Seguros El Roble, S.A.

PLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MDICOS SALUD SIEMPRE

(ANUAL RENOVABLE)

CONDICIONES GENERALES
PLAN COMPLETO

CLUSULA 1 - EL CONTRATO
La Pliza, la Solicitud del Seguro, la Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones y los Anexos
adheridos a ella, constituyen el contrato completo de seguro.

Las Condiciones Particulares de la Pliza pueden modificarse en la fecha de renovacin, por medio de solicitud escrita
del Contratante aceptada por La Compaa sin necesidad del consentimiento del Asegurado y/o sus Dependientes,
pero tal modificacin no perjudicar reclamacin alguna que haya ocurrido con anterioridad. Dicha modificacin
tendr efecto en la fecha en que La Compaa lo comunique al Contratante por escrito. Ningn intermediario est
autorizado para cambiar o enmendar esta Pliza, para renunciar a cualquier condicin o restriccin contenida en la
misma, para prorrogar el perodo de pago de las primas, o comprometer a La Compaa por medio de promesas o
representacin.

La Compaa podr hacer modificaciones al plan contratado con previo aviso al Asegurado y sern efectivas para cada
contrato a partir de la siguiente vigencia.

Se conviene que esta Pliza ser interpretada de acuerdo con las leyes de la Repblica de Guatemala.

CLUSULA 2 - OBJETO DEL SEGURO

Otorgar la cobertura y el respaldo econmico por servicios prestados de gastos mdicos en que pueda incurrir el
Asegurado Titular y/o sus Dependientes Asegurados, diseada para ser utilizada exclusivamente con una red de
proveedores mdicos denominada Red Exclusiva, contratada por La Compaa e integrada por: Hospitales, Mdicos,
Enfermeras, Centros de Diagnstico y Laboratorios. La Red Exclusiva contratada proporcionar los servicios mdicos
de salud a los Asegurados. El Asegurado podr utilizar y gozar de este Seguro nicamente a travs de los servicios de
gastos mdicos prestados por la Red Exclusiva y en ningn momento se indemnizarn los beneficios de la presente
pliza directamente al Asegurado.

CLUSULA 3 - VIGENCIA
Este seguro comienza a partir de la fecha indicada en la cartula de esta pliza y contina vigente mientras se
efecten los pagos correspondientes.

Queda tambin establecido que el inicio de vigencia es a partir de las 12:01 AM, hora nacional en la Repblica de
Guatemala, ser considerada la hora efectiva con respecto de cualquier fecha referida en la Pliza.

CLUSULA 4 - OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO

Son obligaciones del Contratante:
a. El pago de la prima convenida.
b. Informar por escrito a La Compaa, adjuntando la Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones
en cuanto a:
Nuevos ingresos de dependientes al ncleo familiar.
Separaciones definitivas del ncleo familiar.
Cambios de plan de seguro.
c. Trasladar la pliza al Asegurado Titular en el caso que ste sea una persona diferente al Contratante.
CLUSULA 5 - MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
En caso de modificaciones de la pliza, las condiciones generales, las condiciones particulares y los anexos respectivos
debern constar por escrito y firmados por el apoderado de La Compaa. En consecuencia; cualquier otra persona
no autorizada de La Compaa, carece de facultades para hacer modificaciones o concesiones.

Toda reclamacin o notificacin relacionada con el presente contrato de seguro deber hacerse a La Compaa por
escrito.

CLUSULA 6 - ELEGIBILIDAD DEL ASEGURADO TITULAR Y SUS DEPENDIENTES

Sern elegibles para gozar de los beneficios que esta Pliza provee; el Asegurado Titular y sus Dependientes
comprendidos dentro de los siguientes lmites de edad:

Cobertura Individual
ASEGURADO INICIO DE EDAD LMITE DE EDAD
Titular A partir de los 6 Meses de Nacido Al Cumplimiento de los 65 Aos

Cobertura Familiar
ASEGURADO INICIO DE EDAD LMITE DE EDAD
Titular 18 Aos Al Cumplimiento de los 65 Aos
Cnyuge 18 Aos Al Cumplimiento de los 65 Aos
Hijos A partir de los 6 Meses de Nacido Al Cumplimiento de los 21 Aos

Al cumplimiento de la edad lmite de cobertura el Asegurado Titular y/o su cnyuge dependiente quedarn excluidos
de la pliza.

El hijo dependiente al cumplimiento de la edad lmite de cobertura queda excluido del plan, sin embargo, podr
contratar una Cobertura Individual antes del cumplimiento de la edad lmite, gozando del beneficio de continuidad
de cobertura (Perodo de Espera y sumas disponibles en las Coberturas Mdicas) siempre y cuando sea contratado
bajo un plan de las mismas caractersticas.

No se considerar elegible aquella persona que haya tenido contratada una pliza de este Plan y se hubiese
consumido el total del lmite de Beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida.

