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GUA TCNICA DE OPERATIVIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

CONTENIDO

INTRODUCCIN

I. FINALIDAD

II. OBJETIVOS.

2.1 Objetivo General.


2.2 Objetivos Especficos.

III. AMBITO DE APLICACIN.

IV.PROCESO A ESTANDARIZAR: IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN


INTEGRAL BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD.

V. CONSIDERACIONES GENERALES
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS.

6.1 DIMENSIN OPERATIVA.

A) GESTION DE LOS SERVICOS DE SALUD.


1. Planificacin con Enfoque Territorial
2. Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos
3. Direccin y Control Gerencial
4. Sistema de informacin Integral y Articulado.
5. Reorientacin de los Servicios a la Calidad personalizada
6. Gestin adecuada de los Productos Farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios.

B) ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.


B1.ORGANIZACIN DE LA OFERTA.
1. De las Redes de Salud articuladas funcionalmente.
2. Organizacin para la categorizacin de los establecimientos de salud.
3. Sistema de referencia y contra referencia

B.2 ORGANIZACIN DE LA DEMANDA

C) PRESTACIN DE LOS SERVICOS DE SALUD.


1. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA
2. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA
3. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA COMUNIDAD.

D) FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
6.2 DIMENSIN POLITICA

A) GOBIERNO REGIONAL Y LOCAL


B) INTERSECTORIALIDAD.
C) PARTICIPACIN COMUNITARIA (CIUDADANA ACTIVA)

VII. ANEXOS.

VIII. BIBLIOGRAFA
GUIA DE OPERATIVIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD

I. FINALIDAD

Facilitar el proceso de implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en


Familia y Comunidad en todos sus componentes, dimensiones y ejes en el Primer Nivel de
Atencin, que incorpora el abordaje de los determinantes de la salud de acuerdo a la realidad local
en el contexto del Aseguramiento Universal en Salud, la Descentralizacin en Salud y la Reforma
sectorial en marcha.

II. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer los criterios tcnicos y metodolgicos para la implementacin del modelo de atencin
integral de salud basado en familia y comunidad.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

2.2.1 Establecer los procedimientos, procesos, actividades e instrumentos para la implementacin


de los componentes de organizacin y prestacin de la atencin integral de salud basada
en familia y comunidad.

2.2.2 Establecer los lineamientos para el desarrollo de las dimensiones poltica y operativa que
faciliten la implementacin de la atencin integral de salud basada en familia y comunidad.

2.2.2 Adaptar el modelo de atencin integral de salud, que incorpora el abordaje de los
determinantes de la salud de acuerdo a la realidad local con enfoque intercultural.

III. MBITO DE APLICACIN

La presente gua es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos de salud del Primer
Nivel de Atencin del Ministerio de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Gerencias
Regionales de Salud o las que hagan sus veces, de los gobiernos locales y dems
establecimientos pblicos, mixtos y privados a nivel nacional.

El presente documento tcnico es de aplicacin en toda la regiones de salud, en las instancias


relacionadas con la salud del gobierno regional y gobiernos locales y en los establecimientos de
salud pblicos, privados y mixtos.

IV. PROCESO A ESTANDARIZAR: IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTEGRAL DE


SALUD BASADA EN FAMILIA Y COMUNIDAD

La implementacin de la Atencin Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad es el


desarrollo de la Atencin Primaria de Salud la misma que se otorga a travs de paquetes de
atencin integral a la persona , a la familia y a la comunidad para satisfacer sus necesidades de
salud con nfasis en acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
Los establecimientos del primer nivel de atencin deben de adecuar su gestin y organizacin de
acuerdo a lo establecido en el Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad (RM No 464 - 2011/MINSA) a fin de brindar una atencin integral de salud con calidad
en el desarrollo de sus actividades intra y extra murales, estableciendo una visin multidimensional
y biopsicosocial de las personas y familias para una provisin continua y coherente de los
paquetes de atencin integral.

Los establecimientos de salud deben de reorientar sus servicios hacia la calidad en una red
funcional con articulacin de los diferentes niveles de atencin que garanticen la integralidad,
accesibilidad y resolutividad de los problemas de mayor complejidad de la poblacin con
oportunidad y eficiencia en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

Con el fortalecimiento del Primer nivel de Atencin de Salud, se contribuye al logro de los objetivos
sanitarios, otorgando un mejor servicio de salud a la persona, familia y comunidad, de forma
integral, desde un rol activo que les permita tomar decisiones frente a sus problemas y validar sus
derechos.

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS:

Atencin Integral de Salud.- Es la provisin contina de atencin de salud para satisfacer las
necesidades de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, con calidad y
equidad, teniendo como niveles de intervencin a la persona, familia y comunidad.

Actor clave: es la persona que cuenta con una conciencia de identidad propia, portador de
valores, poseedor de un cierto nmero de recursos que le permiten actuar en el seno de una
sociedad con vistas a defender los intereses de los miembros que lo componen o de los individuos
que representa, para dar respuesta a las necesidades identificadas como prioritarias.

Cartera de servicios: relacin de prestaciones de salud que brinda un establecimiento o micro red
de salud.

CODECOS: Denominacin correspondiente a los Consejos de Desarrollo Comunal, son espacios


de integracin de todas las organizaciones ya existentes en una comunidad, que se unen para
buscar en forma conjunta la solucin de sus problemas comunales, con el objetivo de fortalecer la
organizacin comunitaria y su articulacin con el gobierno local, instituciones pblicas y privadas
claves de la comunidad. Se constituye a fin de representar a la comunidad ante otras instituciones
dentro y fuera de la comunidad.

Corredores sociales: articulacin social determinada por los flujos poblacionales, de produccin y
comerciales, as como por los patrones de desarrollo econmico de un mbito geogrfico.

Carpeta Familiar.- Es un archivo que contiene datos referentes a la familia en su conjunto y a la


vivienda en que reside. Dentro de esta se archiva la ficha familiar, la ficha de autodiagnstico y las
historias clnicas individuales por etapa de vida, de cada integrante de la familia (Anexo N13).

Censo Comunal: Es un proceso participativo que nos permite acopiar y sistematizar informacin
bsica sobre la situacin social y sanitaria de la comunidad en general y de las familias en
particular. El cual se realiza a travs del llenado de la ficha familiar.

Contrarreferencia: es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual, el


establecimiento de salud de destino de la referencia devuelve o enva la responsabilidad del
cuidado de la salud de un usuario o el resultado de la prueba diagnostica, al establecimiento de
salud de origen de la referencia o del mbito de donde procede el paciente, porque cuentan con
capacidad de manejar o monitorizar el problema de salud integralmente.
AGREGAR EL CONCEPTO DE EMPODERAMIENTO/ Sensibilizacin-

Familia: Es el conjunto de personas, sean o no parientes, que ocupan en su totalidad o en parte


una vivienda, comparten las comidas principales y atienden en comn otras necesidades vitales
bsicas, con cargo a un presupuesto en comn.

Ficha de Autodiagnstico: Es un cuestionario dirigido que recoge los problemas de salud


percibidos por la familia, a travs de tres preguntas abiertas sobre la salud de la familia (Anexo N
6).

Ficha Familiar.- Instrumento operativo de intervencin en comunidad que contiene los datos de la
familia, sus miembros, vivienda y su entorno, permite identificar datos socioeconmicos generales
y riesgos biolgicos, psicolgicos y sociales y establecer las necesidades y riesgos de salud de la
familia (Anexo N 5).

Historia clnica por etapa de vida.- Documento mdico legal, en el que se registra todos los
datos relativos al paciente que pueden ser pertinentes en relacin a su estado de salud o
enfermedad en el marco de la atencin integral de salud; se considerara las etapas de vida del
nio, adolescente, joven, adulto y adulto mayor definidas en la normatividad vigente, esta historia
es constante en el tiempo conservando su misma numeracin.

Mapeo de la Comunidad: Es la representacin grafica de la identificacin y ubicacin de las


viviendas, familias, instituciones y otros actores de un mbito territorial.

Referencia: es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un


establecimiento de salud, transfiere la responsabilidad de la atencin de las necesidades de salud
de un usuario a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva y cuando el agente
comunitario o las organizaciones sociales, identifican signos de peligro o alarma o factores de
riesgo en usuarios y su necesidad de traslado, desde su comunidad hacia un establecimiento de
salud del primer nivel de atencin para que sean atendidos.

Red Orgnica Funcional de Atencin: es el conjunto de Instituciones Prestadoras de Servicios


de salud (IPRESS) categorizadas, registradas y acreditadas; articuladas bajo criterios de
complementariedad e integralidad que brindan atencin a la poblacin en el mbito regional. (D.S.
008-2010-SA Reglamento de la ley No 29344 ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud).

SIVICO: denominacin de Sistema de Vigilancia Comunal, articula y une a los diferentes actores
sociales con los establecimientos de salud para desarrollar un conjunto de acciones que
contribuyan a lograr un estado ptimo de salud y desarrollo de la poblacin.

Sala Situacional: Es un espacio fsico o virtual, donde convergen tecnologa, recursos humanos,
tcnicas y herramientas gerenciales, dentro de procedimientos claramente establecidos, que
constituyen un sistema que permite disponer y generar informacin actualizada, constituyndose
en un soporte para la toma de decisiones.

Sectorizacin: Es un instrumento de organizacin para la Atencin primaria de salud de una


poblacin que consiste en delimitar territorialmente y organizar la jurisdiccin del establecimiento
de salud en SECTORES y asignar responsables llamados SECTORISTAS, actividad realizada por
los miembros del Equipo Bsico de Salud con el apoyo de los actores sociales.

Sectorista: Es el personal de salud responsable del sector asignado por consiguiente de las
familias que en el habitan, el cual articula la atencin integral de la familia y comunidad con los
diferentes actores de salud (ACS, personal de salud) en un trabajo extramural.
Sector: es la unidad geodemografica mas pequea de la red de salud, identificando la poblacin
que habita en cada uno de ellos y se obtiene una descripcin fsica de los elementos que lo
conforman con la correspondiente referencia para su localizacin.

Valoracin Familiar.- Proceso mediante el cual se identifica y describe el tipo y ciclo vital familiar,
las relaciones entre los integrantes de la familia, factores de riesgo biolgico, psicolgico y social,
as como las redes de apoyo con las que cuenta, a travs de herramientas como:

A. Familiograma.- Representacin grfica de una Familia, a travs de smbolos, que permite


recoger y registrar los componentes estructurales y de relacin de la Familia en estudio, de por lo
menos tres generaciones, a travs de la valoracin familiar.

B. Ecomapa .- Instrumento que representa en forma grfica las redes de apoyo o recursos
externos con los que cuenta la familia y su relacin con ellos.

Visita Domiciliaria
Es el desplazamiento del personal de salud a la vivienda para el desarrollo de las actividades de
captacin, identificacin, caracterizacin, inspeccin, acompaamiento y seguimiento.

Visita Familiar Integral


Es la Visita Domiciliaria desarrollada a las familias para elaborar el diagnstico de sus necesidades
de salud y desarrollar con ellos el Plan de Atencin Integral Familiar congruente a las necesidades
encontradas, buscando el equilibrio biolgico, psicolgico y social de la familia para su adecuado
desarrollo.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS.

