objtych
badaniami wystpuje dua rnorodno w jakoci wyni-
kw, ktre je potwierdzaj (Miller, Wilbourne, 2002; Miller,
Wilbourne, Hettema, 2003). Rzd amerykaski powoa Na-
rodowy Rejestr Programw i Praktyk opartych na wynikach
Bada (National Registry of Evidencebased Programs and
Practices, NREPP) w celu stworzenia listy podej terapeu-
tycznych, ktrych skuteczno choby w najmniejszym stop-
niu zostaa potwierdzona w wynikach bada. Poprzeczk
ustawiono dosy nisko, bo aby znale si na tej licie, wystar-
czyo zaprezentowa jedno badanie stwierdzajce pozytywny
efekt danej metody, niezalenie od tego, jak wiele bada pre-
zentowao negatywne wyniki na jej temat. W konsekwencji
lista NREPP rozrosa si do ponad trzystu skutecznych
metod terapii (http://www.nrepp.samhsa.gov/). Nawet jeli
przyjmiemy bardziej krytyczne standardy oceniajce sku-
teczno na podstawie kontrolowanych bada klinicznych,
nadal bdziemy mogli wybiera z imponujcej listy podej
39
opartych na wynikach bada (Miller, Wilbourne, 2002;

Miller, Wilbourne, Hettema, 2003).
Czynnikiem, ktry dodatkowo komplikuje obraz, jest
fakt, e brakuje wiarygodnego systemu kontroli jakoci
(audytu) proponowanych form terapii. Wymagane jest je-
dynie, by oferujcy terapi owiadczyli, e jest ona oparta
na wynikach bada (Miller, Meyers, 1995). Kontrola jako-
ci jest trudna, jeli usugi z zakresu zdrowia behawioral-
nego* wiadczy si za zamknitymi drzwiami, a do audytu
przedstawiane s jedynie opisy przypadkw (Miller, 2007).
Farmakoterapia
Poza rozrastajcym si sektorem terapii dotyczcych zmian
zachowania, przeznaczonych dla osb uzalenionych, rozwi-
ja si rwnie sektor leczenia farmakologicznego (OMalley,
Kosten, 2006). Szeroko dostpne s substytuty nikotyny, za
metadon i buprenorfina maj ugruntowane zastosowanie
w leczeniu uzalenie od opiatw. rodki takie jak disulfiram,
naltrekson i akamprozat mog by przepisywane w przypad-
ku uzalenienia od alkoholu. Leki psychiatryczne mog by
stosowane w przypadku wspwystpujcych zaburze.
Dobr waciwej terapii do klienta

Jak zdecydowa, ktra z bogatej oferty terapii bdzie naj-
lepsza dla danej osoby? Projekt MATCH, najwiksze ba-
danie dotyczce terapii w przypadku uzalenienia od alko-
holu, jakie kiedykolwiek zostao przeprowadzone, sprawdzi
*
Zdrowie behawioralne (behavioral health) to interdyscyplinarna
dziedzina naukowa i kliniczna, pocztkowo obejmujca zagadnie-
nia zwizane z niekorzystnymi zachowaniami zdrowotnymi, obecnie
dotyczca rwnie problemw zdrowia psychicznego i uzalenie.
W Polsce zdrowie behawioralne nie istnieje jako wyodrbniona
dziedzina naukowa, czciowo jego zagadnieniami zajmuje si psy-
chologia zdrowia [przyp. red. nauk.].
40
trzy cakowicie odmienne podejcia i zweryfikowa 21 hipo-

tez na temat tego, ktry z pacjentw poradzi sobie najlepiej
w danej formie terapii. Najbardziej uderzajcym wnioskiem
byo to, e praktycznie wszystkie z tych przewidywa okazay
si bdne. Specjalici wybrani spord wiodcych w tej dzie-
dzinie nie byli zdolni przewidzie, kto najlepiej poradzi sobie
w kadym z podej terapeutycznych objtych badaniem.
Dokd nas to prowadzi? Mamy do dyspozycji zachca-
jc list podej o skutecznoci potwierdzonej badaniami,
a jednak adne podejcie nie jest wystarczajco dobre dla
wszystkich. Jeli chodzi o wybr waciwego leczenia, spe-
cjalici nie radz sobie lepiej ni sami klienci. Nawet dosy
krtkie interwencje okazuj si lepsze ni brak terapii i mog
by wystarczajce dla niektrych osb. Due znaczenie ma
to, kto prowadzi terapi oraz jak komunikuje si z klientem.
Integracja z systemem opieki zdrowotnej

Niedawno podjto w USA starania, by zintegrowa system
terapii uzalenie z caoci sytemu opieki zdrowotnej. To
powana zmiana, jako e przez dziesiciolecia wikszo le-
karzy, psychologw i innych specjalistw opieki zdrowotnej
traktowaa uzalenienia jako nielece w zakresie ich spe-
cjalizacji (Miller, Brown, 1997). W najlepszym przypadku
pacjenci byli odsyani do specjalistycznych programw tera-
peutycznych, w duym stopniu izolowanych od systemu opie-
ki zdrowia fizycznego i psychicznego. Wiedziano przy tym,
e tylko niewielka grupa skorzysta z takich programw.
Dysponujemy obecnie wspaniaymi narzdziami, po-
zwalajcymi dokonywa szybkich bada przesiewowych
w kierunku uzalenie od alkoholu i innych substancji, nawet
w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej (Babor, Grant,
1989; WHO ASSIST Working Group, 2002), niektre z nich
wymagaj zadania tylko jednego pytania (Fleming, 2002;
41
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005;

Smith et al., 2010; Williams, Vinson, 2001). W ramach Naro-
dowego Instytutu Zdrowia (National Institutes of Health), za-
rwno wydzia zajmujcy si alkoholem (National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996; 2005), jak i wydzia
zajmujcy si narkotykami (National Institute on Drug Abu-
se, 2010) zachcaj do wprowadzenia pyta przesiewowych
na temat uzalenie, krtkich interwencji oraz informacji
o tym, gdzie szuka pomocy, jako standardowych krokw
w podstawowej opiece zdrowotnej (Babor et al., 2007; Bern-
stein et al., 2007; Madras et al., 2009). Po dugim okresie
izolacji terapia uzalenie znajduje swoje miejsce w gw-
nym nurcie opieki zdrowotnej.
Wyjtkowy przypadek tytoniu

Istnieje pewna uzaleniajca substancja psychoaktywna,
w przypadku ktrej historia dziaa prewencyjnych i lecze-
nia potoczya si zupenie inaczej: to tyto. Ze wszystkich
substancji psychoaktywnych dostpnych w Stanach Zjed-
noczonych tyto jest substancj o najbardziej zabjczym
dziaaniu dla osb uzalenionych. Jego uywanie wie si
z duymi kosztami opieki zdrowotnej, wysok zachorowal-
noci na inne choroby i miertelnoci.
Przed 1960 rokiem palenie papierosw byo powszech-
nie akceptowane jako normalne zachowanie w Ameryce.
Dramatyczny wzrost popularnoci palenia nastpi wraz
z II wojn wiatow, gdy producenci papierosw dostarcza-
li je onierzom za darmo. Raport naczelnego lekarza (The
Surgeon Generals report) z 1964 roku by jednak punk-
tem zwrotnym w odniesieniu do palenia tytoniu zarwno
w opinii profesjonalistw, jak i spoeczestwa. Dostpne
stay si wszelkie formy pomocy wspierajce rzucenie pa-
lenia, zarwno terapia behawioralna, jak i farmakoterapia.
42
Towarzyszyy temu systematyczne kampanie informacyjne

nawoujce do ograniczenia palenia w caym spoecze-
stwie. Doprowadzio to do znacznego zmniejszenia rozpo-
wszechnienia tego uzalenienia: w latach szedziesitych
poowa spoeczestwa palia, obecnie tylko 19 procent.
Lekarze zadaj pytanie o palenie papierosw w trakcie ru-
tynowej wizyty, za palacze s stale zachcani do rzucenia
palenia (zarwno poprzez krtkie rozmowy informacyjne,
jak i informowanie o dostpnej pomocy).
Pewne aspekty dotyczce prewencji i leczenia w przy-
padku nikotyny s szczeglnie warte podkrelenia, aby
uwypukli kontrast w odniesieniu do tematu niniejszej
dyskusji. W Stanach Zjednoczonych:
zz Lekarze i inni specjalici nigdy nie mwili palaczom, e
cierpi na chorob, nie okrelali ich tym samym jako in-
nych od reszty spoeczestwa i niezdolnych do samodziel-
nego wprowadzenia zmian.
zz Uzalenienie od nikotyny nigdy nie byo postrzegane
jako zaburzenie osobowoci.
zz Gwny nacisk w leczeniu kadziono na zwikszenie sa-
mokontroli czowieka oraz wspierano terapi dostpnymi
lekami, w tym substytutami nikotyny.
zz Terapia 12 krokw nigdy nie odgrywaa znaczcej roli
w programach uatwiajcych rzucenie palenia, a palenie
papierosw byo popularne na spotkaniach AA.
zz Pomimo e nikotyna bezdyskusyjnie jest substancj silnie
uzaleniajc, oddziay detoksykacyjne i stacjonarne progra-
my odwykowe nigdy nie byy popularne ani postrzegane jako
konieczne w przypadku walki z uzalenieniem od nikotyny.
zz W strategiach dotyczcych zdrowia publicznego to sama
substancja (czynnik uzalenienia) bya uznawana za element,
ktry naley kontrolowa, pomimo e posiadanie, produkcja
i sprzeda papierosw nigdy nie byy nielegalne w USA.
43
Innymi sowy, w Stanach Zjednoczonych system myle-

nia o i przeciwdziaaniu alkoholowi i innym narkotykom
zmierza obecnie do tego, by uzyska to, co w przypadku
tytoniu obecne jest ju od dziesicioleci.
Przekazanie wadzy w obszarze

terapii uzalenie
W jaki sposb w takim razie odbywa si przekazanie wa-
dzy w obszarze terapii uzalenie przekazanie odpowie-
dzialnoci, decentralizacja kontroli i wzmocnienie ludzi
walczcych z uzalenieniem?
Pierwsza i najbardziej wyrana zmiana dotyczy wcze-
nia terapii uzalenie w gwny nurt opieki zdrowotnej,
wic sektor ten przestaje by wyizolowanym, stygmaty-
zujcym gettem opieki zdrowotnej. Tom McLellan zaob-
serwowa, e uzalenienia od substancji psychoaktyw-
nych to jedyne choroby groce yciu, ktre nie s objte
podstawow, a jedynie specjalistyczn opiek zdrowotn.
Niewiele jest krajw, w ktrych ta izolacja i rozczenie
s tak gbokie jak w Stanach Zjednoczonych. Wczenie
zaburze zwizanych z uywaniem substancji psycho-
aktywnych w zakres dziaania podstawowej opieki zdro-
wotnej umoliwia wczeniejsze rozpoznanie i zajcie si
problemem, pozwala rwnie unika stygmatyzacji ludzi,
ktrych dotyka.
Dziki badaniom nad krtkimi interwencjami i dialo-
giem motywujcym dowiedzielimy si, e ludzie mog
wprowadza samodzielnie istotne zmiany we wasnym y-
ciu, i czynic to, nie potrzebuj przy tym znaczcej pomo-
cy z naszej strony. Wikszo osb pokonuje uzalenienie
samodzielnie, bez formalnej terapii. Znamy to zjawisko ju
od jakiego czasu, obserwujc, jak nastpuje uwolnienie od
uzalenienia od papierosw.
44
Co wicej, przesadzilimy w ocenie stopnia, w jakim

musimy wykona prac za naszych klientw. Im wicej
uczymy si na temat tego, jak ludzie wprowadzaj zmian,
tym bardziej przekonujemy si, e nie jestemy eksperta-
mi w kwestii sposobu ycia naszych klientw. Niewiele jest
obszarw opieki zdrowotnej, ktre charakteryzowa tak
autorytarny, konfrontacyjny i peen gotowych rozwiza
styl, jak amerykaski model terapii uzalenie, nawet jeli
uwzgldnimy, e dyrektywny styl jest charakterystyczny dla
opieki zdrowotnej w ogle.
Rozsdnym pomysem w pracy z osobami uywajcymi
substancji psychoaktywnych jest przedstawienie szerokiego
wachlarza dostpnych metod i pomoc klientowi w doko-
naniu samodzielnego wyboru w oparciu o informacje, kt-
rych dostarczymy. Podobne postpowanie stosowane jest
w leczeniu nowotworw. Oczywicie musimy uwzgldni,
e pierwsze z wybranych podej moe okaza si niesku-
teczne lub niewystarczajco skuteczne. Informacja, wspie-
rajca w takim wypadku, bdzie gosia bd ci towarzy-
szy, a znajdziemy podejcie waciwe dla ciebie. Jake
inne jest to podejcie od zaoenia, e istnieje jeden pro-
gram dobry dla wszystkich, ktry wymaga, aby to czowiek
si w niego wpasowa, do niego dostosowa!
Sensowne wydaje si wyprbowywanie krtszych, mniej
ingerujcych, mniej kosztownych i narzucajcych opcji
w pierwszej kolejnoci (Sobell, Sobell, 2000). Znowu mo-
na zauway, e takie podejcie stopniowego pomagania
jest popularne w medycynie. W przypadku osb cierpi-
cych na cukrzyc zaczynamy od wyprbowania diety, mo-
nitorowania poziomu glukozy i zwikszenia aktywnoci.
Jeli to nie wystarczy, przechodzimy do lekw podawanych
doustnie. A jeli to wszystko nie zadziaa, wczamy insuli-
n. Badania pokazuj, e wiele osb potrzebuje duo mniej
informacji i terapii ni nam si wydaje.
45
Na koniec, w przeciwiestwie do wielu chorb prze-

wlekych i w przeciwiestwie do tego, co zwyklimy s-
dzi, wikszo osb skutecznie pokonuje uzalenienie od
substancji psychoaktywnych. Wic jeli miaby wybra,
na jak chorob przewlek zachorowa, wybierz t, bo
mona j pokona. Oczywicie ta choroba moe si wiza
z powanymi, nawet zagraajcymi zdrowiu niebezpie-
czestwami, zwaszcza jeli nie zostanie w por rozpozna-
na. Owszem, s ludzie, ktrzy umieraj z powodu swojego
uzalenienia, zwaszcza w przypadku nikotyny. Ale po-
wodem, dla ktrego zajmuj si uzalenieniami od czter-
dziestu lat, jest fakt, e efekty pracy w tym obszarze s tak
owocne. Mona si o tym przekona, jeli robi si badania
sprawdzajce skutki terapii po jakim czasie i jeli dy si
do kontaktu z kad osob, z ktr prowadzilimy terapi.
Okazuje si, e wikszo ludzi dobrze sobie radzi, stanow-
czo lepiej, ni zanim rozpoczli terapi. Porwnujc to ze
skutecznoci leczenia w przypadku chorb chronicznych,
mona dostrzec, e wyniki pracy z osobami cierpicymi
z powodu problemw alkoholowych s bardzo dobre.
W badaniu obejmujcym w Stanach Zjednoczonych
8 tysicy ludzi leczonych w zwizku z problemami alkoholo-
wymi (Miller, Walters, Bennett, 2001) miertelno w cigu
roku wynosia mniej ni 2 procent. Jedna osoba na cztery
utrzymywaa abstynencj przez rok, jedna na trzy pozosta-
waa w cakowitej remisji, bez adnych objaww. To, co mo-
goby nam umkn, to fakt, e pozostae osoby, ktre nadal
piy i ktre kto mgby okreli jako te, co odniosy pora-
k zachowyway abstynencj duej ni 8 dni na 10, i spo-
ycie alkoholu spado u nich rednio o 87 procent. Problemy
zwizane z naduywaniem alkoholu spady o 60 procent.
Takie wyniki uznane byyby za zachwycajce w leczeniu ob-
jaww wikszoci chronicznych chorb.
46
Mj przekaz brzmi wic nastpujco: jeli dziaacie

w obszarze opieki zdrowotnej, opieki spoecznej lub kurato-
ryjnej, to praca z osobami z problemem uzalenie jest cz-
ci waszego zadania. Osoby dotknite uzalenieniem od
substancji psychoaktywnych (a w ostatnich czasach take
od czynnoci) trafiaj do tego rodzaju opieki znacznie cz-
ciej ni jacykolwiek inni klienci. Oczywicie istniej spe-
cjalistyczne programy pomocy, ale znacznie wicej mona
uzyska w ramach rutynowego kontaktu. Samodzielne mo-
nitorowanie wasnego zachowania i zmiana stylu ycia s
kluczowym zagadnieniem w pracy z chorobami przewle-
kymi i w terapii uzalenie. My nie zajmujemy si ich cho-
rob; to robi sami klienci. I to jest by moe najwaniejsza
rzecz, jakiej nauczylimy si w toku ewolucji i procesu od-
dawania wadzy w obszarze terapii uzalenie.
Bibliografia
American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychia-
tric Association.
Manual of Mental Disorders (DSMII). Washington, DC: Ameri-
can Psychiatric Association.
Manual of Mental Disorders (DSMIII) (3rd ed.). Washington, DC:
American Psychiatric Association.
Manual of Mental Disorders (DSMIV) (4th ed.). Washington, DC:
American Psychiatric Association.
Anderson, T. et al. (2009). Therapist effects: Facilitative interperso-
nal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psy
chology, 65(7), 755768.
Babor, T.F., Grant, M. (1989). From clinical research to secondary
prevention: International collaboration in the development of
the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Alcohol
Health & Research World, 13, 371374.
47
Babor, T.F. et al. (2007). Screening, Brief Intervention, and Refer-

ral to Treatment (SBIRT): Toward a public health approach to the
management of substance abuse. Substance Abuse, 28(3), 730.
Bernstein, J. et al. (2005). Brief motivational intervention at a clinic
visit reduces cocaine and heroin use. Drug and Alcohol Dependence,
77, 4959.
Bernstein, E. et al. (2007). An evidencebased alcohol screening,
brief intervention and referral to treatment (SBIRT) curriculum
for emergency department (ED) providers improves skills and
utilization. Substance Abuse, 28(4), 7992.
Bien, T.H., Miller, W.R., Tonigan, J.S. (1993). Brief interventions for
alcohol problems: A review. Addiction, 88, 315336.
Chapman, P.L.H., Huygens, I. (1988). An evaluation of three treat-
ment programmes for alcoholism: An experimental study with 6-
and 18-month followups. British Journal of Addiction, 83, 6781.
Cook, C.H. (1988a). The Minnesota Model in the management of
drug and alcohol dependence: Miracle, method, or myth? Part
II. Evidence and conclusions. British Journal of Addiction, 83,
735748.
Cook, C.H. (1988b). The Minnesota Model in the management of
drug and alcohol dependency: Miracle, method, or myth? Part I.
The philosophy and the programme. British Journal of Addiction,
83, 625634.
CritsChristoph, P. et al. (1991). Metaanalysis of therapist effects in psy-
chotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1(2), 8191.
Dunn, C., Deroo, L., Rivara, F.P. (2001). The use of brief interven-
tions adapted from motivational interviewing across behavioral
domains: A systematic review. Addiction, 96, 17251742.
Edwards, G. et al. (1977). Alcoholism: A controlled trial of treat-
ment and advice. Journal of Studies on Alcohol, 38, 10041031.
Fleming, M. (2002). Identification and treatment of alcohol use
disorders in older adults. W: A.M. Gurnack, R. Atkinson, N.J.
Osgood (eds.), Treating Alcohol and Drug Abuse in the Elderly
(s. 85108). New York: Springer.
Hettema, J., Steele, J., Miller, W.R. (2005). Motivational interviewing.
Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91111.
Institute of Medicine (1990). Broadening the Base of Treatment for
Alcohol Problems. Washington, DC: National Academy Press.
48
Jellinek, E.M. (1960). The Disease Concept of Alcoholism. Highland

Park, NJ: Hillhouse Press.
Madras, B.K. et al. (2009). Screening, brief interventions, referral to
treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple he-
althcare sites: Comparison at intake and 6 months later. Drug and
Alcohol Dependence, 99, 280295.
Magill, M. et al. (2009). The role of marijuana use in brief motivatio-
nal intervention with young adult drinkers treated in an emergency
department. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 70, 409413.
Miller, W.R. (1983). Motivational interviewing with problem drin-
kers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147172.
Miller, W.R. (2007). Bring addiction treatment out of the closet. Addic
tion, 102, 863.
Miller, W.R., Brown, S.A. (1997). Why psychologists should treat alco-
hol and drug problems. American Psychologist, 52 (12691272).
Miller, W.R., Hester, R.K. (1986). Inpatient alcoholism treatment:
Who benefits? American Psychologist, 41, 794805.
Miller, W.R., Meyers, R.J. (1995). Beyond generic criteria: Reflections
on life after clinical science wins. Clinical Science (Spring), 46.
Miller, W.R., Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing
People to Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press.
Miller, W.R., Taylor, C.A., West, J.C. (1980). Focused versus broad
spectrum behavior therapy for problem drinkers. Journal of Con
sulting and Clinical Psychology, 48, 590601.
Miller, W.R., Walters, S.T., Bennett, M.E. (2001). How effective is
alcoholism treatment in the United States? Journal of Studies on
Alcohol, 62, 211220.
Miller, W.R., Wilbourne, P.L. (2002). Mesa Grande: A methodolo-
gical analysis of clinical trials of treatment for alcohol use disor-
ders. Addiction, 97(3), 265277. Dostpny w Internecie: <10.1046/
j.1360-0443.2002.00019.x>.
Miller, W.R., Wilbourne, P.L., Hettema, J. (2003). What works?
A summary of alcohol treatment outcome research. W: R.K. He-
ster, W.R. Miller (eds.), Handbook of Alcoholism Treatment Appro
aches: Effective Alternatives (3rd ed., s. 1363). Boston, Massachu-
setts: Allyn & Bacon.
Moyer, A. et al. (2002). Brief interventions for alcohol problems:
A metaanalytic review of controlled investigations in treat-
mentseeking and nontreatmentseeking populations. Addiction,
49
97(3), 279292. Dostpny w Internecie: <10.1046/j.1360-0443

.2002.00018.x>.
Najavits, L.M., Weiss, R.D. (1994). Variations in therapist effective-
ness in the treatment of patients with substance use disorders: An
empirical review. Addiction, 89, 679688.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (1996, May 28,
2001). How to cut down on your drinking. Dostpny w Internecie:
<http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/handout.htm>.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (2005). Helping
Patients Who Drink Too Much: A Clinicians Guide. Bethesda, MD:
National Institutes of Health.
National Institute on Drug Abuse (2010). Screening for Drug Use
in General Medical Settings. Bethesda, MD: National Institutes
of Health.
OMalley, S.S., Kosten, T.R. (2006). Pharmacotherapy of addictive
disorders. W: W.R. Miller, K.M. Carroll (eds.), Rethinking Sub
stance Abuse: What the Science Shows and What we Should do
About it (s. 240256). New York: Guilford Press.
Orford, J., Oppenheimer, E., Edwards, G. (1976). Abstinence or con-
trol: The outcome for excessive drinkers two years after consulta-
tion. Behaviour Research and Therapy, 14, 409418.
Parsons, T. (1951). The Social System. New York: The Free Press.
Project MATCH Research Group (1997). Matching alcoholism
treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment
drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 729.
Project MATCH Research Group (1998a). Matching alcoholism
treatments to client heterogeneity: Project MATCH threeyear
drinking outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Re
search, 22, 13001311.
Project MATCH Research Group (1998b). Therapist effects in three
treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research, 8, 455474.
Rogers, C.R. (1965). ClientCentered Therapy. New York: Hough-
tonMifflin.
Rogers, C.R. (1980). A Way of Being. Boston: Houghton Mifflin.
Smith, P.C. et al. (2010). A single question screening test for drug use
in primary care. Archives of Internal Medicine, 170(13), 11551160.
Sobell, M.B., Sobell, L.C. (2000). Stepped care as a heuristic ap-
proach to the treatment of alcohol problems. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 68, 573579.
50
The Marijuana Treatment Project Research Group (2004). Brief

treatments for cannabis dependence: Findings from a randomized
multisite trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(3),
455466.
Tonigan, J.S., Connors, G.J., Miller, W.R. (2003). Participation and
involvement in Alcoholics Anonymous. W: T.F. Babor, F.K. Del
Boca (eds.), Treatment Matching in Alcoholism (s. 184204). Cam-
bridge: Cambridge University Press.
UKATT Research Team (2005). Effectiveness of treatment for alco-
hol problems: Findings of the randomized UK alcohol treatment
trial (UKATT). British Medical Journal, 331, 541544.
Valle, S.K. (1981). Interpersonal functioning of alcoholism coun-
selors and treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol, 42,
783790.
Wallerstein, R.S. (1956). Comparative study of treatment methods
for chronic alcoholism: The alcoholism research at Winter V.A.
hospital. American Journal of Psychiatry, 113, 228233.
Wallerstein, R.S. et al. (1957). Hospital Treatment of Alcoholism:
A Comparative Experimental Study. New York: Basic Books.
White, W.L. (1998). Slaying the Dragon: The History of Addiction
Treatment and Recovery in America. Bloomington, IL: Chestnut
Health Systems.
White, W.L., Miller, W.R. (2007). The use of confrontation in addic-
tion treatment: History, science, and time for change. Counselor,
8(4), 1230.
WHO ASSIST Working Group (2002). The Alcohol, Smoking and
Substance Involvement Screen Test (ASSIST): Development, re-
liability and feasibility. Addiction, 97, 11831194.
Williams, R., Vinson, D.C. (2001). Validation of a single screening
question for problem drinking. Journal of Family Practice, 50,
307312.
3
Uzalenienia behawioralne
Magdalena Rowicka
Geneza pojcia
T erminem uzalenienia behawioralne czy uzalenie-

nia od czynnoci (ang. action addiction, behavioural
addiction) okrelane s zaburzenia zachowania o charak-
terze naogowym, niezwizane z przyjmowaniem substan-
cji psychoaktywnych. Do takiej formy zachowa naley
zaburzenie uprawiania hazardu (zgodnie z wczeniejsz
klasyfikacj DSMIV hazard patologiczny, American Psy-
chiatric Association, 2013), jak rwnie, cho bez formal-
nej klasyfikacji, szeroki wachlarz zachowa wykonywa-
nych w sposb kompulsyjny: zwizanych z Internetem
i grami (zaburzenie grania w gry), z zakupami (zaburzenie
kompulsyjnego kupowania), z wiczeniami (zaburzenie
uprawiania wicze) (APA, 2013), z seksem (zaburzenie
uprawiania seksu) czy z prac (zaburzenie kompulsyjnego
podania pracy), ale take zachowania zwizane ze zdro-
wym odywianiem si (ortoreksja) czy z opalaniem (tano-
reksja). Tego typu zachowania, mimo e dotycz czynnoci
regularnych (przystosowawczych), staj si kompulsyjne,
co oznacza, e bardzo trudno jest nad nimi zapanowa
i prowadz one do negatywnych konsekwencji dla jednost-
ki i jej otoczenia. Celem tych zachowa, wykonywanych
w sposb patologiczny, jest nie tyle uzyskanie przyjemnoci,
53
co obnienie negatywnego afektu zego samopoczucia,

obnionej samooceny, ponurego nastroju.
Kategoria zaburze niezwizanych z przyjmowaniem
substancji, ktr mona utosami z uzalenieniami be-
hawioralnymi, zostaa formalnie utworzona w klasyfikacji
DSM5 (American Psychiatric Association, 2013), opubliko-
wanej w maju 2013 roku, co oznacza, e nie bya pierwot-
nie opisana w poprzednich klasyfikacjach DSM ani w Mi-
dzynarodowej Klasyfikacji Chorb, Urazw i Problemw
Zdrowotnych (ang. The International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems, ICD).
Do tej kategorii zostao wczone jedynie zaburzenie
uprawiania hazardu, natomiast do tzw. sekcji III, opisujcej
propozycje zaburze, ktre wymagaj dalszych bada, zo-
stao wczone zaburzenie grania w gry komputerowe lub
internetowe, ale nie gry hazardowe (American Psychiatric
Association, 2013).
Zjawisko uzalenie behawioralnych nie jest nowoci
w psychiatrii czy psychologii, lecz wprowadzenie tego okre-
lenia do terminologii klasyfikacji zaburze psychicznych
(DSM-5) wiadczy o bardzo wanej zmianie w konceptuali-
zacji samych zaburze (uprawiania hazardu, grania w gry).
Zaburzenie uprawiania hazardu, a zatem jedyne zabu-
rzenie sklasyfikowane w kategorii uzalenie behawioral-
nych, znalazo si, zgodnie z taksonomi przyjt w DSM-5,
w kategorii zaburze uywania substancji i naogw (ang.
SubstanceRelated and Addictive Disorders, DSM5), w pod-
kategorii zaburze niezwizanych z substancjami (ang.
NonSubstace Related Disorders, DSM5).
Definicja i kryteria diagnostyczne

uzalenie behawioralnych
Mimo i uzalenienia behawioralne nie stanowi podkatego-
rii szeroko pojtych zaburze obsesyjnokompulsyjnych, to
54
wanie kompulsyjny charakter zachowania wraz z mode-

lami poznawczobehawioralnymi opartymi na relacjach po-
midzy afektem, zachowaniem i procesami poznawczymi
stanowi obecnie gwn o definicyjn tej formy uzalenie.
W zwizku z tym ich definicja i kryteria diagnozowania bd
czyy trzy koncepcje: (1) charakter kompulsyjny zachowa,
(2) zwizek pomidzy afektem, mylami i zachowaniem,
(3) podobiestwo do uzalenie od substancji psychoak-
tywnych (za: American Psychiatric Association, 2013). Pod-
stawowa definicja uzalenie behawioralnych bdzie zatem
zwizana z tak siln potrzeb wykonywania normalnego
zachowania, e prowadzi to do obnienia jakoci ycia. Do
normalnych zachowa nale zatem praca, seks, zakupy czy
wiczenia, natomiast uzalenienie pojawia si wraz z utrat
kontroli nad nimi i negatywnymi tego konsekwencjami.
W nieco szerszym ujciu uzalenienia behawioralne
mona opisa za pomoc szeciu kryteriw diagnostycz-
nych (Griffiths, 2005): (1) zaabsorbowanie danym zacho-
waniem zarwno pod wzgldem angaowania si w jego
uprawianie, jak i czstych myli na jego temat; (2) modyfi-
kacja nastroju jako cel angaowania si w dane zachowanie,
np. redukcja smutku; (3) wzrost tolerancji rozumiany jako
potrzeba wykonywania danej czynnoci w sposb zinten-
syfikowany w celu uzyskania zblionego poziomu graty-
fikacji obnienia napicia lub poprawy samopoczucia;
(4) symptomy odstawienne na skutek ograniczonej mo-
liwoci wykonywania danego zachowania, przejawiajce
si gwnie w sferze emocjonalnej, behawioralnej i po-
znawczej, ale take w szczeglnych przypadkach w sferze
biologicznej (np. ble gowy); (5) konflikt przejawiajcy si
w obszarze intrapersonalnym (wasnych emocji), w relacjach
interpersonalnych konflikty z rodzin, przyjacimi i/lub
w pracy/szkole i w relacjach z innymi czynnociami (hobby),
ktre poprzednio przynosiy satysfakcj; (6) nawroty.
55
a inne uzalenienia
Definiujc uzalenienia behawioralne, warto przyjrze si
podobiestwom i rnicom midzy uzalenieniami od czyn-
noci a uzalenieniami od substancji. W pierwszej kolejnoci
naley zwrci uwag na rnic przedmiotu uzalenienia
w przypadku uzalenie behawioralnych jest to zachowanie
najczciej stanowice element zdrowego funkcjonowania
jednostki, np. seks czy praca (wyjtek stanowi uprawianie
hazardu, ktre mona porwna z zachowaniami ryzykow-
nymi). Zainteresowanie badaczy budz jednak biochemiczne
mechanizmy procesw uzaleniania si, a tym samym mo-
liwo wystpienia takich mechanizmw u osb uzalenio-
nych od czynnoci. Najczciej s to mechanizmy zwizane
ze ciekami dopaminergicznymi (z ukadem nagrody) czy
serotoninergicznymi (z regulacj negatywnego afektu), ale
take z adrenalin czy noradrenalin (Nestler, 2005). Oznacza
to, e zarwno przyjmowanie substancji psychoaktywnych,
jak i wykonywanie pewnych czynnoci, rozumiane jako uza-
lenienie od nich, mog modyfikowa funkcjonowanie struk-
tur mzgu (w tym neuroprzekanikw) (Potenza, 2006).
Ta koncepcja znajduje czciowe potwierdzenie w wyni-
kach bada klinicznych analizujcych skuteczno farma-
koterapii. Wikszo bada wskazuje na skuteczno lekw
z grupy SSRI (selektywnego wychwytu zwrotnego serotoni-
ny), stosowanych gwnie w leczeniu depresji (Grant, Po-
tenza, 2006), przy czym jednym z korelatw wystpowania
uzalenie behawioralnych s zaburzenia nastroju (obni-
ony nastrj czy stany depresyjne). Cz wynikw bada
klinicznych nie potwierdza skutecznoci farmakoterapii,
w tym lekw z grupy SSRI. Przykadowo Donald Black
i wsppracownicy w swoim badaniu nie uzyskali istotnych
rnic pomidzy grup, ktrej podano lek, i grup, ktrej
56
podano placebo (Black et al., 2000). Niespjne wyniki ba-

da sugeruj bardziej zoony model zalenoci midzy
zaburzeniami nastroju i uzalenieniami behawioralnymi,
a skuteczno podej poznawczobehawioralnych wskazuje
na poredni rol biochemii (Rowicka, w druku).
Kolejn rnic midzy omawianymi rodzajami uzale-
nie jest podejcie do abstynencji. Bardzo czsto w przy-
padku osb uzalenionych od alkoholu celem terapii jest
utrzymanie abstynencji, a tym samym redukcja nawrotw
(nawroty s rozumiane jako odstpstwo od abstynencji).
Tote bardzo czsto mona spotka si ze stwierdzeniem
jestem alkoholikiem pozostajcym w trzewoci od dwu-
dziestu lat. Takie podejcie, zarwno pod wzgldem wy-
magania cakowitej abstynencji, jak i rozumienia uzalenie-
nia jako choroby, niesie ze sob pewne konsekwencje: po
pierwsze, zwizane z terminologi choroba, pacjent,
leczenie; po drugie, zwizane z celem procesu terapeu-
tycznego utrzymanie cakowitej abstynencji; po trzecie,
zwizane ze stygmatyzowaniem i etykietowaniem, co pro-
wadzi do postrzegania siebie jako osoby chorej*. Z kolei
w przypadku uzalenie behawioralnych celem procesu te-
rapeutycznego nie jest abstynencja, a powrt do regularnej
formy danego zachowania (wyjtek moe stanowi upra-
wianie hazardu) (Grifiths, 2005). W efekcie koncepcj abs-
tynencji zastpuje koncepcja redukcji szkd.
Implikuje to take pewn zmian w podejciu do osb
wykazujcych symptomy uzalenienia od czynnoci cz-
ciej okrela si je mianem klientw ni pacjentw, kt-
rzy decyduj si podj terapi, a nie leczenie, podkrela
si rol motywacji i znieksztace poznawczych w miejsce
*
O odchodzeniu od takiego modelu w terapii uzalenie pisze William
Miller (zob. s. 31 i n.). Szersze przedstawienie nowego podejcia do
uzalenie mona znale w ksice autorstwa Williama R. Millera,
Alyssy A. Forcehimes i Allena Zwebena (2014) [przyp. red. nauk.].
57
uwarunkowa biologicznych. Takie podejcie do problema-

tyki uzalenie behawioralnych jest inkluzyjne, zwaszcza
w obszarze terapeutycznym i profilaktycznym, co przejawia
si obecnie rosnc popularnoci, ale i udowodnion sku-
tecznoci terapii poznawczobehawioralnych i podejcia
opartego na motywacji dialogu motywujcego.
Pozostae rnice midzy omawianymi rodzajami uza-
lenie mona opisa na wymiarze konsekwencji (konflik-
tu) dla zdrowia (wymiar fizjologiczny), dla relacji (rodzi-
na, przyjaciele, praca), ale take na wymiarze postrzegania
spoecznego (uzalenienia behawioralne s oceniane jako
mniej powane i jako takie, ktrych terapia nie powinna
by refundowana z budetu pastwa) (CBOS, 2012).
Rodzaje uzalenie behawioralnych

Uzalenienia behawioralne mona oglnie opisa za pomo-
c kryteriw zaczerpnitych z definicji zachowa naogo-
wych, niemniej kade z nich samo w sobie cechuje si pew-
n specyfik sam form zachowa czy charakterystyk
osb nalecych do grupy ryzyka.
Zgodnie z klasyfikacj DSM5 nieadaptacyjne zacho-
wania w zaburzeniu uprawiania hazardu obejmuj co naj-
mniej cztery z poniszych objaww, wystpujcych w ci-
gu ostatnich dwunastu miesicy: (1) wzrost angaowania;
(2) symptomy odstawienne manifestujce si rozdranie-
niem w sytuacji utrudnionej moliwoci grania; (3) nie-
udane prby kontroli lub ograniczenia grania; (4) wzrost
zaabsorbowania graniem (myli o nim, planowanie kolej-
nych gier); (5) okrelenie motywacji grania jako nieadap-
tacyjnego sposobu radzenia sobie z negatywnym nastrojem;
(6) prby odegrania si; (7) ukrywanie prawdy; (8) ne-
gatywne konsekwencje w relacjach z bliskimi, jak rw-
nie w miejscu pracy lub nauki; (9) poszukiwanie pomocy
58
finansowej u innych (za: American Psychiatric Association,

2013). Negatywne skutki wynikaj z samego angaowania
si w dane zachowanie, a take jako symptomy odsta-
wienne mog przejawia si zarwno w sferze psychicz-
nej i spoecznej, jak i fizycznej, np. poprzez ble gowy, ble
w klatce piersiowej, problemy z odkiem, problemy ze
snem. Fizyczne zmczenie, wynikajce z braku snu i silne-
go pobudzenia podczas grania w gry hazardowe lub w gr
online, moe prowadzi do reakcji somatycznej blu, ale
take do zaburze nastroju, uwagi czy obnienia samooce-
ny (OgiskaBulik, 2014).
Nie kade angaowanie si w gry hazardowe jest symp-
tomem uzalenienia. Badacze (Currie et al., 2006) roz-
rniaj trzy rodzaje grania: (1) hazard rekreacyjny, ktry
stanowi jedn z wielu form rozrywki i nie wie si z nega-
tywnymi konsekwencjami; (2) hazard problemowy, ktry
przejawia si poprzez pierwsze negatywne konsekwencje
(w ujciu diagnostycznym spenienie dwch lub trzech
kryteriw DSM) i (3) hazard patologiczny, ktry stanowi
form uzalenienia (spenienie czterech kryteriw DSM).
Zaburzenie uprawiania hazardu rozwija si stopniowo.
Koncepcja proponowana przez Illinois Institute for Addic-
tion Recovery opisuje rozwj uzalenienia od hazardu za
pomoc czterech faz: zwycistw, strat, desperacji i utraty
nadziei* (za: Woronowicz, 2009). W fazie zwycistw rozpo-
czyna si fascynacja gr, pojawiaj si marzenia o wielkiej
wygranej. Tej fazie towarzysz pozytywne emocje gracz
odczuwa przyjemno z nowej aktywnoci, ktra jedno-
czenie pozwala mu zapomnie o problemach. Fascynacja
prowadzi do coraz czstszej gry i coraz wyszych zakadw,
*
Pocztkowo koncepcj trzech faz rozwoju uzalenienia od hazardu
opisywali Custer i Milt (1986), pniej uzupeniono j o faz ostatni,
utraty nadziei [przyp. red. nauk.].
59
a w konsekwencji do fazy strat. Gracz przestaje myle ra-

cjonalnie kolejne przegrane prowadz do chci odegrania
si, pojawiaj si znieksztacenia poznawcze (np. prawie
trafiony), zwiksza si zaabsorbowanie gr, analizowanie
liczb wylosowanych (np. w totalizatorach sportowych lub
w ruletce), planowanie, w jaki sposb dokonywa kolej-
nych zakadw. Coraz wikszemu zaabsorbowaniu graniem
towarzysz coraz wiksze straty zarwno finansowe, jak
i w relacjach z bliskimi i relacjach zawodowych. Pogbiaj-
ce si zaniedbania prowadz do separacji z rodzin, utraty
pracy, a narastajce dugi do desperacji, czyli do fazy trze-
ciej. Coraz wiksze problemy i brak moliwoci ich rozwi-
zania prowadz do angaowania si w zachowanie, ktre
przynosi ulg w uprawianie hazardu. Ostatni faz tego
bdnego koa jest utrata nadziei, tj. przekonanie, e sytuacji,
w jakiej znalaza si jednostka, nie da si poprawi, a tym sa-
mym gracz moe angaowa si w inne uzalenienie (gw-
nie od alkoholu), prbowa pozbawi si ycia lub na skutek
przestpstwa trafi do wizienia. Kolejn opcj jest zwrce-
nie si o pomoc i podjcie terapii (Woronowicz, 2009).
Jeli chodzi o rnice zwizane z pci, to zdecydowanie
czciej od hazardu uzaleniony jest mczyzna ni kobieta
(zarwno w przypadku uprawiania hazardu w sposb kon-
wencjonalny, jak i internetowy), natomiast kobiety uzalenia-
j si szybciej od gier hazardowych online (Griffiths, 2011).
Jak ju wspomniano, zaburzenie uprawiania hazardu
jest jedynym przykadem uzalenienia behawioralnego,
jakie znalazo si w klasyfikacji DSM5, natomiast bada-
cze zwrcili uwag na relatywnie nowe zjawisko granie
w gry komputerowe/internetowe, co moe prowadzi do
uzalenienia, podobnie jak granie w gry hazardowe. Bada-
cze (zob. Young, 2011) zaproponowali nieformaln takso-
nomi zaburze zwizanych z uywaniem Internetu: ero-
tomani internetow (cybersexual addiction), socjomani
60
internetow (cyberrelationship addiction), uzalenienie

od sieci (net compulsions), przecienie informacyjne (in
formation overload) i uzalenienie od komputera (compu
ter addiction), czyli np. od gier komputerowych. Jedynie t
ostatni form uznano za nowe jakociowo zjawisko, ktre
wymaga dalszych bada ze wzgldu swj potencja uzale-
niajcy (American Psychiatric Association, 2013).
Uzalenienie od gier komputerowych opisano za po-
moc nastpujcych kryteriw: (a) zaabsorbowanie grami,
(b) symptomy odstawienia, (c) wzrost tolerancji, (d) nieuda-
ne prby kontroli grania, (e)kontynuowanie grania pomi-
mo wiadomoci wicych si z nim problemw psycholo-
gicznych, (f) rezygnacja z dotychczasowych zainteresowa,
(g) uciekanie w wiat gier przed smutkiem i/lub problema-
mi, (h) zanianie czasu spdzonego na grach internetowych,
(i) problemy w relacjach interpersonalnych, w pracy, nauce
w zwizku z angaowaniem si w gry komputerowe (Ame-
rican Psychiatric Association, 2013). Szczeglnie naraone
na t form uzalenienia s osoby mode (dzieci i modzie),
ktre wykazuj deficyty w obszarze nawizywania relacji in-
terpersonalnych, radzenia sobie z problemami i ze stresem
(stosujc gwnie strategie ucieczkowe, zob. Young, Rogers,
1998), jak rwnie z zaburzeniami lkowymi, nastroju czy
kontroli impulsw (Carli et al., 2013).
Wikszo bada na temat uzalenie behawioralnych
stanowi badania przekrojowe, czyli poszukujce korelatw
angaowania si w dane zachowanie, jak rwnie porwnu-
jce natenie pewnych cech w grupach klinicznych i nor-
matywnych. Takie badania opisuj wspwystpowanie pew-
nych cech i zachowa, ale nie okrelaj kierunku zalenoci,
na przykad zaleno midzy ogldaniem agresji w grach
a przejawianiem agresji w yciu realnym jest mediowana
przez zasoby samej jednostki. Oznacza to, e osoby prze-
jawiajce deficyty psychospoeczne mog mie wiksz
61
skonno do grania, gdy nie potrafi nawizywa ani pod-

trzymywa relacji interpersonalnych, zatem stosuj strate-
gie ucieczkowe od problemw i angauj si w zachowania,
ktre pozwol pozby si negatywnego afektu (np. w granie).
Natomiast osoby, ktre nabyy pewne umiejtnoci psycho-
spoeczne (tzw. umiejtnoci yciowe), nie bd odczuway
psychicznego przymusu grania, dlatego w mniejszym stop-
niu s naraone na uzalenienie (za: Rowicka, w druku).
Kolejnym przekadem uzalenie behawioralnych s za-
chowania kompulsyjne dotyczce robienia zakupw, upra-
wiania wicze (American Psychiatric Association, 2013)
czy wykonywania pracy (Wojdyo, 2013). Uzalenienie od
kupowania polega na odczuwaniu wewntrznego przymusu
robienia zakupw, utracie kontroli nad zachowaniem i kon-
tynuowaniem go, mimo wiadomoci negatywnych konse-
kwencji (Dittmar, 2005). Osoby uzalenione najczciej ku-
puj przedmioty luksusowe (biuteri, ubrania, buty), ktre
nie s im niezbdne, przy czym przedmiot zakupw nie jest
dla nich tak wany jak sam akt kupowania. U osb tych
w przeszoci kupowanie byo skojarzone (poprzez proce-
sy warunkowania) z zaspokajaniem potrzeb (np. potrzeby
mioci lub akceptacji) i stao si nieadaptacyjnym sposo-
bem regulacji negatywnych emocji (Weinstein, Lejoyeux,
2010). Badacze sugeruj, e sam akt dokonywania zakupu
przynosi osobie uzalenionej ulg w postaci redukcji nie-
specyficznego napicia (Monahan et al., 1996). Do korela-
tw uzalenienia od zakupw nale pe (zdecydowanie
czciej uzalenione s kobiety ni mczyni), wiek (oso-
by mode, do 35. roku ycia), uywanie kart kredytowych
(OgiskaBulik, red., 2006) i nieprzystosowawcze strategie
radzenia sobie ze stresem (Black, 2007).
Form uzalenienia od czynnoci jest uzalenienie od
pracy, ktre polega na odczuwaniu wewntrznego przy-
musu wykonywania czynnoci zwizanych z prac, co
62
prowadzi do wysokiego zaabsorbowania i braku odczuwa-

nia przyjemnoci z lub w pracy (Spence, Robbins, 1992).
Wewntrzny przymus mona opisa jako niekontrolowan
potrzeb wykonywania danej czynnoci w celu zaspokojenia
pewnych potrzeb, na przykad obnienia niespecyficznego
napicia lub podniesienia samooceny. Zatem osoba uzale-
niona nie jest w stanie kontrolowa swojego zaangaowania
w prac, powica jej coraz wicej zasobw (kosztem rodziny
i znajomych), myli o pracy, bdc w domu, odczuwa nega-
tywne emocje i napicia w czasie, gdy nie pracuje (na przy-
kad w weekendy), opisuje siebie przez pryzmat pracy.
Kamila Wojdyo (2013) zaproponowaa rozszerzo-
n wersj podstawowej koncepcji uzalenienia od pracy,
wprowadzajc termin podanie pracy (ang. work cra
ving). Wedug niej osoba uzaleniona od pracy silnie prze-
ywa negatywne emocje, charakteryzuje j niska zdolno
do ich regulacji, a jednoczenie wysoki poziom pobudzenia
mobilizujcego i niskie poczucie wartoci. Niskie poczu-
cie wartoci prowadzi do poszukiwania zewntrznych wy-
znacznikw samooceny, ale w zwizku z wysokim pozio-
mem neurotycznego perfekcjonizmu osoba uzaleniona od
pracy nie jest w stanie czerpa satysfakcji z jej wykonania.
Na neurotyczny perfekcjonizm skada si, wedug Wojdy-
o, tendencja do wyznaczania sobie nierealistycznych celw
i bardzo surowa ocena siebie w przypadku niewielkich od-
stpstw, ktre s interpretowane jako poraka.
Osoba uzaleniona od pracy wykonuje j w sposb
kompulsyjny, w oczekiwaniu redukcji negatywnych emo-
cji i odczuwania pozytywnych wzmocnie, jednak na
skutek przekona zwizanych z perfekcjonizmem nie jest
w stanie odczuwa przyjemnoci, co prowadzi do bdne-
go koa uzalenienia negatywne emocje stara si reduko-
wa poprzez prac, ktra z czasem staje si rdem kolej-
nych negatywnych emocji, a jedynym znanym sposobem
63
redukcji negatywnych emocji jest angaowanie si (kom-

pulsyjne ju) w wykonywanie pracy (Wojdyo, 2013).
Uzalenienie od wicze polega na utracie kontroli nad
ich uprawianiem, co prowadzi do negatywnych konsekwen-
cji zarwno w obszarze fizycznym, jak i psychospoecznym
(De Coverley Veale, 1995). Uzalenienie pojawia si, kiedy
osoba wiczca traci kontrol nad wiczeniami, przejawia
symptomy odstawienne w przypadku utrudnionej moliwo-
ci ich wykonywania, wiczy mimo kontuzji, a same wicze-
nia staj si istotn czci jej funkcjonowania. Uzalenieniu
od wicze mog towarzyszy zmiany, a nawet zaburzenia
odywiania, gdy pokarmy stanowi rodek do bycia bar-
dziej wydajnym podczas wicze. Utrata masy ciaa nie jest
celem, lecz rodkiem do uzyskania lepszej kondycji, zatem
osoby uzalenione przestrzegaj wskazwek dotyczcych
odpowiedniej liczby kalorii i odpowiedniej kompozycji sub-
stancji odywczych (biaka, tuszcze, wglowodany).
Badacze sugeruj rozrnienie midzy pierwotn i wtr-
n form zaburzenia. Pierwotn mona scharakteryzowa
jako uzalenienie behawioralne, natomiast wtrn jako
konsekwencj innych zaburze, np. zaburze odywiania
(De Coverley Veale, 1995). Zatem osoba uzaleniona od
wicze oczekuje redukcji negatywnych emocji, takich jak
napicie wynikajce z braku umiejtnoci radzenia sobie ze
stresem, ale rwnie oczekuje pozytywnych wzmocnie,
np. poprawy samooceny. Uzalenienie od wicze czsto
okrela si mianem bigoreksji*, tj. zaburzenia w obszarze
percepcji wasnego ciaa, i cho nie stanowi one synoni-
mw, to uzalenienie od wicze moe wynika z bigorek-
sji i zgodnie z definicj De Coverley Veale (1995) mona by
je uzna za uzalenienie wtrne.
*
Bigoreksja (inaczej dysmorfia miniowa) jest uwaana za jedn z od-
mian dysmorfofobii i dotyczy przesadnego zaabsorbowania przyro-
stem masy miniowej [przyp. red. nauk.].
64
Terapia uzalenie behawioralnych