CLUSULA 7 - INCLUSIN Y EXCLUSIN DE DEPENDIENTES

a. El Asegurado Titular que haya contratado Cobertura Familiar podr incluir o excluir a sus dependientes a travs
de la Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones. Esta inclusin o exclusin ser efectiva a
partir del mes siguiente de realizada la solicitud. En caso de inclusin el pago de prima deber realizarse al inicio
de la vigencia correspondiente y en caso de exclusin, si correspondiere, la nueva prima ser aplicada a partir del
mes siguiente de realizada la solicitud.
b. Los dependientes incluidos; para poder gozar de los beneficios con perodos de espera establecidos en la Clusula
23 Numeral 2, debern cumplir con los perodos de espera establecidos por la pliza, contados a partir de la fecha
de inclusin efectiva en el plan contratado.
c. En el caso de incluir a un dependiente cnyuge (mujer) para la cobertura de maternidad, deber cumplir el
perodo de espera para este beneficio contado a partir de la fecha de inclusin efectiva en el plan.
d. Los hijos a incluir son aqullos que cumplan con las caractersticas indicadas en la definicin de Dependientes
de la Clasula No. 22 de la presente Pliza.
e. Cualquier dependiente que sea excludo de la pliza, se deber notificar a La Compaa por escrito con quince
(15) das de anticipacin.
f. Cualquier dependiente que agote el lmite de Beneficios de Gastos Mdicos de Por Vida, quedar excluido
automticamente de la pliza.

CLUSULA 8 - CAMBIO DE RANGO DE EDAD

El cambio de rango de edad se determinar cuando el Asegurado Titular alcance la edad lmite del mismo y le
corresponda el traslado al siguiente rango de acuerdo a su nueva edad. Al momento de efectuarse el cambio se
realiza cobro automtico de la prima correspondiente al nuevo rango de edad de acuerdo a las Primas de Seguro del
plan vigente al momento del cambio.

CLUSULA 9 - CONDICIONES DE PAGO

La prima del plan contratado ser determinada por la edad del Asegurado Titular en caso de Cobertura Individual y
en el caso de Cobertura Familiar de acuerdo al nmero de dependientes. El pago debe efectuarse de forma
mensual y anticipada a travs de dbito automtico a cuenta de monetarios, de ahorro o tarjeta de crdito y/o algn
otro medio que La Compaa determine. En el momento de efectuarse el cobro, quedar pagada la prima
correspondiente al mes siguiente.

CLUSULA 10 - PERODO DE GRACIA Y CADUCIDAD

El Asegurado tiene un plazo de treinta (30) das contados a partir de la fecha de vencimiento del pago de la prima
para hacerla efectiva. Durante el perodo de gracia se atendern exclusivamente casos de consulta externa. Despus
de cumplido el plazo de gracia, la pliza se dar por caducada. En caso de que una pliza sea caducada se deber
contratar una nueva, debiendo cumplir los nuevos perodos de espera establecidos en la pliza.

CLUSULA 11 - NO REHABILITACIN DE PLIZA

Esta pliza no contempla rehabilitacin una vez anulada. Podr adquirir una nueva pliza debiendo cumplir los
nuevos perodos de espera establecidos en la pliza y se proceder a reducir los montos de los Lmites de Beneficios
de Gastos Mdicos que ya se hubiesen consumido en la pliza anterior.

CLUSULA 12 - TERMINACIN DEL CONTRATO

El presente contrato podr ser finalizado por las siguientes causas:
a. Falta de pago de la prima.
b. Omisin, reticencia, declaracin falsa o inexacta por parte del Asegurado en la Solicitud de Seguro y/o declaracin
acerca de cualquier circunstancia, que aminoren el concepto de gravedad del riesgo o cambien el objeto del
mismo, en cuyo caso no se aceptar la contratacin de nuevos planes en el futuro para el Asegurado ni para sus
dependientes.
c. Al agotar el monto del Beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida:
Del Asegurado Titular, bajo la Cobertura Individual.
De todos los integrantes del ncleo familiar, bajo la Cobertura Familiar.
d. Anulacin del contrato a solicitud del Asegurado o Contratante, quien deber notificar a La Compaa por escrito
con quince (15) das de anticipacin.

CLUSULA 13 - INDISPUTABILIDAD
Las omisiones o inexactas declaraciones del solicitante del seguro, diversas de las referentes a la edad del Asegurado,
dan derecho a La Compaa para dar por terminado el contrato pero dicho derecho caduca, si la pliza ha estado en
vigor en la vida del Asegurado, durante dos aos a contar de la fecha de su perfeccionamiento.

CLUSULA 14 - AGRAVACIN DEL RIESGO

El Contratante y el Asegurado sern solidariamente responsables de dar aviso a La Compaa durante el perodo del
seguro, de cualquier agravacin esencial del riesgo del Asegurado o de sus Dependientes, tales como; cambios de
actividad profesional, actividades deportivas, ocupaciones u otros. Si el Asegurado o el Contratante omiten dar el
aviso dentro de treinta (30) das posteriores a la agravacin del riesgo, cesar de pleno derecho la obligacin de La
Compaa en lo sucesivo.
CLUSULA 15 - MONEDA
Todos los valores expresados en esta Pliza, as como los pagos de primas y pagos a los proveedores mdicos se
efectuarn en moneda del curso legal en la Repblica de Guatemala.

