Curso Cuidado Clnico de las Heridas Crnicas

Unidad 4: lceras de pierna

4.1. lceras de pierna: Introduccin
Mediante estudios epidemiolgicos, se ha estimado que las
lceras vasculares afectan del 0.1 - 0.3% de los adultos de
la poblacin occidental, alcanzando hasta el 2% en los
mayores de 80 aos. (Callum 1985)

La causa principal de las lceras vasculares es una

circulacin sangunea alterada en venas y arterias de la
parte inferior de la pierna, e incluye:

Enfermedad venosa 70%

Enfermedad arterial perifrica 10%

Enfermedad arterial perifrica y venosa mixta 10 -

15%

Otras causas (diabetes, enfermedades malignas de

la piel, alteraciones sanguneas, vasculitis) 5 - 10%
(Cullum 1995)

Este apartado slo hace referencia a las lceras de pierna localizadas en la parte
inferior de la misma, producidas por insuficiencia arterial y/o venosa.

Las lceras de pierna fundamentalmente se desarrollan en personas mayores de 60

aos.

La incidencia es mayor en la poblacin femenina con una proporcin de

mujer/hombre de 1.6/1.

4.1.1. lcera venosa

Las lceras venosas se deben a una alta

presin en las venas de las piernas cuando se
est erguido o de pie.

La sangre retorna al corazn en contra de la

gravedad a travs de las venas, impulsada por
el bombeo muscular de los msculos gemelos,
en los miembros inferiores.

Si la musculatura gemelar no funciona

correctamente, la sangre permanecer en las
venas creando una presin alta en la parte
inferior de las piernas. Esta alta presin pasar
a las venas ms pequeas y a los capilares.
Todo ello provoca una alteracin de la
circulacin y un insuficiente suministro de
sangre a los tejidos, causando as el desarrollo
de una lcera.
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La presin ambulatoria sostenida se denomina hipertensin venosa o

insuficiencia venosa crnica.

A. Bombeo normal del msculo de la pantorrilla

El sistema de bombeo en el
msculo de la pantorrilla tiene
cinco componentes:

1. Venas superficiales

2. Venas perforantes

3. Venas profundas

4. Musculatura Gemelar

5. Articulacin del tobillo

El sistema venoso est

equipado con unas vlvulas
bicuspdeas unidireccionales
que se abren slo hacia las
venas profundas y el corazn.

El movimiento de la sangre dentro de las venas se produce fundamentalmente

por contraccin y relajacin de los gemelos, mientras que la direccin de la
corriente sangunea se mantiene gracias a las vlvulas internas de las venas.

La sangre viaja desde la piel por venas superficiales y venas perforantes hasta
las venas profundas y entonces retorna al corazn.

Fase 1: Los msculos estn relajados. La presin en las venas

profundas y superficiales de la pierna es la misma. El bombeo del pulso
cardiaco produce un ligero flujo hacia el corazn.

Fase 2: Los msculos se contraen y las venas profundas se comprimen,

impulsando la sangre hacia el corazn y vaciando las venas profundas.
Las vlvulas impiden el reflujo de la sangre hacia el sistema superficial.

Fase 3: Los msculos se relajan. La presin dentro de las venas

profundas, ahora vacas, es baja; lo que permite el flujo sanguneo
desde las venas superficiales, a travs de las perforantes, hacia las
venas profundas. Cuando la presin se iguala, comienza de nuevo la
fase 1.

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B. Fallo en el bombeo del msculo gemelar

Puede producirse una presin venosa

elevada debido a:

1. Incompetencia de las vlvulas de las

venas profundas y/o perforantes
(anormalidades congnitas, cambios
por el envejecimiento)

2. Trombosis venosa profunda, lo que

obstruye el flujo sanguneo

3. Alteracin del bombeo muscular en

casos de parlisis, movilidad
reducida del miembro o de la
articulacin del tobillo

C. Insuficiencia valvular

Fase 1: Los msculos estn relajados. La presin en las venas

profundas y superficiales de la pierna es la misma. El bombeo del pulso
cardiaco produce un leve flujo hacia el corazn.

