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NDICE
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO 7
1.1 Sistema de Cursos a Distancia 9
1.2 Orientaciones para el estudio 10
1.3 Estructura del Curso 12
UNIDAD DIDCTICA II
GENERALIDADES 19
2.1 Definicin 21
2.2 Historia de la mamografa 22
2.3 Forma en que se realiza el examen 22
2.4 Autoexamen de las mamas 25
2.5 Valores normales de la mamografa 28
2.6 Significado de los resultados anormales 28
2.6 Los beneficios y los riesgos de la mamografa 29
2.7 Sobre la minimacin de la exposicin a la radiacin 30
2.8 Cules son las limitaciones de la mamografa 30
2.9 Consideraciones especiales 31
UNIDAD DIDCTICA III
ANATOMA DE LA MAMA 33
3.1 Introduccin 35
3.2 Distribucin de la mama 35
3.3 Irrigacin, drenaje e inervacin de la mama 36
3.4 Divisin de la mama 37
3.5 Mama masculina 37
3.6 Desarrollo y cambios en la mama 38
UNIDAD DIDCTICA IV
FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA 41
4.1 Introduccin 43
4.2 Bases de la mamografa 44
4.3 Caractersticas del foco mamogrfico 45
UNIDAD DIDCTICA V
PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA 51
5.1 Manejo del paciente 53
5.2 Proyecciones en mamografa 53
5.3 Proyecciones adicionales 54
5.4 Proyecciones de localizacin 56
5.5 Consejos tcnicos 58
5.6 Screening mamogrfico 58
5.7 Factores de riesgo 59
5.8 Protocolo de diagnstico precoz en el cncer de mama 60
5.9 Sospechas patolgicas 61
5.10 Informe 62
5.11 Clasificacin mamogrfica internacional 64
5.12 Recomendaciones 64
5.13 Tratamiento en caso positivo 65
UNIDAD DIDCTICA VI
ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS
AL CANCER DE MAMA 67
6.1 Ndulo sospechoso 69
6.2 Microcalcificaciones 70
6.3 Distorsin arquitectural 71
6.4 Otros signos menos frecuentes de cncer 72
6.5 Pasos despus de encontrar una patologa 73
UNIDAD DIDCTICA VII
LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA 75
7.1 Introduccin 77
7.2 Tipos de carcinoma 77
7.3 Clasificacin de carcinomas 78
7.4 Estadios del cncer de mama 83
7.5 Vas de diseminacin del cncer de mama 83
7.6 Evolucin clnica del cncer de mama 84
7.7 Factores que influyen en el pronstico del cncer de mama 85
7.8 Tratamiento del cncer mamario 85
7.9 Alteraciones en la piel visibles en la mamografa 86
7.10 Lesiones benignas en la mama 86
7.11 Anomalas congnitas. Mamas o pezones supernumerarios 86
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Avance en las Tcnicas de imagen para el Diagnstico de la mama
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de
formacin que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos
que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en
las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican
en el siguiente ndice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el
sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrnico.
Por tanto, aun dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo
acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar
mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento.
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a) Fase receptiva.
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la
utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.
c) Fase creativa.
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http://www.fatedocencia.info/
En esta Web le proponemos una metodologa especial de enseanza: la formacin a
distancia, diferente a los mtodos tradicionales en los cuales el formador y el alumnado
asisten diariamente a un aula donde se desarrollan las clases. Esta nueva metodologa le
ofrece la ventaja de ser uno mismo quien estructure su tiempo y tareas orientado por el
tutor del curso.
Al finalizar el curso le pediremos que sea usted quien nos evale a nosotros, en la
calidad de los materiales y sus contenidos, en nuestra organizacin y el grado de apoyo
del tutor. Esta evaluacin es necesaria aunque no obligatoria para poder rectificar posibles
errores y mejorar el funcionamiento de nuestra formacin. La encuesta de satisfaccin la
podr hacer en el apartado de historial de cada alumno.
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Ejemplo:
Para: docencia@fesitessandalucia.es
REGISTRO
Al abrir la pgina nos pide que introduzcamos un usuario y contrasea, o bien, que
nos registremos si no disponemos de ellos.
Tras picar en registro se nos abre un formulario donde nos pide los datos
necesarios para emitir diplomas, remitirlos a un domicilio y poder contactar
con el alumno.
Es necesario revisar bien los datos puesto que de aqu saldrn los diplomas,
la revisin de un diploma con error en datos personales correr por cuenta
del alumno.
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MENU PRINCIPAL.
Una vez identificados, nos muestra una bienvenida y una descripcin de lo que
podemos hacer, as como, los 4 enlaces u opciones que nos permite. Datos, Matrcula,
Historial, Liquidacin.
DATOS.
MATRICULA
Cuando sabemos el/los cursos que queremos solo hay que picar en
seleccionar del primero de ellos y despus confirmar.
HISTORIAL
24/48 horas despus del abono del curso o cursos se activan los enlaces
al manual en PDF (y archivos de ayuda si el curso los llevara) y al
formulario de respuestas.
LIQUIDACIN
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Podemos Imprimir la pgina con los datos del banco para hacer el
ingreso correspondiente.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
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Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de
conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de
cada caso.
http://www.fatedocencia.info/
La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
1.3.6 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso. Si este plazo caduca puede solicitar un aplazamiento (2
veces como mximo) a travs del correo: docencia@fesitessandalucia.es.
Una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el
alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de
las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
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Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen
identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolucin de la pregunta.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, realizado y superado el test del Curso se
proceder al envo del Diploma Acreditativo del mismo.
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UNIDAD DIDCTICA II
GENERALIDADES
2.1 Definicin
La mamografa es un tipo especfico de imgenes que utiliza un sistema de dosis
baja de rayos x para examinar las mamas, es una radiografa de las mamas, que puede
detectar aquellos tumores que, al ser tan pequeos, no han podido ser encontrados por el
mdico, y para ayudar a establecer la diferencia entre las enfermedades no cancerosas
(benignas) y cancerosas (malignas). Los rayos X (radiografas) son exmenes mdicos no
dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. La
radiografa supone la exposicin de una parte del cuerpo a una pequea dosis de
radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la
forma ms frecuente y antigua de producir imgenes clnicas. Dos recientes mejoras a la
mamografa tradicional incluyen la mamografa digital y la deteccin asistida por
computadora.
La Mamografa digital, tambin llamada mamografa digital de campo completo
(MDCC), es un sistema de mamografa en el que la pelcula de rayos x es reemplazada por
detectores en estado slido que transforman los rayos x en seales elctricas. Estos
detectores son similares a los que tienen las cmaras digitales. Las seales elctricas se
utilizan para producir imgenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de
computadora o impresas en una pelcula especial similar a las mamografas
convencionales. Desde el punto de vista del paciente, la mamografa digital es
esencialmente lo mismo que el sistema pantalla-pelculas.
Los sistemas de deteccin asistida por computadora (CAD) utilizan una imagen
mamogrfica digitalizada que puede obtenerse ya sea de una mamografa convencional
de pelcula o una mamografa adquirida
digitalmente. El software de la computadora
entonces busca reas anormales de densidad,
masa o calcificacin que puedan indicar la
presencia de cncer. El sistema de deteccin
asistida por computadora resalta estas reas en
las imgenes, alertando al radilogo de la
necesidad de anlisis adicionales.
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No est claro si existe un patrn de mamografa normal en cada mujer. Por ello,
realizarla para comprobar la normalidad, no tiene fundamento.
Los criterios aplicados actualmente son:
No es necesaria la mamografa en mujeres menores de 40 aos, excepto si
tienen antecedentes familiares de cncer de mama.
Realizarla anualmente a mujeres con edades comprendidas entre los 40 y
50 aos con antecedentes familiares de cncer de mama. Si no hay
antecedentes y no se palpan ndulos, debe realizarse cada 2 aos.
A partir de los 50 aos de edad se debe realizar la mamografa anualmente
en todos los casos.
2.4.1 Procedimiento
1. Pngase enfrente del espejo, con los brazos cados a
lo largo del cuerpo. Fjese en la piel de las mamas por si
aparecen zonas salientes (ndulos) u hoyuelos, o cambios en el
tamao o aspecto de las mamas. Observe si los pezones estn
normales, comprobando que no estn invertidos, retrados o
fijados hacia el interior.