6.1 DIMENSIN OPERATIVA.

A) GESTIN EN SALUD CON ENFOQUE TERRITORIAL:

La gestin en salud con enfoque territorial, es un proceso de articulacin entre los establecimientos
de salud, el gobierno local y la comunidad; que se desarrolla en un territorio determinado, para el
abordaje de los determinantes sociales de la salud (conjunto de condiciones que al actuar de
manera combinada pueden si son adecuadas favorecer la salud y si no lo son pueden producir
enfermedad), con la finalidad de lograr el mejor nivel de desarrollo posible de la poblacin.

Para la Gestin con enfoque territorial, se consideran seis procesos claves:

A.1 Planificacin con Enfoque Territorial:

El Nivel Local:
Realizar las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente orden:

a) Identificacin y mapeo de actores claves: Se realizar a travs del:


1.- Mapeo del mbito: Consiste en que a partir de la informacin obtenida por el personal de
salud, lderes comunitarios y representantes del gobierno local, se elabora un mapa de catastro
del mbito geogrfico asignado al establecimiento de salud, el mismo que identificar la
presencia de organizaciones comunales funcionales y territoriales (comedores populares,
clubes de madres, vaso de leche), instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas y
privadas (UROS, botiquines, consultorios, policlnicos, centros mdicos, hospitales, laboratorios,
farmacias, unidad de vigilancia comunal, ONGs, otros), organizaciones de base e instituciones
de la sociedad civil y del estado (Delegaciones policiales, bomberos, agencias municipales,
iglesias, granjas, fbricas, otros) organizaciones juveniles, centros educativos pblicos y
privados (WAWAWASIs, PRONOEIs), de educacin inicial y de primaria, secundaria, institutos
de educacin superior, universidades) del mbito asignado al establecimiento de salud (mbito
geo sanitario) (Anexo N 1); as mismo se contar con documentos con informacin respecto a
cada una de ellas y se proceder a la;

2.- Elaboracin del Directorio de actores Claves: En donde se almacenar informacin referente
a las personas responsables de cada institucin y actores claves para realizar coordinaciones,
planificar y ejecutar las actividades para la implementacin de la atencin integral en el mbito
del establecimiento, el cual deber estar disponible para los miembros del EBS-FC y deber
contener los nombres y apellidos completos de los actores claves y responsables de las
instituciones identificadas, telfono, correo electrnico, direccin del lugar donde labora y
direccin de su domicilio, el cual debe ser actualizado de manera peridica semestral? (Anexo
N 2).

b) Empoderamiento/Sensibilizacin de actores claves: Se realizar a travs de reuniones de


socializacin y difusin (Anexo N 3) de la normatividad vigente para la atencin integral de
salud, as como tambin reuniones tcnicas para el anlisis de situacin de salud del mbito a
intervenir. Tambin se podr ampliar al resto de la poblacin a travs de mecanismos
participativos (Foros, audiencias, conclaves, consultas populares, encuestas, otros).

c) Identificacin diagnstico de la realidad sanitaria local y regional: Se realizar a partir de la


Elaboracin del Anlisis de la Situacin de Salud Local (ASIS Local): Para ello se necesitar, de
la bsqueda y revisin de fuentes de informacin disponibles y confiables del mbito a
intervenir, como por ejemplo las de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES),
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), los diagnsticos participativos y estudios de oferta y
demanda, instrumentos operativos de intervencin en comunidad (Ficha Familiar), estudios en
las municipalidades y las regiones, de ONGs, de instituciones gubernamentales (ministerios,
oficinas regionales y locales, etc.), de universidades, o publicaciones cientficas, ASIS
anteriores, entre otras; para luego proceder a la elaboracin del ASIS local siguiendo la
normatividad vigente. La informacin referida en el ASIS Local, debe contener informacin de
los tres niveles de intervencin (persona segn etapa de vida, familia y comunidad) y de los
determinantes sociales de la salud, debiendo ser presentado a la Microred y Red para ser
elevado al nivel Regional para la elaboracin del ASIS Regional. (RM No 329-2011/MINSA)

d) Plan de Intervencin: Se realizar a travs de la elaboracin del Plan de Salud Local (PSL) o
Plan de Desarrollo Local, en donde se describirn las intervenciones priorizadas para los
problemas encontrados en los tres niveles de intervencin: persona (por etapa de vida), familia
y comunidad, determinantes sociales y territorios vulnerables priorizados. Las acciones a
implementarse tendrn como objetivo que la poblacin logre un pleno desarrollo del
autocuidado de su salud, as como que participe en los procesos de la gestin pblica, para lo
cual el Equipo Bsico de Salud cumplir un rol orientador y motivador con los actores claves de
la comunidad a intervenir. Los Planes de Salud y/o de Desarrollo Local debern estar
enmarcados y vinculados con el Plan Estratgico y Operativo institucional, regional y nacional
(Ley No 29124 D.S. N 017 2008 SA).

Es necesario indicar los resultados que se van a lograr en consonancia con los los resultados
planteados para el sector salud.

e) Plan de supervisin, acompaamiento, monitoreo y evaluacin de las intervenciones


sanitarias:

El monitoreo de los procesos en el establecimiento de salud, permite describir como se est


llevando a cabo la gestin, organizacin, prestacin y financiamiento para la implementacin de
la atencin integral y calificar si el cumplimiento es el adecuado o no para poder corregir a
travs de nuevas estrategias y poder alcanzar las metas programadas; por lo tanto debe
realizarse a travs de una reunin semanal del Equipo Bsico de Salud del establecimiento
(Anexo N 3).
Los pasos para llevar a cabo el monitoreo de las intervenciones son los siguientes:
Planificacin:
Paso 1: especificar los objetivos del monitoreo.
Paso 2: decidir respecto al alcance del monitoreo.
Paso 3: seleccionar indicadores y estndares de rendimiento (Los tres primeros pasos debern
ser definidos por el jefe del establecimiento con apoyo del EBS-FC y acorde a las normas
vigentes para la atencin integral).
Paso 4: escoger las fuentes de informacin y desarrollar procedimientos para la recopilacin de
datos (a cargo del jefe del establecimiento de salud con apoyo del personal de estadstica).

Implementacin
Paso 5: recopilar datos.
Paso 6: tabular y analizar datos (Personal de estadstica).
Paso 7: presentar los resultados (a cargo del EBS-FC)
Paso 8: tomar las acciones adecuadas y estrategias correctivas (el personal del establecimiento
de salud, segn corresponda).

La supervisin tiene como objetivo mejorar el desempeo del personal de salud y la calidad de
la prestacin a travs de un evaluador (sugerencia: que sea capacitado y externo - DIRESA)
que es el jefe inmediato superior (RM N 626-2008/MINSA), debiendo ser desarrollada de
manera semestral y socializada con cada trabajador (en forma confidencial), para el logro de las
mejoras. Se sugiere utilizar mecanismos de incentivo para aquellos que presentan evaluaciones
adecuadas y mejoran su desempeo laboral. Estos mecanismos de incentivo pueden ser cursos
de capacitacin, pasantas, diplomas, reconocimientos pblicos entre otros.

La evaluacin permite comparar los objetivos y metas trazadas con los resultados obtenidos. El
cumplimiento se realizar a travs de indicadores establecidos para los 3 niveles de
intervencin: persona, familia y comunidad (para la prestacin), y en los diferentes
componentes (gestin, organizacin y financiamiento) de acuerdo a lo programado en el POA y
normas vigentes. Por lo que debe realizarse de manera peridica (mensual, trimestral,
semestral y anual) (Anexo N 4).

Los resultados del monitoreo y la evaluacin deben publicarse en la sala situacional como
informacin para los usuarios, lderes comunales, personal de salud y autoridades de salud, el
mismo que debe estar actualizado en forma mensual. (RM N 572 2011/MINSA / RM N 520
2011/MINSA).

Este control debe ser hecho de forma externa de la siguiente maner:


- La DIRESA a las Redes y Hospitales
- Las Redes a cada establecimiento de salud

El Nivel Regional:
Deber gestionar las acciones de implementacin y participacin comunitaria, mediante procesos
participativos con las autoridades regionales, locales y comunitarios contemplados en la presente
gua, a fin de que la planificacin con enfoque territorial se desarrolle de manera adecuada.

Establecer los niveles de coordinacin e integracin de las acciones a desarrollar as mismo


realizar el monitoreo, seguimiento y evaluacin de los procesos implementados en el nivel local a
travs de Equipos formados y designados con Resolucin Directoral para dicho fin.

Consolidar la informacin de los ASIS locales como insumo para la elaboracin del ASIS
Regional. Esto a su vez servir para el desarrollo del Plan Estratgico Regional, que deber ser
presentado a los organismos y autoridades correspondientes para su desarrollo participativo.

Capacitara y brindara asistencia tcnica a los Equipos Bsicos de Salud para facilitar el proceso de
implementacin de la presente gua de operativizacin.
Organizar un proceso de acompaamiento a las Redes y Hospitales.

Recopilara y consolidara la informacin de las redes con respecto a la implementacin del MAIS-
BFC y la remitir al nivel nacional a fin de recibir la retroalimentacin respectiva, la misma deber
de realizarse con una periodicidad trimestral.

Desarrollara acciones de abogaca y empoderamiento (sensibilizacin) a las autoridades del


gobierno regional, nacional y otros actores sociales a fin de lograr satisfacer las necesidades de
salud de la poblacin, entendiendo que muchas de ellas, no pueden ser solucionadas slo desde
los servicios de salud dado que se requiere intervenir sobre los determinantes sociales de la salud,
muchos de los cuales estn fuera del mbito de intervencin del sector salud y por ende la mejora
de los mismos requiere de acciones multisectoriales y articuladas para poder mejorar la salud de la
poblacin y su calidad de vida, con el fin de lograr un desarrollo social sostenible para el pas.

El Nivel Nacional:
Diseara y planificara el monitoreo, seguimiento y evaluacin del proceso de implementacin del
MAIS-BFC.

Elaborara los documentos tcnico normativos e instrumentos necesarios con la finalidad de


implementar el MAIS-BFC Brindara la asistencia tcnica a los equipos responsables en las
regiones, a fin de fortalecer sus competencias en el desarrollo de la implementacin de la presente
gua.
Desarrollara acciones de abogaca y empoderamiento (sensibilizacin) a las autoridades del
gobierno nacional y otros actores sociales a fin de plantear soluciones multisectoriales e
interdisciplinarias a las necesidades de salud de la poblacin en el marco de los determinantes
sociales de la salud y la normatividad vigente, creando para ello el observatorio de los DSS.

