Enfermedad vascular perifrica
Autores
Rubn Villa Estbanez 1
Jos ngel Rodrigo Pends
1. Mdico Especialista en Medicina Fami-
liar y Comunitaria.
Centro de Salud El Cristo.
INSALUD- Asturias- Espaa
2. Mdico Residente de Medicina Familiar y
Comunitaria.
Centro de Salud El Cristo.
INSALUD- Asturias- Espaa
Guas Clnicas 2002; 2(16)
Elaborada con bsqueda de pruebas sin revisin pos-
terior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
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Puntos clave
El cribaje de enfermedad arterial perifrica en sujetos asintomticos no esta
2 indicado. [D]
Una anamnesis completa y exploracin fsica detallada son fundamentales en
el diagnstico de la patologa arterial perifrica
Pacientes con claudicacin intermitente presentan un ndice tobillo brazo entre
0,5-0,8, mientras que la isquemia aguda de una extremidad presenta un ndice
de 0,4 o inferior. [B]
La angiografa es el patrn oro en el diagnostico de la enfermedad arterial
perifrica. [A]
De qu hablamos?
S e conoce como Isquemia Aguda de las Extremidades a la interrupcin
brusca del aporte sanguneo a una extremidad, caracterizado por la apa-
ricin de dolor intenso, palidez, frialdad cutnea, impotencia funcional, junto
con la ausencia de pulsos distales. Constituye una urgencia vital que requie-
re tratamiento precoz.
La Isquemia Crnica de las Extremidades aparece como consecuencia de
la disminucin lenta y progresiva del ujo sanguneo, y por tanto del aporte
de oxgeno, a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el
ejercicio. El desarrollo de circulacin colateral permite que la isquemia ti-
sular no se manieste hasta que la obstruccin supere el 70% de la luz del
vaso, apareciendo entonces el sntoma cardinal de esta patologa que es la
claudicacin intermitente (dolor muscular durante la deambulacin que cede
con el reposo). La progresin de la enfermedad es lenta, y tras 5 a 10 aos
de seguimiento ms del 70% de los pacientes no presentan cambios en su
sintomatologa, mientras que un 20 a 30% presentan sntomas de empeora-
miento que requiere algn tipo de intervencin.
La arteriopata perifrica (Ar.P.) es 4 veces ms frecuente en varones,
apareciendo en ellos alrededor de 10 aos antes que en las mujeres1.
En el caso de la isquemia aguda el origen puede ser emblico desde un
foco cardiognico o una trombosis arterial aguda en pacientes con enferme-
dad arteriosclertica.
La arterioesclerosis constituye la causa ms frecuente en la mayora de
los casos de isquemia crnica. Se asocia a la presencia de factores de riesgo
conocidos, que se pueden clasicar en: no modicables (edad, sexo mascu-
lino, carga gentica), y modicables (tabaco, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, hiperhomocistinemia, concen-
traciones elevadas de lipoprotena A y situaciones de hipercoagulabilidad);
que son comunes a la mayora de enfermedades cardiovasculares.
Cmo se diagnostica?
A namnesis: Una anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica
completa constituyen los pilares bsicos en el diagnstico de la patologa
vascular perifrica2,3. Se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y
personales, al igual que por la presencia de factores de riesgo vascular.
El sntoma fundamental de este tipo de patologa es el dolor. El dolor de
la isquemia crnica aparece de forma progresiva con la deambulacin, es
intenso, obliga a detener la marcha y desaparece con el reposo (claudicacin
intermitente). La distancia de la marcha a la que aparece suele ser constan-
1
Enfermedad vascular perifrica
te, y se acorta ante una pendiente o al subir esca-
leras. En la isquemia aguda el comienzo del dolor es
sbito y no desaparece con el reposo. En funcin de
la localizacin del dolor se puede conocer el territorio
vascular afectado:
En pierna: oclusin a nivel de arteria popltea o
superior.
