Manual Doenca Renal

Manual de Nutrio
e Doena Renal
MARO, 2017
Apoio institucional:
2 MANUAL DE NUTRIO E DOENA RENAL
Ficha Tcnica
TTULO: Manual de Nutrio e Doena Renal
AUTORES: Ana Rita Mira, Cristina Garagarza, Flora Correia, Isabel Fonseca,
Rosria Rodrigues
REVISORES: Carla Pedrosa, Rita Almeida, Rui Ponhos
Agradecimento aos estagirios acadmicos Beatriz Pereira, Lus Cristino,

Mariana Lopes e Rute Barbosa pela ajuda na leitura deste manual.
COORDENAO EDITORIAL: Helena Real
PROPRIEDADE: Associao Portuguesa dos Nutricionistas

Rua Joo das Regras, n 284 R/C 3, 4000-291 Porto
Tel.: +351 222 085 981 Fax: +351 222 085 145 geral@apn.org.pt
facebook.com/associacaoportuguesanutricionistas www.apn.org.pt
ISBN: 978-989-8631-32-9
LOCAL E DATA DE EDIO: Porto, maro, 2017
EDITORES: Associao Portuguesa dos Nutricionistas
CONCEO GRFICA: Cooperativa 31
Todos os direitos reservados. Este documento deve ser solicitado Associao

Portuguesa dos Nutricionistas.
Qualquer parte do documento s poder ser utilizada ou reproduzida,
livremente e sob qualquer forma, com a autorizao da APN e desde que seja
feita referncia bibliogrfica ao mesmo.
O envio de sugestes pode ser feito para o seguinte endereo eletrnico:

geral@apn.org.pt.
MANUAL DE NUTRIO E DOENA RENAL 3
Prefcio
A doena renal afeta milhes de pessoas em todo o mundo, estimando-se

que atinja 10% da populao mundial, abrangendo todas as faixas etrias. Esta
dimenso torna primordial a consciencializao para este facto, de forma a
potenciar a minimizao do estigma de quem sofre desta patologia.
Torna-se ainda crucial a educao e promoo para a sade, alertando a

populao que uma vida baseada em estilos de vida saudveis e equilibrados
um fator importantssimo para reduzir a frequncia e impacto da doena renal,
assim como os consequentes problemas de sade e a utilizao de recursos
econmicos e profissionais alocados ao tratamento e controlo.
de extrema relevncia que o apoio nutricional, funcionando como eixo

principal para o controlo e tratamento da doena renal, seja baseado em
evidncia cientfica, e disseminado de forma homognea pelos profissionais
de sade, visando um auxlio de ponta a quem de apoio nutricional necessita.
No seguimento da misso da Associao Portuguesa dos Nutricionistas de

promover dinmicas que potenciem as Cincias da Nutrio e a sua importncia
para a sade, foi reunido um grupo de trabalho composto por Nutricionistas
de reconhecidas competncias na rea da nefrologia, que exercem funes
em locais de destaque de diferentes pontos do pas, tendo no todo uma
combinao de experincias relevantes na rea.
Esta reunio de colegas culmina na concretizao deste Manual de Nutrio e

Doena Renal, como resultado do desafio lanado e prontamente aceite, onde os
colegas Ana Rita Mira, Cristina Garagarza, Flora Correia, Isabel Fonseca e Rosria
Rodrigues imprimiram uma enorme dedicao e dinamismo, a quem endereo os
maiores agradecimentos em nome da Associao. Estendo os agradecimentos
igualmente aos revisores Carla Pedrosa, Rita Almeida, Rui Ponhos e restantes
intervenientes no processo de realizao e edio deste manual.
Foi ainda de enorme relevncia institucional o apoio da Sociedade Portuguesa

de Nefrologia a este manual, pois as sinergias criadas entre instituies,
neste mbito, permitem uma maior amplitude na passagem de informao e
uniformizao de conceitos entre os profissionais.
Este Manual de Nutrio e Doena Renal pretende representar um compndio

de informao tcnica baseada na evidncia cientfica atual que funcione como
uma importante ferramenta de consulta para os Nutricionistas que trabalhem
na rea da doena renal.
Clia Craveiro
Presidente da Direo da Associao Portuguesa dos Nutricionistas
ndice
Introduo 6
01 Os Rins e a Doena Renal 7
02 Doena Renal Crnica 9
Frmulas de clculo da taxa de filtrao 10

glomerular baseadas na creatinina
Classificao da doena renal crnica 11
Deteo da doena renal 11
Sndrome urmica 12
Interveno nutricional na doena 13

renal crnica nos estdios pr-dilise
Protenas e energia 13
Sdio 15
Potssio 16
Fsforo 17
gua/Lquidos 19
03 Hemodilise 21
Interveno nutricional 24
Peso livre de edema (peso seco) 25
Energia 25
Protenas 26
Sdio e lquidos 27
Potssio 28
Fsforo 28
Vitaminas e oligoelementos 29
Consideraes Finais 31
Apndice 32
Referncias Bibliogrficas 38
Introduo
Este manual pretende dar uma viso generalizada de alguns aspetos

nutricionais e alimentares importantes para o acompanhamento do doente
renal, especificamente, na fase pr-dilise e na fase de tratamento subsequente
que, neste guia, se restringe hemodilise. O manual no inclui recomendaes
nutricionais para o doente em dilise peritoneal e para o doente transplantado
renal, pois as autoras entendem que so situaes clnicas de grande
especificidade que podero ser abordadas, futuramente, em documento
prprio.
A informao que constitui este manual foi consolidada com o objetivo de

proporcionar algum conhecimento sobre determinadas especificidades a
ter em conta no seguimento do doente renal. No inclui dietas tipo. No
inclui mnemnicas de contabilizao do potssio. Nem tabelas de aplicao
automtica... Porque no as h. Cada doente tem a sua individualidade, e
merece mant-la, devendo ter um plano alimentar prprio, de acordo com a
sua situao clnica e necessidades individuais. O tempo de proibir bananas
e batatas a todos os doentes renais j passou. Os doentes no so todos
iguais. E como tal, nem todos necessitam de restrio de potssio. E quando
esta necessria, os alimentos a restringir devero ser equacionados de
acordo com as preferncias e necessidades de cada doente. As proibies
sem nexo e as restries excessivas criam ansiedade e frustrao, diminuem
a adeso e dificultam o cumprimento do plano alimentar correto, orientado e
individualizado para cada doente.
Tal como noutras patologias, na doena renal, pode haver alimentos a evitar,
restringir ou limitar. E tal como noutras patologias, o doente renal deve
ser envolvido no seu tratamento e, consequentemente, nas suas opes e
orientaes alimentares.
7
01
Os Rins e a
Doena Renal
Os rins e a doena renal

Os rins so essenciais ao funcionamento do organismo, pois contribuem para a
manuteno da homeostase do mesmo. Das suas principais funes reala-se a
eliminao de resduos, o controlo dos fluidos corporais e da presso arterial, a
regulao do equilbrio hidro-eletroltico e de cido-base, a sntese e a regulao
de hormonas. Alm disso, o rim um dos principais rgos envolvidos no
metabolismo dos nutrientes e equilbrio nutricional do organismo.
A doena renal crnica (DRC) uma condio que origina inmeras dvidas
junto do doente, relativamente sua alimentao e ao modo como poder
aderir e corresponder da melhor forma s indicaes nutricionais e alimentares
do seu plano de tratamento. O sucesso do tratamento da doena renal vai
depender de uma colaborao estreita de toda uma equipa multidisciplinar,
da qual o doente a parte mais importante. Contudo, o tratamento nutricional
implica, quase sempre, alterao de hbitos alimentares que, muitas das vezes,
so difceis de aceitar pelos doentes.
Devemos tambm considerar que a DRC, caracterizada pela deteriorao

progressiva da funo renal, um problema crescente na comunidade e que
arrasta potenciais consequncias para a sade pblica. Estima-se que cerca de
10% da populao mundial em idade adulta sofra de doena renal (1). A Sociedade
Portuguesa de Nefrologia publicou, no seu relatrio anual, que, em 2015,
existiam cerca de 18928 doentes dependentes do tratamento de substituio
da funo renal, sendo dois teros em dilise e um tero com transplante renal.
No mesmo ano, iniciaram tratamento substitutivo da funo renal 2352 doentes
(89,5% hemodilise; 9,7% dilise peritoneal e 0,7% transplante renal), dos quais
mais de 60% tinham idade superior a 65 anos e uma grande parte apresentava
hipertenso e/ou diabetes (2).
Na realidade, o aumento progressivo de patologias, como a diabetes e

a hipertenso, a histria familiar de doenas renais e o envelhecimento
da populao (Tabela 1) so fatores determinantes para o aumento da
incidncia e prevalncia da doena renal. Da etiologia da DRC fazem parte
outras doenas, tais como: as glomerulopatias, a doena renal poliqustica,
as doenas autoimunes, as infees sistmicas, as infees urinrias de
repetio, as uropatias obstrutivas e as neoplasias. Independentemente
da causa da doena renal, a presena de obesidade, de dislipidemia e os
hbitos tabgicos aceleram a sua progresso, culminando na necessidade de
tratamento de substituio (3).
Tabela 1: Taxa de filtrao glomerular estimada baseada na idade (4)
Idade (anos) TFG mdia estimada (ml/min/1,73 m2)

20-29 116
30-39 107
40-49 99
50-59 93
60-69 85
70+ 75
TFG: Taxa de filtrao glomerular
02
Doena Renal
Crnica
Doena renal crnica

A DRC a leso renal que conduz a uma perda progressiva e irreversvel
da funo renal. Por definio, considerada quando existem alteraes
patolgicas renais (estruturais ou funcionais) com durao superior a 3 meses
e/ou uma diminuio do dbito de filtrao glomerular para valores inferiores a
60 ml/min/1,73 m2, tambm por um perodo de pelo menos 3 meses (4).
A taxa de filtrao glomerular (TFG) permite medir a capacidade funcional do

rim em filtrar e eliminar as substncias txicas e, consequentemente, classificar
a doena renal. Esta taxa habitualmente determinada de forma direta,
atravs de uma colheita de urina de 24 horas onde se doseia a creatinina que
foi eliminada e se quantifica a creatinina que permaneceu no sangue, sendo
o valor obtido ajustado para a superfcie corporal (3). No entanto, devido a
algumas das limitaes deste mtodo direto, nomeadamente a dificuldade
do doente em recolher toda a urina de 24 horas, cada vez mais utilizada a
estimativa indireta da funo renal por meio de equaes. Mltiplas frmulas
tm sido desenvolvidas na tentativa de melhor estimar a funo renal e todas
apresentam diferenas de acordo com a especificidade do doente (idade,
sexo, superfcie corporal). A frmula de Cockcroft-Gault a mais conhecida
e globalmente mais usada, uma vez que de fcil aplicao; contudo, tende
a sobrestimar a funo renal. Por esse motivo, outras frmulas tm sido
desenvolvidas (5, 6). Atualmente, e de clculo bem mais complexo, a equao
da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (6), baseada
no doseamento da creatinina, tem sido a mais recomendada para adultos,
havendo aplicaes de clculo automtico disponveis na internet.
Alm da creatinina, outros marcadores endgenos tm sido estudados para

avaliar a funo renal, como a cistatina C, que um indicador mais precoce na
deteo da diminuio da filtrao glomerular (7).
Frmulas de clculo da taxa de filtrao glomerular baseadas na

creatinina:
FRMULA DE COCKCROFT-GAULT (5)
TFG (ml/min) = ([140 idade] x peso)/(72 x creatinina srica)*