A.2 Gestin de los Recursos Humanos:

El Nivel Local: Se encargara de:

a) Establecer el Cuadro de Necesidades de Dotacin de Recursos Humanos: Los


establecimientos de salud se encargarn de establecer sus necesidades, de acuerdo al anlisis
de la situacin de salud del mbito a intervenir y las intervenciones sanitarias a desarrollar, as
mismo de realizar la ejecucin de los procedimientos tcnicos y administrativos con este fin,
canalizndolos a los niveles correspondientes (Red y Regional). Tambin puede canalizarlos al
gobierno local, considerando que dentro del marco de la Ley de Bases de la Descentralizacin,
Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y Municipalidades, estas ltimas (municipalidades
provinciales y distritales) tienen la funcin de gestionar la atencin primaria de salud en
coordinacin con las municipalidades distritales, centros poblados y los organismos regionales y
nacionales pertinentes (ley N 27972).

b) Desarrollo de Capacidades del Personal de Salud: El personal requiere de capacitacin y


actualizacin continua y permanente, que debe institucionalizarse, monitorearse y evaluarse, la
cual no debe ser menor de 4 horas acadmicas semanales, con una periodicidad no menor de
un mes; y con contenidos relacionados a la atencin integral basada en familia y comunidad. El
desarrollo de la capacitacin debe hacerse a travs de la identificacin de las necesidades para
estrucutrar una Estrategia de Educacin Permanente en Salud (EPS); A cargo del Jefe del
establecimiento de salud con apoyo del responsable del rea de Recursos Humanos, y de
formacin en servicio para desarrollo de competencias del personal a travs de programas
formativos, pasantas, otros, quienes solicitaran la asistencia tcnica que se requiera a travs
de la DIRESA.
c) Articulacin de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), con los Equipos Bsicos de
Salud Familiar y Comunitaria: Capacitacin de los agentes comunitarios de salud (ACS) en el
mbito a intervenir de acuerdo a normas vigentes; as mismo trabajar coordinadamente con la
comunidad para la identificacin, seleccin e incorporacin de nuevos agentes comunitarios de
salud con caractersticas como voluntad, competencia y disponibilidad adecuada para trabajar
con el EBS-FC constituyndose en personal de apoyo fundamental para el desarrollo de
intervenciones sanitarias de promocin y prevencin en el extramural. Promover el estimulo a
su participacin y reconocimiento a travs de mencin honrosa, pblica, capacitaciones, u otras
modalidades con el apoyo de los gobiernos regionales y locales (RM N 576-2006/MINSA /RM
N 702-2009/MINSA / RM N 299 2011/MINSA).

d) Incorporacin de personal indigena en todos las instancia del trabajo en salud: En las
zonas de intervencin con poblacin indigena se fomentara la participacin de esta poblacin,
incluyendo en la calificacin el idioma, revisar las bases y dar mayor puntaje- modelo; adems,
incorporar a un evaluador de origen indigena.

El Nivel Regional:
Dentro del marco de la Ley de Bases de la Descentralizacin y Ley Orgnica de los Gobiernos
Regionales, estas tienen el encargo implementar las polticas de salud de la Regin en
concordancia con las polticas nacionales y los planes sectoriales, por lo que deben promover la
capacitacin de los recursos humanos.

De otro lado la DIRESAs, GERESAs o DISAs se encargarn de aplicar los documentos


normativos establecidos por el nivel nacional, para la seleccin, dotacin y distribucin de
recursos, as como del desarrollo de capacidades y articulacin de los agentes comunitarios de
salud de acuerdo al anlisis procedente del nivel local; estableciendo prioridades y planificando el
financiamiento de acuerdo a los recursos regionales.

El Nivel Nacional: Se encargar de elaborar los documentos tcnico - normativos que ayuden en
el proceso de anlisis para la dotacin de recursos humanos en el primer nivel de atencin,
desarrollo de capacidades de acuerdo a los perfiles requeridos a nivel nacional concordantes con
la problemtica en salud, as como de los instrumentos necesarios para la articulacin con los
agentes comunitarios de salud.

A.3 Direccin y Control Gerencial:

El Nivel Local: Se encargara de autoaplicar los instrumentos contenidos en los documentos y


normas vigentes correspondientes a la supervisin integral (RM N 572-2011/MINSA) y de
evaluacin del desempeo de la gestin del establecimiento (RM N 520-2010/MINSA).Esto
permitir ir mejorando e institucionalizando procesos de mejora en los servicios y su aplicacin
deber estar a cargo de un profesional de la salud (de acuerdo a su competencia) designado por la
autoridad correspondiente y con el apoyo del equipo de gestin del nivel local.

El Nivel Regional: Se encargara de aplicar los documentos normativos vigentes establecidos por
el nivel nacional, as como de monitorizar y evaluar que se institucionalicen en el nivel local, para lo
cual deber formar y certificar equipos supervisores.

El Nivel Nacional: Se encargara de elaborar los documentos tcnicos - normativos (normas,


directivas, guas y documentos tcnicos) para la implementacin de la supervisin integral y
monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud, estableciendo a su vez la
asistencia tcnica y supervisin a nivel de DIRESAs, GERESAs y DISAs a travs de un equipo del
nivel central.

A.4 Sistema de Informacin Integral y Articulado:


El Nivel Local: Realizar las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente orden:
a) Digitacin de la informacin en el establecimiento de salud, a cargo de personal responsable y
capacitado para este fin.
b) Gestionar mejoras en la Tecnologa de la Informacin (software, hardware, equipos de cmputo
y comunicaciones), para que puedan recoger informacin de la ficha familiar y de las historias
clnicas por etapas de vida, as como de otros componentes de acuerdo a los indicadores
establecidos.
c) Capacitacin permanente al personal de salud de los EESS en el adecuado llenado y reporte de
sus actividades en el sistema de informacin.
d) Generacin, recoleccin y anlisis de la informacin: prestacional, administrativa y de gestin
del mbito del territorio a intervenir a travs de indicadores establecidos.
e) Retroalimentacin de informacin de manera semanal cambiar a mensual (oportuna) en los
EESS para el adecuado anlisis y soporte para la toma de decisiones y a los niveles superiores
de acuerdo a normatividad vigente.

El Nivel Regional:
Se encargar de aplicar los documentos normativos (normas, directivas, guas y documentos
tcnicos) establecidos por el nivel nacional, identificar a las instituciones prestadoras de servicios
de salud como fuentes de informacin, determinar el flujo de recojo de informacin, potenciar la
tecnologa de la Informacin en todos los establecimientos de salud del primer nivel de atencin (a
travs de un plan de implementacin de recursos humanos para este fin, software, hardware,
equipos de cmputo y comunicaciones, a partir de un anlisis de identificacin de necesidades y
brechas); generacin y recoleccin de la informacin (definir y estandarizar los instrumentos o
formatos de recojo o recopilacin de la informacin de gestin, administrativa y prestacional
adecuados al modelo de atencin integral basado en familia y comunidad; anlisis de la
informacin procedente de los establecimientos de salud para el desarrollo de evaluaciones
mensuales y trimestrales con las redes y reportes al nivel central.

El Nivel Nacional:
Se encargar de elaborar los documentos tcnicos - normativos (normas, directivas, guas y
documentos tcnicos) para el recojo y simplificacin de la informacin, as mismo establecer el tipo
de tecnologa de la Informacin con la que debern contar los establecimientos de salud del primer
nivel de atencin para la generacin y recoleccin de la informacin; de manera adecuada y
oportuna que sirva para la toma de decisiones en salud en el nivel Local y Regional.

El nivel Nacional deber estandarizar el software para el recojo de la informacin, de manera que
se pueda transversalizar la informacin solicitada por las estrategias y las etapas de vida,
simplificando la labor de los operativos, minimizando el uso de formatos adicionales y desarrollar
un sistema de recojo de la informacin adecuado y oportuno a nivel nacional.

A.5 Reorientacin de los Servicios a la Calidad personalizada:

El Nivel Local:
En este proceso se realizar las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente orden:

a) Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo: Se realizara a


travs de la conformacin de equipos de autoevaluacin interna, que aplicaran el instrumento
de evaluacin de los macro procesos correspondientes, segn la categora del establecimiento
de salud (RM N 546-2011/MINSA); dicha evaluacin se realizara una vez al ao, pero se
deber reportar un informe trimestral del avance y desarrollar estrategias para el cierre de las
brechas identificadas, los cuales estarn vinculados a incentivos y reconocimientos a los
trabajadores segn resultados alcanzados.
b) Control de riesgos de eventos adversos para la seguridad de los pacientes: Se realizara a
travs del registro de eventos adversos en los servicios crticos, los cuales deben ser
notificados mensualmente segn el flujo establecido por el nivel regional. Para el caso de los I-
4, se formaran rondas de seguridad con el mismo fin se realizara la labor de manera peridica
(quincenal o mensual, segn complejidad del establecimiento) (Lineamiento de Poltica N 8 de
Calidad, RM N 727-2009/MINSA).

c) Auditoria de la calidad de atencin en salud: Se formaran Auditores los cuales estarn


debidamente acreditados y reconocidos con RD con los cuales se conformar un el comit de
Auditoria de la Calidad de Atencion en Salud quienes debern elaborar encargado de elaborar
un el plan anual correspondiente de auditoria de la Microred y Red de salud; Se conformar un
comit encargado de elaborar un plan anual de auditoria de la Microred y Red de salud; que
incluyan actividades programadas para este fin. Los miembros integrantes del comit debern
ser capacitados de manera peridica por la DIRESA o quien haga sus veces, el plan anual de
auditoria deber estar articulado con el plan operativo institucional (NTS N 022-MINSA/DGSP-
V.02).

Se impulsar formacin y capcitacin para contar con personal formado en auditoria en cada
red y Hospital.

d) Mejora contina de la calidad en los procesos de atencin: Se conformaran equipos de


mejora de servicios y oficinas administrativas capacitadas para este fin, que aplicaran
herramientas de calidad con una determinada metodologa para la identificacin de problemas y
formulacin proyectos de mejora continua (RM 095-2012/MINSA) ) a nivel de Redes de Salud.

e) Implementacin de mecanismos de Vigilancia Ciudadana de la Calidad de atencin en


Salud: esta actividad se realizara a travs de la constitucin del Concejo Provincial de Salud,
con su representante o quien haga sus veces en el nivel local. (Lineamiento de Poltica N12 de
Calidad, RM N 727-2009/MINSA).

El Nivel Regional: Se encargar de aplicar los documentos normativos establecidos por el nivel
nacional, para la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, as como
de desarrollar un plan regional de registro, categorizacin y acreditacin de los establecimientos
de salud; control de riesgos de eventos adversos para la seguridad de los pacientes; auditoria de
la calidad de atencin en salud de alcance regional para procesos administrativos y de monitoreo y
evaluacin en el nivel local, que incluyan actividades programadas para este fin que sern ejecutas
por un comit de auditora y mejora continua de la calidad en los procesos de atencin, formulando
para ello un plan de intervencin en respuesta a los resultados obtenidos; respecto a la
implementacin regional de mecanismos de vigilancia ciudadana de la calidad de atencin en
salud; fortalecer las competencias de los actores claves para la vigilancia y la gestin de la
calidad de atencin tambin a travs de equipos formados para este fin.

El Nivel Nacional: Se encargar de elaborar y/o actualizar los documentos tcnicos normativos
relacionados a la acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo; control
de riesgos de eventos adversos; auditoria de la calidad y mejora continua; as como de
mecanismos de vigilancia ciudadana de la calidad de atencin, los mismos que supervisar se
cumplan en las DIRESAS, GERESAS y DISAS a travs de un equipo del nivel central.

