REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

CIENCIA Y TECNOLOGA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

RMULO GALLEGOS

UNERG

DECANATO DE ESTUDIOS CONTINUOS PROGRAMA DE PROSECUCIN DE

ESTUDIOS DE TSU A LICDE ENFERMERA AULA MVIL FALCON

APLICAR PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE J.P DE 57

AOS CON UN DIAGNOSTICO DE ICTUS HEMORRGICO HOSPITALIZADO
EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL ALFREDO
VAN GRIEKEN DE CORO ESTADO FALCN MUNICIPIO MIRANDA.

LIC :

FRANCIS ODUBER .

INTEGRANTE:

TSU MARIALEJANDRA PIA

TSU CHALIER SALAS

SANTA ANA DE CORO ENERO DEL 2017

 REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

CIENCIA Y TECNOLOGA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

RMULO GALLEGOS

UNERG

DECANATO DE ESTUDIOS CONTINUOS PROGRAMA DE PROSECUCIN DE

ESTUDIOS DE TSU A LICDE ENFERMERA AULA MVIL FALCON

APLICAR PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE J.P DE 57

AOS CON UN DIAGNOSTICO DE ICTUS HEMORRGICO HOSPITALIZADO
EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL ALFREDO
VAN GRIEKEN DE CORO ESTADO FALCN MUNICIPIO MIRANDA.

LIC :

FRANCIS ODUBER . INTEGRANTE:

TSU MARIALEJANDRA PIA

TSU CHALIER SALAS

SANTA ANA DE CORO ENERO DEL 2017

 . APLICAR PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE J.P DE
57 AOS CON UN DIAGNOSTICO DE ICTUS HEMORRGICO
HOSPITALIZADO EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
GENERAL ALFREDO VAN GRIEKEN DE CORO ESTADO FALCN MUNICIPIO
MIRANDA
 ndice

Introduccin
Objetivo de la investigacin
Objetivo general
Objetivo especifico
Captulo I :
Definicin
Etiologa
Signos y sntomas
Exmenes de laboratorio
Tratamiento
Fisiopatologa

Captulo II :
Fundamentos tericos del cuidado de enfermera
Proceso de enfermera
Captulo III:
Modelo conceptual
Captulo IV:
Desarrollo del proceso de enfermera
Priorizacin
SOAPIE
Plan de cuidados
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografa

Introduccin
Los ictus hemorrgicos se deben a la rotura de un vaso
sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito.

Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ataque cerebrovascular (ACV) por dos mecanismos.

Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por
otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras
cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada.

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen, en la actualidad, uno de los

ms importantes problemas de salud pblica. Son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente entre las personas
adultas y una de las principales causas de dficit neurolgico en el anciano. No
obstante, se ha demostrado que los ataques cerebrovasculares (ACV) en nios de
0 a 14 aos son los que tienen ms facilidad de recuperacin, debido a que tienen
un cerebro flexible y joven.
El dao cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital del paciente y, por su
elevado coste sociosanitario, condiciona las situaciones familiares, sociales e
institucionales.
Es por ello que este caso se lleva a cabo con el objetivo de aplicar el proceso de
enfermera al paciente , para poder conocer sus necesidades , y brindar los
cuidados apropiados para su pronta recuperacin aplicando el modelo conceptual
de Virginia Henderson, la cual se basa en el cuidado del paciente ,la relacin
enfermera paciente .
Objetivo general

Aplicar proceso de enfermera a paciente J.P de 57aos con diagnostico de

ICTUS hemorrgico hospitalizado en la unidad de medicina interna del hospital
general Dr Alfredo van Grieken de coro estado falco municipio Miranda .

Objetivos especficos

Seleccionar usuario, aplicar y desarrollar el proceso de atencin de

enfermera .
Desarrollar la valoracin del usuario de manera integral a travs de la
revista de enfermera, examen fsico observacin directa y comunicacin
enfermera paciente y familiares.
Detectar problemas de salud y necesidades presente en el paciente.
Formular diagnsticos de enfermera de acuerdo a las necesidades del
usuario y problemas de salud presentes en el usuario.
Planificar acciones de enfermera para satisfacer esos problemas y
necesidades presentes.
Ejecutar planes de accione antes propuestos.
Evaluar las acciones de enfermera antes desarrolladas para poder
evidenciar si esos planes antes desarrollados son satisfactorios.
Aplicar la teora relacionada con la investigacin desarrollada.
Captulo I
 Fundamentos fisiopatologicos

Ictus hemorrgico

Se deben a la rotura de un vaso sanguneo enceflico debido a un pico

hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden clasificarse en:
intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ataque cerebrovascular (ACV) por dos mecanismos.

Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por
otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras
cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada.
Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica,
el hematoma producido atrae lquido plasmtico, con lo que aumenta nuevamente
el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la
gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48
horas hasta la total definicin del rea afectada. Las causas ms frecuentes de
hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales.

Exmenes y pruebas del ictus hemorrgico

El examen neurolgico casi siempre es anmalo y los pacientes pueden lucir

somnolientos y confusos. El examen oftalmolgico puede mostrar anomalas en el
movimiento y cambios que pueden observarse en el examen de la retina (examen
de fondo del ojo con un instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos
pueden tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos hallazgos no son
especficos de la hemorragia cerebral.

El examen ms importante para confirmar la presencia de una hemorragia

cerebral es una TAC, que suministra imgenes del cerebro y se debe obtener sin
demora. Una IRM (imagen por resonancia magntica) del cerebro tambin se
puede obtener posteriormente para comprender mejor cul fue la causa del
sangrado. Puede ser necesaria una angiografa convencional (radiografa de las
arterias utilizando medio de contraste) para demostrar la presencia de aneurismas
o malformacin arteriovenosa.

Sntomas
Los sntomas de un ataque cerebrovascular son muy variados, en funcin del rea
cerebral afectada: pueden ser sntomas puramente sensoriales o puramente
motores o una combinacin de ambos (sensitivomotores).

Los ms frecuentemente diagnosticados son:

Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara

(hemiparesia/hemipleja);

Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible

(disartria);

Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin;

Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre

acompaado de otros sntomas;

Prdida de la visin en uno o en ambos ojos;

Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50 por ciento de las

personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin durante los
primeros aos; a pesar de esto, en la mayora de los casos se omite el
diagnstico, lo que repercute negativamente en el paciente.
Epidemiologia
Prevalencia:

El 3.5 % en la poblacin mayor de 64 aos.

Incidencia por edad y sexo:

De 65 a 74 aos la presencia es mayor en hombres.

A partir de los 75, la prevalencia asciende significativamente entre mujeres.

Morbilidad:

El 32.3 % requiere rehabilitacin.

El 27.4 % presenta discapacidad para alguna actividad bsica de la vida

diaria.

El 17.7 % de los pacientes que han sufrido un ictus son dependientes a los
seis meses.
 El 12.5 % sufre depresin en los tres primeros meses.

El 10 % evoluciona a demencia en los tres meses siguientes.

Otros problemas que presentan derivados del ictus se refieren
a: epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria, problemas intestinales, lceras
de decbito, etc.

El tratamiento del ictus hemorrgico

El tratamiento incluye medidas para salvar la vida, alivio de los sntomas,

reparacin de la causa de la hemorragia, prevencin de las complicaciones e inicio
de la rehabilitacin tan pronto como sea posible. La recuperacin se puede
presentar con el tiempo a medida que otras reas del cerebro asuman la funcin
de las reas daadas.
Capitulo II
 Fundamento terico del cuidado de enfermera

Virginia Henderson

Bases tericas

Es un modelo de suplencia o ayuda.

Parte del concepto de las necesidades humanas de Maslow.

Presunciones y valores

El ser un humano es un ser biopsicosocial con necesidades que trata de cubrir de

forma independiente segn sus hbitos, cultura, etc. El ser humano cuenta con 14
necesidades bsicas:

Respirar, comer y beber, evacuar, moverse y mantener la postura, dormir y

descansar, vestirse y desnudarse, mantener la temperatura corporal, mantenerse
limpio, evitar los peligros, comunicarse, ofrecer culto, trabajar, jugar y aprender.

La salud es la habilidad que tiene la persona para llevar a cabo todas aquellas
actividades que le permitan mantener satisfechas las necesidades bsicas.

Necesidad es, pues, un requisito fundamental que toda persona debe satisfacer
para mantener su equilibrio y estabilidad; de tal manera, que si uno de estos
requisitos no existe, se produce un problema que hace que la persona no se
mantenga en el estado de salud dentro de los lmites, que en biologa, se
consideran normales. La necesidad no satisfecha se expresa en una serie de
manifestaciones, las cuales se pueden representar de diferentes formas para cada
una de las necesidades. Cuando una necesidad no est satisfecha, la persona
deja de ser un todo completo, pasando a ser dependiente para realizar los
componentes de las 14 necesidades bsicas.