Terapia uzalenie behawioralnych stanowi wyzwanie dla
klinicystw i badaczy, cho najczciej stosowane s: terapia
poznawczobehawioralna (indywidualna lub grupowa), po-
dejcie oparte na wzmacnianiu motywacji do zmiany, terapia
rodzin, a take grupy wsparcia realizujce podejcia oparte
na programie 12 krokw oraz farmakoterapia (gwnie leki
z grupy selektywnych inhibitorw zwrotnego wychwytu se-
rotoniny, SSRI) (Hodgins, Stea, Grant, 2011). Ocena skutecz-
noci rnych podej terapeutycznych przemawia za stoso-
waniem terapii poznawczobehawioralnej (Ladouceur et al.,
2001) oraz opartych na wspieraniu motywacji do zmiany
(Wulfert et al., 2006). Farmakoterapia i grupy samopomoco-
we powinny stanowi dopenienie terapii.
Badania nad skutecznoci interwencji dotyczcych
czonkw rodzin osb z problemem uzalenienia od ha-
zardu nie daj jednoznacznych rezultatw. I tak Zion,
Tracy i Abell (1991) nie znaleli zwizku midzy zaanga-
owaniem w grupy samopomocy dla rodzin osb z uzale-
nieniem od hazardu (GAMANON) a nawrotami uzale-
nienia. Hodgins, Currie i elGuebaly (2001) w badaniach
klinicznych wykazali pozytywny efekt terapii angaujcej
rodzin osb z uzalenieniem od hazardu zarwno dla
nich, jak i ich bliskich, ale zasady postpowania dotyczce
odpowiednich reakcji czonkw rodziny na zachowania
osoby uzalenionej, zalecane do stosowania po zakocze-
niu terapii, okazay si zbyt skomplikowane; ich wprowa-
dzenie wymagao wsparcia ze strony specjalisty (Hodgins,
Stea, Grant, 2011).
W zakresie farmakoterapii do najczciej stosowanych
lekw w terapii zaburzenia uprawiania hazardu naley na-
ltrexon (antagonista opiatw). Badania kliniczne wskazuj
na jego skuteczno (Grant, Kim, Hartman, 2008), cho
65
warto zaznaczy, e skuteczno terapii bya mierzona po

krtkim czasie po jej zakoczeniu.
Podejcie poznawczobehawioralne stanowi obecnie
najczciej stosowan terapi w przypadku osb uzalenio-
nych od czynnoci (Ladouceur et al., 2001). Jest ona oparta
na zaoeniu, e angaowanie si w zachowania problemowe
wynika z nieadekwatnych przekona i zwizanych z nimi
zachowa (na skutek procesw uczenia si). Celem terapii
poznawczobehawioralnej jest identyfikacja i rekonstruk-
cja znieksztaconych przekona, jak rwnie zwizanych
z nimi emocji i zachowa (przykadowo: negatywne emocje
prowadz do chci odprenia si, a granie w gry hazardo-
we pozwala na chwil zapomnienia o problemach). Zatem
celem terapii jest wypracowanie przez klienta nowych spo-
sobw realizacji potrzeb, strategii radzenia sobie ze stresem
czy z negatywnym afektem. Do tradycyjnie stosowanych
metod poznawczych i behawioralnych nale midzy inny-
mi: rekonstrukcja poznawcza, psychoedukacja, rozwijanie
umiejtnoci psychospoecznych, takich jak nawizywa-
nie relacji interpersonalnych, rozwizywanie problemw
czy radzenie sobie ze stresem, a take techniki ekspozycji
i tworzenie planu zapobiegania nawrotom.
Badania skutecznoci terapii poznawczobehawioralnej
wskazuj, e jest to podejcie o potwierdzonej efektywno-
ci, mierzonej poprzez czstotliwo grania i subiektywn
ocen kontroli grania, utrzymujcej si w cigu dwunastu
miesicy od zakoczenia terapii (Ladouceur et al., 2001;
Ladouceur et al., 2003).
Terapia poznawczobehawioralna stanowi rodzin po-
dej opartych na wsplnych zaoeniach teoretycznych,
natomiast wykorzystywane techniki i dugo terapii rni
si. Kimberly Young (2011) zaproponowaa modyfikacj te-
rapii poznawczobehawioralnej dla osb kompulsyjnie ko-
rzystajcych z Internetu CBTIA (Cognitive Behavioural
66
Therapy Internet Addiction), ktra skada si z trzech

czci: modyfikacji zachowania, rekonstrukcji poznawczej
i elementw terapii redukcji szkd.
Poczenie terapii poznawczobehawioralnej z elemen-
tami terapii wzmacniajcej motywacj przemawia za wie-
lomodalnym podejciem do terapii (Wulfert et al., 2006).
Terapia oparta na pracy nad motywacj dialog motywu-
jcy (motivational interviewing, MI) lub jego modyfikacja
terapia wzmacniajca motywacj, zwana take terapi mo-
tywujc (motivational enhancement therapy, MET) zostay
zainspirowane prac z osobami z problemem alkoholowym
(za: Miller, Rollnick, 2010). Kluczowym zaoeniem tych
metod jest wydobywanie i wspieranie motywacji wewntrz-
nej do zmiany (w opozycji do dyrektywnej motywacji ze-
wntrznej). Zgodnie z transteoretycznym modelem zmian
(Prochaska, Norcross, DiClemente, 1994; Miller, Rollnick,
2013), wikszo strategii terapii poznawczobehawioralnej
jest adekwatna dla stanu akcji (inaczej dziaania), natomiast
dialog motywujcy jest skuteczny take w fazie prekontem-
placji*. Badania nad skutecznoci podejcia motywujcego
dotyczyy do niedawna gwnie uzalenie od substancji.
Terapia motywujca zostaa zaadaptowana na potrzeby
projektu MATCH (program terapii uzalenie od substan-
cji przyjty do realizacji w Stanach Zjednoczonych), ktre-
go celem bya analiza doboru metody do potrzeb klienta.
Efekty terapii wzmacniajcej motywacj byy porwnywa-
ne z efektami terapii poznawczobehawioralnej i programu
*
Transteoretyczny model zmiany zakada, e zmiana zachowania
(np. zaprzestanie grania w gry hazardowe lub redukcja innych zacho-
wa problemowych) odbywa si fazowo osoba, ktrej zmiana doty-
czy, przechodzi niejako przez sze faz: prekontemplacji, kontempla-
cji, przygotowania, dziaania, podtrzymywania i rozwizywania (ang.
termination). Pierwsze trzy fazy charakteryzuj si nisk motywacj
do podjcia zmiany.
67
12 krokw (Miller, Rolnick, 2013). Wyniki bada sugeruj,

e terapia wzmacniajca motywacj bya bardziej efektywna
w przypadku wikszego oporu klienta, natomiast podejcie
12 krokw wydaje si przynosi lepsze efekty w przypad-
ku osb, ktre nie maj wsparcia rodziny czy znajomych
(Miller, Rolnick, 2013). Wyniki bada w grupie osb uza-
lenionych od hazardu wskazuj dodatkowo, e podejcie
oparte na dialogu motywujcym przynosi lepsze efekty ni
metody oparte na konfrontacji (Grant et al., 2009).
Badania porwnujce skuteczno podejcia poznaw-
czobehawioralnego z dialogiem motywujcym sugeruj,
e grupy rniy si pod wzgldem czstotliwoci grania
i ponoszonych kosztw finansowych (na korzy dialogu
motywujcego) w okresie do szeciu miesicy od interwencji
(Hodgins, Currie, elGuebaly, 2001). Inne badania pokazuj,
e poczenie dialogu motywujcego z terapi poznawczobe-
hawioraln istotnie zwiksza efekty terapeutyczne w grupie
osb z problemem hazardu (Diskin, Hodgins, 2009)*.
Bibliografia
Manual of Mental Disorders. Fifth Edition DSM-5. Washington,
DC: American Psychiatric Association.
Black, D. (2007). A review of compulsive buying disorder. World
Psychiatry. 6(1), 1418.
Black, D.W. et al. (2000). A double blind comparison of fluvoxamine
versus placebo in the treatment of compulsive buying disorder.
Annals of Clinical Psychiatry, 12(4), 205211.
Carli, V. et al. (2013). The association between pathological Internet
use and comorbid psychopathology: A systematic review. Psycho
pathology, 46(1), 113.
*
Szerszy przegld publikacji na temat bada dotyczcych skutecznoci
zastosowania dialogu motywujcego w uzalenieniach behawioralnych
Czytelnik znajdzie na s. 149152 niniejszej ksiki [przyp. red. nauk.].
68
CBOS (2012). Oszacowanie rozpowszechnienia oraz identyfikacja

czynnikw ryzyka i czynnikw chronicych: hazardu, w tym hazar
du problemowego (patologicznego) oraz innych uzalenie beha
wioralnych. Warszawa.
Currie, S. et al. (2006). Risk of harm among gamblers in the general
population as a function of level of participation in gambling ac-
tivities. Addiction, 101(4), 570580.
Custer, R., Milt, H. (1986). When Luck Out: Help for Compulsive
Gamblers and Their Families. New York: Warner Books.
De Coverley Veale, D. (1995). Does primary exercise dependence
really exist? W: J. Annett, B.H. Cripps, H. Steinerg (eds.), Exercise
Addiction. Motivation and Participation in Sport and Exercise
(s. 15). Leicester: The British Psychological Society.
Diskin, K.M., Hodgins, D.C. (2009). A randomized controlled trial
of a single session motivational intervention for concerned gam-
blers. Behaviour Research and Therapy, 47, 382388.
Dittmar, H. (2005). Compulsive buyinga growing concern? An exami-
nation of gender, age, and endorsement of materialistic values as pre-
dictors. British Journal of Psychology, 95, 467491.
Grant, J.E. et al. (2009). Imaginal desensitisation plus motivational
interviewing for pathological gambling: Randomised controlled
trial. British Journal of Psychiatry, 195, 266267.
Grant, J.E., Kim, S.W., Hartman, B. (2008). A doubleblind, pla-
cebocontrolled study of the opiate antagonist naltrexone in the
treatment of pathological gambling urges. Journal of Clinical Psy
chiatry, 69, 783789.
Grant, J.E., Potenza, M.N. (2006). Escitalopram treatment of patho-
logical gambling with cooccurring anxiety: An openlabel pilot
study with doubleblind discontinuation. International Clinical
Psychopharmacology, 21, 203209.
Griffiths, M.D. (2005). A components model of addiction with-
in a biopsychosocial framework. Journal of Substance Use, 10,
191197.
Griffiths, M.D. (2011). Gambling Addiction on the Internet. W: K.S.
Young, C. Nabuco de Abreu (eds.), Internet Addiction: A Hand
book and Guide for Evaluation and Treatment (s. 9111). New
York: Wiley.
69
Hodgins, D.C., Currie, S., elGuebaly, N. (2001). Motivational en-

hancement and selfhelp treatments for problem gambling. Jour
nal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 5057.
Hodgins, D.C., Stea, J.N., Grant, J.E. (2011). Gambling disorders.
Lancet, 378, 18741884.
Ladouceur, R. et al. (2003). Group therapy for pathological gam-
blers: A cognitive approach. Behaviour Research and Therapy, 41,
587596.
Ladouceur, R. et al. (2001). Cognitive treatment of pathological
gambling. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 774780.
Miller, W.R., Rollnick, S. (2010). Wywiad motywujcy. Jak przygoto
wywa ludzi do zmiany (tum. A. Pokojska). Krakw: Wydawnic-
two Uniwersytetu Jagielloskiego.
Miller, W.R., Rollnick (2014). Dialog motywujcy. Jak pomc lu
dziom w zmianie (tum. R. Andruszko). Krakw: Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagielloskiego.
Miller, W.R., Forcehimes, A.A., Zweben, A. (2014). Terapia uzale
nie. Podrcznik dla profesjonalistw (tum. M. Cierpisz). Krakw:
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego.
Monahan J. et al. (1996). Coercion to inpatient treatment: Initial
results and implications for assertive treatment in the commu-
nity. W: D.L. Dennis, J.E. Monahan (eds.), Coercion and Aggres
sive Community Treatment: A New Frontier in Mental Health Law
(s. 1328). New York: Plenum Press.
Nestler, E.J. (2005). Is there a common molecular pathway for addic-
tion? Nature Neuroscience, 8, 14451449.
OgiskaBulik, N. (red.) (2006). Zachowania ryzykowne dzieci
i modziey. d: Wydawnictwo WSHE.
OgiskaBulik, N. (2014). Uzalenienia behawioralne czym s
i skd si bior? wiat Problemw, 2, 59.
Popiel, A., Pragowska, E. (2008). Psychoterapia poznawczobeha
wioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Paradygmat.
Potenza, M.N. (2006). Should addictive disorders include nonsub-
stancerelated conditions? Addiction, 101, 142151.
Prochaska, J.O., Norcross, J.C., DiClemente, C.C. (1994). Changing for
Good: A Revolutionary SixStage Program for Overcoming Bad Habits
and Moving Your Life Positively Forward. New York: Avon Books.
Rowicka, M. (w druku). Terapia i profilaktyka uzalenie behawio
ralnych. Warszawa: Fundacja Praesterno.
70
Weinstein, A., Lejoyeux, M. (2010). Internet addiction or excessive

Internet use. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 36,
277283.
Woronowicz, B. (2009). Uzalenienie. Geneza, terapia, powrt do
zdrowia. Pozna: Media Rodzina.
Wojdyo, K. (2013). Work craving teoria uzalenienia od pracy.
Nauka, 3, 8797.
Wulfert, E. et al. (2006). Retaining pathological gamblers in cogni-
tive behavior therapy through motivational enhancement. Behavior
Modification, 30, 315340.
Young, K.S. (2011). CBTIA: The first treatment model to address
Internet addiction. Journal of Cognitive Therapy, 25(4), 304312.
Young, K., Rogers, R. (1998). The relationship between depression and
Internet addiction. CyberPsychology and Behavior, 1(1), 2528.
Zion, M.M., Tracy, E., Abell, N. (1991). Examining the relationship
between spousal involvement in GAMANON and relapse be-
haviors in pathological gamblers. Journal of Gambling Studies, 7,
117131.
4
Dialog motywujcy w terapii
Stephen R. Andrew
Wprowadzenie
N iniejszy tekst to swoista prba przedstawienia w skr-

cie zaoe i praktycznych wskazwek dotyczcych
dialogu motywujcego (DM). Jego adresatami s osoby
praktykujce to podejcie lub zainteresowane nim.
Dialog motywujcy to rozmowa ukierunkowana,
w ktrej prowadzcy j (np. terapeuta) zmierza do tego, aby
wywoa u swojego rozmwcy (klienta) jego wasn mo-
tywacj do zmiany i wzmocnienie jej. Towarzyszy temu
specyficzna atmosfera, tzw. duch dialogu motywujcego,
ktrego wyrazem jest troska o dobro klienta, okazywana
mu akceptacja, staa wsppraca i dbao o to, by stworzy
przestrze, gdzie klient (nie specjalista) wymienia powody
zmiany. Zatem to ty, specjalisto (praktyku DM, terapeuto
motywujcy), jeste odpowiedzialny za przebieg tej roz-
mowy i to ty masz ukierunkowa twojego klienta tak, by
mg doj do tego, co on sam uwaa za dobre rozwizanie.
Odpowiedzialno za osignity rezultat spoczywa za wy-
cznie na osobie, ktra przysza do ciebie w poszukiwaniu
pomocy w dokonaniu zmiany.
Motywacja jest kluczowa dla zmiany. Jej charakterystycz-
nymi cechami s ambiwalencja, opr oraz jzyk przedsta-
wiajcy zalety obecnej sytuacji (tzw. jzyk podtrzymania).
73
Wielopoziomowa definicja dialogu motywujcego

Co to jest DM? (definicja dla laika):
Dialog motywujcy to oparty na wsppracy styl rozmo-
wy, sucy umocnieniu u osoby jej wasnej motywacji
i zobowizania do zmiany (Miller, Rollnick, 2014, s. 12).
Po co mam stosowa DM? (definicja dla praktyka pragmatyka):
Dialog motywujcy to skoncentrowany na osobie sposb
pomagania w odniesieniu do powszechnego problemu
ambiwalencji wobec zmiany (Miller, Rollnick, 2014, s. 21).
Jak to dziaa? (definicja techniczna):
Dialog motywujcy to oparty na wsppracy, zorien-
towany na cel sposb komunikowania si, zwracajcy
szczegln uwag na jzyk zmiany. Ma on w zamierzeniu
umocni osobist motywacj i zobowizanie do osigni-
cia konkretnego celu przez wydobycie i zbadanie u osoby
jej wasnych powodw do zmiany w atmosferze akcepta-
cji i wspczucia (Miller, Rollnick, 2014, s. 29).
Motywacja nie jest cech ani zmienn osobowociow.

Jest stanem pynnym i dynamicznym. Moe si zmienia
od zobowizania do konkretnych dziaa, po powrt do
starych nawykw. W zderzeniu z tak zmiennoci warto
pamita, e:
Nie zakadamy, e pocztkujcy terapeuta motywujcy (prak-
tyk DM) bdzie od pocztku zobowizywa si do przestrze-
gania lub nawet przestrzega ducha tego podejcia. Zauway-
limy, i duch DM to nie warunek poprzedzajcy stosowanie
DM, taki stosunek do klienta jest raczej konsekwencj prak-
tykowania DM. To, co okazuje si wane jako pierwszy krok
w praktyce DM, to otwarto na taki sposb mylenia o klien-
cie i ciekawo jego perspektywy, a co najmniej gotowo do
rezygnacji z wasnej w niego niewiary. Odkrylimy, e stopie,
74
Dialog motywujcy w terapii uzalenie behawioralnych
w jakim terapeuta stosuje tak perspektyw, to wany pro-

gnostyk tego, na ile moe osign biego w trakcie nauki
DM (Miller, Moyers, 2006, s. 5).
Praca z klientem na zasadzie wsppracy, a nie dykto-
wania rozwiza pozwala podkreli i uzna autonomi
i zdolno samoukierunkowania klienta, umoliwia wydo-
bywanie jego pomysw w miejsce narzucania wasnych.
Taki sposb pracy wymaga co najmniej chci zawieszenia
autorytarnego stylu pracy i poznania zdolnoci oraz zaso-
bw klienta w wikszym stopniu ni jego deficytw. Warto,
by towarzyszyo temu autentyczne zainteresowanie per-
spektyw i dowiadczeniem klienta.
Zasady pracy w dialogu motywujcym

Moemy wskaza trzy kluczowe zasady, ktre musz by
obecne, gdy praktykujemy dialog motywujcy:
Po pierwsze, wyraanie empatii przez zdolno odczu-
wania dowiadcze (np. blu lub przyjemnoci) drugiej
osoby, tak jak ona je przeywa; umiejtno usyszenia
i poczucia nawet tego, czego klient nie mwi wprost; sku-
pianie si na znaczeniu, jakie maj przeycia klienta dla
niego samego.
Po drugie, rozwijanie ambiwalencji przez poszukiwa-
nie i poznawanie wewntrznych przekona i uczu klien-
ta na temat tego, jakie znaczenie ma wprowadzenie zmia-
ny dla niego samego; w szczeglnoci poznanie wanych
dla niego wartoci i tego, jak postrzega siebie, wydoby-
cie rozbienoci midzy jego obecnym postpowaniem
a wartociami, ktre s dla niego wane; podkrelenie tej
wewntrznej sprzecznoci.
Po trzecie, wspieranie poczucia sprawczoci przez pod-
trzymywanie wiary klienta w jego zdolno do kontrolo-
wania wasnych zachowa i wpywania na wasne ycie;
75
podkrelanie decyzji, ktre podejmuje (wspieranie auto-

nomii), by speni wasne marzenia, pragnienia i osign
cele wynikajce z jego wartoci; wzmacnianie wiary klienta
w jego zdolno do speniania wasnych marze.
Istot DM jest zbudowanie w trakcie rozmowy mostu po-

midzy tym, co osoba postrzega jako wane w jej yciu,
a tym, co stawia sobie za cel do osignicia.
Zasady te mona odnie do nastpujcych oglnych

celw, ktre prbujemy osign w trakcie DM:
Budowanie wizi
Pierwszym krokiem w pracy z osob, ktra poszukuje
pomocy, jest zaangaowanie jej w proces wprowadzania
zmiany. Zasada wyraania empatii ma odniesienie do celu
budowania wizi. Trafne empatyczne reagowanie pomaga
stworzy otoczenie bezpieczne dla klienta oraz zbudowa
siln relacj terapeutyczn.
Rozwizywanie ambiwalencji
Jednym z kluczowych elementw DM jest praca nad
ambiwalencj klienta, zwana jej rozwizywaniem. Roz-
wizanie ambiwalencji nastpuje, gdy rozbieno midzy
obecnym zachowaniem i ustalonymi celami lub wartocia-
mi staje si bardzo wyrana. Kluczowe elementy, od kt-
rych zaley pozytywne rozwizanie ambiwalencji, to wiara
klienta, e moe wprowadzi zmian, ktr uwaa za wa-
n. Skuteczno dziaa klienta bdzie zaleaa od tego, czy
on sam znajdzie sposb wprowadzenia zmiany i bdzie
mia pewno, e potrafi go zrealizowa.
Umacnianie klienta
To, na ile klient bdzie gotw pody w kierunku
zmiany, zaley od tego, na ile specjalista bdzie w stanie
pracowa nad umacnianiem klienta i wywoa rozmow
76
na temat jego marze, umiejtnoci, powodw i potrzeb

zwizanych ze zmian zachowania. Jeli klient mwi, co
sprawia, e potrafi i powinien podj zmian, to zadaniem
specjalisty jest podtrzymanie i rozwinicie takiej rozmo-
wy. Wanym krokiem jest wic zaangaowanie klienta
w rozmow o zachowaniu, ktre chce zmieni. Angauje-
my klienta w rozmow o zmianie, posugujc si okrelo-
nymi, opisanymi poniej, narzdziami.
Podstawowe pojcia w DM
Do podstawowych poj stosowanych w DM nale: tzw.
wiosa, zjawisko ambiwalencji, zjawisko oporu i jzyka
podtrzymania oraz tzw. jzyk zmiany i jzyk zobowizania.
Kade z tych poj warte jest krtkiej charakterystyki.
Wiosa* (OARS)
Do wiose dialogu motywujcego nale pytania otwar-
te, dowartociowania, odzwierciedlenia i podsumowania.
Stosowanie ich w sposb motywujcy pozwala klientowi
poczu si wysuchanym i zrozumianym na tyle, e gotw
bdzie podj i kontynuowa prac w kierunku zmiany. Po-
niej przedstawiamy krtki opis czterech wiose.
Wioso nr 1: pytania otwarte
To pytania, ktre pozwalaj klientowi mwi wicej ni
mwi specjalista, zwaszcza w porwnaniu z pytaniami za-
mknitymi, ktre pozwalaj tylko na pojedyncze sowa lub
lakoniczne odpowiedzi (tak/nie; cyfra lub nazwa). Pytania
otwarte umoliwiaj zbieranie licznych informacji i danych.
*
Wiosa to dosowne tumaczenie sowa OARS, ktre jest akronimem
utworzonym z angielskich nazw czterech narzdzi dialogu motywuj-
cego. Niestety, nie mamy w jzyku polskim analogicznego akronimu
[przyp. red. nauk.].
77
zz Postawa: uwane zainteresowanie, budzenie w sobie cieka-

woci tym, jak klient postrzega cel i miejsce zmiany w swoim
obecnym yciu.
zz Powody stosowania: zadawanie pyta zamknitych lub
zbyt wielu pyta powoduje u osoby pytanej uczucie bycia
mniej wan, osabia jej poczucie zrozumienia wasnego
ycia, poczucie kontroli i dlatego moe prowadzi do la-
konicznych odpowiedzi; odpowiedzi wycznie na zadane
pytanie, bez pogbienia wypowiedzi, co mogoby da pe-
niejszy obraz i wicej informacji; przyjcie pasywnej po-
stawy i oczekiwanie na kolejne pytania w miejsce dzielenia
si wasnymi dowiadczeniami, szerokiego ich omawiania
i uczenia si z wasnych dowiadcze; obnia motywacj
klienta i zmniejsza liczb wypowiedzi o zmianie.
zz Poziom umiejtnoci: pytania stawiane w taki sposb, by
co najmniej 70 procent z nich miao charakter otwarty.
Wioso nr 2: dowartociowania
Pozwalaj wydoby okrelone pozytywne cechy, zasoby
i umiejtnoci osoby. Wane, by uwypukla te mocne stro-
ny, ktre s trwae i ktre nasz rozmwca prezentuje w r-
nych sytuacjach.
zz Postawa: autentyczna wiara w zasoby, umiejtnoci lub
cechy klienta.
zz Powody stosowania: rozpoznawanie konkretnych umie-
jtnoci klienta i podkrelanie ich wagi dla realizacji jego
celw, przy staym angaowaniu go w rozmow, pomaga
prowadzi go ku zmianie.
Przykady:
Masz wiele zasobw.
To, e potrafisz si powstrzyma od grania, jest dowodem
twojej duej samokontroli.
78
Doceniam twoj gotowo do opowiadania o swoich

przeyciach tak otwarcie.
Doceniam to, e dzisiaj przyszede.
Czujesz si odpowiedzialny za informowanie o liczbie
godzin spdzonych przed komputerem. Dzikuj.
Wioso nr 3: odzwierciedlenia
Trafne empatyczne odzwierciedlenia wymagaj sucha-
nia nie tylko tego, co osoba mwi, lecz rwnie tego, jakie
znaczenie ma to, co mwi. A zatem suchacz powinien by
wraliwy na niuanse w tonie, sposobie mwienia i sygna-
ach pozawerbalnych. Empatyczne odzwierciedlenia s
kluczowe dla stworzenia relacji terapeutycznej i stanowi
podstaw dialogu motywujcego.
zz Postawa: nieoceniajca, unikajca krytykowania lub ob-
winiania. Wane jest podkrelenie, e osoba, z ktr pro-
wadzi si rozmow, moe si nie zgodzi z tym, na ile od-
zwierciedlenia byy empatyczne, trafne czy skuteczne.
zz Powody stosowania: trafne empatyczne odzwierciedlenie
pozwala sprawdzi pomysy specjalisty, tworzy atmosfer
bezwarunkowej akceptacji i pozytywnego spojrzenia na
klienta. Najwaniejszym celem empatycznego odzwiercie-
dlenia jest danie drugiej osobie poczucia, e jest suchana
i uznawana za wiarygodn.
zz Poziom umiejtnoci: empatyczne odzwierciedlenia po-
winny by stosowane co najmniej dwa razy czciej ni
otwarte lub zamknite pytania.
zz Rodzaje odzwierciedle:
proste, sprawdzajce, co osoba powiedziaa, s powt-
rzeniem jej wypowiedzi, pewnym przeformuowaniem,
ale bez dodania znaczenia, ktre mogoby pogbi
zrozumienie;
79
zoone, sprawdzajce znaczenie wypowiedzi, pog-

biajce zrozumienie, oznaczaj wyolbrzymianie tego,
co zostao powiedziane, przedstawianie dwu stron lub
dopowiadajce sens wypowiedzi, odwoujce si do me-
tafory, nazywajce uczucia drugiej osoby.
Przykad:
Klientka: Odkd mj chopak odszed, nasz dom wydaje
si taki cichy.
Terapeuta:
zz Powtrzenie (proste)
Jest bardzo cicho, teraz gdy odszed.
zz Powtrzenie (parafraza)
Cisza jest bardzo zauwaalna, teraz gdy jeste w domu.
zz Dodanie znaczenie (zoone)
Bez chopaka twj dom wydaje si pusty i masz wiksz
wiadomo tego, e jeste sama.
zz Emocjonalne
Czujesz si samotna, odkd on odszed. Bardzo za nim
tsknisz.
atwiej jest tworzy zoone odzwierciedlenia, jeli

zrozumie si, e pewne zachowania i ambiwalencja maj
swoje rdo w nastpujcych podstawowych potrzebach
czowieka: kocha i by kochanym; przynalee i tworzy
wi; panowa, sprawowa kontrol nad wasnym yciem;
posiada umiejtnoci, czu si kompetentnym. A take, je-
li zaakceptuje si, e przeszkody we wprowadzaniu zmia-
ny maj swoje korzenie w jednym lub wicej z poniszych
lkw: lku przed porzuceniem; lku przed nieistnieniem;
lku przed zawstydzeniem/porak/niedopasowaniem.
Tworzenie zoonych odzwierciedle to innymi sowy
tworzenie hipotez odnoszcych si do podstawowych ludz-
kich potrzeb i obaw. Odzwierciedlenia pozwalaj czsto
otworzy drzwi porozumienia midzy specjalist a osob,
80
ktra poszukuje pomocy, i uatwiaj zmobilizowanie jej

wasnej motywacji od zmiany.
Jednym ze sposobw tworzenia zoonych odzwiercie-
dle moe by zadanie pytania dotyczcego okrelonego
zachowania drugiej osoby, hipotetycznego odpowiedzenia
sobie na to pytanie i wypowiedzenie tej odpowiedzi na gos,
w formie stwierdzenia.
Tak zrb Tego nie rb
zz Zastanw si, jakie pytanie zz Nie pytaj, czy masz

chcesz zada. racj.
zz Postaw hipotez, jak moe od- zz Nie zmieniaj in-
powiedzie twj rozmwca. tonacji w pytanie (to
zz Wypowiedz t odpowied na nazywamy zepsutym
gos, w sposb pewny, jasny, jako odzwierciedleniem).
odzwierciedlenie.
A czemu po prostu nie zada pytania?

Pytanie sprawia, e czowiek przestaje przeywa wasne
dowiadczenie i zaczyna si obserwowa. Natomiast celem
specjalisty jest umoliwienie klientowi poczucia tego, co
przeywa, lub odczucia jego wasnej ambiwalencji, a nie
tylko prowadzenie rozmowy na ten temat.
Odpowiedzi, ktre czsto si zdarzaj, ale nie s empa-
tycznymi odzwierciedleniami:
zz Pytanie sprawdzanie (co gdzie dlaczego jak

kiedy)
zz Radzenie, podawanie sugestii lub rozwiza: Ja na
twoim miejscu, Dlaczego nie zrobisz, Moe
mgby
zz Perswadowanie/logiczne argumentowanie, spieranie
si, instruowanie: Czy wiesz, e, Hazardzici cz-
sto., Alkoholizm oznacza
81
Te wypowiedzi czsto spotykane w praktyce klinicznej

nie pomagaj osobom w ambiwalencji.
zz Postawa: uwana ciekawo, okazywanie zainteresowa-
nia poznaniem perspektywy drugiej osoby.
zz Poziom umiejtnoci: stosowanie dwukrotnie wicej od-
zwierciedle zoonych ni prostych.
Wioso nr 4: podsumowania
To szczeglna forma odzwierciedlenia, w ktrej zbiera
si wypowiedzi klienta z caej rozmowy. Specjalista wybie-
ra, co zawrze w podsumowaniu. Warto tu zwraca uwag
na przekonania klienta dotyczce zmiany, jego przemyle-
nia na temat moliwoci zmiany zachowania, jego ambi-
walencj wobec zmiany, wiar i optymizm w moliwo jej
dokonania. Podsumowanie pozwala rozmwcy pozna, e
by suchany i stanowi okazj, by co poprawi lub zmieni.
Podsumowania uatwiaj zmian tematu oraz wietnie do-
mykaj spotkania.
zz Postawa: denie do zapewnienia jak najlepszego zrozu-
mienia w dotychczasowej rozmowie, otwarcie na poprawki
ze strony drugiej osoby jako form uzupenienia informacji;
okazja podkrelenia wypowiedzi klienta dotyczcych pozyty-
ww lub informacji, ktre posuwaj go w kierunku zmiany.
zz Powody stosowania: pokazanie rozmwcy, e specjali-
sta jest uwanym suchaczem; ukierunkowywanie klienta
poprzez podkrelanie jego wasnych wypowiedzi na te-
mat celu, do ktrego zmierza. To rwnie dobry sposb
otwierania kolejnego tematu poprzez domknicie tematu
biecego.
Ambiwalencja
Nie chodzi o to, e a tak boimy si zmiany, albo e a tak podo
ba nam si to, co robimy obecnie, chodzi o to miejsce pomidzy,
82
miejsce, w ktrym boimy si utkn [] To jak zawisn

w prni. Tak czuje si Linus, gdy jego kocyk trafia do prania.
Nie ma si czego chwyci! (Marilyn Ferguson).
Ambiwalencja to stan umysu, w ktrym dowiadczamy

wspwystpujcych, ale sprzecznych uczu, myli lub dzia-
a odnonie do czego. To dylemat rozbienoci chc to
zrobi, ale (obawiam si, e nie dam rady, nie wyjdzie mi
itp.). Rozbienoci moemy rozwija na obu kracach.
Jeli uda si dotrze z klientem do momentu, w ktrym

jest zaalarmowany przeywan ambiwalencj (gdzie jest
w porwnaniu z tym, gdzie chce by) i potrafi si odwrci
jego myli od bronienia si lub zaprzeczania (nie jest wcale
tak le), racjonalizacji (i tak tego nie chciaam), projekcji
(to nie mj problem, ale ich), to wzrasta prawdopodobie-
stwo, e klient dokona zmiany. To, jak wag kto nadaje
zmianie, jest bezporednio powizane z gotowoci do jej
podjcia. Jeli kto nisko ocenia znaczenie zmiany, okre-
lany jest czsto mianem bdcego w zaprzeczeniu, opo-
rujcego. W dialogu motywujcym traktujemy nisk wag
problemu jako okrelony sygna (niska waga/niska goto-
wo = maa motywacja do zmiany). To pokazuje, e roz-
bieno dowiadczana przez klienta jest nie do dua, by
motywowa go do dziaania. To znak, e naley wzmocni
wag problemu dla danej osoby. Waga to istotny predyktor
zmiany. Jednake majc wiadomo tego, jak zmienna jest
motywacja, warto pamita, e proces zmiany jest bardziej
zoony. Aby odnie sukces, czowiek musi uwierzy, e
zmiana jest wana, ponadto musi by przekonany, e moe
skutecznie zmian wprowadzi w ycie, e ma w sobie
si i moe podj decyzj o bliskim rozpoczciu dziaa
w kierunku okrelonego celu.
83
Opr i jzyk podtrzymania

Jedn z form, w jakich przejawia si ambiwalencja, jest
opr. Wie si on z okrelonymi uczuciami i zachowania-
mi zachodzcymi w relacji interpersonalnej, ktre wynikaj
z braku wsppracy lub wzajemnych naciskw. Opr nie jest
cech charakteru lub stanem chronicznym, w jakim kto
pozostaje. Postawa specjalisty moe mie istotny wpyw na
przejawy oporu rozmwcy. Moe uatwi zmian, jeli oka-
e zrozumienie dla siy ambiwalencji i bdzie gotw nad
ni pracowa, a take, jeli uniknie etykietowania osoby
jako oporujcej, potraktuje zachowania oporujce jako
sygna, e czego brakuje w relacji i e to on sam powinien
co zmieni w tej relacji, sprbowa zrobi co inaczej.
Przykady oporu to: spieranie si, przerywanie, zaprzeczanie,

ignorowanie, obraanie, zapominanie o spotkaniach lub sp-
nianie si, mwienie za duo lub nie na temat, milczenie.
Kolejn form, w jakiej przejawia si ambiwalencja, jest

jzyk podtrzymania, czyli te wypowiedzi klienta, w ktrych
podkrela, dlaczego nie moe si zmieni, dlaczego nie war-
to si stara albo jakie s dobre strony obecnej sytuacji. Im
bardziej kto posuguje si jzykiem podtrzymania, tym
mniejsze s szanse, e ta osoba wprowadzi zmian. I znw, to
postawa terapeuty moe mie wpyw na to, na ile kto zbliy
si do osignicia podanej przez siebie zmiany.
A oto niektre ze strategii, jakie mona wyprbowa do
pracy z oporem i jzykiem podtrzymania:
Zrozumienie, e ambiwalencja w naturalny sposb po-
przedza zmian. Wprowadzanie zmiany to nie tylko
decyzja na tak lub nie, bo zawsze napotkamy za-
rwno plusy, jaki i minusy wprowadzenia zmiany. Cza-
sami plusy przewa nad minusami i wtedy ruszamy we
84
waciwym kierunku. Czasami jednak minusy przewa

i wtedy utykamy w miejscu lub nawet robimy krok w ty.
Rozpracowanie ambiwalencji klienta. Im dokadniej
omwi si ten temat, tym lepiej zrozumie si zarw-
no specjalista, jak i klient jakie s mocne strony zmia-
ny i jakie koszty ponosi klient w zwizku z biecym
zachowaniem.
Pomoc klientowi w ruszeniu z miejsca poprzez anga-
owanie i wzmacnianie jego wasnej motywacji. Warto
zachca klienta do wypowiedzi, w ktrych wyrazi, dla-
czego i jak bardzo wprowadzenie zmiany zachowania
jest dla niego wane, wzmacnia wiar klienta, e jest
w stanie osign t zmian, pomc mu w stworzeniu
planu dziaania, ktry uzna za wykonalny. Warto te
sprawdzi, na ile czuje, e ten plan nadaje si do realiza-
cji w najbliszej przyszoci.
Pomoc klientowi w pokonaniu jego ambiwalencji, uwy-
puklajc jzyk zmiany.
Omielenie klienta do zdecydowania, e jest ju gotw
stawi czoo zmianie.
Pomoc klientowi w ruszeniu w kierunku zmiany po-
przez naganianie, wzmacnianie, przeformuowywanie
sabszych form jzyka zmiany.
W dialogu motywujcym podamy za ambiwalencj.
Wane jest, aby potraktowa ambiwalencj jako zjawisko
naturalne i pomc rozmwcy wymienia argumenty za
zmian. To uatwia klientowi ruszenie z miejsca, podjcie
decyzji i podanie w kierunku zmiany.
Strategia reagowania na opr polega na odzwierciedla-
niu (wioso nr 3). Wan i pomocn zasad jest reagowa-
nie na opr i/lub jzyk podtrzymania za pomoc akcep-
tujcych, penych empatii wypowiedzi.
85
Proste odzwierciedlenia to uznanie niezgody klienta

i jego uczu; zaakceptowanie perspektywy klienta. Ua-
twiaj dalsz rozmow i eksploracj ambiwalencji, nie
wzmacniaj obronnych dziaa klienta, chroni przed
okopywaniem si po dwch stronach barykady.
Dwustronne odzwierciedlenie pokazuje, e rozmwca
uwanie sucha klienta i akceptuje fakt, e przeywa on
wewntrzny konflikt. Pozwala to rwnie przedstawi
to, czego klient pragnie i co robi, jako konsekwencj
jego (nie specjalisty) ambiwalencji.
Wzmocnione odzwierciedlenie, ktre podkrela autono-
mi klienta, jego wybr mocny sposb formuowania
wypowiedzi. Jeli zastosowany skutecznie, uatwia klien-
towi nabranie dystansu wobec wewntrznego konfliktu
i podkrela t stron ambiwalencji, ktra wzmacnia go-
towo do zmiany lub pozwala klientowi zmniejszy
jego niech do niej.
Podkrelenie, e wybr naley do klienta. Opr czsto
pojawia si, gdy klient ma poczucie, e jego wolno jest
ograniczana. Reaguje wtedy, bronic swojej niezalenoci.
Im wczeniej podkrelimy, e wybr ostatecznie zaley od
niego, tym atwiej bdzie zmniejszy ten rodzaj reakcji. Lu-
dzie potrzebuj poczucia kontroli i wpywu na wasny los.
Przeformuowanie. Uznanie wanoci obserwacji klien-
ta, ale jednoczesne zaproponowanie nowego rozumienia,
nowej interpretacji tego, co klient powiedzia. Pozwala
to przedstawi informacje podane przez klienta w takim
wietle, ktre wspiera zmian i uatwia jej wprowadzenie.
Stawanie po stronie negatyww. Najprociej mwic,
DM to rozmowa na temat ambiwalencji klienta i wanie
z tego powodu, jeli terapeuta rozwija tylko jedn stro-
n ambiwalencji, klient rozwija drug. W efekcie, jeli
86
terapeuta rozwija argumenty przeciw podjciu zmiany,

wywouje to czsto jzyk zmiany u klienta. Przy czym
naley zawsze zwraca uwag na ton wypowiedzi, cho-
dzi o ich szczero i autentyczno.
Rozwijanie rozbienoci, czyli niezgody midzy dwoma
faktami, wartociami, wypowiedziami klienta; midzy
jego dziaaniami a celami lub marzeniami.
Jak to robi? Jednym ze sposobw jest omwienie
z klientem zalet niezmieniania niczego i zalet wprowadze-
nia zmiany. Warto zapyta go o to, co dobrego przynosi
mu biece zachowanie i powi na to troch czasu (ale
niezbyt duo, np. mona to krtko podsumowa). Zgod-
nie z duchem DM, ludzie bardziej wierz w to, co sami
mwi, ni w to, co sysz, dlatego nie chcemy zbyt du-
go rozmawia o tym, co dobrego jest w zachowaniu, kt-
re wie si z brakiem zmiany. Nastpnie mona zapyta,
co klient mniej lubi w tym zachowaniu. Nie wypytujemy
o problem lub zmartwienia, staramy si raczej koncentro-
wa na tym, co jest mniej przyjemne w danym zachowaniu
ni w nazywaniu, jakie to problemy wywouje (np. co jest
mniej przyjemnego w tym, ile czasu przeznacza klient na
granie, a nie jakie problemy to powoduje). Nazwanie tego
moe mie wikszy wpyw na czowieka i jest trudniejsze
do zanegowania. Chodzi o wydobycie informacji o mniej
przyjemnych stronach, jednej po drugiej, zwalniajc tempo
rozmowy. Na ten aspekt warto powici wicej czasu, sto-
sujc odzwierciedlenia i podsumowania. Na koniec wane
jest odzwierciedlenie obydwu stron i zapytanie, jaki may
krok klient mgby podj, by zmieni swoje zachowanie.
Kolejnym sposobem jest analiza wartoci, ktre towarzysz
omawianemu zachowaniu. Dobrze jest poczy informacje
o wartociach, ktre klient ceni, z jego zachowaniem doce-
lowym (tj. zmian, do ktrej zmierza).
87
Gdy stosuje si ktrkolwiek ze strategii rozwijania roz-

bienoci, naley pamita, by zwraca uwag na ton go-
su zachowa neutralno, nie sugerowa, e oczekuje si
jakiejkolwiek odpowiedzi, prowadzi rozmow w taki spo-
sb, jakby pytano klienta o to, czy woli kaw czy herbat,
okazywa rwnie autentyczne zainteresowanie wypowie-
dziami klienta.
Podanie za oporem. Kiedykolwiek klient wyjania, dla-
czego nie moe wprowadzi zmiany, dlaczego nie warto
si stara lub co jest dobrego w biecej sytuacji, celem
specjalisty jest pomc mu przesun si z tego miejsca
(patrz niej). Klient bdzie bardziej skonny zmieni swj
sposb mylenia lub dziaania w oparciu o to, co sam
mwi, ni o to, co mwi specjalista.
Ludzie w naturalny sposb znajduj waciwe dla siebie roz-

wizania. Tak dugo, jak obecna sytuacja czowieka odpowia-
da jego potrzebom, pozostaje on w stanie komfortu i adna
zmiana nie jest mu potrzebna. Ale jeli zauway, e amie istot-
ne dla siebie wartoci, proces zmiany moe ruszy z miejsca.
Motywacja do zmiany wystpuje, gdy czowiek postrzega swoje
zachowanie jako sprzeczne z tym, jak pragnie si zachowywa.
Rozmowa na temat sprzecznoci, w jakiej jego biece za-
chowanie stoi z jego wartociami, zwiksza wewntrzny dys-
komfort, a tym samym prawdopodobiestwo, e podejmie
on decyzj o zmianie. Stan ten moemy opisa rwnie jako
rnic midzy sytuacj biec a celami i deniami klienta;
midzy tym, co dzieje si obecnie w jego yciu, a tym, jak
chce, by wygldaa jego przyszo.
Skupienie si na tej sprzecznoci to sposb na wydobycie od
klienta jego wasnych argumentw za tym, dlaczego warto
podj zmian (jzyk zmiany). Gdy klient zgosi jakie
przemylenia na temat swojego ambiwalentnego stosunku do
zmiany, to jest to okazja do wzmocnienia tej rozbienoci.
88
Jzyk zmiany
Poniej podano przykady jzyka zmiany, ktry mo-
na usysze od klienta. Gdy go usyszymy, wzmocnijmy go.
A jeli tego nie syszymy, prowadmy rozmow tak, by go
wywoa od klienta.
Pragnienie wypowie- Stanowczo chc zerwa z ha-

dzi wyraajce ch, zardem na dobre.
pragnienie, marzenie Naprawd chc pracowa
mniej.
Cz mnie chce to rzuci.
Nie bdzie mi brakowao tego
kopa.
Zdolno wypowie- To si uda, potrafi to zrobi,

dzi ilustrujce, na ile jeli tylko sprbuj.
klient uwaa, e posia- Mog. Myl, e wiem, jak
da (lub nie) umiejt- to zrobi.
no, zdolnoci wpro- Wydaje mi si, e mgbym
wadzenia zmiany ale nie wiem, czy mi si uda.
Jestem przekonany, e potrafi
z tym skoczy.
Powody wypowiedzi Nie ma mowy, abym znowu

wskazujce konkretne musia znosi wizyty komornika
powody, argumenty, z powodu moich dugw. Na-
przyczyny na rzecz prawd nie chc zaciga kolejnych
wprowadzania lub nie- dugw.
wprowadzania zmiany Nie chc dawa zego przyka-
du moim dzieciom.
Jest coraz wicej powodw, dla
ktrych musz ograniczy prac.
Myl, e bd spokojniejszy,
jeli nie bd tak ugania si za
dziewczynami i seksem.
89
Powody (cd.) Wydaj mi si, e to pomaga mi

si odpry.
Musz przyzna, e nie widz
powodw, by gra mniej.
Potrzeby wypowie- Stanowczo potrzebuj rzuci

dzi wyraajce, co granie.
sprawia, e zmiana Potrzebuj mniej pracowa.
jest konieczna, pilna To dla mnie dosy wane, aby
lub co czyni j trudn zapanowa nad seksem.
Zdaje mi si, e musz to
ograniczy.
Potrzebuj troch seksu, by mc
y.
Zobowizanie do Gwarantuj, e to zrobi.

zmiany oznacza Obiecuj, e podejm te kroki,
zgod na zmian lub musz unikn nawrotu.
zobowizanie do jej Sprawdz, jakie s dostpne
podjcia sposoby terapii dla hazardzistw.
Wiem, e potrafi to zrobi.
Jestem gotw wprowadzi zmia-
ny w moim yciu.
Planuj chodzi na spotkania
grupy wsparcia dla osb uzale-
nionych od seksu, bd chodzi
trzy razy w tygodniu.
Wierz, e poradz sobie z tym.
Mam nadziej, e ju nigdy nie do-
prowadz do sytuacji, w ktrej praca
jest dla mnie waniejsza ni dzieci.
W tym tygodniu postaram si
ani razu nie zosta po godzinach
w pracy.
Zastanowi si nad tym, co tu
omwilimy.
90
Strategie uatwiajce wydobywanie i wzmacnianie j-

zyka zmiany:
Zadawanie wydobywajcych pyta otwartych to naj-
prostszy sposb, aby pozna pragnienia, umiejtnoci,
powody i potrzeby klienta (bo to przykady jzyka
zmiany).
Sprawdzanie skrajnoci dopytywanie klienta o to, co
jego zdaniem jest najwikszym zyskiem lub najbardziej
negatywn konsekwencj wprowadzania lub niewpro-
wadzania zmiany.
Uywanie skalowania zadawanie pyta, ktre pozwa-
laj zmierzy motywacj klienta pod ktem gotowoci
do zmiany, wagi zmiany, wiary w moliwo jej wpro-
wadzenia itp.
zz Wska na skali od 1 do 10, na ile jeste zdecydowany

zmieni to zachowanie (np. ograniczy granie)? (gdzie
1 oznacza cakowity brak pewnoci, a 10 maksymaln
pewno).
zz Biorc pod uwag to, co powiedziae do tej pory,
okrel na skali od 1 do 10, na ile w tej chwili czujesz,
e masz siy, by wprowadzi zmian tego zachowania
(np. ograniczy granie)? (gdzie 1 oznacza brak siy, a 10
bardzo duo siy).
A oto przykadowe rozmowy:

Pragnienie
Terapeuta: Gdyby miaa ograniczy swoje wizyty w sola-
rium i tak intensywne opalanie si, po co miaaby to robi?
Klientka: No c, mj lekarz robi mi wyrzuty, a ja zaczy-
nam dostrzega, e ma racj. Moja skra coraz szybciej
si starzeje, mam coraz wicej zmarszczek. Przestaabym
dowiadcza bolesnych pkni na skrze i myle stale
o wasnym wygldzie.
91
Zdolno
Terapeuta: Wiem, e nie jeste gotowy, by ograniczy
czas, ktry spdzasz przy komputerze. Co chciaby w tym
zmieni i gdyby mia to zrobi, to jakie kroki mgby
podj?
Klient: To bdzie dla mnie bardzo trudne, bo kocham
gra. Musiabym zacz od postawienia granicy i na przy-
kad zaczyna gra dopiero po pracy.
Powody
Terapeuta: Jakie mgby wymieni trzy powody przema-
wijce za zmian twoich zwyczajw dotyczcych pracy,
jeli zdecydowaby si co zmienia?
Klient: Ach, gdyby spyta o to moj on, ona wymie-
niaby co najmniej trzy! Znowu zacza mi wypomina.
Twierdzi, e przestaem robi cokolwiek wsplnie z ni
i z dziemi przez to, e pracuj tak duo. No i gdy o tym
pomyl, to okazuje si, e bd w podry subowej
w czasie urodzin wszystkich moich dzieci w tym roku.
Potrzeba
Terapeuta: Jak wana jest dla ciebie zmiana nawykw y-
wieniowych w tej chwili?
Klient: Nie bardzo.
Terapeuta: Co sprawia, e tak jest?
Klient: Mam tyle innych powodw, by martwi si
zdrowiem.
Terapeuta: Twoim zdaniem, to, jak si odywiasz, nie jest
najwaniejsz spraw w tej chwili. Co musiaoby si sta,
aby jedzenie stao si waniejsze?
Klient: Myl, e gdybym znowu mia atak cukrzycowy
i spowodowa wypadek, to bym si nad tym zastanowi.
Zobowizanie
Terapeuta: Jak mylisz, co zrobisz w zwizku z tym jak
czsto obstawiasz? Jakie masz pomysy?
92
Klient: Nie jestem pewien. Mgbym zrobi tak jak mj

kumpel i pj na spotkanie anonimowych hazardzi-
stw, chociaby po to, eby zobaczy, jak takie spotkania
wygldaj.
Reagowanie na jzyk zmiany
Gdy syszysz jzyk zmiany, oto jakie kroki moesz podj:
zz Rozwijanie popro o rozwinicie wypowiedzi, o wicej
szczegw.
zz W jaki sposb?
zz Jak chcesz to zrobi?, lub Podaj konkretne przykady.
zz Jak do tego doprowadzisz?
zz Podaj przykad.
zz Co jeszcze?
zz Dowartociowanie, wzmocnienie jzyka zmiany, doce-
nianie go i wspieranie.
zz Odzwierciedlanie tego, co mwi klient.
zz Podsumowanie wypowiedzi klienta, jakby wybierao si
kwiaty do bukietu dla klienta. Siganie tylko po pozytywne
wypowiedzi (wiee pikne kwiaty).
Celem specjalisty jest wydobycie i wzmocnienie jzyka
zmiany i jzyka zobowizania.
Jzyk zobowizania
Jzyk zobowizania zwiastuje zmian zachowania.
Wzmacnia si nawet drobne przejawy tego jzyka. Zada-
niem terapeuty jest rozpoznanie, e syszy jzyk zobowi-
zania i umocnienie klienta w zobowizaniu. Dostrzeganie
jzyka zmiany wzmacnia jzyk zobowizania.
Zachowania, ktre pokazuj, e osoba jest gotowa do
zmiany:
Mniejszy opr klient przestaje si spiera, przerywa,
zaprzecza, zjawia si na spotkaniach, bierze w nich ak-
tywny udzia.
93
94
Najwyszy Najniszy
poziom poziom
Gwarantuj Jestem oddany Czekam na to, Wolabym Mam zamiar

Bd temu pomysowi eby Popieram Przewiduj
Obiecuj Zgadzam si, Zgadzam si, Wierz, e Wyobraam
Przysigam aby aby Akceptuj sobie
Daj sowo Jestem Planuj Jestem gotowa Zao si, e
Zapewniam przygotowany, Postanawiam Moim celem, Mam nadziej
Decyduj, e aby Spodziewam jest Podejm ryzyko
Wiem, e Mam zamiar si, e Proponuj Sprbuj
Jestem gotw, Przyznaj si, e Mam Pomyl o
aby Deklaruj predyspozycje, Wyobraam
gotowo, aby aby sobie, e bd
Zakadam Podejrzewam,
Przewiduj, e e bd
Rozwaam, aby
Zastanowi si
nad tym
Mniej pyta dotyczcych zachowania, ktre ma zosta

zmienione odnosi si wraenie, e klient ma wystar-
czajco duo informacji na temat omawianego zacho-
wania, przestaje zadawa pytania. Zdaje si, e ten temat
zosta wyczerpany.
Rozwizanie zdaje si, e klient znalaz rozwizanie,
moe okazywa objawy ulgi i poruszenia.
Zdania automotywujce klient wypowiada wprost zda-
nia samomotywujce, oddajce jego zrozumienie sytu-
acji (Wydaje mi si, e to powana sprawa), zmartwie-
nie (Martwi si tym), otwarto na zmian (Musz
co z tym zrobi), optymizm (Pokonam to).
Wicej pyta na temat zmiany klient zadaje wicej py-
ta na temat tego, co moe zrobi w zwizku z omawia-
nym zachowaniem, jak inne osoby wprowadziy zmiany,
moe dopytywa, czy dana strategia lub sposb mog
by dobre dla niego.
Wizualizacja klient zaczyna opowiada o tym, jak jego
ycie mogoby wyglda po wprowadzeniu zmiany, moe
omawia trudnoci zwizane z wprowadzeniem zmiany
oraz omawia korzyci wynikajce z jej wprowadzenia.
Eksperymentowanie jeli klient ma czas midzy spo-
tkaniami, moe eksperymentowa z rnymi podejcia-
mi do zmiany (np. chodzenie na spotkania grup wspar-
cia, powstrzymywanie si od grania przez kilka dni lub
wczeniejsze powroty do domu z pracy; siganie po
ksiki, ktre opisuj, jak wprowadza zmian).
Bibliografia
Miller, W.R., Moyers, T.B. (2006). Eight Stages in Learning Motiva-
tional Interviewing. Journal of Teaching in the Addictions, 5, 317.
Miller, W.R., Rollnick, S. (2014). Dialog motywujcy. Jak pomc lu
5
Ocena trafnoci stosowania
dialogu motywujcego
Superwizja, szkolenia i badania naukowe
Denise Ernst, Anna Derwich