A.6 Gestin adecuada de los Productos Farmacuticos, dispositivos mdicos y productos


sanitarios

El Nivel Local:

En este proceso se realizar las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente orden:


a) El Acceso Universal a Productos Farmacuticos Esenciales, Dispositivos Mdicos y
Productos Sanitarios correspondientes a la categora de cada establecimiento: Se
realizara a travs de programacin e implementacin de petitorios o listado de productos
esenciales de acuerdo a las necesidades de atencin en salud de la poblacin que permitan
realizar un expendio oportuno, el mismo que debe estar en funcin a saldos reales y no al CPM.

b) El Uso Racional de Productos Farmacuticos y Farmacovigilancia: Mediante la educacin


continua en el uso adecuado de medicamentos de acuerdo a guas o protocolos de manejo,
buenas prcticas de prescripcin y de dispensacin. Para vigilar el cumplimiento se conformar
un comit de frmaco vigilancia a nivel de la microrRed o Red.

c) El Control y Vigilancia Sanitaria de Productos y Establecimientos Farmacuticos: Se


realizara a travs de la identificacin de centros de expendio de medicamentos, boticas y
farmacias como producto del mapeo del mbito a intervenir; a cargo del comit de
farmacovigilancia de la MicroRred o Red que desarrollar un plan de intervencin y
fiscalizacin, as como de educacin continua, articulado con los diferentes actores claves.

d) Mecanismos eficientes de control de inventarios: se establecer mecanismos infromatizado


de control de inventarios, para tenr seguridad de saldos y propicia ralertas que eviten el
desabastecimiento. Revisar en cada EE.SS la pertinencia de los medicamentos trazadores.

El Nivel Regional:
Se encargar de aplicar los documentos normativos establecidos por el nivel nacional, para este
fin.
Desarrollara un plan de abastecimiento oportuno y garantizado, as como un plan de monitoreo y
evaluacin de los comits locales, lo que se desarrollar a travs de un comit o equipo regional.

El Nivel Nacional:
Se encargar de elaborar y/o actualizar los documentos normativos relacionados al acceso
universal a productos farmacuticos esenciales, dispositivos mdicos y productos sanitarios
correspondientes a la categora de cada establecimiento; su uso racional; control y vigilancia
sanitaria de productos y establecimientos farmacuticos, as como de la elaboracin de guas para
el uso de medicina tradicional alternativa o complementaria dentro de un marco de
interculturalidad.

B) ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA PRESTACION:

Se consideran tres procesos claves:

B: 1 ORGANIZACIN DE LA OFERTA DE LA SALUD:

1.-De las Redes de Salud articuladas funcionalmente:

El Nivel Local: Para lograr una red de salud articulada funcionalmente se recomienda las
siguientes acciones:

a) Identificacin de las Redes orgnicas de los Prestadores de Servicios de Salud (Es


Salud, FFAA, PNP, Privados, Gobierno Regional, Gobierno local, otros) existentes en el
mbito geo sanitario, a travs del: Mapeo y elaboracin del catastro del mbito del
establecimiento de salud, en el cual quedarn identificados todos los prestadores.

b) Conformacin de una instancia de articulacin y funcionamiento de la Red Orgnica de


Prestadores: con la participacin activa a travs de reuniones de coordinacin, estas entidades
con sus representantes estarn incorporadas en el Directorio de Actores Claves descrito en el
componente de Gestin, debiendo participar en el desarrollo de la Atencin Integral con
enfoque familiar y comunitario.

c) Operatividad de la Red Orgnica Funcional de Salud: se realiza a travs de: Intercambio de


Prestaciones, en el caso de que existan convenios entre instituciones prestadoras y
financiadores de servicios de salud (EsSalud, FFAA, PNP, Privados, GR, GL, y otros), si no los
hubiera la operatividad consistir en el apoyo y asistencia en casos de emergencias, as como
de coordinacin para el desarrollo de actividades de manera conjunta con el establecimiento de
salud del mbito. (D.S. 008-2010-SA Reglamento de la ley No 29344 ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud)

El Nivel Regional: Se encargara de aplicar los documentos normativos para la conformacin y


Operativizacin de las Redes Funcionales de salud (incluye la revisin y actualizacin de la
demarcacin de las Redes-Microredes de Salud con enfoque territorial).

a) Identificacin de las Redes orgnicas de los Prestadores de Servicios de Salud


(EsSalud, FFAA, PNP, Privados, GR, GL, otros) existentes en el mbito geo sanitario, a
travs de: Convocatoria a prestadores y financiadores de Servicios de Salud, para la
Conformacin del Directorio correspondiente; para este fin se utilizara los siguientes
instrumentos: El Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES) para identificacin
de Prestadores de Servicios en el mbito geo sanitario regional y el Censo de todos los
prestadores de Salud proveniente del nivel local.

b) Conformacin de un Directorio o Comit de articulacin y funcionamiento de la Red


Orgnica Funcional con participacin de prestadores y financiadores de servicios de salud, a
travs de reuniones de coordinacin (DS 008-2010-SA ttulo VII), el mismo que deber contar
con Reglamento Interno y Libro de Actas.

c) Operatividad de la Red Orgnica Funcional de Salud: se realiza a travs de: Intercambio de


Prestaciones, en base a convenios entre instituciones prestadoras y financiadores de servicios
de salud EsSalud, FFAA, PNP, Privados, GR, GL, y otros a ser ejecutados en el nivel local.

d) Priorizacin de intercambio de prestaciones en el Primer Nivel de Atencin entre los


prestadores se determina a partir de la definicin del tipo de las prestaciones a intercambiar,
utilizando un Listado y cartera de servicios, las que sern definidas de comn acuerdo entre las
partes, en el marco del convenio de intercambio prestacional suscrito (DS N 008-2010-SA
artculo 148) especialmente con Es Salud y GRA a travs de comnvenios especficos.

Sugerencia:: Revisar el intercambio prestacional sobre todo en requisitos para que pueda
completarsede manera paropiada (pagos, autorizaciones, etc)

El Nivel Nacional: se encargar de elaborar y/o actualizar los documentos normativos (normas,
directivas, guas y documentos tcnicos) para la conformacin y Operativizacin de las Redes
Funcionales de salud, brindara asistencia tcnica a los equipos regionales, supervisar y monitorizar
su cumplimiento.

2.- Registro y categorizacin de los establecimientos de salud.

El Nivel Local: Para lograr la categorizacin y acreditacin del establecimiento de salud


deber desarrollar las siguientes acciones:

a) Registro, verificacin y actualizacin de la informacin del establecimiento de salud


en la base de datos del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo (RENAES) y del Registro Nacional de Municipalidades (RENAMU) de
acuerdo a normatividad vigente (RM N 384 -2008/MINSA, RM N 546 -2011/MINSA).
b) Identificacin de la capacidad resolutiva real, se determinara a travs de la
autoaplicacin de los documentos normativos para la categorizacin y acreditacin del
establecimiento de salud. Esta evaluacin se realizara una vez al ao, con avances
trimestrales a fin de desarrollar estrategias para el cierre de las brechas identificadas. (RM
N 546-2011/MINSA, RM N 456-2007/MINSA NTS No 050-MINSA/DGSP-V02).

Falta de capacitacin a los evaluadores internos a nivel de EE.SS).

El Nivel Regional: Se encarga de aplicar los documentos normativos para el registro,


categorizacin de los establecimientos de salud, debiendo programar y ejecutar dentro de su
presupuesto y de acuerdo a su capacidad estrategias para el cierre de las brechas identificadas en
el nivel local. Para su cumplimiento deber realizarlo a travs de un equipo Regional al que se
asigna esta funcin.

El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos (normas,
directivas, guas y documentos tcnicos) para el registro y categorizacin de los establecimientos
de salud, otorgando la asistencia tcnica correspondiente y supervisin para su cumplimiento.

3.-Del Sistema de Referencia y Contra Referencia entre los diferentes niveles de atencin

Ver espacio de concertacion de salud


-
- Lo q mas realizamos las dificiles
El Nivel Local: Para lograr la instalacin de un sistema de referencia y contra referencia deber
realizar las siguientes acciones (RM N 751 - 2004/MINSA):

a) Tener Identificado a los prestadores y conocer la Cartera de Servicios existentes en el


mbito geo sanitario regional, a travs de un mapa visible de flujos dentro del
establecimiento, as como de la documentacin elaborada con la microred, red y DIRESA al
respecto, con el objetivo de realizar las referencias y solicitar las contrareferencias cuando
problemas de complejidad mayor lo ameriten de acuerdo a la cartera de servicios de salud con
que cuentan los prestadores y si existen convenios y acuerdos de intercambio prestacional
(Para el caso de EsSalud, FFAA, PNP, Privados, u otros).

b) Operativizacin del Sistema de Referencia y Contrarreferencia regional; a travs de la


identificacin de la necesidad de dotacin con elementos de soporte para la referencia y contra
referencia en caso de emergencias (Transporte asistido, comunicaciones, recursos humanos,
soporte informtico, sistema de informacin) para realizar la gestin correspondiente a los
niveles superiores y gobierno local. CRF de Hospital no se envan de forma oportuna para el
seguimiento al paciente. Hospital avisar al EESS que realizo la RF que su paciente est
retornando al I Nivel de atencin para realizar el seguimiento respectivo de acuerdo a patologa

c) Prioirzar las mujeres gestantes y las que son ms dificiles (bajo criterio como complicaciones ,
gravedad, frecuencia)

d) Organizacin de la Referencia y establecer mecanismos de traslado:

a. Emergencias: en la ambulancia, considerar que este tipo de transporte tiene


SOAT.
b. Atencin programada: interconsultas, garantizar en hospitales turnos
preferenciales paralas referencias de primer nivel
c. Es importante incluir como transprtea las unidades fluviales y garantizar su
funcionamiento por ejemplo combustible.

e) Operativizacin de un sistema de apoyo especializado para el Primer Nivel de Atencin:


Se realizar a travs de un cronograma de apoyo con mdicos especialistas de
establecimientos de mayor complejidad, el mismo que ser elaborado desde la microred en
coordinacin con la Red, para responder a problemas de salud de mayor complejidad que
tienen alta demanda en el establecimiento de salud, lo que evitar el desplazamiento de los
usuarios mejorando su satisfaccin con el servicio, asi mismo se debera realizar una
capacitacin en servicio con el objetivo de mejorar la capacidad resolutiva del EESS. El apoyo
puede ser semanal, quincenal o mensual de acuerdo a las distancias, acceso geogrfico y
programacin del personal especializado.

f) Participacin de los agentes comunitarios de salud en la elaboracin de los mapas de


flujos de referencia y contra referencia; para esto es necesario realizar una convocatoria
travs de las autoridades locales y el sistema de vigilancia comunal (SIVICO), con la
consiguiente identificacin, capacitacin, reconocimiento y articulacin de agentes comunitarios
de salud para la elaboracin y participacin en el mbito comunitario para el desarrollo de los
mapas de flujo en la comunidad. (Trabajar con un solo comit de vigilancia comunal en donde
no hay ACLAS).