Independencia ser, por tanto, la satisfaccin de las 14 necesidades

bsicas.alterada por factores que Henderson denomina permanentes (edad, nivel
de inteligencia, medio sociocultural, capacidad fsica) y variables o patolgicos.

Funciones de enfermera

Las funciones de enfermera en el modelo de Virgina Henderson son atender a la

persona sana o enferma en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyan a
la salud, a su restablecimiento, o a evitarle sufrimientos en la hora de la muerte,
actividades que l realizara si tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos
necesarios.

Objetivo

El objetivo para Henderson es que el ser humano sea independiente lo antes

posible.

Metodologa de los cuidados

Consiste en un plan de cuidados: proceso de resolucin de problemas. El ser

humano deber ser visto desde una perspectiva biopsicosocial, espiritual y
holistica, diferente en sus sentimientos y emociones. La sobrecarga de trabajo en
las unidades hospitalarias hace cada vez ms difcil este cuidado como tal.
recordemos que quienes ofrecemos nuestros servicios enfermera no emitimos
juicios de valor, empalizamos y acompaamos hasta el ltimo aliento.

DIAGNSTICO

Para Virginia Henderson un diagnstico de enfermera es un problema de

dependencia que tiene una causa que las enfermeras pueden tratar para
conseguir aunque sea una milsima de independencia.

Una enfermera puede diagnosticar o emitir un dictamen sobre las necesidades

alteradas que tienen las personas a las que atiende.
El diagnstico comprende varias acciones: Anlisis de datos, identificacin de los
problemas de enfermera, formulacin de diagnsticos de enfermera,
identificacin de los problemas interdependientes.

Anlisis de datos.

Despus de ser clasificados en manifestaciones de independencia y de

dependencia y en fuentes de dificultad, los datos son comparados entre ellos.

Las manifestaciones de dependencia y las fuentes de dificultad son tenidas en

cuenta, porque requieren intervenciones por parte de la enfermera aqu y ahora.
Hay que separar lo que la enfermera puede resolver con su funcin autnoma y lo
que no puede resolver.

A partir de estas manifestaciones de dependencia se propone el diagnstico

de enfermera.

Valorar como incide el problema en la satisfaccin de las 14 necesidades

fundamentales.

Dorothea Orem
Bases tericas

Es un modelo de suplencia o ayuda.

Teora de las necesidades humanas de Maslow.

Teora general de sistemas.

Presunciones y valores

Para Dorothea Orem el ser humano es un organismo biolgico, psicolgico, y en

interaccin con su medio, al que est sometido. Tiene la capacidad de crear,
comunicar y realizar actividades beneficiosas para s y para los dems.

La salud es un estado que significa integridad estructural y funcional que se

consigue por medio de acciones universales llamadas autocuidados.

El autocuidado es una necesidad humana que constituye toda accin que el ser
humano realiza a travs de sus valores, creencias, etc. con el fin de mantener la
vida, la salud y el bienestar. Son acciones deliberadas que requieren de
aprendizaje. Cuando la persona no puede por s misma llevar a cabo estas
acciones bien por limitacin o por incapacidad se produce una situacin de
dependencia de los autocuidados.

Hay tres tipos de autocuidados:

Los derivados de las necesidades fundamentales que tiene cada individuo:

comer, beber, respirar,...

Los derivados de las necesidades especficas que see plantea en

determinados momentos del desarrollo vital: niez, adolescencia,...

Los derivados de desviaciones del estado de salud.

Funciones de enfermera

En el modelo de Orem consiste en actuar de modo complementario con las

personas, familias y comunidades en la realizacin de los autocuidados, cuando
est alterado el equilibrio entre las habilidades de cuidarse y las necesidades del
autocuidado. Los motivos del desequilibrio sern una enfermedad o lesin que
requieran unas necesidades adicionales de autocuidado (debidos a la desviacin
de salud).

Objetivo

El objetivo de este modelo es ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s

mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de
la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.

Cuidados de enfermera

Constituyen la forma de ayudar a las personas cuando presentan limitaciones y/o

incapacidades en la realizacin de las actividades de los autocuidados.