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3. Despus ponga las manos sobre la nuca, para realizar, una vez ms, la misma
observacin.
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Recuerde lo siguiente, con cualquiera de los mtodos, asegrese de examinar tambin los
pezones. Apriete suavemente el pezn y compruebe si hay alguna secrecin.
9. Para terminar examine el rea torcica superior y
debajo de las axilas. Estos lugares tambin tienen tejido
mamario.
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3.1 Introduccin
Las mamas (glndulas mamarias) son estructuras
glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia
superficial de la cara anterolateral del trax, tanto en
hombres como en mujeres. En las mujeres tiene como
misin conservar la especie mediante la secrecin de leche
en la fase de lactancia. En los hombres las mamas carecen
de funcin y son rudimentarias.
Las mamas se extienden desde la segunda hasta la
sptima costilla, y van desde el margen lateral del esternn
hacia la axila. La mama femenina vara en cuanto a forma y
tamao, dependiendo en su mayor parte de la condicin
de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular. La mama tiene
forma cnica desde la parte posterior, msculo pectoral mayor y serrato, hacia la parte
anterior denominada pezn, al cual le rodea una piel pigmentada denominada areola.
Las glndulas de la piel son de origen ectodrmico, y se desarrollan a travs de las
yemas mamarias.
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MENOPUSICA SENESCENTE
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UNIDAD DIDCTICA IV
FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA
4.1 Introduccin
La mamografa es una tcnica que difiere tecnolgicamente a la radiologa
convencional, debido a que las exigencias que requiere este mtodo son muy peculiares.
La glndula mamaria como sabemos est compuesta por diferentes tejidos, todos ellos
presentan unos nmeros atmicos similares al igual que sus densidades radiolgicas, lo
que dificulta su exploracin y estudio. Si efectuamos una exploracin radiolgica de una
mama con un aparato convencional, prcticamente no obtendramos ninguna
informacin. Debemos adaptar el aparato de rayos X a la prctica mamogrfica, de tal
forma hay que potenciar el incremento entre las pocas diferencias existentes entre los
tejidos que componen la glndula mamaria para mostrar cualquier alteracin existente en
su interior.
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MAMOGRAFA
Aumento de calor
Kv(2040) Focofino
Miliamperajealto
Aumentodetiempo
Para obtener los fotones necesarios
Aumentodedosis
Borrosidaddebidoamovimiento
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DISTANCIA
TIPO DE RADIACIN
KILOVOLTAJE FOCO-
NODO MS USADA
DETECTOR
RADIOLOGA RADIACIN DE
TUNGSTENO 40-150 Kv 1 m.
CONVENCIONAL FRENADO
MAMOGRAFA RADIACIN
MOLIBDENO 20-40 Kv 50 cm.
CARACTERSTICA
4.3.1 Contraste
Es un parmetro esencial en la tcnica mamogrfica, debido a que potencia la
diferenciacin de los tejidos que componen la mama. La mamografa tiene que tener un
contraste ptimo para poder representar cualquier alteracin que se encuentre en el
tejido glandular.
Existen varios factores que afectan al contraste:
La composicin del nodo.
El grado de filtracin.
La existencia de radiacin dispersa.
La limitacin del kilovoltaje.
Las caractersticas de la placa mamogrfica.
Optimizacin de las condiciones de revelado.
4.3.2 Nitidez
Es junto con el contraste el parmetro ms importante en la prctica mamogrfica.
La nitidez va a depender de:
El tamao del nodo
La distancia existente entre nodo y detector o placa mamogrfica (50 cm.)
De las caractersticas que presentan las placas mamogrficas.
Cuanto ms cerca se encuentre la lesin al detector mejor se representar la
alteracin en la placa mamogrfica.
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4.3.5 Compresin
Gracias a la compresin es viable el estudio
de la mama mediante esta tcnica, ya que evita la
sobreexposicin del pezn y la subexposicin de los
tejidos adyacentes a la pared torcica debido a la
morfologa cnica que presenta la glndula mamara.
Presenta como ventajas:
Realiza una exposicin uniforme al
igualar el grosor de la mama.
Disminuye la borrosidad del punto
focal y la resolucin geomtrica al
acercar la lesin al detector.
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Disminuye la dosis que recibe la paciente, debido a que tiene que penetral
menor grosor en la mama.
Acorta el tiempo de exposicin.
Evita la borrosidad debido al movimiento por dos motivos:
- Al estar la mama comprimida es ms difcil el movimiento de sta.
- Debido al acortamiento del tiempo de exposicin.
Todos los equipos mamogrficos aportan
diferentes sistemas de compresin, todos tienen
como caractersticas:
La presin que ejercen siempre es
paralela a la pared torcica.
Son de plstico y transparentes,
para poder visualizar en todo
momento la mama.
Presentan bordes romos para evitar
cualquier lesin que podamos
producir a la paciente en la
maniobra de compresin.
4.3.6 Magnificada
Esta tcnica sirve para mejorar la visibilidad o la apreciacin de posibles lesiones de
pequeo tamao. Basta con aumentar la distancia entre la mama y el detector y acercar
sta al foco emisor de fotones (nodo). La radiacin dispersa en este mtodo es mnima
debido a la formacin de un gap areo y a la distribucin de los rayos en un rea mayor.
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M=DFD/DFO
M es la magnificacin producida.
DFD es la distancia foco-detector.
DFO es la distancia foco-objeto.
Debemos seleccionar la cmara que se encuentre a unos 2 cm. por detrs del
pezn, pues coincidir con la zona de mayor densidad de la mama, evitando la
subexposicin. Esta tcnica es nula en pacientes con prtesis mamarias, debido a que la
densidad que reconoce el sistema es la formada por la propia prtesis que est
compuesta por un material con unos nmeros atmicos mucho ms elevados que los
tejidos propios de la mama, efectuando una placa sobreexpuesta en la que no se puede
valorar el parnquima mamario.
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UNIDAD DIDCTICA V
PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA
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mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porcin lateral de la mama derecha
rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la
mama debe proyectarse sobre el detector.
Elevar el brazo del lado a examinar.
Situar el portachasis bajo la axila de tal forma que la parte superior del
brazo y las costillas queden incluidas en la proyeccin.
Empujar la mama en direccin medial y dirigir el haz de rayos entre la
cabeza del hmero y las costillas.
No utilizar compresin.
Aumentar la exposicin unos 2 Kv.
Suspender la respiracin y realizar el disparo.
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5.4.1 Magnificada
La magnificacin tiene como finalidad la visualizacin de pequeos detalles, se
realiza acercando la mama al foco y alejndola de la placa utilizando un foco fino
(generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolucin de la imagen que luego se
representa en un rea mayor de la placa, esta proyeccin tiene menor radiacin dispersa y
menor ruido por la colimacin. Es indispensable que el mamgrafo cuente con:
Foco fino.
Elevador de la mama.
Compresores.
Portachasis (se efecta directo sin parrilla).
Limitador de diafragma.
5.4.2 Localizada
Antes de realizar esta proyeccin debemos explicarle a la paciente en que consiste
para tranquilizarla y notificarle a la vez que es ms molesta que las anteriores por la
necesidad de realizar una compresin ms vigorosa, con cual generalmente la paciente
acepta y colabora. Los compresores pequeos son ms tiles y los ms utilizados
provocan mayor compresin de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen
obtenida. Est indicada en las lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), mostrndose
con mejor definicin, el nmero, la morfologa y la densidad, permitindonos valorar el
grado de malignidad que puede llegar a tener la
lesin. Tambin se puede emplear en las lesiones de
distorsin de la arquitectura o en los ndulos mal
definidos para valorar mrgenes, para ver si hay
infiltracin del tejido circundante, para visualizar
microcalcificaciones no vistas en la mamografa por
sus escasas dimensiones, para determinar los bordes
en el caso de que se trate de un ndulo para tratar
de determinar se existe lobulacin.
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La localizacin es una proyeccin adicional que nos ayuda a valorar los bordes que
presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si
corresponde a una alteracin mal definida. Se emplea en casos de ndulos y en la
distorsin de la arquitectura. En esta proyeccin la mama se coloca igual que para la
magnificacin slo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible
lesin cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama
con el fin de tener puntos de referencia.