El Nivel Regional: Se encarga de aplicar los documentos tcnico - normativos para la referencia y
contrarreferencia, debiendo:

a) Identificar la Cartera de Servicios existentes en el mbito geosanitario regional, a travs


de convocatorias a prestadores y financiadores de salud (MINSA, EsSalud, FFAA, PNP, GR,
GL, Privados, otros), con el objetivo de recoger informacin acerca de la cartera de servicios y
desarrollar convenios relacionados al intercambio prestacional. (DS No 008-2010-SA, articulo
148)

b) Operativizacin del sistema de referencia y contrarreferencia regional; Se realizar a


travs de la dotacin de elementos de soporte (Transporte asistido, comunicaciones, recursos
humanos, soporte informtico, sistema de informacin) los cuales sern solicitados por los
prestadores del nivel local de acuerdo a su necesidad; as mismo participaran en la elaboracin
de Mapas de Flujo de referencia para atencin de urgencias/emergencias, consulta externa,
apoyo al diagnstico y hospitalizacin en coordinacin con el nivel local.

c) Operativizacin de un sistema de apoyo especializado para el Primer Nivel de Atencin:


Se encarga de vigilar el cumplimiento del cronograma de apoyo con profesionales y
especialistas de establecimientos de mayor a menor complejidad.

El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar los documentos tcnico - normativos para la referencia
y contrareferencia, otorgando la asistencia tcnica correspondiente y supervisin para su
cumplimiento.

B: 2 ORGANIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA LA PRESTACIN


INTRAMURAL:

El Nivel Local:
Para la prestacin Intramural debe realizar las siguientes acciones

a) Distribucin del personal: el Recurso Humano se programara 3 turnos semanales para el


trabajo intramural a fin de desarrollar las intervenciones sanitarias de acuerdo a los paquetes
de atencin integral. En un turno de 6 horas se realizaran 4 horas consecutivas de servicio
asistencial de acuerdo al perfil profesional, y luego 2 horas consecutivas para el desarrollo de
actividades de gestin, investigacin y capacitacin.

Ell personal de salud cumple en las 6 horas en la parte asistencial y regresa en las tardes para
completar las labores administrativas
:
La organizacin del trabjao del personal prioirzar la atencin extramural, ser la siguiente
primera semana para cierres de informacin y proesode entrega aquien corresponsa.
segunda y tercer semana en actividades extramurales en forma rotativa y avisando a
las comunidades.
Cuarta semama extramural

a) Acceso a los Servicios de Salud: El establecimiento est organizado para facilitar el acceso
de los usuarios a los diferentes servicios con atributos de oportunidad, continuidad, privacidad,
confidencialidad y confort. (Faltan ambientes para cumplir con todos los atributos)
b) Implementacin de la admisin, para lo cual debe contar con personal tcnico de enfermera
que rena las siguientes cualidades: responsabilidad, puntualidad, amabilidad, pro actividad,
dinamismo, empata y competencias en AIS con enfoque familiar (bilinge en zonas nativas), a
fin de que brinde un trato amable a la persona y familias usuarias.
Es necesario implementar la carpeta familiar la cual debe contener la ficha familiar, la ficha de
autodiagnstico y las historias clnicas por etapas de vida de cada uno de los miembros de la
familia. (RM N 597-2006/MINSA). La distribucin de carpetas se realizara por sectores, As
mismo se deben implementar los formatos de registros necesarios para el flujo de los
instrumentos e historias necesarias para la atencin de los usuarios.

c) Disponer de instrumentos para la atencin integral de salud (AIS) a la persona, familia y


comunidad, Los instrumentos necesarios para la atencin integral de salud a la persona,
familia y comunidad son:
- Carpeta familiar que contiene:
1. Ficha Familiar (Anexo N 5).
2. Ficha de Autodiagnstico (Anexo N 6).
3. Historias Clnicas por Etapa de Vida de cada uno de sus
miembros.
4. Carn de atencin integral por etapa de vida (Anexo N 7).
- Carpeta del Sectorista (Anexo N8).
- Formatos de registro y seguimiento
- Normas Tcnicas para la atencin integral de salud por etapa de vida
- Guas de procedimientos de atencin.
- Guas de prctica clnica, de las patologas prevalentes.
- Guas de implementacin de programas de promocin de la salud, otros.

d) Cartera de servicios, el establecimiento debe tener en sitio visible la cartera de servicios que
oferta, tanto intra como extramuralmente, que sea de fcil identificacin por los usuarios y
adecuado a las caractersticas y costumbres locales, de igual manera sealizacin de los
servicios con adecuacin intercultural (RM N 861-1995/MINSA).

e) Consultorios de atencin integral organizados y con horarios diferenciados de tal forma


que en l se pueda brindar los cuidados esenciales de las etapas de vida y de la familia (RM N
503-2012/MINSA) para lo cual el responsable del establecimiento debe velar por que:
El personal que brinda la atencin deber tener competencias en AIS y Salud Familiar.
Sea amable con el paciente, y desarrollar empata.
Llene la historia clnica con letra clara y legible.
Solucione el motivo de la visita o consulta.
Ofrezca los paquetes de atencin integral al paciente y familia.
Formule el plan AIS para el paciente y familia negociando fechas y compromisos.
Brinde la sesin educativa priorizada.
Aproveche la presencia y con el consentimiento del usuario derivar a otros profesionales
para el avance de su Plan de Atencin Integral en Salud.
Registre y codifique las atenciones.
En cada atencin el personal del EBS-FC realizara el seguimiento del cumplimiento del
Plan de Atencin Integral en Salud de cada miembro de la familia y de la familia como
unidad.

f) Sala de espera, todos los das en el horario de mayor afluencia de pblico se debe brindar
sesiones educativas priorizadas de acuerdo a los 07 ejes temticos de promocin de la salud
y a las 10 primeras causas de morbilidad y mortalidad locales, lo cual debe estar a cargo del
personal de salud o a travs de videos educativos.

El Nivel Regional: Se encarga de aplicar los documentos normativos (normas, directivas, guas y
documentos tcnicos) para lograr que los establecimientos de salud estn organizados para la
entrega de servicios de AIS con enfoque familiar y comunitario, adecuados a la cultura de la
poblacin, debiendo vigilar en forma permanente su cumplimiento, para lo cual debe contar con
equipos designados para este fin, as como contar con un plan regional de implementacin y
superacin de brechas existentes al respecto.

El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos para a la
organizacin de los establecimientos de Salud para la prestacin Intramural, brindar la asistencia
tcnica necesaria y supervisar su implementacin en los niveles regional y local.

B: 3 ORGANIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA LA PRESTACIN


EXTRAMURAL:

El Nivel Local: Se encarga de realizar las siguientes acciones:

a) Sectorizacin: Facilita la identificacin y vigilancia de las personas y familias en riesgo


sanitario. Se desarrolla siguiendo los pasos que a continuacin se detallan:
El EBS del establecimiento debe informar, sensibilizar y comprometer a los actores y
lderes comunitarios para su desarrollo.
Desarrollo participativo del proceso a travs de talleres de delimitacin y elaboracin
de croquis con personas que conocen el mbito jurisdiccional del establecimiento de
salud.
Implementacin de la referencia y contrarreferencia comunal articulado al accionar que
debe tener el del Agente Comunitario de Salud en este proceso, estableciendo los
mecanismos operativos en relacin a la realidad local. (usar formato con figuras)
Facilita el anlisis epidemiolgico del mbito, cuando la brecha de recursos humanos
no permite brindar atencin a toda la poblacin, debiendo priorizar reas o
comunidades a intervenir, clasificando a las comunidades segn su riesgo,
considerando para su construccin ciertos criterios:

1. El perfil epidemiolgico priorizado por la regin de acuerdo a sus necesidades de salud


prevalentes y de impacto en la salud pblica. nios, gestantes, metaxenicas, zoonoticas, VIH)

2. Los criterios por etapa de vida en la dimensin Persona (si alguna etapa es priorizada por
contar con problemas de salud pblica que corresponden a los objetivos estratgicos).

3. Establecer flujogramas de atencin en casos de emergencias y atencin progrmad da desde


que llega el pacinete hasta que finaliza la atencin en el EE:SS incluyendo situaciones
especficas que requiere otro otro nivel de complejidad.

4. Otros criterios que pudiese establecer el nivel nacional, regional o local como la pobreza,
vulnerabilidad social, otros.
Nota: Los criterios elaborados debern ser revisados y mejorados con la periodicidad indicada
por la regin o el nivel nacional, se sugiere ser desarrollado cada dos aos.
b) Formacin o fortalecimiento de la organizacin comunitaria (SIVICO), con sus
respectivas etapas. (Ley No 29124 , DS No 017-2008-SA)

c) Distribucin del personal: el personal de salud se programara 3 turnos semanales para la


actividad extramural, 2 turnos para el desarrollo de la Visita Familiar Integral la cual debe ser a
4 familias en promedio por cada turno (1 hora por familia), se considera 2 horas para el
desplazamiento a cada vivienda; y 1 turno para otras actividades colectivas (ejemplo: sesiones
demostrativas, desarrollo de programas como comunidades e instituciones educativas
saludables, reuniones con el SIVICO y otras con lderes comunitarios).

d) Visita Domiciliaria:
- Realizar actividades de capacitacin a fin de mejorar las competencias del personal de salud
para realizar eficientemente esta actividad.
- Definir el numero de familias a intervenir, segn el siguiente criterio: un recurso humano por
cada 100 a 125 familias, ajustar nmero de acuerdo a realidad geogrfica local.
Se sugiere establecer un rango de 50 a 75 familias considerando dispersipn poblacional ,
vias de acceso, es decir, de acuerdo a la realidad de regiones como Amazonas.
- Definir a los integrantes que realizan la actividad.
- Establecer la programacin anual, en funcin del personal disponible y el nmero de familias
a intervenir.
- Preparar los instrumentos y/o materiales a utilizar durante la visita domiciliaria.
- Desarrollar 4 visitas a cada familia asignada durante un ao, ajustar el nmero de visitas de
acuerdo a la situacin del paciente, a los factores de riesgo identificados en el hogar, as
como al avance de ejecucin del Plan de Atencin Integral de la Familia (PAIFAM).
- Rendimiento. 1 hora por familia visitada.

e) Disponer de instrumentos para la atencin integral de salud a la persona, familia y


comunidad en la atencin extramural, Se utilizan los mismos instrumentos del intramural:
- Carpeta familiar que contiene:
1. Ficha Familiar
2. Ficha de auto diagnostico
3. Historias Clnicas por etapa de vida de cada uno de sus miembros.
4. Carn de atencin integral por etapa de vida
- Carpeta del Sectorista
- Formatos de registro y seguimiento
- Normas Tcnicas para la atencin integral de salud por etapa de vida
- Guas de procedimientos de atencin.
- Guas de prctica clnica, de las patologas prevalentes.
- Guas de implementacin de programas de promocin de la salud, otros.
Adicionando:
- Formato de referencia al establecimiento de salud (Anexo N9). (con figuras
para el ACS)

- Formatos educativos como cartillas, rotafolios, otros.

f) Implementacin del Sistema de Registro y Seguimiento por comunidad (Carpeta del


sectorista). Debe considerar lo siguiente:

Croquis de la comunidad y de los sectores con mapeo de riesgos.