Hay tres tipos de asistencia:

El sistema de compensacin total: cuando el individuo no puede realizar

ninguna actividad de autocuidado. Implica una dependencia total.

El sistema de compensacin parcial: cuando el individuo presenta algunas

necesidades de autocuidado por parte del enfermero, bien por motivos de
limitacin o incapacidad.

El sistema de apoyo educativo: cuando el individuo necesita orientacin y

enseanza para llevar a cabo los autocuidados.
Metodologa de los cuidados

Plan de cuidados.
 Capitulo III

Proceso de enfermera
Nombre y apellido: J.P Edad : 57 aos

Sexo : M Cama : 1

Estado civil : Casado Religin : cristiano evanglico

Ocupacin : chofer Fecha de ingreso : 31/12/2016

Motivo de consulta:

Familiar refiere ver trado a su papa a este centro de salud por haber tenido
mucho dolor de cabeza y debilidad en la mitad del cuerpo y dificultad para hablar .

Enfermedad actual :

Usuario masculino de 57 aos de edad procedente de la localidad de piritu , lo

cual refiere la hija inicio de la enfermedad actual el dia 31/12/2016 a las 2 am
aproximadamente por presentar cefalea intensa con lenguaje disartico ,
disminucin de la fuerza muscular del hemicuerpo derecho y una crisis
hipertensiva de 210/110 mmhg por lo cual lo lleva al centro de salud ms
cercano a su domicilio , en el cual es atendido de emergencia donde le
administran cactopril S/L no especifica dosis , al no ver mejora deciden referirlo al
hospital Dr Afredo Van Grieken donde es valorado por mdicos de guardia
quienes deciden su ingreso .

Diagnostico medico

1) Crisis hipertensiva tipo emergencia (corregida) expresada en ictus

hemorrgico intraparenquimatosa en ganglio de la base izquierda.
2) Cardiopata hipertensiva crnica en fase dilatada en insuficiencia
cardiaca en II estadio .
3) Infeccin del tracto urinario complicada.
4) Hipertensin arterial.

Antecedentes importantes
Antecedentes personales:

Hipertensin arterial no controlada

Quirrgicos

Refiere ser operado d la vescula hace 5 aos

Familiares

Madre fallecida de cncer de mama

Padre fallecido despus de un acv

2 hermanos vivos diabticos

1 hermana hipertensa

Hijos aparentemente sanos

Examen fsico
Paciente en regulares condiciones de salud

Signos vitales :

FCA: 71x1 FR: 24 X1 TEMPERATURA : 37.5 C

SATURACION: 94% PESO: 80Kg

Pupilas : reactivas a la luz , conjuntiva ocular y mucosa de buena coloracin .

Respiratorio : en la auscultacin no se evidencia agregados .

Cardiaco : torax simetico normoexpandible , ruidos cardiacos rtmicos audibles a la

auscultacin sin presencia de soplos .

Gastrointestinal : abdomen globoso , no doloroso a la palpacin con ruidos

hidroareos presentes , se evidencia cicatriz de ciruga de hace 5 aos .

Genitourinario: no explorables , se evidencia sonda vesical permeable con diurisis

de 500 ml de coloracin normal .

Musculo esqueltico : miembro superiores e inferiores simtricos sin laceraciones

ni edema , evidencia perdida de fuerza muscular en el miembro inferior y superior
derecho para realizar movimientos sin ayuda .

Patrones funcionales de salud

Patrones funcionales de Descripcin Interpretacin
salud
Percepcin y manejo de Usuario limpio en Paciente que necesita
la salud regulares condiciones de ayuda para realizar sus
salud actividades diarias.

Patrn nutricional Usuario consume sus Paciente se alimenta por

metablico tres comidas al da si solo .
Patrn actividad y Usuario no realiza por si Paciente requiere de
ejercicio solo movimientos de ayuda para movilizarse
emicuerpo derecho de manera parcial.