* Multiplicado por 0,85 se sexo feminino | Creatinina srica expressa em mg/dl | Idade em anos | Peso em kg
FRMULA DE MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) DE 4 VARIVEIS (8)
TFG (ml/min) = 175 x (creatinina srica-1,154) x (idade-0,203) x 1,212 (se negro) x 0,742 (se sexo
feminino)
Creatinina srica expressa em mg/dl | Idade em anos
FRMULA DE CKD-EPI (6)

Etnia e Sexo Creatinina Srica mol/L (mg/dL) Equao
Negra
62 (0,7) TFG = 166 x (SCr/0,7)-0,329 x (0,993)Idade

Feminino
>62 (>0,7) TFG = 166 x (SCr/0,7)-1,209 x (0,993)Idade
80 (0,9) TFG = 163 x (SCr/0,9)-0,411 x (0,993)Idade

Masculino
>80 (>0,9) TFG = 163 x (SCr/0,9)-1,209 x (0,993)Idade
Branca ou outra
62 (0,7) TFG = 144 x (SCr/0,7)-0,329 x (0,993)Idade

Feminino
>62 (>0,7) TFG = 144 x (SCr/0,7)-1,209 x (0,993)Idade
80 (0,9) TFG = 141 x (SCr/0,9)-0,411 x (0,993)Idade

Masculino
>80 (>0,9) TFG = 141 x (SCr/0,9)-1,209 x (0,993)Idade
CKD-EPI: ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration | SCr: Creatinina srica | TFG: Taxa de filtrao glomerular
Classificao da doena renal crnica

Com base na TFG, a DRC pode ser classificada em 5 estdios de acordo com o
grau de funo renal (4) (Tabela 2).
Tabela 2: 5 Estdios da doena renal crnica com base na taxa de filtrao glomerular (4)
Estdios Descrio da funo renal TFG (ml/min/1,73 m2)
Com risco aumentado* Mais de 90
1 Normal 90
2 Diminuio ligeira 60 a 89
3a Diminuio mdia ou moderada 45 a 59
3b Diminuio moderada a severa 30 a 44
4 Diminuio severa 15 a 29
5 Falncia Renal/Insuficincia Renal Terminal < 15
* Fatores de risco para a doena renal (p.e. diabetes, hipertenso arterial, histrico familiar, envelhecimento, grupo tnico)
TFG: Taxa de filtrao glomerular
Deteo da doena renal

medida que o rim vai perdendo a capacidade de filtrao glomerular,
acumulam-se eletrlitos e substncias txicas no sangue. Quando
essa acumulao de substncias txicas detetada laboratorialmente,
nomeadamente atravs da elevao da creatinina e ureia sricas (para alm
do valor mximo do intervalo de referncia de cada laboratrio), o rim j
perdeu mais de metade da sua capacidade de filtrao glomerular, ou seja, j
houve perda funcional de mais de 50% dos seus glomrulos.
Muitos estudos tm sido desenvolvidos com o intuito de encontrar um marcador

ideal de leso renal, capaz de a detetar antes da perda irreversvel de mais de
metade da funo do rim. A presena de protenas na urina um marcador
precoce de leso renal, sendo um importante fator de risco para a progresso
da DRC, bem como, de morbilidade e de mortalidade cardiovascular. A
excreo normal de protenas na urina deve ser inferior a 150 mg/24 horas.
Uma excreo acima desse valor considerada anormal e denominada
proteinria, podendo ocorrer em vrias formas e com diferentes nveis de

gravidade. De acordo com a quantidade de protenas excretadas, a proteinria
pode ser no-nefrtica (<3,5 g/24 h) ou nefrtica (3,5 g/24 h), indicando
neste ltimo caso uma possvel leso glomerular com perda ou diminuio da
permeabilidade da membrana basal do glomrulo renal (9, 10). A quantificao
de protenas numa amostra de urina de 24 horas considerado o mtodo de
referncia na determinao da excreo urinria de protenas. No entanto, e
mais uma vez devido s limitaes da colheita de urina de 24 horas, cada
vez mais usada a quantificao de protenas numa amostra ocasional de urina,
devendo os resultados ser expressos como a razo entre as concentraes
urinrias de protena e de creatinina. Como na doena glomerular a maioria
da protena excretada albumina, so tradicionalmente considerados normais
valores de albumina inferiores a 30 mg por grama de creatinina (11).
Sndrome urmica
Com a diminuio progressiva da funo renal, a acumulao dos produtos
azotados e eletrlitos promove o aparecimento de sintomas, tais como
cansao, anorexia, nuseas e mesmo vmitos, surgindo a chamada sndrome
urmica. Alguns doentes referem tambm prurido, cibras musculares e
paladar metlico, contudo, estes sintomas so variveis de pessoa para pessoa.
Por exemplo, para um valor de ureia de 150 mg/dL (tendo em conta um valor
de referncia inferior a 50 mg/dL) h doentes que apresentam e referem a
sintomatologia acima referida e outros que no. Esse facto est muitas vezes
dependente da superfcie corporal do doente, da velocidade de progresso da
DRC, da capacidade de adaptao do doente a essa progresso e, tambm,
das comorbilidades associadas.
Em termos prticos, a uremia ou sndrome urmica caracterizada por um

conjunto de manifestaes clnicas e bioqumicas dependentes de alteraes
da funo renal. Uma das manifestaes da disfuno renal a acidose
metablica, resultante do declnio da filtrao glomerular e consequente
diminuio da excreo do io de hidrognio. Dada a incapacidade do rim
em regular os mecanismos de equilbrio cido-base, alm de surgir numa
fase precoce, a acidose metablica muito prevalente nos vrios estdios da
doena renal. Vrios problemas metablicos tambm se relacionam como,
por exemplo, a osteodistrofia renal e o catabolismo proteico aumentado com
consequncia de perda de massa no gorda. Quando se procede correo
da acidose possvel atenuar o catabolismo proteico e a deteriorao do
estado nutricional. Por esse facto, e apesar do valor srico de bicarbonato ser
muitas vezes subestimado devido s perdas entre a colheita e o doseamento,
importante que este parmetro seja avaliado e corrigido regularmente.
Face descrio prvia das alteraes que acompanham a evoluo da doena

renal, fcil de perceber que ocorra a deteriorao progressiva do estado
nutricional e o risco acrescido de desnutrio, sendo muitas vezes esta situao
denominada de desnutrio urmica, que, semelhana de outras patologias
e condies, contribui para o aumento da morbilidade e da mortalidade. ,
por isso, essencial avaliar, identificar e monitorizar precocemente as alteraes
nutricionais associadas doena renal, de forma a prevenir e/ou tratar todas
as situaes que com ela possam estar relacionadas ou ocorram no decurso da
progresso da doena.
Interveno nutricional na doena renal

crnica nos estdios pr-dilise
A teraputica nutricional um componente complexo, porm essencial, do
sucesso do tratamento da doena renal e deve ser feita por um Nutricionista,
com experincia na rea. Um dos maiores desafios relacionados com a prescrio
do plano alimentar para doentes com DRC est na necessidade de efetuar os
clculos referentes, principalmente, quantidade de energia, de protenas, bem
como de sdio, de potssio e de fsforo. Assim, o plano alimentar e o plano de
cuidados nutricionais devem ser individualizados e adaptados a cada doente.
Embora algumas diretrizes padronizadas sejam utilizadas, as necessidades e as
preferncias individuais devem ser consideradas e incorporadas no plano de
cuidados alimentares.
Uma avaliao nutricional meticulosa a base para definir os objetivos e definir

as estratgias de tratamento nutricional. Devem ser avaliados os conhecimentos
do doente acerca da doena e das recomendaes alimentares a ela associada,
a estimativa da ingesto alimentar habitual e o padro de refeies, as suas
preferncias e outras necessidades individuais especficas clnicas, culturais,
educacionais, religiosas, financeiras e psicossociais. Alm disso, para assegurar
o sucesso da interveno nutricional o doente deve ser envolvido e incentivado,
por toda a equipa multidisciplinar que o segue, a aderir aos cuidados e ao plano
alimentar prescrito pelo Nutricionista.
Uma vez que os planos alimentares prescritos na DRC pr-dilise tm,

habitualmente, baixo teor de alguns nutrientes (por exemplo protenas) e que a
desnutrio frequente nestes doentes, importante a monitorizao peridica
pelo Nutricionista, de forma a reavaliar a adequao do plano alimentar ao estado
nutricional do doente. Os dados relativos elevada mortalidade nos primeiros 90
dias de dilise, relacionada com a caquexia, reforam a necessidade dos cuidados
nutricionais pr-dilise (2).
Protenas e energia
O papel das protenas e a importncia de um aporte proteico adequado na
doena renal tm gerado alguma controvrsia (1). Alguns autores referem
que o consumo excessivo de protenas induz a hiperfiltrao renal e,
consequentemente, pode desencadear leso renal e DRC (12). Outros referem
que, num indivduo saudvel, o aporte excessivo de protenas tpico da dieta
ocidental no tem efeitos deletrios na funo renal, uma vez que a hiperfiltrao
glomerular uma resposta a vrios estmulos fisiolgicos, sendo assim um
mecanismo adaptativo normal (13). No entanto, estes e muitos outros autores
aconselham e apontam os aspetos benficos da restrio proteica quando
a leso renal j existe, nomeadamente, no atraso da progresso da doena
renal. Fouque e Laville, numa reviso sistemtica de 2009, demonstraram que
a reduo do aporte de protena em doentes com DRC reduz a ocorrncia
de falncia renal em cerca de 32%, em comparao com a no restrio da
protena concluindo, portanto, que esta teraputica deve ser incentivada (14).
O papel protetor da dieta hipoproteica revela-se, entre outros aspetos, na

diminuio da presso intraglomerular e da proteinria, na atenuao do stresse

oxidativo, na normalizao dos lpidos sricos, e na diminuio do consumo de
oxignio como consequncia da menor excreo de amnia e de fosfatos (15,
16). quase intuitivo pensar que se houver menor disponibilidade de protenas
haver menor formao de produtos resultantes do seu metabolismo e,
consequentemente, menor acumulao de produtos azotados. Como resultado
disso, haver uma atenuao ou mesmo eliminao da sintomatologia urmica.
Nem que seja s por esse motivo, a restrio proteica a base da interveno
nutricional da generalidade dos indivduos com DRC nos estdios 1 a 4.
A restrio proteica deve comear precocemente e logo que a DRC seja

diagnosticada. De um modo geral, as recomendaes proteicas atuais sugerem
0,6 a 0,8 g de protena/kg peso/dia para indivduos com DRC em estdios
entre 1 e 4 (4, 17, 18).
importante ter em considerao o peso para o qual estamos a fazer os

clculos. Atualmente, aceite pela maioria dos autores o uso do peso atual,
no caso de doentes normoponderais. Nos doentes com magreza deve ser
usado o peso de referncia (para o clculo da energia, o peso atual para o
clculo proteico), e no caso dos doentes com excesso ponderal recomenda-se
a utilizao do peso ajustado (19), que obtido por meio da seguinte equao:
Peso ajustado = (peso de referncia peso atual) x 0,25 + peso atual