Listado y registro del trabajo de los agentes comunitarios de salud.
Listado de las Organizaciones comunales.
Poblacin de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etreos y sexo.
Registro de Centros educativos.
Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social.
Problemas priorizados del plan local de salud.
Registro y seguimiento en los 3 niveles de intervencin, por persona, familia y
comunidad.
Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna.
Otros formatos necesarios para el desarrollo de las actividades extramurales.

El Nivel Regional: Se encarga de aplicar los documentos normativos referentes a la organizacin


del establecimiento de Salud para la prestacin extramural; y desarrollar un plan de
implementacin progresivo de monitoreo y supervisin a travs de equipos formados para este fin.
De otro lado desarrolla la abogaca necesaria e intersectorial para la ejecucin de planes
articulados con la finalidad de implementar la AIS con enfoque familiar y comunitario, estableciendo
el soporte adecuado para la implementacin local.

El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos para a la
organizacin de los establecimientos de salud referente a la prestacin extramural.

d) PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD:

La provisin del conjunto de prestaciones de salud se realiza mediante la oferta del paquete de
atencin integral a la persona, familia y comunidad (conjunto de acciones que cada persona,
familia y comunidad debe recibir para mantener, proteger o mejorar su salud). Los paquetes de
atencin integral de salud sern ofrecidos por todos los integrantes del Equipo Bsico de Salud con
que cuenta el EE.SS, de una manera continua y permanente, en la atencin Intramural y
extramural (RM N 464-2011/MINSA).

1.- ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA


El Nivel Local: Se encarga de aplicar los documentos normativos referentes a la atencin integral
de la salud de la persona de acuerdo a su etapa de vida, considerando cuatro procesos claves:

PROCESO 1: IMPLEMENTACIN DE MECANISMOS DE CAPTACIN DE USUARIOS, DEL


TERRITORIO DE INTERVENCIN, sern captados en los establecimientos de salud cuando
acudan por consulta, uso de un servicio, interconsulta, referencia, contrareferencia; o cuando
acompaen a otros consultantes o en la comunidad (cuando se realicen visitas domiciliarias,
actividades colectivas u otras actividades o estrategias dirigidas a la comunidad).

Identificar los usuarios para cobertura SIS y ESSALUD


Se pueden utilizar instrumentos para identificar a las personas de un territorio a intervenir y
despus poder captarlos como:
el registro otorgado por la Institucin Administradora de Fondos de Salud (IAFAS).
fichas familiares, dar prioirdad a su uso
hojas de referencia y contra referencia estandarizada.,
hoja de referencia comunal,
Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH), Se coordinara con el SIS para la mejora
de la informacin ingresada en el aplicativo.
catastro municipal,
documento nacional de identidad (DNI).
Padrn nominal de nios y gestantes.

PROCESO 2: IMPLEMENTACIN DE LA ADMISIN en esta rea se registra, identifica y prioriza


las necesidades de las personas que acuden al establecimiento por un servicio de salud.
En la Admisin se realiza las siguientes actividades, siguiendo el siguiente orden:
1. Reconocimiento de emergencias para la derivacin inmediata a travs de una referencia ya
sea dentro del establecimiento o hacia un establecimiento de mayor capacidad resolutiva y
otras atenciones para ordenar la atencion segn prioirdad
2. Apertura o bsqueda de la historia clnica, que incluye la identificacin y registro de usuarios
en la respectiva carpeta familiar a la que corresponde.
3. Identificacin del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS), FOH, subvenciones,
exoneraciones o pagos particulares.
4. Identificacin y priorizacin de necesidades de salud (parcial o completa).
5. Informacin y sensibilizacin sobre los beneficios del Paquete de Atencin Integral individual
y familiar.
6. Se realizar el triaje a toda persona que acuda al establecimiento de salud para su atencin.
La toma y el registro de las funciones vitales se realizar en todas las etapas de vida en el
rea de triaje (admisin); en la gestante, la toma de presin arterial se har en la consulta; y
la medicin del peso y la talla en el caso de nios se realizar tambin en el consultorio.
7. Se derivar al paciente al servicio que corresponda para la consulta(s) respectiva(s).
Para un correcto trabajo en admisin y triaje es necesario que el personal designado a estas reas
est capacitado y tenga competencias en el reconocimiento de emergencias mdicas, as como en
el contenido de los paquetes de atencin integral por etapa de vida; ya que una de las funciones
principales del personal de esta rea es de informar y orientar al paciente y su familia. Por lo cual
se debe contar con hojas de resumen de los paquetes de atencin integral por etapa de vida
(Ayuda memoria), hoja de descarte de signos de alarma, carne por etapas de vida y otros
instrumentos para este fin.

PROCESO 3: ENTREGA DE LOS PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL segn etapa de vida


(que consta de un conjunto de cuidados esenciales priorizados) y que se realiza de manera
continua y permanente, en respuesta a las necesidades de salud y teniendo en cuenta las guas
clnicas, normas y protocolos respectivos, con nfasis en promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad.
Para una correcta entrega de los Paquetes de Atencin Integral de Salud es necesario lo siguiente:
Personal competente, capacitado en la entrega de paquetes de atencin integral por etapas
de vida, de acuerdo a su perfil profesional.
Personal que maneje guas clnicas actualizadas de las patologas prevalentes de su
jurisdiccin.
Manejo de tcnicas de negociacin y comunicacin con el paciente para sensibilizarlo en el
autocuidado de la salud, basada en metodologa para adultos
Conoce y desarrolla orientacin y consejera en necesidades de salud de importancia en su
comunidad. Validada a su realidad de acuerdo a las etapas de vida
Los instrumentos a utilizar para lograr la implementacin de este tercer proceso son: Hoja de
descarte de signos de alarma, hojas resumen de paquetes de atencin integral por etapas de vida,
Carpeta familiar (Ficha Familiar, ficha de auto diagnstico, historias clnicas por etapa de vida),
guas de prctica clnica, guas para consejeras en necesidades de salud de importancia en su
comunidad.
PROCESO 4: IMPLEMENTACIN DEL SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA OFERTA DE
SERVICIOS DE SALUD A LAS PERSONAS EN EL CONTEXTO FAMILIAR.
El desarrollo de este cuarto proceso consiste en visitar al paciente en su contexto familiar para
asegurar la continuidad de las intervenciones sanitarias iniciadas en el establecimiento de salud y
conocer otras necesidades o riesgos en la familia que estn condicionando que el paciente se
enferme o presente recadas. Esta actividad ser realizada por el personal de salud que tiene a
cargo el sector donde vive el paciente.
Esta actividad se realiza como parte de la atencin integral de la familia a travs de la Visita
Familiar Integral.
El seguimiento por situaciones especficas se realiza a travs de la visita domiciliaria cuando la
persona, no acude a las citas programadas y en casos que puedan poner en peligro la vida del
paciente (visita de seguimiento por actividad especfica).
Los instrumentos a utilizar son los mismos que se utilizan en la atencin integral a la familia: Ficha
familiar, de auto diagnstico, historia clnica por etapa de vida, Hoja de referencia, otros.

El Nivel Regional:
Se encarga de aplicar los documentos normativos para la atencin integral de salud de la persona
segn etapa de vida, familia y comunidad, as como la evaluacin de la entrega de los mismos
(supervisin, desempeo y calidad, entre otros), de acuerdo a su mbito territorial y adems de
hacerlo de conocimiento al nivel local. As mismo se encargar de elaborar y ejecutar un plan de
capacitacin a los recursos humanos de su dependencia (redes, microrredes, establecimientos de
salud) a travs de asistencias tcnicas, talleres, pasantas u otros mecanismos a fin de lograr
competencias para una adecuada atencin integral de salud.

Considerar a los ACS voluntariados

El nivel regional conjuntamente con el nivel local (redes, micro redes y establecimientos de salud) y
con participacin de las municipalidades u otras instituciones pblicas y privadas, deben trabajar
de manera planificada y coordinada en actividades de captacin, identificacin y registro de
personas y familias para una atencin integral de salud; as como en actividades, estrategias o
mecanismos de mercadeo social de servicios, a travs de medios de comunicacin masiva,
marketing de los paquetes de atencin a la persona, la familia y la comunidad, enfatizando el
enfoque de Interculturalidad, Gnero, Derecho y Territorialidad, entre otros.

El Nivel Nacional: Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos tcnico - normativos
para la atencin integral de salud a las personas segn etapa de vida, familia y comunidad,
brindando la asistencia tcnica para su conduccin en el nivel regional e implementacin en el nivel
local, vigilando su cumplimiento a travs de equipos del nivel central.

2.- ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA


Para ofrecer una atencin integral de salud a la familia, se consideran tres fases claves:
FASE 1: IMPLEMENTACIN DE LOS MECANISMOS DE CAPTACIN DE LAS FAMILIAS, DEL
TERRITORIO DE INTERVENCIN
En esta Fase se realiza la identificacin o captacin de las familias del mbito a intervenir y se lleva
a cabo en el establecimiento de salud o fuera de l. Para la captacin de las familias participa todo
el personal del establecimiento de salud en colaboracin con los agentes comunitarios de salud
(ACSs) y otros actores sociales claves (Lideres de la sociedad civil), etc.
En esta primera fase, se captaran familias a partir de las siguientes actividades y/o mecanismos:

1. En la consulta de uno de los miembros de la familia o cuando la familia en su conjunto,


acuda al servicio de salud.
2. A partir de una referencia o contrarreferencia de otro establecimiento.
3. A travs de la captacin del o los acompaantes de la persona que acude a consulta.
4. A travs del personal de salud durante la visita domiciliaria.
5. Por el Agente Comunitario de Salud durante su labor en comunidad.
6. Durante visitas o intervenciones sanitarias a organizaciones comunitarias (Vasos de Leche,
Comedores Populares) u otro tipo organizaciones (Iglesias, ONGs, programas sociales
,otros), como tambin durante coordinaciones con otros sectores (Escuelas, centros
laborales, otros).
7. A travs de la elaboracin y distribucin de material de difusin y comunicacin de la oferta
de los servicios a la persona, familia y comunidad.
8. Durante actividades de mercadeo social de los servicios (Por medios de comunicacin local
y material informativo y educativo validados localmente).
Los instrumentos a utilizar para identificar a las familias en los registros del mbito a intervenir son:
Ficha Familiar, ,Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH), catastro municipal, documento
nacional de identidad, registro del material informativo/educativo de servicios ofertados, hoja de
referencia comunal (que se entrega a las instituciones u organizaciones de donde procedern las
referencias).

FASE 2: IMPLEMENTACIN DE LA ADMISIN DE LAS FAMILIAS, SEGN LOS PROCESOS Y


PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS POR LA NORMATIVIDAD VIGENTE.

La admisin de las familias a la atencin integral consiste en:

1. La apertura de la carpeta familiar (conteniendo en su interior, la ficha familiar, ficha de


autodiagnstico e historias clnicas por etapa de vida de sus integrantes).La apertura de la
carpeta familiar puede ser realizada por el personal de salud o administrativo del
establecimiento de salud y puede realizarse an con un solo miembro de la familia.
2. La apertura de la carpeta familiar se realiza en el rea de admisin del establecimiento de
salud, como parte de un proceso diferenciado.
3. En caso de que la captacin de la familia sea realizado a travs del trabajo extramural (fuera
del establecimiento de salud), la apertura de la carpeta familiar se realiza al retornar al
establecimiento de salud.