CLUSULA 16 - VARIOS SEGUROS

Si se contratare con varios aseguradores un seguro contra el mismo riesgo y por el mismo inters, el Asegurado debe
poner en conocimiento de cada uno de los aseguradores, la existencia de los otros seguros dentro de los cinco das
siguientes a la celebracin de cada contrato.

CLUSULA 17 - PLAZO DE PRESCRIPCIN

Todas las acciones que deriven de un contrato de seguro, prescribirn en dos aos, contados desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen.

CLUSULA 18 - SUBROGACIN
La Compaa tiene el derecho de subrogacin sobre los derechos de los Asegurados, incluyendo el derecho de
interponer una demanda judicial en nombre del Asegurado, por gastos mdicos que La Compaa haya pagado,
cuando el Asegurado tenga derecho a recuperar dichos gastos de parte de otra persona responsable, incluyendo
seguros de responsabilidad civil, o cualquier persona (excepto en el caso de que, sin haber sido intencional el
siniestro, el obligado al resarcimiento fuese el cnyuge, un ascendiente o un descendiente del Asegurado) o entidad
que haya causado el accidente, pero excluyendo a un asegurador de gastos mdicos de una Pliza emitida a nombre
del Asegurado.

Todos los Asegurados cooperarn con La Compaa en sus esfuerzos para obtener el reembolso, incluyendo el
proporcionar a La Compaa cuanta informacin sea necesaria para obtener dicho reembolso y/o de completar
cualquier formulario de consentimiento, renuncia, cesin, o cualquier otro documento que sea requerido por La
Compaa para obtener el reembolso.

El Asegurado no tomar accin alguna que pueda perjudicar los derechos e intereses de La Compaa bajo esta
Pliza.

CLUSULA 19 - RESOLUCIN DE ASUNTOS LITIGIOSOS

Cualquier diferencia que surja entre La Compaa y el Contratante y/o Asegurado con motivo de la aplicacin de las
clusulas de esta Pliza, ser resuelta conciliatoriamente por las partes, y si ello no fuera posible, por los Tribunales
de la Ciudad de Guatemala, a cuyo efecto el Contratante y/o Asegurado, renuncia expresamente al fuero de su
domicilio.

CLUSULA 20 - OBLIGACIONES DEL ASEGURADO EN CASO DE SINIESTRO

Tan pronto como el Asegurado tuviere conocimiento de la realizacin de un siniestro por l o por uno de sus
Dependientes, debern avocarse e identificarse como Asegurado de este plan de seguro ante los proveedores de la
Red Exclusiva. Dado a que el plan de seguro est diseado a cubrir servicios mdicos a travs de la Red Exclusiva, no
es aplicable el Artculo No. 896 del Cdigo de Comercio de Guatemala.

CLUSULA 21 - PAGO DE INDEMNIZACIONES

Si procede la reclamacin y se da aviso inmediato de acuerdo a la Clusula 20 de la presente pliza, La Compaa
cubrir el costo de los servicios a los proveedores de la Red Exclusiva de acuerdo a las coberturas contratadas.