Fase 2: Los msculos se contraen y las venas profundas se comprimen.

Debido a la insuficiencia valvular, la sangre se propulsa tanto hacia el
corazn como hacia el sistema superficial (reflujo), provocando estasis e
hipertensin. El aumento de presin en las venas superficiales da lugar,
de forma inevitable, a un aumento de la presin intracapilar y a una
alteracin de la microcirculacin en la piel.

Fase 3: Los msculos se relajan, induciendo el flujo desde las venas

superficiales, a travs de las perforantes, dentro de las venas
profundas. Cuando la presin se iguala, comienza la fase 1 de nuevo.

D. Trombosis venosa profunda

Fase 1: Los msculos estn relajados. La presin en las venas

profundas y superficiales de la pierna es la igual. El bombeo del pulso
cardiaco produce un leve flujo hacia el corazn.

Fase 2: Los msculos se contraen y comprimen las venas profundas.

Dada la obstruccin de las venas profundas, la sangre es impulsada
hacia el sistema superficial provocando estasis e hipertensin. La
sangre situada por encima de la obstruccin es forzada hacia el
corazn. El aumento de presin en las venas superficiales da lugar, de
forma inevitable, a un aumento de presin intracapilar y a una alteracin
de la microcirculacin en la piel.

Fase 3: Los msculos se relajan, induciendo un flujo desde las venas

superficiales, a travs de las perforantes, hacia las venas profundas.
Cuando la presin se iguala, comienza la fase 1 de nuevo.

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4.1.2. lceras arteriales

Las lceras arteriales son el resultado de un

aporte sanguneo insuficiente hacia la parte
inferior de la pierna, causado por una
enfermedad vascular perifrica.

Otros procesos en las paredes de la arteria, tales

como la vasculitis, pueden tener el mismo efecto.

La lcera, normalmente, se localiza alrededor de

los maleolos externos, en la parte dorsal del pie y
en la punta entre los dedos.

Un trauma puede causar lceras arteriales en la

parte ms proximal de la pierna, y esto puede dar
lugar a que la lcera, en el diagnstico, se
confunda con una lcera venosa.

4.1.3. lceras de etiologa mixta

Las lceras vasculares de etiologa mixta

son lceras producidas por
enfermedades tanto venosas como
arteriales.

La mayora de los pacientes

diagnosticados de lceras de etiologa
mixta tienen lceras de origen venoso, y
desarrollan insuficiencia arterial con el
tiempo.

Aproximadamente, el 20% de la poblacin mayor de 65 aos padece distintos

grados de enfermedad arterial perifrica, lo que complicar las ulceras venosas
que puedan padecer. (Herbert 1997)

Adems, se ha descubierto que ms del 50% de la poblacin mayor de 80 aos

tiene alguna enfermedad arterial concomitante.

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4.2. El diagnstico de la lcera vascular

El diferenciar entre lceras vasculares y arteriales puede ser un reto difcil para los
profesionales del cuidado de las heridas. El diagnstico de la lcera vascular incluye:

Historial del paciente

Valoracin clnica

Valoracin vascular

4.2.1. Valoracin clnica

Caractersticas
lceras venosas lceras arteriales
clnicas
Duracin Larga duracin o recurrencia Corta duracin
Normalmente entre la rodilla y el Usualmente distal, alrededor del
tobillo. La localizacin ms maleolo lateral, en el dorso del
Localizacin
frecuente es el maleolo lateral y pie, en la punta de los dedos o
medio entre los mismos
Mrgenes de
Mrgenes irregulares Nivelados, bien demarcados
la herida
A menudo profundas, afectando a
Profundidad A menudo superficial tejidos subyacentes y tendones
expuestos
Plido, gris o amarillo con pocos
Normalmente, tejido de
signos de crecimiento tisular. A
Lecho ulceral granulacin saludable, rojo o
menudo, aparece costra necrtica
esfacelos amarillos
seca
Cantidad de
De moderado a alto Bajo
exudado
Hiperpigmentacin, eczema, Color blanquecino o prpura,
Piel periulceral
edema brillante y firme. Prdida de pelo
Normalmente, muy dolorosas.
Pueden ser indoloras, pero el
Dolor con el ejercicio, por la noche
dolor vara y se alivia con la
Dolor o con el descanso. El dolor se
elevacin de la pierna, Son
alivia con la pierna en posicin
normales los calambres nocturnos
pendular.