Para una correcta admisin a la atencin integral de salud de las familias es necesario lo siguiente:
Se capacitara al personal de esta rea en el procedimiento administrativo de la admisin y
manejo de los instrumentos de salud familiar, as como en la entrega del paquete de
Atencin Integral Familiar (PAIFAM) y de paquetes por etapa de vida, esta actividad estar
bajo responsabilidad de la DIRESA o quien haga sus veces.
Contar con una admisin organizada para la atencin de familias, la cual debe de tener
carpetas familiares distribuida por sectores.
Los instrumentos a utilizar para lograr la implementacin de esta segunda fase, son: Registro de
apertura de carpeta familiar (la cual debe de contener un numero correlativo de ordenamiento),
ficha familiar, ficha de Auto diagnstico, historias clnicas por etapas de vida, carn de atencin
integral por etapas de vida, hoja de referencia, entre otros.

FASE 3: IMPLEMENTACIN DE LA EVALUACIN Y ATENCIN INTEGRAL DE LA FAMILIA


(VISITA FAMILIAR INTEGRAL)

ETAPAS DE LA VISITA FAMILIAR INTEGRAL

1. Preparacin de la visita:
Las familias a visitar deben tener un cronograma anual de visitas establecido (Anexo N12), del
cual se debe dejar una copia a la familia.
Coordinacin previa de la visita con el ACS del sector para asegurar la presencia y permanencia
de la familia en el domicilio.
Deben revisarse las carpetas familiares previamente para conocer los problemas familiares, que lo
ayudar a la formulacin del plan de atencin integral familiar (PAIFAM).

2. Presentacin en el domicilio:
La presentacin ante la familia es fundamental, sobre todo cuando la visita es por primera
vez. En este sentido, la percepcin inicial que tenga la familia de dicho personal puede
condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro. El personal de salud
debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si se producen, as como responder a
determinadas preguntas o dudas, si llega a surgir.

3. Valoracin:
Es muy difcil realizar una valoracin completa a los miembros y al grupo familiar en la primera
visita, pero sta se podr complementar en las visitas sucesivas lo que permitir afianzar las
relaciones con la familia.

Primera visita:
a.- Se llena la ficha familiar (Anexo N5), solicitando datos al jefe de familia y a los miembros
presentes. Se llena las hojas de la 1 a la 4 de la ficha familiar y se sensibiliza a la familia en la
necesidad del cumplimiento del Plan AIS individual de los miembros de la familia y de la familia
como unidad.
B.-Se da la sesin educativa de alimentacin e higiene y cmo prevenir el dengue (en las zonas
de riesgo) y prevencin de otras enfermedades prevalentes en grupos de riesgos y zonas de
riesgo)

Segunda visita o visita de intervencin:


a.- Se aplica la ficha de autodiagnstico (Anexo N6)
b.- Se elabora el PAIFAM (Hoja 5 de la ficha familiar) junto con la familia que abarca 4
componentes:

1er componente (PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL INDIVIDUAL): Se plantea a la familia


como problema el incumplimiento del plan de Atencin Integral de Salud individual de cada uno de
los miembros de la familia para generar los acuerdos o compromisos y acordar los responsables
en su cumplimiento. (Negociacin con la familia de acuerdo a las caractersticas de la zona)

2do componente (ESTILOS DE VIDA) Junto con la familia, llenado de las fichas (familiar y de
autodiagnstico), as como de la observacin directa se evidencian necesidades y problemas que
influyen en la salud como alimentacin, higiene, relaciones interpersonales, actividad fsica, otros.
Generndose luego acuerdos y compromisos al respecto.

3er componente (SANEAMIENTO BSICO DE LA VIVIENDA): Mediante la observacin junto


con la familia se logra evidenciar los problemas de vivienda como agua, desage, segregacin de
basura, riesgo para cadas, otros. Generando por igual acuerdos y compromisos de mejora.

4to componente (DINMICA FAMILIAR): Se registran los problemas encontrados (crisis


normativas y no normativas) relacionados al Ciclo Vital Familiar y otros problemas que vive la
familia que alteren sus relaciones o su funcionabilidad; el equipo bsico se compromete a la
preparacin de una consejera anticipatoria por ciclo vital familiar o la referencia a servicios
especializados si se detectan problemas de mayor complejidad.

En el caso de que alguno o todos los componentes estn bien (de esta manera se favorece un
desarrollo saludable de la familia), se les felicita y se les motiva a seguir en ese camino, dando
pase a escuchar sus inquietudes para poderlas resolver y orientarlas a travs de la consejera en
temas que la familia considere pertinente. (Negociacin con la familia de acuerdo a las
caractersticas de la zona)
c.- Se elabora el tablero de compromisos (Anexo N 10), que aborda los 4 componentes, el mismo
que quedar pegado en un lugar visible del hogar.

d.- Se da la sesin educativa de prevencin de cncer.

Tercera visita:
a) Verificacin del cumplimiento de lo acordado en el plan de atencin integral a nivel
individual y familiar, que qued establecido en el tablero de compromisos de las
necesidades y/o problemas detectados en los 4 componentes de intervencin (Anexo
N11).
b) Se realizara la consejera anticipatoria de acuerdo al ciclo vital familiar en que se encuentre
la familia intervenida.

Cuarta visita:
a.- Seguimiento y reajuste de acuerdos.
b.- Consejera en salud sexual y reproductiva de ser necesario para la familia.

4. Registro
Una vez completada la visita, el personal que la realiz debe registrar las actividades sanitarias
desarrolladas en: la Ficha Familiar, Historia Clnica por etapa de vida y el HIS, para el posterior
consolidado y remisin de los informes respectivos.
5. Monitoreo de actividades.

3. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA COMUNIDAD:


Son intervenciones en las que el personal de salud promueve o participa para el desarrollo de un
conjunto de lneas de accin para la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad en los
diferentes escenarios de intervencin como las instituciones educativas, los centros laborales, las
organizaciones de base etc. y el municipio. Involucra a diversos actores y redes sociales,
fomentando el liderazgo del gobierno local y regional, desarrollando procesos en los que la
comunidad y sus miembros, participan activamente para fortalecer su propia salud as como
contribuir en la solucin de los problemas sanitarios locales.
Las actividades que se realizaran como parte de la atencin integral de salud de la comunidad
son:

a. Implementacin de los programas de promocin de la salud segn normatividad vigente,


entre los cuales tenemos:

Programa de Municipios y Comunidades Saludables (Resolucin Ministerial N 457-


2005/MINSA)
Estas intervenciones se desarrollarn en dos componentes programticos municipio y
comunidad considerando para su implementacin el desarrollo de las fases especficas para
cada componente tales como: sensibilizacin de las autoridades y representantes de la
comunidad, organizacin del SIVICO, planificacin participativa del plan local de salud as
como la gestin, ejecucin y el seguimiento de la evaluacin participativa. Todo ello se
articula a travs del trabajo extramural realizado por el personal de salud.

Programa de Promocin de la Salud en Instituciones Educativas (Escuelas y


Universidades) - (aprobada con Resolucin Ministerial N 277-2005/MINSA).
Estas intervenciones tienen como objetivo contribuir al desarrollo integral de los estudiantes
y de la comunidad educativa. El proceso de implementacin se realiza mediante acciones
de abogaca en el consejo educativo estudiantil y acuerdos entre la institucin educativa y el
establecimiento de salud. La ejecucin de las intervenciones priorizan las siguientes lneas
de accin: Promocin de comportamientos saludables; Desarrollo de entorno saludable;
Trabajo Intersectorial; Implementacin de polticas que promuevan salud. As mismo, el
personal de salud realizar acciones de seguimiento y monitoreo que culmina con la
respectiva acreditacin de la institucin educativa al final del ao escolar.

Centros Laborales saludables


Estas intervenciones tienen por objetivo el bienestar y mejoramiento de la salud de los
trabajadores. La inversin en la mejora de condiciones de trabajo puede generar una mejora
de la salud de los trabajadores
El proceso de implementacin se realiza mediante acciones de abogaca en los dueos y/o
administradores de la empresa y el establecimiento de salud. La ejecucin de las
intervenciones priorizan las siguientes lneas de accin: Promocin de comportamientos
saludables; Desarrollo de entorno saludable; Trabajo Intersectorial; Implementacin de
polticas que promuevan la salud. As mismo, el personal de salud debe realizar acciones de
seguimiento y monitoreo a las citadas propuestas.

b. Fortalecer el trabajo con los agentes comunitarios de salud desarrollando el:


- Sistema de Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO):

1 Reunin de coordinacin: Es importante la buena comunicacin entre el sectorista del


establecimiento de salud y los agentes comunitarios.
El sectorista coordina con el agente el da, hora y lugar de la reunin para la convocatoria, de
acuerdo a la disponibilidad de la poblacin ya que tiene que ser en un horario que puedan
participar todos los pobladores.

2 Convocatoria
Una vez acordado el da y la hora, el agente comunitario con algunos das de anticipacin informa
a la comunidad casa por casa de la reunin. Llegado el da de la reunin es importante que el
sectorista comunitario y los agentes comunitarios se renan por lo menos con 2 horas de
anticipacin para recordar a la poblacin casa por casa de la reunin programada, y ver los ltimos
detalles.

3 Participantes: De esta reunin deben participar la junta directiva, agentes comunitarios, los
representantes de la Institucin educativa, parroquia, iglesia, otros, y la poblacin en general. Es
de vital importancia invitar a los representantes de la Municipalidad y PNP para que sean participes
de esta reunin y orienten respecto a las funciones de los representantes del SIVICO que son 11
delegados:
Delegado Principal.
Secretario de Actas.
Delegado de Asuntos Econmicos.
Delegada de la Mujer, Asistencia Social y Salud.
Delegado de Seguridad Ciudadana.
Delegado de Limpieza Pblica y Ornato.
Delegado de Obras Pblicas.
Delegado de Educacin, Cultura y Deporte.
Delegado de Defensa del Consumidor.
Delegado de Defensa Civil.
Delegado de la Juventud.

Funciones del SIVICO


Defender los intereses y velar por los derechos y deberes de los pobladores de las juntas
vecinales (salud, educacin, servicios municipales, otros)
Ser representados por sus rganos directivos ante la Municipalidad Provincial y otras
autoridades locales.
Participar en el proceso del Plan de Salud Local y de Desarrollo Concertado Local.
Supervisar el proceso de ejecucin del Plan Concertado de Desarrollo Local.
Supervisar la prestacin de los servicios pblicos locales (Salud educacin, seguridad
ciudadana, baja polica etc.
Vigilar el cumplimiento de las normas municipales.
Ejercer las dems atribuciones que establezcan las Leyes y Normas Municipales para las
Juntas Vecinales.

4 Durante la Reunin
Una vez reunidos se inicia con la presentacin correspondiente de los representantes de la
municipalidad y PNP.
El personal de salud comunica y sensibiliza a la poblacin de la gran importancia que significa el
estar organizados con comunidad saludable.
Para lo cual se debe trabajar en equipo (gobierno local, salud y comunidad). Asimismo es
aprovechar la reunin para que los representantes del gobierno local estn informados de la
situacin de la comunidad por los mismos pobladores y de esta forma asegurar el compromiso de
las autoridades respecto al nuevo enfoque de trabajo en el marco de la AIS con enfoque familiar y
comunitario.