Fonte: Blackburn GL & Thornton PA, 1979 (19)
A National Kidney Foundation (NKF) recomenda a utilizao do peso de

referncia, determinado com base no percentil 50 das tabelas do National
Health and Nutrition Survey II (NHANES II) (tendo em conta a idade, sexo,
altura e tamanho do osso) nos doentes com percentagem de peso de referncia
inferior a 95% ou superior a 115% (18).
Assim, segundo a National Kidney Foundation (NKF), nos estdios 1 e 2 (TFG >
60 ml/min) so geralmente preconizados 0,7 a 0,8 g de protena/ kg peso/dia,
que devero ser reduzidos para 0,6 g de protena/kg peso/dia nos estdios 3 e
4, mas, principalmente, quando a TFG inferior a 25-30 ml/min (18).
A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (20) recomen-
da 0,55 a 0,60 g de protena/kg peso/dia nos estdios 1 a 4 da DRC (20).
A Kidney Disease: Improving Global Outcomes (21) recomenda uma restrio

proteica de 0,8 g/kg peso/dia em adultos com ou sem diabetes com TFG <
30 ml/min/1,73 m2 (estdios 4 e 5). Sugerem ainda que os doentes com DRC
em risco de progresso da doena renal no devem fazer ingestes proteicas
elevadas (>1,3 g/kg/dia) (4).
A National Kidney Foundation (NKF) recomenda que pelo menos 50% das
protenas sejam de alto valor biolgico de forma a assegurar o aporte adequado
de cidos aminados essenciais, enquanto que a European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda que 75% das protenas sejam de
alto valor biolgico, sendo as protenas de origem animal fundamentais para
atingir esse objetivo (18). Esta recomendao da ESPEN no rene consenso,
tendo em conta que as dietas vegetarianas tm sido promovidas como uma
forma de retardar a progresso da doena renal, conseguindo manter um
adequado estado nutricional dos doentes, desde que calculadas tendo em

ateno os cidos aminados limitantes (22). Existem vrios trabalhos que
comparam os efeitos da protena animal e vegetal na funo renal (23, 24).
Alguns estudos sugerem que dietas pobres em protena podem aumentar
o risco de desnutrio proteica, embora outros revelem que dietas ricas em
protenas vegetais no aceleram a progresso da DRC, ao contrrio do que
acontece com protenas animais.
No caso especfico do sndrome nefrtico, caracterizado por proteinria

nefrtica, edemas, hipoalbuminemia e dislipidemia, as recomendaes
europeias proteicas referem 0,8 a 1,0 g/kg peso/dia, sem reposio das
perdas proteicas urinrias. Estas recomendaes contrariam as orientaes
teraputicas do passado, em que o aumento do aporte proteico era
aconselhado com o objetivo de compensar as perdas proteicas urinrias
e normalizar a albuminemia. A investigao no comprovou esses efeitos e
evidenciou o risco de agravamento da funo renal. Atualmente, considera-se
que a restrio proteica diminui eficazmente a perda urinria de protenas,
pelo que a suplementao proteica nos doentes com sndrome nefrtico , na
maioria dos casos, contraproducente (25).
A NKF, a ESPEN e a American Dietetic Association (ADA) so unnimes

em termos de recomendaes energticas, sendo estas semelhantes s da
populao geral: 30 a 35 kcal/kg/dia, dependendo do sexo, idade e atividade
fsica. Na presena de desnutrio ou peso excessivo devero ser superiores
ou inferiores de acordo com as necessidades individuais (18, 20, 26, 27).
De modo a concretizar estas recomendaes e permitir ao doente alcanar

estes objetivos, fundamental o acompanhamento regular feito por um
Nutricionista que prescreva um plano alimentar estruturado e individualizado
e mantenha a vigilncia regular do seu estado nutricional. Como a dieta
ocidental comum no nosso pas contempla habitualmente cerca do dobro das
protenas recomendadas para os estdios da doena renal de 1 a 4, a adeso
de forma consistente e regular restrio proteica , muitas das vezes, difcil
por parte do doente. A implementao de uma teraputica nutricional de
baixo teor proteico requer, por isso, uma equipa especializada e dedicada, que
consiga um acompanhamento regular e rigoroso, em que o envolvimento e a
motivao do doente so fundamentais. Entende-se que na prtica clnica nem
sempre conseguida uma reduo proteica de acordo com o recomendado,
ento, num procedimento mais simples e prtico, pode-se considerar como
um plano hipoproteico aquele em que h reduo para cerca de metade do
aporte proteico individual e habitual. Em termos prticos, qualquer reduo
do aporte proteico conseguida ser benfica, mesmo que no seja a ideal ou
definida empiricamente.
Sdio
O controlo e a reduo do aporte do sdio em doentes com DRC muito
importante, uma vez que a hipertenso arterial uma das principais causas de
doena renal, para alm do reconhecido aumento da sensibilidade ao sdio
nestes doentes e seu efeito na tenso arterial. As recomendaes no aporte
de sdio dependem muito das caractersticas individuais. De um modo geral,
nos doentes com TFG inferior a 60 ml/min, hipertensos, com edemas e/ou
proteinria recomenda-se um aporte de sdio inferior a 2 g/dia (correspondente
a um consumo de sal inferior a 5 g/dia). Nos doentes com TFG inferior a 60 ml/
min/1,73 m2 (estdios 3 e 4) sem hipertenso, edemas ou proteinria as
recomendaes no so claras, mas, geralmente, apontam para valores inferiores
a 2,3 g/dia de sdio (ou seja, inferiores a 5,75 g sal/dia). Na maioria dos doentes
com DRC nos estdios 1 a 4, estas recomendaes implicam a no adio
de sal de cozinha aos alimentos. Nesses casos, o recurso a ervas aromticas
e especiarias primordial, de forma a potenciar o sabor dos alimentos e no
diminuir a ingesto alimentar, principalmente nos estdios mais avanados
de doena renal, em que est agravado o risco de desnutrio. No se pode
deixar de alertar para o potencial perigo da utilizao de substitutos do sal que,
normalmente, so produtos com potssio na sua composio (21, 28, 29).
Potssio
Quando a doena renal agrava e a TFG diminui, o potssio um dos eletrlitos
que se acumula no sangue. O equilbrio dos nveis de potssio deve exigir um
cuidado especial por parte do Nutricionista, uma vez que a hipercaliemia pode
causar arritmia ou mesmo enfarte do miocrdio. Dependendo da patologia
responsvel pela doena renal, nem sempre necessria a restrio deste
mineral na alimentao. A interveno a este nvel depende muito dos valores
analticos. Assim, fundamental traar um programa de monitorizao regular
ajustado ingesto alimentar do doente, de forma individualizada e de acordo
com o nvel srico deste elemento.
habitual iniciar a restrio do potssio alimentar quando a TFG inferior a

30 ml/min/1,73 m2, ajustando o aporte de potssio para valores inferiores a
3000 mg/dia (8 a 17 mg/kg de peso/dia) (26).
O potssio est presente em quase todos os alimentos, mas amplamente

conhecido por estar em maior concentrao nas frutas, produtos hortcolas,
tubrculos, leguminosas e tambm em alguns alimentos de origem animal.
Nesse sentido, paralelamente ao clculo das necessidades nutricionais e
prescrio do plano alimentar deve propor-se ao doente que aplique algumas
medidas fceis que o ajudaro a remover algum potssio dos alimentos.
O potssio um io fundamentalmente intracelular, pelo que quanto mais

pequeno o volume da frao do alimento e maior a rea de contacto com a
gua, maior ser a expelio de potssio. Assim, os alimentos devero estar de
molho em gua abundante (10 partes de gua para 1 de alimento), temperatura
ambiente ou morna (quanto mais elevada for a temperatura, maior a quantidade
de potssio transferida para a gua), preferencialmente durante 24 horas. Se
possvel, trocar a gua a cada 4 horas. Os alimentos com pele (por exemplo,
batata, cenoura, beterraba ou nabo) devem ser descascados antes de serem
cortados e submetidos demolha, caso contrrio no perdem potssio (30).
A fervura dos alimentos causa a sua desmineralizao e, consequentemente,

diminui o contedo de potssio, sdio e clcio dos alimentos, tanto vegetais como
animais. A fervura dos alimentos em duas guas com a rejeio da primeira gua
passados cerca de 10 minutos, vai otimizar a perda de potssio dos alimentos para
cerca de metade do valor inicial (31). No entanto, alimentos como a batata, no final
deste processo ainda apresentam cerca de 100 a 200 mg de potssio por 100 g de
alimento, pelo que continua a ser importante controlar e adequar a ingesto dos
alimentos com elevado teor de potssio. Burrowes e colaboradores compararam
o mtodo da fervura rpida (lixiviao ou emerso em gua durante 1 ou 2
minutos) com a fervura em duas guas de tubrculos e hortcolas e constataram
que o primeiro mtodo pouco eficaz na reduo de potssio dos alimentos.
Todas as batatas submetidas a fervura simples apresentavam um teor de potssio
superior a 200 mg/100 g. Resultados idnticos foram encontrados nos produtos
hortcolas, uma vez que a percentagem de produtos hortcolas que apresentaram
um teor de potssio superior a 200 mg/100 g aps a fervura simples foi superior
dos que foram submetidos a dupla fervura (92% vs. 54%) (32, 33).
Apenas colocar os alimentos de molho no frigorfico e confecion-los sem os

ferver um mtodo pouco eficaz de remoo de potssio dos alimentos.
Os mtodos de confeo tambm podem condicionar o teor de potssio dos

alimentos. Se o processo da confeo do alimento no for a cozedura, por
exemplo, nos assados e grelhados, os alimentos devem ser sempre previamente
demolhados e submetidos a uma fervura de 10 minutos. A fritura o que leva a
menor perda de potssio, seguido do assado, do estufado e, por fim, do cozido.
Por exemplo, no que diz respeito batata, as batatas fritas de pacote so as
que apresentam um teor mais elevado de potssio (1060 mg/100 g), seguidas
das batatas fritas caseiras (palitos: 685 mg/100 g), as assadas (585 mg/100 g),
as estufadas (367 mg/100 g) e as cozidas (366 mg/100 g) (31-34).
Comparativamente aos alimentos frescos, os alimentos desidratados

apresentam uma quantidade superior de potssio pela mesma quantidade
de alimento. Desta forma, alimentos tais como fruta e hortcolas desidratados
so habitualmente alimentos com um teor muito elevado de potssio. No que
diz respeito batata, um alimento largamente conhecido pelo seu elevado
teor em potssio, verificamos que a batata velha pode apresentar o dobro da
quantidade de potssio na sua composio, comparativamente com a batata
nova, uma vez que vai perdendo gua ao longo do tempo de maturao. Por
outro lado, as batatas em flocos so altamente processadas e perdem uma
parte do seu teor de potssio durante o processamento. Meia chvena de
flocos de batata contm 150 a 220 mg de potssio (35, 36).
Esta e outras particularidades podem ter um impacto relevante na alimentao

dos doentes que necessitem de controlar o aporte de potssio.
Fsforo
A alterao do metabolismo do fsforo ocorre desde o incio da DRC e por
isso o acompanhamento clnico e nutricional destes doentes requer tambm
a monitorizao regular deste parmetro. O controlo do fosfato, do clcio,
da vitamina D, assim como da hormona paratiroideia (PTH) necessrio e
fundamental para prevenir a doena ssea renal e a morbilidade cardiovascular.
Assim, frequentemente necessria a restrio do fosfato alimentar.
Na Figura 1 est ilustrado o mecanismo de manuteno da homeostasia do fsforo.