Patrn sueo y descanso Usuario refiere dormir Paciente no tiene

tranquilo durante la problemas para conciliar
noche el sueo .
Patrn cognitivo Usuario esta orientado de Paciente demuestra tener
perceptual du estado de salud conocimiento acerca de
su estado de salud
Patrn auto percepcin y Usuario tiene Se percibe que usuario
auto concepto conocimiento de su tiene conocimientos y
enfermedad y las muestra inters en su
complicaciones que a mejora .
tenido
Patrn rol relaciones Refiere que la relacin Se evidencia buena
con familia es constante y relacin con sus
permanente . familiares , a pesar de la
dificultad para
comunicarse .
Patrn sexualidad Refiere ser casado Activo
reproduccin
Patrn adaptacin y Se observa usuario Usuario tranquilo , sin
tolerancia al estrs tranquilo ansiedad por su estada
hospitalaria .
 Medidas diagnosticas

Hematologa completa del 31/12/17

Valores normales resultados interpretacin

HGL 11-18 mg/dl 16.1 dl Normal

PLAQUETAS 150/450 dl 208 x10 dl Normal

Qumica sangunea 03/01/2017

Valores normales resultados interpretacin

Potasio 3,4-5,4 meq/l 4, 16 meq/l normal

Sodio 134-155 meq/l 142 meq/l normal
Cloro 96-106 meq/l 96,5 meq/l normal

Valores normales resultados interpretacin

Glicemia 70-100mg/dl 142 mg/dl alto

Creatinina 05-1,5mg/dl 1.0mg/dl normal

Examen de orina simple

Turbio amarillo

Densidad : 10 20

Acida ph= ( j ) albumina (+ h) hemoglobina: frazos

Glbulos blancos 8-12xc glbulos rojos : 15-20xc bacterias moderadas .

 Medidas teraputicas

Medicament via Dosis intervalo Mecanismo de Farmacocintic

o accin a
Omeprazol EV 20 mg OD Inhibe la El omeprazol es
secrecin de metabolizado
cido en el completamente
estmago. Se por el sistema
une a la bomba citocromo
de protones en principalmente
la clula parietal en el hgado.
gstrica,
El 80 % se
inhibiendo el
excreta como
transporte final
metabolitos en
de H+ al lumen
orina y el resto
gstrico.
en las heces
procedentes
principalmente
de la secrecin
biliar.
Ondasetron EV 8 mg SOS El ondasetrn El ondasetrn
vomitos es un presenta una
antagonista biodisponibilidad
selectivo de oral de un 60%,
los receptores apareciendo el
5HT-3. pico plasmtico
mximo 1-2 h
tras su
administracin.
Sufre una
extensa
metabolizacin
heptica. Se
excreta en heces
y orina.
amlodipina VO 10 mg OD El mecanismo Despus de la
exacto, por el administracin
que la oral de dosis
amlodipina teraputicas,
alivia la amlodipino se
angina, no se absorbe bien,
ha alcanzando
 determinado concentraciones
plenamente, mximas en la
pero este sangre a las 6-
frmaco 12 horas de la
reduce la administracin.
carga Amlodipino se
isqumica metaboliza
ampliamente en
el hgado hasta
metabolitos
inactivos,
eliminndose
por la orina
hasta el 10% del
frmaco
inalterado, y el
60% de los
metabolitos.
Losartan VO 100mg OD el losartan y El losartan se
potsico su metabolito absorbe muy
activo de larga bien por el
duracin E- tracto digestivo,
3174, son pero
antagonistas experimenta un
especficos y importante
selectivos de metabolismo de
los receptores primer paso.
de la Es eliminado en
angiotensina I. su totalidad oir
las heces .
Furosemida EV 20mg C/8 El mecanismo la furosemida se
de accin de la administra por
furosemida no va oral y
es bien parenteral. La
conocido. La absorcin oral
furosemida no de este frmaco
se une a los es bastante
grupos errtica y es
sulhidrilo de afectada por la
las protenas comida, si bien
renales como esta no altera la
hace el cido respuesta
 etacrnico, sino diurtica. Se
que parece elimina por la
ejercer su orina.
efecto
diurtico
inhibiendo la
resorcin del
sodio y del
cloro .
Epamin EV 100mg C/8 La fenitona la fenitona se
ejerce su administra por
efecto va oral y
limitando la parenteral. En
difusin de las ambas formas,
descargas y su la fenitona se
propagacin a puede presentar
diferencia del como cido o
fenobarbital y como sal sdica,
de la debindose
carbamazepina tener en cuenta
que elevan el que la sal sdica
umbral de las contiene un 8%
convulsiones. de frmaco
inactivo, de
modo que al
pasar del uno al
otro hay que
reajustar la
dosis.
Ciprofloxacina EV 200mg C/12 los efectos la ciprofloxacina
antibacteriano se administra
s de la por va oral e
ciprofloxacina intravenosa.
se deben a la Despus de una
inhibicin de la dosis oral, la
topoisomerasa ciprofloxacina se
IV y la DNA- absorbe
girasa rpidamente en
bacterianas. el tracto
digestivo,
experimentando
un mnimo
 metabolismo de
primer paso.