Jadwiga M. Jaraczewska, Beata Kita
Magdalena Poe
Wprowadzenie
W czanie w system istniejcych programw terapeu-

tycznych terapii o potwierdzonej wynikami bada
skutecznoci, takich jak dialog motywujcy (DM), to zo-
ony i dugotrway proces. W trakcie bada podejcie te-
rapeutyczne jest weryfikowane w kontrolowanych warun-
kach pracy ze cile okrelon populacj. W rzeczywistoci
klinicznej DM prowadzony jest w rnych uwarunkowa-
niach, przez rnych specjalistw, w pracy z rnorodnymi
klientami, ktrzy maj odmienne cele: od przezwycienia
uzalenie behawioralnych po zapobieganie prchnicy
u dzieci. W codziennej praktyce nie jest moliwe stworze-
nie kontrolowanych warunkw badania, jednak wane jest
upewnienie si, e stosowana terapia jest dokadnie t, kt-
rej skuteczno potwierdziy badania.
Kluczowym punktem w procesie weryfikowania do-
kadnoci i wiernoci zaoe okrelonej terapii jest zapro-
jektowanie i opisanie bada klinicznych. Albert Bellg wraz
97
z wsppracownikami zaproponowa, aby w badaniach

weryfikowa opis protokou terapeutycznego, sposb szko-
lenia terapeutw, przeprowadzania terapii, reakcji klienta
w trakcie terapii oraz tego, jak faktycznie z niej korzysta
(zob. Bellg et al., 2004). Uznaje si, e s to kryteria po-
zwalajce ustali, e podjta terapia zmierza w okrelony
sposb do zamierzonego celu, a w efekcie wpywa na ocze-
kiwan zmian zachowania.
Przenoszenie terapii na grunt praktyczny wymaga stwo-
rzenia narzdzi, ktre bd pozwalay mierzy dokadno
zastosowania terapii oraz jej efekty, ponadto narzdzia te
powinny zawiera wskazwki dotyczce tego, jak przepro-
wadza dan terapi (Davidson et al., 2003). Rozbudowane
badanie obejmujce przegld literatury z 10 lat na temat te-
rapii zmierzajcych do zmiany zachowania pokazuje, e tylko
w 55 procentach przypadkw stosowano jakiekolwiek narz-
dzia potwierdzajce dokadno terapii (Borrelli et al., 2005).
Wida wic, jak trudnym zadaniem jest dostarczenie klientom
w potrzebie terapii opartych na wynikach bada naukowych.
Ocena trafnoci stosowania

dialogu motywujcego
W przypadku dialogu motywujcego jego zastosowanie
w wielu obszarach klinicznych zostao poprzedzone rze-
telnymi badaniami. Uzyskane wyniki pozwoliy zbudowa
ramy teoretyczne wyjaniajce, jak i dlaczego DM dziaa,
a take ustali, kiedy i w pracy z jakimi klientami moe
przynosi efekty oraz jak rozwin umiejtnoci konieczne
do stosowania go. Przeprowadzono rwnie metaanalizy
pozwalajce na zidentyfikowanie tych zmiennych, ktre
musz by uwzgldnione w trakcie realizacji DM (Miller,
Rose, 2009). Dokadna synteza tych danych wymaga wiel-
kiego skupienia nad kwestiami precyzji i trafnoci stosowa-
nia terapii na kadym poziomie bada.
98
Ocena trafnoci stosowania dialogu motywujcego. Superwizja, szkolenia
William Miller i Gary Rose (2009), rozwijajc teori DM,

stawiali hipotezy i weryfikowali zwizki midzy zmiennymi
wpywajcymi na jego proces i efektywno. Wskazali dwa
istotne elementy DM, z ktrych pierwszy dotyczy charakte-
ru relacji. Odwouje si on do trafnego wyraania empatii,
tak jak to opisywa Carl Rogers, a co znane jest jako duch
DM, czyli wsppraca i partnerstwo z klientem, aktywne
wspieranie autonomii i samostanowienia klienta oraz wy-
dobywanie od klienta wypowiedzi o jego pragnieniach, ce-
lach, planach i zobowizania do zmiany. Pniej do opisu
ducha DM dodano atmosfer akceptacji i troski (Miller,
Rollnick, 2014).
Drugi czynnik ma charakter techniczny i dotyczy wy-
birczego wzmacniania, aktywnego wydobywania i syste-
matycznego rozbudowywania wasnych argumentw klienta
za zmian. Jednoczenie terapeuta stara si zmniejszy moc
i czstotliwo wypowiedzi przeciwko zmianie wygaszanych
przez klienta. Coraz wicej wynikw bada potwierdza, e te
dwa elementy, niezalenie od siebie, wzmacniaj podane
efekty (Romano, Peters, 2014; Magill et al., 2014).
W celu uatwienia przeprowadzania bada zmierza-
jcych do rozwoju i weryfikowania teorii DM stworzono
kilka narzdzi do oceny przebiegu terapii. Narzdzia te po-
zwalaj zmierzy stopie dokadnoci stosowanej terapii
zarwno w badaniach, jak i w codziennej praktyce. Pierw-
sze narzdzie Motivational Interviewing Skill Code (MISC)
stworzone zostao w celu oceny efektw szkolenia terapeu-
tw. Obecnie istnieje wiele wersji MISC, a samo narzdzie
nadal jest stosowane w szczegowych badaniach nad pro-
cesem DM, majcych wskaza szczeglnie istotne elemen-
ty w nim, pozwala take na sekwencyjn analiz rozmw
prowadzonych w DM.
MISC to zoone i czasochonne narzdzie, ktre wyma-
ga wielokrotnego przesuchania sesji. Skala Motivational
99
Interviewing Treatment Integrity (MITI; Skala Spjnoci

Dialogu Motywujcego) zostaa stworzona jako prostsze,
a jednoczenie wiarygodne narzdzie, ktre mierzy mniej
zmiennych ni MISC i skupia si na wypowiedziach tera-
peuty (Moyers et al., 2005). To narzdzie jest powszechnie
stosowane i pozwala odpowiedzie, w jakim stopniu prze-
prowadzona rozmowa spenia wymogi DM.
MITI opis skali i jej przeznaczenia

Najkrcej rzecz ujmujc, twrcy skali MITI, w tym Deni-
se Ernst, wspautorka tego tekstu, przygotowali j jako
narzdzie suce do uzyskania odpowiedzi na pytanie,
kiedy przeprowadzon rozmow mona nazwa dialo-
giem motywujcym. Rozmowa taka jest uznana za dialog
motywujcy, jeli spenia okrelone, szczegowo opisane
warunki wszystkich trzech kryteriw MITI. Skala wyma-
ga od osoby oceniajcej rozmow (kodujcej) odsuchania
20-minutowego fragmentu sesji oraz zanotowania wnio-
skw na specyficznym formularzu. MITI mierzy zarwno
kwestie globalne, wane dla ducha DM, na przykad empati
i wspprac, jak i konkretne wypowiedzi oferowane przez
terapeut, takie jak odzwierciedlenia, pytania czy podkre-
lanie autonomii. Skala zawiera rwnie wyniki zbiorcze,
takie jak: duch DM, stosunek odzwierciedle do pyta
i procent odzwierciedle zoonych (badania pokazuj, e
te wanie wskaniki maj wpyw na osignicia klientw).
Ponadto skala zawiera wskazwki pozwalajce okreli sto-
pie biegoci terapeuty w posugiwaniu si DM.
MITI zostaa zaprojektowana w sposb, ktry pozwala
na jej wykorzystanie w rnych kontekstach terapeutycz-
nych, niezalenie od celu klienta oraz zawodu specjalisty.
Pozwala sprawnie monitorowa dokadno i wierno te-
rapii z zaoeniami DM (Moyers et al., 2010).
100
Podobnie jak w przypadku MISC, skala MITI jest sto-

sowana jako narzdzie ewaluacji w przypadku uczenia si
DM. Miller i Rose (2009) zwracaj uwag, e szkolenie sta-
nowi pierwszy krok w przygotowywaniu terapeuty do po-
sugiwania si DM. Wan rol w zachowaniu dokadnoci
terapii odgrywa rwnie wspieranie dalszego zdobywania
umiejtnoci przez terapeut i dbanie o minimalizowanie
ryzyka zanikania z czasem zdobytych umiejtnoci (Bellg
et al., 2004). MITI jest szczeglnie uyteczna w tej kwestii.
Jest szeroko stosowana w pracy superwizyjnej, tj. w dostar-
czaniu terapeutom konkretnej informacji zwrotnej na temat
ich umiejtnoci i postpw w nauce. Praktyka udzielania
szczegowej informacji zwrotnej dotyczcej DM okazu-
je si bardzo istotna dla wzmacniania procesu uczenia si
i rozwijania umiejtnoci (Schwalbe, Oh, Zweben, 2014;
Miller et al., 2004).
Skala MITI jest rwnie stosowana w celu oceny zade-
monstrowanego przez terapeut poziomu umiejtnoci, kt-
ry jeli spenia odpowiednie kryteria pozwala uzyska
dostp do bardziej zaawansowanych szkole z zakresu DM,
wczajc w to organizowane przez Motivational Intervie-
wing Network of Trainers (Midzynarodowe Towarzystwo
Trenerw DM, MINT) warsztaty Training for New Trainers
(warsztaty dla nowych trenerw, TNT), ktrych ukoczenie
jest warunkiem niezbdnym do przyjcia do Towarzystwa.
MINT zakada rwnie wykorzystanie MITI w przy-
szoci, w procesie przyznawania certyfikatw dla trenerw
DM (w MINT tocz si ju intensywne prace w tej kwestii
i jedna z polskich terapeutek DM, wspautorek tego tek-
stu, zostaa przez MINT zaproszona do wsppracy w two-
rzeniu systemu certyfikacji).
Skala MITI jest narzdziem oglnodostpnym. Mona
j pobra ze strony http://www.motivationalinterviewing.
101
org/content/miti-3.1 i miti-4.1. Jednak do waciwego

posugiwania si ni niezbdny jest odpowiedni trening
i praktyka.
Skala MITI jest narzdziem, ktrego nauczenie si wy-
maga sporo systematycznego wysiku i czasu. Poza dowiad-
czonymi klinicystami wykorzystujcymi skal w pracy su-
perwizyjnej skali MITI ucz si te osoby, ktre nie znaj
DM, a peni wycznie funkcj osb kodujcych, co ma
zastosowanie w pracy badawczej. Zgodnie ze stwierdzeniem
Williama Millera z dnia 9 padziernika 2013 roku podczas
warsztatw dla trenerw TNT w Krakowie, rednio zajmuje
[to] okoo czterech miesicy staej pracy i szkolenia.
Formuowanie informacji zwrotnej
za pomoc MITI
Wspomniana wyej szczegowo skali MITI wyma-
ga z jednej strony duych umiejtnoci, by si ni posu-
giwa, z drugiej daje niezwyke moliwoci, jeli chodzi
o przygotowanie precyzyjnej i zrozumiaej informacji
zwrotnej dla osoby superwizowanej na temat jej umiejt-
noci DM. Skala MITI suy bowiem nie do wystawienia
oceny, czy kto postpuje le czy dobrze. To narz-
dzie pozwala dostrzec kady przejaw biegoci specjalisty
w posugiwaniu si dialogiem motywujcym. Pozwala te
jasno wskaza, ktre dziaania specjalisty wymagaj po-
prawy i uatwia sformuowanie wskazwek, jak tej popra-
wy dokona. A zatem nie jest to narzdzie oceniajce, ro-
zumiane w tradycyjny sposb. Znaczenie istotniejsze dla
autorw skali ma stworzenie precyzyjnych wskazwek,
ktre pozwol dostrzec i wzmocni konkretne umiejtno-
ci, tym samym wspierajc rozwj specjalisty. Co wane,
w przypadku wtpliwoci zawsze jest ona rozstrzygana
na korzy osoby prowadzcej rozmow. W ten sposb
to narzdzie do ustalenia, w jakim stopniu prowadzona
102
rozmowa spenia kryteria dialogu motywujcego, samo

w sobie jest odzwierciedleniem ducha DM.
Informacja zwrotna sformuowana na podstawie kryte-
riw MITI jest zbiorem wskazwek. Dziki temu uszano-
wana zostaje autonomia specjalisty. Dodatkowo zostaje on
zachcony do wsppracy w tym sensie, e od niego zaley,
jak do tych informacji si odniesie.
Podczas superwizji przekazanie opinii o jakoci inte-
rakcji midzy specjalist a klientem oparte jest na cisych
wskazwkach. Odnoszc si do tzw. ocen globalnych, jest
wane, aby specjalista jak najszerzej mg zobaczy, w jaki
sposb wyraa ducha dialogu motywujcego.
Kolejnym krokiem jest udzielenie informacji zwrotnej
na podstawie analizy poszczeglnych wypowiedzi specja-
listy. Wsplne przygldanie si wynikom jego okrelonych
dziaa winno by nie tylko precyzyjnym wskazaniem iloci
poszczeglnych kategorii wypowiedzi, ale rwnie okazj do
wydobycia od specjalisty pomysw na dalsz prac wasn
nad poszczeglnymi metodami (por. tabele 1 i 2).
Tabela 1. Kategorie wypowiedzi cz I

Udzielanie informacji zz Jak czsto, w jakich momentach terapeuta
edukowa, udziela informacji, dostarcza
informacji zwrotnej lub udostpnia
informacje o sobie? Na ile byo to zgodne
z duchem DM?
Pytania zamknite zz Jak liczne byy pytania zamknite? Na ile
ich zadanie byo pomocne
w przyblieniu perspektywy klienta?
Jaki terapeuta ma pomys na ich ewentualne
przeformuowanie?
Pytania otwarte zz Jak liczne byy pytania otwarte? Na ile
ich zadanie byo pomocne w przyblieniu
perspektywy klienta? Na ile pytanie byo
pomocne w zwikszeniu wgldu klienta?
103
Tabela 2. Kategorie wypowiedzi cz II

Odzwierciedlenia zz Jak liczne s to odzwierciedlenia?
proste W jaki sposb specjalista mgby
przeformuowa odzwierciedlenie w zoone,
by ukierunkowa klienta na zachowanie
docelowe?
Odzwierciedlenia zz Jak liczne s to odzwierciedlenia?
zoone W jaki sposb podkrelaj istotne znaczenie
lub wypowied klienta? W jaki sposb
ukierunkowuj rozmow?
Wypowiedzi zgodne zz Jak czsto i w jakich momentach
z DM / niezgodne z DM specjalista podkrela kontrol klienta,
dowartociowuje klienta, wyraa
zrozumienie lub pyta o zgod na udzielenie
informacji?
zz Jak czsto i w jakich momentach
udzieli informacji bez pytania o zgod,
prbowa kierowa klientem poprzez
nakazywanie, konfrontowanie, zawstydzanie,
etykietowanie czy moralizowanie?
Informacja zwrotna dotyczca umiejtnoci specja-

listy przygotowywana jest czsto w formie pisemnej,
z uwzgldnieniem opisanych powyej elementw. Odnosi
si rwnie do celu zmiany (zadaniem osoby przedstawia-
jcej nagranie do oceny jest okrelenie celu zmiany, ktrej
powicona jest rozmowa, na przykad klientowi zaley na
skrceniu czasu pracy). Podaje si rwnie przykady tzw.
wypowiedzi niezgodnych z dialogiem motywujcym (za
takie uznawane jest kierowanie decyzjami klienta czy brak
zapytania o zgod w sytuacji, gdy specjalista chce udzieli
porady), jeli takie wystpiy.
Kocowe podsumowanie ukazuje redni wynik ocen
globalnych oraz procentowe wyniki poszczeglnych katego-
rii wypowiedzi specjalisty. Jednoczenie w podsumowaniu
zawarte s informacje na temat wynikw, w zalenoci od
stopnia zaawansowania specjalisty w dialogu motywujcym
104
(kompetencje na poziomie podstawowym, kompetencje

na poziomie biegym).
Cz opisowa prezentuje mocne strony pracy specjali-
sty oraz obszary do rozwoju wszystkie poparte konkret-
nymi przykadami zaczerpnitymi z zaprezentowanego
nagrania. Przekazywanie penych informacji zwrotnych
(ustnie lub pisemnie) formuuje si zgodnie z zasad udzie-
lania informacji w dialogu motywujcym, a samo meritum
skada si w zgrabn tzw. kanapk, zoon: z elementw,
ktre superwizor chce dowartociowa; elementw, nad
ktrymi uwaa, e warto wsplnie popracowa; i na ko-
niec ponownie z elementw, ktre wyraaj mocn stron
pracy specjalisty.
Warto doda, i niezwykle cenne dla samego superwizo-
ra bd oczywicie w trakcie superwizji informacje zwrotne
uzyskane od specjalisty. Uka one midzy innymi charak-
ter wsppracy w trakcie superwizji oraz na ile umiejtnie
superwizor wspiera autonomi specjalisty.
Istotn kwesti, ktr warto tutaj wspomnie, s pewne
obserwacje kliniczne dotyczce prowadzenia superwizji
w duchu dialogu motywujcego, a mianowicie, e proces
superwizji terapii rnych podej (np. poznawczobeha-
wioralnej), prowadzony w duchu DM, moe bardzo zy-
ska na wartoci (por. Jaraczewska, AdamczykZientara,
Bui Ngoc, 2013). Podczas szkolenia superwizorw, ktre
czyo wiedz z zakresu terapii poznawczobehawioralnej
z duchem i metodami dialogu motywujcego, odnotowa-
no kilka ciekawych obserwacji. Znaczco spada poziom
frustracji i bezradnoci wrd terapeutw poddawanych
superwizji poznawczobehawioralnej w stylu DM, nato-
miast poziom motywacji i tempo wprowadzanych zmian
u ich pacjentw wzrastay.
105
Tabela 3. Przykadowa ocena za pomoc skali MITI
Cel behawioralny: skrcenie czasu pracy
Oceny globalne
Wywoywanie
1 2 3 4 5
Wsppraca
1 2 3 4 5
Wspieranie autonomii
1 2 3 4 5
Duch DM =
(Wywoywanie + Wsppraca + Wspieranie autonomii)/3 = 4,66
Oraz:
Ukierunkowywanie
1 2 3 4 5
Empatia
1 2 3 4 5
Kategorie wypowiedzi
Zachowania specjalisty Wynik cakowity
Udzielanie informacji 0
Zgodne z DM (pytanie o zgod, 3
dowartociowanie, podkrelanie kontroli
klienta, wyraanie zrozumienia)
Niezgodne z DM (doradzanie, 0
konfrontowanie, kierowanie)
Pytania zamknite 3
Pytania otwarte 3
Odzwierciedlenia proste 2
Odzwierciedlenia zoone 4
106
Podsumowanie skal
Skala Kompetencje Kompetencje Ocena

na poziomie na poziomie specjalisty
podstawowym biegym
Oglna ocena rednia 3,5 rednia 4 4,66
ducha DM
Proporcja 1:1 >2:1 1:1
odzwierciedle
do pyta
% 40% 50% 66,6%
odzwierciedle
zoonych
% pyta 50% 70% 50%
otwartych
Mocne strony specjalisty

(z uwzgldnieniem przykadw)
Wrd wypowiedzi mocno zaznaczaj si dowartociowa-
nia i akceptujca postawa.
Jakie to wane, co powiedziaa, e ten taniec byby ta
kim pierwszym krokiem uczenia si zachowywania wanie
tej rwnowagi midzy yciem zawodowym a yciem osobi
stym. Byoby takim walczeniem, tak jak to nazwaa, wal
czeniem o sam siebie, o ten czas dla siebie.
Jakie to wane, o czym mwisz, e jest w tobie wanie
taka potrzeba penego rozwijania siebie.
Odzwierciedlenia zoone wydobywaj nowy aspekt
wypowiedzi klientki, inspiruj do rozwijania wypowiedzi.
Terapeutka nie wprost podkrela autonomi klientki
robi to poprzez pytanie o jej wasne cele, wartoci, pomys,
jak wprowadzi zmian.
Chciaabym ciebie zapyta, jeli pozwolisz, jaki jest twj
cel, jaka jest twoja warto, do ktrej zmierzasz?
107
Najwaniejsze obszary do poprawy

Zbyt obszerne podsumowania, powtarzanie wczeniej
wydobytych i odzwierciedlonych wtkw. Dobrze byo-
by stosowa wicej pyta otwartych. Warto te unika
pyta potwierdzajcych prawidowo odzwierciedlenia:
prawda?.
Czyli mwisz o tym, e praca waciwie pozwala tobie na
to, e moesz zaspokoi swoje potrzeby, e w pewnym sen
sie daje ci poczucie bezpieczestwa, e te daje satysfakcj,
wtedy kiedy wychodzi, prawda?
Terapeutka posuya si jedynie kilkunastoma istot-
nymi dla DM wypowiedziami, pozostawiajc duo prze-
strzeni klientce. Warto byoby nieco czciej odzwier-
ciedla wypowiedzi klientki, na przykad we fragmencie
dotyczcym pozytywnych stron pracy i celu.
Na wyrnienie zasuguje to, e terapeutka uwanie
suchaa, ukierunkowujc rozmow, wydobywajc jzyk
zmiany.
Stosowanie skali MITI w Polsce

William R. Miller i Stephen Rollnick twrcy DM pod-
krelaj, e dialog motywujcy jest prosty w zrozumieniu,
natomiast wymagajcy w praktycznym stosowaniu (Miller,
Rollnick, 2014). Obok nabywania wiedzy niezbdne jest
zatem systematyczne dzielenie si swoimi dowiadczenia-
mi w stosowaniu DM i uzyskiwanie informacji zwrotnych
na temat swoich kompetencji. Efektywno DM zaley od
umiejtnego uywania modelu przez specjalistw DM, a ta
z kolei od systemu wspierajcego rozwj oraz utrwalanie
tych umiejtnoci.
Kiedy pierwsza polska czonkini MINT rozpocza
prowadzenie w Polsce szkole DM, chodzio jej o stwo-
rzenie systemu kursw o moliwie jak najwyszej jakoci,
108
gwarantujcych utrwalenie wiedzy i przede wszystkim

umiejtnoci. Bardzo szybko okazao si, e krtkie dwu-
dniowe czy czterodniowe szkolenia daj orientacj, czym
jest DM i jakie przywiecaj mu zasady, ale nie s wystar-
czajce do uzyskania umiejtnoci przydatnych do wyko-
rzystania w rnych sytuacjach zawodowych. Wpada wic
ona na pomys prowadzenia duszych szkole, ktre obej-
mowayby cz dydaktyczn (aspekt budowania wiedzy
na temat DM i rozwijania specyficznych umiejtnoci) oraz
cz superwizyjn. W tym celu wzia wczeniej udzia
w kilkutygodniowym kursie MITI prowadzonym w USA,
w efekcie czego sama zacza wykorzystywa MITI do
udzielania informacji zwrotnych superwizowanym przez
ni psychologom, psychiatrom, psychoterapeutom. Zach-
cona ich pozytywnymi reakcjami zorganizowaa pierwszy
w Polsce kurs doskonalenia umiejtnoci superwizyjnych
w DM dla jednych z najbardziej dowiadczonych w tym
podejciu osb (zarazem posiadajcych certyfikaty psy-
choterapii i te czsto certyfikaty superwizji). Kurs MITI
polega midzy innymi na odsuchiwaniu licznych nagra
(zarwno w jzyku angielskim, jak i polskim). W ramach
kursu odbywaa si mudna (ale i bardzo ciekawa!) praca
zwizana z uczeniem si wraliwoci na niuanse DM i ana-
lizowania wypowiedzi specjalisty.
Skala MITI wydaje si prostym narzdziem, jednak
w praktyce okazuje si wymagajcym sposobem pracy.
Trzeba nauczy si i w praktyce stale monitorowa przyjty
przez autorw skali system oceniania wypowiedzi specja-
listy, odrzuca wszelkie inne skojarzenia, wreszcie meto-
dycznie wyznacza oceny prowadzonej rozmowy.
Prowadzone w ramach Studium Dialogu Motywujcego
(zaoonego w 2010 r. przez Ig Jaraczewsk) zajcia super-
wizyjne okazay si bardzo pomocne. Zgodnie z potrzebami
uczestnikw szkole byy sukcesywnie wyduane (obecnie
109
stanowi cz caego szkolenia i zgodnie ze stanowi-

skiem Komisji NaukowoDydaktycznej Polskiego Towa-
rzystwa Terapii Motywujcej, wyraonym w sprawozdaniu
za 2014 rok, zajcia superwizyjne powinny by istotnym
elementem szkole prowadzcych do uzyskania certyfikatu
terapeuty motywujcego PTTM).
Umiejtno prowadzenia superwizji oraz udzielania
szczegowej informacji zwrotnej w oparciu o skal MITI
pomaga w doskonaleniu kompetencji w stosowaniu DM.
Podczas superwizji wane jest przekazywanie jak najbar-
dziej precyzyjnych informacji zwrotnych. Wiadomo sia
skutecznoci DM wynika zarwno z ducha rozmowy (kli-
matu, sposobu traktowania klienta), ale te z umiejtnego
wykorzystywania niuansw (tonu gosu, atmosfery rozmo-
wy, ukadu sw w wypowiedzi, iloci i jakoci odzwiercie-
dle itp.). Te wszystkie elementy wychwytuje skala MITI.
W ramach Studium Dialogu Motywujcego zaczto wy-
korzystywa MITI do oceny kompetencji uczestnikw w za-
kresie DM. Osoby szkolce si uzyskiway informacje o bie-
cym poziomie swoich umiejtnoci, umoliwiajce tworzenie
indywidualnych planw doskonalenia warsztatu oraz mo-
nitorowanie postpw. Przeprowadzenie oceny za pomoc
skali MITI umoliwio ocen kompetencji osb koczcych
szkolenie oraz stao si wanym kryterium w procesie certyfi-
kowania terapeutw motywujcych PTTM.
Wsppraca z midzynarodowym
laboratorium MITI
Organizujc kurs MITI w Polsce, brano te pod uwag po-
trzeby przygotowywania polskich praktykw DM do apliko-
wania do MINT. Wiadomo byo, e docelowo MINT bdzie
potrzebowa osb do oceny i weryfikacji polskich nagra
kandydatw do TNT. Trzeba byo wyszkoli osoby, ktre
w przyszoci mogyby podj si tego wanego zadania.
110
MINT jest organizacj midzynarodow, zrzeszajc lu-

dzi z ponad 36 krajw, i co roku organizuje szkolenia dla
nowych trenerw DM, ktre na przemian odbywaj si
w Ameryce Pnocnej oraz w Europie. Uczestnicy przyby-
waj z caego wiata, posuguj si rnymi jzykami i r-
ne jzyki wykorzystuj w pracy klinicznej (w trakcie warsz-
tatw TNT w 2014 roku przeprowadzono oceny nagra a
w 14 jzykach!). W celu zapewnienia trafnej i wiarygodnej
oceny MINT powouje tzw. laboratorium MITI (ang. coding
lab, grup osb dokonujcych oceny skal MITI), ktre
nadzoruje i zarzdza procesem oceny nagra kandydatw
na nowych trenerw. Laboratorium jest odpowiedzialne
za monitorowanie i dbanie o wiarygodno oceny, rekruta-
cj na TNT oraz wspprac z zagranicznymi oceniajcymi
i laboratoriami kodujcymi, aby zapewni wiarygodno
ocen w innych jzykach ni angielski.
W ramach MINT istnieje rwnie naukowy panel do-
radczy. Jego celem jest wspieranie skomplikowanego za-
dania, jakim jest zapewnienie trafnego posugiwania si
skal MITI, niezalenie od kultury i jzyka. Zadaniem tego
zespou jest uwana ocena kwestii zwizanych z tumacze-
niem narzdzi sucych do dokonywania oceny, szkolenia
osb, ktre si tymi narzdziami posuguj, ustalanie i pod-
trzymywanie wiarygodnoci i trafnoci ocen oraz wspiera-
nie zarzdu MINT i czonkw organizacji w wysiku dba-
nia o jako DM.
W 2013 roku warsztaty TNT organizowane przez MINT
odbyway si w Krakowie. W zwizku z tym do trady-
cyjnych grup uczcych si w jzyku angielskim doczo-
no grup polskojzyczn. To wizao si z koniecznoci
stworzenia polskiego laboratorium (polskiej grupy osb
posugujcych si skal MITI). Proces tworzenia tej gru-
py zosta opisany poniej i obecnie suy jako przykad
dla tworzenia podobnych laboratoriw w przyszoci. Ten
111
model sprawdzony w Polsce jest obecnie stosowany pod-

czas tworzenia grup specjalistw posugujcych si skal
MITI w innych krajach.
Powstanie polskiego laboratorium MITI
Powstanie polskiego laboratorium MITI wizao si
z nastpujcymi dziaaniami:
Przed otwarciem procesu aplikacyjnego na warsztaty TNT:
zz szkolenie dotyczce skali MITI zorganizowane w Polsce,
zz przetumaczenie skali MITI na jzyk polski w 2012 r.,
zz zastosowanie skali MITI w praktyce klinicznej i super-
wizyjnej.
Otwarcie procesu aplikacyjnego na warsztaty TNT:
zz Wybr czonkw laboratorium MITI.
zz Przeprowadzanie prbnych ocen w jzyku angielskim
w celu ustalenia wzoru oceny (oceny przygotowywane byy
indywidualnie przez osoby oceniajce oraz poddawane
grupowej dyskusji).
zz Przeprowadzenie prbnych ocen w jzyku polskim
(osb nieaplikujcych na TNT).
zz Prace pierwszych osb aplikujcych na TNT kodowane
byy przez wszystkich kodujcych, ktrzy nastpnie w dys-
kusji ustalali wspln ocen.
zz Kolejne nagrania byy przydzielane poszczeglnym ko-
dujcym. Chocia obowizywaa zasada poufnoci, dono
do tego, by nikt nie ocenia nagrania znanych sobie osb.
Wikszo nagra oceniana bya przez dwch kodujcych,
ktrzy nastpnie w dyskusji uzgadniali wspln opini.
zz Informacja zwrotna (wyniki i wskazwki) tumaczona
bya nastpnie na jzyk angielski, aby moga zosta ocenio-
na przez midzynarodowy zesp przyjmujcy zgoszenia
na TNT i podejmujcy ostateczn decyzj o przyjciu kan-
dydata na TNT.
112
Utrzymanie umiejtnoci trafnego i wiarygodnego do-

konywania oceny nagrania wymaga staej pracy i praktyki.
Polskie laboratorium MITI ma wiele do zaoferowania oso-
bom stosujcym DM oraz organizacjom dbajcym o jego
wprowadzanie.
Mio nam poinformowa, i po opisanych wyej do-
wiadczeniach w ramach polskiego laboratorium MITI,
organizacja MINT zachca inne narodowoci do korzysta-
nia z pomocy podobnych laboratoriw w ramach szkole
i systematycznego, lokalnego wspierania procesu rozwija-
nia umiejtnoci DM. Przykadem moe by Szwecja, ktra
wypromowaa cakowicie nowy model, oferujc ocen ska-
l MITI kadej osobie, ktra zgosi swoj prac. Planowane
przez MINT wprowadzenie certyfikatw bdzie rwnie
wymagao przedstawienia na podstawie skali MITI dowo-
du biegoci w DM.
Skala MITI w Polsce perspektywy
na przyszo
Co czeka w przyszoci polskie laboratorium MITI?
W trakcie ocen przygotowywanych do tej pory wykorzy-
stywano skal MITI w wersji 3.1.1. Pod koniec 2014 roku
opublikowana zostaa nowa wersja MITI 4.1 (Moyers,
Manuel, Ernst, 2014). Wprowadzono w niej istotne zmia-
ny, ktre s wynikiem najnowszych bada nad teori DM.
Podstawowe rozszerzenia skali dotycz wikszej wagi kom-
ponentw technicznych w DM oraz wprowadzenia nowych
skali globalnych: rozwijanie jzyka zmiany (Cultivating
Change Talk, CCT) oraz osabianie jzyka podtrzymania
(Softening Sustain Talk, SST). Wczenie tych elementw to
wany krok w kierunku wychwycenia tego, w jakim stopniu
terapeuta reaguje na jzyk klienta, sygnalizujcy zarwno
gotowo, jak i brak gotowoci do zmiany. Krok ukazujcy
wag jzyka zmiany i potwierdzajcy przydatno wynikw
113
psycholingwistycznych bada prowadzonych w ramach

DM. Polskie laboratorium MITI dziaajce przy MINT nie
prnuje przygotowuje si do tumaczenia skali MITI 4.1
oraz szkole w zakresie posugiwania si ni, aby skutecznie
wspiera dalszy rozwj DM w Polsce.
Bibliografia
Bellg, A.J. et al. (2004). Enhancing treatment fidelity in health be-
havior change studies: Best practices and recommendations from
the NIH Behavior Change Consortium. Health Psychology, 23(5),
443451.
Borrelli, B. et al. (2005). A new tool to assess treatment fidelity, and
assessment of treatment fidelity across ten years of Health Behav-
ior Research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5),
85260.
Davidson, K.W. et al. (2003). Evidencedbased behavioral medicine:
What is it and how do we achieve it? Annals of Behavioral Medi
cine, 26, 161171.
Jaraczewska, I., AdamczykZientara, M., Bui Ngoc, A. (2013). Com
bining elements of MI with CBT supervision some cultural as
pects. Poster prezentowany na 43 Kongresie European Association
for Behavioural and Cognitive Therapies, Marrakesz, Maroko,
2528.09.
Magill, M. et al. (2014). The technical hypothesis of motivational in-
terviewing: A metaanalysis of MIs Key Causal Model. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 82, 973983.
Miller, W.R., Rose, G.S. (2009). Toward a theory of motivational in-
terviewing. American Psychologist, 64(6), 527537.
Miller, W.R., Mount, K.A. (2001). A small study of training in motiva-
tional interviewing: Does one workshop change clinician and client
behavior? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 457471.
Miller, W.R. et al. (2004). A randomized trial of methods to help
clinicians learn Motivational Interviewing. Journal of Consulting
114
Ocena trafnoci stosowania dialogu motywujcego
Moyers, T.B. et al. (2005). Assessing competence in the use of mo-

tivational interviewing. Journal of Substance Abuse Treatment, 28,
1926.
Moyers, T.B. et al. (2010). The Motivational Interviewing Treatment
Integrity 3.1.1 (MITI 3.1.1). Dostpny w Internecie: <http://casaa.
unm.edu/download/miti3.pdf>.
Moyers, T.B., Manuel, J.K., Ernst, D. (2014). Motivational Inter
viewing Treatment Integrity Coding Manual 4.0. Niepublikowany
podrcznik.
Romano, R., Peters, L. (2014). Understanding the process of moti-
vational interviewing: A review of the relational and technical hy-
pothese. Psychotherapy Research, 10, 121.
Schwalbe, C.S., Oh, H.Y., Zweben, A. (2014). Sustaining motivation-
al interviewing: A metaanalysis of training studies. Addiction,
109, 12871294.
6
Zastosowanie dialogu
motywujcego w terapii
Badania naukowe i wskazwki praktyczne
Jadwiga M. Jaraczewska, Magorzata
AdamczykZientara, Jarosaw Banaszak
N iniejszy tekst odnosi si zarwno do praktyki klinicznej,

jak i praktyki badawczej dotyczcej problematyki stoso-
wania dialogu motywujcego (DM) w pracy z osobami z pro-
blemem uzalenie behawioralnych. Podzielony jest na dwie
czci. Kada z nich omawia specyficzn tematyk pierwsza
opisuje najnowsze badania nad skutecznoci DM w pracy
z osobami z uzalenieniami behawioralnymi, druga zawiera
konkretne wskazwki, jak integrowa DM z obecnie funk-
cjonujcymi w Polsce programami terapeutycznymi. Takie
zintegrowanie treci stanowi ilustracj, w jaki sposb teoria
i praktyka DM stosowane w pracy z osobami z uzalenieniami
behawioralnymi tworz spjn cao.
Badania nad skutecznoci DM w pracy

z osobami uzalenionymi behawioralnie
Literatura dotyczca zastosowania dialogu motywujcego
w dziedzinie uzalenie od substancji jest niezmiernie bo-
gata i potwierdza jego skuteczno (por. Miller, Forcehimes,
117
Zweben, 2014; Miller, Rollnick, 2014; Jaraczewska, 2009).

W tym obszarze dialog motywujcy zdoby w wielu krajach
ju w latach osiemdziesitych ubiegego wieku pozycj me-
tody zalecanej jako jedna z najefektywniej pomagajcych
zmienia niekorzystne zachowania zwizane z naduywa-
niem substancji. Rwnie w Polsce od pewnego czasu ob-
serwuje si rosnce zainteresowanie dialogiem motywu-
jcym. Jest on obecnie wprowadzany do obowizkowego
szkolenia w zakresie terapii uzalenie. Ju w 2010 roku
Krzysztof Brzzka, dyrektor Pastwowej Agencji Rozwi-
zywania Problemw Alkoholowych (PARPA), w swojej wy-
powiedzi odnoszcej si do Narodowego Programu Profi-
laktyki i Rozwizywania Problemw Alkoholowych na lata
20112016 podkreli potrzeb rozszerzenia oferty pomocy
osobom nieuzalenionym i uzalenionym, wykorzystujc
bardziej midzy innymi metod dialogu motywujcego
(Brzzka, 2010).
W porwnaniu do literatury na temat stosowania DM
w terapii osb uzalenionych od substancji, literatura doty-
czca zastosowania tego podejcia w terapii uzalenionych
behawioralnie jest stosunkowo uboga. Mona tu spotka
przede wszystkim badania (w tym randomizowane) doty-
czce skutecznoci DM w pracy z osobami zgaszajcymi
si po pomoc z powodu patologicznego lub problemowe-
go hazardu (Carlbring et al., 2010; Carlbring, Smit, 2008;
Diskin, Hodgins, 2009; Hodgins, Currie, elGuebaly, 2001;
Hodgins et al., 2004; Hodgins, Ching, McEwen, 2009; Hod-
gins et al., 2009; Kuentzel et al., 2003; Oei, Raylu, Casey, 2010;
Petry et al., 2008; Wulfert et al., 2006). Efektywno zastoso-
wania dialogu motywujcego w pracy z osobami z uzalenie-
niami behawioralnymi badana bya rwnie w odniesieniu
do uzalenienia od Internetu (Shek, Tang, Lo, 2009; Su et
al., 2011; Van Rooij et al., 2012). Spotka mona take prby
wprowadzenia DM do pracy z osobami z uzalenieniem od
118
Zastosowanie dialogu motywujcego w terapii uzalenie behawioralnych
seksu (Del Giudice, Kutinsky, 2007). Pojawiaj si pierwsze

obiecujce prby zastosowania DM w terapii osb z proble-
mem kompulsyjnego kupowania (Donahue, Odlaug, Grant,
2011; Benson, Eisenach, 2013).
Istotne wydaje si podkrelenie, i w literaturze do-
tyczcej terapii osb z uzalenieniami behawioralnymi
czsto pojawiaj si doniesienia o czeniu terapii po-
znawczobehawioralnej (TPB) z dialogiem motywuj-
cym. Warto wspomnie, e terapia poznawczobeha-
wioralna jest obecnie uznawana za jedn z najbardziej
skutecznych form pomocy opartej na wynikach bada
w odniesieniu do grupy osb z problemem uzalenie
behawioralnych (Fong, Reid, Parhami, 2012). W niekt-
rych opisach interwencji zastosowanych w badaniach
dialog motywujcy jest traktowany wrcz jako integral-
na cz terapii poznawczobehawioralnej (por. Carl-
bring, Smit, 2008; Oei, Raylu, Casey, 2010). Czasami
oparta na dialogu motywujcym krtka interwencja po-
przedza stosowanie TPB (Hodgins, Currie, elGuebaly,
2001; Hodgins et al., 2004), a czasem stosowana jest jako
konkurencyjna forma pomocy (Carlbring et al., 2010).
Niektrzy badacze stosuj dialog motywujcy w pracy
z osobami uzalenionymi behawioralnie w jego wczesnej
formie, czyli terapii motywujcej (MET)*.
Przykadem tego ostatniego zastosowania mog by
badania Hodginsa i zespou (Hodgins, Currie, elGuebaly,
*
Terapia motywujca, zwana te terapi wzmacniajc motywacj
(motivational enhancement therapy, MET) to metoda czca klinicz-
ny styl DM z udzielaniem informacji zwrotnych na temat diagnozy
(np. nasilenia uzalenienia). Podejcie to byo stosowane m.in. w pro-
jekcie MATCH, ktrego celem byo dopasowanie odpowiednich me-
tod terapeutycznych do uczestnikw badania dotyczcego uzalenie-
nia od alkoholu (Miller, Rollnick, 2014).
119
2001; Hodgins et al., 2004), w ktrych porwnywano sku-

teczno oddziaywa midzy trzema grupami osb (og-
em 102 osoby) z problemem patologicznego hazardu.
W dwch z nich losowo pogrupowani uczestnicy otrzymy-
wali poczt samopomocow ksik z wiczeniami opart
na TPB, przy czym z jedn z grup dodatkowo przeprowa-
dzona bya rozmowa telefoniczna (2045 minut) zgod-
na z zaoeniami MET. Trzecia grupa kontrolna bya
wpisana na list oczekujcych (po 30 dniach rwnie jej
uczestnicy byli losowo przypisani do jednej z dwch grup
z podrcznikiem i przechodzili ca procedur). Lepsze
efekty w przezwycianiu zachowa hazardowych wykazy-
wali pocztkowo uczestnicy z grupy MET, ale po 12 miesi-
cach wyniki obu grup, ktre otrzymay podrcznik, byy na
podobnym poziomie (nastpia znaczca redukcja proble-
mowych zachowa, w niektrych przypadkach dochodzio
do cakowitej abstynencji), co wedug autorw potwierdza
efektywno stosowania interwencji opartych na rozmo-
wach telefonicznych i wysyaniu materiaw do pracy wa-
snej (Hodgins, Currie, elGuebaly, 2001).
W dodatkowym badaniu dugofalowych efektw tych
interwencji przeprowadzonym po 24 miesicach od roz-
poczcia procedury uzyskano wyniki potwierdzajce zyski
z zastosowania krtkiej rozmowy opartej na MET. Pomimo
i grupy, ktre otrzymay podrcznik, nie rniy si midzy
sob pod wzgldem liczby osb deklarujcych 6-miesiczn
abstynencj hazardow, to uczestnicy grupy z MET znaczco
mniej czasu i pienidzy powicali graniu oraz wykazywa-
li istotnie nisze wyniki na skali sucej do oceny nasilenia
problemu hazardu South Oaks Gambling Screen (SOGS,
autorzy: Lesieur i Blume) (Hodgins et al., 2004).
Poczenie dwch podej terapeutycznych dialogu
motywujcego z poznawczobehawioralnym moe przy-
nie jeszcze inne dodatkowe zyski, a mianowicie umoliwia
120
utrzymanie klientw uzalenionych od hazardu w terapii

oraz w trakcie dalszej oceny jej efektw i odsetek tego utrzy-
mania jest znacznie wyszy ni w grupie poddawanej stan-
dardowym oddziaywaniom (Wulfert et al., 2006).
Kolejnym przykadem zastosowania dialogu motywuj-
cego w poczeniu z terapi poznawczobehawioraln moe
by badanie Carlbringa i Smita (2008), w ktrym oceniano
efekty terapii prowadzonej gwnie za porednictwem In-
ternetu. Uczestnicy grupy eksperymentalnej otrzymywali
samopomocowe podrczniki terapii, a kontakt z terapeut
(np. informacje zwrotne dotyczce prac domowych) odby-
wa si gwnie za pomoc emaili. Raz na tydzie miaa
miejsce krtka (okoo 15-minutowa) rozmowa telefoniczna
z terapeut. Istotny jest fakt, i podrcznik terapii skada
si z omiu moduw, z ktrych pierwsze cztery, suce
budowaniu motywacji, oparte byy na zaoeniach dialo-
gu motywujcego, a pozostae cztery na terapii poznaw-
czobehawioralnej. Wyniki uzyskane przez osoby z grupy
poddanej interwencji wskazuj na znaczc (i utrzymu-
jc si nawet po 36 miesicach od interwencji) popraw
w stosunku do stanu pocztkowego w zakresie nasilenia
patologicznego hazardu, oglnego poziomu lku, depresji
i jakoci ycia (Carlbring, Smit, 2008).
Stopniowo wrd prowadzcych prac z osobami uza-
lenionymi od hazardu pojawia si coraz wicej doniesie
na temat wykorzystywania oddziaywa opartych na dia-
logu motywujcym, w ktrych przeprowadza si kilka sesji
DM zarwno w poczeniu z innymi formami, na przykad
farmakoterapi (Kuentzel et al., 2003), jak i jako samodziel-
ne interwencje. Przykadem badania dotyczcego skutecz-
noci zastosowania dialogu motywujcego jako samodziel-
nej interwencji moe by randomizowane badanie Diskin
i Hodginsa (2009), w ktrym porwnywano efekty przepro-
wadzenia jednej sesji DM do zwykego standaryzowanego
121
wywiadu diagnostycznego. Objto nim 81 osb uzalenio-

nych od hazardu. Uczestnicy otrzymywali rwnie samo-
pomocowy podrcznik dotyczcy przezwyciania proble-
mw z hazardem. Efekty interwencji oceniano kilkakrotnie
(a do 12 miesicy po niej) i stwierdzono, e grupa osb,
ktre przeszy sesj DM, znaczco zredukowaa zachowa-
nia hazardowe powicay one mniej dni i pienidzy na
granie oraz zgaszay mniejszy poziom dystresu ni osoby
z grupy po standaryzowanym wywiadzie diagnostycznym
(Diskin, Hodgins, 2009).
Innym przykadem bada nad skutecznoci samego
dialogu motywujcego moe by randomizowane bada-
nie (Carlbring et al., 2010), w ktrym porwnywano sku-
teczno dwch interwencji: jednej skadajcej si z omiu
3-godzinnych sesji grupowych TPB (rednia liczba uczest-
nikw w jednej sesji wynosia 3,1) i drugiej z czterech in-
dywidualnych sesji DM. Uczestnikami badania byy osoby
z problemowymi lub patologicznymi zachowaniami hazar-
dowymi. Uzyskano wyniki wskazujce na podobn sku-
teczno obu form interwencji, jednak dialog motywujcy
okaza si znacznie korzystniejszy, poniewa terapia pro-
wadzona t metod trwaa krcej (Carlbring et al., 2010).
Istotnym elementem podwyszajcym jako wynikw
w tym badaniu moe by fakt wykorzystania skali MITI do
oceny pracy terapeutw prowadzcych DM (zob. s. 100).
Za niszymi kosztami stosowania DM przemawiaj
rwnie wyniki wspomnianego wczeniej badania Di-
skin i Hodginsa (2009), w ktrym oceniano skuteczno
jednej sesji DM. Kwestia dugoci interwencji (a wic
i jej kosztw) opartych na dialogu motywujcym bya te
przedmiotem bada Davida Hodginsa z zespoem (2009).
W badaniu tym w dwch grupach osb z problemem pa-
tologicznego hazardu zastosowano interwencje oparte na
DM, przy czym w pierwszej z nich bya to jednorazowa
122
telefoniczna sesja DM, a w drugiej jedna telefoniczna se-

sja DM oraz seria szeciu krtszych, dodatkowych sesji
DM (rwnie przez telefon). Uzyskano wyniki wiadczce
o tym, i bardzo krtki kontakt oparty na DM moe by
wystarczajcym katalizatorem zmiany (Hodgins et al.,
2009). Podobne wnioski mona wycign z bada Nancy
Petry i wsppracownikw, gdzie potwierdzono skutecz-
no bardzo krtkiej (10-minutowej) interwencji opartej
na elementach DM, ktr porwnywano z jedn sesj MET
oraz czterema sesjami MET i TPB (Petry et al., 2008).
Kolejnym rodzajem bada prowadzonych nad skutecz-
noci DM w pracy z osobami uzalenionymi behawio-
ralnie s te porwnujce grupowe i indywidualne formy
terapii. W badaniu Oei, Raylu i Casey (2010) porwna-
no zastosowanie protokou terapii dla osb z problemem
hazardu, opartego na poczeniu TPB i DM, przy czym
w jednej z grup prowadzona bya terapia indywidualna
(sze 2-godzinnych sesji raz na tydzie), a w drugiej gru-
powa (sze 2,5-godzinnych sesji raz na tydzie). Obie for-
my terapii przyniosy znaczc popraw zarwno w zakre-
sie zachowa hazardowych, jak i poziomu depresji i lku
oraz satysfakcji z ycia. Moe to stanowi zacht (zwasz-
cza finansow, zwaywszy na niszy koszt terapii grupowej
w stosunku do indywidualnej) do projektowania opartych na
DM interwencji prowadzonych w grupach (zob. s. 219 i n.).
Badania dotyczce skutecznoci DM w terapii osb
z uzalenieniami behawioralnymi nie ograniczaj si jed-
nak wycznie do porwnywania rnych form interwen-
cji. Jedno z bada zespou Davida C. Hodginsa gwnego
badacza zastosowania DM w pracy z osobami z proble-
mem uzalenienia od hazardu dotyczy identyfikowania
specyficznych elementw DM, ktre mog by predykto-
rem przezwycienia uzalenienia. W badaniu oceniano
nagrania 40 rozmw prowadzonych zgodnie z zasadami
123
dialogu motywujcego z osobami uzalenionymi od hazar-

du (Hodgins, Ching, Mc Ewan, 2009). Wyniki wskazuj na
to, e najsilniejszy zwizek z pozytywn zmian (mierzon
liczb dni powiconych na hazard, iloci pienidzy na to
wydanych, a take poczuciem pewnoci w odniesieniu do
wasnej moliwoci zmiany zachowa zwizanych z hazar-
dem oraz sukcesw w realizowaniu wasnych celw) mia
jzyk zobowizania wyraony w trakcie sesji DM. S to
te wypowiedzi klienta nalece do jzyka zmiany, w kt-
rych jasno deklaruje on swoje aktywne zaangaowanie
w podejmowanie zmiany. Powysze wyniki umoliwiaj
na podstawie obserwacji wypowiedzi w jzyku zobowi-
zania trafniejsz ocen moliwego powodzenia klienta
we wprowadzaniu zmiany ju w trakcie sesji DM i poprzez
to dostosowanie odpowiednich metod pracy.
Wrd bada dotyczcych skutecznoci opartych na DM
form pomocy osobom uzalenionym od Internetu mona
znale prby stworzenia wielowymiarowych programw
terapii, czcych elementy dialogu motywujcego z inny-
mi podejciami (np. perspektyw systemow). Przykadem
moe by program terapii przeznaczony dla nastolatkw
i ich rodzin, stworzony przez badaczy z Hong Kongu (Shek,
Tang, Lo, 2009). Innym ciekawym przykadem jest badanie
z Chin, w ktrym wykorzystano dialog motywujcy jako
podstaw do stworzenia protokou interwencji przeprowa-
dzanej za porednictwem Internetu (Su et al., 2011). Wyniki
sugeruj podobn i znaczc skuteczno przeprowadzania
takiej interwencji zarwno w warunkach naturalnych, jak
i laboratoryjnych, w porwnaniu z grup kontroln.
Nasuwa si tu oczywicie wtpliwo, czy osobom
uzalenionym od Internetu mona pomaga poprzez to
samo medium, ktre stanowi dla nich rdo problemw.
Autorzy broni si argumentem, e w uzalenieniach be-
hawioralnych celem terapii jest nabycie umiejtnoci
124
umiarkowanego i kontrolowanego wykonywania danych

czynnoci (inaczej ni w uzalenieniach od substancji, gdzie
czsto cakowit abstynencj traktuje si jako cel terapii).
Uzalenieniem od Internetu zajli si rwnie badacze
holenderscy, ktrzy podjli prb zaadaptowania w gru-
pie osb z tym problemem programu pod nazw Lifestyle
Training pierwotnie stworzonego na potrzeby osb uza-
lenionych od substancji oraz od hazardu (Van Roojin et
al., 2012). Program terapii obejmuje poczenie TPB i DM
i skada si z 10 sesji. Wstpne wyniki bada obejmujce
12 osb z uzalenieniem od Internetu, wobec ktrych za-
stosowano ten protok, sugeruj pozytywne efekty.
Jak ju wspomniano, wikszo bada dotyczcych za-
stosowania DM w terapii osb uzalenionych behawioralnie
dotyczy patologicznego hazardu. Opisano powyej take
kilka przykadw zastosowania DM wobec uzalenionych
od Internetu. Podjto te prby wprowadzenia form inter-
wencji opartych na DM adresowanych do osb przejawia-
jcych kompulsyjne zachowania seksualne i uzalenionych
od seksu. Autorzy artykuu na ten temat (Del Giudice, Ku-
tinsky, 2007) wymieniaj wiele zalet podejcia opartego na
DM, porwnuj je do dotychczas stosowanej w tej grupie
klientw terapii opartej na filozofii 12 krokw. Podkrelaj
zwaszcza kluczowe w DM budowanie opartej na szacunku
i bezwarunkowej akceptacji relacji, w ktrej terapeuta po-
wstrzymuje si od oceniania klienta. Jest to istotne w pra-
cy z osobami uzalenionymi od seksu, u ktrych deficyty
w zakresie relacji, a take poczucie wstydu s podstawo-
wymi problemami. Del Giudice i Kutinsky opisuj szcze-
gowo zakoczone sukcesem przypadki zastosowania DM
w pracy z osobami z problemem kompulsyjnych zachowa
seksualnych, z ktrymi dotychczas prowadzone standardo-
wo formy terapii nie przynosiy oczekiwanych rezultatw.
125
W terapii osb z problemem kompulsyjnego kupowania

mona rwnie znale prby zastosowania DM czone
z innymi metodami interwencji, na przykad w ameryka-
skim programie grupowej terapii o nazwie Stopping Over
shoping, integrujcym wiele rnych podej: terapi po-
znawczobehawioraln, psychoterapi psychodynamiczn,
dialektyczn terapi behawioraln (DBT), terapi akceptacji
i zaangaowania (ACT), terapi uwanoci (mindfullness)
i wanie dialog motywujcy (Benson, Eisenach, 2013). In-
teresujce jest rwnie studium przypadku opisywanego
przez Christophera Donahue, Briana Odlauga i Jona Granta
(2011) z Uniwersytetu Minnesota, gdzie z sukcesem zasto-
sowano u klientki z problemem kompulsyjnego kupowania
dialog motywujcy w poczeniu z desensytyzacj wyobra-
eniow i innymi technikami poznawczobehawioralnymi
(Donahue, Odlaug, Grant, 2011).
Podsumowujc powyszy przegld bada, mona
stwierdzi, e proces wprowadzania DM do pracy z osoba-
mi uzalenionymi behawioralnie na przykadzie uzalenie-
nia od hazardu okaza si na tyle obiecujcy i przynoszcy
korzyci zarwno dla klientw, jak i systemu opieki (krt-
szy i taszy sposb skutecznej interwencji), e w najnow-
szym artykule podsumowujcym wiedz na temat etio-
logii, diagnozy i terapii trzech gwnych form uzalenie
behawioralnych (patologicznego hazardu, zaburze hiper-
seksualnych i kompulsyjnego kupowania) DM znalaz si
w wskiej grupie interwencji zalecanych jako skuteczne
w pracy z osobami uzalenionymi od hazardu (Fong, Reid,
Parhami, 2012). Warto rwnie wspomnie, e ameryka-
skie Narodowe Centrum Odpowiedzialnego Hazardu (The
National Center for Responsible Gaming, NCRG), czyli
kluczowa organizacja zajmujca si badaniami przyczyn
oraz efektywnych metod terapii patologicznego hazardu,
organizuje szkolenia z zastosowania DM, a take przyznaa
126
w 2010 roku swoj specjaln nagrod naukow Davidowi