5.4.3 Rotacin de mama
Cuando slo vemos la lesin en la proyeccin crneo-caudal, para definir esto slo
basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamogrfica, podemos obtener igual
resultado si angulamos el tubo 15 20 hacia la axila o el esternn.
5.4.4 Paralelaje
La proyeccin del paralelaje es til para las lesiones que slo son visibles en las
proyecciones medio-lateral o lateral pura (90), consiste en angular el tubo unos 15-20
grados caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreposicin.
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5.9.3 Mastodinia
Ocasionalmente se asocia con cncer en estado precoz, en pacientes mayores de
35 aos debe realizarse una mamografa.
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5.10 Informe
Los resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras:
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BIOPSIADEMAMAIZQUIERDA
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5.12 Recomendaciones
Las lesiones clasificadas en la categora 2 no requieren ninguna intervencin
puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categora 3 dada
la baja tasa de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de anlisis antes de la
biopsia, como la ecografa, PAAF o mamografas de control a intervalos cortos.
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UNIDAD DIDCTICA VI
ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS
AL CANCER DE MAMA
La lesin que sugiere cncer de mama adopta una de estas tres caractersticas:
Ndulo.
Microcalcificaciones.
Distorsin de la arquitectura.
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Normalmente no,
Microcalcificaciones A veces asociadas
pero puede tenerlas
6.2 Microcalcificaciones
Son indicadores muy precoces del cncer de mama, asocindose ocasionalmente
con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos
distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama y las asociadas a los
cambios benignos. El 50% de los cnceres presentan ese tipo de lesin, se pueden asociar
a un ndulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama.
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7.1 Introduccin
La realizacin de la mamografa se efecta por dos vas preferentemente:
Screnning mamogrfico.
Valoracin de una paciente asintomtica.
En cualquiera de los dos casos pueden aparecer lesiones insospechadas. Es
importante su catalogacin entre benignas y malignas.
Es necesario descartar un proceso patolgico en la mama. El diagnstico definitivo
lo obtendremos con la combinacin de los resultados al realizar la mamografa y el
estudio histolgico o citolgico en su caso.
Algunas lesiones benignas adoptan caractersticas muy similares a Jas malignas no
pudiendo ser catalogadas simplemente por la mamografa practicada. En estos casos es
cuando se realiza un estudio mediante biopsia, que determina el diagnstico definitivo.
A continuacin expondremos todas las lesiones malignas, benignas y
caractersticas que se presentan en el estudio de la mama.
77
CC
78
CC
OML
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7.4.3 Estado 3
Incluye todos los carcinomas independientemente cual sea su tamao, que tengan
afectacin cutnea (provocando lo que llamamos piel de naranja), pectoral o en la pared
del trax. Los ganglios en este caso son fijos, sin diseminacin metastsica a distancia y
con afectacin axilar.
7.4.4 Estado 4
Cualquier tipo de cncer mamario que tenga o no afectacin ganglionar,
ulceracin en la piel, fijacin pectoral o a la pared torcica pero que sea existente la
aparicin de metstasis diseminadas.
ESTADOS 1 2 3 4
Cualquier Cualquier
< 5 cm. <5cm
TAMAO tamao tamao
METSTASIS No No No No
83
Las vas con mayor incidencia de diseminacin del cncer de mama son hacia los
ganglios axilares y los de la cadena mamaria interna. Generalmente cuando se hace el
diagnstico inicial del cncer de mama las pacientes ya tienen metstasis ganglionar. Las
metstasis hematgenas invaden todos los rganos pero con ms frecuencia afectan a los
pulmones.
84
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7.11.3 Inflamaciones
Dentro de las inflamaciones la ms importante es la mastitis aguda siendo el
perodo de desarrollo en la lactancia. Las inflamaciones no son muy frecuentes.
Mastitis aguda
Nombres alternativos: Mastitis, absceso mamario, infeccin del tejido mamario,
infeccin mamaria.
Es una infeccin del tejido mamario.
Las infecciones de las mamas son, por lo general, causadas por bacterias comunes
que se encuentran en la piel normal (Staphylococcus aureus). Las bacterias se introducen a
travs de una fisura o ruptura en la piel, generalmente en los pezones.
La infeccin tiene lugar en el tejido parenquimatoso (graso) de la mama y ocasiona
inflamacin, la cual comprime a su vez los conductos galactforos, provocando dolor e
hinchazn en la mama afectada.
Las infecciones en las mamas se presentan generalmente en mujeres que estn
lactando. Las infecciones no relacionadas con la lactancia deben ser diferenciadas de un
tipo muy raro de cncer de mama.
Los sntomas son:
Dolor de mamas.
Tumor mamario.
Agrandamiento de las mamas en un lado solamente.
Hinchazn, sensibilidad, enrojecimiento y calor en el tejido mamario.
Secrecin del pezn (puede contener pus).
Cambios de sensibilidad en el pezn.
Prurito.
Ganglios linfticos agrandados o sensibles en las axilas del mismo lado.
Fiebre.
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En mujeres que no estn lactando, los exmenes pueden ser: mamografa o biopsia
de mama. A excepcin de stos, generalmente los exmenes no son necesarios.
El cuidado personal puede incluir la aplicacin de calor hmedo al tejido de la
mama infectada durante 15 a 20 minutos, 4 veces diarias.
Los antibiticos generalmente son muy efectivos para tratar la infeccin de las
mamas. Se motiva a la paciente para que contine lactando o extrayendo la leche materna
con el fin de aliviar la congestin mamaria (a raz de la produccin de leche) mientras
recibe el tratamiento.
Por lo general, la condicin desaparece rpidamente con terapia de antibiticos.
En los casos de infecciones severas, se pueden presentar abscesos, los cuales
exigen un tratamiento ms extenso, incluyendo una ciruga para drenar el rea.
A las mujeres que presenten estos abscesos se les puede recomendar que
suspendan temporalmente la lactancia.
Se debe buscar asistencia mdica si se observa que parte del tejido de la mama se
torna rojo, sensible, hinchado o caliente, o si los ganglios linfticos bajo la axila se tornan
sensibles o se agrandan.
Un buen cuidado de las mamas, especialmente despus del parto y durante la
lactancia, puede disminuir el riesgo de infeccin mamaria.
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7.11.5 Galactocele
Durante el perodo de lactancia se produce una dilatacin en los conductos
ductales. Suele afectar a un conducto y formar un quiste pero pueden surgir ms de uno.
Los ndulos en fase aguda son dolorosos en la palpacin y al abrirse el contenido es un
lquido lechoso. Si se produce una infeccin puede dar paso a la formacin de mastitis
aguda o abscesos. En estos casos est indicada la galactografa.
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7.11.8 Quistes
En la mama son frecuentes los cambios qusticos. Puede aumentar el tamao de
los conductos y aumentar el estroma fibroso dando como resultado la formacin de
quistes. Los quistes son de diversos tamaos que pueden variar de 1 a 2 mm. hasta masas
grandes de algunos cm. de dimetro. En la palpacin del parnquima mamario dan un
aspecto de mamas firmes, redondas y bien diferenciadas. Al igual que en otras lesiones de
mama tiende a aumentar de tamao y con ms incidencia se produce en el perodo
postmenstrual.
El contenido de un quiste es un lquido turbio, seroso y semitransparente.
Mamogrficamente se observa una zona con aumento de densidad y en la ecografa con
el aumento de ecos finos.
7.11.11 Fibroadenomas
El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente de la mama. Est compuesto
por tejido fibroso y glandular. Su aparicin puede ser a cualquier edad, es la ms
frecuente antes de los 30 aos. El fibroadenoma est bien delimitado, su representacin es
en forma de ndulo esfrico y al no estar adherido al tejido que esta a su alrededor es
movible. Pueden aparecer reas que se asemejan mucho a un fibroadenoma y se
encuentran en algunas mastopatas y se denomina fibroadenomatosis.
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8.1 Introduccin
La mamografa se realiza con el fin de detectar un posible cncer. Cuanto antes sea
localizado, antes se interrumpir su desarrollo y diseminacin.
Hemos estudiado hasta ahora las diferencias entre lesiones malignas y benignas,
no obstante sabemos que a veces una lesin benigna es casi indistinguible de un cncer,
debiendo hacer una biopsia para conocer histolgicamente su composicin.
Existen tres mtodos para llegar a una valoracin sin tener que realizar una biopsia
abierta, que son:
PAAF, puncin aspiracin con aguja fina (generalmente usado para lesiones
qusticas).