essencial ter em ateno a relao intrnseca que existe entre o aporte dirio de
protena e de fsforo. Os alimentos ricos em protena so as principais fontes de
fsforo, pelo que a quantidade de fsforo ingerida diretamente proporcional ao
aporte proteico. Assim, a restrio proteica melhora o perfil analtico e metablico
dos doentes, uma vez que permite reduzir a formao de toxinas urmicas como
a ureia, os cidos orgnicos que induzem acidose metablica, mas tambm o
fsforo, o que contribui para um melhor controlo do metabolismo fosfo-clcico
e da doena ssea. Por esse motivo, a maior parte das sociedades cientficas
recomendam uma teraputica de reduo do aporte de protena nos estdios
iniciais da DRC, como forma de tambm reduzir o aporte de fsforo (4, 17, 18).
A prescrio nutricional de protena deve atender ao contedo em fsforo

das diferentes fontes proteicas, sua biodisponibilidade e ambiente metablico.
Uma grama de protena tem, geralmente, 13 a 15 mg de fsforo, do qual 30
a 70% (dependendo do tipo de molcula de fsforo presente no alimento)
absorvido pelo intestino. O fsforo orgnico associado s protenas tem uma
absoro menor, enquanto que o fsforo inorgnico (cido fosfrico, fosfatos,
polifosfatos) dos aditivos alimentares tem uma absoro superior a 90%. Hoje
em dia, a alimentao inclui inmeros alimentos e bebidas processados em
que so usados aditivos e conservantes com elevado contedo em fsforo
inorgnico. Muitas vezes, estas fontes escondidas no so contabilizadas, por
habitualmente no aparecerem descritas nem na rotulagem, nem nas tabelas de
composio de alimentos. Num estudo recente, Leon e colaboradores estimaram
que o acrscimo de fsforo proveniente dos aditivos alimentares pode atingir
valores entre 700 a 800 mg/dia (37). Nesse contexto, uma forma simples e eficaz
de reduzir a quantidade de fsforo alimentar, sem diminuir significativamente a
quantidade de protenas, evitar o consumo de refrigerantes com fsforo na
sua constituio, refeies pr-cozinhadas e outros alimentos processados com
aditivos com fsforo (38).
Por outro lado, a absoro do fsforo orgnico das protenas diferente

dependendo de a sua origem ser animal ou vegetal. O fsforo de origem animal
rapidamente hidrolisado e absorvido. Pelo contrrio, o fsforo proveniente de
alimentos vegetais (leguminosas, cereais e frutos oleaginosos) tem uma menor
absoro (40 a 50%), por se encontrar na forma de cido ftico ou fitato. Como
os mamferos so desprovidos de fitases (enzimas), a biodisponibilidade do
fsforo de alimentos vegetais relativamente mais baixa (inferior a 50%) (39-41).
Figura 1: Mecanismo de manuteno da homeostasia do fsforo
1500 mg/dia ESPAO

INTRACELULAR
Formao
200 mg/dia
Absoro ESPAO
900 mg EXTRACELULAR
Reabsoro
200 mg/dia
600 mg/dia
900 mg/dia
gua/Lquidos
A perda da capacidade de concentrar a urina um dos primeiros sinais de
doena renal. medida que a doena renal progride para uma fase terminal,
por vezes verifica-se uma diminuio da capacidade em excretar os lquidos,
levando dificuldade em manter o dbito urinrio habitual. Em caso de edema
ou hiponatremia torna-se necessria a interveno nutricional tambm no
sentido de proceder restrio de lquidos (por exemplo, substituir sopa
lquida por um creme, ajustar a ingesto de gua em funo das perdas, limitar
os volumes dos alimentos lquidos, etc.).
Em resumo,
Nutriente Recomendaes
0,6-0,8 g/kg PR/dia (50% de alto valor biolgico) NKF (42)

Protenas 0,55 a 0,6 g de protena/kg peso/dia ESPEN (20)
0.8 g/kg PR/dia (50% de alto valor biolgico) KDIGO (4)
30-35 kcal/kg PLEa/dia se idade 60 anos

Energia
< 30 kcal/kg PLEa/dia se idade < 60 anos
Sdio 800-2000 mg/dia (80-100 mmol sdio ou 5 g sal por dia)
Sem restrio a no ser que os nveis sricos sejam elevados.

Potssio
Se potssio elevado recomenda-se valores <3000 mg/dia.
De acordo com valores analticos.

Fsforo
Se fsforo srico elevado recomendam-se 600-1000 mg/dia.
Fludos Sem limite na ausncia de edemas
ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition | KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes |
NKF: National Kidney Foundation | PLEa: Peso livre de edema ajustado | PR: Peso de referncia
21
03
Hemodilise
Hemodilise
Quando a TFG inferior a 15 ml/min, o rim deixa de conseguir manter a
homeostasia interna e, na maior parte das vezes, necessrio iniciar um
tratamento de substituio da funo renal a curto prazo, se for essa a opo
do doente. A hemodilise exige, igualmente, uma interveno nutricional
individualizada e a monitorizao regular do doente, tendo em conta as
recomendaes nutricionais especficas para este estdio (18). A interveno
nutricional tem como principal objetivo prevenir a desnutrio proteico-
-energtica, situao frequente nestes doentes e que est associada ao
aumento de morbilidade e mortalidade. Nesse contexto, o estado nutricional
deve ser monitorizado regularmente, nomeadamente, para avaliar a resposta
teraputica e interveno nutricional, assim como, motivar e melhorar a adeso
do doente para a mesma (1).
Existem ferramentas para avaliao do estado nutricional baseadas na ingesto

alimentar, nos valores laboratoriais e nas alteraes da composio corporal que
tm sido bastante utilizadas. Em 2007, um painel de peritos (1) selecionado pela
Internacional Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM), estabeleceram
uma nova nomenclatura para a desnutrio proteico-energtica nos doentes
renais. A desnutrio, nesta populao, nomeada de protein-energy wasting
(PEW), foi definida como um estado de diminuio das reservas proteicas e
combustveis energticos do organismo (isto , protenas corporais e massa
gorda). Estas alteraes esto associadas diminuio da capacidade funcional
relacionada com o stresse metablico. Assim, para a avaliao do estado
nutricional foram estabelecidas quatro categorias de parmetros:
Indicadores bioqumicos (albumina, pr-albumina e colesterol total);
Perda de massa corporal [ndice de massa corporal (IMC), perda de peso em

3 e 6 meses e % de massa gorda corporal (%MG)];
Perda de massa muscular [% de perda de massa muscular em 3 e 6 meses,

reduo da circunferncia muscular do brao (CMB) em relao populao
de referncia e creatinina];
Avaliao da ingesto alimentar e sua comparao com as recomendaes.

Os especialistas da ISRNM recomendam que pelo menos um dos indicadores
anteriores deva ser includo no diagnstico da PEW dos doentes em causa.
Os indicadores bioqumicos considerados para o diagnstico da PEW foram:
concentrao de albumina srica inferior a 3,8 g/dL, pr-albumina srica
inferior a 30 mg/dL ou colesterol total inferior a 100 mg/100 ml (1).
No que respeita aos scores de classificao do estado nutricional, de acordo

com a NKF, a ferramenta recomendada a Avaliao Subjetiva Global
(ASG), na escala de 7 pontos (42). No entanto, tm sido estudados outros
instrumentos, tais como o Malnutrition Inflammation Score (MIS) (43-47) e o
Dialysis Malnutrition Score (48, 49).
Diagnstico da desnutrio proteico-energtica em

doena renal crnica e doena renal aguda (1)
Bioqumicaa)
Albumina: < 3,8 g/dL
Pr-albumina: < 30 mg/dL
Colesterol Total: < 100 mg/dL
Massa corporal
IMC: < 23 kg/m2 b)
Perda de peso no intencional: >5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses
%MG: < 10%
Massa muscular
Perda de massa muscular: > 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses
Reduzida CMB e AMB (reduo > 10% em relao ao percentil 50 da
populao de referncia)
Creatinina e cintica da creatinina
Ingesto nutricional
Baixo aporte proteico: < 0,8 g/kg/dia nos ltimos 2 meses (pacientes em
dilise) ou 0,6 g/kg/dia (pacientes com DRC estgios 2 a 5)
Baixo aporte energtico: < 25 kcal/kg/dia nos ltimos 2 meses
a)
Critrio no vlido se as baixas concentraes so devidas a perdas proteicas gastrintestinais ou urinrias, doena
heptica, medicao para colesterol.
b)
O ndice de Massa Corporal s valido em doentes sem edemas (peso ps dialtico).
AMB: rea muscular do brao | CMB: Circunferncia muscular do brao | DRC: Doena Renal Crnica | IMC: ndice de
Massa Corporal | MG: Massa Gorda
A Tabela 3 resume as recomendaes para a avaliao do estado nutricional

do doente em hemodilise, com base nas recomendaes da NKF (18).
Tabela 3: Recomendaes para a avaliao do estado nutricional do doente em hemodilise (18)
Categoria Parmetros Frequncia de avaliao
Albumina pr dilise Mensal
% do peso seco corporal habitual; ganho

1. Avaliao de rotina em todos Mensal
de peso interdialtico
os doentes (reflete adequao
nutricional em curto espao de Avaliao subjetiva global (ASG) A cada 6 meses
tempo)
Histria alimentar 6 meses
Taxa de Catabolismo proteico (TCP) Mensal
Absorciometria dupla (DEXA)

2. Avaliao que reflete
adequao nutricional num espao Bioimpedncia (BIA)
Assim que necessrio
de tempo mais longo (de acordo
com as disponibilidades) Pregas cutneasa) (se no est disponvel
BIA)
Diminuio pr-dilise da
3. Avaliao clnica til para uma - creatinina
interveno mais rigorosa no - ureia
estado nutricional - colesterol total
Diminuio do peso seco
Estas tcnicas que permitem a avaliao dos compartimentos corporais tais como medidas de pregas cutneas e circunferncias do
a)
brao podem tambm ser utilizadas na avaliao antropomtrica e devem ser avaliadas sempre no lado contrrio ao do acesso vascular.
Outras medidas e ferramentas que auxiliam a avaliao do doente em

hemodilise encontram-se descritas na Tabela 4.
Tabela 4: Medidas e ferramentas que auxiliam a avaliao do doente em hemodilise (18)
Parmetros Frequncia de avaliao
Clcio, fsforo srico e produto clcio-fsforo Mensal
Potssio srico Mensal
Bicarbonato srico Trimestral
Transferrina srica ou capacidade total de

Mensal
Medidas e ferramentas adicionais fixao do ferro, taxa de saturao do fero
Ferritina Srica Trimestral
Perfil lipdico: colesterol total, triglicerdeos,

Semestral
LDL-colesterol e HDL-colesterol
Protena C reativa sricaa) A cada 3 a 6 meses

a)
Outros marcadores inflamatrios no sangue que podem estar elevados incluem a interceucina 6 (IL-6), IL-1 e o fator de necrose
tumoral alfa.
Interveno nutricional
A interveno nutricional no doente em hemodilise tem como objetivos (18):
Fornecer protena suficiente para compensar as perdas dialticas de cidos

aminados essenciais e azoto, manter o balano azotado e prevenir o excesso
de acumulao de produtos txicos;
Fornecer energia adequada de forma a evitar o catabolismo da massa magra.