Hodginsowi za jego wkad w rozwj DM w pracy z osobami
z problemem uzalenienia od hazardu (Reilly, 2010). Rik
Bes, autor jednego z tekstw niniejszej publikacji, opisujc
aktualn sytuacj w terapii osb uzalenionych od hazardu
w Holandii, rwnie podkrela powszechno zastosowa-
nia DM w tym obszarze.
Warto rwnie wspomnie, i du skuteczno wykaza-
y badania odnoszce si do wykorzystania DM za pored-
nictwem Internetu i telefonicznego wsparcia (Carlbring,
Smit, 2008; Su et al., 2011). Moe to stanowi inspiracj do
prowadzenia takich interwencji w stosunku do osb miesz-
kajcych z dala od orodkw terapii. Stosowanie takich
form moe by rwnie kolejnym sposobem obniania
kosztw pomocy, bez utraty jej jakoci i skutecznoci.
Zastosowanie DM w pracy z osobami

z problemem uzalenie behawioralnych
Warunkiem tak wysokiej skutecznoci dialogu motywuj-
cego, jak wykazuj omawiane wyej badania naukowe, jest
przestrzeganie w praktyce klinicznej jego zasad w trakcie
caego programu terapeutycznego. Stosowanie metody dia-
logu motywujcego znajduje uzasadnienie na wszystkich
etapach pracy z osob uzalenion. Wyjtkowo pomocne
okazuje si ju podczas nawizywania kontaktu i budowa-
nia relacji. Doskonale suy rwnie utrzymywaniu dobrej
relacji w trakcie procesu terapeutycznego, nawet w sytu-
acjach, w ktrych klient przeywa trudnoci towarzyszce
konfrontowaniu si z wyzwaniami, ktrych dotd unika,
i potencjalnie zagraajcymi informacjami. Wydatnie pod-
nosi efektywno i skuteczno programw terapeutycz-
nych, take tych, ktre swe rda wywodz z podej od-
miennych od ducha dialogu motywujcego. Naley jednak
127
pamita, e dialog motywujcy nie jest technik, atwym

chwytem, ktry mona wczy do swojego repertuaru na-
rzdzi. Opisujemy DM jako styl bycia z ludmi, integracj
okrelonych umiejtnoci klinicznych w celu wspierania
motywacji do zmiany (Miller, Rollnick, 2014).
Ten styl bycia z ludmi nakazuje trosk o osob uza-
lenion, ktra wyraa si midzy innymi w powstrzymy-
waniu si od etykietowania problemw, szczeglnie tych
osb, ktre si do nas zgaszaj po pomoc po raz pierwszy.
Unikanie okrele hazardzista, pracoholik, seksoholik
itp. ma swj wymiar nie tylko symboliczny, ale i praktyczny
i niesie istotne korzyci, wrd ktrych warto wymieni:
zz nieprowokowanie niezgody osb sprzeciwiajcych si
etykietowaniu ich problemw, bo obawiajcych si stygma-
tyzacji;
zz skoncentrowanie zaangaowania osoby na rozpoznawa-
niu objaww uzalenienia i dostrzeganiu ich zwizku z pro-
blemami, ktrych dowiadcza, zamiast zmagania si z dyle-
matem by albo nie by np. seksoholikiem;
zz zaliczenie si do grona adresatw oferty profesjonalnej
terapii tych osb, ktre nie chc decyzji o terapii wiza
z koniecznoci zmiany tosamoci, co jest oczekiwane na
przykad w grupach samopomocowych (Banaszak, 2013).
Jest to tym waniejsze, e do placwek klinicznych tra-
fiaj po pomoc osoby z problemami uzalenie behawio-
ralnych o bardzo rnym poziomie motywacji do zmiany.
Czsto s to osoby, ktre stoj w obliczu koniecznoci do-
konania zmian, ale jeszcze nie s do tego zmotywowane.
Niektrzy klienci pojawiaj si tylko dlatego, e szukaj dla
siebie pomocy, ale nie zawsze jeszcze wiedz, do czego d.
Wielu z nich rozpoczyna jakie dziaania, lecz z upywem
czasu traci motywacj do dalszej pracy. Umiejtne prowa-
dzenie dialogu z tak osob jest bardzo wymagajce.
128
Poniej scharakteryzowane s cztery zachodzce na

siebie procesy DM, o jakich w swojej najnowszej ksi-
ce mwi twrcy tej metody: (1) proces angaowania,
(2) ukierunkowywania, (3) wywoywania i (4) planowa-
nia (Miller, Rollnick, 2014). Podano konkretne przyka-
dy zastosowania DM w praktyce klinicznej (z notatnika
specjalisty) oraz szczegowe wskazwki dotyczce za-
stosowania DM w obecnie funkcjonujcych w Polsce pro-
gramach terapeutycznych.
Proces angaowania
Z punktu widzenia wewntrznej motywacji do zmia-
ny nie ma co mwi o sposobie jej wprowadzania, dopki
z jednej strony specjalista nie nawie partnerskiej relacji
z klientem, a z drugiej strony klient nie nawie dobrej
relacji ze specjalist. Procesem nawizywania i utrzymywa-
nia relacji opartej na zaufaniu i wzajemnym szacunku jest
angaowanie (Miller, Rollnick, 2014). Podobnie jak pozo-
stae procesy DM angaowanie ma charakter cigy. Jest to
proces podstawowy, a rozpoczyna si od pierwszego kon-
taktu klienta ze specjalist. To wtedy zaczyna si wsplna
praca nad zmian. Niezbdnym elementem angaowania
jest znalezienie prawdziwego porozumienia, tzw. wsplne-
go jzyka z klientem.
Przykad z notatnika specjalisty
Terapeuta: Nazywam si Pamela Kowalska i jestem tera-
peutk w tutejszym orodku []. Pozwoli pan, e zadam
kilka pyta. Co pana tutaj sprowadza? (pytanie otwarte).
Klient: Waciwie to nie wiem, po co tu przyszedem, bo ja
chyba nie mam problemu. To moja ona kazaa mi szuka
pomocy.
Terapeuta: Nie jest pan pewien, a jednak pan zrobi wysiek
i przyszed na spotkanie. Wyglda na to, e duo jest pan
129
w stanie zrobi dla ony (dowartociowanie). Dlaczego,

wedug ony, wymaga pan pomocy? (pytanie otwarte).
Klient: Czepia si, e le gospodaruj pienidzmi.
Terapeuta: A pan tak nie uwaa
Klient: No moe troch ma racji. Cho zoci mnie to, bo
ostatecznie to ja zarabiam i to ja mog wydawa! (przykad
ambiwalencji).
Terapeuta: I czasem ten sposb wydawania nie do koca
podoba si onie.
Klient: Rzeczywicie straciem troch pienidzy. Ale wiem,
e musz co z tym zrobi. Tylko ostatnio miaem duo
problemw w pracy i w domu, wic prbowaem si troch
oderwa (przykad ambiwalencji).
Terapeuta: Sporo si dzieje w pana yciu. Trudnoci
w pracy, w domu i jeszcze jakie problemy finansowe. Ro-
zumiem, e czasem potrzebuje pan po prostu odpoczynku
i oderwania si od problemw (zwrcenie uwagi na po-
trzeby klienta). A czym si pan zajmuje?) []
Praktyczne wskazwki dotyczce
procesu angaowania
Stephen Rollnick (2011) zaleca, by 20 procent czasu, jaki
mamy na prac z klientem, powici na angaowanie. To
proces, ktry rozpoczyna si ju od pierwszego wraenia
(pierwsze wraenie moesz zrobi tylko jeden raz!). Budo-
wanie motywacji u osoby z problemem uzalenienia polega
na tworzeniu takich warunkw, aby klient mg przyjrze
si swojej sytuacji bez oceny. Od pocztku okazujemy mu
szacunek i zrozumienie poprzez aktywne suchanie (czyli
nie seria pyta, ale duo odzwierciedle i dowartociowa),
ktre jest jedn z najwaniejszych umiejtnoci specjalisty
DM. To pokazuje, e klient jest wany, e jego punkt widze-
nia si liczy, a jego dowiadczenia, myli i uczucia s uzna-
ne i cenione.
130
Ludzie w sytuacji stresowej bardzo czsto maj trud-

noci z ujawnieniem istoty problemu. Stwrzmy wic wa-
runki do bezpiecznej rozmowy, dbajmy o klimat spotka-
nia. W DM zwracamy uwag, by na pocztku specjalista
nie mwi wycznie o problemie, z jakim si klient zwr-
ci, i co w zwizku z tym powinien zrobi i zmieni. To
etap wsppracy, w ktrym warto rwnie porozmawia
o potrzebach czy wartociach klienta (na czym mu zale-
y). Pomocne okae si czste wyraanie empatii: Widz,
jak to moe by dla pana trudne, To, co pan czuje i jak
trudna to jest dla pana sprawa, nie jest wyjtkowe. Wie-
le osb tak to odczuwa, szczeglnie na pocztku pracy
terapeutycznej.
Warto by uwanym na sposb wyraania emocji przez
osoby, ktre pojawiy si na spotkaniu z powodu presji z ze-
wntrz (ze strony rodziny, wsppracownikw, wierzycieli,
w obawie o dugi, utrat pracy itp.). W takiej sytuacji klient
na pierwszej sesji moe si obwinia, wyraa sw zo na
sytuacj. Reagujmy na wypowiedzi klienta tak, by go nie
antagonizowa.
W przypadku klientw zgaszajcych si na spotkanie
pod presj innych osb mona powiedzie: Gdybym bya
na pana miejscu, prawdopodobnie czuabym zo, e mu-
siaam tu przyj. To jest normalne i zrozumiae uczucie
w takiej sytuacji. Nie jest moim celem wymuszanie na panu
przyznawania si do czegokolwiek ani wymuszanie wpro-
wadzenia zmian. Nie byabym w stanie tego zrobi, nawet
gdybym chciaa. Tylko pan moe zdecydowa, co bdzie
chcia robi.
Kilka sw takiego wprowadzenia wyjania stanowi-
sko specjalisty, zmniejszajc niepokj klienta, wzmacnia-
jc jego autonomi i pomagajc mu w zaangaowaniu si
w rozmow i proces zmian.
131
Bardzo pomocne w procesie angaowania jest dowarto-

ciowywanie klienta za wszystko, co moliwe, docenianie
jego otwartoci i szczeroci, na przykad: W sytuacji, z jak
si pan boryka, to bardzo wane, e zdecydowa si pan
wyjawi swoje obawy.
W pierwszym kontakcie z osob uzalenion behawio-
ralnie przede wszystkim warto odoy na bok wszelkie
uprzedzenia (typu: to osoba uzaleniona, zatem chora;
jedynym dla niej rozwizaniem jest cakowite wyrzeczenie
si komputera, zakupw, seksu itp.). W rzeczywistoci to,
co okazuje si bardzo skuteczne w takich sytuacjach, to sto-
sowanie dowartociowywania, rozumianego nie jako chwa-
lenie, ale autentyczne docenienie mocnych stron i wysi-
kw klienta. Dowartociowywanie w pierwszym kontakcie
stanowi istotny dysonans dla oceniajcych, krytykujcych
i skupionych na negatywnych cechach osb uzalenionych
komunikatw, ktre w ostatnim czasie docieraj do nich
z otoczenia dotknitego skutkami ich uzalenienia (np. od
rodziny). Usytuowane w tym kontekcie dowartociowa-
nia, odnoszce si do cech, systemu wartoci lub podejmo-
wanego wysiku przez osob uzalenion, zmniejszaj jej
nastawienie obronne i osabiaj dziaanie mechanizmw
chronicych jej destrukcyjne zachowania.
Dowartociowania w DM to bardzo wymagajca umie-
jtno, ale warto si jej nauczy, gdy jest du pomoc
w procesie zmiany zarwno dla specjalisty, jak i klienta.
Dowartociowania stanowi wyraz akceptacji, wzmacnia-
j poczucie autonomii osoby uzalenionej i stanowi dla
niej wsparcie w realizacji trudnej decyzji, jak z reguy jest
poddanie si terapii. Wzmacniaj te poczucie wartoci
i sprawczoci klienta, decydujce o jego gotowoci do przy-
jcia roli partnera w procesie terapii.
132
Przykady:
zz Przyszed pan tu na prob ony. Rodzina jest dla pana
wana.
zz Nie jeste przekonany, e potrzebujesz pomocy. Chcesz
by samodzielny i niezaleny.
zz Trudno si panu wyrwa z pracy. Tym bardziej dziku-
j za punktualne przybycie.
Rwnie angaujc i otwierajc funkcj w pierw-

szym kontakcie stanowi zadawanie osobie uzalenionej
pyta otwartych, ktre w przeciwiestwie do zamknitych
przeamuj mocno zakorzeniony u wielu pacjentw sche-
mat relacji pytajcyprzepytywany nauczycielucze,
policjantprzesuchiwany, szefpodwadny, dajcy
wyjanietumaczcy si. Pytania otwarte daj w pierw-
szym kontakcie wiksz moliwo ujawnienia osobie uza-
lenionej jej wartoci, postaw, pogldw i emocji. S wyra-
zem zainteresowania specjalisty punktem widzenia osoby
uzalenionej i przekazania jej wspodpowiedzialnoci za
przebieg rozmowy i obecn w niej relacj.
Proces ukierunkowywania
W DM proces ukierunkowywania polega na umiejtno-
ci skupiania uwagi rozmwcw na najbardziej istotnych
kwestiach z punktu widzenia zmiany. Motywacja do zmiany
jest wzbudzana w kliencie, a nie narzucana z zewntrz, wa-
ne jest zidentyfikowanie i zrozumienie celu zmiany z jego
perspektywy, tak by to on zacz inaczej postrzega swoj
sytuacj i zacz dostrzega kierunek i realno zmian. Cza-
sem, by zacz wrcz dostrzega wiateko w tunelu, na
zasadzie: mog co z tym zrobi. W procesie ukierunkowy-
wania terapeuta powinien aktywnie sucha, co dla tej kon-
kretnej osoby jest szczeglnie wane, odzwierciedla to, co
133
bdzie j orientowa na zmian (w poniszym przykadzie

moe to by poprawa relacji z rodzin) oraz stawia duo
pyta otwartych, typu:
zz Jak pan widzi powody, dla ktrych pan tu jest?

zz Jak wyglda takie pana wyjcie do kasyna?
zz Co jest najfajniejsze w twoim graniu na komputerze?
zz Kiedy rodzice przestaliby si czepia twojego grania?

[] Terapeuta: Z tego, co pan mwi, wynika, e dowiad-
cza pan obecnie wielu rnych problemw. Kiedy pan
przegrywa duo, chce pan si odegra, ale w praktyce trud-
no panu trzyma si swoich postanowie. Martwi si pan
problemami finansowymi, ale rwnie tym, e sytuacja
zaczyna dotyczy caej rodziny (tak wypowied specjali-
sty zakwalifikujemy jako dowartociowanie, gdy jest ona
docenieniem wiadomoci problemu przez klienta).
Klient: Tak, tak, musz co z tym zrobi.
Terapeuta: Chce pan zmieni t sytuacj. Nie chce pan
naraa siebie i swojej rodziny na problemy (terapeuta jak
w lustrze ukazuje klientowi jego priorytety zmiany do-
tyczce rodziny oraz wzmacnia w nim jzyk zmiany:
(chc zmieni sytuacj).
Klient: Zaley mi na mojej rodzinie.
Terapeuta: Jest ona niewtpliwie dla pana wielk wartoci
i chce pan by odpowiedzialn osob, ktra nie wpdza
rodziny w problemy finansowe. Dodatkowo zastanawia si
pan, co z tym mona zrobi, jak zmieni, poprawi ca t
sytuacj (terapeuta nazywa to, co dla klienta stanowi war-
to w yciu, i zestawia to z potencjaln zmian sytuacji).
Klient: Myl, e po prostu musz z tym skoczy. Tak,
chc z tym skoczy raz na zawsze.
134
Terapeuta: Jakie zalety widziaby pan tej wanej dla pana

zmiany? W jaki sposb przeoy si to na sytuacj pana ro-
dziny? (pytania otwarte). []
procesu ukierunkowywania
W procesie ukierunkowywania specjalista jest w dal-
szym cigu bardzo uwany, nie przyspiesza tempa pracy
klienta, nie wybiega wprzd, proponujc kierunek zmian,
nie forsuje swojego planu zmiany, a raczej odzwierciedla
to, co wczeniej usysza od klienta; nie ocenia i nie kryty-
kuje jego postpowania. To pozwala na obranie wsplnego
kierunku pracy, a klientowi pomaga wyj z inicjatyw kie-
runku zmiany i dalszego dziaania.
Aktywne suchanie i zadawanie pyta otwartych w trak-
cie ustalania diagnozy znakomicie poszerza obszar eks-
ploracji, pozwala dotrze do wanych informacji spo-
za kwestionariusza. Daje nie tylko moliwo uzyskania
wgldu w zaawansowanie osoby w uzalenienie, ale take
pozwala pozna wszelkie okolicznoci towarzyszce tym
czynnociom, przekonania klienta na ich temat i emocje,
jakie w nim wzbudzaj. W opowiadaniu osoby o sobie
ujawnia ona wiele istotnych informacji, nadajc im swoj
hierarchi, swoje znaczenie i swoje rozumienie, co moe
stanowi wytyczne do dalszej pracy, w istotny sposb ukie-
runkowujc j.
Odpowiedzi na Dwadziecia pyta z oficjalnej strony
Anonimowych Hazardzistw, na pytania zawarte w ankie-
cie Canadian Problem Gambling Index czy innych ankietach,
nieograniczone do lakonicznego tak lub nie, mona uzy-
ska, zadajc pytania otwarte. Zatem zamiast na przykad
serii poniszych dwudziestu pyta mona zada pytania
otwarte, na przykad:
135
Pytania otwarte:
zzCo jest w pana graniu najfajniejsze, a co najmniej faj-
ne?, albo
zzJakie skutki grania s najbardziej dokuczliwe dla
pana?, albo
zzCo chciaby pan zmieni w swoim graniu?
Pytajc w ten sposb, dowiemy si, jakich konsekwen-

cji grania osoba uzaleniona jest wiadoma, jak nadaje
im rang, jak je interpretuje itp., ale take, co wanego dla
niej w zamian otrzymuje. Pytanie otwarte, wzbogacone
trafnymi odzwierciedleniami i podsumowaniami, nada-
jcymi podany kierunek eksploracji, pozwala osign
cele rozmowy z bonusem zakodowanych w nich znacze
i unikn barier w komunikacji, do jakich wedug znanego
badacza Thomasa Gordona nale: wypytywanie, sondo-
wanie, zadawanie serii pyta oraz osdzanie, krytykowanie,
sprzeciwianie, obwinianie (zob. Rosengren, 2013).
20 pyta Anonimowych Hazardzistw

zzCzy kiedykolwiek tracie czas przeznaczony na prac
lub szko z powodu hazardu?
zzCzy uprawianie hazardu powodowao kiedykolwiek,
e twoje ycie rodzinne stawao si nieszczliwe?
zzCzy hazard wpywa na twoj reputacj?
zzCzy kiedykolwiek odczuwae wyrzuty sumienia po
grze?
zzCzy kiedykolwiek uprawiae hazard, aby zdoby pie-
nidze na spat dugw albo by rozwiza finansowe
trudnoci?
zzCzy uprawianie hazardu powodowao zmniejszenie si
twojej ambicji lub skutecznoci?
136
zzCzy po przegranej czue, e musisz wrci, tak szybko

jak to moliwe, by odrobi swoje straty?
zzCzy po wygranej miae silny przymus, aby wrci
i wygra wicej?
zzCzy czsto uprawiae hazard dopki twoja ostatnia
zotwka nie zostaa przegrana?
zzCzy kiedykolwiek brae poyczki, aby sfinansowa
swj hazard?
zzCzy kiedykolwiek sprzedae co, aby sfinansowa
hazard?
zzCzy bye niechtny, aby uy hazardowych pieni-
dzy na normalne wydatki?
zzCzy hazard powodowa, e przestawae dba o dobro-
byt wasny lub swojej rodziny?
zzCzy kiedykolwiek uprawiae hazard duej, ni zapla-
nowae?
zzCzy kiedykolwiek grae, aby uciec od zmartwie
i kopotw?
zzCzy kiedykolwiek popenie lub rozwaae popenie-
nie nielegalnego czynu, aby sfinansowa hazard?
zzCzy uprawianie hazardu powodowao, e masz kopo-
ty ze snem?
zzCzy ktnie, rozczarowania lub frustracje wywouj
w twoim wntrzu impuls do hazardu?
zzCzy kiedykolwiek miae pragnienie, aby witowa
jakie szczliwe wydarzenia poprzez uprawianie ha-
zardu przez kilka godzin?
zzCzy kiedykolwiek brae pod uwag autodestrukcj lub
samobjstwo w wyniku twojego hazardu?
(za: <http://www.anonimowihazardzisci.org/20-pytan.htm>)
Dopasowanie pomidzy priorytetami specjalisty do-

tyczcymi zmiany a priorytetami klienta nie zawsze jest
spraw prost. Bardzo szybko moe si pojawi opr, jeli
137
terapeuta zbyt wczenie skoncentruje si na okrelonym

problemie (np. hazardu) i potrzebie zmian w tym obszarze,
a klient chciaby mwi o innych sprawach. Na pocztku
rozmawiamy wic o tym, o czym chce mwi klient, zwra-
cajc baczn uwag na to, co moe by najbardziej pomoc-
nym kierunkiem rozmowy.
To, e klient wypowiada argumenty za zmian, a za
chwil jej przeczy, to nic innego jak tylko dowd ambiwa-
lencji. Osoba, ktra si zgasza po pomoc, moe doznawa
ambiwalencji, czy w ogle uczestniczy w rozmowie, czy
przerwa. Zamiast traktowa t niepewno jako problem
(jako wyraz zaprzeczania, niechci wobec zmiany itp.),
uznajemy j za naturaln cz procesu zmiany. Wane jest
jednak, by pamita o priorytetach, gdy inaczej nawet du-
gie konwersacje mog okaza si bezproduktywne.
Proces wywoywania
W DM postrzega si klienta jako rdo cennych pomy-
sw na zmian: w nim tkwi sia do zmiany, tylko on moe
zdecydowa o niej i wprowadzi j w ycie. W konsekwen-
cji to nie specjalista, lecz klient powinien podawa argu-
menty przemawiajce za zmian.
Terapeuta: Jakie zalety widziaby pan w skoczeniu z ha-
zardem? (specjalista dopytuje o zalety).
Klient: Nie bd wpada w puapk hazardu. Bd wolny
od obecnego cakowitego zaabsorbowania, czy tym razem
uda mi si wygra czy nie.
Terapeuta: Jakie mog by jeszcze inne zalety skoczenia
z hazardem? (specjalista dalej dopytuje o zalety, gdy aby
dokona zmiany, pomocne jest moliwie pene zobrazowa-
nie przez klienta korzyci z niej wynikajcych).
Klient: Nie popadabym w dugi. Moe udaoby mi si
z nich wycign.
138
Terapeuta: A kiedy w przeszoci wprowadzi pan w swo-

im yciu jakie istotne zmiany, to jak pan tego dokona? Co
konkretnie pan zrobi, co okazao si pomocne? Jaki miao
to wpyw na pana poczucie wasnej wartoci i pana ycie?
(pytania otwarte rozszerzajce perspektyw, pomagajce
sign do poczucia wasnej sprawczoci klienta).
Klient: Udao mi si kiedy przesta pali. Najpierw wyda-
wao mi si to niemoliwe, a jednak to zrobiem. Nie pal
ju od piciu lat.
Terapeuta: Musi by pan siln osob, skoro przez pi lat
udao si panu nie pali. Skuteczne rzucenie palenia naj-
czciej wymaga od ludzi duej determinacji, wytrwaoci
i hartu ducha. Wracajc do obecnego problemu, jak pan
myli, co mogoby pomc, gdyby pan zdecydowa si na
skoczenie z graniem? Jakie cechy pana charakteru mo-
gyby pomc odnie sukces? Bazujc na tym poprzednim
dowiadczeniu, co konkretnie mgby pan wykorzysta
w obecnej sytuacji? (dowartociowania i pytania dotyczce
poczucia wasnej wartoci klienta).
[]
Terapeuta: Nie podoba sipanu, e chodzenie do kasyn
przysparza panu problemw w relacji z on i ca rodzin.
Obawia si pan nawet, e jeli nic sinie zmieni, to ona
odejdzie. Uwaa pan te, e kasyna pochaniaj zbyt wiele
czasu i pienidzy. Co mgby pan zrobi, by to zmieni?
(proces wywoywania to rwnie czas na rozmow o po-
mysach klienta na zmian).
procesu wywoywania
Proces wywoywania polega na aktywizowaniu klienta,
by pobudzi jego motywacj, rozwija jego pomysowo
poprzez czste stawianie pyta otwartych typu: co jeszcze?
Jakiej zmiany teraz pan potrzebuje w swoim yciu?, Jaki
ma pan pomys na wprowadzenie zmiany w swoim yciu?,
139
Jakie w przeszoci prbowa pan podj zmiany w tym za-

kresie?, Co dokadnie prbowa pan zrobi?, Co si wtedy
zmienio?, Co pan zrobi, e udao si osign?
Szczegln uwag warto powici wzmacnianiu po-
czucia wasnej wartoci i sprawczoci osoby. Dziki temu
wzbudzamy w niej wiar, e zmiana jest moliwa do reali-
zacji. Z szacunkiem odnosimy si do wiedzy klienta, gdy
jego dowiadczenia, jego praca, jego pomysy i zasoby maj
kluczowe znaczenie dla skutecznoci zmiany. Zacytujmy tu
Davida Rosengrena:
Klienci jako eksperci w dziedzinie samych siebie wielo-
krotnie dowiadczyli swoich trudnoci i ogranicze, spotkali
na swojej drodze to, co uatwiao im lub utrudniao proces
zmiany. My jako specjalici w swoich dziedzinach wie-
my co o klientach, ktrzy zwykle borykaj si z podobnymi
problemami, ale nie mamy pojcia, czego bdzie chciaa lub
potrzebowaa konkretna osoba. Naszym celem bdzie wic
wydobycie od klientw informacji na temat powodw i po-
tencjalnych przyczyn zmiany (Rosengren, 2013, s. 33).
Szczeglnym wyzwaniem moe wydawa si stosowanie
dialogu motywujcego w bdcej elementem wielu pro-
gramw terapeutycznych dla osb uzalenionych behawio-
ralnie pracy nad destrukcj powodowan problemowymi
zachowaniami klientw. Warto przyj, e s oni wiadomi
co najmniej czci negatywnych skutkw tych zachowa.
Znajduje to potwierdzenie w ujawnianej ambiwalencji. Wy-
raa si ona nieraz w bardzo zawoalowany sposb, np.: Nie
mam problemu z graniem, ale moja ona ma pretensj, e za
duo czasu spdzam w kasynie, Nie jestem adnym praco-
holikiem, ale eby zarobi, musz pracowa nawet w niedzie-
le i wita, Czepiaj si mojego grania na komputerze, bo
chcieliby, ebym tylko ku i przynosi same szstki.
Dynamika konfliktu w ambiwalencji powoduje, e
przytaczanie przez specjalist argumentw za zmian (np.
140
faktw wiadczcych o szkodliwoci zachowa osoby uza-

lenionej) uruchamia argumentowanie przeciw zmianie
(jzyk podtrzymania) i wywouje reakcj obronn. Sy-
szymy wtedy np. To co? Lepiej ebym w tym czasie pi
albo spotyka si z kochank?, Chyba lepiej, e pracuj,
ni miabym by bezrobotny i siedzie cay dzie w domu,
Gry s po angielsku ucz si nowych swek i zwrotw.
To nie jest marnowanie czasu. Warto przytoczy tu sowa
z ksiki Terapia uzalenie. Podrcznik dla profesjonalistw:
Amerykaska podr w konfrontacyjny styl przebijania si
przez cian zaprzecze w terapii uzalenie bya z naszego
punktu widzenia fatalnym krokiem w niewaciwym kierun-
ku. Uprawomocnia praktyki, ktre w kadym innym obszarze
ochrony zdrowia okazayby si nieprofesjonalne i nieetyczne
(Miller, Forcehimes, Zweben, 2014, s. 302).
W dialogu motywujcym nie konfrontujemy i nie wzmac-
niamy oporu; przeciwnie, ambiwalencj traktujemy jako na-
turalny element procesu zmiany. Czsto wrcz rozwijamy
ambiwalencj poprzez dokonywanie dwustronnych odzwier-
ciedle i wydobywanie autoekspresyjnych stwierdze osoby
uzalenionej, przemawiajcych za zmian tych zachowa (j-
zyka zmiany), gdy jak pokazuj badania naukowe jest
to bardziej efektywne ni konfrontowanie wprost z faktami
potwierdzajcymi destrukcyjny charakter jej zachowa.
Stwierdzenie terapeuty zgodne z DM:

w pierwszym przypadku:
zz Chciaby pan bywa w kasynie, ale te chciaby pan,
eby te wizyty nie niepokoiy ony,
w drugim przypadku:
zz Jest dla pana wane, eby pana rodzina nie miaa ko-
potw finansowych, ale chciaby pan si uwolni od przy-
musu pracy w czasie przeznaczonym na ycie rodzinne
i odpoczynek,
141
w trzecim przypadku:
zz Chciaby mc swobodnie korzysta z komputera, ale
te chciaby, eby rodzice byli z ciebie zadowoleni.
W odpowiedzi moemy usysze informacje kluczowe dla

ewentualnej zmiany:
zz To prawda. Nie chc, eby tak si przejmowaa. Nawet
jej o wszystkim nie mwi, a potem ma pretensje, e j
okamuj,
zz To prawda. Cigle jestem zmczony, podenerwowany,
zz Moe nie od razu zadowoleni, ale chciabym, eby
tak nie panikowali z powodu tych kilku jedynek, ktre mi
ostatnio wpady.
Postulowane tu rozwijajce si dochodzenie przez oso-

by uzalenione do reinterpretacji wasnych zachowa i ich
skutkw jest bardziej od innych skutecznym sposobem od-
krycia ich wasnej, nieraz gboko ukrytej motywacji do
zmiany, bo wynika z oczywistych konstatacji:
Ludzie s niekwestionowanymi ekspertami, jeli chodzi
o nich samych. To oni znaj swoje pragnienia, powody i po-
trzeby, ktre mog sta si przyczyn dokonania zmiany.
Ludzie atwiej daj si przekona temu, co sysz ze swo-
ich ust. Zrobi to, do czego s przekonani. A przekonani
s do tego, co potrafi sobie sami uzasadni.
Kiedy syszymy jzyk zmiany wyraon motywa-
cj do zmiany formuujemy odzwierciedlenia i dowar-
tociowujemy klienta. Za kadym razem, gdy klient mwi
o pragnieniu, zdolnoci, powodach albo potrzebie zmiany,
oferuje nam kwiat. Zbieramy wic te kwiaty i od czasu do
czasu wic je w niewielkie bukiety (czsta analogia
stosowana w DM) (Miller, Rollnick, 2014) podajemy mu
je w formie podsumowa (jak wyej).
142
Proces planowania
Proces planowania traktowany jest w DM jako most
prowadzcy do zmiany. Zamiast udzielania wskazwek
Powiem teraz panu, co naleaoby zrobi, specjalista za-
daje otwarte pytania o to, jak klient wyobraa sobie wpro-
wadzenie zmian w ycie.
Planowanie to proces uzgadniania i wsppracy, oparty za-
rwno na kompetencjach specjalisty, jak i klienta, poniewa
ostatecznie to on (mamy nadziej) przeprowadzi plan zmiany
(Miller, Rollnick, 2014, s. 340).
Podczas wszystkich czterech procesw DM, a zwasz-
cza w procesie planowania zwracamy szczegln uwag na
wasne wypowiedzi klienta, gdy dziaaj na mwicego
bardzo sugestywnie (Skoro tak powiedziaem, a nikt mnie
do tego nie zmusi, to powinienem w to uwierzy). Chodzi
tu zwaszcza o wypowiedzi dotyczce jzyka zmiany lub
wszelkie sygnay wiadczce o tym, e klient ma wiado-
mo problemu, przejmuje si swoj sytuacj, pojawia si
jego intencja lub plan zmiany, wzrasta poczucie sprawczo-
ci odnoszce si do planowanej (lub realizowanej) zmiany.
Jest to rwnie bardzo istotne podczas procesu planowania
konkretnej zmiany. Jak mwi twrcy DM im czciej
ludzie opisuj swoje pragnienia, powody, potrzeby zmiany,
wreszcie swoj zdolno do zmiany, tym bardziej chtni s
do planowania moliwych sposobw jej dokonania. Siga-
nie do potencjau i zasobw klienta w tym aspekcie wzmac-
nia poczucie wasnej skutecznoci klienta, a tym samym
zwiksza motywacj i przynosi wymierne, trwae efekty.
[] Terapeuta: Z tego, czym si pan tu podzieli, wynika,
e jest to sytuacja, ktr chciaby pan w jaki sposb zmie-
ni. Czemu miaby pan to zmienia? (wzmacnianie moty-
wacji do zmiany).
143
Klient: Nie bd wpada w puapk zaabsorbowania ha-

zardem.
Terapeuta: Powiedzia pan o tych wanych rzeczach, kt-
re ostatnio dziej si w pana yciu. Zaczyna pan rozwa-
a konkretne sposoby wprowadzania zmian. Jakie mog
wynika z tego korzyci? (wzmacnianie motywacji do
zmiany).
Klient: ona przestanie na mnie narzeka. Bd mia wi-
cej czasu dla rodziny, ktr kocham.
Terapeuta: Kocha pan swoj rodzin i chce pan, by wasze
ycie inaczej wygldao. Jak chciaby pan to zmieni? Od
jakich zmian mgby pan zacz? (planowanie).
Klient: Chyba przestan spotyka si z kolegami, z ktry-
mi chodzimy do kasyn. To mi pomoe, nie bdzie pokusy.
Terapeuta: W jaki sposb mgby pan to zmieni? A jakby
mia pan sobie wyobrazi t zmiany, jakie pojawiaj si py-
tania i wtpliwoci? Jakie mog pojawi si trudnoci i jak
pan sobie moe z tym radzi?
[]
I wreszcie pytania kluczowe: W jakim czasie chce pan
wprowadzi pierwsze zmiany? Co konkretnie moe pan
zrobi ju dzi? Co moe panu w tym pomc? (to tylko
przykady pyta pomocnych w planowaniu zmiany). []
procesu planowania
Stosowanie si do zasad DM jest rwnie gboko
uzasadnione w kolejnym etapie pracy, zwykle obecnym
w funkcjonujcych programach terapeutycznych dla osb
uzalenionych behawioralnie, jakim jest planowanie pracy
nad zaleceniami dotyczcymi radzenia sobie z godem
i nawrotami, uczenie si kontrolowania impulsw, po-
wstrzymywania myli automatycznych i odraczania na-
grody. Realizacja kadego z tych zalece wymaga zmian
w yciu osb uzalenionych, do ktrych gotowo nie
144
u wszystkich jest jednakowa. Twrcy dialogu motywujce-

go za swoje przyjmuj stwierdzenie Billa W. wspzao-
yciela Wsplnoty Anonimowych Alkoholikw: Okazao
si, e musimy si spieszy powoli.
Warto zadba o to, aby osoby uzalenione w pierwszej
kolejnoci okreliy swoj gotowo do tych zmian. Mona
j wywoa otwartymi pytaniami:
zz Z jakich powodw chciaby dokona tej zmiany?

zz Jakie s trzy najlepsze powody, eby to zrobi?
zz Jak wane jest dla ciebie dokonanie tej zmiany i z ja-
kich powodw?
Odzwierciedlanie, wzmacnianie i podsumowywanie

tych wypowiedzi osb uzalenionych (jzyk zmiany przy-
gotowawczy), ktre zawieraj okrelenia: chc, pragn,
oczekuj, chciabym, to by spowodowao, plusem
byoby, miabym, musz, to jest wane, potrzebuj,
mam obowizek, ju najwyszy czas, nie tylko ujawnia
motywacj jej obecno i si ale take wzmacnia j
i ugruntowuje.
Kolejnym wanym predyktorem zmiany jest wyraenie
przez osob uzalenion zdolnoci do jej przeprowadzenia.
Jej rda odnajdziemy na przykad w dowiadczeniach
tych osb, ujawniajcych ich zasoby, ktre moemy wy-
woa, dowartociowa i odzwierciedli, tak aby je prze-
nie do teraniejszoci. Masz umiejtno (zrobienia,
powstrzymania si, zrezygnowania), jeli s wane powody,
aby to uczyni. Moesz to znowu wykorzysta.
Innym rdem zdolnoci osoby do przeprowadzenia
zmian jest otaczajca j sie wsparcia, ktr zna, ufa jej
i jest gotowa z niej korzysta. Zdolno do przeprowadze-
nia zmiany zawarta jest w odpowiedzi na pytanie: Jak
mgby si skutecznie do tego zabra?. Mog, potrafi,
145
umiem, jestem pewien, to jest moliwe, bybym

w stanie, mog liczy, to bardzo prawdopodobne to
stwierdzenia warte odzwierciedlania, dowartociowywania
i podsumowywania.
Jednoczenie w towarzyszeniu osobie w uzyskiwaniu
gotowoci do zmiany nie naley lekceway jej wypowie-
dzi argumentujcych za utrzymaniem status quo (jzyk
podtrzymania) lub przejaww zaburzenia relacji terapeuty
z klientem (jzyk niezgody). Warto si przy nich zatrzyma
i prawidowo interweniowa za pomoc odzwierciedlania re-
akcji (lub ich zaniechania), badajc zgodno celw obu roz-
mwcw, zmieniajc priorytety lub wrcz przyjt strategi.
Uzyskanie gotowoci osoby do zmiany, obecnej w jej
wypowiedziach i zachowaniach, pozwala przej do etapu,
ktry w wielu programach terapeutycznych dla uzalenio-
nych nazywamy planem zdrowienia. W metodzie dialogu
motywujcego oznacza on uzyskanie odpowiedzi na pyta-
nie zadawane przez terapeut: A zatem, co twoim zdaniem
zrobisz?. To pytanie o zobowizanie, aktywne zaangao-
wanie i podjcie krokw. A wic nie tylko zamierzam,
planuj itp., ale take jestem przygotowany, chtnie to
zrobi, jestem gotowy oraz ju poszedem, ju odm-
wiem, ju powiedziaem, ju kupiem, zadzwoniem,
umwiem si, zrobiem.
W naszym towarzyszeniu osobie w planowaniu i re-
alizacji planu nie powinnimy wyprzedza jej gotowoci.
Umiejtne prowadzenie dialogu motywujcego czyni t
postaw bardzo aktywn i wan. Pomaga osobie uzale-
nionej potwierdza i urealnia cele, dostrzega moliwoci,
usuwa trudnoci, bada skuteczno i weryfikowa strate-
gie. Ponadto wzmacnia zobowizanie, wspiera wytrwao
i podtrzymuje nadziej.
Nawet jeli specjalicie bardzo zaley na losie klienta
i jego okrelonej decyzji, podczas opracowywania planu
146
zmiany powinien stara si unika przekonywania, per-

swazji, naciskania na okrelon zmian. Perswazja zmusza
do obronnego uzasadniania swych racji, prowokuje zo,
skania do wypowiadania stwierdze utrudniajcych zmia-
n. Przymuszanie jest proste. Wspieranie rozwoju i zmian
u klienta w otwartym z nim dialogu, pytaniu o jego zgod,
o jego zdanie jest wymagajce. Ale jednoczenie i dla klien-
ta, i dla specjalisty bardzo inspirujce.
Podsumowujc, dialog motywujcy zosta opracowany
specjalnie po to, aby jak najszybciej i najskuteczniej pomc
ludziom w przezwycianiu ambiwalencji i umocnieniu
motywacji do zmiany i jak pokazay zacytowane bada-
nia znakomicie pasuje do innych opartych na dowodach
umiejtnoci i podej klinicznych (Miller, Rollnick, 2014,
s. 62). Naley jednak zastrzec, e oparcie na dowodach
(evidence based therapy) nie oznacza wszystkiego, co bywa
zintegrowane w programach wielu polskich placwek te-
rapii uzalenie. Programy te s czsto tworzone w oparciu
o stan wiedzy z lat szedziesitych, siedemdziesitych ubie-
gego stulecia. Take tam, gdzie deklaruje si, e program
uzalenie oparty jest na terapii poznawczobehawioralnej,
to oparcie bywa czsto niezweryfikowan naukowo mie-
szank, ktra nie do koca oddaje gbi i kompleksowo
podejcia, jakim jest TPB. Zapoyczenie zestawu technik
i wicze TPB do terapii uzalenie nie oddaje midzy in-
nymi caociowej i spjnej poznawczobehawioralnej kon-
ceptualizacji uzalenienia, ktre nie jest tu postrzegane jako
nieuleczalna choroba, ale jako forma nieprzystosowawcze-
go zachowania, nabytego w oparciu o teori spoecznego
uczenia si (patrz szerzej Beck et al., 2007; Miller, 2013;
Miller, Forcehimes, Zweben, 2014).
Trzeba take pamita, e przyjcie podejcia do terapii
opartego na dowodach bywa w Polsce utrudnione ze wzgl-
du na rozpowszechnione jeszcze przekonanie, e z innymi
147
pacjentami to mona tak pracowa, ale z uzalenionymi

to jednak si nie da, bo mechanizmy, bo brak motywacji
itp., itd. Jest to rnica midzy stosowaniem DM a by-
ciem w DM. Bycie w dialogu motywujcym, do ktrego
warto dy, pomaga nie tylko osobom poddajcym si te-
rapii, ale te nam, specjalistom.
Dialog motywujcy nie jest metod, ktra bdzie odpo-
wiada kademu, midzy innymi dlatego, e:
[] wymaga porzucenia pogldu i zarazem brzemienia
e to my musimy (lub moemy) skoni ludzi do zmiany. Jest
to w istocie zrzeczenie si wadzy, ktrej przede wszystkim
nigdy nie mielimy (Miller, Rollnick, 2014, s. 41).
Jednake zrzeczenie si tej iluzorycznej wadzy nie tylko
pozwala nam mie poczucie lepszego rozumienia wartoci,
przekona i potrzeb osb, ktre korzystaj z naszej pomo-
cy. Wyposaa nas te w zdolno zapobiegania rutyniar-
stwu, frustracji i wypaleniu zawodowemu.
Jeszcze raz warto podkreli spraw uczenia si prowa-
dzenia dialogu motywujcego. Jako metoda, ktra z po-
zoru moe wydawa si prosta do zastosowania, wymaga
on gruntownego przygotowania, a take staego monito-
rowania zgodnoci prowadzonej pracy z duchem i za-
sadami DM. Naley przy tym mie na uwadze, e nawet
zastosowanie (jak w wielu z wymienionych wyej bada)
wystandaryzowanych podrcznikw czy protokow do
prowadzenia DM, krok po kroku pokazujcych, co naley
zrobi, nie wystarczy, aby to, co robimy, mogo by uzna-
ne za dialog motywujcy i miao oczekiwan skuteczno.
Przykadem tego moe by przywoywane przez twrcw
dialogu motywujcego ich wasne badanie, w ktrym zbyt
sztywne trzymanie si podrcznika zamiast empatycznego
skupienia uwagi na kliencie zmniejszyo efekty dziaania
DM (Miller, Rollnick, 2014).
148
Jak wida, w dialogu motywujcym due znaczenie maj

pewne niuanse, ktre warto dokadnie zgbi, powicajc
im czas i uwag. To wanie te niuanse przekadaj si na
efekty zwizane z okrelonymi reakcjami klienta czuje si
on wysuchany, zrozumiany, szanowany i akceptowany. Sta-
je si wwczas mniej defensywny. Daje mu to podstawy do
poczucia komfortu i bezpieczestwa, a to z kolei przekada
si na obiektywne efekty, gdy tworzy warunki do wikszej
aktywnoci, wsppracy i ostatecznie trwaego zaangao-
wania si w zmian.
Koczc, warto rwnie podkreli, e jak wykazano
nawet bardzo krtkie formy kontaktu z klientem opartego na
zasadach i duchu DM okazuj si skuteczne w redukcji za-
chowa dotyczcych uzalenie behawioralnych. W obliczu
trudnoci, jakich dowiadcza resort zdrowia, stanowi to nie-
wtpliwie bardzo istotny argument finansowy przemawiaj-
cy za stosowaniem takich interwencji w tej grupie klientw.
Bibliografia
Banaszak, J. (2013). Ja, alkoholik. Terapia, Uzalenienia i Wspuza
lenienia, 2, 2324.
Beck, A. et al. (2007). Terapia poznawcza uzalenie. Krakw:
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego.
Benson, A.L., Eisenach, D. (2013). Stopping Overshopping: An ap-
proach to the treatment of Compulsive Buying Disorder. Journal
of Groups in Addiction and Recovery, 8(1), 324.
Brzzka, K. (2010). Rozmowa: Do zmian na lepsze Terapia Uza
lenienia i Wspuzalenienia, 6, 3.
Carlbring, P. et al. (2010). Motivational interviewing versus cogni-
tive behavioral group therapy in the treatment of problem and
pathological gambling: A randomized controlled trial. Cognitive
Behaviour Therapy, 39(2), 92103.
Carlbring, P., Smit, F. (2008). Randomized trial of Internet delivered
selfhelp with telephone support for pathological gamblers. Jour
nal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 10901094.
149
Del Giudice, M.J., Kutinsky, J. (2007). Applying motivational inter-

viewing to the treatment of sexual compulsivity and addiction.
Sexual Addiction and Compulsivity, 14, 303319.
Diskin, K.M., Hodgins, D.C. (2009). A randomized controlled trial
of a single session motivational intervention for concerned gam-
blers. Behaviour Research and Therapy, 47(5), 382388.
Donahue, C.B., Odlaug, B.L., Grant, J.E. (2011). Compulsive buying
treated with motivational interviewing and imaginal desensitiza-
tion. Annals of Clinical Psychiatry, 23(3), 226227.
Fong, T.W., Reid, R.C., Parhami, I. (2012). Behavioral addictions:
where to draw lines? Psychiatric Clinics of North America, 35(2),
279296.
Hodgins, D.C., Ching, L.E., McEwen, J. (2009). Strength of commit-
ment language in motivational interviewing and gambling out-
comes. Psychology of Addictive Behaviors, 23(1), 122130.
Hodgins, D.C. et al. (2009). Randomized trial of brief motivational
treatments for pathological gamblers: More is not necessarily bet-
ter. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(5), 950960.
Hodgins, D.C., Currie, S.R., elGuebaly, N. (2001). Motivational en-
hancement and selfhelp treatments for problem gambling. Jour
nal of Consulting and Clinical Psychology, 69(1), 5057.
Hodgins, D.C. et al. (2004). Brief motivational treatment for prob-
lem gambling: a 24-month followup. Psychology of Addictive Be
haviors, 18(3), 293296.
Jaraczewska, I. (2008). Rozpoznawanie gotowoci do wprowadzania
zmian. Terapia Uzalenienia i Wspuzalenienia, 5, 1921.
Jaraczewska, I. (2009). Skuteczno terapii motywujcej w redukcji
problemw alkoholowych. Przegld bada. Alkoholizm i Narko
mania, 22(2),129141.
Jaraczewska, I. (2010). Motywacja jako czynnik leczcy i wyznacz-
nik trwaoci zmiany. W: K. Gsior, J. Chodkiewicz (red.), Le
czenie alkoholikw i czonkw ich rodzin. Perspektywa badawcza
i praktyczna. Kielce: Wydawnictwo Jedno.
Jaraczewska, I. (2011). Pierwszy kontakt z klientem gminnej komi-
sji. wiat Problemw, 5, IVV.
Jaraczewska, I., Krasiejko, I. (red.) (2012). Dialog motywujcy w teo
rii i praktyce. Toru: Akapit.
Jaraczewska, I., Dmitrowicz, I. (2013). Schematy rozmw motywu-
jcych na potrzeby punktw konsultacyjnych, przykady zaj
150
dla wspuzalenionych, konspekty zaj pomocowych dla grup