CAPITULO IV
 DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERIA

PTRONES FUNCIONALES DE SALUD DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Actividad y ejercicio Deterioro de la movilidad fsica R/C
enfermedad actual E/P limitacin de las
actividades motoras .
Autocuidado Dficit de auto cuidado : bao R/C
deterioro neurolgico E/P incapacidad
para realizar o completar por si mismo
las actividades de bao e higiene .
Autocuidado Dficit de auto cuidado : vestido R/C
deterioro neurolgico E/P incapacidad
para realizar o completar por si mismo
las actividades de bao e higiene .
Deterioro de la comunicacin verbal
ROL RELACION R/C enfermedad actual E/P la
disminucin o carencia de comunicarse
adecuadamente .
 Evolucin de enfermera SOAPIE

HOSPITAL : Universitario Dr Alfredo Van Grieken de Coro Estado Facn .

FECHA : 31/12/2016

NOMBRE Y APELLIDOS : Jos Petti EDAD: 57 aos

UNIDAD: medicina interna SALA : M2 CAMA : 1

Datos subjetivos

Hija refiere, mi papa perdi la fuerza en la mitad del cuerpo y desde que enfermo
necesita ayuda para el baarse y vestirse, y al hablar no se le entiende mucho
pero tenemos fe en DIOS que mejora.

Datos objetivos :
Se observa usuario con disminucin de la fuerza de emicuerpo derecho , con
discapacidad para asearse y vestirse , al momento de hacer la entrevista se
evidencia que por falta de fuerza muscular en la parte derecha del rostro se le
dificulta comunicarse .

Diagnsticos de enfermera:

Deterioro de la movilidad fsica R/C enfermedad actual E/P limitacin de las

actividades motoras .

Dficit de auto cuidado : bao R/C deterioro neurolgico E/P incapacidad para
realizar o completar por si mismo las actividades de bao e higiene .

Dficit de auto cuidado : vestido R/C deterioro neurolgico E/P incapacidad para
realizar o completar por si mismo las actividades de bao e higiene .

Deterioro de la comunicacin verbal R/C enfermedad actual E/P la disminucin o

carencia de comunicarse adecuadamente .

Plan de implementacin:

Hora Acciones de enfermera

De 1/7 Se selecciono paciente
2:30 pm correspondiente.
Se realiza abordaje del paciente
seleccionado.
Se le orienta a usuario y familia
propsito de nuestra presencia .
Se le realiza revista de enfermera a
usuario y familia.
Se le realiza examen fsico .
Se le brinda informacin y orientacin
acerca de su patologa , y medidas
teraputicas para su pronta mejora .

Pendientes :

Control se signos vitales

Rx de torax

Hematologa completa

Cuidados propios de enfermera .

Conclusiones

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) consiste en la aplicacin del mtodo

cientfico en la prctica asistencial enfermera, tambin es conocido como Proceso
de Enfermera (PE) o Proceso de Cuidados de Enfermera. Es un mtodo
sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo
con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteracin real o potencial de la salud

Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lgica y sistemtica.

El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermera debe

poseer cuando l o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener
estas habilidades contribuye a la mejora de la atencin del profesional de
enfermera al cuidado de la salud del paciente, incluyendo el nivel de salud del
mismo, o su estado de salud.

El personal de enfermera desempea una actividad fundamental en los servicios

de salud, con fuerte apego a principios cientficos y ticos, cuyas intervenciones
permiten fortalecer la calidad en los servicios de salud, a travs de acciones
interdisciplinarias .
 Recomendaciones

Que el personal de enfermera contribuyan a mejorar la calidad de la

atencin otorgada y orienten la prctica y los cuidados que prestan a los
pacientes.
Mantener una comunicacin efectiva con las personas a las que
proporciona atencin teniendo en cuenta lo siguiente :

Identificndose y dirigindose con amabilidad.

Explicndole con lenguaje claro y sencillo los cuidados que se proporcionan.

Favoreciendo un ambiente de confianza para que expresen sus dudas

sentimientos y emociones.