Se houver necessidade de perda de peso o dfice energtico no deve ser
superior a 250 a 500 kcal/dia;
Limitar o aporte de sdio de forma a controlar a tenso arterial, a sede, e a

prevenir o edema;
Controlar a ingesto alimentar de potssio para prevenir a hipercaliemia, a

arritmia e diminuir o risco de morte;
Controlar a ingesto de fludos para prevenir a hiponatremia e o ganho excessivo

de peso interdialtico (evitar aumentos ponderais interdialticos superiores a 4 a
4,5% do peso seco);
Limitar o aporte de fsforo para controlar a hiperfosfatemia e minimizar a

osteodistrofia renal.
Todos os doentes em tratamento dialtico devem ter um plano alimentar

individualizado, ajustado s suas necessidades nutricionais (peso/peso ajustado,
estatura, e situao clnica) e de acordo com os hbitos, preferncias pessoais e
condies socioeconmicas. Quando so calculadas as necessidades nutricionais e
elaborado o plano alimentar, devem-se estabelecer prioridades, conhecer os hbitos
e preferncias do doente, individualizar a interveno, motivar o doente, a famlia e/ou
a equipa de suporte, promovendo a sua autonomia, atravs da educao alimentar.
fundamental que o doente compreenda a importncia das restries e alteraes que
lhe so pedidas, e que receba regularmente informao da sua eficcia.
O clculo das necessidades nutricionais feito em funo do peso ps-dialtico

(peso seco) ou do peso de referncia e da funo residual renal.
Peso livre de edema (peso seco)(18)

A variao do peso corporal e da composio corporal em doentes em dilise limita
o uso do peso atual para avaliao nutricional e para a prescrio do plano alimentar.
A determinao do peso corporal livre de edema difcil e pouco precisa. A seguinte
equao permite calcular o peso ajustado livre de edema (PLEa = aBWef):
PLEa (18) = PS (kg) + [(PR PS) x 0,25]

PLEa: Peso livre de edema ajustado | PR: Peso de referncia | PS: Peso seco (livre de edema)
Uma vez que o aumento de peso interdialtico, excecionalmente, pode atingir

os 6 a 7 kg (ou valores superiores) em doentes em hemodilise, o peso livre de
edema ajustado deve ser calculado para os valores ps-dilise.
O peso seco determinado pelo nefrologista e definido como o peso mais
baixo (ps-dilise) que o doente consegue tolerar e com o qual os sinais ou
sintomas de hipovolemia ou hipervolemia so mnimos.
Energia
De acordo com as K/DOQI de 2000 e a ADA (2004), o aporte energtico
recomendado para um doente em hemodilise de 35 kcal/dia para doentes com
menos de 60 anos e com peso < 120% do peso de referncia. Nos doentes com
mais de 60 anos, as recomendaes energticas variam de 30 a 35 kcal/kg/dia
(18, 26). Os estudos epidemiolgicos sugerem que baixo aporte energtico nestes
doentes frequente e pode levar a um balano azotado negativo. A EBPG, em
2007 recomendou um aporte de 30 a 40 kcal/kg PR/dia, ajustado idade, sexo,
atividade fsica e estado nutricional (1, 16).
A Tabela 5 apresenta a sistematizao das recomendaes energticas em

hemodilise.
Tabela 5: Recomendaes energticas em hemodilise
30 a 35 Kcal/kg PLEa/dia
K/DOQI 2000 (18)/ADA 2004 (26) 35 kcal/kg PLEa/dia: idade < 60 anos; peso < 120% PR
30 a 35 kcal/kg PLEa/dia: idade 60 anos
ESPEN 2006 (17) 35 kcal/kg/dia
30 a 40 kcal/kg PR/dia, ajustado idade, sexo, atividade

EBPG 2007 (1)
fsica, estado nutricional
ADA: American Dietetic Association | EBPG: European Best Practice Guidelines | ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition | K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative | PLEa: Peso livre de edema ajustado | PR: Peso de referncia
No que respeita distribuio da energia por macronutrientes, 30 a 35% deve

ser proveniente de gordura (com < 7% VET de gordura saturada, > 10% VET de
cidos gordos polinsaturados, > 20% VET de cidos gordos monoinsaturados
e < 200 mg/dia de colesterol).
Cerca de 50 a 60% do aporte energtico deve ter como origem os hidratos de carbono.
Protenas
As recomendaes nutricionais das K/DOQI de 2000 e da ADA (2004)
preconizam um aporte proteico de 1,2 g/kg/dia (com 50% de alto valor biolgico)
de forma a minimizar as perdas de aminocidos e o catabolismo proteico
associado hemodilise. Em doentes com doena aguda este valor deve ser
aumentado para 1,2 a 1,3 g/kg/dia (18, 26). De acordo com a ESPEN (2006), o
aporte proteico deve ser 1,2 a 1,4 g/kg/dia (50% de alto valor biolgico) (20). A
EBPG 2007 recomenda 1,1 g/kg PR/dia para doentes estveis e 1,2 g/kg PR/dia
para doentes desnutridos. A utilizao de filtros de alto fluxo condiciona a que
ocorra maior perda de cidos aminados, logo, nesses casos o aporte proteico
deve ser aumentado para 1,5 g/kg/dia. Nos doentes diabticos o aporte proteico
deve ser corrigido para valores entre 1,3 e 1,5 g/kg/dia e nos doentes com o vrus
da imunodeficincia adquirida (VIH) para o intervalo entre 1,5 e 2 g/kg/dia (1).
O modelo de cintica da ureia permite avaliar o metabolismo proteico e monitorizar

a eficcia da dieta ou da adeso do doente. O uso da taxa de catabolismo proteico
(nTCP) permite auxiliar a anlise longitudinal do estado nutricional do doente e estimar
o aporte de protena. A nTCP pode ser calculada atravs da seguinte formula (18):
Taxa de Catabolismo Proteico (nTCP) (18):

TGU/ 0,154 (g/24 h) + 1,7 + perdas proteicas urinrias
TGU (g/24 h) = Ureia (mmol/24 h) x 0,028

TGU (mmol/24 h) = - V2C2 - V3C3 x 24/tempo inter-dialitico (h)
V2C2: Vd ureia e concentrao de ureia ps dilise | V3C3: Vd ureia e concentrao de ureia pr dilise | TGU: Taxa de gerao de ureia
A TCP pode ser normalizada pelo peso corporal de referncia (PR) (18):
nTCP (g/kg/dia) = TCP (g/dia) / PR (kg)
ou pelo clculo do volume corporal:

nTCP (g/kg/dia) = [TCP (g/dia) / (V / 0,58)]
V (L) = volume de gua corporal (volume de distribuio da ureia) calculado pela frmula de Watson (18):
Homens
V (ACT) = 2,447 [0,09156 x idade (anos)] + [0,1074 x estatura (cm)] + [0,3362 x peso (kg)]
Mulheres
V (ACT)= -2,097 + [0,1069 x estatura (cm)] + [0,2466 X peso (kg)]
As recomendaes proteicas em hemodilise esto descritas na Tabela 6.
Tabela 6: Recomendaes proteicas em hemodilise
1,2 g/kg/dia (com 50% de alto valor biolgico)*

K/DOQI 2000 (18)/ADA 2004 (26)
1,2 a 1,3 g/kg/dia para doentes com doena aguda*
ESPEN 2006 (17) 1,2 a 1,4 g/kg/dia (com 50% de alto valor biolgico)
Doentes estveis: 1,1 g/kg PR/dia
Doentes desnutridos: 1,2 g/kg PR/dia

EBPG 2007 (1)
Filtros de alto fluxo (> perdas cidos aminados): 1,5 g/kg
Doentes VIH: 1,5 a 2 g/kg; Doentes Diabticos: 1,3 g/kg a 1,5g/kg
* Peso seco: %PR 95 a 115% | PLEa: %PR < 95% e > 150%
ADA: American Dietetic Association | EBPG: European Best Practice Guidelines | ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition | K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative | PLEa: Peso livre de edema ajustado | PR: Peso de referncia
Sdio e lquidos
A restrio de sdio e lquidos essencial para o controlo da presso sangunea,
do volume extracelular e para evitar ganhos de peso excessivos entre as sesses
de hemodilise, sobretudo em doentes anricos ou oligricos. Relativamente ao
ganho de peso entre as sesses de dilise, e de acordo com a ADA (2002) no
se recomenda um aumento de peso interdialtico superior a 2 a 5% do peso seco
(50). A EBPG 2007 considera excesso de peso interdialtico aqueles que so
superiores a 4 a 4,5% do peso seco ou 2 a 2,5 kg (1, 27).
As recomendaes descritas esto resumidas na Tabela 7.
Tabela 7: Recomendaes de ganho de peso interdialtico
Peso interdialtico < 4 a 4,5 % do peso seco ou 2 a

EBPG 2007 (1)
2,5 kg
ADA 2002 (50) Peso interdialtico 2 a 5 % do peso seco
ADA: American Dietetic Association | EBPG: European Best Practice Guidelines
Para alm da gua, todo o tipo de bebidas (sumo, leite, iogurte lquido, caf, ch,
entre outros), as sopas e os alimentos que so lquidos temperatura ambiente
(p.e. gelados), devem ser contabilizados para o clculo do volume de lquidos
ingeridos diariamente. importante o doente saber que no caso de sentir sede
no deve utilizar os cubos de gelo na boca, pois a sensao de frescura para
alm de ser transitria, o cubo derrete e vai na mesma ingerir gua.
Na prtica clnica, tm sido utilizadas algumas estratgias para ajudar o doente

a controlar a sensao de sede e evitar a consequente ingesto de lquidos, tais
como: trincar rodelas de limo, mastigar pastilhas elsticas, escovar os dentes
e a lngua, bochechar a boca com gua morna, utilizar uma garrafa pequena de
forma a controlar a quantidade de lquidos e evitar alimentos com elevado teor
de acar, assim como de sdio. Este ltimo deve ser tambm substitudo na
confeo, por ervas aromticas e especiarias. Como j referido anteriormente,
outros compostos com capacidade de intensificar o sabor das refeies devem
ser evitados, pois na maior parte dos casos contm compostos com potssio
(p.e. cloreto de potssio).
As recomendaes alimentares de sdio e lquidos esto descritos na Tabela 8.
Tabela 8: Recomendaes de sdio e lquidos para hemodilise
K/DOQI 2000-2002 (50): 2 a 3 g/dia
ADA 2004 (26): 2 g/dia