CLUSULA 22 - DEFINICIONES
Para los efectos de esta pliza se entender:
1. TRMINOS
Aborto: Interrupcin del embarazo desde el momento de la concepcin hasta finales del sexto mes.
Asegurado: Es el Titular y sus Dependientes (cnyuge e hijos si hubiere) que de acuerdo a los trminos de la
Pliza, gocen de los beneficios.
Asegurado Se refiere a la persona individual a nombre de quin se emite la Pliza.
Titular:
Beneficiario: Se refiere al asegurado que ha de percibir los servicios mdicos y hospitalarios por un evento
cubierto por el plan contratado.
Beneficio: Evento cubierto por el plan contratado.
Ciruga Intervencin quirrgica realizada en un paciente que no requiere hospitalizacin y de rpida
Ambulatoria: recuperacin (menos de 12 horas) la cual no produce afeccin significativa en signos y funciones
vitales.
Condicin Todo nuevo Asegurado Titular y sus Dependientes Asegurados, estn afectos a esta definicin. El
Preexistente: trmino Condicin Preexistente significa cualquier padecimiento que se hubiera originado antes
de la fecha de vigencia de la cobertura del Asegurado; sin embargo, esta exclusin no ser
aplicable despus del plazo de cobertura continua establecido en la Clusula 23 de Gastos
Cubiertos con Perodos de Espera. Esta definicin se aplica prescindiendo que el Asegurado haya
tenido tratamiento por un padecimiento o no, o si el Asegurado tuviera conocimiento o no de su
existencia antes de ingresar al seguro.
Cobertura Es la proteccin que otorga La Compaa por medio de los beneficios de sta pliza a la persona
Individual: que goza de forma individual de los mismos. Aplican tarifas de acuerdo al rango de edad.
Cobertura Es la proteccin que otorga La Compaa por medio de los beneficios de sta pliza al Asegurado
Familiar: Titular, cnyuge e hijos mayores de seis (6) meses y menores de veintiuno (21) aos. Aplican
tarifas de Cobertura Familiar de acuerdo al nmero de dependientes.
Contratante: Se refiere a la persona individual que contrata la Pliza para s misma o para otras personas; o, la
persona jurdica que contrata la Pliza para otras personas; siendo responsable ante La Compaa
de pagar la prima de seguro en su totalidad.
Cnyuge: Persona con la cual se tiene reconocida una unin de hecho o ha contrado matrimonio.
Dependiente: Se considerar(n) como familiar(es) dependiente(s) nicamente al cnyuge del Asegurado Titular
y a los hijos, hijastros o hijos legalmente adoptados, que sean solteros, que vivan en la misma
residencia del Asegurado Titular, que se encuentren estudiando y que dependan
econmicamente de ste.
Embarazo: Perodo que comprende desde la concepcin hasta el posparto normal.
Emergencia: Es la aparicin repentina de una alteracin en la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a
travs de signos o sntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o
accidentado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus rganos, si no se proporciona
atencin mdica inmediata.
Enfermedades Es cualquier enfermedad, defecto fsico, trastorno orgnico, malformacin, embriopata,
Congnitas y/o persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquirido en forma
Hereditaria: hereditaria o que estaba presente en el momento del nacimiento, independientemente de que
sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste posteriormente.
Experimental: Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnologa que no ha sido ampliamente aceptado para el
tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estn
reconocidas por la Organizacin Mundial de la Salud y/o se encuentre bajo estudio, investigacin,
perodo de prueba o toda fase de un experimento clnico.
Gastos Mdicos Se refiere a los gastos por atencin mdica, hospitalaria y de diagnstico que estn cubiertas de
Cubiertos: acuerdo a lo estipulado en el plan contratado.
Gasto No Todo padecimiento, tratamiento, servicio o evento que no est cubierto por el plan contratado;
Cubierto: por lo que cualquier gasto relacionado con lo anterior, debe ser pagado por el Asegurado.
Hospital: Significa una institucin organizada de acuerdo con la ley, que forme parte de la Red Exclusiva y
 que cuente con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a personas enfermas o
heridas; que trabajen las (24) veinticuatro horas diarias, bajo la supervisin y atencin de mdicos
y enfermeras.
La Compaa: Se refiere a Seguros El Roble, S.A. quien conviene en otorgar los beneficios estipulados en esta
Pliza de conformidad y con sujecin a los trminos de la misma, durante las vigencias y de
acuerdo a los trminos de las Condiciones Generales de esta Pliza.
Mdico: Profesional en medicina legalmente establecido, colegiado activo y que forme parte de la Red
Exclusiva.
Padecimiento Significar una enfermedad o accidente que ocasione lesiones corporales y que necesite
tratamiento por un mdico.
a) Se entender por enfermedad toda alteracin o desviacin del estado fisiolgico del cuerpo,
de origen interno o externo con relacin a tal organismo.
b) Se entiende por accidente para efectos de esta Pliza, toda lesin corporal inesperada que
sufra el Asegurado independientemente de su voluntad y debida a una causa fortuita,
momentnea, violenta y externa y que pueda ser determinada de una manera cierta por un
mdico.
Pago Por Participacin del Asegurado que debe cancelar cada vez que recibe los beneficios cubiertos bajo
Evento: esta pliza, a los proveedores mdicos de la Red Exclusiva.
Perodo de Tiempo que debe transcurrir a partir del inicio de vigencia de esta pliza, antes de que un
Espera: beneficio sea cubierto.
Red Exclusiva: Se refiere a la agrupacin de todos los Proveedores de Servicios Mdicos con los cuales se ha
concertado un acuerdo a fin de proveer servicios mdicos y hospitalarios a los Asegurados, a
cambio de un honorario establecido entre los proveedores y La Compaa, quienes han sido
contratados de manera directa o indirecta.

2. BENEFICIOS

Beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida: Es la acumulacin de sumas pagaderas durante la vida de cada Asegurado
por concepto de Gastos Mdicos Cubiertos mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este monto se ir
agotando conforme el Asegurado vaya utilizando los beneficios del plan, hasta el lmite del plan contratado. Si el
Asegurado Titular agotara en su totalidad este beneficio habiendo contratado una Cobertura Familiar, el resto de
integrantes del ncleo familiar podrn continuar asegurados bajo esta misma pliza pagando la prima
correspondiente. Todo gasto mdico que exceda el lmite de por vida, deber ser pagado por el Asegurado.

Beneficio de Gastos Mdicos Por Ao: Es la acumulacin de sumas pagaderas durante un ao calendario de cada
Asegurado por concepto de Gastos Mdicos Cubiertos mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este
monto es un sublmite del beneficio de Gastos Mdicos de Por Vida y se ir agotando conforme el Asegurado vaya
utilizando los beneficios del plan durante el ao calendario, reduciendo a su vez el monto del Beneficio de Gastos
Mdicos de por Vida. Todo gasto mdico que exceda el sublmite por ao, deber ser pagado por el Asegurado.