Biopsia cerrada con aguja core, con ellas se obtienen muestras tisulares
para su posterior estudio histolgico.
Arpn-gua.
La tcnica mediante arpn-gua consiste en localizar una lesin no palpable en la
mama (puesto que si la alteracin se palpa se obtiene la muestra directamente), que
posteriormente va a ser biopsiada mediante una reseccin quirrgica por parte de un
cirujano para su estudio histolgico. El objetivo es resecar el mnimo tejido posible para
efectuar un diagnstico histolgico, por lo que debemos dejar el arpn lo ms cerca
posible de la alteracin. Esto demuestra la precisin con la que se debe realizar el estudio.
Consideraremos que un arpn esta ptimamente colocado cuando atraviesa en 1 cm la
lesin, y correctamente colocado si se encuentra en un dimetro de 2 cm de la alteracin.
Las tcnicas que se utilizar son varias, pudiendo realizarse por medio de:
Ecografa.
Mamografa.
Dentro de la mamografa existen varios mtodos para su realizacin:
Mediante mediciones manuales con mamografa.
Mediante placas de compresin bien con coordenadas, bien en forma de
mltiples agujeros.
Mediante esterotaxia.
Todas estas tcnicas son vlidas en el caso de querer efectuar la colocacin de una
aguja fina de aspiracin, de un arpn-gua o la realizacin de una biopsia cerrada.
8.2 Lesiones
Las lesiones en las que est descrita la realizacin de biosia son:
Acmulos de microcalcificaciones.
Imgenes nodulares.
Distorsiones arquitecturales:
o Con o sin nodulo.
o Con o sin microcalcificaciones asociadas.
95
96
8.5 Material
El material lo debemos tener a punto antes de iniciar el estudio y consiste en:
Gasas.
Esparadrapo para la fijacin del arpn en la piel. Debemos tener uno de tela
y otro antialrgico.
Solucin yodada para desinfectar la zona de puncin.
Guantes estriles.
Anestsico en forma de aerosol (lidocana).
Jeringuillas de 10 ml por si tuviramos que aspirar.
Tubo de recogida de material en caso de extraer material lquido.
Portas y caja de almacenado.
Agujas de mareaje, en caso que la exploracin a realizar sea la de anclaje de
un arpn intramamario.
Aguja y pistola de biopsia cerrada (si la prueba lo requiere).
Alcohol y desinfectante para la limpieza del material.
Rotulador para marcar la piel.
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8.7 Contraindicaciones
Durante el transcurso de la prueba podemos encontrarnos con las siguientes
complicaciones:
Lipotimia: Mareo que presenta la paciente provocado por su gran estado
de ansiedad. Generalmente es leve, con lo que con un respiracin suave y
lenta se subsanar. Si prosigue y llega hasta el desmayo habr que
suspender el estudio, colocndola en posicin de Tremdelenburg, hasta
que recobre su estado normal.
Hematoma: Generalmente es de tipo leve y remite con una compresin
fuerte y continua.
Dolor: El dolor que produce la aguja del arpn no tiene por qu sobrepasar
al de un pinchazo intramuscular. Ocurre cuando la aguja atraviesa la piel y
cuando la zona a pinchar se encuentra cerca del pezn, por encontrarse
aqu las terminaciones nerviosas.
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100
Seefectaunamamografaenproyeccionescrneocaudalylateralestricta,paraayudar
al cirujano a hacerse una representacin espacial de la situacin de la lesin. El radilogo es el
encargadodecomentarleelestudio,explicndolelasposiblesadversidadesquepudieranhaber
surgidoeneltranscursodelaexploracin.
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8.11 Esterotaxia
Son aparatos que permiten dirigir con gran precisin una aguja hacia una lesin no
palpable en la mama. Su gran precisin reside en que es el nico sistema que evala la
alteracin en los tres ejes del espacio. La va de abordaje es siempre paralela a la pared
torcica.
La tcnica es la misma tanto si vamos a colocar una aguja tipo arpn-gua; si
efectuamos una aspiracin con aguja fina o si realizamos biopsia cerrada, para que sirva
de ejemplo, expondremos el desarrollo de la prueba del primero de los supuestos.
Esta tcnica estudia la lesin en dos proyecciones con angulaciones a +15 y a 15,
de esta forma y mediante un parmetro interno puede averiguar la localizacin en los tres
ejes del espacio.
La prueba comienza igual que las tcnicas ya comentadas. Se estudian las
mamografas previas aportadas por la paciente en las que debemos:
Localizar la alteracin.
Localizar punto por donde va a ser introducida la aguja.
Longitud de la aguja (que depende de la distancia entre piel y lesin).
Colocacin de la paciente para efectuar la prueba.
Despus de haberle explicado a la paciente el procedimiento pasaremos a la
realizacin del estudio:
Se coloca la mama y se sita la lesin debajo de la placa compresora. La
mama permanecer comprimida durante todo el estudio. El abordaje se
puede efectuar en los 360 que permite ser girado el tubo. Aunque las
angulaciones ms comunes son 0o, +90 y -90, puesto que son las
proyecciones que coinciden con las placas previas.
Seleccionamos el centro del estudio que coincide con el grado de
angulacin que tenga el tubo al principio de la exploracin (es decir, si el
abordaje se quien realizar en ltero-medial estricta de la mama derecha, el
tubo deber estar; +90, el centro del estudio ser igualmente de +90).
Se obtiene una placa preliminar en la cual realizaremos dos disparos, uno
con el mamgrafo angulado a +15 con respecto al centro y otro con el
tubo a 15.
Una vez localizada la lesin en el seno de la abertura del compresor
marcaremos mediante un rotulador dibujando el contorno del compresor
en la piel El aparato marca el primer y segundo disparo que realizamos y en
ambos aparecer una seal de referencia que servir seguidamente como
punto de partida para la localizacin de la lesin.
Colocamos la placa preliminar en el esterotxico y como hemos dicho
anteriormente marcaremos la primera seal de referencia y seguidamente
el centro de la lesin, siendo ah donde quedar insertado el arpn,
repetiremos la misma operacin en !a segunda proyeccin obtenida.
102
8.11.1 VENTAJAS
Tcnicas:
Tiene casi un 100% de efectividad.
Prcticamente todas las complicaciones pueden evitarse si el procedimiento
es cuidadosamente planificado y se realiza con cuidado.
Rapidez, pues en 20 minutos la prueba puede estar concluida.
Precisin.
Para la paciente:
Incisin menor, mejora esttica.
Tcnica menos agresiva.
No necesita anestesia general.
Psicolgicamente es ms tolerable.
Econmicamente:
Menos coste: No se necesita una hospitalizacin previa para efectuar el
estudio.
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8.11.2 Inconvenientes
- Dificultad de anclar un arpn en algunas lesiones arquitecturales que slo son
visibles en una proyeccin.
- Reacciones vagales.
Mantenimiento:
Una vez por semana se recomienda valorar la calibracin del aparato esterotxico,
y en caso de encontrar alguna anomala, llamar a la casa comercial para subsanarlo.
104
UNIDAD DIDCTICA IX
ECOGRAFA DE LA MAMA
9.1 Introduccin
El estudio de la ecografa de mama empez en los aos 50, concretamente en
1951. Fueron Wild y Neal los primeros que introdujeron esta tcnica en el campo del
estudio del cncer de mama, pero pronto se encontraron con dos problemas
fundamentales:
- El auge que tena en estos aos la mamografa como nica tcnica capaz de
localizar el cncer de mama.
- Los pocos conocimientos fsicos que disponan sobre los ultrasonidos y
sobre todo, los problemas que daba aplicar este mtodo diagnstico a un
rgano que se caracteriza por ser deformable.
En los primeros estudios se utilizaban equipos que daban poca resolucin, y se
estudiaba la mama, estando sta sumergida en un bao de agua, eran equipos
automticos de escasa penetracin.
Esta tcnica fue desarrollada pensando que poda ser un mtodo que sustituira a
la mamografa en el campo de la deteccin del cncer de mama. Hoy en da se sabe que
esta propuesta no puede ser aceptada. La ecografa de mama no est indicada en el
screening del cncer de mama.