Sdio
EBPG 2007 (1): 2 a 2,3 g/dia (5 a 6 g de NaCl)
ESPEN 2006 (17): 1,8 a 2,5 g/dia
K/DOQI 2000-2002 (50): 750 a 1000 ml/dia + dbito urinrio
ADA 2004 (26): 500 ml a 750 + dbito urinrio (anria 1000 ml/dia)
Lquidos
ESPEN 2006 (17): 1000 + dbito urinrio
EBPG 2007 (1): 500 a 1000 ml + dbito urinrio
ADA: American Dietetic Association | EBPG: European Best Practice Guidelines | ESPEN: European Society of Parenteral and
Enteral Nutrition | K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Potssio
A National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative (NKF
K/DOQI) (18) e a European Best Practice Guidelines (EBPG) (1), preconizam que
o valor de potssio srico seja mantido nos valores laboratoriais de referncia.
A hipercalemia provoca alteraes ao nvel muscular, podendo atingir o

miocrdio e aumentar o risco de paragem cardaca. A hipercalemia manifesta-se
por sintomas neuromusculares (fraqueza ou paralisia muscular dos membros
inferiores, progredindo para os membros superiores e tronco) e arritmias que
podem levar a paragem cardaca. Os doentes devem ser alertados para estes
sintomas, bem como a forma de proceder caso os detetem.
Na monitorizao dos nveis de potssio no sangue, devemos ter em conta que,

para alm do potssio ingerido atravs dos alimentos, existem outros fatores
que podem contribuir para o seu aumento, nomeadamente, a administrao de
beta bloqueadores ou de inibidores da enzima de converso da angiotensina
(IECA), a hipoinsulinemia e a obstipao.
A Tabela 9 apresenta as recomendaes de potssio para hemodilise.
Tabela 9: Recomendaes de potssio para hemodilise
K/DOQI 2000 (50)/ADA 2002 (18)/EBPG 2007 (1) 2 a 3 g/dia ou 40 mg kg/dia
ESPEN 2006 (17) 2 a 2,5 g/dia
Adequar funo renal, funo residual, diabetes, acidose metablica, hipercatabolismo, medicao, dose de dilise, frequncia
da dilise, tamanho corporal.
Enteral Nutrition | K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Fsforo
O fsforo srico em nveis elevados, para alm de contribuir para a hiperplasia
da glndula da paratireide e hiperparatiroidismo secundrio e para o
desenvolvimento de doena ssea, est tambm relacionado com distrbios
da conduo do potencial eltrico e arritmias, fibrose do miocrdio, aumento
de risco de doena cardiovascular, calcificao vascular e calcificao de
tecidos moles, inclusive do corao, dos pulmes, dos rins e das articulaes.
A hiperfosfatemia relaciona-se ainda com maior nmero de hospitalizaes,
assim como com uma maior mortalidade.
Apesar de existirem diversos fatores que podem contribuir para o melhor

controlo do fsforo, como a utilizao de quelantes de fsforo, vitamina D e a
eficcia do tratamento de hemodilise, a adequao e quantificao do fsforo
proveniente da alimentao assume um papel preponderante na preveno e
tratamento da hiperfosfatemia. De acordo com as recomendaes, o valor de
fsforo srico deve ser mantido nos intervalos laboratoriais de referncia (1, 42).
Conforme previamente referido, os alimentos ricos em fsforo so geralmente

tambm ricos em protenas de alto valor biolgico. De forma a evitar o
comprometimento do aporte proteico, deve-se, por isso, privilegiar a ingesto
de alimentos com uma relao fsforo/protena mais baixa, como por
exemplo, a carne de frango, de peru, de porco, a raia, o polvo e a clara de ovo.

Alguns outros alimentos com teor elevado de fsforo devem ser limitados,
nomeadamente: os laticnios, os alimentos pr-confecionados, os rgos e as
vsceras, as conservas e os enlatados, os fumados, as leguminosas secas, os
frutos oleaginosos os alimentos integrais, as bolachas, os bolos e produtos de
pastelaria, os gelados de leite e os refrigerantes.
Em adio, note-se que a hemodilise remove cerca de 400 a 800 mg de

fsforo por sesso.
A Tabela 10 identifica as recomendaes de fsforo e clcio para hemodilise.
Tabela 10: Recomendaes de fsforo e clcio para hemodilise
K/DOQI USA 2000-2002/ADA 2002 (18, 26, 50): 0,81,2 g/dia ou < 17 mg/kg
Fsforo PR/dia
EBPG 2007 (1): 0,8 a 1 g/dia
ADA 2002 (50): 1 a 1,5 g/dia

Clcio
EBPG 2007 (1): 2 g/dia (incluindo os quelantes) Aporte alimentar < 1 g/dia
Enteral Nutrition | K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative | PR: Peso de referncia
O plano alimentar individualizado, assim como, o acompanhamento regular

e a monitorizao da ingesto alimentar do doente em hemodilise pelo
Nutricionista, fundamental para o cumprimento dos objetivos nutricionais.
A estrutura das unidades de hemodilise, seja hospitalar, seja extra-hospitalar,

dever contemplar a presena de um Nutricionista na equipa multidisciplinar.
Dessa forma, quando o doente est sujeito ao tratamento de hemodilise ter a
avaliao nutricional e o acompanhamento regular feito por este profissional, e
dessa forma, a possibilidade de ir vendo ajustada a sua alimentao de acordo
com a situao clnica e tendo sempre em conta os seus gostos e preferncias
alimentares.
Vitaminas e oligoelementos
Os doentes em hemodilise tm maior risco de apresentar deficincia de
vitaminas, particularmente de cido flico, vitaminas do complexo B e vitamina
C. As causas desta deficincia relacionam-se com a ingesto alimentar deficiente
associada anorexia e com a prescrio de dietas com teores reduzidos
de potssio e fsforo, que restringem a ingesto de alimentos de alto valor
nutricional nestes elementos, tais como fruta, produtos hortcolas e produtos
lcteos. O metabolismo renal alterado, sntese deficiente, a resistncia ao
de vitaminas, a ingesto alimentar inadequada, absoro intestinal reduzida e
a perda de vitaminas hidrossolveis no dialisado so outras causas da carncia
de vitaminas nesta populao de doentes.
Na Tabela 11 resumem-se as recomendaes na hemodilise de vitaminas e

oligoelementos, incluindo os suplementos nutricionais, de acordo com a NKF (18).
Tabela 11: Recomendaes de vitaminas e oligoelementos, incluindo os suplementos

nutricionais, na hemodilise (18)
Tiamina (B1): 1,1 a 1,2 mg (Aporte: 0,6 a 1,5 mg)
Riboflavina (B2): 1,1 a 1,3 mg
Piridoxina (B6): 10 mg
Vitaminas Hidrossolveis
cido Pantotnico (B5): 5 mg
Nota: A NKF (18) recomenda para
cido Flico: 1 a 10 mg (1 mg rotina)
reduzir a homocistena: 5 mg cido.
Flico + 50 mg Vitamina B6 + 400 cido Ascrbico (C): 75 a 90 mg
g Vitamina B12
Vitamina B12: 2,4 g
Biotina (B8): 30 g
Niacina (PP): 14 a 16 mg
Vitamina E : 400 a 800 UI/dia (Opcional)
Vitaminas Lipossolveis Vitamina K: 90 a 120 g (Via ingesto alimentar; no suplementar)
Vitamina A: 700 a 900 g (Via ingesto alimentar; no suplementar)
Aporte: 8 mg (Homem) e 15 mg (Mulher)

Ferro Suplementao oral ou endovenoso ou intravenoso no tratamento com EPO
para controlo da anemia
Aporte: 10 -15 mg (Homem) e 8-12 mg (Mulher)
Zinco No se recomenda suplementao
Na desnutrio suplementar com 50 mg/dia durante 3 a 6 meses
Aporte: 55 g
Selnio
No se recomenda suplementao
EPO: Eritropoetina | NKF: National Kidney Foundation
As principais recomendaes nutricionais para os doentes em hemodilise

encontram-se resumidas na Tabela 12.
Tabela 12: Recomendaes nutricionais em hemodilise (18)
Componentes Recomendao
1,2g/kg/dia (50% de alto valor biolgico)
Protenas Filtros de alto fluxo > perdas cidos aminados 1,5 g/kg/dia
Se doentes VIH: 1,5 a 2 g/kg/dia
Se doentes diabticos: 1,3 a 1,5 g/kg/dia
30 a 35kcal/kg/dia (para manuteno de peso, aumento ou diminuio)
Energia 35 kcal/kg/dia se < 60 anos
30 a 35 kcal/kg/dia se 60 anos
Risco de doena cardiovascular:

Lpidos
gordura saturada < 10 % e colesterol < 200 mg/dia
Sdio 2000-3000 mg/dia ou 60-120 mEq (habitualmente 90 mEq)
Potssio 40 mg/kg/dia (2000 a 3000 mg/dia) ou 60-70 mEq
Limitar ingesto lquidos, avaliar perdas

Fludos
1000 ml/dia + perdas urinrias
Fsforo 800 a 1000 mg/dia ou 17 mg/kg/dia
Clcio 2000 mg/dia da dieta + medicao
Se doentes VIH: 1,5 a 2 g/kg; Se doentes diabticos: 1,3 a 1,5 g/kg

Consideraes finais
O aconselhamento alimentar individualizado traduz-se na transmisso das

recomendaes nutricionais especficas e na prescrio de um plano alimentar,
elaborado na presena dos familiares ou responsveis pela compra e confeo
dos alimentos. Este dever ter em considerao os gostos e preferncias do
doente assim como situaes clnicas ou sociais que possam influenciar a
ingesto de determinadas opes alimentares.
Para alm do aconselhamento alimentar individualizado, a realizao de

projetos de educao alimentar, envolvendo os doentes e seus familiares
ou cuidadores, tm demostrado aumentar a motivao e informao, com
impacto positivo no controlo e seguimento das recomendaes nutricionais.