Atendiendo de inmediato la solicitud de ayuda o apoyo explicndole en su caso

las situaciones que pudieran retrasar la misma.
 Respetando los lmites de las atribuciones y responsabilidades sealadas en
manuales normas y polticas institucionales respecto a la informacin que
corresponde dar a cada integrante del equipo de salud.

Cuadro de anlisis

Datos Datos Patrn Categora Diagnsticos de

subjetivos objetivos alterado diagnostica enfermera
se observa Deterioro de la
usuario sin Actividad Deterioro de la movilidad fsica
Hija refiere mi fuerza ejercicio movilidad fsica R/C enfermedad
papa no tiene muscular en actual E/P
fuerza en la emicuerpo limitacin de las
mitad del derecho actividades
cuerpo, por motoras .
eso no. se
mueve
 Dficit de auto
Hija refiere mi Se observa cuidado : bao
papa por su usuario con Autocuidado R/C deterioro
enfermedad incapacidad de bao neurolgico E/P
necesita ayuda asearse por s Dficit de incapacidad para
para baarse solo autocuidado realizar o
bao completar por si
mismo las
actividades de
bao e higiene .

Dficit de auto
Hija refiere mi Se observa cuidado : vestido
papa necesita usuario con Autocidados: Dficit de R/C deterioro
ayuda para dificultad para vestir autocuidado neurolgico E/P
vestirse vestirse por s vestido incapacidad para
solo realizar o
completar por si
mismo las
actividades de
bao e higiene .

Hija refiere mi Deterioro de la

papa habla Deterioro de la comunicacin
pero casi no se Se evidencia Rol relacin comunicacin verbal R/C
le entiende usuario con verbal enfermedad actual
dificultad para E/P la disminucin
comunicarse o carencia de
comunicarse
adecuadamente .
 Plan de cuidados

Modelo Diagnostico Criterio Atencin de enfermera Evoluci

conceptual de de n
enfermera enfermer
a
Deterioro de Usurio
Las funciones la movilidad mejorara Orientar al usuario
de enfermera fsica R/C movilidad y familia acerca de
en el modelo enfermedad fsica en la condicin del
de Virgina actual E/P un largo paciente. En
Henderson limitacin de plazo Orientar al usuario proceso
son atender a las sobre las terapias
la persona actividades de rehabilitacin
sana o motoras . Ayudar al paciente
enferma en la a realizar ejercicios
ejecucin de de rehabilitacin .
aquellas
actividades
que
contribuyan a
la salud, a su
restablecimie
nto, o a
evitarle
sufrimientos
en la hora de
la muerte,
actividades }
que l
realizara si
tuviera la
fuerza,
voluntad y
conocimiento
s necesarios.

Cuando una Dficit de En

necesidad no auto cuidado Usuario Orientar a la proceso
est : bao R/C lograra familia
satisfecha, la deterioro baarse acerca de
persona deja
neurolgico solo en un cmo asear
de ser un todo
E/P largo al usuario.
completo,
pasando a ser incapacidad plazo Ayudar al
dependiente para realizar familiar en el
para realizar o completar aseo del
los por si mismo usuario.
componentes las Dar
de las 14 actividades orientacin
necesidades de bao e al usuario de
bsicas. higiene . su estado .

Dficit de Usuario Ayudar al usuario a

El objetivo del auto cuidado lograra vestirse.
modelo de : vestir R/C vestirse Orientar a la familia
Dorotea deterioro solo en un como ayudarlo . En
Orem es neurolgico largo Dar educacin para proceso
 E/P plazo la vida a usuario y
ayudar al incapacidad familiares acerca
individuo a para realizar de su patologa.
llevar a cabo o completar .
y mantener por si mismo
por s mismo las
acciones de actividades
autocuidado de bao e
para higiene .
conservar la
salud y la
vida,
recuperarse
de la
enfermedad .
En el modelo Deterioro de Usuario Dar apoyo
de Orem la lograra emocional al
consiste en comunicaci comunicar usuario .
actuar de n verbal R/C se Orientar al usuario En
modo
enfermedad clarament y familia sobre las proceso
complementari
actual E/P la e dentro terapias para
o con las
personas, disminucin de un mejorar la
familias y o carencia largo comunicacin
comunidades de plazo verbal .
en la comunicarse Orientar al usuario
realizacin de adecuadame que la situacin
los nte . que tiene de salud
autocuidados. mejorara .