wsparcia. W: Teczka gotowych materiaw, programw i profilakty
ki uzalenie dla GKRPA. Pozna: Wydawnictwo Forum.
Jaraczewska, J.M. (2014). Dialog motywujcy w terapii uzalenie
behawioralnych. Serwis Informacyjny Narkomania, 1, 65, 3439.
Kuentzel, J.G. et al. (2003). Motivational interviewing and fluoxetine
for Pathological Gambling Disorder: A single case study, North
American Journal of Psychology, 5(2), 229248.
Miller, P.M. (2013). Terapia uzalenie. Metody oparte na do
wodach naukowych. Warszawa: Wydawnictwo Uniwersytetu
Warszawskiego.
Miller, W.R., Forcehimes, A.A., Zweben, A. (2014). Terapia uzale
nie. Podrcznik dla profesjonalistw. Krakw: Wydawnictwo Uni-
wersytetu Jagielloskiego.
Miller, W.R., Rollnick, S. (2014). Dialog motywujcy. Jak po
mc ludziom w zmianie. Krakw: Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagielloskiego.
Oei, T.P.S., Raylu, N., Casey, L.M. (2010). Effectiveness of group and
individual formats of a combined motivational interviewing and
cognitive behavioral treatment program for problem gambling:
A randomized controlled trial. Behavioural and Cognitive Psycho
therapy, 38(2), 233238.
Petry, N.M. et al. (2008). A randomized trial of brief interventions
for problem and pathological gamblers. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 76, 318328.
Reilly, C. (2010). New Trends in Research: Motivational Interview
ing for Gambling Addiction. Dostpny w Internecie: <http://www.
ncrg.org/resources/publications/issuesinsights/newtrendsresea
rchmotivationalinterviewinggambling> [dostp: 08.12.2014].
Rollnick, S. (2011, wrzesie). Front door to the unknown. Wykad wy-
goszony podczas warsztatu szkoleniowego na konferencji Motiva-
tional Interviewing Network of Trainers Forum, Sheffield, Wielka
Brytania.
Rosengren, D. (2013). Rozwijanie umiejtnoci w dialogu motywuj
cym. Podrcznik praktyka z wiczeniami. Krakw: Wydawnictwo
Shek, D.T., Tang, V.M., Lo, C.Y. (2009). Evaluation of an Internet
addiction treatment program for Chinese adolescents in Hong
Kong, Adolescence, 44(174), 35973.
151
Su, W. et al. (2011). Internetbased intervention for the treatment of

online addiction for college students in China: A pilot study of the
Healthy Online SelfHelping Center. Cyberpsychology, Behavior,
and Social Networking, 14(9), 497503.
Van Rooij et al. (2012). Treating Internet Addiction with cogni-
tivebehavioral therapy: a thematic analysis of the experiences of
therapists. International Journal of Mental Health and Addiction,
10(1), 6982.
Wulfert, E. et al. (2006). Retaining pathological gamblers in cogni-
tive behavior therapy through motivational enhancement: A pilot
study. Behavior Modification, 30, 315340.
7
Odpowiedzialna polityka
hazardowa
Zastosowania DM w profilaktyce
i terapii uzalenienia od hazardu
Rik Bes
Troch historii
Geneza
Kiedy zaczynaem prac jako mody konsultant do spraw
uzalenie w orodku terapii Jellinek w Holandii w 1983
roku, co takiego jak uzalenienie od hazardu nie byo
w ogle znane ani rozpoznawane przez profesjonalistw.
Nawet uzalenienia od rnych substancji, takich jak niko-
tyna, nie wydaway si by duym problemem; wikszo
czonkw zespou orodka Jellinek sama palia papierosy.
W poowie lat osiemdziesitych do naszego orodka
trafiy pierwsze osoby zgaszajce problem z hazardem. By
on spowodowany gwnie nadmiernym korzystaniem z au-
tomatw do gier ustawionych w specjalnych pasaach, ale
trafiali do nas rwnie byli gocie naszej pastwowej firmy
zarzdzajcej kasynami.
Zgodnie z reguami finansowania dziaalnoci orodka,
w ktrym pracowaem, narzuconymi przez rzd, z naszych
usug mogy wwczas korzysta jedynie osoby bezpored-
nio lub porednio dotknite naduywaniem substancji.
153
A jako e monety wkadane do automatu do gry lub e-

tony rzucane na st do ruletki nie mog by uznane za
substancje, ktre fizycznie trafiaj do ciaa i poprzez swj
wpyw na system neuroprzekanikw czowieka mogy-
by zosta zakwalifikowane jako substancja uzaleniajca,
oficjalnie nie moglimy pomaga tym ludziom. Jednake
nasza troska o te osoby oraz silne wraenie, jakie odnosili-
my, e ich problem jest bardzo podobny do zachowania
bardziej tradycyjnego klienta naduywajcego narkotykw
i/lub alkoholu, zaprowadziy nas przede wszystkim do za-
stosowania pewnej kreatywnoci w prowadzeniu dokumen-
tacji, po to, bymy byli w stanie zacz im pomaga. Kad
pojedyncz osob trafiajc do nas z problemem hazardu
pytalimy: Czy moe czasami pije pan/pani alkohol?. Je-
li odpowiadaa twierdzco, wwczas zapisywalimy j jako
pacjenta z (potencjalnym) problemem alkoholowym. Po-
dobnie twierdzca odpowied na pytanie: Czy pali pan/
pani? pozwalaa nam zapisa dan osob do orodka jako
naogowego palacza.
W drugiej poowie lat osiemdziesitych coraz wicej ta-
kich osb zgaszao si do naszego orodka. Odczuwalimy
wic potrzeb (ale rwnie mielimy silne pragnienie, mo-
liwo i duo dobrych powodw), by sprbowa ukierun-
kowa (czy raczej powinienem powiedzie: przekona)
nasz rzd i politykw do traktowania powanie problemw
zwizanych z hazardem.
Sytuacja na przeomie lat osiemdziesitych
i dziewidziesitych
Nie tylko strategia przekonywania prowadzona przez
moj organizacj, ale rwnie rosnca liczba budzcych
zainteresowanie ludzkich historii w gazetach, radiu i te-
lewizji oraz pierwsze doniesienia z bada prowadzonych
w krajach, gdzie hazard ju od pewnego czasu stanowi
154
Odpowiedzialna polityka hazardowa. Zastosowania DM w profilaktyce
powany problem (USA, Australia, ale rwnie niektre kra-

je azjatyckie), skoniy rzd holenderski do podjcia decyzji
o wdroeniu szeregu kluczowych zmian:
Hazard zosta uznany jako (potencjalnie) uzaleniaj-
ca aktywno, wobec czego orodki terapii uzalenie
otrzymay pozwolenie i dofinansowanie na prowadzenie
dziaa profilaktycznych i terapeutycznych.
Pastwowa, kontrolowana przez rzd firma Holland Ca-
sino, zarzdzajca kasynami (ktra wwczas prowadzia
12 ekskluzywnych kasyn w caym kraju) zostaa zobligo-
wana przez rzd do przyjcia i wprowadzenia polityki od-
powiedzialnego hazardu, o czym bdzie jeszcze mowa.
Firmy obsugujce pasae z automatami do gier (wszyst-
kie byy prywatnymi przedsibiorstwami) musiay przy-
j kodeks zachowania (brak marketingu kierowanego
do modziey, wprowadzenie minimalnego wieku dla
goci itd.), a w takich miejscach jak bufety klubw spor-
towych, sklepy z wyrobami tytoniowymi i tanie restau-
racje typu fastfood zostao zabronione ustawianie poje-
dynczych automatw.
Zakaz stawiania automatw do gry w atwo dostpnych
miejscach typu bufety/stowki klubw sportowych czy
restauracje fastfood, gdzie aden z przedsibiorcw nie
przejmowa si tym, czy grajcy jest niepenoletni lub czy
w oczywisty sposb przesadza z gr, samo w sobie byo
oczywicie dobrym krokiem profilaktycznym, ale zdecy-
dowanie niewystarczajcym. My, specjalici w dziedzinie
uzalenie, czulimy, e wane jest rwnie podniesienie
poziomu wiadomoci na temat potencjalnych zagroe
zwizanych z hazardem poprzez wywoanie dyskusji za-
rwno oglnej, publicznej, jak i bardziej specyficznej wrd
grup ryzyka.
155
W pierwszej poowie lat dziewidziesitych przygoto-

walimy pakiet materiaw edukacyjnych, ktry wprowa-
dzilimy do szk w caym kraju, kierujc go do modziey
midzy 12 a 18 rokiem ycia. Projekt rozpoczyna si 45-
przedstawieniem musicalowoteatralnym granym na miej-
scu, na przykad w auli szkolnej: angaujcym, zabawnym,
z muzyk lubian przez modzie, a jednoczenie podejmu-
jcym temat potencjalnego ryzyka w interesujcy sposb.
Przedstawienie koczyo si otwart dyskusj pomidzy
muzykami/aktorami, nauczycielami z danej szkoy i oczy-
wicie uczniami. Dodatkowo nauczyciele dostawali mate-
riay do wykorzystania podczas lekcji (na przykad lekcja
matematyki na temat statystyk i losowoci zwizanych
z hazardem).
Na pocztku lat dziewidziesitych do holenderskich
orodkw uzalenie dotary pierwsze publikacje na te-
mat dialogu motywujcego (DM) (artykuy autorstwa prof.
Williama Millera, pierwsza ksika wydana w 1991 roku).
Wikszo naszych pracownikw przejawiaa entuzjazm
wobec potencjau drzemicego w tej metodzie. Prbowa-
limy wspiera si wzajemnie w tym pocztkowym etapie
wprowadzania DM do naszych orodkw.
Mj orodek, Jellinek, powanie zainwestowa w bu-
dowanie kompetencji w zakresie DM czonkw swojego
zespou (zarwno terapeutw, jak i odpowiedzialnych za
polityk orodka). Miaem szczcie by wrd pierwszych
osb, ktre mogy zgosi si na warsztat dla nowych tre-
nerw organizowany przez Midzynarodowe Towarzystwo
Trenerw DM (MINT). Byo to w roku 1995.
Umiejtno stosowania DM stanowi dzi jeden z klu-
czowych elementw profesjonalizmu, ktrego oczekuje si
od wszystkich terapeutw uzalenie w Holandii. Tym, co
pomogo w penym wdroeniu tej metody we wszystkich
naszych pastwowych placwkach terapii uzalenie, byy
156
nie tylko pochodzce z bada dowody skutecznoci DM

w pracy z osobami uzalenionymi. Kluczowe znaczenie
miaa rwnie zmiana paradygmatu dotyczcego spostrze-
gania przez nas naszej pracy, jaka zasza pomidzy latami
osiemdziesitymi a dziewidziesitymi.
Lata osiemdziesite charakteryzoway si nadal koncentra-
cj na cakowitej abstynencji jako jedynym akceptowalnym
celu terapii. My, specjalici w dziedzinie uzalenie, mielimy
wszystko wiedzie, a naszych biednych, uzalenionych klien-
tw trzeba byo po prostu wyprowadzi na prost.
Wielu z nas czuo si bardzo niekomfortowo w tym aro-
ganckim klimacie, ale do tego zmuszay nas rzd i spo-
eczestwo. Jednak jak zwykle tam, gdzie jest wywierany
jakikolwiek nacisk, naley spodziewa si sprzeciwu.
DM doskonale pasowa do tego nowego ruchu sprze-
ciwu, ktrego kocowym efektem byo diametralnie inne
spojrzenie na uzalenienia, ich terapi i zwizan z nimi
polityk. Po pierwsze, uzalenienie zostao zdefiniowa-
ne jako zjawisko biopsychospoeczne, w zwizku z czym
wszystkie te trzy elementy powinny i zaczy by rwno-
czenie przedmiotem terapii. Po drugie, DM pasowa do-
skonale przynajmniej do dwch spord trzech elementw
(psycho- i spoecznego) i by pomocny w odniesieniu do
trzeciego (bio leczenie medyczne). W rezultacie nasz
wskanik sukcesu terapeutycznego istotnie wzrs, a ob-
nieniu ulegy wskaniki wypadania z terapii.
Nie tylko DM pomg w dokonaniu zmiany paradyg-
matu, ktr wanie opisaem. Terapia poznawczobeha-
wioralna (TPB) rwnie okazaa si skuteczna i pomocna,
zwaszcza na niektrych etapach i w odniesieniu do specy-
ficznych elementw zwizanych z uzalenieniem od hazar-
du. Integracja DM i TPB jest obecnie powszechn praktyk
i stanowi cigle rozwijajce si wyzwanie.
157
Nowe wyzwania, nowe spojrzenie

Uznanie uzalenienia za zjawisko o skutkach biopsycho-
spoecznych rodzi pytanie o to, jak mog wyglda te ele-
menty w odniesieniu do hazardu.
Prawdopodobnie nietrudno jest zrozumie, jakie psy-
chologiczne i spoeczne nastpstwa mog wiza si z tym,
e osoba jest uzaleniona od hazardu.
Na poziomie psychologicznym moemy oczekiwa r-
nego rodzaju wpywu hazardu na emocje, myli i zachowa-
nie. Oto kilka z nich, w kolejnoci losowej:
Pogo za wygran. Potrzeba dalszego grania (z wysz
stawk, czciej i przez duszy czas) jako prba nadro-
bienia poprzednich strat.
Przesdy i mylenie yczeniowe. Przekonania i zacho-
wania, ktre nie maj obiektywnych podstaw: obsta-
wianie jedynie okrelonych szczliwych liczb, per-
sonifikacja automatw do gry (on jest dzisiaj w zym
humorze), utarte indywidualne rutyny, np. wrzucanie
monety do automatu zawsze lew rk, podczas gdy
prawa przykrywa okienko automatu, faworyzowanie
okrelonych krupierw, zajmowanie okrelonego miej-
sca przy stole do gry w oczko itp.
Rysunek 1. Zalenoci biopsychospoeczne w uzalenieniach
158
System. Tworzenie i granie zgodnie z systemem,

ktry ma zapewni (due) wygrane. W rzeczywistoci
jest to do powszechna forma przesdw i mylenia
mitycznego.
Utrata kontroli. Czas spdzany na graniu, a take ob-
stawiane sumy wymykaj si spod kontroli. Pocztkowo
jest to incydentalne, ale z biegiem czasu staje si nor-
malne (strukturalne).
Zmczenie. Emocjonalne i umysowe zmczenie zwi-
zane z tym, e caa energia jest kierowana tylko na jedno
zachowanie: granie.
Depresja oraz myli/prby samobjcze. Wystpowanie
depresji oraz myli/prb samobjczych wrd klientw
z problemem patologicznego hazardu korzystajcych
z pomocy w orodkach terapii uzalenie jest czstsze
ni wrd klientw z innymi uzalenieniami zwizany-
mi z substancjami psychoaktywnymi*.
Na poziomie spoecznym wpyw patologicznego hazar-
du moe przejawia si w jednym lub wicej z nastpuj-
cych zjawisk:
*
Wiksza czstotliwo wystpowania depresji i myli samobjczych
u klientw z problemem hazardu jest zjawiskiem obserwowanym przez
specjalistw z zakresu uzalenie, ktre nie znajduje jednak jednoznacz-
nego potwierdzenia w statystykach. Wie si to z brakiem spjnoci
danych zbieranych podczas rejestracji do orodkw terapii uzalenie
oraz z rnicami w definicjach przyjmowanych w midzynarodowej li-
teraturze. Ilustracj tego zjawiska jest fakt, e przez kilka lat opisywana
wspzaleno pojawia si w holenderskim przegldzie statystyk doty-
czcych osb uzalenionych korzystajcych z terapii (LADIS: Landelijk
Alcohol en Drugs Informatie Systeem; National Alcohol and Drugs Infor
mation System), a nastpnie znikna w efekcie wyczenia tych parame-
trw z procesu rejestracji. Zwizek uzalenienia od hazardu i depresji/
myli samobjczych wymaga dalszych bada.
159
Dugi. Rosnce dugi wynikajce z grania z biegiem

czasu coraz mniej kontrolowanego mog prowadzi
do istotnych problemw finansowych, a czasem do za-
chowa przestpczych.
Utrata pracy/wypadanie ze studiw. Czas i energia po-
wicone na granie czsto prowadz do powanego za-
niedbywania regularnych codziennych aktywnoci.
Utrata rodziny i przyjaci. Rodzina i przyjaciele od-
chodz od osoby uzalenionej od hazardu w zwizku
z brakiem jej wiarygodnoci, oszukiwaniem i generalnie
destrukcyjnymi zachowaniami spoecznymi.
Mniej oczywiste moe si wydawa to, czym moe by
komponent bio tego biopsychospoecznego zjawiska, za
jakie mona uzna hazard.
W pierwszej chwili mona pomyle o fizycznych obja-
wach, jakie obserwuje si u osoby grajcej w sposb proble-
mowy. Mog to by: fizyczne zmczenie (wywoane dugimi
okresami nieprzerwanego grania, brakiem snu), ze od-
ywianie si (jako efekt ywienia si gwnie bezpatnymi
napojami i jedzeniem, dostpnymi w kasynach i pasaach
z automatami) oraz kiepska higiena osobista (nadmierne
pocenie si, zaniedbywanie higieny osobistej).
Oprcz tych symptomw, ktre mona zaobserwowa
zewntrznie u wielu patologicznych hazardzistw, naley
rwnie wzi pod uwag potencjalny wpyw endorfin na
zachowanie danej osoby. Endorfiny chemiczne substan-
cje wytwarzane przez nasze ciao maj taki sam wpyw
na mzg jak morfina i heroina. Endorfiny wywouj do-
bre samopoczucie i agodz bl. Szereg czynnoci, w tym
medytacja i aerobik, powoduje wytwarzanie endorfin. Jest
to czste wyjanienie zjawiska euforii biegacza (runners
high). Powtarzanie bardzo ekscytujcych i ryzykownych
zachowa, takich jak skok na bungee, rwnie wytwarza
160
endorfiny. Produkcja endorfin w mzgach naogowych

graczy moe by jedn z przyczyn uzalenienia (obok czyn-
nikw psychologicznych i spoecznych).
Uzaleniony czy nie?
Podobnie jak kade inne uzalenienie (zwizane z sub-
stancj psychoaktywn lub behawioralne), patologiczny ha-
zard i uzalenienie od hazardu rozwijaj si krok po kroku.
Poniej jeden ze sposobw opisywania tych krokw lub faz:
Brak zachowa zwizanych z graniem . W Holandii,
ktrej populacja wynosi cznie 16 milionw, 6 milio-
nw osb nie angauje si w adne formy hazardu (au-
tomaty, gry w kasynach, loterie, zakady sportowe).
Faza eksperymentalna. W zalenoci od konkretnej
gry, pierwsza ekspozycja moe przyj rne formy: od
jednorazowego zakupu kuponu po wieczr w kasynie
z przyjacimi i/lub rodzin, gdzie granie jest jedn
z form rozrywki. Ten pierwszy kontakt moe dopro-
wadzi osob albo do decyzji, by wicej tego nie robi
(strzaka w prawo/w d), albo te by zacz to robi
czciej (strzaka w gr).
Integracja. W tej akceptowanej spoecznie fazie hazar-
du faktyczne zachowanie ma wszystkie (i tylko) cechy
czynnoci rekreacyjnej. Granie moe by aktywnoci
indywidualn lub podejmowan wsplnie z rodzin
i przyjacimi, ale czas, energia i pienidze jej powicone
s spostrzegane jako normalna inwestycja w rekreacj.
Podobnie jak angaowanie si w aktywnoci sportowe, ma-
lowanie, chodzenie do teatru czy jakiekolwiek inne hobby
wymaga czasu i pienidzy. Jednostki mog pozostawa
w tej fazie przez nieokrelony czas. Mog rwnie zdecydo-
wa o zakoczeniu grania (strzaka w prawo/w d). Przej-
cie do nastpnej fazy nadmiaru, odbywa si zazwyczaj
bez wiadomej decyzji osoby.
161
Rysunek 2. Fazy uzalenienia od hazardu
Faza nadmiaru. W tej fazie jednostki graj o wysze

stawki, duej w cigu sesji gry i czciej ni w poprzed-
niej, rekreacyjnej fazie. Sam grajcy moe spostrzega
swoje zachowanie jako rekreacyjne, ale pracownicy ka-
syn, rodzina i przyjaciele szybciej dostrzegaj ryzykowne
zachowania. W tej fazie mona zaobserwowa incyden-
talne momenty utraty kontroli (nadmierne wydawanie
pienidzy, zostawanie dugo w kasynie), odgrywanie si
oraz pocztki przesdw i mylenia magicznego. Osoba
w tej fazie, ktra chce zmieni swoje zachowanie, moe
to zrobi, zarwno korzystajc z profesjonalnej pomocy
(kko nr 1 na rys. 2), jak i bez niej. Moe albo cofn
si do kontrolowanego, rekreacyjnego poziomu hazardu
(obnienie szkd do poziomu akceptowanego spoecz-
nie) albo zachowa cakowit abstynencj (zero hazar-
du). Alternatyw jest przejcie do kolejnej fazy.
Problemowy, patologiczny hazard. W tej fazie mona
zaobserwowa wszystkie trzy elementy (biopsychospo-
eczne) grania problemowego. Wystpuje strukturalna
162
(nie incydentalna) utrata kontroli nad zachowaniem

w ogle, a graniem w szczeglnoci, poczona albo
z brakiem wiadomoci, albo z zaprzeczaniem istnieniu
jakichkolwiek problemw. Zwykle musi doj do powa-
nego kryzysu (psychicznego, spoecznego lub finansowe-
go), aby osoba grajca obudzia si i zacza poszukiwa
pomocy. Indywidualne prby grania mniej lub z mniejsz
czstotliwoci s skazane na klsk. Specjalistyczna po-
moc charakteryzuje si czstymi pocztkowymi nawrota-
mi. Dla tego typu graczy powrt do fazy rekreacyjnej ju
nie jest moliwy (strzaka w prawo/w d).
Faza uzalenienia. Mimo e nazwa poprzedniej fazy
(problemowa, patologiczna) ju brzmi wystarczajco
powanie, to wikszo specjalistw w Holandii rezer-
wuje termin uzalenienie dla osb grajcych w ostat-
niej fazie swojej hazardowej kariery. Zwykle w tej fazie
grajcy nie ma ju pienidzy ani dostpu do nich, a wic
faktyczne granie musi usta. Uzalenienie istnieje jednak
nadal. Jednostka jest tego wiadoma i zazwyczaj temu
nie zaprzecza. Poniewa wskanik wspwystpowania
innych zaburze jest u takich osb wysoki, diagnoza
uzalenienia od hazardu (lub patologicznego hazardu)
czsto umyka, gdy inne, bardziej oczywiste etykietki/
diagnozy (alkoholizm, uzalenienie od narkotykw,
depresja) wydaj si dominowa. Jedyn moliwoci
terapii w tej fazie (strzaka w prawo/w d) jest absty-
nencja. A poniewa problemy s powane i rnorodne
(cakowita utrata sieci wsparcia spoecznego rodziny,
przyjaci, pracy, domu), szkody psychiczne wyrane
(depresja, ryzyko samobjstwa), a sytuacja finansowa
zazwyczaj katastrofalna, konieczne moe by zastosowa-
nie przez pewien czas terapii w placwce zamknitej.
163
Na koniec kilka uwag o opisanych wyej fazach rozwo-

ju uzalenienia od hazardu. Po pierwsze, ten fazowy model
jest oczywicie uproszczeniem rzeczywistoci. Prawdzi-
wi ludzie nie yj i nie zachowuj si cile wedug jasno
wyrnionych faz. Model ten zapewnia jednake pomoc-
ne i skuteczne ramy dla mylenia i planowania dziaania
terapeutycznego, ale rwnie profilaktyki i okrelania
strategii.
Po drugie, kady model fazowy lub system diagnostycz-
ny ma swoje plusy i minusy. Jednake w odniesieniu do ha-
zardu warto rwnie zapozna si na przykad z tym, co
ma do zaproponowania DSM5 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 2013), a take z SOGS (South
Oaks Gambling Screen)* jako narzdziem przesiewowym do
okrelenia wskanika wystpowania patologicznych hazar-
dzistw w danej populacji.
DM w polityce i profilaktyce w latach

dziewidziesitych i pniej
W 1989 roku nasz orodek zosta poproszony przez rzd
o pomoc w zaprogramowaniu profilaktycznej polityki wcze-
snego wykrywania i reagowania, skierowanej do aktywnych
hazardzistw, goci Holland Casino i pasay z automatami
do gry w kraju. Opracowana wwczas odpowiedzialna po-
lityka hazardowa (The Responsible Gambling Policy RGP),
realizowana do dzi, skada si z nastpujcych dziaa:
1. Gocie kasyn i pasay z automatami s monitorowani
przez pracownikw tych miejsc. Aby wspomc pracow-
nikw w tym zadaniu, zapewniamy im edukacyjne kur-
sy w zakresie:
*
Narzdzie autorstwa Henryego Lesieura i Sheili Blume, stworzone
w 1987 roku [przyp. red. nauk.].
164
zdobywania i utrzymywania oglnej wiedzy na temat

procesw uzalenienia (od hazardu), zachowa oraz
moliwoci terapii;
umiejtnoci komunikacyjnych potrzebnych do roz-
mawiania z gomi w grupie ryzyka (profilaktyka) oraz
przekazywania informacji na temat rodkw ogranicza-
jcych wstp, ktre moe zastosowa wobec swoich go-
ci kasyno lub pasa do gry w automaty;
budowania umiejtnoci radzenia sobie z konfliktem.
2. Jestemy doradcami menederw kasyn i pasay z auto-
matami, a take suymy naszemu rzdowi w monitoro-
waniu i udoskonalaniu strategii RGP. Kursy edukacyjne,
ktre prowadzimy dla pracownikw biznesu hazardo-
wego, pozostaj pod bardzo silnym wpywem DM. Tak
naprawd uczymy ich korzystania z literatury na temat
DM i umiejtnoci dostosowanych do specyfiki zacho-
wa zwizanych z hazardem.
Pracownicy biznesu hazardowego nie s jednak zain-
teresowani branow nazw dialog motywujcy, jaka
ugruntowaa si na przestrzeni lat w opiece zdrowotnej
(rwnie tej zwizanej ze zdrowiem psychicznym). Chc
oni otrzyma narzdzia do radzenia sobie z wyzwaniami
komunikacyjnymi, przed ktrymi staj w kontakcie ze swo-
imi gomi, a s mniej zainteresowani tym, e w profesjo-
nalnych organizacjach terapeutycznych nazywa si to dia-
logiem motywujcym, e jest on szeroko znany, wci si
rozwija i znajduje coraz wiksze oparcie w wynikach bada.
Ci ludzie chc po prostu rozwiza, ktre bd skuteczne.
Uczymy ich wic DM, nie uywajc nazwy branowej.
W cigu ostatnich 24 lat pracownicy i szefowie biznesu
hazardowego nauczyli si docenia podejcie, ktrego ich
uczymy. Z ich perspektywy (i w ich interesie) pomaga im
ono w rozmowie z gomi we wczesnej fazie problemw
165
z graniem (faza nadmiaru oraz wczesna faza problemowe-

go/patologicznego hazardu) i dziki temu mog przytrzy-
ma tak osob na pokadzie jako gocia ich kasyna czy
pasau z automatami przez wiele kolejnych lat, w przeci-
wiestwie do szybkiego spukania gocia ze wszystkich
jego/jej oszczdnoci i stracenia go na zawsze.
A zatem z finansowego i perspektywicznego punktu
widzenia stosowanie metody DM oraz zestawu narzdzi
konwersacyjnych nastawionych na goci stanowi dugoter-
minow strategi przynoszc korzyci. Pomaga rwnie
w stworzeniu bardziej relaksowej i zorientowanej na rekre-
acj atmosfery w kasynie czy pasau (w przeciwiestwie do
czarnej dziury uzalenienia od hazardu, jak byy te miej-
sca w latach osiemdziesitych). Wreszcie na koniec rzecz
rwnie wana: dbanie o dobry nastrj goci przyciga wi-
cej osb, ktre chc po prostu dobrze si bawi, grajc (faza
rekreacyjna i wczesna faza nadmiaru), obstawiajc zaledwie
kilka euro, na co mog sobie raz na jaki czas pozwoli.
Kasyna i pasae z automatami do gier w Holandii nadal
zarabiaj (due) pienidze, ale znaczco wzrosa przyjem-
no czerpana z pracy przez ich pracownikw dziki trak-
towaniu przez nich goci w inny, peen szacunku i bardziej
proaktywny sposb.
Orodki terapeutyczne rwnie s zadowolone z takiego
rozwoju sytuacji, poniewa kierowane s teraz do nich oso-
by z kasyn i pasay z automatami, czyli klienci znajdujcy
si jeszcze we wczeniejszych fazach rozwoju problemw
zwizanych z uzalenieniem od hazardu. atwiej jest im
pomc, gdy nie osignli jeszcze dna.
Z kolei rzd i spoeczestwo s zadowoleni, poniewa
odsetek osb z powanymi problemami z hazardem jest
w naszej populacji bardzo niski w porwnaniu z krajami
wok nas. Oglny odsetek uzalenionych hazardzistw
w populacji europejskiej (badania EASG) mieci si
166
w przedziale midzy 0,5 i 1,5 procent. W Holandii ten

wskanik wynosi 0,4 procent. Zatem z punktu widzenia
zdrowia publicznego nasza polityka prowadzona od kilku
dekad okazaa si konsekwentnie skuteczna.
Zasady i strategie DM istotnie przyczyniy si do rozwo-
ju tej polityki oraz zwikszenia skutecznoci naszych usug
w zakresie terapii uzalenie.
Aktualne i przysze wyzwania
Powanie si martwimy, przygldajc si rozwojowi
w ostatnim czasie nastpujcych zjawisk:
Modzie i dzieci spdzaj coraz wicej czasu przy kompu-
terach, tabletach i smartfonach. Wiele z nich do 4 godzin
(lub nawet wicej) dziennie oddaje si grom na ekranie,
co grozi popadniciem w kompulsyjne granie i hazard.
Nie tylko dzieci i modzie, ale take doroli s w co-
raz wikszym stopniu przyklejeni przez 24 godziny na
dob i 7 dni w tygodniu do swoich tabletw i smartfo-
nw. Sprawdzanieczyprzyszanowawiadomo co
8 minut dla wielu nie jest niczym niezwykym, ale dla
nas czym bardzo niepokojcym.
atwy dostp do zakadw online, w ktrych w gr
wchodz wysokie stawki, bez istnienia rodkw pre-
wencyjnych, ktre mona wprowadzi w stacjonarnych
kasynach, jest trendem, ktry rozwija si szybko i na
wiatow skal.
Programy RGP, skutecznie wprowadzone w jednym kra-
ju, mog spowodowa, e niechtne im przedsibiorstwa
po prostu przenios swoj dziaalno do innych krajw,
w ktrych nie ma (jeszcze) tego typu programw.
Wszystko to obserwowalimy ju w latach dziewi-
dziesitych, kiedy to rzd holenderski zakaza w caym kra-
ju okrelonego, zwizanego z wysokim ryzykiem rodzaju
167
automatw do gry. Co si stao? Dokadnie te same automa-

ty byy po prostu eksportowane do krajw Europy Wschod-
niej, podczane tam do kontaktu i mogy kontynuowa
swoj ryzykown prac bez adnych procedur monitoruj-
cych, legislacyjnych, profilaktycznych i terapeutycznych.
Oczywicie nasz zesp zdaje sobie spraw z globalizacji
grania i hazardu, a nasza troska o tych, ktrzy s zagroe-
ni, skonia nas do podry po caym wiecie, rozpocztych
ju w poowie lat dziewidziesitych. Jestemy na przykad
konsultantami rzdowych autorw polityki w tym zakresie
oraz naszych kolegw z orodkw terapii uzalenie w wie-
lu krajach (Afryka Poudniowa, Singapur, Makao, Kanada,
Australia oraz wikszo krajw Europy Zachodniej).
Nie chcemy bezporednio eksportowa naszego ho-
lenderskiego modelu i dowiadcze, ale podejmujemy
wspprac z lokalnymi zainteresowanymi podmiotami,
aby umoliwi im uczenie si na naszych dowiadczeniach
oraz, na co mamy nadziej, przystosowanie ich do warun-
kw w ich wasnym kraju.
Z tego powodu ciesz si, e dzi w Polsce problemy
zwizane z hazardem i graniem, a take z tym, w jaki spo-
sb mona ulepszy profilaktyk oraz interwencje terapeu-
tyczne, znalazy si w niniejszej ksice.
Mam nadziej, e ten krtki przegld zagadnienia do-
starczy czytelnikom materiau do przemyle. ycz Wam
powodzenia w Waszych staraniach.
Bibliografia
Miller, W.R. (ed.) (1980). The Addictive Behaviors: Treatment of Alcohol
ism, Drug Abuse, Smoking, and Obesity.Oxford:PergamonPress.
168
Odpowiedzialna polityka hazardowa
Przydatne rda:
https://drmarkgriffiths.wordpress.com/about/ [Prof. Mark Griffiths

jest dyplomowanym psychologiem klinicznym i dyrektorem Stu-
diw nad Hazardem w Nottingham Trent University w Wielkiej
Brytanii oraz dyrektorem Midzynarodowej Jednostki Bada nad
Hazardem (International Gaming Research Unit)].
www.easg.org [Europejskie Towarzystwo Bada nad Hazardem
(European Association for the Study of Gambling EASG). To-
warzystwo zapewnia forum dla systematycznych bada, dyskusji
i rozpowszechniania wiedzy na temat wszelkich zagadnie zwi-
zanych z badaniami nad hazardem w Europie oraz promuje bada-
nia porwnawcze w zakresie: historycznych, ekonomicznych, ma-
tematycznych, spoecznych i psychologicznych aspektw hazardu;
rozwoju, egzekwowania i ewaluacji regulacji dotyczcych hazardu,
etycznego marketingu i zarzdzania aktywnoci zwizanych z ha-
zardem; rozumienia rozwoju patologicznego hazardu oraz zapew-
niania programw profilaktycznych i terapeutycznych].
http://www.kansspelautoriteit.nl/ strona Kansspelautoriteit, insty-
tucji zajmujcej si regulacjami dotyczcymi hazardu w Holandii.
http://www.jellinek.nl/ strona centrum terapeutycznego Jellinek
http://www.solutionscenter.nl/en/ strona SolutionS, jednego
z najwikszych orodkw terapii uzalenie w Europie.
8
Terapia osb, ktrych zachowania
seksualne krzywdz innych
Motywacja, ustalanie celw, model
dobrego ycia
David S. Prescott
Wprowadzenie
S eks, niewaciwe zachowania seksualne, przemoc sek-

sualna byy trudne do zrozumienia, wywoyway wcie-
ko i gwatowne reakcje spoeczestwa odkd tylko lu-
dzie rozmawiaj o swoim yciu. Przez wiele lat w rnych
spoecznociach czst odpowiedzi na zachowania stano-
wice problem byo karanie lub wygnanie.
Dopiero od 30 lat rozwijamy wiedz na temat tego, co
pomaga ludziom w odbudowaniu ich ycia po tym, jak
swoimi czynnociami seksualnymi skrzywdzili innych.
W efekcie wielu specjalistw doszo do wniosku, e jeli ci,
ktrzy dokonali seksualnego naduycia, bd mieli stabiln
sytuacj, prac, ludzi wok siebie, dla ktrych bd wani
i ktrzy bd ich wspiera, to prawdopodobiestwo, e po-
dejm kolejne krzywdzce zachowania zmniejsza si i ich
pragnienie zadawania krzywdy innym jest tym sabsze, im
wicej mog straci przez takie zachowanie.
Ten tekst odnosi si do pracy z osobami, ktrych za-
chowania seksualne byy przyczyn krzywdy innych ludzi.
Powsta w oparciu o liczne prace tworzone we wsppracy
171
z innymi autorami. Tony Ward, Gwenda Willis i Pamela

Yates wnieli nieoceniony wkad w jego tre. Autor dzi-
kuje rwnie za wspprac Scottowi D. Millerowi, Doug
Boerowi, Jill Levenson, Robinowi Wilsonowi, Markowi Ca-
richowi i Steveowi Mussackowi.
Przedmiotem mojej uwagi bd problemy osb, ktre
uzaleniy si od zachowa seksualnych, traktujc je jako
sposb na radzenie sobie z trudnociami w swoim yciu.
To, na ile zachowania seksualne mog by przyczyn uza-
lenienia, jest dla niektrych autorw kontrowersyjne (Ley,
2012), gwnie z tej przyczyny, e brakuje zgody, co ozna-
cza okrelenie za duo. Jest jednak jasne, e pewna grupa
ludzi ma powane trudnoci z zapanowaniem nad swoimi
zachowaniami seksualnymi i e te trudnoci mog przyjmo-
wa rne formy (np. nadmierne korzystanie z pornografii,
powtarzalne zdrady maeskie, stae prostytuowanie si).
Te osoby mog sta si uzalenione od swoich zachowa
do tego stopnia, e dziaaj ze szkod dla siebie lub innych.
W niektrych przypadkach moe to oznacza zaintereso-
wanie seksem z osobami, ktre nie s zdolne wyrazi na to
zgody, tak jak w przypadku dzieci. Jest wiele powodw, dla
ktrych dla specjalistw moe by trudne zrozumienie tych
klientw, wczajc to zarwno zakres zachowa, jakie oni
prezentuj, jak i krzywdy, do jakich prowadz. Dlatego wa-
nie wane jest zrozumienie historycznych i teoretycznych
podstaw pracy z takimi osobami.
Podstawy historyczne
Podobnie jak w przypadku terapii uzalenie, wiele spo-
ecznych wysikw majcych na celu zatrzymanie pro-
blemowych zachowa seksualnych miao swoje rda
w wartociach lub zasadach moralnych osb, ktre odpo-
wiaday za leczenie lub wyznaczanie kary. Na caym wiecie
172
Terapia osb, ktrych zachowania seksualne krzywdz innych
obowizywao przekonanie, e jednostki, ktre maj pro-

blem z zachowaniami seksualnymi, nie mog si zmieni.
Na przykad kryminolog Robert Martinson w artykule,
ktrego opublikowanie w 1974 roku wywaro ogromny
wpyw, argumentowa, e nic zdaje si nie pomaga w le-
czeniu przestpcw. To spowodowao masowe wycofywa-
nie si z dofinansowywania i rezygnacji z terapii w systemie
wiziennictwa w Pnocnej Ameryce, Wielkiej Brytanii
i Australii. Wkrtce miao si okaza, e artyku zosta opu-
blikowany zbyt wczenie.
W nastpnym roku Martinson zosta czonkiem zespo-
u, ktry doszed do bardziej optymistycznych wnioskw
(Lipton, Martinson, Wilks, 1975) i wycofa si ze swoich
wczeniejszych opinii (Martinson, 1979). Jednak wwczas
przekonanie, e przestpcy si nie zmieniaj i resocjaliza-
cja nie ma sensu, zostao ju umocnione. Upyno okoo
15 lat do czasu, gdy zaawansowane metody statystyczne po-
zwoliy wykaza skuteczno wysikw resocjalizacyjnych
podejmowanych w wiziennictwie (Gendreau, Ross, 1987).
Lekcja pynca z przyjcia doktryny nic nie dziaa jest
taka, e specjalici czsto wierz, i osoby, ktre krzywdz
innych, nie s zdolne do zmiany. Dzisiejsza nauka pokazuje
jednak, e klienci, ktrzy kocz terapi, czsto zaczynaj
prowadzi lepsze ycie.
Nie jest zatem niespodziank, e programy terapeutycz-
ne dla osb z problemowymi zachowaniami seksualnymi
miay czsto charakter konfrontacyjny (Salter, 1988). Na-
wet dzi duch dialogu motywujcego (DM), ktrego pod-
staw jest partnerstwo, akceptacja i troska, moe wydawa
si dziwny specjalistom, ktrych odpychaj przesze za-
chowania ich klientw. To w pewnym sensie paradoks, e
terapeuci maj tak due trudnoci ze stworzeniem wizi
zgodnej z duchem DM z ludmi, dla ktrych problemem
s zachowania seksualne, podczas gdy badania pokazuj,
173
e trudnoci ze stworzeniem i utrzymaniem relacji s wa-

nym czynnikiem ryzyka podjcia zagraajcych zachowa
seksualnych. W kadym wypadku rozwijanie ducha DM
wymaga praktyki od specjalistw, ktrzy prowadz prac
terapeutyczn z klientami prezentujcymi ryzykowne za-
chowania seksualne. Okazuje si, e terapeuci stosujcy
DM s czsto pierwszymi osobami w yciu tych klientw,
ktre tworz z nimi zdrowe relacje.
Konfrontacyjne podejcia stosowane w przeszoci wy-
woyway liczne dylematy u terapeutw. Wielu otwarcie
konfrontacyjnych terapeutw miao, zdawaoby si, dosko-
na relacj ze swoimi klientami, czsto dlatego, e klienci
ci chcieli po prostu szybciej zakoczy terapi i byli prze-
konani, e stanie si tak, jeli podporzdkuj si terapeu-
cie. I rzeczywicie, mona zaobserwowa czste zjawisko
kliniczne: wielu klientw, ktrzy uzalenili si od zacho-
wa seksualnych, zachowywao si w trakcie terapii wzo-
rowo, z nadziej, e to pozwoli im moliwie szybko przej
przez proces, ktry odbierali jako upokarzajcy. Analogicz-
nie klienci, ktrzy byli agresywni, mog si zachowywa
w swoicie prowokacyjny sposb, ktry zdaje si zapra-
sza ich terapeutw, by prowadzi z nimi rozmow agre-
sywnie (Jenkins, 1990). Ostatecznie badania psychoterapii
i procesu terapeutycznego z osobami, ktre maj zaburze-
nia uprawiania seksu, pokazay wyranie, e:
Najbardziej skuteczni w terapii osb z problemowymi
zachowaniami seksualnymi okazali si ci terapeuci, kt-
rzy s peni ciepa, empatyczni, doceniajcy i bezpo-
redni (Marshall, 2005).
Przebieg le poprowadzonej terapii oddaje przebieg
zaburzonej, przemocowej relacji. Na przykad klienci,
ktrzy w trakcie terapii po prostu wypeniaj polecenia
terapeuty, powtarzaj w ten sposb relacj opart na
174
sile, podobn do przemocy z partnerem w stosunkach

intymnych (Shamai, Buchbinder, 2010).
Terapeuci, ktrzy pracuj z osobami z problemami za-
chowa seksualnych, czsto oceniaj siebie jako bardziej
pomocnych, ni wynika to z opinii ich klientw (Beech,
Fordham, 1997).
Przecitnie terapeuta okrela siebie jako bardziej sku-
tecznego ni 80 procent swoich kolegw (Walfish et al.,
2012).
Ludzie chtniej zmieniaj si. reagujc na to, co sami
mwi, ni na to, co mwi im inni (Bem, 1972).
Pomimo e wielu ludzi wprowadza zmiany w swoim y-
ciu ze wzgldu na czynniki zewntrzne, to pniej naj-
czciej znajduj swoje wasne powody dla kontynuowa-
nia tych zmian (Deci, Ryan, 2002).
Kluczowe pytanie, ktre wynika z powyszych uwag,
brzmi: co skania terapeutw do stosowania technik kon-
frontacyjnych, skoro bardziej skuteczne okazuje si ukie-
runkowanie klienta na konfrontowanie si ze sob?
Terapia osb z problemami zachowania.

Dlaczego rozmawia o motywacji
i dlaczego teraz?
Najwiesze, przeprowadzone na szerok skal badanie
oceniajce skuteczno terapii osb przejawiajcych agre-
sj seksualn, zrealizowane przez R. Karla Hansona, Guy
Bourgona, Leslie Helmus i Shannon Hodgson, nie zwrcio
takiej uwagi, na jak zasuguje (zob. Hanson et al., 2009).
Poza zadaniem prostego pytania czy terapia dziaa?, au-
torzy sprawdzili rwnie, co charakteryzuje skuteczne pro-
gramy terapii, i odkryli, e te, ktre uwzgldniay zasady
interwencji korekcyjnych (np. odnoszce si do stopnia
175
ryzyka, potrzeb i reaktywnoci), okazyway si najbardziej

skuteczne w zmniejszaniu prawdopodobiestwa ponowne-
go podejmowania krzywdzcych zachowa seksualnych. Te
zasady, znane rwnie jako model ryzykopotrzebareak-
tywno (ang. riskneedresponsivity, RNR), opisane przez
Andrews i Bonta (2010), pozwalaj wyjani nieskutecz-
no wielu interwencji wobec przestpcw. Najprociej
rzecz ujmujc, zasada ryzyka (ang. risk principle) oznacza,
e terapi warto obj w pierwszej kolejnoci te osoby, ktre
stanowi najwiksze zagroenie. Zasada potrzeb (ang. need
principle) zakada, e interwencje terapeutyczne powinny
koncentrowa si na celach, ktre w najwikszym stopniu
wi si z ryzykiem ponownego dokonania przestpstwa.
Za zasada reaktywnoci (ang. responsivity principle) zaka-
da, e interwencje powinny by przykrojone na miar indy-
widualnych cech kadego klienta.
Zasada reaktywnoci moe powodowa najwicej za-
mieszania i by najtrudniejsza do przestrzegania w progra-
mach terapeutycznych. Na najbardziej podstawowym po-
ziomie oznacza ona, e klient bdzie w stanie uczestniczy
w terapii (np. dostosowanie terapii do poznawczych mo-
liwoci klienta). Na poziomie bardziej zaawansowanym
reaktywno oznacza wysiek wkadany przez terapeut,
by zrozumie, co motywuje klienta do zmiany i jakie prze-
szkody mog utrudni jego zaangaowanie w terapi.
Pytania zasadnicze pozostaj bez odpowiedzi. Co wie-
my o ludziach, ktrzy dokonali naduy seksualnych oraz
z sukcesem zakoczyli program terapeutyczny? Czy nasze
badania i praktyka powinny koncentrowa si na umacnia-
niu, jak okreli to Marques i jego wsppracownicy (2005),
tych, ktrzy maj to co? Poza tym na pytanie czy le-
czenie dziaa?, trzeba odpowiedzie na kwestie dotyczce
tego, na kogo dziaa, w jakich warunkach, przez kogo pro-
wadzone itd. (Prescott, Levenson, 2009).
176
Autor tego tekstu (2011) zaproponowa przekierowanie

uwagi, zarwno w badaniach, jak i w praktyce klinicznej,
na to, co sprawia, e niechtni klienci staj si zaangao-
wanymi partnerami w procesie terapii. Innymi sowy, co
specjalista moe zrobi, aby ustali takie warunki, ktre
pozwol klientowi przej z grupy objtej ryzykiem wy-
padnicia z terapii do grupy, ktra rozumie i wprowadza
znaczce zmiany? (zob. Prescott, 2011). W rzeczywistoci
jest przeciwnie, nadal przedwczesne odchodzenie z terapii
jest gwnym zagadnieniem w caej kryminologii. Mark E.
Olver, Keira C. Stockdale i Stephen J. Wormith (2011) usta-
lili, e oglny poziom wczeniejszego odchodzenia z terapii
wynosi 27,1 procent i doszli do wniosku, e:
Klienci, ktrzy najwicej mogliby skorzysta z terapii (np.
wysokiego ryzyka, wysokich potrzeb) to ci, ktrzy maj naj-
mniejsze szanse j ukoczy. Dziki wiadomemu i uwane-
mu dopasowaniu terapii do potrzeb klienta oraz umiejtnoci
w przewidywaniu trudnoci w tej kwestii mona zapobiec
odchodzeniu klientw z terapii oraz zachca ich do jej kon-
tynuowania (s. 6).
Ludzie skazani za przestpstwa seksualne czsto okazu-
j niech do natychmiastowego zaangaowania w terapi
(Mann, 2009). Tematy poruszane w jej trakcie (np. omawianie
krzywdzcych zachowa oraz wpywu wasnych dziaa na
inne osoby) zwikszaj ryzyko wypadnicia z terapii, szcze-
glnie osb, ktrym mogaby ona przynie najwicej poytku
(Olver, Stockdale, Wormith, 2011). Ostatnim z wyzwa stoj-
cych przed terapeutami jest stworzenie otoczenia, w ktrym
zmiana jest moliwa: gdzie terapia jest dostosowana do po-
trzeb klienta; gdzie panuje zgoda na temat charakteru relacji
czcej terapeut i klienta, na temat celw i zada terapii oraz
uwzgldniane s wane potrzeby klienta, jeli tylko jest taka
moliwo (Bordin, 1979; Duncan et al., 2011).
177
Obserwacje Marka Olvera i wsppracownikw przywo-

uj inne istotne, a czsto pomijane wyniki bada. Na przy-
kad William L. White i William R. Miller (2007) zaobser-
wowali, e ostra konfrontacja okazywaa si nieskuteczna
w przypadku pracy z osobami uzalenionymi, za badania
porwnawcze przeprowadzone przez Karen K. Parhar i jej
wsppracownikw pokazay, e metody korekcyjne pro-
gramw resocjalizacyjnych s mniej skuteczne ni progra-
my zakadajce udzia dobrowolny (Parhar et al., 2008). Ten
fakt przynajmniej czciowo moe by wyjaniony poprzez
teori samodeterminacji (ang. selfdetermination theory),
ktra zakada, e czsto proces zmiany zaczyna si od mo-
tywacji zewntrznej (np. wysanie na leczenie) i ewoluuje,
sprawiajc, e czowiek odnajduje wewntrzn motywacj
do budowania i utrzymywania zmiany.
Podsumowujc, wczesne programy terapii w przypad-
kach zaburzenia uprawiania seksu czsto zakaday ostry,
konfrontujcy charakter, pomimo braku wsparcia w wyni-
kach bada. W badaniach koncentrowano si na jakocio-
wych cechach skutecznych programw terapeutycznych
(Hanson et al., 2009), a mniej na cechach skutecznych te-
rapeutw (specjalistw) (Marshall, 2005). Ponadto zdaje
si, e wiemy wicej na temat tego, jak rozwija programy
terapeutyczne (np. korzystajc z takich narzdzi pomiaru
jak Corrections Program Assessment Inventory; Gendreau,
Andrews, 2001), ni jak pomc specjalistom w rozwoju ich
skutecznoci i jak oni mogliby pomc klientom odnosi
wiksze sukcesy.
Skupianie si w wikszym stopniu na elementach pro-
gramw terapeutycznych ni na samym procesie terapeu-
tycznym miao sens w czasach, gdy niewiele wiedzielimy
o tym, co faktycznie dziaa w pracy z ludmi dokonujcymi
naduy seksualnych. Dekady bada pokazay, e wyst-
puje znacznie wiksza rnorodno w pracy terapeutw
178
ni midzy poszczeglnymi podejciami terapeutycznymi

(Wampold, Brown, 2005). Steven Walfish i jego wsp-
pracownicy przeprowadzili badania wrd terapeutw
we wszystkich 50 stanach USA i ustalili, e terapeuci,
podobnie jak inni profesjonalici, przecitnie oceniaj
swoje umiejtnoci i osigane wyniki w 80. percentylu.
25 procent wskazuje na 90. percentyl, a nikt nie zgasza, e
osiga wyniki poniej przecitnej. Autorzy odkryli rw-
nie, e terapeuci maj tendencje do przeceniania wa-
snych osigni i niedoceniania stopnia, w jakim klienci
rezygnuj przed czasem z terapii (Walfish et al., 2012,
s. 632). Dobra wiadomo wynikajca z tego badania
jest taka, e terapeutom zaley na poprawianiu biegoci
w pracy. Za, ktra wynika z innych bada, e to ci naj-
mniej kompetentni uwaaj siebie za najbardziej zdolnych
(Hiatt, Hargrave, 1995).
Po co wic skupia si na motywacji i dlaczego wanie
teraz? Ponad wszystkimi trudnociami wynikajcymi z d-
enia do zmniejszenia szkd zwizanych z zachowaniami
seksualnymi wymieni warto kilka prostych faktw. Po-
mimo olbrzymiej pracy, ktra pozostaa do wykonania,
w cigu ostatnich 20 lat nauczylimy si duo lepiej rozpo-
znawa czynniki ryzyka (Hanson, MortonBourgon, 2005).
To samo dotyczy celw terapii opartych na wynikach ba-
da (Hanson, Bussire, 1998). W wielu programach przy-
jto jako kluczowe zasady ryzyka, potrzeb i reaktywnoci.
Teraz jest waciwy czas, by skupi si bardziej na kwestii
reaktywnoci. Poza upewnieniem si, e materiay wyko-
rzystywane w terapii s zrozumiae dla klienta, specjalici
powinni woy wicej wysiku w upewnienie si, e te-
rapia bdzie wydawaa si klientom wana i znaczca, e
znajd oni w niej co dla siebie, oraz e bd mieli poczu-
cie, i zostali usyszani, zrozumiani i uszanowani (Prescott,
Miller, 2014).
179
Problemem tradycyjnych programw terapeutycznych

byo to, e bardziej koncentroway si one na tym, jak unik-
n dalszych szkodliwych dziaa, ni na budowaniu lep-
szego modelu ycia, w ktrym podejmowanie okrelonych
szkodliwych dziaa jest mniej prawdopodobne i w zwiz-
ku z tym czynniki ryzyka (takie jak trudnoci w relacjach
i umiejtnoci samoregulacji) mona ograniczy (Prescott,
2013). To doprowadzio wielu specjalistw do przekonania,
e cele terapii s atwiejsze do osignicia, jeli s ustala-
ne w taki sposb, e klient moe pracowa bardziej, by ich
dopi, ni unikn. Zaprzestanie wszystkich szkodliwych
dziaa to zupenie inny cel ni zbudowanie zdrowego,
dajcego spenienie ycia seksualnego, w ktrym nikt nie
jest krzywdzony.
Dua liczba bada wspiera podjecie do pracy nad cela-
mi jako celami zbliajcymi(ang. approach goals), do kt-
rych si dy (czyli takimi, w kierunku realizacji ktrych
zmierzamy, a nie jakich unikamy) (Emmons, 1999). Nie-
stety, tradycyjne programy terapeutyczne powicaj czsto
niewystarczajco wiele uwagi temu, do czego sprawca dy
lub czego poszukuje poprzez dokonywanie aktw przemo-
cy, wic niemoliwe jest zastanowienie si, jak mgby to
osign w inny, zdrowy, bezpieczny sposb (Yates, Pre-
scott, Ward, 2010). Rozwijanie celw, do ktrych mona
dy, jest kluczowym elementem angaowania osb cht-
nych do zmiany i tworzenia znaczcej, podzielanej przez
obie strony wizji przyszoci.
Bardzo czsto denie do ustalenia tych celw mona
opisa jako swoisty taniec midzy klientem i terapeut. Na
przykad klient moe podj terapi, bo chce, eby mae
rzeczy przestay go irytowa. To unikanie irytacji dotyczy
tylko samego problemu. Terapeuta moe w takiej sytuacji
dy do przeformuowania tego na cel zbliajcy, czy-
li denie od tego, by w kadej sytuacji zachowa spokj.
180
Podobnie cel zwizany z unikaniem uczucia niedostoso-

wania moe by atwiejszy do osignicia, jeli zostanie
pogbiony i sformuowany jako denie do umiejtnoci
budowania relacji. W ostatecznym brzmieniu cel zbliajcy
moe polega na budowaniu szczliwszego i zdrowszego
ycia, ktre oznacza nawizywanie satysfakcjonujcych re-
lacji, co moe by bardziej angaujce ni proste unikanie
krzywdzenia.
Model dobrego ycia