En muslo, glteo y pierna: oclusin a nivel de la
femoral comn o iliacas
La forma crnica se clasica en cuatro estadios que
indican la severidad de la obstruccin arterial:
Estadios Clnicos de Fontaine
Estadio Sntomas
I Asintomtico
II Claudicacin intermitente
II-a Claudicacin intermitente > de 100 metros
II-b Claudicacin intermitente < de 100 metros
III Dolor en reposo
IV Lesiones trcas, necrosis o gangrena
Exploracin Fsica. La exploracin fsica incluye ins-
peccin y palpacin, y as una extremidad fra, plida
al elevarla, con un tiempo de enrojecimiento mayor
de 20 segundos, o de llenado venoso mayor de 30
segundos despus de elevar la extremidad; junto
con la presencia de trastornos trcos y ulceraciones
en piel son indicativos de obstruccin arterial4.
La palpacin de los pulsos arteriales, constituye
la exploracin bsica para el diagnstico de este tipo
de patologa La presencia de pulsos distales en una
extremidad excluye patologa isqumica. Se debe di-
ferenciar el pulso del paciente, del latido de los de-
dos del explorador, para lo cual se puede comparar
el pulso del paciente con su latido radial; al igual que
evitar calicar el pulso ya que este se palpa o no.
Esta exploracin requiere un entrenamiento ya que
existe una gran variabilidad interexplorador, y debe
ser sistemtica incluyendo todos los territorios arte-
riales accesibles.
Exploraciones Complementarias: Los exmenes
complementarios permiten establecer el diagnstico
denitivo, al igual que la localizacin de la lesin. Se
clasican en:
No invasivos
Oscilometra, oscilografa
Pletismografa arterial
Ecografa simple
Ultrasonografa Doppler: de emisin continua o
pulsada
Test de ejercicio en banda sin n
Eco-Doppler (Duplex)
Invasivos
Angiografa convencional, DIVAS, o isotpica
Tomografa arterial computerizada
Resonancia Magntica Nuclear
La ultrasonografa doppler es el mtodo no invasivo
de eleccin por su facilidad de uso, bajo coste y la
accesibilidad de aparatos porttiles que permiten su
empleo en la consulta de atencin primaria5. Es un
mtodo able, que requiere un entrenamiento previo
y permite determinar presiones arteriales segmenta-
rias. El Indice de Yao (ndice tobillo/brazo) es el ms
utilizado. Tras localizar la presin sistlica del brazo
con la sonda doppler, se coloca el manguito neum-
tico en la zona supramaleolar y con la sonda doppler
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se localiza el pulso tibial posterior. Se insua el man-
guito por encima de la presin sistlica del paciente,
se vaca lentamente y la presin cuando reaparece el
ujo corresponde a la presin de la arteria tibial pos-
terior. En condiciones normales el ndice tobillo/bra-
zo es igual a 1; valores entre 0,5-0,8 corresponden
a claudicacin; menores de 0,4 indican obstruccin
grave y menores a 0,3 se relacionan con la presencia
de gangrena isqumica6. [B]
En el caso de la arteriopata diabtica7 por calci-
cacin de la pared arterial se pueden obtener ndices
por encima de 1,5.
En el test de ejercicio en banda sin n se determi-
na el ndice tobillo brazo antes y despus del ejerci-
cio; una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio
indica la existencia de enfermedad arterial. Si no se
produce la disminucin del ndice tobillo brazo tras
5 minutos de ejercicio se descarta la existencia de
enfermedad arterial6.
El eco-doppler (duplex) permite conocer la mor-
fologa del vaso, su dimetro, las caractersticas de la
pared, as como conocer la presencia y direccin de
turbulencias del ujo sanguneo que pasa a travs
de dicho vaso. Presenta una sensibilidad del 80% y
una especicidad entre el 90-100% en la deteccin
de lesiones a nivel de la arteria femoral o popltea,
en comparacin con la angiografa; pero es mucho
menos sensible en lesiones de arterias tibiales y
peroneas8,9.[A]
La arteriografa constituye el patrn oro en el
diagnstico nal de la enfermedad arterial perifri-
ca10. [A]
El cribaje de enfermedad arterial perifrica en su-
jetos asintomticos no esta indicado11. [D]
Cmo se trata?