Este mtodo diagnstico no se caracteriza por detectar precozmente el cncer de
mama, debido a la similitud de caractersticas que presentan los tejidos benignos de los
malignos, slo es vlido para diferenciar si una lesin es qustica o slida.
Debido a esto la ecografa de mama ha quedado excluida del screening
mamogrfico y relevada a ser slo un complemento importante de la mamografa y del
estudio clnico, que nos ayuda a resolver problemas en la deteccin de una patologa de
mama. La aparicin del cncer de mama en pacientes con menos de 35 aos es muy baja,
(menos de un 5%), por lo que no se establece la indicacin de una mamografa por debajo
de esta edad si la clnica de la paciente no lo sugiere, en vez de esto se suele realizar una
ecografa mamaria. En mujeres sintomticas, entre los 35 y 39 aos, se debe realizar el
primer examen mamogrfico, y a partir de los 40 aos la periodicidad ser anual.
9.2 Indicaciones
Como hemos explicado anteriormente sta tcnica es complementaria de la
mamografa, generalmente sirve para aclarar cualquier hallazgo encontrado en ella y
delimitar si es de origen slido o qustico.
La realizacin de una ecografa ser indicada en:
Estudio de masas no palpables visualizadas radiolgicamente
(diferenciacin de slido o qustico).
Estudio de masas palpables no visualizadas en una mamografa.
Estudio de mamas que presentan un patrn asimtrico.
Estudio de la mama en pacientes jvenes (< de 30 aos).
Estudio de mastodimia con mamografa normal.
107
9.3 Equipamiento
Los equipos automticos que existan antao, donde la mama a explorar tena que
estar sumergida en agua han sido sustituidos en su totalidad por los equipos manuales, a
tiempo real, que usan traductores de alta frecuencia y resolucin de entre 7 Mhz a 10 Mhz,
108
aunque los ms extendidos son los de 7,5 Mhz. Existen una gran variedad del tamao y
calidad de los traductores que dependen de la casa comercial que los fabrique. Es
aconsejable el uso de una almohadilla de gelatina o un aditamento relleno de agua para el
estudio de la mama, pues mejora la visualizacin de posibles lesiones prximas al tejido
cutneo, o muy superficiales. Es necesario tambin que tengamos un gel acuoso, que nos
dar mejor transmisin del ultrasonido, se coloca entre el transductor y la piel de la zona a
estudiar, disminuyendo la reflectividad del ultrasonido al chocar con la superficie.
9.4 Tcnica
9.4.1 Preparacin para el examen
Debido a que se requiere que la paciente se quite la ropa de la cintura hacia arriba,
se aconseja llevar puesto un traje de dos piezas y no aplicar lociones ni talcos en las
mamas el da del examen.
La cantidad de personas que pueden estar presentes en el examen debe ser
limitada para proteger la privacidad de la persona.
A la persona se le pide levantar los brazos por encima de la cabeza y girar a la
izquierda o a la derecha segn sea necesario.
Este mtodo de estudio de la mama tiene como ventaja sobre la mamografa que
durante la exploracin se puede palpar a la paciente haciendo un examen fsico de la zona
dudosa. Sera recomendable tener las mamografas previas de la paciente para correlacionar
los hallazgos.
Para la realizacin de una ecografa mamaria es recomendable adquirir unos hbitos
para su estudio que siempre se repitan en todas las exploraciones que practiquemos. Por
ejemplo, empezar siempre el estudio por la mama derecha, reconocer primero el
cuadrante superoexterno, superointerno, inferointerno e inferoextemo. Seguidamente
abordaremos la mama izquierda siguiendo la misma pauta. De esa manera siempre
estudiaremos la mama de la misma forma eliminando posibles errores u olvidos de estudios
de cuadrantes. Es importante tambin que cuando vayamos a iniciar el estudio de un
cuadrante lo indiquemos en la representacin grfica bien por iconos representativos
que aportan algunos ecgrafos, bien en forma escrita, de tal manera que demos los
menores ndices de errores en la lectura posterior por parte del radilogo y, si existe una
lesin, saber exactamente la localizacin anatmica en la que se encuentra.
Para explorar el cuadrante superoexterno de la mama derecha pediremos a la
paciente que se recline unos 30 al lado contrario (hacia la izquierda), se puede realizar
colocando una cua por debajo de la paciente, el brazo del lado ha explorar deber
permanecer por encima de la cabeza. El brazo contralateral puede permanecer a lo largo del
cuerpo. De esta manera se minimiza el grosor de la parte externa de la mama haciendo el
estudio mucho ms diagnstico, pues facilita el poder de penetracin del transductor,
debiendo visualizar el pectoral y costillas. La posicin de la paciente es la misma para el
estudio de la parte supero interna de la mama.
Para el estudio del resto de la mama es ms cmodo realizarla con la paciente de
decbito supino con los brazos por encima de la cabeza.
Se deber efectuar un rastreo tanto con cortes axiales como con cortes sagitales,
completando el estudio con cortes oblicuos en caso de ser necesario.
109
Cortes sagitales:
Axila derecha e izquierda.
Cuadrantes externos ambas mamas.
Cuadrantes internos ambas mamas.
Una lesin debe ser estudiada al menos en dos cortes perpendiculares y se medir
su dimetro mximo.
Es esencial comprimir la mama con el transductor para reducir el espesor de sta.
9.4.2 Razones por las que se realiza el examen
La ecografa de las mamas se puede usar sola o con la mamografa y se puede
utilizar para detectar y clasificar lesiones mamarias en las pacientes:
Mujeres con mamas densas.
Mujeres con enfermedad fibroqustica de las mamas.
Mujeres que presenten una lesin que no se pueda clasificar bien
nicamente con una mamografa.
Mujeres jvenes con masas en las mamas.
Mujeres en embarazo con masas en las mamas.
Mujeres con implantes de silicona en las mamas.
Mujeres que se rehsan a la exposicin a rayos X (mamografa).
Si se visualiza una lesin tendremos en cuenta:
Localizacin.
Nmero.
Tamao.
Forma:
- Redonda.
- Tubular.
- Lobulada.
Contorno:
- Liso.
- Irregular o especulado.
- Microlobulado.
- Macrolobulado.
Patrn de ecos internos:
- Ausencia de ecos (anecognico).
- Homogneo.
- Heterogneos.
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9.5.2 Riesgos
No se conocen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de
diagnstico estndares.
La interpretacin de un examen de mama por ultrasonido puede conducir a
procedimientos adicionales como un ultrasonido de seguimiento y/o una
aspiracin o biopsia. Muchas de las reas que se consideran dudosas en un
ultrasonido resultan ser no cancerosas.
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9.7.1 Piel
Esta estructura se ha de explorar usando una almohadilla de gelatina para su mejor
valoracin. Tiene un grosor de aproximadamente 0,2 cm. Se muestra ecogrficamente
como dos lneas hiperecoicas, separadas por una fina capa hipoecoica. Este conjunto
anatmicamente representa dermis y aponeurosis superficial.
La piel se puede encontrar aumentada de tamao por distintas patologas como
son:
Procesos inflamatorios.
Si existe edema (grosor > 0,2 cm.).
Si esa zona de la mama ha sido sometida a un tratamiento con radioterapia.
Carcinomas inflamatorios.
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9.7.2 Pezn
Tambin es un rgano que se debe estudiar con acoplador de gelatina debido a su
localizacin externa. Posee una ecogenicidad media, se representa como una estructura
oval e hipoecognica y se caracteriza por provocar una sombra acstica posterior que se
disminuye con una ligera compresin con el transductor. Se debe estudiar en un plano
oblicuo.
9.7.4 Msculos
El msculo que se observa a la hora de realizar una ecografa de mama es el
pectoral, su visualizacin nos asegura que hemos estudiado la mama por completo, se
identifica como una zona hipoecoica retromamaria.
115
9.7.5 Costillas
Son representadas como estructuras hipoecoicas de forma oval; estn situadas
justo debajo del msculo pectoral, presenta una sombra posterior, pues el calcio de la que
est formada atena el sonido.
Entre costilla y costilla nos encontraremos con los msculos intercostales que
poseen una ecogenicidad mayor que el pectoral.
Se visualizan como estructuras tubulares, ecogrficamente se representan como
zonas hipoecoicas y redondas. Se pueden visualizar arterias cuando estn calcificadas. La
visualizacin de venas es ms comn por poseer un dimetro mayor que las arterias.