Model dobrego ycia sta si popularny w programach tera-
pii osb z zaburzeniami uprawiania seksu (McGrath et al.,
2010) i jest obecnie szeroko stosowany na wiecie. Jest to
podejcie do resocjalizacji bazujce na zasobach czowie-
ka, czce w sobie zasad ryzyka, potrzeby i reaktywnoci
(Andrews, Bonta, 2010). Gwnym celem tego podejcia
jest towarzyszenie klientom w tworzeniu i wdraaniu zna-
czcych planw na ycie, co sprawi, e szkodliwe zachowa-
nia seksualne bd im niepotrzebne i przez nich niepo-
dane. Wstpne badania pokazuj, e model dobrego ycia
wzmacnia zaangaowanie klientw w terapi i wpywa na
zmniejszenie liczby osb, ktre rezygnuj z niej przed za-
koczeniem (Simons, McCullar, Tyler, 2006), a wiemy, e
odejcie z terapii przed czasem jest czynnikiem zwikszaj-
cym ryzyko ponownego dokonania przestpstwa (Hanson
et al., 2002; Olver, Stockdale, Wormith, 2011).
Kluczowe zaoenie modelu dobrego ycia gosi, e szko-
dliwe zachowania seksualne s nastpstwem problemw
jednostki wynikajcych z tego, w jaki sposb poszukuje
ona stanu zaspokojenia podstawowych ludzkich dbr. Pod-
stawowe ludzkie dobra to szczeglny stan umysu, osiga-
ne wyniki i dowiadczenia. Jest wane, by byy one obecne
w yciu kadego czowieka. Przykadami podstawowych
181
dbr s szczcie, relacje z innymi/przyjanie, biego

w pracy i rozrywce. A oto w jaki sposb dobra te mona uzy-
skiwa za pomoc krzywdzcych zachowa seksualnych:
Osoba, ktra nie czuje spenienia w zwizku, moe
z nadmiernym zaangaowaniem siga po pornografi
jako jedyny sposb na osignicie szczcia i przyjem-
noci. Osoba taka moe uwierzy, e tylko to pozwoli jej
odczuwa przyjemno w zwizku z drug osob, jaki
bdzie jej kiedykolwiek dany. Dzieje si tak dlatego, e
nie potrafi ona budowa relacji z innymi.
Mczyzna, ktry regularnie angauje si w relacje po-
zamaeskie, moe wierzy, e tylko tak mona zdoby
mio. Moe nabra przekonania, e to jedyny sposb,
aby osign spokj, pomimo e na skutek swoich dzia-
a uzyskuje odmienne efekty, np. ona przestaje go ko-
cha, a on nie osiga spokoju na dugo. Moe rwnie
wierzy, e bycie silnym mczyzn oznacza uprawianie
seksu z tak wieloma kobietami, jak to tylko moliwe.
Mczyzna, ktry odczuwa pocig do osb znacznie
od niego modszych, moe myle, e nikt w jego wie-
ku nie zainteresowaby si nim. Jest przekonany, e ni-
gdy nie bdzie atrakcyjny dla innych dorosych, spdza
czas na hobby typowym dla modych ludzi, np. grach
komputerowych.
Identyfikowanie dbr podstawowych, najwaniejszych
dla klienta, oraz tych, ktre osiga, krzywdzc innych, jest
podstawowym krokiem we wstpnej diagnozie. Bezpored-
nim celem terapii jest bowiem wspieranie klientw w osi-
ganiu tych podstawowych dbr, ale w sposb, ktry dla nich
bdzie znaczcy i dajcy spenienie, a jednoczenie nie b-
dzie wiza si z krzywdzeniem innych. Pozwoli to zapobiec
ponownemu dokonaniu naduycia (Ward, Yates, Long, 2006;
Yates, Prescott, Ward, 2010; Yates, Ward, 2008).
182
Jednym ze sposobw oceny, ktre z podstawowych dbr

s bardziej, a ktre mniej wane dla klienta, moe by wy-
korzystanie skalowania, czyli pyta czsto stosowanych
w dialogu motywujcym, na przykad: Na skali od 1 do 10,
jak wane jest dla ciebie bycie w satysfakcjonujcym zwiz-
ku? A na tej samej skali od 1 do 10, na ile jeste pewien, e
moesz stworzy taki zwizek?.
Dziaajc zgodnie z zaoeniami dialogu motywujcego,
specjalista moe wydoby jzyk zmiany poprzez dopyty-
wanie, dlaczego klient wybra dan warto, a nie nisz.
Model dobrego ycia definiuje cztery rne przeszkody,
ktre mog utrudnia osignicie celw jakoci ycia. Na-
le do nich:
1. Siganie po niewaciwe rodki. Ma to miejsce wtedy, gdy
rodki, jakimi jednostka si posuguje, s nieskuteczne.
Na przykad szukanie waciwego partnera seksualnego
poprzez zaczepianie obcych na ulicy to mniej skuteczny
sposb ni stopniowe budowanie bliskoci i przyjani.
2. Wski zakres. Na przykad jeli kto potrafi nawizy-
wa kontakty z innymi wycznie za pomoc Interne-
tu, moe mie due trudnoci z budowaniem bliskoci
i intymnoci.
3. Ograniczenia umiejtnoci (wewntrzne i/lub zewntrz
ne). Niektre osoby nie potrafi lub nie maj okazji, by
osign swj cel.
4. Konflikt midzy celami. Tak si dzieje, gdy kto realizu-
je jeden cel kosztem innego. Na przykad osoba, ktra
zmierza do osignicia przyjemnoci poprzez seks z tak
wieloma osobami, jak to moliwe, bdzie realizowaa
ten cel kosztem innych osb zaangaowanych w intym-
n relacj z t osob.
183
Uwzgldnienie tych przeszkd w realizacji modelu do-

brego ycia otwiera wiele cieek, ktrymi moemy pod-
a z klientami, stosujc DM. Oto przykady:
zz Pragniesz zwizku opartego na bliskoci, a sposoby,

po ktre do tej pory sigae, nie pomogy ci w osigni-
ciu tego, a nawet pogorszyy twoj sytuacj (dwustronne
odzwierciedlenie, uwzgldniajce wykorzystanie niewa-
ciwych sposobw).
zz Od dugiego czasu prbujesz stworzy blisk relacj
i zaczynasz dostrzega, e mog istnie inne sposoby, kt-
re mogyby pomc ci to osign (cig dalszy zdania,
zoone odzwierciedlenie, ktre odnosi si do wskiego
zakresu dziaa).
zz To by dla ciebie ciki okres, kiedy zostae zraniony;
masz wraenie, e nic z tego, co robisz, nie przynosi efek-
tu (odzwierciedlenie emocji, problem z moliwociami).
zz Masz powany dylemat. Z jednej strony dzieci po-
cigaj ci seksualnie, z drugiej jeli pozwolisz sobie
na spenienie tego pragnienia, stracisz wikszo tego, co
zbudowae w swoim yciu, skrzywdzisz wiele osb i na
dugi czas pjdziesz do wizienia (dwustronne odzwier-
ciedlenie, konflikt midzy celami).
W modelu dobrego ycia patrzymy na czynniki zwik-

szajce ryzyko ponownego dokonania krzywdzcych czy-
nw jak na przeszkody, ktre blokuj moliwo osigni-
cia podstawowych dbr ludzkich w spoecznie akceptowany
sposb. Dlatego terapeuci stosujcy ten model odnosz si
bezporednio do czynnikw ryzyka, traktujc to jako wa-
ny krok we wspieraniu klienta w osiganiu podstawowych
dbr. W ten sposb klienci zostaj zaangaowani w pro-
ces terapii, bo terapia bezporednio prowadzi do tego, by
umoliwi im satysfakcjonujce ycie, takie ktre naprawd
bdzie miao dla nich sens, co oznacza rwnie radzenie
184
sobie z i zmniejszanie czynnikw ryzyka. Tony Ward, Ruth

E. Mann, Theresa A. Gannon pisz o klientach: ci ludzie
pragn lepszego ycia, a nie tylko obietnicy mniej trudnego
ycia (2007, s. 106).
Szczegowy opis teorii i rozwoju modelu dobrego ycia
wykracza poza ramy tego rozdziau. Kluczowe jego zmiany
w ostatnich latach dotyczyy odniesienia to teorii zaniecha-
nia i zwizanych z tym bada (Laws, Ward, 2011) oraz inte-
gracji z modelem samoregulacji (w wersji zweryfikowanej,
SRMR; Yates, Prescott, Ward, 2010; Yates, Ward, 2008).
Dostpnych jest wiele artykuw naukowych, ksiek lub
rozdziaw w ksikach wyczerpujco opisujcych model
dobrego ycia oraz najwiesze jego badania. Teksty te mog
uatwi stosowanie tego podejcia (Laws, Ward, 2011; Ward,
Maruna, 2007; Ward, Yates, Willis, 2012; Willis, Yates, w dru-
ku; Yates, Prescott, Ward, 2010).
Problemem koncepcji podstawowych dbr w rozwi-
janiu modelu dobrego ycia jest to, e dobro nie oznacza
cel. Podstawowe dobra to stan, ktrego poszukujemy.
Cele za mog przyj wiele form. Na przykad wielu ludzi
ma cele, do ktrych dy przez cae ycie (chc stawa si
tak dobry w tym, co robi, jak to moliwe), a cele innych
osb mog by bardziej namacalne (chc podrowa po
wiecie), jeszcze innych mog by atwiej mierzalne (chc,
by moja ona bya szczliwa w naszym maestwie).
Podstawowe dobra w yciu czowieka/
powszechne cele yciowe
Podstawowe dobra w yciu czowieka wyrnione w mo-
delu dobrego ycia zostay zidentyfikowane na podstawie
rozbudowanej analizy i syntezy psychologicznych, spoecz-
nych, biologicznych i antropologicznych bada (Ward, Ste-
wart, 2003; Ward, Gannon, 2006). Poniej przedstawiamy
list tych dbr. Podajemy rwnie przykady zwizanych
185
z nimi wtrnych lub instrumentalnych dbr, ktre ozna-

czaj dziaania lub sposoby, w jakie podstawowe dobra s
osigane. Dobra wtrne mog mie charakter prospoeczny
lub antyspoeczny, podajmy przykady obu:
ycie (zdrowe ycie i funkcjonowanie). Dla wielu osb
oznacza to po prostu ycie i przetrwanie. To moe czy
si z dbaniem o zdrowie fizyczne i/lub dbanie o swoje bez-
pieczestwo. Do sposobw osignicia tego dobra nale:
utrzymywanie zdrowej diety, prowadzenie regularnych
wicze, reagowanie na problemy zdrowotne, zarabianie
lub kradzie pienidzy, by opaci czynsz albo zaspokoi
inne potrzeby zwizane z bezpieczestwem. Ten cel moe
by zakcony, gdy kto podejmuje problemowe zachowa-
nia seksualne. Na przykad konsekwencj wielokrotnych
zdrad maeskich moe by rozwd lub choroba.
Wiedza. Dla wielu klientw moe oznacza uczenie si
i zdobywanie wiadomoci w obszarach uznawanych za
wane. Moe dotyczy poszukiwania wiedzy na wasny
temat, na temat innych ludzi, otoczenia albo innych kon-
kretnych tematw. Sposoby osignicia tego celu to cho-
dzenie do szkoy, na kursy lub samodzielna nauka (np.
czytanie), korzystanie z czyich uwag, uczestniczenie
w terapii. Zdobywanie wiedzy moe wiza si z proble-
mowymi zachowaniami seksualnymi, gdy na przykad
czowiek ma siln potrzeb zdobycia wiedzy na tematy
seksualne, a jest przekonany, e moe to osign wycz-
nie w okolicznociach, ktre jemu lub innym przynosz
szkod lub s nielegalne. Jednym z powodw korzystania
z pornografii moe by denie, by dowiedzie si o sek-
sie i dowiadczy tak wiele jak to jest moliwe.
Biego w pracy i zabawie. Powszechnym celem istot
ludzkich jest bycie dobrym w pracy lub zabawie. Spo-
soby, jakimi ludzie realizuj ten cel, to znajdowanie
186
zatrudnienia bd wolontariat w znaczcych dla czo-

wieka dziedzinach, rozwijanie osobistej kariery, upra-
wianie sportu, gra na instrumentach, tworzenie sztuki
lub rkodziea. Zmierzanie do tego celu mona zaob-
serwowa w problemowych zachowaniach seksualnych,
jeli ludzie koncentruj si na seksie do tego stopnia,
e zaniedbuj inne, wane dla nich cele. Czstym przy-
kadem jest ogldanie pornografii w pracy, pomimo e
cierpi na tym obowizki zawodowe.
Autonomia i kierowanie sob. Wszyscy ludzie potrzebu-
j w jakim stopniu poczucia niezalenoci i moliwoci
samodzielnego decydowania o swoim yciu. Sposoby
osignicia tego to rozwijanie i wypenianie planw
na ycie oraz bycie asertywnym. Jednym ze sposobw
o jakich sdzi si, e zaspokajaj t potrzeb, jest przej-
mowanie kontroli nad innymi, krzywdzc ich lub nimi
manipulujc. Zdarza si traktowanie fantazji seksual-
nych lub wynikajcego z nich zachowania jako sposobu
zapewniania sobie niezalenoci i spenienia.
Wewntrzny spokj (brak spicia emocjonalnego i stre
su). To podstawowe dobro poszukiwane przez wszyst-
kich ludzi jako spokj umysu. Sposoby osignicia tego
stanu to wiczenia, medytacja, alkohol, narkotyki, seks
i inne dziaania, ktre pozwalaj radzi sobie z emocjami
i stresem. Wiele osb podejmuje problemowe zachowa-
nia seksualne, szukajc sposobu na uspokojenie. Moe
to przyjmowa rne formy: wielu partnerw seksual-
nych, siganie po pornografi, przynaleno do wspl-
not, ktre cz zainteresowania seksualne (na przykad
sadomasochizm), poczucie wikszej emocjonalnej bli-
skoci z dziemi ni z dorosymi, poszukiwanie uspoko-
jenia kosztem innej osoby, naduycie seksualne swojego
partnera lub kogo obcego.
187
Zwizki i przyjanie. Praktycznie wszyscy ludzie po-

trzebuj poczucia wizi z kim (mog to by relacje in-
tymne, romantyczne, rodzinne i inne). Wikszo ludzi
osiga ten cel spdzajc czas z rodzin lub przyjacimi,
budujc intymn relacj z drug osob. Ludzie z proble-
mami seksualnymi mog poszukiwa takiego kontaktu
z innymi, ktry jest albo nielegalny, albo krzywdzcy
dla nich lub dla innych. Niektrzy klienci w czasie te-
rapii opisuj poczucie zwizku z innymi podczas ogl-
dania pornografii lub przez angaowanie si w romanse
pozamaeskie.
Wsplnota (przynaleno do grupy). To dobro obej-
muje bycie czci jakiego zespou, przynaleno do
grupy, ktr cz wsplne zainteresowania lub warto-
ci. Sposoby realizowania tego celu to wolontariat, przy-
naleno do organizacji spoecznej, klubu sportowego.
Moe to rwnie oznacza przynaleno do grupy, kt-
r cz okrelone zachowania seksualne (zniewolenie,
sadomasochizm, wymienianie si partnerami).
Duchowo (szukanie celu i sensu w yciu). To podsta-
wowe dobro moe by rozumiane rozmaicie od d-
enia do nadania swemu yciu sensu po poczucie bycia
czci wikszej caoci. Sposoby osignicia tego celu
to angaowanie si w dziaania zwizane z religi (cho-
dzenie do kocioa, modlitwy), przynaleno do grup,
ktre czy jeden cel (walka o jako rodowiska natu-
ralnego). Dla ludzi z problemami seksualnymi moe to
oznacza ogldanie jakich zachowa seksualnych lub
seksualnoci jako celu samego w sobie (autor spotka si
z osobami, ktre uwaay denie do spenienia wasnej
seksualnoci za realizacj przeznaczenia, nadawanie
sensu swojemu losowi).
188
Szczcie. Prawie kady potrzebuje doznawa szczcia

i przyjemnoci. Od wielu lat prby stworzenia definicji
szczcia budz kontrowersje. Najczciej ludzie osi-
gaj to dobro, przebywajc z przyjacimi, ogldajc
filmy, uprawiajc seks, szukajc mocnych wrae, pijc
alkohol lub przyjmujc narkotyki. Wiele krzywdzcych
zachowa seksualnych byo podejmowanych w celu za-
spokojenia potrzeby przyjemnoci kosztem innych ce-
lw w ich yciu.
Twrczo. Prawie kady przynajmniej co jaki czas od-
czuwa potrzeb sprbowania czego nowego, stworzenia
czego (sztuka, muzyka) lub po prostu zrobienia czego
inaczej. To moe oznacza malowanie, fotografi i inne
formy ekspresji artystycznej lub podejmowanie nowych
aktywnoci. Dla niektrych osb moe to oznacza sil-
n potrzeb nowych dozna seksualnych lub kolejnych
seksualnych partnerw.
Kade z tych dbr moe by przedmiotem zmiany.
Kluczowe znaczenie maj umiejtnoci terapeuty pokaza-
nia klientowi sensu tej pracy w taki sposb, ktry pozwoli
mu si w ni zaangaowa. Wane jest, by klienci potrafi-
li odnosi te koncepcje do wasnego ycia i dowiadcze,
by umieli odrni sposoby osignicia celw od samych
celw (pienidze to nie to samo co szczcie i bezpiecze-
stwo, pomimo e jedno pomaga osign drugie).
Klienci pytani o swoje yciowe cele i cenione przez nich
dziaania podaj informacje odnoszce si do tzw. dbr
wtrnych; poprzez rozwijanie ich wypowiedzi mona od-
kry, jakie podstawowe dobra ceni (dostpne s pu-
strukturyzowane scenariusze takich rozmw; zob. Yates,
Prescott, Ward, 2010). Dobro wtrne moe bowiem wyni-
ka z rnych dbr podstawowych, zatem konieczne jest
przeprowadzenie rozmowy, ktra pozwoli jednoznacznie
189
ustali, do jakiego dobra zmierza czowiek. Na przykad

tworzenie sztuki abstrakcyjnej moe by odzwierciedle-
niem wielu dbr podstawowych: twrczoci, bycia biegym
w pracy, bycia dobrym w zabawie, spokoju umysu, ducho-
woci, przynalenoci do grupy i wsplnotowoci. Tylko
poprzez pogbianie rozmowy na temat tego, co sztuka
oznacza dla klienta, moemy ustali, o jakie dobra podsta-
wowe chodzi.
A oto inny przykad. Klient moe mie dug histori
zwizan z popenianiem kradziey, to wtrne/instrumen-
talne dobro, ktre moe wskazywa na denie do osi-
gnicia jednego z dbr podstawowych, takich jak przeycie
(kradzie pienidzy, by opaci czynsz), denie do szczcia
(rado pynca z ryzyka zwizanego z kradzie), poczucie
niezalenoci (niezaleno finansowa) lub przynaleno do
wsplnoty (bycie czonkiem gangu), moe rwnie oznacza
kombinacj powyszych dbr. Bez sprawdzenia, co klient
czerpie z kradziey, terapeuta mgby mylnie zaoy, e jest
on jednostk aspoeczn, a to z kolei mogoby prowadzi do
przeprowadzenia terapii nieadekwatnej do problemu.
Terminologia zwizana z powszechnymi dobrami zosta-
a tak ustalona, by stworzy precyzyjny i jednoczenie atwy
w stosowaniu jzyk, pozwalajcy ustali dobra podstawowe.
Rnice regionalne lub kulturowe mog wymusza pewne
subtelne dostosowania jzyka. Niezalenie od tego, jakie
hasa zostan uyte, terapeuci mog zidentyfikowa cele
cenione przez klienta. Wane jest ustalenie celw spjnych
z jego problemowymi zachowaniami seksualnymi, tak aby
program terapii by adekwatny do tych celw i ich wpywu
na dziaania krzywdzce, oraz aby klienci zrozumieli te cele
i byli w stanie odnie si do nich w trakcie terapii.
Stosowanie modelu dobrego ycia oznacza, e terapia
kadego klienta koncentruje si wok powszechnych dbr
yciowych (zob. Willis et al., 2013), co stanowi fundament
190
do stworzenia zorientowanego na przyszo planu dobrego

ycia (good life plan). Plan dobrego ycia zawiera szczeg-
owy opis krokw, ktre maj zapewni osignicie cenio-
nych przez jednostk podstawowych dbr w sposb, ktry
ma dla niej sens i nie wie si z ryzykiem ponownego do-
konania przestpstwa.
Integracja powszechnych yciowych celw

z elementami tradycyjnych terapii
Krytyczne wobec modelu dobrego ycia jest podejcie, kt-
re skupia si na potrzebach bezporednio wpywajcych na
uporczywo problemowych zachowa seksualnych (An-
drews, Bonta, 2010). Zasadnicza rnica w stosowaniu mo-
delu dobrego ycia polega na tym, jak te potrzeby zwizane
z uporczywoci s rozumiane i uwzgldniane w terapii
oraz na ile uwzgldniamy plan dobrego ycia klienta (wi-
cej szczegw w Willis et al, 2013; Yates, Prescott, 2011b;
Yates, Prescott, Ward, 2010; Yates, Ward, 2008). Zaoenia
kadego elementu programu terapii s sformuowane jako
cele zbliajce (do ktrych si dy), w miejsce celw opar-
tych na unikaniu. S one powizane z deniem do osi-
gnicia powszechnych celw yciowych. Na przykad mo-
du terapii skoncentrowany na rozwoju relacji zmierzaby
do tego, by znale odpowied na pytanie, jak poszukiwa
i budowa satysfakcjonujce relacje z innymi, zamiast jak
unika problemowych relacji.
Podsumowujc, terapia ma wspiera klientw w deniu
do osignicia powszechnych dbr yciowych sposobami,
ktre s prospoeczne, nie krzywdz nikogo i jednoczenie
zajmowa si zmniejszaniem ryzyka ponownego pope-
nienia przestpstwa. Odnoszenie si do potrzeb stojcych
za stale ponawianymi dziaaniami jest istotnym krokiem
w deniu do utrzymania tego podwjnego celu. Na przykad
191
wyobramy sobie winia, ktry wrd powszechnych dbr

yciowych wysoko umiejscawia relacje, spokj umysu oraz
osobisty wybr i niezaleno, ale zaznaczy rwnie defi-
cyty dotyczce regulacji emocji i bliskoci (obydwa zwik-
szaj czynniki ryzyka; zob. Hanson et al., 2007; Hanson,
MortonBourgon, 2005). Stosujc terapi wedug modelu
dobrego ycia, skoncentrujemy si na tym, jak pomc klien-
towi rozwin umiejtnoci pomagajce osign cenione
przez niego powszechne cele yciowe. To bdzie oznaczao
rozwijanie skutecznej regulacji emocji i budowania blisko-
ci, aby poradzi sobie z ryzykiem i umoliwi klientowi
osiganie tych celw w niekrzywdzcy nikogo sposb. Dla
odmiany tradycyjne podejcie koncentrujce si na czynni-
kach ryzyka skupioby si na odniesieniu do regulacji emo-
cji i bliskoci, bez odniesienia do yciowych priorytetw
i celw klienta.
Tabela 1 ilustruje zastosowanie modelu dobrego ycia
jako programu integrujcego plan dobrego ycia z ocen
i planem zmierzajcymi do zapanowania nad czynnikami
ryzyka (uwzgldniajc zorientowany na przyszo plan
dobrego ycia), w ten sposb zastpujc tradycyjny plan
terapii. Ten model nie koncentruje si wycznie na ocenie
czynnikw ryzyka, sytuacjach zagroenia, sygnaach ostrze-
gawczych i strategiach radzenia sobie; plan skupia si na
cenionych przez klienta powszechnych dobrach yciowych
i ich zwizku z podejmowanymi dziaaniami krzywdzcy-
mi, czynnikami ryzyka i trudnociami z panowaniem nad
sob (samoregulacj).
Wnioski
Czsto zdarza si, e specjalici pracujcy z osobami, ktre
dokonay seksualnych naduy, s przeraeni przeszymi
dziaaniami swoich klientw. Ostatecznie jednak okazuje
192
Tabela 1. Matryca planu dobrego ycia (na podstawie Yates, Prescott, Ward, 2010)
193
Podane powszechne Sposoby na Po czym Problemy, Czynniki ryzyka Strategie
dobra yciowe osigniecie tych poznam, e je z ktrymi bd radzenia sobie

dbr osigam? musia sobie z ryzykiem
poradzi
ycie: y i przetrwa
Wiedza: uczy si i wiedzie
Bycie dobrym w zabawie
Bycie dobrym w pracy
Osobisty wybr
i niezaleno
Spokj umysu
Zwizki i przyjanie
Wsplnota: bycie czci
grupy
Duchowo: poczucie sensu
w yciu
Szczcie
Twrczo
si, e kara nie jest skutecznym sposobem zmniejszania

problemw z zachowaniami seksualnymi. To, co pomaga,
to terapia, za staranno i uwaga przykadana do struktury
terapii moe sprawi, e stanie si ona bardziej skuteczna.
Stosujc dialog motywujcy oraz model, ktry pozwala lu-
dziom odwoa si do ich mocnych stron i zdolnoci, jed-
noczenie zajmujc si czynnikami ryzyka, specjalici mog
budowa lepsze ycie i bezpieczniejsze spoecznoci.
Bibliografia
Andrews, D.A., Bonta, J. (2010). The Psychology of Criminal Conduct
(5th ed.). Cincinnati, OH: Anderson Publishing.
Beech, A.R., Fordham, A.S. (1997). Therapeutic climate of sexual
offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research
and Treatment, 9, 219237.
Bem, D.J. (1972). Selfperception theory. W: L. Berkowitz (ed.), Ad
vances in Experimental Social Psychology, Vol. 6, 262. New York:
Academic Press.
Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic con-
cept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and
Practice, 16, 252260.
Deci, E., Ryan, R. (eds.), (2002). Handbook of selfdetermination re
search. Rochester, NY: University of Rochester Press.
Duncan, B. et al. (2010). The Heart and Soul of Change: Delivering
What Works in Therapy (second edition). Washington, DC: Ameri-
can Psychological Association.
Emmons, R.A. (1999). The Psychology of Ultimate Concerns. New
York, NY: Guilford.
Gendreau, P., Andrews, D.A. (2001). Correctional Program Asses
sment Inventory. Author.
Gendreau, P., Ross, R.R. (1987). Revivification of rehabilitation: Evi-
dence from the 1980s. Justice Quarterly, 4(3), 349407.
Hanson, R.K. et al. (2009). The principles of effective correctional
treatment also apply to sexual offenders: A metaanalysis. Crimi
nal Justice and Behavior, 36, 865891.
194
Hanson, R.K., Bussire, M.T. (1998). Predicting relapse: A metaana-

lysis of sexual offender recidivism studies. Journal of Consulting
Hanson, R.K.. et al. (2007). Assessing the Risk of Sexual Offenders on
Community Supervision: The Dynamic Supervision Project. Otta-
wa: Public Safety Canada.
Hanson, R.K., MortonBourgon, K.E. (2005). The characteristics of
persistent sexual offenders: A metaanalysis of recidivism studies.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 11541163. Do-
stpny w Internecie: <10.1037/0022-006X.73.6.1154>.
Hiatt, D., Hargrave, G.E. (1995). The characteristics of highly effecti-
ve therapists in managed behavioral provider networks. Behavio
ral Healthcare Tomorrow, 4, 1922.
Jenkins, A. (1990). Invitations to Responsibility. Adelaide, Australia:
Dulwich Centre Publications.
Laws, D.R., Ward, T. (2011). Desistance and Sex Offending: Alternati
ves to Throwing Away the Keys. New York, NY: Guilford Press.
Ley, D.J. (2012). The Myth of Sex Addiction. Plymouth, UK: Rowman
and Littlefield Publishers.
Lipton, D.S., Martinson, R., Wilks, J. (1975). The Effectiveness of Cor
rectional Treatment: A Survey of Treatment Valuation Studies. New
York: Praeger Press.
Mann, R.E. (2009). Getting the context right for sexual offender tre-
atment. W: D.S. Prescott (ed.), Building Motivation to Change in
Sexual Offenders. Brandon, VT: Safer Society Press.
Marshall, W.L. (2005). Therapist style in sexual offender treat-
ment: Influence on indices of change. Sexual Abuse: Journal of
Research and Treatment, 17, 10916. Dostpny w Internecie:
<10.1177/107906320501700202>.
Marques, J.K. et al. (2005). Effects of a relapse prevention program
on sexual recidivism: Final results from Californias sex offender
treatment and evaluation project (SOTEP). Sexual Abuse: A Jour
nal of Research and Treatment, 17(1), 79107.
Martinson, R. (1974). What works? Questions and answers about
prison reform. The Public Interest, 35, 2245.
Martinson, R. (1979). New findings, new views: A note of caution
regarding sentencing reform. Hofstra Law Review, 7, 242258.
195
McGrath, R.J. et al. (2010). Current Practices and Emerging Trends in

Sexual Abuser Management: The Safer Society 2009 North Ameri
can Survey. Brandon, Vermont: Safer Society Press.
Norcross, J. (2011). Psychotherapy Relationships That Work (2nd ed.)
New York: Oxford University Press.
Olver, M.E., Stockdale, K.C., Wormith, J.S. (2011). A metaanalysis
of predictors of offender treatment attrition and its relationship to
recidivism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 621.
Dostpny w Internecie: <10.1037/a0022200>.
Parhar, K.K. et al. (2008). Offender coercion in treatment: A me-
taanalysis of effectiveness. Criminal Justice and Behavior, 35,
11091135.
Prescott, D.S. (2011). Creating willing partners: Meaningful enga-
gement of offenders in change. ATSA Forum Newsletter, 28, 112.
Dostpny w Internecie: <http://www.davidprescott.net/2011Wint-
Forum_Prescott.pdf> [data dostpu: 6.10.2013].
Prescott, D.S. (2013). Motivational interviewing: An update for pro-
fessionals working with people who have sexually abused. The
Forum, Newsletter of the Association for the Treatment of Sexual
Abusers (ATSA), 25, 19.
Prescott, D.S., Levenson, J.S. (2009, summer). To treat or not to tre-
at: What are the questions? ATSA Forum, 21, 1928. Dostpny w
Internecie <http://www.davidprescott.net/2009SumrForum_Pre-
scottLevenson.pdf> [data dostpu 6.10.2013].
Prescott, D.S., Miller, S.D. (2014). Improving outcomes one client at
a time: Feedbackinformed treatment with adults who have sexu-
ally abused. W: B. Schwartz (ed.), The Sex Offender, Vol. 8. Kingston,
NJ: Civic Research Press.
Prescott, D.S., Wilson, R.J. (2013). Awakening motivation for difficult
changes. Holyoke, MA: NEARI Press.
Purvis, M. (2010). Seeking a Good Life: Human Goods and Sexual
Offending. Germany: Lambert Academic Press.
Salter, A. (1988). Treating Child Sex Offenders and Victims. Thousand
Oaks, CA: Sage Publishing.
Shamai, M., Buchbinder, E. (2010). Control of the self: Partner-
violent mens experience of therapy. Journal of Interpersonal Vio
lence, 25, 13381362.
Simons, D.A., McCullar, B., Tyler, C. (2006). Evaluation of the Good
Lives Model Approach to Treatment Planning. Paper presented at
196
the 25th Annual Association for the Treatment of Sexual Abusers

Research and Treatment Conference, Chicago, Illinois.
Walfish, S. et al. (2012). An investigation of selfassessment bias in
mental health providers. Psychological Reports, 110, 639644.
Wampold, B.E., Brown, G.S. (2005). Estimating variability in outco-
mes attributable to therapists: A naturalistic study of outcomes in
managed care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73,
914923.
Ward, T., Gannon, T.A. (2006). Rehabilitation, etiology, and self-
regulation: The comprehensive good lives model of treatment for
sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 11, 7794. Do-
stpny w Internecie: <10.1016/j.avb.2005.06.001>.
Ward, T., Mann, R.E., Gannon, T.A. (2007). The good lives model
of offender rehabilitation: Clinical implications. Aggression and
Violent Behavior, 12, 87-107. Dostpny w Internecie: <10.1016/j.
avb.2006.03.004>.
Ward, T., Maruna, S. (2007). Rehabilitation: Beyond the Risk Asses
sment Paradigm. London, UK: Routledge.
Ward, T., Stewart, C.A. (2003). The treatment of sex offenders: Risk
management and good lives. Professional Psychology: Research
and Practice, 34, 353-360. Dostpny w Internecie: <10.1037/0735-
7028.34.4.353>.
Ward, T., Yates, P.M., Long, C.A. (2006). The SelfRegulation Model
of the Offence and Relapse Process, Volume II: Treatment. Victo-
ria, BC: Pacific Psychological Assessment Corporation. Dostpny
w Internecie: <www.pacificpsych.com>.
Ward, T., Yates, P.M., Willis, G.M. (2012). The Good Lives Model and
the Risk Need Responsivity Model: A critical response to Andrews,
Bonta, and Wormith (2011). Criminal Justice and Behavior, 39, 94-
110. Dostpny w Internecie: <10.1177/0093854811426085>.
White, W., Miller, W. (2007). The use of confrontation in addiction
treatment: History, science and time for change. Counselor, 8(4),
12-30. Dostpny w Internecie: <http://www.williamwhitepapers.
com/pr/2007ConfrontationinAddictionTreatment.pdf> [data do-
stpu: 6.10.2013].
Willis, G.M., Yates, P.M. (w druku). Strengthsbased theories and
sexual offending. W: T. Ward, T. Beech (eds.), Theories of Sexual
Offending. West Sussex, UK: WileyBlackwell.
197
Willis, G.M. et al. (2013). How to integrate the Good Lives Model
into treatment programs for sexual offending: An introduction and
overview. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 25,
123142. Dostpny w Internecie: <10.1177/1079063212452618>.
Yates, P.M., Prescott, D.S. (2011a). Applying the Good Lives Model to
clinical practice: Redefining primary human goods. Newsletter of
the National Organisation for the Treatment of Abusers (NOTA)
(http://www.nota.co.uk/), 68, December 2011.
Yates, P.M., Prescott, D.S. (2011b). Building a better life: A good lives
and selfregulation workbook. Brandon, VT: Safer Society Press.
Yates, P.M., Prescott, D.S., Ward, T. (2010). Applying the Good Lives
and Self Regulation Models to Sex Offender Treatment: A Practical
Guide for Clinicians. Brandon, VT: Safer Society Press.
Yates, P.M., Ward, T. (2008). Good lives, selfregulation, and risk
management: An integrated model of sexual offender assessment
and treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An
Interdisciplinary Journal, 1, 320. Tabela 1
Matryca planu dobrego ycia (na podstawie Yates, Prescott, Ward,
2010)
9
motywujcego wobec osb
z zaburzeniami psychicznymi
i uzalenieniami
Rachel Green
D ialog motywujcy (DM) znajduje zastosowanie w wie-

lu dziedzinach opieki zdrowotnej, zwizanej zarwno
ze zdrowiem psychicznym, jak i fizycznym, a take w tera-
pii uzalenie behawioralnych. Grupy klientw z proble-
mami psychicznymi oraz z uzalenieniami behawioralnymi
w znacznym stopniu pokrywaj si i w niniejszym opraco-
waniu zostay cznie opisane jako klienci.
Podejcie stworzone we wczesnych latach osiemdziesi-
tych XX wieku przez Williama Millera i Stephena Rollnicka
opiera si na psychologii humanistycznej praktykowanej
przez Carla Rogersa (Miller, Rollnick, 2014). Miller i Roll-
nick, pracujcy z osobami z problemem alkoholowym, za-
stanawiali si, dlaczego niektrzy ludzie odnosili sukcesy
w terapii lub nie potrzebowali formalnej terapii, by zmieni
swoje nawyki zwizane z piciem, podczas gdy inni porzu-
cali terapi lub przechodzili przez ni tylko po to, by po-
wrci do wczeniejszych zachowa. W wyniku uwanych
obserwacji odkryli, e wielu klientw reagowao najlepiej,
jeli ustalili oni wasny plan, wyznaczyli wasne cele i zna-
leli wasne rozwizania.
199
Jak odnie to do terapii zaburze psychicznych?

Klinicyci twierdz, e klient, ktry jest zaangaowany
i aktywny podczas terapii, ma najwiksze szanse odnie
sukces w osiganiu wasnych celw (zob. Ng et al., 2012).
Problem polega na tym, e wielu klientw nie wie, w jaki
sposb zaangaowa si we wasn terapi. Gwn zasa-
d postpowania przyjt w opiece zdrowotnej, szczeglnie
w obszarze zdrowia psychicznego oraz terapii uzalenie,
jest raczej dbanie o klienta ni wspieranie go w dbaniu
o siebie samego. Wielu specjalistw nie stosuje, a nawet
nie zna narzdzi aktywizowania klientw znajdujcych si
w stanie statycznym. Mwic statyczny, mam na myli
to, e dana osoba nie jest aktywna, co moe przejawia si
zarwno w kryzysie, jak i w sytuacji, ktr okrelamy jako
normaln. Specjalici wiele wiedz na temat bardziej ak-
tywnych stanw i maj wiele narzdzi oddziaywania, ale
niewiele w odniesieniu do klientw, ktrzy utknli. Cz-
sto ludzie wychodz z tego stanu na skutek szczliwego
zbiegu okolicznoci, ale czy nie byoby cudownie, gdyby
mona byo pomc klientom wyj z tego utknicia i ak-
tywnie wczy si we wasn terapi, i to w sposb, ktrego
mona by uczy specjalistw? Czas na dialog motywujcy
(Moyers, Miller, Hendrickson, 2005).
Jak odnie to do terapii osb
z uzalenieniami behawioralnymi?
U wielu klientw z zaburzeniami zdrowia psychiczne-
go, takimi jak depresja, lk, schizofrenia wystpuj take
uzalenienia od alkoholu, narkotykw, hazardu i inne sa-
bo kontrolowane, autodestrukcyjne zachowania. Jest to tak
zwana podwjna diagnoza. Dochodz do tego wyzwania
spoeczne, takie jak brak stabilnoci miejsca zamieszkania
(bezdomno lub czste przeprowadzki), bezrobocie lub
200
Zastosowanie dialogu motywujcego wobec osb z zaburzeniami
niestabilno zatrudnienia, brak stabilnoci w relacjach,

problemy finansowe. Jedna z teorii wystpowania zjawiska
podwjnej diagnozy mwi, e osoba uywa substancji czy
popada w nag, eby leczy problem psychiczny, nawet
jeli taka terapia polega jedynie na uciszeniu negatywnych
przekona na wasny temat, na przykad wewntrznego
gosu, ktry mwi klientowi, e on sam lub jego ycie nie s
nic warte. Klienci uzalenieni behawioralnie pojawiaj si
zatem regularnie w poradniach zdrowia psychicznego. Nie
zawsze jest moliwa ani najbardziej skuteczna terapia jed-
nego zaburzenia bez zajcia si drugim lub jak to czsto
bywa innymi, pozostaymi. Nie zawsze jest nawet jasne,
ktre zachowanie jest przyczyn innego. Specjalici pracu-
jcy z klientami uzalenionymi, a jednoczenie cierpicy-
mi z powodu zaburze psychicznych, musz wic zaj si
obydwoma problemami po to, by zaproponowa najlepsz
i najbardziej skuteczn terapi.
Czym dialog motywujcy rni si
od psychologii humanistycznej i innych
podej psychoterapeutycznych?
Dialog motywujcy charakteryzuje gboki szacunek,
bezwarunkowa uwaga i skoncentrowanie si na osobie
klienta w duchu psychologii humanistycznej. Budzenie
wasnych pragnie, wartoci i rozwiza klienta stanowi
integraln cz tego podejcia. DM powsta w oparciu
o badania i nadal rozwija si dziki wynikom wielu pro-
jektw badawczych, w ktrych go stosowano. Jedn z pod-
stawowych rnic midzy DM a innymi metodami jest to,
e nie tracc poczucia koncentracji na osobie, terapeuta
ukierunkowuje klienta ku wybranemu przez niego celowi
i wydobywa od niego sposb osignicia tego celu, oparty
na jego wasnym dowiadczeniu.
201
Kolejna rnica polega na tym, e w dialogu motywuj-

cym kadzie si silny nacisk na jzyk uywany przez klienta.
Badania psycholingwistyczne przeprowadzone przez Paula
Amrheina i wsppracownikw (2003) sugeruj pozytyw-
n korelacj midzy iloci wypowiedzi tzw. jzyka zmiany
generowanego przez klienta a prawdopodobiestwem tego,
e rzeczywicie osignie on okrelony cel. Jzyk zmiany
to kady dyskurs, ktry sugeruje przesuwanie si w kie-
runku celu wybranego przez klienta. Odwoujc si to tych
samych bada (Moyers et al., 2007), odkryto rwnie, e
im wicej klient mwi o utrzymaniu zachowania bdce-
go przedmiotem terapii (jzyk podtrzymania), tym mniej
prawdopodobne byo, e osignie swj cel. Co wicej, stao
si jasne, e terapeuta mia ogromny wpyw na rodzaj dys-
kursu prowadzonego przez klienta, bdcego odpowiedzi
na zastosowan interwencj.
Celem zmiany moe by przezwycienie uzalenienia
behawioralnego lub co innego, nawet sposb mylenia
(wyobra sobie lk i depresj jako nawyki mylenia). Jeli
zatem terapeuta nauczy si wywoywa pragnienia klien-
ta i moliwy sposb osignicia proponowanej zmiany,
a moe nawet jzyk zmiany, unikajc jednoczenie wywo-
ywania jzyka podtrzymania, wwczas moe wzrosn
prawdopodobiestwo podjcia przez klienta dziaa pro-
wadzcych do docelowej zmiany. Nie jest to jedynie sztucz-
ka. Ta interakcja, jeli zachodzi bez empatii i prawdziwej
chci zrozumienia klienta, moe zaowocowa niezgod*
z klientem i jego wikszym oporem przed zmian (oraz
*
Niezgoda, inaczej rozdwik (ang. discord) to zgodnie z twrcami
DM wszelkie sygnay wiadczce o zakceniach w relacji terapeu-
tycznej. We wczeniejszych opisach dialogu motywujcego zakce-
nia te zaliczane byy do oporu, ktrego pojcie zostao obecnie za-
stpione wanie niezgod (objawy oporu w relacji) oraz jzykiem
podtrzymania (objawy oporu wobec zmiany) [przyp. red. nauk.].
202
nasileniem jzyka podtrzymania). Niezgoda, gdy klient

reaguje zoci lub w inny negatywny sposb, ktry wydaje
si odpycha terapeut, rwnie jest bardzo wraliwa na
interwencj terapeuty.
rdo niezgody mona zazwyczaj powiza z niepoko-
jem klienta dotyczcym tego, czy terapeuta jest w stanie go
zrozumie, lub jego wasnym niepokojem dotyczcym mo-
liwoci kontrolowania terapii. Sposb, w jaki terapeuta decy-
duje si zareagowa, moe wywoa lub usun niezgod.
Terapeuta musi mie wyostrzon uwag na to, co mwi
klient, i co jeszcze waniejsze jakie jest znaczenie tego,
co klient mwi. Musi pozostawa uwany na pojawiajce
si moliwoci pogbienia zaangaowania klienta w cel
zmiany. Jeli specjalista reaguje w sposb defensywny lub
wchodzi w spr, prawdopodobnie zwikszy to niezgod;
jeli jednak pozostaje uwany i na to, co mwi klient, i na
to, jakie to ma znaczenie, wwczas ma szans ograniczy
niezgod. Uywajc odzwierciedle zoonych i innych wy-
mienionych niej narzdzi DM, by przyjrze si ambiwa-
lencji klienta i by go odblokowa, zwiksza szans zreali-
zowania docelowej zmiany.
Narzdzia nie chodzi o co, ale o jak
Narzdzia uywane w DM nie s nowoci dla wik-
szoci dobrze wyszkolonych terapeutw: pytania otwarte,
odzwierciedlenia, dowartociowania i podsumowania s
stosowane w rnych podejciach. Tym, co stanowi rnic
pomidzy DM a innymi metodami, jest to, jak i kiedy korzy-
sta si z tych narzdzi. Gdy terapeuci uczcy si DM pozna-
j te narzdzia, pocztkowo wydaj im si bardzo znajome,
jako e wikszo z nich takimi rzeczywicie jest. Jednak
w miar kolejnych sesji praktycznych wikszo terapeutw
zaczyna uwiadamia sobie, e zadaj znacznie wicej py-
ta ni odzwierciedlaj wypowiedzi swoich klientw, i e
203
odzwierciedlenia, ktrych uywaj, to najczciej odzwier-

ciedlenia proste, ktre nie posuwaj rozmowy naprzd.
O ile wikszo terapeutw jest uczona odzwierciedle
prostych (powtarzanie lub parafrazowanie wypowiedzi
klienta), o tyle stosowania odzwierciedle zoonych w celu
sprawdzenia znaczenia wypowiedzi klienta nie uczy si tak
czsto. Rozwj DM zwikszy wiadomo istnienia wielu
rodzajw tych bardziej pogbionych odzwierciedle do-
stpnych terapeutom oraz tego, jak rni si ich wpyw na
klienta od zadawania pyta, szczeglnie tych zamknitych,
ktre nie zapraszaj do dalszej rozmowy.
Wyzwania stojce dzi przed praktykami
dialogu motywujcego
Wyzwania stojce przed terapeutami DM pracujcymi
w obszarze zdrowia psychicznego nale do dwch kate-
gorii: (1) szkolenie specjalistw oraz (2) instytucjonalizacja
systemu ochrony zdrowia psychicznego i terapii uzalenie
behawioralnych, a take radzenia sobie z klientami. Jak
wspomniano wyej, specjalici s generalnie rzecz bio-
rc dobrze wyszkoleni do udzielania pomocy w ostrych
fazach (kryzys i dziaanie), ale w niewielkim stopniu zostali
przygotowani do fazy statycznej czy utknicia, w ktrej
klient czy to majcy problem ze zdrowiem psychicznym,
czy z uzalenieniem, jest czsto sparaliowany przez am-
biwalencj. Terapeuta moe rwnie mie przekonanie, e
klient jest zbyt kruchy lub zbyt uzaleniony, by pod-
j dobr decyzj lub prowadzi trudn rozmow. Prbuje
wic przekona go, co powinien zrobi.
Kolejne wyzwanie rodzi instytucjonalizacja systemu
ochrony zdrowia psychicznego. Podczas gdy instytucji a-
twiej jest zajmowa si biernymi klientami i poradzi sobie
z ich codzienn egzystencj, wspieranie biernoci nie sprzy-
ja pomaganiu klientowi w odbudowaniu jego autonomii.
204
Kady ustrukturalizowany kwestionariusz zoony z pyta

zamknitych niesie ryzyko utraty jakiej miary aktywacji.
Kada wprowadzona/narzucona zasada to kolejne ryzyko
utraty autonomii. Nie chc przez to powiedzie, e DM po-
piera orodki niemajce adnych zasad, ale raczej, e tym,
co ginie w deniu do radzenia sobie z klientami, jest za-
zwyczaj owo aktywne podejmowanie decyzji, ktre kady
terapeuta chciaby widzie u swojego klienta. Szczeglnie
odnosi si to do klientw z problemami psychicznymi.
Oto przykad rozmowy pomidzy klientk ze schizofre-
ni, uzalenion od kokainy, ktra nie chce bra lekw, a jej
terapeut:
Terapeuta: Suchaj, nie przyjmujesz lekw i bierzesz koka-
in, dlatego wyldowaa w szpitalu.
Klientka: No tak, po prostu nienawidz tego, jak si po
tym czuj. Czuj si senna i ogupiaa. I jestem przekona-
na, e to szkodzi mojemu zdrowiu. Kokaina pomaga mi
w walce z sennoci.
Terapeuta: Ale twj lekarz powiedzia ci, e musisz przyj-
mowa te leki i trzyma si z daleka od kokainy po to, eby
nie znalaza si w szpitalu, eby moga zachowa opiek
nad dziemi. Jeli nie bdziesz braa lekw, stracisz dzieci.
MUSISZ je przyjmowa! I MUSISZ rzuci kokain!
Klientka (podniesionym gosem): Nie bierzesz tego, praw-
da? Jak by si czu, gdyby nie mg jasno myle, kiedy
dzieci krzycz, a ty nie moesz zmusi swojego mzgu do
pracy? Nie masz pojcia, jak to jest, kiedy ci wszyscy ludzie
mwi mi, co mam robi! To lekarstwo mnie ZATRUWA!
A kokaina czasem naprawd pomaga! (Ten rodzaj reakcji
nazywa si niezgod i wskazuje on na to, e klientka spo
strzega brak zrozumienia midzy ni a terapeut lub syste
mem opieki).
205
A oto rozmowa w duchu DM:

Terapeuta: Wyglda na to, e nie bierzesz lekw, uywasz
kokainy i to sprawio, e wyldowaa w szpitalu. O co
w tym chodzi? (Pytanie otwarte).
Klientka: No tak! Te leki zabijaj mj mzg, jestem pica
i nie radz sobie z moimi dziemi, kiedy jestem w takim
stanie. Ale oczywicie wy nie moecie nawet tego zrozu-
mie. Wszystko, czego chcecie, to mwi mi, co mam ro-
bi (podnosi gos). A to lekarstwo mnie ZATRUWA. Dziki
kokainie jestem przytomna, rozumiem, czego potrzebuj
ode mnie moje dzieci. (To zaczyna brzmie jak niezgoda
pomidzy klientk i terapeut).
Terapeuta: Masz poczucie, e my tu w szpitalu nie potra-
fimy zrozumie, przez co przechodzisz. Chcesz by dobr
matk dla swoich dzieci, a leki bardzo to utrudniaj. Mar-
twisz si, e to ci zatruwa. I czujesz, e kokaina faktycznie
pomaga ci sobie radzi. (Podsumowanie z zastosowaniem
odzwierciedle zoonych, ktre odnosz si do moliwego
poczucia, e terapeuta moe nie rozumie lub nie mie em
patii dla klientki).
Klientka: Tak! A ja nie mam tu nic do gadania. (Klientka
zaczyna si zgadza).
Terapeuta: Czujesz si, jakby nie miaa kontroli, poniewa
lekarstwo, ktre twoi lekarze ci zalecaj sprawia, e czujesz
si okropnie i chocia nie powinna uywa kokainy do
przeciwdziaania efektom ubocznym, to jednak bardzo wa-
ne jest dla ciebie, by zachowa opiek nad dziemi i by dla
nich dobr matk. (Odzwierciedlenie zoone, dwustronne
i odniesienie si do potrzeby klientki posiadania kontroli nad
swoimi decyzjami i yciem). Jeste midzy motem a kowa-
dem. (Odzwierciedlenie zoone, metafora).
Klientka: Tak, chc by dobr matk i nie chc znw stra-
ci moich dzieci. Byam tak przygnbiona ostatnim razem,
kiedy to si stao! Ciko pracowaam, eby je odzyska,
206
a teraz to znw si powtarza. (Uzyskujemy wiksz zgodno

oraz troch informacji na temat systemu wartoci klientki).
Terapeuta: To po prostu nie wydaje ci si w porzdku. Pr-
bujesz robi wszystko dobrze, a to tym razem nie wycho-
dzi. (Odzwierciedlenie zoone).
Klientka: Nie. I wiem, e kokaina nie jest dobra, po
prostu
Terapeuta: Jak sdzisz, w jaki sposb mgbym ci pomc?
(Pytanie wywoujce, pokazujce wspprac).
Klientka: Czy moesz skoni moj lekark, eby mi zmie-
nia lek?
Terapeuta: Chciaaby zmieni lek, moe zobaczy, czy jest
co, po czym nie czujesz si tak okropnie i to pomogoby ci
odstawi kokain. (Odzwierciedlenie zoone).
Klientka: TAK! Mylisz, e mgby mi pomc wytuma-
czy to mojej lekarce?
Terapeuta: Nie jeste pewna, czy moesz przekonujco
przedstawi swoj sytuacj twojej lekarce, a jest dla ciebie
bardzo wane, eby ona to zrozumiaa. (Odzwierciedlenie
zoone, dwustronne). Prawdopodobnie mog ci w tym po-
mc. (Przekazanie informacji).
Klientka: Strasznie si denerwuj, kiedy jestem koo niej.
Czuj si, jakby mnie oceniaa i wtedy nie potrafi powie-
dzie, o co mi chodzi.
Terapeuta: A ty nie lubisz by oceniana. (Odzwierciedlenie
zoone). Czy mog si z tob podzieli czym, co powie-
dzieli mi niektrzy inni moi klienci? (Pytanie o zgod na
przekazanie informacji).
Klientka: Jasne.
Terapeuta: Dla niektrych z nich pomocne byo ode-
granie scenki. I przeprowadzenie najpierw rozmowy ze
mn, eby po prostu przewiczy to, co chc powiedzie.
(Przekazywanie informacji). Jestem pewien, e potra-
fisz to dobrze wytumaczy swojej lekarce. (Dowarto
ciowanie w duchu DM). A jeli czujesz, e moja obecno
207
sprawiaby, e czuaby wiksze wsparcie, to na pewno mog

pj z tob na spotkanie z ni. (Przekazywanie informa
cji). Czy chciaaby tego sprbowa? (Zgodne z DM, pytanie
o zgod).
W tej rozmowie moecie poczu, jak zo, irytacja
i frustracja klientki zmniejszaj si, gdy terapeuta uznaje jej
uczucia, nie naciskajc na realizacj innego planu ni plan
klientki. W miar rozwoju rozmowy terapeuta usiuje zrozu-
mie dyskomfort klientki zwizany z przyjmowaniem lekw
i wydobywa od niej rozwizanie do zastosowania. Wydaje si
nawet pojawia pewne otwarcie na to, by nie bra kokainy.
Terapeuta wspiera decyzj klientki, oferujc konkretny spo-
sb na to, by osign to, czego ona chce: przygotowa j do
rozmowy z lekark na temat moliwoci zmiany lekw.
Co zatem trzeba zrobi?
Instytucja, ktra zastanawia si nad wprowadzeniem DM
jako przyjtego podejcia, skorzysta na tym, ograniczajc
ustanowione wczeniej procedury i oddziaywania, ktre
hamuj autonomi klienta, i podejmie dziaania na rzecz
rozwijania tam, gdzie to moliwe, procedur zachcajcych
klientw do aktywnoci. Wyszkolenie zespou w poszukiwa-
niu bezpiecznych sposobw zwikszania autonomii klienta
(zapraszanie do dokonywania wyboru tam, gdzie to moli-
we, wydobywanie od klienta jego wasnej wiedzy na temat
sytuacji, w ktrej si znalaz, praca z jego mocnymi stronami
zamiast koncentrowania si na jego sabociach) prowadzi do
zmiany kultury kierowania klientem i pozostawia znacz-
nie wicej przestrzeni na to, by to on sam kierowa sob. Jest
rwnie wane, aby orodki zainteresowane stosowaniem
DM jako podstawowego sposobu pracy ich zespow wspie-
ray wymg cigego rozwoju (superwizja z uyciem nagra,
oferowanie w miar potrzeb zaawansowanych szkole, w-
czanie i ewaluacja DM w procesie zatrudniania itd.).
208
W jaki sposb DM moe by przydatny

w terapii klientw z zaburzeniami psychicznymi
i uzalenieniami?
Jedn z trudnoci w pracy z klientami zaburzonymi
psychicznie i/lub uzalenionymi jest wspdziaanie i prze-
strzeganie zasad w ramach terapii, niezalenie od tego,
czy jest to terapia farmakologiczna, oparta na rozmowie,
czy te czca elementy obu. Jeli klient jest pasywny, ma
mniejsze szanse na popraw, a wiksze na to, by wykorzy-
stywa czas terapeuty, ko szpitalne itd. oraz by pozosta
w poczuciu utknicia, ktre wielu ludzi czyni nieszczli-
wymi. Tradycyjne podejcie zwizane z przekazywaniem
informacji, a nastpnie zwikszaniem nacisku na to, by co
zostao zrobione z t informacj, przybierajce czsto for-
m przekonywania klienta do zrobienia tego, czego chce
dla niego terapeuta, nie wydaje si przynosi zbyt dobrych
efektw, zwaszcza w tej grupie klientw, ktrzy utknli.
Niekoniecznie dzieje si tak dlatego, e pomysy terapeuty
s ze; czsto jest tak, poniewa klient nie jest jeszcze goto-
wy na to, by przyj jakiekolwiek pomysy i prawdopodob-
nie nadal niegotowy, by generowa wasne.
Na tym etapie bardziej produktywna moe by roz-
mowa na temat wartoci, pragnie, percepcji i przekona
klienta, na temat jego sukcesw w przeszoci oraz tego,
jak on proponuje postpowa. Podczas takiej, prowadzonej
z otwartym umysem eksploracji terapeuta moe po prostu
odkry, e klient jest w stanie stworzy wasne rozwizania
i przeoy je na dziaanie. Jeli tak si nie dzieje, terapeuta
moe poprosi o zgod na podzielenie si rozwizaniami,
ktre sprawdziy si u innych klientw w podobnej sytuacji
i zapyta, czy niektre z tych sugestii wydaj si bardziej
interesujce ni inne, angaujc w ten sposb klienta w wy-
bieranie rozwizania.
209
Niezalenie wic od tego, czy celem zmiany jest pomc

klientowi znale odpowiedni terapi czy zaangaowa si
w ni, zakoczy lub ograniczy przyjmowanie okrelonej
substancji, zaniecha lub unika zachowania naogowego,
czy te wspiera sposb, w jaki klient chce dokonywa wy-
borw dotyczcych miejsca zamieszkania, opieki zdrowot-
nej lub stawi czoo jakiemukolwiek innemu wyzwaniu,
rozmowa w duchu DM moe by kluczem otwierajcym
drzwi do lepszych dla klienta rozwiza dotyczcych zdro-
wia psychicznego.
Stosowanie DM moe rwnie pomc w utrzyma-
niu zaangaowania klienta ju po rozpoczciu terapii lub
w przywrceniu tego zaangaowania wwczas, gdy moty-
wacja sabnie. Skontaktowanie klienta z jego wartociami
i marzeniami o yciu, ktre chce prowadzi, moe uczyni
trudne wybory atwiejszymi i bardziej zrwnowaonymi.
Wiemy, e motywacja kadego czowieka jest zmienna
czasem jest silna, a innym razem sabnie i staje si bardziej
podatna na rozproszenie. Kolejna rozmowa w duchu DM
moe by pomocna w ponownym zaangaowaniu klienta
w dbanie o wasne zdrowie wwczas, gdy jego motywacja
do kontynuowania wybranej terapii lub cieki zmiany w-
tleje. W badaniu nad lkiem uoglnionym (GAD) (Westra,
Arkowitz, Dozois, 2009) sesje DM oferowane przed rozpo-
czciem terapii poznawczobehawioralnej miay korzystny
wpyw na poziom lku badanych oraz na wykonywanie
przez nich pracy domowej.
Wiemy, e w ukadzie terapeutycznym opartym na TPB
czasami klient jest bardzo zaangaowany na pocztku, ale
gdzie w poowie procesu przestaje odrabia prace domo-
we, bez czego terapia ma mniejsze szanse powodzenia.
Wtedy terapeuta moe odby z klientem rozmow na te-
mat tego, dlaczego klient chce dokona zmiany. Mogo to
ju by zrobione wczeniej, ale jeli klient traci te powody
210
z pola widzenia w obliczu prawdziwych wyzwa zwiza-

nych z wprowadzaniem zmiany, pomocne moe by po-
nowne odbycie takiej rozmowy. Terapeuta moe zapyta,
jakie korzyci dotd odnis z terapii i/lub jakie s korzyci
wprowadzenia zmiany oraz w jaki sposb ta zmiana czy
si z wartociami klienta i jego przekonaniami na temat sie-
bie i wasnego ycia.
Przyjrzyjmy si tej rozmowie, w ktrej klientka depre-
syjna uczestniczca w programie TPB, aby zmieni swoje
nawyki zwizane z hazardem, nie odrabia pracy domowej:
Terapeutka: Znowu nie odrobia pracy domowej.
Wiesz, e ci si nie poprawi, jeli nie bdziesz robia prac
domowych.
Klientka: Wiem, ale moje dzieci po prostu mnie wyka-
czaj! Nie radz sobie w szkole i potrzebuj cay czas mojej
pomocy. I jeszcze do tego te obowizki domowe i wszyst-
kie inne rzeczy do zrobienia. Jestem zmczona! Id pogra
w pokera tylko po to, eby zrobi sobie przerw.
Terapeutka: Musisz postawi siebie na pierwszym miej-
scu. Naprawd musisz odrabia prace domowe, eby ci si
polepszyo.
A teraz rozmowa w duchu DM:
Terapeutka: Wychodzisz z uzalenienia od pokera, ale
ostatnio zauwayam, e w zeszym tygodniu nie odrobi-
a swoich zada domowych z terapii poznawczobeha-
wioralnej, chocia wczeniej bardzo dobrze je wykonywa-
a. (Przekazywanie informacji i dowartociowanie zgodne
z DM). Co sprawio, e ostatnio trudno ci si tym zaj?
(Pytanie otwarte).
Klientka: Jestem po prostu ostatnio tak strasznie zajta. Moje
dzieciaki nie radz sobie w szkole i musz mie je przez cay
czas na oku tylko po to, eby odrobiy lekcje. I tak naprawd
nie jestem pewna, czy to wszystko dziaa. Przynajmniej tro-
ch gry w pokera sprawia, e mog si odrobin odpry.
211
Terapeutka: Jest ci trudno znale czas na odrobienie pra-

cy domowej z TPB, poniewa twoje dzieci potrzebuj w tej
chwili twojej uwagi i jest ci trudno ustali to jako priorytet,
zwaszcza e nie jeste pewna, czy to ci w ogle pomaga.
(Odzwierciedlenie zoone).
Klientka: Dokadnie tak. Pod koniec dnia jestem po prostu
tak zmczona, e nie mam energii, aby zabra si za prac
domow.
Terapeutka: Bardzo trudno jest to zrobi, kiedy jest si
zmczon pod koniec dnia. (Odzwierciedlenie proste). Po-
wiedz mi, jakie dostrzegasz zmiany jeli w ogle takie
s ktre spowodowaa terapia poznawczobehawioralna.
(Pytanie otwarte).
Klientka: Kiedy uda mi si odrobi prac domow, na-
prawd zastanawiam si nad tym, co robi, gdy id zagra
w pokera i czsto zauwaam prawidowoci, ktre wcze-
niej nie byy takie jasne. Czasami nawet mog si skoni
do tego, eby nie i gra.
Terapeutka: Moesz czasami zobaczy rne rzeczy janiej
poprzez wiczenia, ktre w przeszoci zrobia i umoliwi-
o ci to zmienienie w pewnym stopniu twojego zachowania
zwizanego z graniem. Wyobraam sobie, e zmiany, kt-
rych dokonujesz, poprawiaj twoj sytuacj. (Odzwiercie
dlenie zoone).
Klientka: No tak, rzeczywicie tak jest. Na przykad po-
trafiam zobaczy, e kiedy zaczynam myle o tym, co
wydarzyo si w przeszoci, naprawd siebie obwiniam
i czuj si le, zaczynam si stresowa pienidzmi i tym, e
nie mam ich wystarczajco duo. Przy jednym z wicze,
ktre robiam jaki czas temu, zobaczyam, e istnieje wzo-
rzec, ktry sprawia, e czuj si coraz gorzej. Teraz czasem
dostrzegam to, e jestem dla siebie surowa i prbuj kory-
gowa t percepcj w sposb, o ktrym rozmawialimy. To
sprawia, e nie chc gra w pokera i dziki temu mog czu
si bardziej dumna z siebie.
212
Terapeutka: A wic moesz zobaczy jakie korzyci

z wicze wtedy, kiedy je wykonujesz. (Odzwierciedlenie
zoone).
Klientka: Tak, po prostu wieczorem jestem zbyt zmczona,
by je robi.
Terapeutka: A wic jeli wieczr nie jest dobr por, to jak
sdzisz, czego mogaby sprbowa, eby kontynuowa
czerpanie korzyci z tych wicze? (Pytanie otwarte).
Klientka: No, tak naprawd to one nie zajmuj tak duo
czasu. Moe uda mi si je zrobi podczas godzinnej prze-
rwy na lunch w pracy.
Terapeutka: Chciaaby sprbowa zrobi je w pracy pod-
czas swojej godzinnej przerwy lunchowej. (Odzwiercie
dlenie zoone, ktre wzmacnia jzyk zmiany klientki) Co,
jeli w ogle, musiaaby zrobi, eby to si stao? (Pytanie
otwarte, wywoujce rozwizanie ze strony klientki).
Klientka: Musz po prostu pamita, eby zabra ze-
szyt z wiczeniami do pracy i zrobi je w czasie, gdy jem
kanapk.
Terapeutka: Wyglda na to, e stworzya plan, ktry b-
dzie dziaa w twoim przypadku, to wspaniale! (Dowarto
ciowanie, w duchu DM). Jak sobie pomoesz w pamitaniu
o tym, eby zabra zeszyt z wiczeniami? (Pytanie otwarte,
wywoujce wasne rozwizanie klientki).
Klientka: Kiedy wrc dzi do domu, wo go do pudeka
na jedzenie. W ten sposb nie mog o nim zapomnie. Na
przyszy tydzie bd miaa zrobione wiczenia.
To przykad, w jaki sposb zaangaowanie klientki
zwiksza si podczas tej rozmowy. Klientka nie jest wp-
dzana w poczucie winy ani wstydu z powodu niewykona-
nia pracy domowej ani grania w pokera. Terapeutka wnosi
delikatn ciekawo dotyczc tego, co dzieje si z klientk,
oraz tego, w jaki sposb klientka spostrzega swoj sytuacj.
W miar jak klientka bada moliwo wykonania wicze,
213
przywoujc wie pami korzyci, ktre ju dziki nim

odniosa, ronie jej motywacja do tego, by znale sposb
na to, by zrobi ich wicej. Klientka ma poczucie kompe-
tencji i zaangaowania we wasn zmian.
Oprcz braku narzdzi do pracy z klientami zaburzo-
nymi psychicznie, ktrzy utknli, wystpuj rwnie inne
problemy. Klienci ci mog by uzalenieni od alkoholu lub
naduywa substancji psychoaktywnych, cierpie z powo-
du uzalenienia behawioralnego, stosowa przemoc domo-
w albo by jej ofiarami, by bezdomnymi, mie problemy
finansowe i prawne wynikajce z naruszenia prawa lub ha-
zardu/zakupoholizmu, problemy maeskie lub zwizane
z opiek nad dziemi. Z kolei ludzie uzalenieni behawio-
ralnie czsto cierpi z powodu innych dolegliwoci natury
psychologicznej. W takiej sytuacji nie jest jasne, co jest tu
przyczyn, a co skutkiem. Czasami osoby te ujawniaj je-
den lub drugi z tych problemw, ale nie s jeszcze gotowe,
by mwi o kolejnych.
Specjalici od zdrowia psychicznego czsto czuj si
przytoczeni wieloci problemw, z ktrymi stykaj si
ich klienci, z kolei specjalici od uzalenie behawioral-
nych rwnie mog dowiadczy uczucia przytoczenia
albo utraty gruntu pod nogami. Klient moe znajdowa si
w rnych stadiach problemu, z ktrym przychodzi, na
przykad moe dopiero zaczyna mie kopoty prawne lub
finansowe albo znajdowa si w punkcie, w ktrym jest to
ju uzalenienie, a wtedy sytuacja staje si bardzo powa-
na. Dobrze i we waciwym momencie przeprowadzona
rozmowa w duchu DM moe przynie ulg w niektrych
z tych problemw, bez straszenia klienta.
Wyobramy sobie nastpujcy dialog pomidzy klien-
tem w depresji, ktry gra za duo na komputerze, a jego
terapeut:
214
Klient: Nie jestem w stanie utrzyma pracy. Za kadym ra-

zem, kiedy dostaj prac, zwalniaj mnie.
Terapeuta: Prawdopodobnie dzieje si tak dlatego, e za
duo grasz i albo si spniasz (jeli w ogle si pojawiasz),
albo nie jeste w stanie waciwie wykonywa swojej pra-
cy, poniewa albo jeste zmczony, albo mylisz o graniu.
Jak moesz oczekiwa, e ktokolwiek bdzie chcia ci
zatrudni?
Klient: Nie gram wicej ni moi znajomi. To nie moja
wina, e moja szefowa jest naprawd wstrtna! Jest taka
sama jak wszyscy inni, czepia si mnie i sprawia, e jestem
totalnie zdenerwowany. Sam by za duo pi, gdyby mu-
sia dla niej pracowa. Nie masz pojcia o mojej sytuacji.
(Niezgoda).
Porwnaj to z rozmow w duchu DM:
Klient: Nie jestem w stanie utrzyma pracy. Za kadym ra-
zem, kiedy dostaj prac, zwalniaj mnie.
Terapeuta: Borykasz si z tym, by utrzyma si w pracy.
(Odzwierciedlenie proste). Co si dzieje, co mwi do ciebie
twj pracodawca? (Pytanie otwarte).
Klient: No, ona mi mwi, e nie mona na mnie liczy, bo
czasem nie pojawiam si w pracy albo spniam si, a cza-
sem kiedy ju si pojawi nie pracuj zbyt dobrze.
Terapeuta: Wyglda na to, e to ci mczy. (Odzwiercie
dlenie zoone). Co sprawia, e nie przychodzisz do pracy
lub nie pracujesz dobrze? (Pytanie otwarte wydobywajce
powody, ktre widzi klient).
Klient: Kiedy gram poprzedniego wieczoru, to potem
trudno mi i do pracy boli mnie gowa i chce mi si
spa. I czuj taki duy lk, gdy tylko pomyl o pjciu do
pracy. Nie mog w tym stanie stawi czoa moim klientom.
Albo kiedy ju dotr do pracy, jestem wybuchowy i nie-
uprzejmy dla klientw. Moja szefowa tego nie lubi i zawsze
mnie krytykuje.
215
Terapeuta: A to nie jest to, jaki chcesz by, zy na klientw

i zmuszony do szukania kolejnej pracy gdyby t straci.
(Odzwierciedlenie zoone).
Klient: Nie, normalnie jestem naprawd uprzejm osob.
To jest dla mnie bardzo wane. I nawet nie jest tak, e nie
lubi swojej pracy. Po prostu czasami trac cierpliwo
(Zostaj wywoane wartoci klienta).
Terapeuta: A wic wane jest dla ciebie bycie uprzejmym
wobec innych. (Odzwierciedlenie proste). Tak naprawd
lubisz swoj prac, ale czasem co idzie troch le. (Od
zwierciedlenie zoone, kadce nacisk na to, e klient lubi
swoj prac). Co wedug ciebie wydaje si by najwikszym
problemem w utrzymaniu przez ciebie pracy? (Pytanie
otwarte).
Klient: Moja szefowa jest prawdziwym utrapieniem, kry-
tykuje wszystko, co robi; sprawia, e jestem totalnie zde-
nerwowany i wtedy wicej rzeczy robi le.
Terapeuta: Mwisz wic, e nie miaby problemu z utrzy-
maniem pracy, gdyby mia milszego szefa. (Odzwiercie
dlenie zoone, wzmocnione).
Klient: No, chyba to tak nie do koca jest jej wina. Ja je-
stem wybuchowy przy ludziach, jeli poprzedniego wie-
czoru duo graem. (Otwarcie dotyczce zwizku midzy
jego zachowaniem w pracy a efektami grania).
Terapeuta: A wic mylisz, e twj sposb bycia w kontak-
cie z klientami moe wywoywa wicej krytyki ze strony
twojej szefowej i e granie poprzedniego wieczoru moe
mie z tym co wsplnego. (Odzwierciedlenie zoone).
Klient: Tak, chyba tak.
Terapeuta: Opowiedz wicej o tym, co daje ci granie, jakie
korzyci ci przynosi? (Pytanie otwarte wywoujce powody,
dla ktrych klient gra).
Klient: Odpra mnie i wycisza moj gow. Sprawia, e nie
martwi si o rne rzeczy i nie czuj si tak przygnbio-
216
ny. Nie przychodz mi do gowy adne inne dobre rzeczy.

(Pokazuje pewne wtpliwoci dotyczce korzyci z grania).
Terapeuta: A ty potrzebujesz tego wyciszenia i odprenia,
bo masz ostatnio duo na gowie i czujesz si taki zaniepo-
kojony. Ale w jaki sposb prowadzi to rwnie do kolej-
nych problemw, jeli wci tracisz prac z powodu grania.
(Odzwierciedlenie zoone, dwustronne).
Klient: Tak, nie mylaem wczeniej o tym w ten sposb.
Terapeuta: Gdyby mia pomyle o czym, co mgby
zrobi w zwizku ze swoim graniem, eby nie przeszka-
dzao ci ono w utrzymaniu pracy i pomogo w traktowa-
niu klientw w taki sposb, w jaki by chcia, to jak jedn
rzecz mgby chcie wyprbowa, eby troch zmieni
sytuacj? (Pytanie otwarte, wywoujce wasne rozwiza
nia klienta).
Od tego momentu nieujawniony wczeniej czynnik
przyczyniajcy si do problemw klienta, ktry cierpi
z powodu depresji, czyli granie, zostaje omwiony w nie-
oceniajcy sposb i nastpuje przesunicie w kierunku roz-
wizania wygenerowanego przez klienta. Nawet jeli klient
nie jest w stanie sformuowa strategii, jest bardziej praw-
dopodobne, e bdzie lepiej odbiera sugestie ze strony
terapeuty (oczywicie po tym, jak terapeuta uzyska zgod
klienta na zasugerowanie czego). W tej rozmowie klient
zaczyna bra pewn odpowiedzialno za swoje czyny i sta-
je si partnerem w opiece nad sob.
Wnioski
Do placwek zdrowia psychicznego i uzalenie (w tym
behawioralnych) zgaszaj si osoby z podobnymi proble-
mami. Chocia bardzo chc si zmieni i prowadzi lep-
sze ycie, czsto utykaj we wasnej ambiwalencji. DM
okazuje si tu bardzo pomocnym narzdziem. Pozwala
bowiem klientom by aktywnymi we wasnym procesie
217
zmiany, zdoby wiar we wasne zdolnoci poprawy i ucze-

nia si oraz odej od swoich uzalenie behawioralnych
w kierunku ycia, ktre nie jest utrudniane (a przynajmniej
mniej utrudniane) przez zachowania naogowe. Stosowanie
DM pozwala take specjalistom skoncentrowa si na tych
aspektach swojej pracy, nad ktrymi maj kontrol: na ich
wasnym dziaaniu i procesie terapii raczej ni wycznie na
wynikach terapii.
Bibliografia
Amrhein, P.C. et al. (2003). Client commitment language during
motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 8628.
Miller, W.R., Rollnick, S. (2014). Dialog motywujcy. Jak po
mc ludziom w zmianie. Krakw: Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagielloskiego.
Moyers, T.B. et al. (2007). Client language as a mediator of motiva-
tional interviewing efficacy: Where is the evidence? Alcoholism:
Clinical and Experimental Research, 31, S3, 40S-47S.
Moyers, T.B., Miller, W.R., Hendrickson, S.M. (2005). How does
motivational interviewing work? Therapist interpersonal skill pre-
dicts client involvement within motivational interviewing sessions.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(4), 590598.
Westra, H.A., Arkowitz, H., Dozois, D.J.A. (2009). Adding a motiva-
tional interviewing pretreatment to cognitive behavioral therapy
for generalized anxiety disorder: A preliminary randomized con-
trol trial. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1106-1117.
Ng, J.Y.Y. et al. (2012). Selfdetermination theory applied to health
contexts: A metaanalysis. Perspectives on Psychological Science, 7,
325340.
10
motywujcego w pracy grupowej
Tom Barth
N a prac grupow z klientami uzalenionymi behawio-

ralnie moemy zdecydowa si z dwch powodw.
Pierwszy, to kwestie organizacyjne wynikajce z analizy
kosztw. Drugi wie si z celami terapeutycznymi pra-
ca w grupie umoliwia uczestnikom wzajemne uczenie
si, co przynosi inne efekty ni te, ktre moemy osign
w pracy indywidualnej. Jeli nasze gwne zadanie po-
lega na przekazaniu informacji, to bardziej efektywne
jest oczywicie zbieranie klientw w grupach. Podobnie
postpujemy w przypadku szkole lub kursw. Jeli za
najistotniejsze s dla nas kwestie terapeutyczne, to ozna-
cza, e waniejsze jest dowiadczenie pracy w grupie ni
oszczdnoci zwizane z t form organizacji terapii. Pra-
ca grupowa czsto poprzedzana jest indywidualnymi roz-
mowami wstpnymi, spotkania prowadzone s przez dwie
osoby, a ponadto odbywaj si rwnie indywidualne roz-
mowy jako uzupenienie spotka w grupie lub po nich.
Wtpliwe jest wic, czy i na ile ten sposb pracy pozwala
na oszczdnoci. Uzasadnieniem wyboru tej formy terapii
s efekty, ktrych nie mona osign w indywidualnych
rozmowach.
Praca grupowa jest stosowana w rnych formach po-
mocy. Zwyczajowo bya prowadzona przede wszystkim
219
w terapii uzalenie, a take w grupach samopomocowych,

ktre byy organizowane bez profesjonalnie wyksztaco-
nych prowadzcych. W ostatnich latach prac w grupach
wykorzystuje si do psychoedukacji. Przykadowo, osoby
dowiadczajce rnych zaburze psychicznych otrzymu-
j rzeczowe informacje na temat trudnoci, ktre przey-
waj, co pozwala im na uzyskanie poczucia kontroli nad
wasnym yciem oraz uatwia zaangaowanie w terapi. Po-
dobnie pracujemy w przypadku uzalenie.
Organizowanie grup psychoedukacyjnych pomaga
rozwizywa bardzo rne problemy. Prowadzone s one
zarwno w psychiatrycznej opiece zdrowotnej, w terapii
uzalenie, w tym uzalenie behawioralnych, w grupach
wsparcia dla bliskich, pracy z osobami przewlekle chorymi
czy przebywajcymi na dugoterminowych zwolnieniach
zdrowotnych, w promocji zdrowia itp. Po wielu latach pracy
z rnymi grupami mog wskaza wyrane korzyci pynce
z systematycznej edukacji pacjentw.
Dialog motywujcy w pracy z grup

Dialog motywujcy (DM) zosta zaprojektowany jako
indywidualny styl rozmowy. Jeli stosujemy go do pracy
z grup, co poza wymienionymi wyej korzyciami po-
zwala rwnie skutecznie pracowa nad motywacj, wane
jest, by sposb prowadzenia rozmw by dostosowany do
pracy zespoowej. Badania nad DM w grupach nie s sze-
roko rozpowszechnione (wicej na ten temat patrz Walters,
2010). Jednak prowadzenie pracy grupowej inspirowanej
dialogiem motywujcym staje si coraz bardziej popularne
w rnych programach terapeutycznych.
W ramach pracy grupowej nad uzalenieniami najbar-
dziej znane s nastpujce opracowania:
220
Zastosowanie dialogu motywujcego w pracy grupowej
Group Treatment for Substance Abuse: A StagesofChange

Therapy Manual [Terapia grupowa w naduywaniu sub-
stancji] (Velasquez et al., 2001).
Motivational Groups for Community Substance Abuse
Programs [Grupy motywujce dla wsplnotowych pro-
gramw terapii uzalenie] (Ingersoll, Wagner, Gharib,
2000).
Group Therapy for Substance Use Disorders: A Motiva
tional CognitiveBehavioral Approach. New York: Guil-
ford Press [Terapia grupowa w zaburzeniach zwizanych
ze stosowaniem substancji] (Sobell, Sobell, 2011).
To przykady programw pracy grupowej, ktre
uwzgldniaj kwestie psychoedukacji w terapii uzalenie,
jednak ich gwnym celem jest skupienie si na motywacji
uczestnikw, nie za na samym uzalenieniu. Programy te
s spjne z zaoeniami DM i skupione na procesie zmiany.
Ponadto Christopher C. Wagner i Karen S. Ingersoll (2012)
opublikowali ksik na temat pracy grupowej prowadzo-
nej zgodnej z duchem DM.
Dialog motywujcy opiera si na trzech gwnych fila-
rach: (1) skupienie si na wartociach (duch DM), (2) okre-
lone metody prowadzenia rozmowy (na przykad pytania
otwarte, dowartociowania, odzwierciedlenia i podsumo-
wania) i (3)wywoywanie tematu zmiany (jzyk zmiany).
Oparcie si na wartociach w DM oznacza poszanowanie
autonomii klienta, empatyczn komunikacj i skupienie
si na tych dowiadczeniach uczestnikw, ktre bdzie im
stosunkowo atwo omwi w obecnoci grupy. Taki sposb
prowadzenia rozmowy moe wzmacnia poczucie bezpie-
czestwa i wsparcia w grupie w wikszym stopniu ni styl
pracy, ktry jest bardziej konfrontujcy i pouczajcy.
Prowadzenie rozmowy, ktrej celem jest wydobycie
i wzmocnienie motywacji do zmiany, nie stanowi problemu
221
w przypadku pracy w grupie. Rozmow grupy ukierunko-

wujemy i pogbiamy w charakterystyczny dla DM sposb.
W pracy z grup w duchu DM prowadzcy wnosz
okrelony temat, jednak wiksz uwag zwracaj na infor-
macje pynce od klientw ni na jaki plan, ktry musi
by zrealizowany.
Wykorzystanie DM w rnych rodzajach grup

Grupy psychoedukacyjne
Jedno z moliwych podej do prowadzenia takiej pracy
grupowej zakada, e wybr treci poruszanych w grupie
zaley od wiedzy i dowiadczenia osoby prowadzcej. Ce-
lem pracy jest waciwe przekazanie wiedzy uczestnikom.
Takie podejcie do pracy w grupie jest dalekie od zaoe
DM. Jednak wiele grup psychoedukacyjnych zakada mo-
liwo dyskusji, czonkowie grupy proszeni s o zadawanie
pyta, dzielenie si refleksjami, porwnywanie swoich wa-
snych dowiadcze. Ten styl pracy jest bliszy DM. W im
wikszym stopniu takie elementy dominuj w pracy grupy,
w tym wikszym stopniu przypomina ona zaoenia DM. Je-
li wic osoby prowadzce przedstawiaj okrelone informacje
jako punkt wyjcia do dyskusji oraz wydobywaj dowiadcze-
nia i odczucia czonkw grupy w miejsce omawiania tego, co
jest poprawne, bdzie to zgodne ze stylem DM.
Grupy doskonalenia okrelonych umiejtnoci
S one wykorzystywane jako okazja do wiczenia przez
klientw nowych umiejtnoci, ktre przydatne s w ich roz-
woju lub terapii. Przykadem moe by trening umiejtnoci
spoecznych. Grupy s wykorzystywane jako miejsce uczenia
si i przestrze do dyskusji o zdobywanych umiejtnociach.
Jeli nie uwzgldnimy motywacji uczestnikw i nie wzmoc-
nimy jej poziomu, nie bdzie to DM. Podobnie, jeli osoby
222
prowadzce grup skupiaj si na pouczaniu, kierowaniu,

a nie d do wydobywania myli i pogldw uczestnikw.
Podejcie DM w pracy grupy wydaje si warte zastosowania,
gdy wydobywamy, podsumowujemy i omawiamy dowiad-
czenia i przemylenia uczestnikw grupy.
Grupy wsparcia
S stosowane, kiedy klienci zakoczyli terapi. Su
podtrzymaniu osignitych efektw. Praca w trakcie takich
spotka w mniejszym stopniu koncentruje si na wydoby-
waniu i wzmacnianiu tematu zmiany, jednak wane jest,
by nadal wzbudza i umacnia motywacj. Dlatego sposb
pracy DM znajduje tu due zastosowanie.
Grupy skoncentrowane na procesie
To okrelenie takiego typu pracy grupowej, w ktrym
sam temat spotka jest mniej wany od dowiadczenia by-
cia w grupie i uczenia si interakcji z innymi ludmi. Okre-
la si je rwnie jako terapi grupow. Celem jest zdoby-
cie dowiadczenia w przebywaniu z innymi ludmi i w ten
sposb budowanie mocnego poczucia wasnej wartoci.
Czsto brakuje tu wyranego denia do wydobywania j-
zyka zmiany, jednak wartoci realizowane w ramach takich
spotka s zgodne z duchem DM. W prowadzeniu takich
grup rwnie warto korzysta ze stylu DM.
Grupy motywacyjne
Grupy takie stawiaj wikszy nacisk na pytanie, dlacze-
go czowiek powinien dokona zmian, ni na pytanie, jak je
powinien wprowadzi. Grupy motywacyjne mog by pro-
wadzone rwnie z wykorzystywaniem innych metod ni
DM, ale DM jest oczywicie adekwatne w tym wypadku.
Trudno wskaza wyrane granice midzy wymienio-
nymi wyej typami grup. Wida jednak, e DM znajduje
223
zastosowanie w kadym rodzaju pracy grupowej. Moe by

stosowany w wielu typach grup i jest szczeglnie pomocny
w przypadku niektrych wyzwa, jakie niesie praca z grup.
Sia pracy grupowej

To, co dzieje si w ramach pracy grupowej, odbywa si
na dwch rnych poziomach: na poziomie zgasza-
nych treci i na poziomie procesu zachodzcego midzy
uczestnikami.
Poziom treci to to, o czym grupa mwi. W grupie psy-
choedukacyjnej chodzi o wiedz i dowiadczenie, ktre
s prezentowane w dyskusji wok danego zagadnienia.
W grupach treningowych stawia si nacisk na uczenie si
nowych sposobw radzenia sobie z problemami.
Proces zachodzi pomidzy uczestnikami grupy a uczu-
ciami i dowiadczeniami pojedynczego uczestnika. Jak lu-
dzie si komunikuj i jak si zachowuj, jak przeywaj.
We wszystkich grupach zachodzi okrelony proces inter-
personalny, rnica dotyczy tego, w jakim stopniu osoby
prowadzce spotkanie grupowe zwracaj uwag na ten pro-
ces i w jakim stopniu d do wzmocnienia go. Prowadze-
nie pracy grupowej, w ktrej skupiamy si na procesie, jest
znacznie bardziej skomplikowane ze wzgldu na wielo
kwestii, ktre si pojawiaj, i rwnolegych perspektyw na
temat tego, co si dzieje w grupie. Jednoczenie terapia gru-
powa stwarza wiele moliwoci, ktrych brakuje w terapii
indywidualnej.
Dua rnorodno
Polega na tym, e grupa umoliwia dostp do wielu
dowiadcze, wielu wyjanie i wielu pomysw. To moe
uatwia modyfikacj sztywnych pogldw. Wprowadzenie
otwartej dyskusji lub burzy mzgw pozwala wydoby
liczne pomysy. To przydatna metoda, jeli poszukujemy
224
nowych sposobw na wprowadzenie zmiany lub znalezie-

nie rozwiza.
Identyfikacja
Bdzie atwiejsza w grupie koleeskiej ni w grupie
prowadzonej przez terapeut. Uczenie si moe przebiega
atwiej, jeli uczestnicy uwaaj si za podobnych do in-
nych i odnajduj si w ich dowiadczeniach. To rodzaj po-
redniego uczenia si. Jednoczenie mog pojawia si ob-
szary, w ktrych wymieniane przeycia nie bd podobne.
Uczenie si przebiega zarwno w procesie odnajdywania
podobiestw, jak i rnic midzy osobami. Dobre grupy te-
rapeutyczne tworz otoczenie, w ktrym uczestnicy mog
uczy si od innych niezalenie od tego, czy ich rozwiza-
nia bd tymi waciwymi, poniewa wszyscy s rni.
Poczucie wsplnoty
Czsto wie si z udzielaniem sobie wsparcia. Proces
motywacji polega na podjciu decyzji, by wykorzysta
szans zrobienia czego nowego. Jest to atwiejsze do wyko-
nania w rodowisku wspierajcych ludzi, ktrzy dzielc si
swoimi spostrzeeniami, mog zauway zasoby i nadzieje,
ktrych pojedyncze osoby same nie dostrzegaj.
Uniwersalno
Polega na spostrzeeniu, e czowiek nie jest sam, e nie
tylko jemu jest ciko i e nie tylko on ma wtpliwoci. R-
ne tematy poruszane na spotkaniu grupowym mog mie
wiele wsplnych elementw, co daje poczucie przynale-
noci, zmniejsza poczucie osamotnienia w przeywanych
trudnociach. Ponadto grupa pozwala poczu, e i ja mog
da co innym. Wiele osb czuje si le w roli przyjmujce-
go pomoc, powoduje to ich przekonanie o wasnej saboci.
Praca w grupie pozwala poczu, e czowiek moe zarwno
225
przyj pomoc, jak i pomc innym, co daje tym osobom

poczucie rwnowagi w relacjach.
W sytuacji idealnej praca w grupie pozwala uzyska
dostp do zasobw swoich rwienikw oraz skorzysta
z profesjonalnej pomocy osb, ktre budz zaufanie. Jest to
wyjtkowe dowiadczenie. Ale praca w grupie ujawnia te
szczeglne dylematy i kontrasty: wyjtkowo i podobie-
stwo do innych, bycie samotnym i jednoczenie uczestni-
czenie w zespole, dawanie i branie, czenie wiedzy oglnej
z profesjonalnym wyksztaceniem. To poczenie otwiera
wikszy dostp do zasobw i stwarza wicej moliwoci
w procesie wprowadzania zmian. Rozwj opisanych powy-
ej si odbywa si dziki bezporedniej komunikacji mi-
dzy czonkami grupy, bez zbyt wielu komentarzy ze strony
osb prowadzcych. To czsto wymaga od prowadzcych
cierpliwoci i samokontroli, aby powstrzyma si od wyja-
wienia wnioskw, do ktrych grupa mogaby doj sama.
Haso przewodnie brzmi: Zaufaj grupie. Kiedy ty, jako
prowadzcy terapi grupow, czujesz, e co powinno by
powiedziane, warto, aby zaoy, e inne osoby w grupie
przeywaj to samo, i naley poczeka, a one wypowiedz
to na gos.
Tosamo grupy
Terapia grupowa to wicej ni zebranie razem kilku osb.
Uczestnikw powinno czy poczucie, e grupa ma wasn
dynamik, kieruje si okrelonymi normami, poszczeglne
osoby zachowuj si w okrelony sposb, czy je sposb
reagowania, wasne rytuay. To poczucie spjnoci (ang.
cohesion) wydaje si by istotne dla skutecznoci grupowej
terapii uzalenie (Sobell, Sobell, 2011). Osoby prowadz-
ce tak terapi s odpowiedzialne za wywoanie empatycz-
nego nastawienia midzy czonkami grupy. Na podstawie
226
rozmw indywidualnych prowadzonych metod DM wie-

my, e empatyczne nastawienie ma due znaczenie dla pro-
cesu motywacji. Terapeuci grupowi s odpowiedzialni za
pobudzanie podstawowego poczucia empatii wrd uczest-
nikw. W rozmowie indywidualnej terapeuta wyraa empa-
ti za pomoc trafnych odzwierciedle. W pracy grupowej
warto, by nie tylko terapeuci posugiwali si tym narz-
dziem, w przeciwnym wypadku zdominuj prac grupy.
Poczucie tosamoci grupowej uatwia stworzenie at-
mosfery wspierajcej rozwj motywacji. Osoby prowadz-
ce terapi grupow mog stymulowa i budowa poczucie
tosamoci grupowej, a swoim postpowaniem modeluj
empatyczny styl prowadzenia rozmowy. Mog to robi za
pomoc podsumowa opisujcych dziaania w grupie.
Zamiast powiedzie:
zz Piotr mocno wierzy w moliwo zmiany, czuje, e
podj ostateczn decyzj, natomiast Pawe waha si,
poniewa ju w przeszoci podejmowa podobne kroki
i wielokrotnie powraca do problemowego zachowania.
Mona wprowadzi podsumowanie dotyczce caej grupy:
zz Jako grupa rnicie si stopniem optymizmu w odnie-
sieniu do przyszoci, zgaszacie nadziej i wiar, e wam
si uda, ale te macie wtpliwoci wynikajce z moliwo-
ci nawrotu.
Umiejtnoci terapeutw
prowadzcych grupy
Christopher Wagner i Karen Ingersoll (2012) podkrelaj,
e osoby prowadzce terapi grupow ksztatuj i ukierun-
kowuj prac grupy. Proponuj, aby prowadzc terapi gru-
pow, zwraca uwag na nastpujce kryteria:
227
Pogbianie zaley od tego, czy rozmowa ma bardziej

powierzchowny i oglny czy osobisty charakter. Warto
zwraca uwag na to, jak wywoywane s informacje
o emocjach, jakie emocje pojawiaj si i z jak si. Re-
agowanie na emocje wymaga duej umiejtnoci i do-
wiadczenia od prowadzcych, tak aby potrafili wzmoc-
ni lub osabi emocje, zgodnie z potrzebami i zasobami
grupy. Terapeuci musz wykaza si du uwanoci,
aby uchroni uczestnikw terapii przed ujawnieniem
przey, ktre mogoby by dla nich ranice lub pro-
wadzi do zaamania. Wane jest dla skutecznej pracy
w grupie, aby prowadzcy potrafili jednoczenie zaan-
gaowa uczestnikw w prac, przy duej uwanoci na
gboko wyraanych przez nich emocji.
Kierunek jak wiele miejsca przeznaczy na omwie-
nie danego zdarzenia, pomysu lub problemu. Na czym
warto si skupi i do jakiego stopnia ogranicza zakres
rozmowy, a na ile pozwoli, by uczestnicy odnaleli
pewne skojarzenia w szerszym kontekcie. Grupy mo-
tywujce najczciej pracuj w mocno ukierunkowany
sposb, skupiajc si na motywacji i zmianie. Znacznie
mniej czasu powicane jest w tym wypadku rozmowie
o historii danego problemu, jego rdach, a take in-
nych obszarach ycia czowieka. Jednak taki styl pracy
w przypadku, gdy potrzebne jest udzielenie wsparcia,
moe okaza si niewystarczajcy.
Tempo dotyczy tego, jak szybko mona sprbowa
zbliy si do celu lub wyciagnicia wnioskw. Jak wy-
porodkowa midzy aktywnym poszukiwaniem no-
wych rozwiza a krokiem w ty i pozostawieniem tyle
czasu do namysu, ile jest potrzebne. W jakim tempie
prowadzi grup: stale do przodu czy powolnie, cigle
dowartociowujc?
228
Adaptacja zasad i technik DM

W rozmowie indywidualnej terapeuta skupia si na tym, by
wydoby i wzmocni wypowiedzi klienta. Jednak gdybymy
prbowali przenie ten styl do pracy z grup, uzyskamy
efekt licznych minirozmw przed publicznoci. Jedna oso-
ba naraz znajduje si w orbicie uwagi i uczestniczy w krtkiej
wymianie zda z prowadzcym. Uczestnicy grupy, ktrzy
nie s zaangaowani w rozmow, w naturalny sposb, po-
wodowani szacunkiem, wycofuj si, aby nie przeszkadza
rozmawiajcym. Taki sposb prowadzenia rozmowy w gru-
pie moe by przydatny, jednak prowadzi do utraty pewnych
unikalnych dla pracy grupowej zasobw.
Jeeli prowadzcy grup jest bardziej powcigliwy,
stworzy to uczestnikom okazj do skomentowania swoich
wzajemnych wypowiedzi i w ten sposb rozwinicia nowe-
go rozumienia omawianej sytuacji. Nastpnie prowadzcy
grup moe zaproponowa podsumowanie i warto, aby od-
nosio si ono do caej grupy, jak w przykadzie podanym
na s. 227. Warto, aby odzwierciedlenia stosowane przez pro-
wadzcych rwnie odnosiy si raczej do caej grupy, a nie
tylko do ostatniej wymiany zda. Wymaga to od prowadz-
cego terapi zoonych odzwierciedle. Wyjtkiem moe by
odzwierciedlanie jzyka zmiany, wtedy prowadzcy grup
moe odwoywa si do autora konkretnej odpowiedzi, a na-
stpnie do caej grupy skierowa pytanie otwarte.
Wic zdecydowae si porozmawia o tym z dzie-

mi, liczysz, e to wzmocni wasz relacj. Co wy o tym
mylicie?
Wanym narzdziem w pracy grupowej jest kontakt

wzrokowy. Jeeli prowadzcy grup utrzymuje kontakt
wzrokowy z uczestnikiem, ktry mwi, pozostali uczestnicy
229
atwo rozpoznaj, kogo dotyczy rozmowa i mog si wtedy

troch wycofa. Jeeli prowadzcy grup aktywnie przenosi
swoje spojrzenie z osoby na osob, podczas gdy mwi jed-
na osoba, sygnalizuje to, e rozmowa jest otwarta dla ka-
dego. Aktywne wykorzystanie kontaktu wzrokowego jest
trudne, poniewa osoba, ktra mwi, moe nawet poczu
si odrzucona.
Ambiwalencja
Rozwijanie ambiwalencji jest standardem w wielu roz-
mowach DM, jest rwnie uyteczne w przypadku pracy
z grup dla osb uzalenionych. W grupach psychoeduka-
cyjnych uczestnicy proszeni s czsto o indywidualne zasta-
nowienie si nad wan dla nich kwesti, mog te zanoto-
wa swoje wnioski, nastpnie omawiaj swoje przemylenia
z grup. W grupie prowadzonej zgodnie z metod DM taka
praca od pocztku odbywa si na forum grupy, za wnioski
notowane s na tablicy lub flipcharcie. Prowadzcy zachca
kadego z uczestnikw do podzielenia si swoimi pomysa-
mi, sam za pozostaje nieco bierny, co umoliwia czonkom
zespou zaangaowanie si w yw burz mzgw. Jeli
w grupie jest dwch prowadzcych rozmow, jeden z nich
moe zaj si notowaniem na flipcharcie; te notatki spe-
niaj prawie tak sam rol jak odzwierciedlenia w klasycz-
nej rozmowie. Drugi prowadzcy moe monitorowa ten
proces i za pomoc pyta otwartych delikatnie ukierunko-
wywa grup na znaczce wnioski:
Jeli chodzi o odwag niezbdn do zerwania z naogiem,

jak wykaza si Karol, to jak to u was przebiegao?
Rodzina i przyjaciele s dla ciebie bardzo wani, dla kogo
to rwnie brzmi znajomo?
230
Co jaki czas prowadzcy zbieraj treci wypowiedzi

w postaci podsumowa odnoszcych si do pracy caej
grupy.
Uczestnicy czsto zauwaaj, e kwestie, ktre dla jed-
nej osoby oznaczaj jedn stron ambiwalencji, dla dru-
giej osoby mog wyznacza jej przeciwny koniec. To jedna
z mocnych stron pracy grupowej. Uczestnicy mog spogl-
da z rnych punktw widzenia, dostrzega zarwno po-
dobiestwa, jak i odmiennoci i skania si to ku jednej, to
ku drugiej stronie, a wszystko to odbywa si w atmosferze
otwartoci. W ten sposb zyskuj dowiadczenie rnorod-
noci i akceptacji, co pozwala kademu uczestnikowi sta
si bardziej otwartym i elastycznym odnonie do wasnych
przekona.
Zadanie terapeuty grupowego nie polega na tym, by
wskaza waciwe rozwizanie, ale poprzez odzwiercie-
dlenie podkreli rnorodno moliwych dowiadcze.
Rozwijanie rozbienoci
Praca nad rozwijaniem rozbienoci jest wykorzystywana
w niektrych rozmowach DM. Czsto polega na porwny-
waniu rzeczywistej sytuacji z celami lub wartociami istot-
nymi dla danej osoby. Przykadem moe by tu zestawienie
wysokoci dugw osoby uzalenionej od hazardu z jej ch-
ci finansowego zabezpieczenia rodziny lub zestawienie wy-
nikw bada zdrowotnych z pragnieniem klientki, by by
zdrow i jej stylem dbania o zdrowie. Rozwijanie rozbie-
noci moe sprawia wraenie konfrontacji lub wiza si
z nieprzyjemnymi uczuciami. Im wiksza jest spostrzegana
rozbieno, tym trudniejsze uczucia moe wzbudza.
Informacja o tym, e wiczysz o 20 procent mniej inten-
sywnie ni wynosi rednia w twojej grupie wiekowej, moe
budzi mniejsze emocje ni wiadomo, e dieta twojej
231
rodziny moe prowadzi do powanych chorb u twoich

dzieci. Pacjenci przeywaj rozbieno na rne sposoby.
Celem DM jest pomc klientowi w dostrzeeniu roz-
bienoci na tyle duej, by wzbudzio to w nim ch zmia-
ny. Naley oczywicie liczy si z tym, e dostrzeenie roz-
bienoci moe budzi takie reakcje jak rozpacz, nienawi
do siebie albo minimalizowanie faktw lub zaprzeczanie
im. W pierwszym przypadku czowiek przyjmuje do wia-
domoci okrelone informacje, ale czuje si wobec nich
bezsilny. W drugim odrzuca informacje, ktre wskazuj
na rozbieno.
Nawet w rozmowach indywidualnych trudno jest rw-
noway i regulowa si rozbienoci tak, aby unikn
wspomnianych negatywnych skutkw. Zadanie to staje
si jeszcze trudniejsze w przypadku pracy z grup. Dzie-
je si tak, poniewa wypowiedzi pozostaych uczestnikw
mog mie wpyw na si rozbienoci, ale rwnie dlatego,
e przykre emocje zwizane z ujawnieniem rozbienoci
w przypadku grupy mog znacznie przybiera na sile.
W jednym z bada (Miller, Rollnick, 2010) grupie stu-
dentw, ktrzy pili alkohol w sposb ryzykowny, zapro-
ponowano udzia w grupowej rozmowie prewencyjnej.
Studenci otrzymali informacj zwrotn o tym, jak ich spo-
ycie alkoholu ma si w stosunku do przecitnego spoy-
cia wrd studentw. Zakadano, e ta informacja wzbudzi
u nich motywacj do zmiany zachowania. Procedura ta
bya wczeniej wykorzystywana przy okazji rozmw in-
dywidualnych i okazywaa si skuteczna. Jednak rozmowa
przeprowadzona w ten sposb z grup nie miaa adnego
wpywu na zmniejszenie spoycia alkoholu. Wygldao to
tak, jakby uczestnicy odnieli otrzyman informacj do
grupy, w ktrej si znajdowali, a nie do grupy indywidual-
nych studentw, wic nie dowiadczyli rozbienoci.
232
Pracujc z grup, warto zachowa ostrono, posugu-

jc si rozwijaniem rozbienoci. Warto, aby osoby prowa-
dzce grup raczej ukierunkowyway rozmow na temat
tego, jak poszczeglni jej czonkowie radz sobie z rozbie-
nociami, ni budoway presj na konfrontacj z rozbie-
noci dowiadczan przez ca grup.
Dyskusja o zmianach w grupie