4.2.2. Valoracin vascular

Las opciones del diagnstico no invasivo para la valoracin vascular incluyen:

Palpacin manual de los pulsos

Doppler e ndice de presin tobillo/brazo (ITB)

Ecografa Venosa Doppler

Pletismografa

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El uso de Doppler porttil en combinacin con el ITB es el mtodo diagnstico ms

frecuentemente utilizado, y en la prctica mdica se acepta como el sistema de
valoracin ms habitual de la gravedad de la enfermedad arterial perifrica en el
miembro inferior.

Actualmente, la Ecografa Doppler en color se considera como el mejor mtodo de

diagnstico vascular, dado que proporciona informacin de las venas tanto a nivel
funcional como anatmico.

A. Procedimiento de medicin Doppler ITB

1. Mida la presin sangunea sistlica

braquial en ambos brazos. Utilice
los resultados ms elevados como
la mejor medida de la presin
sistlica central.

2. Mida la presin sistlica en los

tobillos de ambas piernas, en la
arteria dorsal pedia y la arteria
tibial posterior. Aporta los mejores
resultados para calcular el ITB de
cada pierna.

3. Calcule el ITB de cada pierna

usando la frmula que aparece a
continuacin:

Presin sistlica ms alta en el tobillo

ITB =
Presin sistlica ms alta en el brazo

ITB normal >1.0

IBT >0.5 y <0.9 indica que la lcera vascular tiene

etiologa mixta (enfermedad arterial y venosa)

IBT <0.5 indica enfermedad arterial grave. El paciente

debe ser remitido urgentemente al especialista, para una
valoracin vascular.

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4.3. El tratamiento de la lcera vascular

4.3.1. Tratamiento de la lcera venosa

El tratamiento de las lceras venosas incluye:

Proteccin de la lcera mediante un apsito apropiado para cura en

medio ambiente hmedo.

Invertir el efecto de la hipertensin venosa mediante la combinacin de

terapia compresiva con vendajes elsticos o medias de compresin
adaptadas individualmente, elevacin de la pierna y ejercicio.

Cuando la lcera se ha curado, es necesario mantener la terapia

compresiva durante el resto de la vida del paciente, con el fin de evitar la
recurrencia de la lcera vascular.

Operaciones quirrgicas en las venas de las piernas con el fin de eliminar

la patologa subyacente. Esto incluye terapia compresiva que, a menudo,
debe continuar despus de la operacin.

A. Terapia compresiva

Es ampliamente aceptado que la compresin gradual sostenida desde los pies

hasta las rodillas es el tratamiento de eleccin para las lceras venosas no
complicadas (ITB > 0.8) (Moffat 1997). La terapia compresiva se puede aplicar
usando una variedad de mtodos diferentes, pero es necesario que se
mantengan al menos durante una semana. La eleccin del mtodo depender
de:

Los recursos disponibles,

incluyendo la disponibilidad de
equipamiento y entrenamiento

Protocolos de tratamiento
desarrollados a nivel local/
directrices de prctica clnica

Movilidad del paciente

Tamao y forma de la pierna

del paciente

Preferencias del paciente

El vendaje compresivo nunca debe aplicarse a pacientes con problemas

arteriales. Como regla general, un IPBT > 0.8 permitir la aplicacin
segura del vendaje compresivo.

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Se pueden distinguir dos fases en el tratamiento:

1. La fase de cicatrizacin, en la que se debe usar el vendaje compresivo.

2. La fase de mantenimiento, en la que de manera individualizada, se

adaptarn las medias de compresin hasta la rodilla, con el fin de evitar la
reaparicin de la lcera.