9.8.1 Quistes
Es la lesin de mama ms frecuente entre los 35 a 50 aos. Se producen al existir
una dilatacin de los conductos galactforos.
Para saber si la lesin es un quiste simple debe cumplir los siguientes requisitos:
No poseer ningn eco en su interior.
Su forma debe ser redonda u oval.
Tiene que tener los contornos lisos.
Presenta un realce posterior del eco.
Estas son las cuatro caractersticas que deben cumplir un quiste simple. Se puede
presentar en la ecografa un nico quiste o se pueden presentar mltiples de diferentes
tamaos, pudiendo aparecer en cualquiera de los cuadrantes que componen la mama.
Generalmente son asintomticas y su hallazgo es casual, no necesitando ninguna
actuacin por parte del facultativo, a excepto las que forman masas dolorosas que junto
con otros sntomas que padezca la paciente requieran la realizacin de biopsia o
evacuacin descompresora y para estudio citolgico.
Esta es la ventaja que posee la ecografa frente a la mamografa pues determina el
carcter slido o qustico de una lesin, que mamogrficamente hubiese quedado
representado por un ndulo con mrgenes bien definidos, pero sin poder caracterizar la
116
composicin de la lesin. Se ha de decir que la ecografa tiene una precisin del 100% en
la diferenciacin de la constitucin de la lesin.
9.8.2 Galactocele
Son acmulos de leche que por taponamiento del conducto se han quedado
almacenado provocando una masa. Se puede producir durante o justo despus de la
lactancia. Ecogrficamente puede verse como un quiste simple pero con ecos internos de
bajo nivel.
9.8.3 Absceso
Tambin es una complicacin que puede darse en la mujer lactante o en mujeres
poseedoras de un quiste que se ha infectado. Por adoptar diferentes aspectos en su
representacin ecogrfica suelen ser biopsiados. Generalmente tienen en comn un realce
del eco posterior. Son ms frecuentes en la zona retroareolar aunque esto no excluye
otras localizaciones. Generalmente despus de la biopsia se recomiendan controles
peridicos para cerciorarse de su completa disolucin.
9.8.4 Fibroadenomas
Son tumores benignos de carcter slido frecuentes en las mujeres por debajo de
los 35 aos. Pueden ser mltiples y bilaterales. Son masas de origen fibroepitelial que al
estimularse hormonalmente dan lugar a un crecimiento del tejido conectivo y de las
clulas epiteliales. Pueden aparecer calcificadas. Mamogrficamente corresponden a un
ndulo de contornos lisos, bien definidos con esta tcnica es imposible conocer la
composicin qustica o slida de la lesin pues se comporta igual que un quiste simple.
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PRESENCIA
DE ECOS EN ATENUACIN
FORMA CONTORNOS
SU POSTERIOR
INTERIOR
REDOND
QUISTE NO AU LISOS REALZADA
OVAL
LISOS
FIBROADENOMA DBILES OVAL MACROLOBULADO ESCASA
S
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IRREGULAR MAL
CONTORNO BIEN DEFINIDO Y LISO
DEFINIDO
HOMOGNEOS O
ECOS EN SU INTERIOR HETEROGNEO
ANECOICOS
NO SE PUEDE
SE PUEDE COMPRIMIR,
COMPRESIN COMPRIMIR, NO
EXPERIMENTA CAMBIO
EXPERIMENTA CAMBIO
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120
121
Preparacin de material
Se coloca en una mesa de ayuda unos cristales colocados en posicin paralela,
jeringuilla y aguja y mantenemos abierta la caja del portacristales.
Requisitos y colacin de la paciente
Previamente a la realizacin de la biopsia, trataremos de explicar a la paciente con
palabras que ella pueda entender la complejidad de la prueba, pidiendo en todo
momento su colaboracin e intentando tranquilizarla en la medida de lo posible, pues
generalmente es comn que vengan con gran estado de ansiedad. Deben firmar un
consentimiento informado, donde tiene que estar registrado brevemente el desarrollo del
estudio y sus posibles complicaciones.
La biopsia guiada por ultrasonido es mnimamente invasiva, pero siempre que se
perfora la piel existe el riesgo de sangrado. Por eso, si la paciente toma aspirina o sintron,
tal vez el mdico le recomiende que deje de tomarlos tres das antes del procedimiento.
La biopsia de mama siempre produce preocupacin sobre el cncer; la paciente puede
traer a un familiar o a una amiga para que le d apoyo y la lleve a casa despus del
procedimiento.
Una vez cubierto este paso, colocaremos a la paciente en decbito supino, segn
la situacin donde se encuentre la lesin, la giraremos hacia un lado u otro, o
simplemente permanecer boca arriba, intentando posicionar a la paciente en la posicin
donde se realice la prueba lo ms cmodamente.
Tanto el tcnico como el radilogo debern estar provistos de guantes. Iniciaremos
el estudio limpiando el rea de la mama a explorar con ayuda de unas gasas impregnadas
en betadine u cualquier otro desinfectante yodado, al igual que limpiaremos la sonda a
utilizar. El radilogo sostiene en una mano el aparato de ultrasonido, y con la otra mano
gua la aguja adentro de la lesin.
Cuando se usa ultrasonido para guiar una biopsia de mama, uno de los
instrumentos usados es el activado por vaco. Los ndulos de menos de una pulgada (2,5
cm.) pueden sacarse completamente con este equipo. Estos sistemas usan vaco para
aspirar tejido con una aguja sin tener que sacar la aguja cada vez que se toma una
muestra, cosa que s es necesaria con el mtodo de aguja gruesa. Las biopsias se obtienen
en orden rotando la aguja, lo que asegura que se obtengan muestras de toda el rea de
inters.
El mtodo de aguja gruesa se usa ms porque es menos costoso, es fcil de
realizar y da resultados precisos para muchas lesiones. Se usa una aguja interna con un
foso en un extremo y cubierta con una vaina, que se acopla a un mecanismo de resorte. Al
activarse el mecanismo, la aguja se mueve hacia adelante y el foso se llena con tejido
mamario. La vaina externa se mueve hacia adelante instantneamente para cortar el tejido
y mantenerlo en el foso. Toma apenas una fraccin de segundo obtener una muestra, y
cada vez que se obtiene una muestra hay que sacar la aguja para obtener el tejido.
Qu se siente durante el procedimiento? Durante la biopsia la paciente estar
despierta y tendr poca o ninguna molestia. Por lo general la biopsia se hace en menos de
una hora. No es necesario suturar la pequea incisin; un pequeo apsito de compresin
es suficiente. La mayora de las pacientes pueden volver a sus actividades normales el
mismo da.
122
o NODULO QUSTICO
La realizacin de la prueba es igual que la puncin de un ndulo slido salvo en el
material que necesitamos, puesto que al extraer material lquido lo que necesitamos es un
recipiente.
Cuando la finalidad del estudio es el de recoger ms material en un solo pase, se
utiliza la misma tcnica pero con una aguja ms gruesa, del tipo core o Tru-cut.
Se caracteriza porque con la ayuda de una pistola de biopsia es capaz de
seleccionar un fragmento de tejido en forma de tubo cilndrico para su posterior estudio
histolgico. Debido al grosor de la aguja es necesario realizar un pequeo corte en la zona
de la piel por donde va a ser introducida la aguja. La muestra obtenida puede colocarse en
un tubo relleno de formol, para que no se deteriore hasta su llegada a anatoma
patolgica. Este tipo de aguja es usado tanto en biopsias tratadas por ecografa como por
medio de la esterotaxia. Este tipo de biopsia suele ser poco utilizado por ser un mtodo
que necesita una gran precisin, siendo en ocasiones relegada con el estudio con arpn.
Tambin suelen provocar ms complicaciones posteriores que la realizacin de la biopsia
con aguja fina.
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9.13.2 Peligros
Cuando se hace una BAV guiada por ultrasonido, se extraen grandes trozos de
tejidos, y existe el riesgo de sangrado y formacin de un hematoma, una acumulacin de
sangre en el sitio de la biopsia. Sin embargo, esto sucede en menos del 1 por ciento de las
pacientes.
Ocasionalmente las pacientes tienen dolor importante, que se puede controlar con
analgsicos de venta libre.
Siempre que se perfora la piel existe el riesgo de infeccin, pero una infeccin que
requiere el tratamiento con antibiticos ocurre en menos de uno de cada mil casos.