Isquemia Aguda de las extremidades: Ante la
sospecha de isquemia aguda, se debe mantener
la extremidad en declive, aliviar el dolor, hepari-
nizacin si es posible, a dosis de 1 mg/Kgr. en
bolo i.v., para prevenir la progresin del trombo12
[C], y traslado del paciente a una unidad de ci-
ruga vascular donde se realizar bien brinolisis
o tratamiento quirrgico. Si el tiempo de evolu-
cin de la isquemia es prolongado y las lesiones
son irreversibles, es precisa la amputacin de la
extremidad para preservar la vida del paciente.
La prolaxis antitrombtica con aspirina a dosis
de 300 mgr/da de por vida, est indicada en todo
paciente con antecedentes de isquemia aguda13.
[A] El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/da es una
alternativa ecaz en pacientes intolerantes a la
aspirina14. [A]
Isquemia Crnica de extremidades. El objetivo
teraputico es aliviar la sintomatologa, evitar la
progresin de la enfermedad y reducir el riesgo de
las complicaciones trombticas; lo cual incluye la
modicacin de los factores de riesgo, el fomento
del ejercicio fsico y una serie de medidas farma-
colgicas:
Abandono del hbito tabquico. El abandono del
tabaco reduce el riesgo de infarto de miocardio
y muerte por causa vascular, pero no mejora la
distancia caminada libre de dolor ni la distancia
total caminada en pacientes con claudicacin
intermitente15. [A]
Control de la hiperlipemia. El control de los ni-
veles de lpidos es benecioso en pacientes con
arteriopata perifrica, ya que reduce la progre-
sin de la enfermedad medida por angiografa
Guas Clnicas 2002; 2(16) Enfermedad vascular perifrica

y la severidad de la claudicacin16. [A]. El ob- Tratamiento Quirrgico. El tratamiento quirr-

jetivo teraputico17 en este tipo de pacientes es gico est indicado en los estadios III y IV de
alcanzar unos niveles de LDL colesterol menores Fontaine.
de 100 mgr/ml, y una concentracin de triglic-
ridos menor de 150 mgr/ml. Algoritmo de manejo
Control de la Diabetes Mellitus. Un control estricto
de los niveles de glucosa no disminuye el riesgo
de muerte o amputacin de una extremidad rela-
cionada con enfermedad arterial perifrica18. [A].
No obstante es bien conocido, que un con-
trol estricto de los niveles de glucosa previene
las complicaciones microvasculares y la apari-
cin de eventos cardiovasculares.
Control de las cifras de tensin arterial. La hiper-
tensin arterial es el principal factor de riesgo re-
lacionado con la enfermedad arterial perifrica.
Los beta-bloqueantes han estado contraindi-
cados en este tipo de patologa, al relacionarlos
con un aumento de la sntomatologa. Diversos
estudios han demostrado que los beta-bloquean-
tes son frmacos seguros en pacientes con enfer-
medad arterial perifrica, exceptuando aquellos
pacientes con afectacin muy severa, en los cua-
les deben se administrados con precaucin19. [A]
Los inhibidores del enzima convertidora de
angiotensina en pacientes con enfermedad ar-
terial perifrica, reducen los eventos isqumicos
en este tipo de pacientes, por encima de lo es-
perado de la reduccin de las cifras de tensin
arterial20. [A]
Medidas no farmacolgicas: El ejercicio fsico
programado mejora la distancia mxima reco-
rrida y el tiempo caminado libre de dolor en pa-
cientes con claudicacin intermitente21,22. [A]
Antiagregantes plaquetarios. Pacientes con
claudicacin intermitente deben recibir as-
pirina a dosis entre 75-300 mgr/da de for-
ma continua, como prevencin de la apa-
ricin de eventos cardiovasculares13. [A].
El Clopidogrel a dosis de 75 mgr/
da es una alternativa ecaz, en pacien-
tes que presentan contraindicaciones a la
aspirina o intolerancia a la misma14. [A]
Pentoxilina. La Pentoxilina aporta un pe-
queo benecio en las distancias mximas re- Bibliografa Grados de Reco-
corridas, pero los datos son insucientes para mendacin
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