Apndice
Caso Clnico
Mulher de 38 anos, bancria, referenciada especialidade de nefrologia em
outubro/2012 por proteinria nefrtica (20 g/24h) e edemas dos membros
inferiores.
1 Consulta de Nefrologia: dezembro/2012
Avaliao/Exame objetivo:
Edema bilateral at ao joelho (godet +++)
Peso: 77 kg Alt: 168 cm IMC: 27,3 kg/m2
TA: 141/70 mm Hg; FC: 94 bpm
Analiticamente (dezembro/2012):
SANGUE
Hemograma normal (hemoglobina: 13,9 g/dL)
Creatinina: 0,50 mg/dL
Ureia: 36 mg/dL
Colesterol total: 247 mg/dL ( )
Triglicerdeos: 126 mg/dL
Albumina: 2,4 g/dL ( )
Protenas totais: 4,04 g/dL ( )
Potssio: 4,49 mmol/L
Fsforo: 1,07 mmol/L
URINA
Proteinas: 5,95 g/L ( )
Creatinina urinria: 172 mg/dl
Sedimento urinrio: 10-25 eritrcitos/campo ( )
Medicao habitual:
Furosemida (120 mg/dia)
Simvastatina (20 mg/dia)
Plano:
Inicia um inibidor da enzima de converso da angiotensina (IECA) em baixa
dose (5 mg);
Recomendada restrio de sal;
Planeada a realizao de bipsia renal.
2 Consulta de Nefrologia: maro/2013
Em dezembro/2013 foi realizada bipsia renal e o diagnstico definitivo foi:
Glomerulonefrite Membranosa, provavelmente de etiologia idioptica
Melhoria dos edemas, mas mantm edema moderado.
Persiste proteinria + hipoalbuminemia mas com funo renal normal (valores
analticos abaixo)
TA: 115/61mmHg; FC: 94 bpm
Analiticamente (maro/2013):
SANGUE
Ureia: 36 mg/dL
Triglicerdeos: 167 mg/dL ( )
Fsforo: 1,28 mmol/L
URINA
Medicao habitual:
Ramipril (5 mg/dia)
Plano:
Mantm medicao;
Inicia ciclosporina: 100 + 100 mg/dia;
Pedido de consulta de Nutrio.
1 Consulta de Nutrio: maio/2013
Proteinria persistente de 5,14 g/24h + hipoalbuminemia
Edemas ligeiros
Medicao habitual:
Ramipril (5 mg/dia)
Ciclosporina (75 + 75 mg/dia)
Recolha da histria alimentar:

Aporte proteico a cerca de 1,5 g/kg peso/dia (cerca de 100 a 120 g protenas/dia);
Aporte energtico acima de 30 kcal/kg peso/dia;
Estimativa do consumo de sal acima dos 9 g/dia.
Plano:
Restrio proteica a cerca de 1 g/prot/dia, com predominncia de protenas
vegetais;
Restrio energtica a 30 kcal/kg peso/dia;
Abolio do sal adicionado confeo de alimentos;
Aconselhamento geral sobre alimentao saudvel e uso de especiarias e
ervas aromticas.
2 Consulta de Nutrio: agosto/2013
Nefropatia membranosa com 7 meses de evoluo, a persistir com proteinria
importante e hipoalbuminemia
H cerca de uma semana sem edemas, pelo que suspendeu diurticos
TA: 124/55 mmHg; FC: 77 bpm
Analiticamente:
SANGUE
Hemoglobina: 11,0 g/dL ( )
Ureia: 41 mg/dL
Fsforo: 1,00 mmol/L
URINA
Medicao habitual:
Ramipril (5 mg/dia)
Ciclosporina (75 + 75 mgdia)
Em resumo:
Nefropatia membranosa com 7 meses de evoluo, a persistir com proteinria
importante e hipoalbuminemia;
Reduziu ciclosporina por apresentar nveis sricos elevados.

Boa adeso ao plano alimentar aconselhado. Esclarecimento de dvidas.
Plano:
Mantm plano alimentar.
3 Consulta de Nutrio: janeiro/2014
Nefropatia membranosa com 12 meses de evoluo, com reduo lenta da
proteinria (atualmente 0,4 g/L) e j com albuminemia normal.
Peso: 68 Kg Alt: 168 cm IMC: 24,1 kg/m2
Mantm edemas ligeiros
Analiticamente:
SANGUE
Ureia: 47 mg/dL
Colesterol total: 208 mg/dL
Albumina: 4,32 g/dL
Protenas totais: 6,67 g/dL
Fsforo: 1,00 mmol/L
URINA
Protenas: 0,43 g/L (3,93 g/L > 1,69 g/L > 0,69 g/L > 0,43 g/L)
Sedimento urinrio: 0-2 eritrcitos/campo
Medicao habitual:
Ramipril (5 mg/dia)
Plano:
Alta da consulta de nutrio com indicao para manuteno do plano
alimentar prescrito.
Evoluo Clnica de janeiro/2014 a maro/2016

Manteve seguimento na consulta de nefrologia, uma vez que nunca teve remisso
completa da proteinria. Foi reenviada consulta de nutrio em maro/2016
por novo aumento da proteinria e desta vez funo renal agravada.
1 Consulta de Nutrio: maro/2016
Nefropatia membranosa com 3 anos de evoluo sob ciclosporina.
Pedido de observao por agravamento da proteinria e da funo renal
Peso: 74 Kg Alt: 168 cm IMC: 26,2 kg/m2
Analiticamente:
SANGUE
Creatinina: 1,71 mg/dL ( )
Ureia: 124 mg/dL ( )
Albumina: 4,65 g/dL
Potssio: 5,49 mmol/L ( )
Fsforo: 1,19 mmol/L
URINA
Creatinina urinria: 285 mg/dl ( )
Medicao habitual:
Ramipril (5 mg/dia)
Furosemida (ajustada de acordo com o peso corporal)

Liberalizao do plano alimentar previamente aconselhado: aporte proteico
acima de 1,0 g/Kg peso/dia (cerca de 90 a 100 g protenas/dia); aporte
energtico acima de 30 Kcal/Kg peso/dia;
Ingesto frequente de alimentos processados e industrializados;
Sem sal adicionado s refeies preparadas em casa.
Plano:
Restrio proteica a cerca de 0,8 g/ prot/dia, com predominncia de protenas
vegetais;
Restrio energtica a 30 Kcal/Kg peso/dia;
Abolio do sal adicionado confeo de alimentos;
Restrio de alimentos processados e industrializados;
Restrio de glten e lactose.
2 Consulta de Nutrio: maio/2016
Melhoria significativa da funo renal e da proteinria
Sem edemas
Peso: 67 Kg (- 7 Kg) Alt: 168 cm IMC: 23,7 kg/m2
Analiticamente:
SANGUE
Creatinina: 1,04 mg/dL ( )
Ureia: 77 mg/dL ( )
Albumina: 4,05 g/dL
Protenas totais: 6,37 g/dL
Albumina: 4,05 g/dL
Potssio: 5,40 mmol/L ( )
Fsforo: 1,18 mmol/L
URINA
Sedimento urinrio: 0-2 eritrcitos/campo
Medicao habitual:
Ramipril (5 mg/dia)
Ciclosporina (50 + 25 mg/dia)