La recurrencia de las lceras vasculares supone un 40 - 60% de todos los

casos curados satisfactoriamente. sta se reduce drsticamente en
pacientes que llevan puestas las medias de compresin. Despus de la
cicatrizacin, a los pacientes se les debe animar para que lleven puestas
las medias de compresin durante el resto de sus vidas.

La elasticidad de estas medias disminuye con el tiempo, y deben

reemplazarse al menos cada 6 meses.

Adems, los pacientes deben continuar haciendo ejercicios de pierna y

caminando, con el fin de estimular la actividad de bombeo muscular de la
pantorrilla.

La compresin habitualmente se
aplica usando vendajes o
medias, aunque existen otros
mtodos. Diversos estudios han
demostrado que el uso de la
terapia compresiva mejora la
tasa de cicatrizacin en las
lceras venosas; sin embargo, es
todava escasa la evidencia fiable
que demuestre la eficacia clnica
de uno de los mtodos de
compresin frente a los dems.

Existe una gran variedad de vendajes compresivos disponibles, por ejemplo

con alta y baja elasticidad, y tcnicas de vendaje multicapa. Cualquiera que
sea el sistema de compresin utilizado, es importante aplicarlo
correctamente y que lo realicen profesionales que hayan recibido el
entrenamiento adecuado.

1. Tcnica del vendaje compresivo

Existen varios sistemas de vendaje disponibles. Cualquiera que sea el

sistema que se utilice, debe cumplir los siguientes requisitos:

La presin alcanzada por el vendaje debe ser mayor en el tobillo

(30-40 mmHg), reducindose a 15-20 mmHg en la pantorrilla.

Esto normalmente se consigue debido

a la forma natural de la propia pierna,
que es ms estrecha en el tobillo que
en la pantorrilla, siempre y cuando el
vendaje est colocado con la misma
tensin desde el tobillo hasta la
rodilla.
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En pacientes que tengan una forma anormal de pierna, se debe usar

una venda extra para modificar la forma de la pierna, y as poder
conseguir la presin correcta.

El vendaje comienza en el pie, justo en la zona proximal de los

dedos.

El pie tiene que estar en ngulo de 90.

El vendaje debe incluir el taln.

Cada vuelta que se d, debe superponerse a la anterior en la

mitad de su anchura.

El vendaje debe realizarse sin arrugas y sin torsiones.

2. Medias de compresin

Una vez que la lcera venosa est curada, es importante que el paciente lleve
puesta una media de soporte hasta la rodilla para prevenir la recurrencia de la
lcera.

La media de compresin mantiene una fuerza

de compresin de entre 30-40 mmHg en el
tobillo, y por tanto facilita el retorno venoso.
Sin embargo, algunos pacientes encuentran
que las medias de alta compresin son
incmodas y prefieren usar calcetines que
sujeten menos.

La media debe adaptarse correctamente y para ello, antes de proporcionar la

media al paciente, es necesario tomarle medidas. Todos los fabricantes de
medias, proporcionan instrucciones y grficos de medida para ayudar en su
medicin. La media se debe colocar con cuidado para prevenir daos en la piel
y traumas. Para quienes sean incapaces de ponerse las medias, ser
necesaria la ayuda de otras personas a las que se deber ensear cmo
colocar las medias correctamente.

3. Cuidados posteriores y seguimiento

Todos los pacientes necesitarn de un

seguimiento mnimo de un ao despus de la
curacin, para minimizar el riesgo de
recurrencia.

Durante este tiempo, es necesario reevaluar

sus registros Doppler para garantizar que el
suministro de sangre arterial no se ha
deteriorado.

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4.3.2. Tratamiento de las lceras arteriales

Las lceras arteriales se deben a un aporte

insuficiente de oxgeno al tejido, y la nica
manera eficaz de curar estas lceras es la
de mejorar o reestablecer el aporte
sanguneo.

Ante la presencia de lceras arteriales, el

paciente debe ser remitido al cirujano
vascular para su revascularizacin, ya que
otros procedimientos casi nunca son
efectivos.