Beneficio de Gastos Mdicos Por Hospitalizacin: Es la suma mxima pagadera durante una hospitalizacin de cada
Asegurado por concepto de Gastos Mdicos Cubiertos mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este
monto es un sublmite del beneficio de Gastos Mdicos Por Ao que ir agotando el mismo conforme el Asegurado
vaya utilizando los beneficios del plan durante el ao calendario, reduciendo a su vez el monto del Beneficio de
Gastos Mdicos de por Vida. Todo gasto mdico que exceda el sublmite por hospitalizacin, deber ser pagado por el
Asegurado.

Tratamiento Hospitalario: Es el ingreso a una institucin hospitalaria que forme parte de la Red Exclusiva para recibir
tratamiento mdico y/o quirrgico por enfermedad o accidente. Incluye emergencias y gastos por ciruga
ambulatoria.
Tratamiento Ambulatorio: Es el tratamiento mdico y/o quirrgico que no requiere la hospitalizacin del Asegurado.
Incluye consultas mdicas y exmenes de diagnsticos con proveedores que formen parte de la Red Exclusiva.

Maternidad: Incluye los gastos por atencin prenatal, resolucin del embarazo y atencin de posparto normal a
partir del mes trece (13) de cobertura ininterrumpida. Se considera tiempo de posparto normal, el perodo posterior
al parto que la paciente se encuentre hospitalizada.

Chequeo Mdico Anual: Beneficio cubierto a partir del sptimo mes de adquirida la pliza para Asegurados mayores
de treinta y cinco (35) aos y que hayan tenido cobertura ininterrumpida. Este beneficio incluye la evaluacin por
mdico especialista y los estudios de diagnstico descritos a continuacin: electrocardiograma, exmen de orina,
heces, hematologa, nitrgeno de urea en sangre, creatinina en sangre, glicemia, colesterol total, colesterol HDL,
colesterol LDL.

CLUSULA 23 - GASTOS MDICOS CUBIERTOS

La cobertura de los Gastos Mdicos Cubiertos dar inicio al momento de la vigencia del seguro, de acuerdo a lo
siguiente:

1. GASTOS CUBIERTOS SIN PERODOS DE ESPERA

1.1. Atencin y Hospitalizacin por emergencias (De acuerdo a definicin de Emergencia indicada en Clusula
22 Numeral 1):
1.1.1.Honorarios por consulta mdica de emergencia y los servicios hospitalarios que se prestan en la Sala de
Emergencia del Hospital.
1.1.2.Servicios de ambulancia terrestre para viajar entre los proveedores de la Red Exclusiva, si el
tratamiento mdico que requiere no est disponible en el hospital donde se encuentre internado y que
sea prescrito por un mdico.
1.1.3.Servicios de hospitalizacin en habitacin semiprivada, incluyendo atencin por enfermera en turno
regular.
1.1.4.Servicios de hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos, incluyendo atencin por enfermera en
turno regular.
1.1.5.Medicinas ordenadas y suministradas por el mdico tratante para tratamiento y recuperacin de la
salud del paciente hospitalizado.
1.1.6.Honorarios mdicos por tratamiento mdico del paciente hospitalizado.
1.1.7.Honorarios de cirujanos y anestesistas por tratamiento mdico del paciente hospitalizado.
1.1.8.Fisioterapia recomendada por mdico tratante, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado.
1.1.9.Terapia respiratoria recomendada por mdico tratante, mientras el Asegurado se encuentre
hospitalizado.
1.1.10. Servicios mdicos y quirrgicos odontolgicos por lesiones en dientes naturales por accidente
ocurrido dentro del perodo de la vigencia del seguro y los mismos sean prestados dentro de los seis (6)
meses despus de ocurrido el accidente.
1.1.11. Tratamientos mdico-quirrgicos para tratar lesiones oculares por accidente.
1.1.12. Sala de operaciones, de recuperacin o de curaciones derivadas de la atencin de emergencia.
1.1.13. Radiologa, ultrasonido, tomografa y resonancia magntica ordenados por mdicos.
1.1.14. Servicios necesarios durante el internamiento: oxgeno y alquiler del equipo para su administracin,
exmenes de laboratorio, diagnstico por rayos X.
1.2. Honorarios por consulta mdica ambulatoria hasta el lmite indicado en la Tabla de Beneficios, no
importando la definicin de Condicin Preexistente.
1.3. Servicios de laboratorio ordenados por el mdico tratante, hasta haber conocido el diagnstico y determinar
si se considera una Condicin Preexistente.
1.4. Dilisis peritoneal y hemodilisis en fase aguda derivada de un padecimiento agudo.
2. GASTOS CUBIERTOS CON PERODOS DE ESPERA
2.1. Cirugas electivas (programadas) despus de cumplir el perodo de espera de seis (6) meses ininterrumpidos
dentro del plan contratado.
2.2. Enfermedades del aparato reproductor, despus de cumplir el perodo de espera de seis (6) meses
ininterrumpidos dentro del plan contratado y que no estn establecidas como gastos no cubiertos.
2.3. Atencin prenatal y posnatal del embarazo, atencin de parto normal, cesrea y aborto espontneo a partir
del mes trece (13) de cobertura ininterrumpida.
2.4. Chequeo mdico anual a Asegurados mayores de treinta y cinco (35) aos que incluye atencin por mdico
especialista y estudios de diagnstico despus de cumplir el perodo de espera de seis (6) meses
ininterrumpidos dentro del plan contratado.
2.5. Cardiologa intervencionista despus de cumplir el perodo de espera de seis (6) meses ininterrumpidos
dentro del plan contratado.
2.6. Servicio de diagnstico cardiolgico tipo coronariografa despus de cumplir el perodo de espera de seis (6)
meses ininterrumpidos dentro del plan contratado.
2.7. Tratamiento tipo angioplastia despus de cumplir el perodo de espera de seis (6) meses ininterrumpidos
dentro del plan contratado.
2.8. Condiciones Preexistentes despus de cumplir el perodo de espera de seis (6) meses ininterrumpidos dentro
del plan contratado.