- Muito boa adeso ao plano alimentar.
Plano:
Manuteno do plano alimentar prescrito.
Informao adicional:
A glomerulonefrite membranosa uma causa comum de sndrome nefrtico
no adulto e uma causa importante de doena renal terminal, constituindo atu-
almente uma das glomerulonefrites primrias mais frequentes, especialmente
nos idosos. Na maioria dos doentes no possvel identificar a entidade clini-
copatolgica responsvel, sendo denominada glomerulonefrite membranosa
idioptica. Numa minoria de doentes, a doena pode ter causas identificadas
(neoplasias, doenas autoimunes, entre outras) ou estar relacionada com a ex-
posio a agentes antignicos ou ambientais provenientes de vrias fontes,
sendo chamada de glomerulonefrite membranosa secundria (51-53).
Atualmente, a glomerulonefrite membranosa considerada, semelhana
de outras doenas glomerulares imunes, uma manifestao de uma resposta
imune a autoantignios. Os mecanismos patognicos que levam formao
desses imunocomplexos que se depositam e, subsequentemente, lesam o rim,
no esto completamente entendidos. A natureza dos antignios envolvidos
nestes depsitos de complexos imunes e a sua provenincia desconhecida,
acreditando-se que existem vrias combinaes de antignio-anticorpo na
gnese desta glomerulopatia (51-53).
A glomerulonefrite membranosa uma doena crnica, que em cerca de 30%
dos casos tem remisso espontnea. A probabilidade de remisso espontnea
geralmente baixa nos doentes com grau elevado de proteinria (por exemplo,
proteinuria >8 g/24 h). No que se refere aos outros dois teros dos doentes,
metade mantm proteinria persistente e funo renal estvel e os restantes
evoluem para insuficincia renal terminal. A caracterstica clnica que define esta
glomerulonefrite a proteinria, associada a hematria microscpica. Cerca
de 70 a 80% dos doentes apresenta a sndrome nefrtica e/ou a hipertenso
arterial como manifestao inicial da doena. Alguns doentes apresentam,
no momento do diagnstico, algum grau de disfuno renal, mas muitos tm
funo renal normal, pelo menos no que se refere aos parmetros laboratoriais
usuais (creatinina e ureia) (51-53).
O tratamento desta patologia inclui duas vertentes interdependentes: uma
farmacolgica e outra nutricional. Ambas tm objetivos abrangentes, que
visam controlar os sinais e minimizar os sintomas da sndrome nefrtica
(diminuir edemas, sem deteriorar a funo renal nem induzir desequilbrios
hidroelectrolticos, e tratar a hipertenso arterial), induzir a remisso da
proteinria e prevenir a progresso para doena renal terminal. No que se refere
especificamente teraputica nutricional, a restrio proteica entre 0,8 e 1,0 g
prot/Kg peso ideal/dia, a diminuio do sdio para menos de 4 g, o controlo do
aporte energtico e lipdico na presena de obesidade e/ou dislipidemia esto
geralmente preconizados (51, 53).
Como a glomerulonefrite membranosa considerada uma doena mediada
por imunocomplexos, a dieta com baixo teor em alergnios alimentares tem
sido estudada em doentes com nefropatias com componente imunolgico
importante. So geralmente dietas em que so evitados o glten, os produtos
lcteos, ovos e a maioria das carnes. Dada a persistncia da proteinria desta
doente, o agravamento da funo renal e probabilidade elevada da doente
evoluir para insuficincia renal crnica terminal, optou-se por usar tambm
esta abordagem nutricional, com bons resultados (36, 53, 54).
Referncias Bibliogrficas
1. Fouque D., Vennegoor M., ter Wee P., Wanner C., Basci A., Canaud B., et al. EBPG
guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007;22 Suppl 2:ii45-87.
2. Relatrio Gabinete de Registos SPN [Internet]. 2016. Available from: http://www.
bbg01.com/cdn/clientes/spnefro/noticias/129/REGISTO_DRC2016.pdf.
3. Mitch WE, Klahr S. Handbook of nutrition and the kidney. 5th ed. ed. Philadelphia2005.
xiii, 330 p. p.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013;3 vi:1-150.
5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, 3rd, Feldman HI, et al. A new
equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12.
6. Inker LA, Levey AS. Pro: Estimating GFR using the chronic kidney disease epidemiology
collaboration (CKD-EPI) 2009 creatinine equation: the time for change is now. Nephrol
Dial Transplant. 2013;28(6):1390-6.
7. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quinto L, Saurina A, et al. Serum cystatin C as a new
marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early
renal impairment. Am J Kidney Dis. 2000;36(1):29-34.
8. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method
to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130(6):461-70.
9. Hull R, Goldsmith D. Identifying and managing nephrotic syndrome in adults.
Practitioner. 2008;252(1703):30, 2-4, 7.
10. Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. Bmj. 2008;336(7654):1185-9.
11. Hong DS, Oh IH, Park JS, Lee CH, Kang CM, Kim GH. Evaluation of Urinary Indices for
Albuminuria and Proteinuria in Patients with Chronic Kidney Disease. Kidney Blood Press
Res. 2016;41(3):258-66.
12. Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. The hyperfiltration theory: a paradigm shift in
nephrology. Kidney Int. 1996;49(6):1774-7.
13. Martin WF, Armstrong LE, Rodriguez NR. Dietary protein intake and renal function.
Nutrition & metabolism. 2005;2:25.
14. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic
adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):CD001892.
15. Lentine K, Wrone EM. New insights into protein intake and progression of renal
disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13(3):333-6.
16. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC. The impact of
protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal
insufficiency. Ann Intern Med. 2003;138(6):460-7.
17. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Kuhlmann M, et al. ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr. 2006;25(2):295-310.
18. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National
Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6 Suppl 2):S1-140.
19. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Med
Clin North Am. 1979;63(5):11103-15.
20. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W, Dgem, et al. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr. 2006;25(2):295-310.
21. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic
kidney disease [Internet]. 2012 [cited 27 May 2016]. Available from: http://www.kdigo.
org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO_BP_GL.pdf.
22. Bernstein AM, Treyzon L, Li Z. Are high-protein, vegetable-based diets safe for kidney
function? A review of the literature. J Am Diet Assoc. 2007;107(4):644-50.
23. Anderson JW, Blake JE, Turner J, Smith BM. Effects of soy protein on renal function and
proteinuria in patients with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 1998;68(6 Suppl):1347S-53S.
24. McGraw NJ, Krul ES, Grunz-Borgmann E, Parrish AR. Soy-based renoprotection.
World journal of nephrology. 2016;5(3):233-57.
25. Toigo G AM, Attman P-O. ESPEN consensus on nutritional treatment of patients with
renal insufficiency (Part 2 of 2). Clin Nutr 2000;19:197207.
26. Beto JA, Bansal VK. Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: integrating
clinical practice guidelines. J Am Diet Assoc. 2004;104(3):404-9.
27. American Dietetic Association. Chronic Kidney Disease Evidence-Based Nutrition
Practice Guidelines [Internet]. 2010 [cited May 27, 2016]. Available from: www.
adaevidencelibrary.com/tmp/pq95.pdf.
28. Dietary recommendations for patients with nondialysis CKD [Internet]. 2016 [cited
27 May 2016].
29. ESH. Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC)2007 27 May 2016; 25:[1105-87 pp.].
Available from: http://www.seh-lelha.org/pdf/guia2007seh.pdf.
30. George L Bakris MBO, RD, MPH, LDN. Patient information: Low-potassium diet
(Beyond the Basics): UpToDate; [updated 1 Jun 2016. Apr 2016:[Available from: http://
www.uptodate.com/contents/low-potassium-diet-beyond-the-basics#H7.
31. Bethke PC, Jansky SH. The effects of boiling and leaching on the content of potassium
and other minerals in potatoes. Journal of food science. 2008;73(5):H80-5.
32. Burrowes JD, Ramer NJ. Removal of potassium from tuberous root vegetables by
leaching. J Ren Nutr. 2006;16(4):304-11.
33. Burrowes JD, Ramer NJ. Changes in potassium content of different potato varieties
after cooking. J Ren Nutr. 2008;18(6):530-4.
34. Tabela da Composio de Alimentos. INSA, editor. Lisboa2006.
35. Lowering Potassium in Potatoes [Internet]. [cited 02 Jun 2016]. Available from:
https://www.davita.com/kidney-disease/diet-and-nutrition/diet-basics/lowering-
potassium-in-potatoes/e/5323.
36. Ferri C, Puccini R, Longombardo G, Paleologo G, Migliorini P, Moriconi L, et al. Low-
antigen-content diet in the treatment of patients with IgA nephropathy. Nephrol Dial
Transplant. 1993;8(11):1193-8.
37. Leon JB, Sullivan CM, Sehgal AR. The prevalence of phosphorus-containing food
additives in top-selling foods in grocery stores. J Ren Nutr. 2013;23(4):265-70 e2.
38. DAlessandro C, Piccoli GB, Cupisti A. The phosphorus pyramid: a visual tool for
dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC nephrology. 2015;16:9.
39. Gonzalez-Parra E, Gracia-Iguacel C, Egido J, Ortiz A. Phosphorus and nutrition in
chronic kidney disease. Int J Nephrol. 2012;2012:597605.
40. Carrigan A, Klinger A, Choquette SS, Luzuriaga-McPherson A, Bell EK, Darnell B,
et al. Contribution of food additives to sodium and phosphorus content of diets rich in
processed foods. J Ren Nutr. 2014;24(1):13-9, 9e1.
41. Fukagawa M, Komaba H, Miyamoto K. Source matters: from phosphorus load to
bioavailability. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):239-40.
42. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for
nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 2):S66-70.
43. de Roij van Zuijdewijn CL, ter Wee PM, Chapdelaine I, Bots ML, Blankestijn PJ, van
den Dorpel MA, et al. A Comparison of 8 Nutrition-Related Tests to Predict Mortality in
Hemodialysis Patients. J Ren Nutr. 2015;25(5):412-9.
44. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. A malnutrition-inflammation
score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients.
Am J Kidney Dis. 2001;38(6):1251-63.
45. Kanno Y, Sasaki S, Suzuki H. Nutritional assessment by a new method for patients
with renal disease. Contrib Nephrol. 2007;155:29-39.
46. Kopple JD. The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for
dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001;38(4 Suppl
1):S68-73.
47. Yamada K, Furuya R, Takita T, Maruyama Y, Yamaguchi Y, Ohkawa S, et al. Simplified
nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialysis. Am J Clin Nutr.
2008;87(1):106-13.
48. Ashabi A, Tabibi H, Hedayati M, Mahdavi-Mazdeh M, Nozary-Heshmati B. Association
of malnutrition-inflammation score, dialysis-malnutrition score and serum albumin
with novel risk factors for cardiovascular diseases in hemodialysis patients. Ren Fail.
2015;37(1):113-6.
49. Ashabi A, Tabibi H, Nozary-Heshmati B, Mahdavi-Mazdeh M, Hedayati M. Comparison
of various scoring methods for the diagnosis of protein-energy wasting in hemodialysis
patients. Int Urol Nephrol. 2014;46(5):999-1004.
50. European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients European.
Dietitians Special Interest Group of the EDTNA/ERCA. 2002.
51. Fervenza FC, Sethi S, Specks U. Idiopathic membranous nephropathy: diagnosis and
treatment. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(3):905-19.
52. Lai WL, Yeh TH, Chen PM, Chan CK, Chiang WC, Chen YM, et al. Membranous
nephropathy: a review on the pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Formos Med
Assoc. 2015;114(2):102-11.
53. DC C. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. UptoDate. 2016.
54. Coppo R, Roccatello D, Amore A, Quattrocchio G, Molino A, Gianoglio B, et al. Effects
of a gluten-free diet in primary IgA nephropathy. Clin Nephrol. 1990;33(2):72-86.
RUA JOO DAS REGRAS, N. 284 R/C 3, 4000-291 PORTO
TEL.: +351 222 085 981 FAX: +351 222 085 145 GERAL@APN.ORG.PT
FACEBOOK.COM/ASSOCIACAOPORTUGUESANUTRICIONISTAS WWW.APN.ORG.PT

Manual Doenca Renal

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Doenca Renal

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Manual de Nutrio

TTULO: Manual de Nutrio e Doena Renal

REVISORES: Carla Pedrosa, Rita Almeida, Rui Ponhos

Agradecimento aos estagirios acadmicos Beatriz Pereira, Lus Cristino,

COORDENAO EDITORIAL: Helena Real

PROPRIEDADE: Associao Portuguesa dos Nutricionistas

LOCAL E DATA DE EDIO: Porto, maro, 2017

EDITORES: Associao Portuguesa dos Nutricionistas

CONCEO GRFICA: Cooperativa 31

Todos os direitos reservados. Este documento deve ser solicitado Associao

O envio de sugestes pode ser feito para o seguinte endereo eletrnico:

A doena renal afeta milhes de pessoas em todo o mundo, estimando-se

Torna-se ainda crucial a educao e promoo para a sade, alertando a

de extrema relevncia que o apoio nutricional, funcionando como eixo

No seguimento da misso da Associao Portuguesa dos Nutricionistas de

Esta reunio de colegas culmina na concretizao deste Manual de Nutrio e

Foi ainda de enorme relevncia institucional o apoio da Sociedade Portuguesa

Este Manual de Nutrio e Doena Renal pretende representar um compndio

01 Os Rins e a Doena Renal 7

02 Doena Renal Crnica 9

Frmulas de clculo da taxa de filtrao 10

Classificao da doena renal crnica 11

Deteo da doena renal 11

Interveno nutricional na doena 13

Peso livre de edema (peso seco) 25

Este manual pretende dar uma viso generalizada de alguns aspetos

A informao que constitui este manual foi consolidada com o objetivo de

Os rins e a doena renal

Devemos tambm considerar que a DRC, caracterizada pela deteriorao

Na realidade, o aumento progressivo de patologias, como a diabetes e

Tabela 1: Taxa de filtrao glomerular estimada baseada na idade (4)

Idade (anos) TFG mdia estimada (ml/min/1,73 m2)

Doena renal crnica

A taxa de filtrao glomerular (TFG) permite medir a capacidade funcional do

Alm da creatinina, outros marcadores endgenos tm sido estudados para

Frmulas de clculo da taxa de filtrao glomerular baseadas na

FRMULA DE COCKCROFT-GAULT (5)

TFG (ml/min) = ([140 idade] x peso)/(72 x creatinina srica)*

FRMULA DE MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) DE 4 VARIVEIS (8)

FRMULA DE CKD-EPI (6)

62 (0,7) TFG = 166 x (SCr/0,7)-0,329 x (0,993)Idade

80 (0,9) TFG = 163 x (SCr/0,9)-0,411 x (0,993)Idade

62 (0,7) TFG = 144 x (SCr/0,7)-0,329 x (0,993)Idade

80 (0,9) TFG = 141 x (SCr/0,9)-0,411 x (0,993)Idade

CKD-EPI: ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration | SCr: Creatinina srica | TFG: Taxa de filtrao glomerular

Classificao da doena renal crnica

Estdios Descrio da funo renal TFG (ml/min/1,73 m2)

Com risco aumentado* Mais de 90

3a Diminuio mdia ou moderada 45 a 59

3b Diminuio moderada a severa 30 a 44

5 Falncia Renal/Insuficincia Renal Terminal < 15

Deteo da doena renal

Muitos estudos tm sido desenvolvidos com o intuito de encontrar um marcador

proteinria, podendo ocorrer em vrias formas e com diferentes nveis de

Em termos prticos, a uremia ou sndrome urmica caracterizada por um

Face descrio prvia das alteraes que acompanham a evoluo da doena

Interveno nutricional na doena renal

Uma avaliao nutricional meticulosa a base para definir os objetivos e definir

Uma vez que os planos alimentares prescritos na DRC pr-dilise tm,

O papel protetor da dieta hipoproteica revela-se, entre outros aspetos, na

diminuio da presso intraglomerular e da proteinria, na atenuao do stresse

A restrio proteica deve comear precocemente e logo que a DRC seja

importante ter em considerao o peso para o qual estamos a fazer os

Peso ajustado = (peso de referncia peso atual) x 0,25 + peso atual