La valoracin vascular incluye:

Determinacin ITB. Un ITB < 0.9 indica un grado de enfermedad arterial

Medicin de la presin en el dedo del pie - mtodo indicador de tensin.

Una presin en el dedo del pie por debajo de 60 mmHg indica que hay una
enfermedad arterial. Una presin en el dedo del pie inferior a 30 mmHg
indica riesgo de amputacin

Determinaciones transcutneas de oxgeno. Los resultados por debajo

de 30 mmHg indican que existe una enfermedad arterial.

A. Principios de tratamiento de la lcera arterial

El tratamiento de estos pacientes normalmente es conservador y est

enfocado hacia el alivio de los sntomas. Si la insuficiencia arterial se debe a la
oclusin arterial local, lo ms apropiado puede ser la intervencin quirrgica.

El tratamiento de los pacientes con lceras arteriales se centra en el alivio de

los sntomas, manejo local de la herida, educacin al paciente y apoyo
psicolgico.

Los principios del tratamiento para el cuidado de los pacientes con lceras
arteriales son:

Examen diario de las piernas y de los pies

Valoracin peridica del pie y de las uas por un podlogo

Maximizar el flujo sanguneo arterial a los pies evitando ropa o zapatos

apretados y descansando las piernas en declive

Evitar el trauma mecnico y prevenir cualquier deterioro adicional en el

estado del miembro

Control eficaz del dolor

Mantenimiento de la higiene en la piel y rehidratacin de la piel seca

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B. Tratamiento conservador

Los pacientes con alteracin arterial grave

adoptarn una posicin que minimice el dolor,
lo cual quiere decir que normalmente prefieren
dormir en una silla, con las piernas colgando.
Aquellos pacientes que dejen o reduzcan el
consumo de tabaco suelen beneficiarse de un
cierto grado de alivio en el dolor.

La higiene de la piel y la proteccin de las

zonas vulnerables son sumamente
importantes para prevenir deterioros
adicionales del miembro. Los pies debern
mantenerse limpios y secos, y se deberan usar
cremas hidratantes para prevenir el exceso de
descamacin.

Es importante asegurarse que los zapatos se adaptan correctamente a los

pies. Si el zapato aprieta, es probable que la presin local termine provocando
lceras adicionales. Si, por el contrario, el zapato est muy suelto la friccin
puede producir ampollas, que terminarn produciendo una lesin grave.

Bajo ninguna circunstancia se debe aplicar terapia compresiva en un miembro

cuando el ndice de presin en el taln sea de 0.8 o inferior, sin la supervisin
del especialista ya que la isquemia puede empeorar.

En general

Aquellos pacientes con lceras vasculares en los que se cumpla alguna de

las siguientes condiciones, debern siempre remitirse al mdico para una
valoracin ms precisa:

Las personas ms jvenes y con mayor movilidad, ya que son los

mayores beneficiarios de la ciruga vascular

Aquellos que tengan lceras y que no respondan al tratamiento en

tres meses o que no se hayan curado en un ao

Individuos con enfermedad isqumica grave (ITB < 0.6)

Aquellos que tienen una dermatitis por contacto como consecuencia

de reaccin a los apsitos, cremas o vendajes

Cualquier paciente en el que la lcera sea de etiologa desconocida

El consejo del especialista es importante para aquellos pacientes afectados

de enfermedades arteriales, incluidos aquellos que padezcan Diabetes
Mellitus y artritis reumatoide, en los que se requiere una valoracin vascular
completa para determinar tanto la extensin de la enfermedad vascular y el
manejo apropiado.

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4.4. Referencias Bibiogrficas

Callum, M. et al.
Chronic ulceration of the leg:extent of the problem and provision of care. British
Medical Journal 1985; 290:1855-56.

Cullum, N., Roe, B.

Leg Ulcers and Nursing Management: A Research - Based Guide., Scutari Press,
London (1995).

Herbert, L.M.
Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone, London (1997).

Moffat, C., Harper, P.

Access To Clinical Education: Leg Ulcer. Churchill Livingstone. Edinburgh (1997)

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