Podobnie jak w rozmowach indywidualnych celem pracy
grupowej w duchu DM jest wzmocnienie jzyka zmiany.
Jednak w przypadku grupy to nie tylko osoby prowadzce
odzwierciedlaj ten jzyk. Wane jest, by zachci uczestni-
kw do wzajemnego odzwierciedlania swoich wypowiedzi.
Prowadzcy moe rwnie podsumowa jzyk zmiany,
odnoszc go do pracy caej grupy. Wane jest, by uchwyci
jego zrnicowanie, zalene od poszczeglnych uczestni-
kw. W ten sposb grupa moe po raz kolejny dowiadczy
bogactwa rnorodnoci.
W rozmowach indywidualnych podkrelamy, e j-
zyk zmiany stanowi swoisty most prowadzcy do decyzji
i dziaania. Czy moemy zaobserwowa podobne zjawisko
w pracy grupowej?
Zalet pracy grupowej jest fakt, e podjcie zobowi-
zania na forum wzmacnia decyzj. Jednak wada zwizana
z prac w grupie wynika z tego, e jeli kto nie zrealizuje
decyzji, dowiadczane przez niego przykre emocje bd tym
silniejsze, im wyraniejsze byo jego zobowizanie zoone
przed grup. W grupach niepracujcych w formule DM je-
den z elementw pracy zakada podjcie przez uczestnikw
decyzji i zobowizania na forum grupy (na przykad: Ju ni-
gdy nie bd si objada). Podobne pomysy s realizowane
w konfrontacyjnie prowadzonej terapii uzalenie (na przy-
kad: Od tej pory zobowizuj si do unikania kasyn).
233
Inaczej pracuj grupy prowadzone metod DM. Braku-

je tu nacisku na publiczn konfrontacj lub presji na pod-
jcie decyzji. Waniejsze jest stae budowanie atmosfery,
w ktrej wiele rnych postaw i wyobrae moe wystpo-
wa rwnolegle. Osobom, ktre podjy decyzj o zmianie,
proponuje si czsto kontynuowanie pracy na zasadach
indywidualnych.
Rozwj grupy
Grupowa terapia uzalenie prowadzona zgodnie z za-
sadami DM przebiega czsto w sposb ukierunkowany
i jest ograniczona w czasie. Celem spotka jest rozmowa
o zmianie, ktrej klient jest pocztkowo niepewny, za
dziki pracy grupowej moe zbliy si do podjcia decy-
zji. Ramy pracy grupowej wyznaczaj dwa, cztery lub sze
spotka; to czas na poszukiwanie rozwiza lub wzmacnia-
nie kierunku wprowadzenia zmiany.
Wagner i Ingersoll (2012) opisuj cztery fazy, przez ja-
kie przechodz grupy pracujce zgodnie z DM. Zadania
prowadzcych grup rni si w poszczeglnych fazach.
Musz oni decydowa, na ile pogbia prac grupy, jaki
kierunek jej nadawa oraz w jaki sposb dostosowa tempo
do pracy grupy:
1. Faza budowania relacji (zaangaowanie) pierwsze
wraenia czonkw grupy albo pierwsze dowiadcze-
nie powinny by tak dobre, jak to moliwe. Wane, by
ustali normy grupy, styl komunikacji i dobry klimat.
Uczestnicy powinni nauczy si: w taki sposb b-
dziemy tu rozmawia. To etap stopniowego budowania
bezpieczestwa, ktre pozwoli uczestnikom otwiera
si i by ciekawym innych. Proces ten moe przebiega
niezauwaalnie, w ten sposb grupa tworzy wyjtkowe
otoczenie dla jej uczestnikw.
234
2. Faza rozpoznawania (rozwijanie perspektyw) uczest-

nicy bd odkrywa i rozwija pomysy wasne i innych.
Zadanie prowadzcych polega na podkrelaniu podo-
biestw i wyraaniu akceptacji. Istotne jest uznawanie
spostrzee i dowiadcze uczestnikw jako wanych.
czenie lub budowanie mostw oto jak mona
okreli dziaania prowadzcych w tej fazie. Warto, by
dyli do zbudowania wizi midzy uczestnikami po-
przez skupianie si na podobiestwach.
3. Faza rozwijania ogldu (poszerzenie perspektyw) na
tym etapie wikszy nacisk kadzie si na rnice mi-
dzy uczestnikami, podkrelane s wyzwania i uczestnicy
zachcani s do osobistej refleksji. To czas skupienia na
osobistych wartociach i wydobyciu rozbienoci.
4. Faza decyzji i dziaania (przejcie do dziaania) w tej
fazie praca w duej mierze skupia si na deniu do
rozwizywania problemw. Uczestnicy s zachcani do
podejmowania praktycznych maych krokw w kierun-
ku zmiany. Kierunek pracy grupy coraz bardziej zaley
od indywidualnych potrzeb uczestnikw, wynikajcych
z przebiegu terapii.
Podsumowanie
Grupy DM dla osb z problemem uzalenienia behawio-
ralnego skupiaj si na wzmacnianiu motywacji, a nie na
treningu umiejtnoci. Prowadzcy grup jest dostpny dla
grupy jako caoci i zmierza do tego, aby wydoby rne
pogldy i przekonania. Zachca, by dyskusja toczya si
midzy uczestnikami. Metody pracy DM warto zmodyfiko-
wa tak, aby unikn serii rozmw indywidualnych, a stra-
tegie DM, takie jak rozwizywanie ambiwalencji i rozwija-
nie rozbienoci, przeprowadzane byy na poziomie grupy.
Podobnie jak w przypadku rozmw indywidualnych, za
235
najwiksz si pracy grupowej uznaje si interakcje zacho-

dzce midzy jej uczestnikami. Chcemy, aby czonkowie
opucili spotkanie bardziej zmotywowani i z wiksz wiar
w siebie, ni je rozpoczli.
Duch i metody pracy DM wyznaczaj kierunek prowa-
dzenia grupy i mog by zastosowane w rnych rodzajach
grup. Dotyczy to zarwno grup psychoedukacyjnych lub
skoncentrowanych na zdobywaniu okrelonych umiejtno-
ci, jak i grup bardziej skoncentrowanych na procesie. Mo-
na powiedzie, e praca grupowa zgodna z zasadami DM to
spotkanie pomagacza (w postaci jednego lub dwch tera-
peutw) i klienta, ktry skada si z grupy osb chccych
dokona zmiany. Komunikacja prowadzona jest w ten spo-
sb, by raczej wspieraa grup ni poszczeglne osoby.
Prowadzcy pracuj z grup jako caoci, aby wydoby
rne opinie i przekonania. Zachcaj, by dyskusja prze-
biegaa gwnie midzy uczestnikami. Modyfikuj metody
pracy DM tak, by unikn indywidualnych rozmw, a pra-
c nad rozwizywaniem ambiwalencji i rozwijaniem roz-
bienoci prowadzi na forum caej grupy.
Bibliografia
Ingersoll, K.S., Wagner, C.C., Gharib, S. (2000). Motivational Groups
for Community Substance Abuse Programs. Richmond, VA:
MidAtlantic Addiction Technology Transfer Center, Center for
Substance Abuse Treatment (Mid- ATTC/CSAT).
Miller, W.R., Rollnick, S. (2010). Wywiad motywujcy. Jak przygoto
wywa ludzi do zmiany (tum. A. Pokojska). Krakw: Wydawnic-
two Uniwersytetu Jagielloskiego.
Sobell, L.C., Sobell, M.B. (2011). Group Therapy for Substance Use
Disorders: A Motivational CognitiveBehavioral Approach. New
York: Guilford Press.
Velasquez, M. et al. (2001). Group Treatment for Substance Abuse:
A StagesofChange Therapy Manual. New York: Guilford Press.
236
Wagner, C.C., Ingersoll, K. (2012). Motivational Interviewing in

Groups. New York: Guliford Press.
Walters, S.T., Ogle, R., Martin., J.E. (2010). Zagroenia i moliwoci
wywiadu motywujcego prowadzonego w grupie. W: W.R. Miller,
S. Rollnick (red.), Wywiad motywujcy. Jak przygotowa ludzi do
zmiany (tum. A. Pokojska, s. 471490). Krakw: Wydawnictwo
11
Dialog motywujcy w Polsce
D ialog motywujcy (DM) jest podejciem skoncentro-

wanym na kliencie, pomocnym w pracy nad zmian
niekorzystnych zachowa. Pomaga rozwija i wzmacnia
motywacj w sposb skuteczny, nawet u pozornie niezmo-
tywowanych osb. Od kilku lat jest obecny w sposb bar-
dziej widoczny w polskiej rzeczywistoci.
W efekcie prowadzonych szkole i innych form propa-
gowania tego podejcia do pracy nad zmian coraz wicej
osb w Polsce zajmujcych si niesieniem szeroko pojtej
pomocy wykorzystuje t metod w codziennej pracy. Jed-
nak to, aby dialog motywujcy sta si metod nauczan
i stosowan przez polskich praktykw, wymagao pasji
i wysiku osb zaangaowanych w zaszczepianie tej metody
w Polsce i dbaoci o jako jej praktykowania.
Piszc o propagowaniu DM w Polsce, przywoujemy
gwnie dziaalno Polskiego Towarzystwa Terapii Moty-
wujcej (PTTM). Jest ono obecnie jedyn organizacj, kt-
ra gwny nacisk kadzie na trafno uywania metody DM
i zwizany z tym proces certyfikacji.
Pocztki Polskiego Towarzystwa

Terapii Motywujcej
Jednym z najwaniejszych wydarze w zakresie rozwoju
dialogu motywujcego w Polsce byo powoanie 9 grudnia
239
2008 roku Polskiego Towarzystwa Terapii Motywujcej.

Opisane tu sposoby propagowania DM odnosz si do pierw-
szych szeciu lat istnienia PTTM, kiedy jego przewodniczc
bya jedna ze wspautorek tego tekstu. Towarzystwo zrzesza
osoby zainteresowane t metod, a w swoich szeregach ma
take tak znamienitych czonkw honorowych, jak profe-
sor William R. Miller, twrca podejcia motywujcego, kt-
ry od pocztku deklarowa swoje wsparcie dla dziaalnoci
Towarzystwa.
Czonkiem honorowym moe by osoba fizyczna o wy-
bitnych zasugach dla PTTM i dla szerzenia idei dialogu
motywujcego. Dotychczas, poza profesorem Williamem
Millerem, czonkami honorowymi zostali: Andrew Consi-
dine (Irlandia), Steve Schack (USA), Melanie Seddon (Wa-
lia), Carl Ake Farbring (Szwecja) oraz Tony Bates (Irlan-
dia), a take dwie Polki: Katarzyna ukowska, wicedyrektor
Polskiej Agencji Rozwizywania Problemw Alkoholowych
(PARPA), i Anna Radomska z Krajowego Biura do spraw
Przeciwdziaania Narkomanii (KBPN), koordynatorka
midzy innymi projektu FreD goes net, w caoci opartego
o zasady dialogu motywujcego.
PTTM powstao z inicjatywy osb chccych rozwija
teori i praktyk dialogu motywujcego w Polsce. Przyjto
zaoenie, i istotnym sposobem dotarcia z najnowsz wie-
dz na temat moliwoci wykorzystania i skutecznoci DM
do szerszej grupy odbiorcw s konferencje naukowe prze-
znaczone dla osb zainteresowanych z rnych krgw, na
ktre w charakterze wykadowcw zapraszani s specjalici
z Polski i ze wiata. W czasie pierwszych szeciu lat dziaal-
noci PTTM zorganizowao pi konferencji naukowych,
niektre z nich we wsppracy z orodkami akademicki-
mi oraz organizacjami zajmujcymi si uzalenieniami.
Pierwsz bya Midzynarodowa Konferencja Naukowo-
Szkoleniowa w 2010 roku dla osb pracujcych w obszarze
240
uzalenie (Terapia motywujca w uzalenieniach: nowo-

czesna odpowied na wyzwania pnej nowoczesnoci).
PTTM zaprosio do wsppracy Instytut Psychiatrii i Neuro-
logii w Warszawie. Konferencja odbya si pod honorowym
patronatem prof. Williama Millera. Wywoaa oywion
dyskusj dotyczc efektywnoci metod pracy stosowanych
w polskich placwkach terapii uzalenie.
W nastpnym roku PTTM i Uniwersytet im. Kardyna-
a Stefana Wyszyskiego zorganizoway II Midzynarodo-
w Konferencj NaukowoSzkoleniow System pomocy
dziecku i rodzinie w trudnej sytuacji yciowej. Efektywna
pomoc. Motywacja do zmiany. Poza polskimi praktykami
wykadowcami byli gocie z zagranicy: prof. Mary C. Du-
gan z USA i prof. Carl Ake Farbring ze Szwecji. Jednym
z efektw konferencji byo wydanie dwutomowej publikacji
adresowanej do studentw pedagogiki i psychologii, zawie-
rajcej midzy innymi teksty certyfikowanych terapeutw
PTTM.
Widzc potrzeb szerzenia formuy dialogu motywujce-
go wrd specjalistw pracujcych w instytucjach pomocy
spoecznej, w roku 2012 Towarzystwo przy wsppracy
z Kolegium Pracownikw Sub Spoecznych w Warszawie
zorganizowao III Konferencj PTTM dotyczc specyficz-
nego zastosowania DM w pracy socjalnej Dialog Moty-
wujcy jako nowatorska metoda motywowania do zmiany
w pracy socjalnej. Uczestnikami konferencji byli pracow-
nicy socjalni placwek pomocy spoecznej: domw pomo-
cy spoecznej, orodkw opiekuczowychowawczych oraz
powiatowych centrw pomocy rodzinie. Bya to te oka-
zja do promowania pierwszej ksiki polskich praktykw
DM Dialog motywujcy w teorii i praktyce. Motywowanie
do zmiany w pracy socjalnej i teorii. Autorami poszczegl-
nych rozdziaw s certyfikowani terapeuci motywujcy
PTTM, skutecznie wykorzystujcy metod DM w bardzo
241
rnych obszarach pracy, oraz prof. Brad McKenzie z Ka-

nady, opisujcy oparte na podejciu motywujcym zmiany
skutecznie wprowadzane w kanadyjskim systemie pomocy
spoecznej.
W padzierniku 2013 roku w Krakowie odbya si kon-
ferencja Dialog motywujcy metoda skutecznego po-
magania (finansowe i organizacyjne wsparcie udzielone
zostao przez PARPA i KBPN). Wykady i warsztaty na te-
mat zastosowania DM w rnych dziedzinach wiadczenia
pomocy prowadzili zaproszeni przez PTTM najwybitniejsi
specjalici DM z caego wiata. Wrd nich by profesor
William Miller, ktry przedstawi zgodne z duchem dialo-
gu motywujcego podejcie do koncepcji rozumienia uza-
lenie i terapii uzalenie. Doceniajc potencja dialogu
motywujcego, pani Anna Komorowska, maonka Prezy-
denta Rzeczypospolitej Polskiej, obja patronat honorowy
nad konferencj, za swoj obecnoci uwietni konferen-
cj prezydent miasta Krakowa prof. Jacek Majchrowski.
W 2014 roku PTTM zorganizowao V konferencj szko-
leniow Dialog motywujcy i jego szerokie zastosowania,
z udziaem amerykaskich ekspertw. Konferencja doty-
czya pracy w obszarze opieki penitencjarnej (motywowa-
nie osb amicych prawo, w tym sprawcw przestpstw na
tle seksualnym) oraz pracy z dziemi i modzie w takich
instytucjach, jak szkoy i wietlice socjoterapeutyczne.
Warto rwnie wspomnie o inicjatywie Zarzdu PTTM
przy okazji powyszej konferencji. Realizujc zadania sta-
tutowe, Towarzystwo ustanowio honorowe wyrnienia
PTTM. Powoano kapitu nagrody i po raz pierwszy przy-
znano j osobom, ktre swoj postaw realizuj zaoenia
DM. Pierwszymi laureatami zostali dr Krystyna Starczew-
ska dyrektorka zespou szk Bednarska, Marek Kami-
ski znany podrnik i polarnik, oraz redaktor Micha Ol-
szaski. Wyrnione osoby wprawdzie nie s specjalistami
242
dialogu motywujcego, jednak w swojej dziaalnoci pu-

blicznej stosuj jego idee i wartoci.
Regulacje dotyczce dziaalnoci PTTM

Warunkiem oficjalnej, zgodnej z prawem dziaalnoci To-
warzystwa byo stworzenie i wprowadzenie odpowiednich
regulacji, w tym statutu PTTM (ktrego fragment dotycz-
cy celw Towarzystwa zamieszczony jest na s. 245) oraz ko-
deksu etyki PTTM. Obecnie kady certyfikowany terapeuta
motywujcy ma obowizek przestrzegania zasad kodeksu
etycznego PTTM, ktry definiuje obowizki terapeuty mo-
tywujcego wynikajce z rzetelnoci zawodowej, a take
odpowiedzialno, jak ponosi w swojej pracy zarwno
w odniesieniu do klientw, jak i wsppracownikw nie
tylko jako osoba pomagajca innym, ale rwnie w obszarze
pracy badawczej oraz dydaktycznej i/lub superwizyjnej.
Kolejnym wanym obszarem dziaalnoci Towarzystwa
jest dbao o odpowiedni jako praktykowania DM.
Metoda ta jest atwa do parodiowania, a w rzeczywistoci
wymaga duych umiejtnoci. W tym celu podjto prace
nad stworzeniem odpowiednich kryteriw dotyczcych
ksztacenia specjalistw w zakresie DM i nadawania przez
Towarzystwo certyfikatw osobom dogbnie znajcym
teori i zajmujcym si praktykowaniem dialogu motywu-
jcego. Powsta regulamin dotyczcy zasad certyfikowania
terapeutw, ktry jasno definiuje, kto moe ubiega si
o nadanie certyfikatu terapeuty motywujcego, jakie wyma-
gania musi speni szkolenie przygotowujce do uzyskania
tego uprawnienia. Regulamin wyznacza konkretne kroki,
jakie trzeba podj, aby ubiega si w Towarzystwie o tytu
certyfikowanego terapeuty motywujcego PTTM. Co wi-
cej, Towarzystwo uregulowao rwnie spraw zasad ate-
stacji kursw przygotowujcych do uzyskania certyfikatu,
243
Tabela 1. Fragment Statutu PTTM
Stowarzyszenie o nazwie POLSKIE TOWARZYSTWO

TERAPII MOTYWUJCEJ, w skrcie PTTM, zwane da-
lej Towarzystwem, jest dobrowolnym, samorzdnym,
trwaym zrzeszeniem majcym na celu:
1. Rozwijanie i propagowanie inicjatyw, postaw i dziaa
sprzyjajcych uznaniu i utrwaleniu teorii i praktyk w za-
kresie terapii motywujcej. Terapi motywujc rozumie
si jako takie oddziaywanie terapeutyczne, ktre wzmac-
nia w pacjencie jego efektywne zaangaowanie w leczenie
i wprowadzanie efektywnych zmian w yciu.
2. Popieranie bada naukowych dotyczcych rozwoju teo-
rii, praktyki i dydaktyki terapii motywujcej.
3. Udostpnianie i rozpowszechnianie zdobyczy nauko-
wych w zakresie terapii motywujcej.
4. Dziaania na rzecz podnoszenia poziomu naukowego
i kwalifikacji zawodowych czonkw Towarzystwa w za-
kresie terapii motywujcej.
5. Promowanie terapii motywujcej dla dobra publicznego.
6. Dbao o zachowanie treci i tradycji terapii motywujcej.
7. Dbao o rozwj teorii i praktyki terapii motywujcej.
8. Wspieranie wymiany dowiadcze i wsplnych dziaa
dotyczcych kwestii zawodowych terapeutw terapii mo-
tywujcej w Polsce i zagranic.
9. Wspieranie wymiany naukowej z przedstawicielami in-
nych kierunkw teoretycznych na paszczynie krajowej
i midzynarodowej.
10. Wspieranie i utrzymywanie kontaktw z pokrewnymi
stowarzyszeniami, towarzystwami naukowymi i grupami
zawodowymi polskimi i zagranicznymi.
11. Tworzenie forum do wymiany dowiadcze, wspl-
nych dziaa i bada naukowych dla profesjonalistw
szkolcych si w konwencji terapii motywujcej, terapeu-
tw motywujcych i naukowcw zajmujcych si teori
terapii motywujcej.
244
12. Dbao o wysokie standardy praktyki zawodowej

i etyki terapii motywujcej w Polsce.
(za: http://pttm.org.pl/towarzystwo/statut)
tworzc odrbny regulamin dotyczcy tej kwestii. S w nim

przedstawione szczegowe zasady prowadzenia takich
kursw (wraz z minimaln liczb godzin dydaktycznych
i superwizyjnych oraz wymaga dotyczcych kadry i spo-
sobu przeprowadzania kocowej oceny uczestnikw kur-
su), jak rwnie obowizki orodka szkolcego i procedura
uzyskiwania akredytacji Towarzystwa.
Terminologia i publikacje z zakresu DM

Jak w kadej nowej dziedzinie, take w zakresie dialogu
motywujcego osoby rozwijajce to podejcie w Polsce bo-
rykay si z problemami terminologicznymi. Std midzy
innymi pozostajcy w nazwie Towarzystwa pocztkowo
stosowany termin terapia motywujca, ktry obecnie
po konsultacjach z prof. Williamem Millerem zastpio-
ny zosta dialogiem motywujcym. Z uwagi na rozbie-
noci w stosowanych tumaczeniach terminu motivational
interviewing w publikacjach, Zarzd PTTM podj dyskusj
z amerykaskim wydawnictwem Guilford, zajmujcym si
wydawaniem publikacji dotyczcych DM, na temat stoso-
wania w niektrych polskich przekadach bdnego tu-
maczenia terminu wywiad motywujcy i wsplnego
promowania terminu dialog motywujcy. Z tych samych
przyczyn dbaoci o ujednolicenie terminologii w zakresie
DM Towarzystwo nawizao wspprac z Wydawnictwem
Uniwersytetu Jagielloskiego, ktrej owocami s najnowsze
przekady pozycji z zakresu dialogu motywujcego (zob.
Rosengren, 2013; Miller, Rollnick, 2014; Miller, Forcehimes,
Zweben, 2014). Redakcj naukow wymienionych pozycji,
245
czyli rwnie dbaoci o stosowanie odpowiedniej, zgodnej

z ustaleniami w rodowisku polskich praktykw DM termi-
nologii, miay zaszczyt zajmowa si certyfikowane terapeutki
motywujce PTTM, autorki niniejszego tekstu. Czonkowie
PTTM publikuj rwnie wasne teksty dotyczce zasto-
sowania DM w rnych obszarach pracy nad zmian, cze-
go przykadem moe by pierwsza ksika dotyczca DM
przygotowana przez polskich autorw Dialog motywuj
cy w polskiej praktyce. Wzmacnianie motywacji do zmiany
klienta pomocy spoecznej pod redakcj J.M. Jaraczewskiej
i I. Krasiejko (2012). Ksika ta spotkaa si z duym uzna-
niem recenzentw i zainteresowaniem czytelnikw.
Wsppraca z PARPA i KBPN

W zakresie szerzenia wiedzy na temat DM oraz szkolenia
profesjonalistw z rnych dziedzin, w tym terapeutw
uzalenie, PTTM aktywnie wsppracuje z rnymi orga-
nizacjami, midzy innymi z Pastwow Agencj Rozwi-
zywania Problemw Alkoholowych i Krajowym Biurem do
spraw Przeciwdziaania Narkomanii. Przykadem aktywnej
wsppracy jest przygotowanie pyty edukacyjnej ukazuj-
cej praktyczne zastosowanie DM w pracy w obszarze uza-
lenie i przemocy. Pyta, zainicjowana przez Katarzyn
ukowsk, wicedyrektork PARPA, zostaa wydana przez
PARPA pod patronatem PTTM. Autorami wszystkich za-
wartych w niej scenariuszy ilustrujcych sposb prowadze-
nia dialogu motywujcego z trudnym klientem s certyfi-
kowani terapeuci motywujcy PTTM.
Szkolenia w stosowaniu DM w terapii

uzalenie i innych obszarach pomocy
Szkolenia dotyczce zastosowania DM w rnych dziedzi-
nach, a zwaszcza w obszarze pomocy osobom z problemami
246
uzalenienia, okazuj si czsto przeomowe. Do niedawna

terapeuci uzalenie w Polsce uczeni byli sposobw przeko-
nywania pacjentw, by podjli pen abstynencj. Obecnie
coraz powszechniejszy jest pogld, e takie podejcie nie
gwarantuje powodzenia terapii. Dialog motywujcy, pod-
krelajc autonomi klienta, uatwia terapeucie wzbudze-
nie u niego chci podjcia zmian prowadzcych do wyjcia
z uzalenienia oraz skutecznie pomaga w trwaym utrzymy-
waniu zmian.
Przedstawiciele PTTM bior czynny udzia w krajowych
i zagranicznych konferencjach dotyczcych tematyki sekto-
ra pomocowego, przekazujc swoj wiedz i umiejtnoci
w zakresie DM. We wsppracy z PARPA certyfikowani te-
rapeuci motywujcy PTTM zorganizowali i przeprowadzili
seri szkole z zakresu DM dla blisko 300 czonkw gmin-
nych komisji ds. rozwizywania problemw alkoholowych
w piciu wojewdztwach na terenie caego kraju. Z kolei na
zaproszenie KBPN czonkowie PTTM prowadzili wykady
i warsztaty w cyklu szkoleniowym FreD goes net, progra-
mie profilaktyki uzalenie od narkotykw skierowanym
do ludzi modych (1421 lat), opartym caociowo na DM
(wicej na http://www.kbpn.gov.pl/portal?id=106315), jak
rwnie w ramach przeznaczonego dla osb uywajcych
marihuany i/lub haszyszu programie Candis, opartym na
zasadach DM i terapii poznawczobehawioralnej (http://
www.candisprogram.pl/).
Poniewa do roku 2010 nie byo w Polsce osb znajcych
DM dogbnie i praktykujcych te podejcie caociowo, ini-
cjatorka popularyzowania DM w Polsce rozpocza cykl autor-
skich specjalistycznych szkole pod nazw Studium Dialogu
Motywujcego, obejmujcych zajcia dydaktyczne i superwi-
zyjne. Ponadto grupa certyfikowanych terapeutw motywuj-
cych uczestniczya w specjalistycznym szkoleniu dotyczcym
skali MITI (narzdzie opisane w tekcie Denise Ernst i in.).
247
Przestrzeganie regulacji PTTM i uzyskanie oficjalnej ate-

stacji kursu stanowi gwarancj wysokich standardw szkole-
nia w zakresie DM. Naley podkreli, e certyfikat terapeuty
motywujcego PTTM jest potwierdzeniem nabycia rzeczywi-
stych umiejtnoci DM. Warto wspomnie, e DM jest meto-
d, w ktrej wane s drobne niuanse w podejciu do klienta,
przez co wymaga on od praktykw cigego rozwoju i pracy
pod okiem superwizorw praktykujcych DM.
Popularyzacja DM
Poza wczeniej wspomnianymi obszarami propagowania
i rozwijania wiedzy i praktyki DM w Polsce (konferencje,
szkolenia, publikacje) certyfikowani terapeuci motywujcy
PTTM angauj si take w inne przedsiwzicia.
Od pocztku istnienia Towarzystwa kontynuowany jest
cykl nieodpatnych spotka superwizyjnych, adresowanych
w szczeglnoci do czonkw PTTM osb pracujcych z
klientami korzystajcymi z profesjonalnej pomocy.
Popularyzowanie DM przez certyfikowanych terapeu-
tw motywujcych PTTM nie ogranicza si do obszaru
Polski. Przewodniczca PTTM Jadwiga M. Jaraczewska
braa midzy innymi udzia w midzynarodowych konfe-
rencjach, wygaszajc referaty na temat roli DM w podno-
szeniu standardw psychoterapeutycznych w Europie, w
tym na konferencjach w Berlinie i Lipsku oraz (dwukrot-
nie) w Parlamencie Europejskim w Brukseli. Certyfikowani
terapeuci motywujcy PTTM dzielili si swoimi umiejtno-
ciami, prowadzc szkolenia z zakresu DM midzy innymi
na Litwie czy Ukrainie, czy na konferencji w Maroku.
Czonkowie wadz PTTM w 2014 roku na prob prak-
tykw DM w Ameryce Poudniowej, chccych stworzy
podobne do PTTM towarzystwo zrzeszajce osoby za-
interesowane dialogiem motywujcym na tamtejszym
248
kontynencie, wsparli ich w procesie tworzenia stowarzy-

szenia DM i odpowiednich dla niego regulacji, dzielc si
polskimi dowiadczeniami.
Wsppraca z MINT
Midzynarodowe Stowarzyszenie Trenerw Dialogu Moty-
wujcego (The Motivational Interviewing Network of Tra-
iners, MINT) to organizacja o charakterze nonprofit, po-
wstaa w Stanach Zjednoczonych w 1997 roku z inicjatywy
grupy osb szkolonych przez Williama Millera i Stephena
Rollnicka. Jej czonkowie zrzeszaj trenerw dialogu moty-
wujcego pochodzcych z kilkudziesiciu krajw i posugu-
jcych si cznie ponad 40 jzykami. Jako e dialog motywu-
jcy mia swoje pocztki w pracy z osobami uzalenionymi,
znaczc grup czonkw stanowi specjalici zajmujcy si
t wanie tematyk (terapi, profilaktyk, badaniami).
Gwnym celem MINT jest szerzenie DM na wiecie
oraz polepszanie jakoci szkole i efektywnoci DM w r-
nych formach pomocy klientom w zmianie ich zachowa.
Dbajc o przestrzeganie standardw dotyczcych praktyki,
bada i nauczania dialogu motywujcego, MINT wspiera
rwnie stay rozwj swoich czonkw poprzez dzielenie
si wiedz, dowiadczeniem praktycznym czy materiaami
(o czym wiadczy m.in. dynamiczna wymiana dowiadcze
pomidzy czonkami MINT, organizowanie corocznych
konferencji, tzw. Forum MINT dla czonkw lub midzy-
narodowych konferencji otwartych dla osb zainteresowa-
nych dialogiem motywujcym).
W swojej filozofii MINT hoduje czterem podstawo-
wym wartociom, jakimi s: jako, otwarto, szczodro
i szacunek. Aby zosta czonkiem MINT, naley odby spe-
cjalistyczny warsztat o nazwie Trening dla nowych trene-
rw (Training of New Trainers, TNT) dotyczcy uznanych
249
metod trenowania praktykw DM. Zgoszenie si na taki

warsztat wymaga zaprezentowania wasnych umiejtno-
ci prowadzenia dialogu motywujcego, ocenianych na
podstawie skali MITI. Warsztaty TNT s organizowane
w Stanach Zjednoczonych, Europie i innych czciach wiata
i mog by prowadzone w innych jzykach ni angielski.
W padzierniku 2013 roku obok anglojzycznych warszta-
tw TNT poprzedzajcych Forum MINT w Polsce, odby
si w Krakowie take jeden warsztat w jzyku polskim, w
ktrym uczestniczyo 17 osb. Tym samym liczba polskich
czonkw MINT zwikszya si do 20 osb. Moemy sobie
pogratulowa, gdy wrd krajw postkomunistycznych
stalimy si najbardziej prnym i najlepiej zorganizowa-
nym orodkiem praktykujcym dialog motywujcy.
Zanim jednak doszo do zorganizowania TNT w Pol-
sce, stopniowo przez lata rozwijana bya cisa wsppraca
PTTM z MINT. W lutym 2012 roku Towarzystwo skiero-
wao wniosek dotyczcy organizacji w Polsce midzynaro-
dowej konferencji o nazwie MINT Forum 2013. Z uwagi
na to, i w Forum MINT bior zwykle udzia wybitni spe-
cjalici w dziedzinie DM, a samo wydarzenie jest unikal-
n okazj do spotkania z autorytetami DM, wiele krajw
zabiega o organizacj takich konferencji. PTTM stao si
laureatem konkursu na organizacj tego wydarzenia, co
byo prestiowym osigniciem i ukoronowaniem do-
tychczasowej dziaalnoci Towarzystwa. Na Forum MINT
w Krakowie gocio kilkuset praktykw DM z caego wia-
ta. PTTM zaprezentowao si jako sprawnie dziaajca or-
ganizacja, wsppracujca z czoowymi przedstawicielami
DM na wiecie i dbajca o stosowanie wysokich standar-
dw praktykowania DM w Polsce.
250
Podsumowanie i perspektywy na przyszo

Podsumowujc, pozwolimy sobie zacytowa samych auto-
rw dialogu motywujcego:
Po trzech dekadach od wprowadzenia tej metody DM jest

interwencj kliniczn, ktra:
zz Opiera si na dowodach. Opublikowano ponad 200 ran-
domizowanych bada klinicznych, ktrych ustalenia s za-
rwno pozytywne, jak i negatywne.
zz Jest stosunkowo krtka. DM by najczciej testowany jako
interwencja zoona z 1 do 4 sesji, a nawet jako stosunkowo
krtka konsultacja trwajca 15 minut lub mniej.
zz Daje si zdefiniowa i weryfikowa. Opracowano rzetelne
i trafne narzdzia do pomiaru jakoci prowadzonego DM.
zz Ma testowalne mechanizmy dziaania. Zbadano kilka po-
tencjalnych mediatorw skutecznoci rozmw motywujcych
i niewtpliwie jeszcze inne zostan okrelone i przetestowane.
zz Moe by uoglniana na rne obszary problemowe. Ko-
rzystne skutki DM s obserwowane w szerokim zakresie ce-
lw zmiany.
zz Jest komplementarna w stosunku do innych metod tera-
peutycznych. DM nie jest wszechstronn metod leczenia,
ale by pomylany jako narzdzie przeznaczone do szcze-
glnego zadania klinicznego: przezwycienia ambiwalencji
w kierunku zmiany. Jest on komplementarny w stosunku do
rozmaitych podej terapeutycznych.
zz Moe by przyswojona przez bardzo rnych usugodawcw.
Wydaje si, e DM mog si nauczy usugodawcy o bardzo r-
nych zawodach i wyksztaceniu (Miller, Rollnick, 2014, s. 520).
Majc wiadomo tych wszystkich wartoci, PTTM

kadzie duy nacisk na ksztacenie specjalistw posugu-
jcych si DM i dbao o poziom ich umiejtnoci. Pro-
wadzi zintensyfikowane dziaania wzmacniajce wizeru-
nek zewntrzny dialogu i terapeutw motywujcych, dba
251
o integracj rodowiska oraz o wysok pozycj etyczn

terapeutw motywujcych (kodeks etyczny jako jedna
z pierwszych regulacji PTTM).
W czasach nieustajco toczcej si reformy suby zdro-
wia i wzrastajcych wymaga kwalifikacyjnych wobec
osb wiadczcych pomoc w obszarze medycyny i innych
dziedzinach pracy z czowiekiem, Towarzystwo za jeden
z gwnych celw swojej dziaalnoci uwaa zarwno do-
starczanie wykwalifikowanych i biegych w metodzie spe-
cjalistw DM, jak rwnie trenerw jej uczcych.
Bibliografia
Jaraczewska, J.M., Krasiejko, I. (red.) (2012). Dialog motywujcy
w polskiej praktyce. Wzmacnianie motywacji do zmiany klienta po
mocy spoecznej. Toru: Wydawnictwo Akapit.
Miller, W.R., Forcehimes, A.A., Zweben. A. (2014). Terapia uzale
nie. Krakw: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego.
Rosengren, D. (2013). Rozwijanie umiejtnoci w dialogu motywuj
cym. Podrcznik praktyka z wiczeniami. Krakw: Wydawnictwo
Strona internetowa Polskiego Towarzystwa Terapii Motywujcej:
<www.pttm.org.pl> (statut, kodeks etyczny, zasady akredytycji,
listy certyfikowanych terapeutw).
Strona internetowa Motivational Interviewing Network of Trainers
(MINT): <www.motivationalinterviewing.org>.
Strona internetowa programu FreD goes net: <www.kbpn.gov.pl/
portal?id=106315>.
Strona internetowa programu Candis: <www.candisprogram.pl/>.
Noty o Autorach
Magorzata AdamczykZientara doktor nauk

humanistycznych, psycholog, certyfikowana psychoterapeutka
i superwizor terapii poznawczobehawioralnej Polskiego Towa-
rzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, terapeutka moty-
wujca Polskiego Towarzystwa Terapii Motywujcej. Naley do
Motivational Interviewing Network of Trainers. Posiada wielo-
letnie dowiadczenie w prowadzeniu terapii indywidualnej osb
dorosych oraz dzieci i modziey. Zajmuje si te dziaalnoci
dydaktycznoszkoleniow i naukow. Redaktor naukowy kilku
polskich publikacji na temat dialogu motywujcego.
Stephen R. Andrew LCSW (licencjonowany kliniczny
pracownik socjalny), dyrektor w Health Education and Train-
ing Institute, wspzaoyciel Centrum Pomocy dla Mczyzn
Poudniowego Maine, twrca programw terapeutycznych dla
osb uzalenionych oraz z problemami psychicznymi. Byy koor-
dynator ds. naduywania substancji w szkolnictwie i dyrektor
wykonawczy w Centrum Terapii i Profilaktyki dla Nieletnich, or-
ganizator obozw dla osb dorosych wychodzcych z naogw.
Prowadzi rwnie prywatn praktyk w Portland w Stanie
Maine. Od 2003 roku jest czonkiem Motivational Interviewing
Network of Trainers, prowadzi warsztaty w USA i za granic. Jest
wspautorem wydanej w 2012 roku ksiki Game Plan: A Mans
Guide to Achieving Emotional Fitness for Men, ktr napisa wraz
z przyjacimi, Davidem Powellem i Alanem Lyme.
253
Jarosaw Banaszak terapeuta motywujcy PTTM, tre-

ner dialogu motywujcego, czonek Motivational Interviewing
Network of Trainers, certyfikowany specjalista psychoterapii uza-
lenie (certyfikat PARPA). Ukoczy studia magisterskie na Wy-
dziale Nauk Spoecznych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza
w Poznaniu i studia podyplomowe na kierunku Profilaktyka uza-
lenie Uniwersytetu dzkiego. Prowadzi terapi osb uzalenio-
nych behawioralnie w Zakadzie Leczenia Uzalenie w Charci-
cach i Pracowni Motywacji i Zmian w Poznaniu, ktr kieruje.
Tom Barth psycholog kliniczny, mieszka i pracuje w Bergen
w Norwegii. Psychologi ukoczy w 1979 roku na Uniwersyte-
cie w Bergen. Od 1980 roku zajmuje si terapi osb uzalenio-
nych. Odgrywa znaczc rol w rozwoju dialogu motywujcego
w Skandynawii i na wiecie, jest autorem kilku podrcznikw
z tego zakresu opublikowanych w Skandynawii. Pracuje jako
konsultant i superwizor dialogu motywujcego.
Rik Bes dziaacz spoeczny. W 1976 roku rozpocz prac jako
streetworker pedagog uliczny, nastpnie zainteresowa si tera-
pi osb uzalenionych i w 1983 roku podj dziaalno na tym
polu. Jego zainteresowania koncentruj si na problematyce z po-
granicza pomocy spoecznej i prawa karnego. Z dialogiem moty-
wujcym zetkn si na pocztku lat dziewidziesitych ubie-
gego wieku. Poszukiwa wiedzy i rozwija swoje umiejtnoci
w tej dziedzinie, co doprowadzio go w 1995 roku do Motivational
Interviewing Network of Trainers. Od tamtej pory organizowa
i prowadzi setki szkole dla osb reprezentujcych rne zawo-
dy, kraje i kultury. W 1997 roku wraz z prof. Stephenem Roll-
nickiem zaoy Centre for Motivation and Change, ktrego jest
szefem. Propaguje dialog motywujcy w Holandii i na wiecie.
W latach 20022008 Rik Bes wchodzi w skad zarzdu MINT,
wspiera t organizacj jako doradca. Uczestniczy jako trener w
warsztatach dla nowych trenerw, prowadzi warsztaty w Austrii,
Poudniowej Afryce, Stanach Zjednoczonych, a take w Polsce.
Ponadto uczestniczy w organizacji Forum MINT w Grecji, Pa-
ryu, Sofii i Amsterdamie.
254
Anna Derwich psycholog, certyfikowana psychoterapeut-

ka poznawczobehawioralna Polskiego Towarzystwa Terapii Po-
znawczoBehawioralnej, terapeutka motywujca Polskiego To-
warzystwa Terapii Motywujcej, superwizor dydaktyk PTTPB.
Naley do Motivational Interviewing Network of Trainers. Pra-
cuje w Akademii Myli i Emocji w Warszawie, zajmuje si szkole-
niem przyszych psychoterapeutw poznawczobehawioralnych,
prowadzi wasn praktyk.
Denise Ernst psycholog, od 20 lat czonkini Motivational
Interviewing Network of Trainers. Szkoli specjalistw dialogu
motywujcego w wielu krajach. Jej dziaalno dydaktyczna ad-
resowana jest do osb wykonujcych rne zawody, pracujcych
w wymiarze sprawiedliwoci, w opiece socjalnej i medycznej,
zajmujcych si problemami uzalenie. Doktorat otrzymaa na
Uniwersytecie w Nowym Meksyku, pracujc pod kierunkiem
prof. Williama Millera, a tematem jej pracy badawczej byo za-
stosowanie dialogu motywujcego wpraktyce klinicznej. Denise
Ernst bya zaangaowana w wysiki na rzeczzwikszeniaefek-
tywnoci szkole, wsppracowaa z wieloma autorytetami
i opracowaa kilka programw nauczania dialogu motywujcego
na poziomie dla zaawansowanych. Braa udzia wrozwoju i do-
skonaleniu narzdzi dialogu motywujcego, takich jak skale MIS
i MITI, ktre pozwalaj weryfikowa umiejtnoci specjalistw
oraz s istotnym elementem szkole.
Rachel Green doktor psychologii, neuropsycholog. Specjali-
zuje si w pracy z osobami, ktrenaduywaj substancji psychoak-
tywnych, stosujc metod dialogu motywujcego. Zajmuje si take
szkoleniami w dialogu motywujcym pracownikw orodkw zdro-
wia psychicznego w Quebecu i jego okolicach. Prowadzi warsztaty
i szkolenia zarwno na poziomie dla pocztkujcych, jak i dla za-
awansowanych. Jest superwizorem dialogu motywujcego. Naley
do Motivational Interviewing Network of Trainers, Association
Francophone de Diffusion de lEntretien i Order of Psychologists
of Quebec. Wspautorka wraz z dr Jacquesem Tremblayem
rozdziau LApproche motivationnelle w czwartym wydaniu pod-
rcznika Psychiatrie clinique: Une approche biopsychosociale.
255
Jadwiga M. Jaraczewska (Iga) inicjatorka powstania

i wieloletnia prezeska Polskiego Towarzystwa Terapii Motywu-
jcej, terapeutka motywujca PTTM i trenerka motywacji w ra-
mach Motivational Interviewing Network of Trainers. Autorka
pierwszych w Polsce publikacji powiconych dialogowi moty-
wujcemu. Twrczyni autorskiego systemu szkole z zakresu
DM, tzw. Studium Dialogu Motywujcego, prowadzcego do
uzyskania certyfikatu terapeuty motywujcego PTTM. Psycho-
log kliniczny, trener biznesu, superwizor psychoterapii Polskie-
go Towarzystwa Terapii PoznawczoBehawioralnej (PTTPB).
Kierownik kursu superwizora dydaktyka PTTPB oraz 4-letniego
kursu psychoterapii czcego terapi poznawczobehawioraln
i dialog motywujcy.
Beata Kita psycholog, terapeutka rodzinna i terapeut-
ka motywujca Polskiego Towarzystwa Terapii Motywujcej,
dydaktyk, superwizor w obszarze przeciwdziaania przemocy
w rodzinie Instytutu Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego. Naley do Motivational Interviewing Network
of Trainers.
William R. Miller wedug prestiowego Institute for
Scientific Information jest jednym z najczciej cytowanych na-
ukowcw na wiecie, posiada tytu Emeritus Distinguished Pro-
fessor of Psychology and Psychiatry (wybitnego emerytowanego
profesora psychologii i psychiatrii) na Uniwersytecie w Nowym
Meksyku. Jest zwizany z Center on Alcoholism, Substance Abu-
se, and Addictions. W 1976 roku otrzyma doktorat z psycho-
logii klinicznej na Uniwersytecie w Oregonie. Od tego samego
roku wykada na Uniwersytecie w Nowym Meksyku i prowadzi
liczne zajcia midzy innymi na temat alkoholizmu, psychopa-
tologii i psychologii pozytywnej. Jego podstawowe zaintereso-
wania naukowe to psychologia zmiany. Prowadzone przez niego
badania zwizane s gwnie z tematykterapii zachowa nao-
gowych, samoregulacji oraz motywacji do zmiany. Szczeglnym
obszarem jego zainteresowa jest zagadnienie duchowoci i psy-
chologii oraz psychologii pastoralnej. William R. Miller wpy-
n na zmian postrzegania przez lekarzy i innych specjalistw
256
naduywania substancji psychoaktywnych, ich leczenia i rod-

kw, ktre prowadz do zmiany szkodliwych zachowa u pacjen-
tw. Na pocztku swojej kariery wprowadzi do pracy z pacjenta-
mi naduywajcymi alkoholu metod krtkich interwencji. Jego
metaanaliza bada dotyczcych metod terapii osb z problemem
alkoholowym pokazuje, e najbardziej skuteczne s aktywne
suchanie i empatyczne reagowanie. Ten styl pracy nazwa mo
tivational interviewing dialog motywujcy. Natomiast najmniej
efektywne okazay si pasywne metody, takie jak filmy i wykady,
a take podejcie konfrontacyjne do klientw. William R. Miller
stworzy program treningu samokontroli, ktry przynis sukces
wrd osb pijcych problemowo. Znaczcym odkryciem w tej
serii bada byo to, e ludzie pracujcy na wasn rk, korzy-
stajcy z poradnika, uzyskali rednio taki sam rezultat we wpro-
wadzeniu zmian w ich sposobie picia jak pacjenci korzystajcy
z indywidualnych porad ambulatoryjnych.
Magdalena Poe psycholog, certyfikowana psychotera-
peutka i superwizor terapii poznawczobehawioralnej, terapeut-
ka motywujca Polskiego Towarzystwa Terapii Motywujcej.Na-
ley do Motivational Interviewing Network of Trainers.
David S. Prescott niezaleny licencjonowany klinicz-
ny pracownik socjalny o ponad 25-letnim dowiadczeniu za-
wodowym. Zajmuje si pomoc rodzinom oraz dorosym
i modziey wykorzystywanym seksualnie.Jego szczeglne zainte-
resowania dotycz wzmacniania motywacji do zmiany, zastosowa-
nia dialogu motywujcego w pracy klinicznej, rozwijania iutrzy-
mywania relacji terapeutycznej. Inne obszary jego zainteresowa
to wpyw informacji zwrotnej na zwikszanie postpw leczenia
klinicznego, perspektywa neurobiologiczna w leczeniu agresji sek-
sualnej. David Prescott jest czonkiem zaoycielem International
Association for the Treatment of Sex Offenders. Naley do Moti-
vational Interviewing Network of Trainers, posiada certyfikat tre-
nera International Center for Clinical Excellence, oglnowiatowej
spoecznoci praktykw, menederw suby zdrowia, nauczycieli
i naukowcw zajmujcych si promowaniem w opiece zdrowotnej
wiadcze onajwyszej jakoci.
257
Magdalena Rowicka doktor nauk humanistycznych,

psycholog, adiunkt w Instytucie Psychologii Stosowanej Aka-
demii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie. Badaczka zachowa
kompulsyjnych i uzalenie behawioralnych, w tym psycholo-
gicznych korelatw skonnoci do uzalenie i agresji. Autor-
ka publikacji na temat uzalenie behawioralnych, profilaktyki
iterapii, wspautorka irealizatorka programw szkoleniowych
iprofilaktycznych.
Jacek Wcirka profesor doktor habilitowany nauk me-
dycznych, psychiatra z wieloletnim staem pracy i dowiadcze-
niem w pracy z pacjentami, czonek Polskiej Akademii Nauk.
Kieruje I Klinik Psychiatryczn w Instytucie Psychiatrii i Neuro-
logii w Warszawie. Przez wiele lat peni funkcj prezesa Polskie-
go Towarzystwa Psychiatrycznego, by wojewdzkim konsultan-
tem ds. psychiatrii na Mazowszu. Jest promotorem i recenzentem
wielu prac doktorskich i habilitacyjnych.
Polskie Towarzystwo Terapii Motywujcej (PTTM) jest or-
ganizacj zrzeszajc praktykw i sympatykw dialogu moty-
wujcego (DM), ktrej celem jest wierny i stale aktualizowa-
ny przekaz tej metody. Czonkami PTTM s przedstawiciele
zawodw z dziedziny lecznictwa, psychoterapii, psychologii,
edukacji, logopedii, pedagogiki, socjologii, wykorzystujcy
w swojej pracy klinicznej, naukowej lub dydaktycznej dialog
motywujcy (DM).
Towarzystwo powstao w roku 2008. Przez twrcw DM
oraz Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT,
Midzynarodowe Stowarzyszenie Trenerw Dialogu Moty-
wujcego) zostao uznane za partnera w upowszechnianiu
i rozwijaniu metody.
Na oficjalnej stronie Towarzystwa (www.pttm.org.pl) publi-
kowana jest lista terapeutw motywujcych PTTM oraz infor-
macje dotyczce szkole i praktyki DM.
Kontakt: ul. Szosa Bydgoska 1, 87-100 Toru

Zarzd PTTM: sekretariat@pttm.org.pl
Komisja NaukowoDydaktyczna PTTM: knd@pttm.home.pl

Dialog Motywujący Praca Z Osobami Uzaleznionymi Behawioralnie

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dialog Motywujący Praca Z Osobami Uzaleznionymi Behawioralnie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dialog Motywujcy

Tumaczenia: Magdalena Poe, Aleksandra WilkinDay, Anna Poe

Redaktor prowadzcy: Joanna Karpowicz

Redakcja i korekta: Janina Wunderlich

Projekt okadki: Artur Paluszyski

Skad i amanie: Jakub Karpowicz

Ministerstwo Zdrowia, 2015

Publikacja wspfinansowana ze rodkw Funduszu Rozwizywania

Wsppraca wydawnicza: Polskie Towarzystwo Terapii Motywujcej

Druk i oprawa: Fabryka Druku, ul. Zgrupowania AK Kampinos 6,

Nakad 1000 egz.

N iniejsz publikacj adresujemy do Czytelnikw, kt-

Poniewa publikacja ta przeznaczona jest zarwno dla

na swojej drodze zetknie si z takim problemem u swoich

Kiedy osob zwracajc si o pomoc potraktujemy gw-

Stanowi przykad sposobu rozumienia i traktowania osb

przewodnikiem po metodzie, przybliy nam szczegowe

od hazardu wprowadza Czytelnikw bardziej szczegowo

Ksik zamyka tekst traktujcy o wprowadzaniu i pro-

P oniszy rysunek (ryc. 1) powstawa dwuetapowo. Naj-

Ryc. 1. Przykad indywidualnej relacji midzy osob

gwnie na kryzysie psychotycznym, tzn. takim kryzysie

bezporednio odczuwanym przeyciem cierpienia, zo-

innej, czsto nieaprobowanej, bo znieksztacajcej wane

Fot. 2. Witold Wojtkiewicz, Zjawisko / Bajka

Fot. 4. Witold Wojtkiewicz, Wegetacja / Emeryci

klinicznych (Amering, Schmolke, 2012). Proces bez wtpie-

wyobcowujc wiadomo, a potem pami przey psy-

Ryc. 2. Przykady indywidualnych relacji midzy osob

Wygasanie dialogu z otoczeniem sprawia, e czowiek milk-

rola w planie yciowym (wymiar egzystencjalny), zwizek

Drugie zadanie wie si z przywracaniem dialogu. Pa-

i gbsza wi suca porozumieniu, zrozumieniu i szu-

Koncepcja dialogowego ja Hermansa (por. Chrzczono-

Fot. 1. Witold Wojtkiewicz (malarz), Za murem / Przechadzka w za

T ekst ten powsta, aby skomentowa i podsumowa pew-

O powstaniu i upadku prohibicji

Powstanie amerykaskiego modelu

Model ten umoliwia rwnie wprowadzenie szczeglne-

Uzalenienie wedug amerykaskiej

Jak powsta przemys terapii odwykowych

daje wystarczajce przygotowanie. Przez kilka lat w moim

ono stu Brytyjczykw, zdrowych fizycznie i zrwnowaonych

prowadzenia rozmowy, w ktrym wspierano autonomi

Denie do opierania terapii

tytoniu i innych substancji psychoaktywnych. Jeszcze do

opartych na wynikach bada (Miller, Wilbourne, 2002;

Dobr waciwej terapii do klienta

trzy cakowicie odmienne podejcia i zweryfikowa 21 hipo-

Integracja z systemem opieki zdrowotnej

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005;

Wyjtkowy przypadek tytoniu

Towarzyszyy temu systematyczne kampanie informacyjne

Innymi sowy, w Stanach Zjednoczonych system myle-

Przekazanie wadzy w obszarze

Co wicej, przesadzilimy w ocenie stopnia, w jakim

Na koniec, w przeciwiestwie do wielu chorb prze-

Mj przekaz brzmi wic nastpujco: jeli dziaacie

Babor, T.F. et al. (2007). Screening, Brief Intervention, and Refer-

Jellinek, E.M. (1960). The Disease Concept of Alcoholism. Highland

97(3), 279292. Dostpny w Internecie: <10.1046/j.1360-0443

The Marijuana Treatment Project Research Group (2004). Brief

T erminem uzalenienia behawioralne czy uzalenie-