CLUSULA 24 - GASTOS NO CUBIERTOS

Los Gastos Mdicos no cubiertos son los siguientes:
1. Servicios y gastos no necesarios para la recuperacin de la salud del Asegurado, incluyendo telfono, cama,
comida adicional, televisin, internet y otros servicios de naturaleza similar.
2. Servicios y tratamientos experimentales.
3. Ciruga o tratamiento dental, alveolar o gingival, preparacin o instalacin de dentaduras, prtesis dentales,
restauraciones; excepto cuando sea a consecuencia de un accidente causado a los dientes naturales que ocurra
mientras el asegurado est cubierto bajo esta Pliza y el tratamiento sea suministrado dentro de los seis (6)
meses siguientes a la fecha de ocurrencia.
4. Servicios y tratamientos mdicos y quirrgicos para la evaluacin y correccin de la audicin, prtesis y aparatos
auditivos.
5. Servicios y tratamientos mdicos y quirrgicos oftalmolgicos para la correccin de la visin, problemas de
refraccin visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo), ambliopa, daltonismo, presbicia, queratoplastia,
queratotoma radiada, tratamientos con lser, estrabismo, problemas oftalmolgicos derivados de enfermedades
crnicas y degenerativas. Ciruga ocular, excepto en caso de accidente. Prtesis, anteojos y lentes de todo tipo.
6. Gastos por servicios y tratamientos mdicos y quirrgicos de tipo cosmtico plstico o esttico; incluyendo
aquellos gastos por tratamientos que se realicen en asociacin con este tipo de tratamientos. Todo gasto por
melasma, cloasma y vitiligo. Tratamientos para correccin de la mandbula y cirugas maxilofaciales, ciruga
ortogntica para el tratamiento de las hiperplasias, hipoplasias del maxilar superior e inferior. Todo tratamiento,
ciruga o programa para el control de peso; desviacin gstrica o procedimiento de reduccin gstrica.
7. Servicios de enfermera particular.
8. Gastos por complicaciones del producto del embarazo, sea no nato o neonato.
9. Todo gasto por atencin por enfermedad o accidente en recin nacidos hasta los seis meses de edad. Luego de
los seis meses de edad se debe solicitar la inclusin del menor como dependiente al plan contratado por el
Asegurado Titular.
10. Anomalas y enfermedades congnitas y/o heriditarias y sus consecuencias. Circuncisin en toda edad.
11. Neurociruga, salvo cuando se derive de un accidente, as como tratamiento mdico y quirrgico para la
neurocisticercosis.
12. Ciruga cardiovascular.
13. Todo tipo de trasplante de rganos y extremidades naturales o artificiales. Prtesis de cualquier tipo. Material de
ortopedia de todo tipo y endoprtesis para cualquier especialidad y naturaleza.
14. Tratamientos mdicos y quirrgicos de enfermedades diagnosticadas como cncer y sus consecuencias,
incluyendo quimioterapia y radioterapia. As como cualquier enfermedad degenerativa y autoinmune. Se
cubrirn los gastos que se generen previo al diagnstico de este tipo de enfermedades.
15. Cualquier servicio y tratamiento mdico o quirrgico en paciente diagnosticado con HIV positivo y/o Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.
16. Tratamientos mdicos y quirrgicos en ambos gneros para el tratamiento de infertilidad, impotencia, reversin
de esterilizaciones, cambio de sexo.
17. Dilisis peritoneal y hemodilisis en fase crnica.
18. Tratamiento por enfermedades, alteraciones y consecuencias de la ingesta o uso del alcohol, drogas, bebidas
embriagantes y/o estupefacientes, as como cualquier tratamiento de rehabilitacin de adicciones.
19. Cualquier gasto originado a consecuencia o por enfermedad psiquitrica o psicolgica, tales como demencia,
neurosis, enajenacin mental, trastornos del sueo y otros descritos en el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV). Pruebas para diagnstico o tratamiento de cualquier impedimento para el
aprendizaje, educacin para la salud, orientacin matrimonial, retraso del lenguaje, hiperkinesis e hiperactividad.
20. Padecimientos causados a s mismo estando o no el Asegurado en uso de sus facultades mentales o causadas por
cualquier otra persona que est de acuerdo con l para ese efecto.
21. Rehabilitacin fsica o fisioterapia fuera de la hospitalizacin.
22. Medicamentos, equipo, artculos de soporte mdico para uso ambulatorio. Vacunas de todo tipo. Suero para
pruebas alrgicas o para tratamientos de sensibilizacin.
23. Epidemias, enfermedades, accidentes o lesiones originadas por catstrofes naturales, bomba atmica, de
hidrgeno o similares, guerra declarada o no; y las declaradas como epidemias por los servicios de salud
nacionales u Organismos Internacionales.
24. Sndrome de deficiencia de la hormona del crecimiento, pubertad precoz.
25. Diabetes mellitus de cualquier tipo y sus consecuencias.
26. Condiciones Preexistentes.
27. Lesiones causadas por participar en servicios militares, actos de guerra, rebelin, ria, conmocin civil o actos
delictivos en que participe directamente el Asegurado.
28. Tratamiento mdico, medicinas u operaciones quirrgicas de naturaleza preventiva.
29. Curas de reposo, convalecencia, curas en custodia o perodos de cuarentena o aislamiento. Cualquier tipo de
internacin que sea a consecuencia de un padecimiento o tratamiento no cubierto por esta Pliza.
30. Cualquier tipo de gasto mdico incurrido en un proveedor no incluido en la Red Exclusiva.
31. Tratamientos por acn, apnea del sueo, calvicie y sus consecuencias directas o indirectas.
32. Exposicin deliberada de la vida a un peligro excepcional, as como la prctica profesional de deportes o que no
sean practicados con fines recreacionales, daos corporales sostenidos mientras est tomando parte en
montaismo donde cuerdas guas sean usualmente utilizadas; aviacin (excepto cuando se encuentre volando
nicamente como pasajero en una aerolnea de vuelos comerciales que cuenten con la autorizacin
correspondiente), incluyendo vuelo con ala tipo delta, parapente, paracadas; deportes de invierno no
recreacionales, carreras de caballos, carreras de autos o motocicleta y actividades submarinas profesionales que
requieran el uso de aparatos respiratorios; participacin en entrenamiento o prctica de deportes profesionales,
otros deportes tambin sern excluidos si son considerados un riesgo mayor por inexperiencia, falta de cuidado o
conocimiento o condiciones peligrosas.