Tomar una biopsia de tejido profundo en el seno tiene el leve riesgo de que la
aguja perfore la pared torcica, lo que causara el colapso de un pulmn, pero esto es muy
raro.
125
UNIDAD DIDCTICA X
RESONANCIA MAGNTICA
10.1 Introduccin
Es una forma no invasiva de obtener imgenes del cuerpo.
A diferencia de las radiografas y de las imgenes por tomografas computarizadas
(TC), que utilizan radiacin, las RM utilizan imanes y ondas de radio potentes. El gantry
para RM contiene el imn. El campo magntico producido por una RM es
aproximadamente 10.000 veces mayor que el de la tierra.
El campo magntico fuerza a los tomos de hidrgeno a alinearse en una cierta
forma, similar a la forma como se mueve la aguja de una brjula al sostenerla cerca de un
imn. Cuando se envan las ondas de radio hacia los tomos de hidrgeno alineados, stas
rebotan y una computadora registra la seal. Los diferentes tipos de tejidos devuelven
seales diferentes. Por ejemplo, el tejido sano devuelve una seal ligeramente diferente a
la del tejido canceroso.
Las imgenes por resonancia magntica solas se denominan cortes y se pueden
almacenar en una computadora o imprimir en una pelcula.
Las RM se pueden realizar fcilmente a travs de la ropa, sin embargo, debido a
que el imn es demasiado potente, ciertos tipos de metal pueden ocasionar errores
significativos, llamados distorsiones o artefactos, en las imgenes.
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10.2.1 Contraindicaciones
Para realizar un estudio por resonancia magntica de mama son las mismas que
existe a la hora de realizar cualquier exploracin por resonancia magntica: marcapasos,
ciertos clips vasculares cerebrales, algunos tipos de vlvulas cardacas, implantes cocleares,
etc.
Las RM no involucran radiacin ionizante y hasta el momento no ha habido
reportes documentados de efectos secundarios significativos en el cuerpo humano a
causa de los campos magnticos y de las ondas de radio.
El tipo de medio de contraste ms comn es el gadolinio, el cual es muy seguro.
Las reacciones alrgicas a esta sustancia rara vez ocurren. La persona que opera la
mquina vigila la frecuencia cardiaca y la respiracin, en la medida de lo necesario.
La RM usualmente no se recomienda en situaciones en las que se presente un
traumatismo agudo, debido a que el equipo de traccin y de soporte vital no puede
ingresar al rea del escner de una manera segura y el procedimiento toma algo de
tiempo.
Algunas personas se han lesionado en las mquinas para tomar IRM por no
haberse despojado de los objetos metlicos de sus ropas o porque otras personas dejaron
objetos de metal en el cuarto.
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RM de mama izq.
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Sin embargo, en algunos casos no se logra detectar el tumor primario. sta es una
adecuada indicacin de la resonancia magntica, ya que por la elevada sensibilidad de la
tcnica es posible delimitar el tumor primario.
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10.9.2 Riesgos
El examen de RM casi no supone riesgos en el paciente medio si se siguen las
pautas de seguridad apropiadas.
Si se ha usado sedacin, puede haber riesgos de exceso de sedacin. El tcnico
o la enfermera controlan sus signos vitales para minimizar el riesgo.
Si bien el potente campo magntico no es perjudicial en s mismo, los
dispositivos mdicos que contienen metales pueden funcionar mal o causar
problemas durante el examen de RM.
Existe un leve riesgo de que se produzcan reacciones alrgicas al inyectar el
material de contraste. Dichas reacciones por lo general son benignas y de fcil control
mediante la medicacin. Tambin, existe un pequeo riesgo de que se evidencien
infecciones cutneas en el lugar de la inyeccin.
La fibrosis sistmica nefrgena es actualmente una complicacin reconocida pero
rara de la RM, que se cree que es causada por la inyeccin de determinados (pero no
todos) materiales de contraste de RM en pacientes con disfuncin renal.
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Cuando una anomala es visible solo por RM, el mdico puede optar por una
biopsia del seno guiado por RM.
Se usa gua por RM para ayudar a los mdicos en obtener muestras de tejido de la
mama en uno o ms de cuatro diferentes procedimientos de biopsia:
Puncin aspiracin por aguja fina (PAAF).
Aguja de ncleo (AN).
Asistido por vaco (BAV).
Localizacin por alambre seguido de remocin o escisin.
La aspiracin por aguja fina (PAAF) se realiza mediante insercin de una pequea
aguja en la mama a travs de la piel hasta el sitio de la anomala para colectar una
pequea muestra de clulas. El tamao pequeo de la aguja en este procedimiento tiene
varias desventajas:
Requiere acercamiento bien preciso.
No permite dejar atrs en el seno una grapa marcadora para identificar el
rea de la anomala.
No puede siempre distinguir entre cncer de seno invasivo y enfermedad in
situ.
Por este motivo, la aspiracin con aguja fina guiada por RM muy rara vez se hace.
La biopsia por aguja de ncleo usa una aguja un poco ms gruesa, llamada aguja
automatizada, para retirar pequeos cilindros o ncleos de tejido del rea anormal de la
mama. En este procedimiento, la aguja se inserta de tres a cinco veces para obtener
muestras. Puesto que este procedimiento recoge mayor cantidad de tejido, puede ser ms
til en determinar las opciones de tratamiento si el anlisis muestra que las clulas son
cancerosas.
En una biopsia asistida por vaco (BAV) se usa presin de vaco para ayudar en
aspirar el tejido adentro de la aguja sin tener que sacarla despus de cada muestreo,
como es necesario con el mtodo de aguja de ncleo. Las muestras del BAV por lo general
son ms grandes que con la biopsia por aguja de ncleo.
La RM tambin forma parte de algunas biopsias quirrgicas mediante un
procedimiento llamado localizacin por alambre. Una biopsia quirrgica recoge parte del
tejido anormal (incisional) o todo (escisional) para examinarlo. Un mdico quizs utilice la
RM para ayudar a insertar un alambre a travs de una aguja hueca dentro del rea
sospechosa de la mama, especialmente cuando la masa en la mama es tan pequea que
no se puede sentir. El cirujano luego usa el alambre como gua hacia el rea que se
somete a la biopsia quirrgica.
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10.12.3 El aparato de RM
Actualmente, la mayora de las biopsias de la mama guiados por RM se efectan
en sistemas RM cerrados con una cama especialmente modificada para la paciente. La
cama mvil se desliza dentro del gantry o ncleo del imn y tiene dos aberturas en un
extremo para los senos. Mientras la paciente se recuesta boca abajo, los senos entran
cmodamente dentro de aberturas acolchadas que contienen espirales de alambre que
ayudan a crear las imgenes RM al enviar y recibir ondas de radio.
Algunas biopsias se hacen en un sala de RM con la paciente posicionada dentro de
una unidad de RM abierta, que tambin se llama imn abierto.
A diferencia de la unidad convencional de RM cerrada, lo cual es un imn cilndrico
cerrado que rodea a la mayor parte de la paciente, un sistema abierto en uno o ms lados
de modo que la paciente est accesible al mdico. Una unidad RM abierta permite al
mdico realizar un procedimiento casi de tiempo real sin mover la paciente dentro y fuera
de la unidad de RM para completar la biopsia.
Otro equipo estril usado en este procedimiento incluye:
Jeringas.
Anestesia local.
Esponjas.
Frceps.
Bistur.
Portaobjeto de microscopio.
10.12.4 Procedimiento
Se inyecta una anestesia local en la mama para adormecerla y el material de
contraste, gadolinio, por va intravenosa.
La paciente se recuesta boca abajo sobre el estmago en una mesa mvil. La
mama o las mamas afectada(s) se posiciona(n) en una abertura acolchada que contiene un
espiral de alambre que enva y recibe ondas de radio para ayudar a crear las imgenes
RM. La mama se comprime suavemente entre dos placas de compresin (parecidos a
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aquellos usados en un examen RM de diagnstico), uno de los cuales est marcado con
una estructura de rejilla.
Usando software de computadora, el radilogo mide la posicin de la lesin
respecto a la rejilla y calcula la posicin y profundidad para la colocacin de la aguja.
Despus de colocar la aguja, se obtienen imgenes RM para verificar su posicin.