CLUSULA 25 - LMITES DE RESPONSABILIDAD

En la Tabla de Beneficios de la Pliza se indican los Lmites Mximos de Responsabilidad de La Compaa, bajo ningn
concepto, La Compaa estar obligada a desembolsar un lmite mayor de los indicados en esta Pliza.

Este texto es responsabilidad de la aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos segn

Resolucin No. 954-2016 del 02 de agosto de 2016.
 ANEXO No. 1
PLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MDICOS SALUD SIEMPRE

Pliza No.
Prima del Seguro Plan Contratado PLAN COMPLETO
Inicio de vigencia Final de vigencia
Nombre del Asegurado Titular Fecha de Nacimiento

Nombre de los Dependientes Asegurados Parentesco Fecha de Nacimiento

1.
2.
3.
4.

BENEFICIOS
De Por Vida
Beneficio de Gastos Mdicos
(Por cada Asegurado)
Tratamiento Hospitalario
Tratamiento Ambulatorio
Maternidad
Chequeo Mdico Anual
TABLA DE BENEFICIOS
PLAN COMPLETO
LMITES
Q.1,500,000.00
Sublmite Por Ao Q. 200,000.00
Sublmite Por Hospitalizacin Q. 100,000.00
Aplica, a partir del mes siete (7) de
En HospitalesA
cobertura ininterrumpida
Lmites Anuales
Consulta con MdicosA Cobertura Individual: 12
Cobertura Familiar: 18
Exmenes de DiagnsticoA Aplica
Consulta con GineclogoA, Chequeo
Aplica, a partir del mes trece (13) de
PrenatalA y Atencin de Parto o
cobertura ininterrumpida
CesreaA
Aplica, a partir del mes siete (7) de
cobertura ininterrumpida

A
Afiliados a la Red Exclusiva
 TABLA DE PAGOS POR EVENTO
Participacin del Asegurado que debe pagar cada vez que utilice los beneficios cubiertos bajo el plan contratado.