Segn el tipo de aparato de RM que se usa, la paciente se queda sin mover o puede
moverse fuera del centro o dimetro interior del equipo de RM para poder entonces
obtener las muestras de tejido.
Al completar el muestreo de tejido, quizs se coloque una grapa marcadora donde
se encontr la lesin para asegurar que el sitio pueda encontrarse fcilmente para ciruga
adicional si la lesin resulta ser maligna.
Se comprime la mama para parar el sangrado y luego queda vendado. El
procedimiento entero dura entre 30 y 45 minutos.
La paciente quizs tenga que realizarse una mamografa para confirmar que la
grapa marcadora est en la posicin correcta.
10.13.2 Riesgos
Al usar un dispositivo energizado por vaco para la biopsia de la mama guiada por
RM, se recogen piezas grandes de tejido y existe un riesgo de sangrado y formacin de un
hematoma en el sitio de la biopsia. El riesgo, sin embargo, parece ser aproximadamente
en el 5% de las pacientes. Es normal tener un hematoma que puede desarrollarse.
A veces una paciente tiene molestia significativa, que puede fcilmente ser
controlada por medicamentos para el dolor.
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prueba de screening poblacional. A pesar de esto la resonancia magntica puede ser til
para analizar grupos seleccionados de pacientes con elevada densidad del tejido glandular
y aquellas con tejido mamario complejo o que presentan un riesgo muy alto de desarrollar
un cncer de mama.
La resonancia magntica es una prueba de alta sensibilidad en el estudio de
pequeas lesiones en la mama, no obstante la baja especificidad en algunos casos hace
necesaria la valoracin histolgica, realizando previamente, en algunos casos, mareajes
con arpn localizador prequirrgico. Estas lesiones pueden no verse con la mamografa o
la ecografa, y se necesita disear mtodos para guiar las localizaciones con arpn, la
aspiracin con agujas finas y las biopsias con agujas gruesas o con aguja de cilindro
mediante control de resonancia magntica.
Hoy en da, los investigadores estn diseando resonancias magnticas abiertas
que permiten la realizacin de intervencionismo en mama, usando las imgenes de la
resonancia magntica como gua en estos procesos.
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CUESTIONARIO
Cuestionario
1.Quinrealizelprimerinformesobremicrocalcificaciones?
a.Zweifel
b.Leborgne
c.Salomon
2.Porquseabandonlaproduccindepelculasdexeromamografa?
a.Porqueseconsiderabanineficaces
b.Porqueeranlentas
c.Porsuelevadocoste
3.Atravsdedndeserealizaeldrenajevenoso?
a.Delavenaaxilar,lasramasdelavenamamariainternaydelasvenasintercostales
b.Delasarteriasintercostales
c.Delaarteriaaxilar
4.Cmoseformanlosacinis?
a.Porlaaccinestrognica,fundamentalmente
b.Porlaaccincombinadadeestrgenosylaprogesterona
c.Porlaaccindelaprogesterona
5.Aqullamamosinvolucindelamama?
a.Cuandoelnmerodeductosmenoresyeltamaodisminuyedespusdelosembarazos
b.Escuandoseproduceunaumentodeltamaodelamama
c.Ningunadelasopcionesanterioresescorrecta
6.Dequdependelanitidez?
a.Deltamaodelnodo
b.Delacomposicindelnodo
c.Delascondicionesderevelado
7.Aqudistanciadeberestarlacmaradeexposimetraautomticaenrelacinalpezn?
a.A3,5cm
b.A2,5cm
c.A2cm
8.PararealizarlaProyeccindelValle,Dedndedebemospartir?
a.Deunaproyeccincrneocaudal
b.Deunaproyeccinlateromedial
c.Ambasserviran
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9.Cmodebemostrarseelpeznconrespectoaldetectorparaefectuarunabuenaproyeccin
mamogrfica?
a.Esindiferente
b.Paraleloaldetector
c.Perpendicularaldetector
10.Conquelementosdebecontarelmamgrafoparaefectuarunaproyeccinmagnificada?
a.Focofino
b.Compresores
c.Ambasopcionessoncorrectas
11.Aqugrupodemujeresvadirigidoelprogramadescreening?
a.Mujeressanasmayoresde55aos
b.Mujeresaparentementesanasde45a65aos
c.Mujeresentre45y55aos
12.Conqutamaolostumoresrequierencirugaconservadora?
a.Menorde3cm
b.Mayorde3cm
c.Entre3y4cm
13.Culessonlascaratersticasdeunndulosospechoso?
a.Densidadbajaybordesbiendefinidos
b.Densidadbajaybordesmaldefinidos
c.Densidadaltaybordesmaldefinidos
14.Culdeestasafirmacionessobrelasmicrocalcificacionessonciertas?
a.Nosirvencomoindicadoresdelcncerdemama
b.Estnasociadasaadenosisesclerosantes
c.Presentanformasregulares
15.Enquformassepresentanlasmicrocalcificacionesmssospechosas?
a.Bastnlineal
b.Rectilneas
c.Las2anteriores
16.Qucaracterizaauncarcinoma?
a.Lafaltadecrecimientodelasglndulasmamarias
b.Untamaonormaldelasclulasepiteliales
c.Uncrecimientoincontroladodelasclulasepiteliales
17.Cmoserepresentamamogrficamenteelcncerductal?
a.Comounadistorsincondisminucindedensidadensuinteriorconbordesmaldefinidos
b.Comounadistorsinconaumentodedensidadensuinteriorconbordesmaldefinidos
c.Ambasrespuestassoncorrectas
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18.QuconsecuenciastienelaEnfermedaddePaget?
a.Afectaprincipalmentealapiel
b.Elpeznpuedeulcerarseensutotalidad
c.Ambasrespuestassoncorrectas
19.Aqutipodemujeressueleafectarlaectasiaductal?
a.Amujeresunparasymenoresde45aos
b.Amujeresmultparasymenoresde35aos
c.Amujeresmultparasydeedadesavanzadas
20.Enlapalpacindelparnquimamamario,quaspectodanlasmamas?
a.Mamasfirmes,redondasybiendiferenciadas
b.Mamasflcidasysimilares
c.Mamasirregularesydiferenciadas
21.Paralarealizacindeunabiopsia,qutipodeanestsicoseutiliza?
a.Anestesiageneral
b.Anestesialocal
c.Unanestsicotipoaerosolenlazonadelapiel
22.Culeselprimerpasoparaefectuarunmarcajeconplacasdecompresin?
a.Realizarunestudiodelhistorialclnicodelpaciente
b.Estudiardetenidamentelasmamografaspreviasaportadasporelpaciente
c.Realizarlabsquedadelavadeentradadelaaguja
23.Laesterotaxialocalizalasalteracionesen:
a.Dosdimensiones
b.Unadimensin
c.Lastresdimensionesdelespacio
24.Culesdeestasopcionessonventajasdelaesterotaxia?
a.Esmuyprecisa
b.Requiereunaincisinmenor
c.Las2opcionessoncorrectas
25.Aunapacientemayorde45aos;
a.SelerealizaraunaPAAF
b.Selerealizaraprimerounamamografaysiapareciesealgunalesinnodularse
completaraelestudioconunaecografa
c.Conunaecografaserasuficientepararealizarelestudio
26.Qurequisitosdebecumplirlalesinparaserunquiste?
a.Poseerecosensuinterior
b.Notenercontornoslisos
c.Tenerformaredondauoval
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27.Cmosedefinenlosfibroadenomas?
a.Tumoresmalignosfrecuentesenmujeresmayoresde35aos
b.Tumoresbenignosfrecuentesenmujeresmenoresde35aos
c.Tumoresbenignosfrecuentesenmujeresdeentre3545aos
28.Conqufrecuenciasepresentaelcarcinomalonulillarinfiltrante?
a.Del810%
b.Nosobrepasael5%
c.Enun80%
29.Paraquserealizalaresonanciamagnticademama?
a.Paradetectaruncncerdemamatempranonoidentificadomedianteotrosmtodos
b.Paradetectarcuntosehaextendidoelcncer
c.Ambasopcionessoncorrectas
30.Culdeestasopcionessonriesgosdelaresonanciamagntica?
a.Implicalaexposicinalaradiacin
b.Nosuponeriesgossisesiguenlaspautasdeseguridadapropiadas
c.Ningunadelas2opcionesescorrecta
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