SEGMENTO 1 SEGMENTO 2 SEGMENTO 3

Hospital La Paz Zona 10
Hospital La Paz Zona 1
Hospital La Paz Zona 14 Hospital La Paz Zona 11
Hospital La Paz Eskala
Hospital La Paz Occidente
DESCRIPCIN PAGO POR EVENTO
Consulta Mdica: Mdicos Primarios Q80 Q65 Q50
Consulta Mdica: Sub-Especialistas Q80 Q80 Q80
Tratamiento Exmenes de Laboratorio, Diagnstico
25% | Mnimo Q190 15% | Mnimo Q140 10% | Mnimo Q90
Ambulatorio por imgenes y Cardiologa
Endoscopias y/o Procedimientos
25% | Mnimo Q525 15% | Mnimo Q350 10% | Mnimo Q250
Especiales y Cirugas Ambulatorias
Emergencias 25% | Mnimo Q450 15% | Mnimo Q300 10% | Mnimo Q200
Hospitalizacin de 1 a 3 Das 25% | Mnimo Q800 15% | Mnimo Q600 10% | Mnimo Q400
Hospitalizacin de 4 a 7 Das 25% | Mnimo Q1,600 15% | Mnimo Q990 10% | Mnimo Q590
Tratamiento Hospitalizacin de 8 o ms Das 25% | Mnimo Q2,500 15% | Mnimo Q1,490 10% | Mnimo Q900
Hospitalario Cardiologa Intervencionista
25%
(Hemodinamia)
Maternidad (Aplica para Plan
COMO CUALQUIER OTRA HOSPITALIZACIN
Completo)

Los lmites de sumas aseguradas de las coberturas y beneficios, montos de pagos por evento, se revisarn anualmente y
podrn modificarse de acuerdo a las variaciones en el costo de los servicios mdicos.

Los proveedores mdicos estn segmentados de acuerdo a ubicacin geogrfica y cartera de servicios.

Este texto es responsabilidad de la aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos segn

Resolucin No. 954-2016 del 02 de agosto de 2016.
 PLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MDICOS SALUD SIEMPRE
Red Exclusiva

1. HOSPITALES
SEGMENTO 1 SEGMENTO 2 SEGMENTO 3
Hospital La Paz Zona 10
Hospital La Paz Zona 1
Hospital La Paz Zona 14 Hospital La Paz Zona 11
Hospital La Paz Eskala
Hospital La Paz Occidente
DESCRIPCIN PAGO POR EVENTO
Consulta Mdica: mdicos primarios Q80 Q65 Q50
Consulta Mdica: sub-Especialistas Q80 Q80 Q80
Exmenes de Laboratorio, Diagnstico por
25% | Mnimo Q190 15% | Mnimo Q140 10% | Mnimo Q90
imgenes y Cardiologa
Endoscopias y/o Procedimientos Especiales
25% | Mnimo Q525 15% | Mnimo Q350 10% | Mnimo Q250
y Cirugas Ambulatorias
Emergencias 25% | Mnimo Q450 15% | Mnimo Q300 10% | Mnimo Q200
Hospitalizacin de 1 a 3 Das 25% | Mnimo Q800 15% | Mnimo Q600 10% | Mnimo Q400
Hospitalizacin de 4 a 7 Das 25% | Mnimo Q1,600 15% | Mnimo Q990 10% | Mnimo Q590
Hospitalizacin de 8 o ms Das 25% | Mnimo Q2,500 15% | Mnimo Q1,490 10% | Mnimo Q900
Cardiologa Intervencionista
25%
(Hemodinamia)
Maternidad (Aplica para Plan Completo) COMO CUALQUIER OTRA HOSPITALIZACIN

2. CLNICAS MDICAS
PROVEEDOR HORARIOS
Hospital La Paz Zona 14
Hospital La Paz Zona 10
Lunes a Viernes 7:00 a 19:00 y
Hospital La Paz Zona 11
Sbados de 8:00 a 12:00
Hospital La Paz Zona 1
Hospital La Paz Eskala
Hospital La Paz Occidente
Centro de Diagnstico La Paz | Totonicapn Lunes a Viernes 7:00 a 16:00 y
Centro de Diagnstico La Paz | San Juan Ostuncalco Sbados de 8:00 a 12:00
Centro de Diagnstico La Paz | Salcaj
I. MDICOS ESPECIALISTAS
Especialidades: Ciruga, Ciruga Peditrica, Ginecologa y Obstetricia, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neonatologa, Pedriatra,
Traumatologa
II. MDICOS SUB-ESPECIALISTAS
Especialidades: Ciruga, Ciruga Plstica y de Mano, Ciruga Proctolgica, Cirujano Endocrino, Dermatologa, Dermatologa Peditrica,
Endocrinologa, Gastorentereloga, Gastroenterologa Peditrica, Hematologa, Infectologa, Infectologa Peditrica, Intensivista de Adultos,
Maxilofaciales, Nefrologa, Neonatologa, Neumologa, Neumologa Peditrica, Neurociruga, Neurologa, Odontologa, Oftalmologa,
Otorrinolaringologa, Rumatologa, Terapia Fsica, Urologa

3. CENTROS DE DIAGNOSTICO
PROVEEDOR HORARIOS
Hospital La Paz Zona 14 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Zona 10 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Zona 11 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Zona 1 Servicio 24 horas
Hospital La Paz Eskala Servicio 24 horas
Hospital La Paz Occidente Servicio 24 horas
Centro de Diagnstico La Paz | Totonicapn Servicio 24 horas
Centro de Diagnstico La Paz | San Juan Ostuncalco Servicio 24 horas
Centro de Diagnstico La Paz | Salcaj Servicio 24 horas