5 Eleccin de los delegados (SIVICOS), los cuales deben ser elegidos por la poblacin, con la
formulacin del acta conteniendo los datos de los representantes en esta eleccin.
Una vez conformado el SIVICO es importante que sea reconocido por el gobierno local y trabajar
de manera articulada con ste, as como con los programas sociales locales y nacionales.

a. Fortalecer el Trabajo con Juntas Vecinales, Organizaciones Sociales de Base, Lderes


comunales y Agentes Comunitarios de Salud, desarrollando: Vigilancia de la Salud
Ambiental; como tambin Vigilancia y Control de Riesgos.

b. Implementacin de la referencia y contrarreferencia comunal, articulado al accionar del


Agente Comunitario de Salud.
Asamblea (reunin multisectorial con presencia del gobierno local), para entrega de
diagnstico y auto diagnstico comunitario.
Priorizacin de problemas y formulacin del plan comunal con Acuerdos, compromisos y
responsabilidades, para la ejecucin del plan.
Implementacin de agendas transectoriales y pactos territoriales como estrategia de
identificacin de necesidades y prioridades en salud.
Los instrumentos a utilizar para implementar la atencin integral en la comunidad son: Actas de
Reuniones, cajas de herramientas, normas y guas vigentes y su instrumentacin.

e) FINANCIAMIENTO DE LA SALUD:
Las fuentes de financiamiento de un establecimiento de salud, segn el origen del nivel de
procedencia del mismo, son:
a) Procedente del Nivel Nacional:
1.- Recursos Ordinarios (RO)
2.- Seguro Integral de Salud (SIS) (RM No 910-2011/MINSA, RM No 422-2007/MINSA RM
No 240-2009/MINSA)
3.- Presupuesto por Resultado (PpR).
4.- Donaciones y transferencias. (SIS Y EUROPAN)

b) Procedente del Nivel Regional (DIRESA, Gobierno Regional):


4.- Fondos provenientes del nivel central.
5.- Donaciones. (Ley No 27657 Articulo 39), organismos cooperantes
6.- Porcentaje del presupuesto institucional del Gobierno regional..

c) Procedente del Nivel Local (Municipalidades, Establecimiento de Salud):


7.- Incentivos Municipales.
8.- Recursos Directamente Recaudados producto de la prestacin de servicios (RDR).
9.- Donaciones. (Ley No 27657 Articulo 39)

Es fundamental que la programacin presupuestal de todas las actividades que se desarrollar,


dentro del marco de la Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad, estn alineadas
y articuladas a la definicin de prioridades sanitarias e institucionales, como tambin al Plan
Estratgico y Operativo Institucional.

La Asignacin per Cpita es un mecanismo de financiamiento que consiste en el clculo de los


costos para la prestacin del servicio de salud; no es el pago por los servicios prestados por el
establecimientos de salud a los usuarios, sino el pago fijo antes de brindar un servicio, por todo el
grupo de servicios de salud que fue prestablecido con anterioridad. Este mecanismo de
financiamiento (per Cpita) propuesta por el Modelo de Atencin Integral basado en Familia y
Comunidad consiste en que cada gobierno regional, local y red de salud; asigne presupuesto y/o
reciba recursos financieros, de acuerdo al numero de poblacin asignada a cada establecimiento
de salud adscrito a dicho territorio. Para esto es necesario realizar convenios con otros sectores
para la viabilidad y sostenibilidad de este tipo de financiamiento. En virtud de que este sistema se
esta ejecutando en algunas regiones del pas.

En relacin al Financiamiento en Salud:


Monitorear las diferentes fuentes de financiamiento con los mismo indicadores de resultado,
proceso o estructura que el POI

El Nivel Local: Se encargara de aplicar los documentos normativos referentes al financiamiento


Per Cpita, Aseguramiento Universal en Salud (Seguro Integral de Salud, Plan Esencial en
Aseguramiento en Salud), Pago por Resultados (PpR), otros.

Las principales actividades a desarrollar en el financiamiento son:

1. Asegurar el financiamiento del conjunto de actividades prestacionales enmarcadas en la


atencin integral basada en familia y comunidad, especialmente a travs de la
implementacin del financiamiento per Cpita de las intervenciones de salud en el primer
nivel de atencin. Estimacin de la unidad Per Cpita basal en las provincias como Bagua y
Condorcanqui a travs de un plan de trabajo y hoja de ruta, la cual deberpriorizar las
actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, sin descuidar las
acciones recuperativas y de rehabilitacin

2. Monitorear las diferentes fuentes de financiamiento con los mismo indicadores de


resultado, proceso o estructura que el POI, pero sobre todo de la oportunidad de la
asignacin.

3. Desarrollo y fortalecimiento de operaciones para el trabajo articulado de las diferentes


fuentes de financiamiento en relacin a las actividades a financiar en la Atencin Integral
basado en Familia y Comunidad, para un financiamiento ptimo, evitando la duplicidad (SIS
y PpR concordantes).

La DIRESA en coordinacin con las unidades ejecutoras Articularan las diferentes fuentes
de financiamiento en relacin a las actividades a financiar en la Atencin Integral basado en
Familia y Comunidad, optimizando los recursos pblicos (SIS y PpR concordantes).

4. Alineamiento de los planes, estrategias y acciones de trabajo (tcnica y financiera) de la


cooperacin Internacional hacia las prioridades y lneas de poltica nacional en relacin a la
Atencin Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad.

Incorporar dentro de los planes operativos las estrategias y acciones de trabajo (tcnica y
financiera) de la cooperacin Internacional hacia las prioridades y lneas de poltica regional
en relacin a la Atencin Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad.

5. Establecer una agenda priorizada de intervenciones a financiar que contribuyan con la


implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad,
las siguientes actividades en los EE.SS. de nivel I-3 como:

a) Dotacin de personal de salud para equipos bsicos de salud del Primer Nivel de
Atencin (inicialmente slo I-3);
b) Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los Establecimientos de Salud del Primer
Nivel (infraestructura y equipamiento), inicialmente en los I-2 y I-3 estratgicos;
c) Capacitacin, desarrollo y formacin de los recursos humanos en Salud Familiar y
Comunitaria (inicialmente en los I-3);
d) Dotar de adecuadas condiciones de trabajo en zonas rurales y poblaciones dispersas
para un buen desempeo y permanencia del personal de salud, como mnimo de 3 aos
(sueldos diferenciados, incentivos).
Establecer remuneraciones e incentivos diferenciados para los RR.HH. y condiciones de
trabajo en zonas rurales adecuados para de esta manera lograr su permanencia y
compromiso del personal de salud

El Nivel Regional:
Se encarga de aplicar los documentos normativos establecidos por el nivel nacional, entre ellos la
implementacin del financiamiento Per Cpita, Aseguramiento Universal en Salud, otros.

El Nivel Nacional:
Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos tcnico - normativos relacionados al
financiamiento, entre ellos el financiamiento Per Cpita, Aseguramiento Universal en Salud (Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud - SIS), Presupuesto por Resultados (PpR), otros para su
aplicacin regional y local, estableciendo el desarrollo de la asistencia tcnica para su
cumplimiento.

6.2 DIMENSIN POLTICA

ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD.

El Nivel Local: Realizar el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud a travs de la


Intersectorialidad y la Participacin Ciudadana.

1. INTERSECTORIALIDAL.

La suma de esfuerzos de diversos sectores gubernamentales y no gubernamentales se debe


conectar con la cobertura y el mejoramiento continuo de la calidad, realiza a travs de:
a) Conformacin de Mesas de Trabajo.
b) Conformacin e instalacin del Observatorio de los Determinantes Sociales de la
Salud.
c) Actualizacin y alineamiento del marco jurdico sanitario de los Consejos Regionales y
Locales al nivel nacional.
d) Conformacin de una mesa de desarrollo comunal y de salud (CODECO), con
reuniones peridicas.
e) Reuniones de intercambio y sistematizacin de experiencias entre redes y micro
redes.
f) Foros de Integracin para el diseo de lineamientos de poltica y de estrategias de
intervencin de los determinantes sociales.
g) Convenios de cooperacin interinstitucional (universidades, cooperacin externa u
otros) para el diseo de estudios diagnsticos de la situacin de los determinantes
sociales de la salud.
h) Elaboracin de boletines informativos, resmenes ejecutivos, informes de balance de
gestin y abordaje de los determinantes sociales de la salud que deben ser
trimestrales y que enviados a las redes quien se encargar de su difusin.
i) Promover espacios participativos con la poblacin como mecanismo de concertacin,
rendicin de cuentas y vigilancia social.
Estas acciones se desarrollan en los diferentes niveles: Local, Regional y Nacional.

2. PARTICIPACIN COMUNITARIA

Directorio de los actore ssociales quienes son y se debe integrar alos espacios de
participacin incorporarlas organizaciones indigenas. Eojo organizcin
Cnectar con gestin

Se desarrolla a travs de:

a) Conformacin o fortalecimiento de los espacios de articulacin local y comunal


(CODECOS, SIVICOS, juntas vecinales, comit de coordinacin local, organizaciones
juveniles, entre otros) para el trabajo articulado en el abordaje de los determinantes
sociales de la salud, ya descrito en la Dimensin Operativa.

b) Promover el Dilogo Intercultural en Salud (DICS), en todos los aspectos de la gestin y


la atencin de la salud con enfoque territorial que permita el abordaje de los determinantes
sociales y culturales de la salud; en este proceso se desarrolla: 1) La herramienta o
instrumento para la construccin de relaciones de articulacin y acuerdos entre
representantes del sistema de salud, sociedad acadmica, de medicina tradicional,
representantes de las comunidades indgenas e instituciones locales; 2) Conformacin del
equipo que promueva e impulse el DICS (personal de salud, agentes de la medicina
tradicional, autoridades comunales, instituciones educativas, gobierno local entre otros); 3)
Talleres de anlisis socio cultural de la realidad en salud (acceso, cobertura, primer
contacto, etc.) a travs del desarrollo de una metodologa de anlisis; 4) Priorizar las
intervenciones de los problemas relacionados a los determinantes sociales de la salud a
travs de una programacin de actividades.

c) Desarrollo de mecanismos de control y vigilancia comunitaria de compromisos asumidos y


resultados esperados, mediante foros de integracin, audiencias pblicas, asambleas,
entre otros.

El Nivel Regional:
Se encarga de aplicar los documentos normativos elaborados por el nivel nacional respecto al
abordaje de los determinantes sociales de la salud; esto se realizara a travs de la generacin de
ordenanzas, resoluciones ejecutivas, decretos regionales o de alcalda, resoluciones directorales,
directivas administrativas, entre otros.

Desarrollara acciones de abogaca y empoderamiento/sensibilizacin a las autoridades del


gobierno regional, nacional y otros actores sociales a fin de lograr satisfacer las necesidades de
salud de la poblacin entendiendo que algunos problemas sanitarios se encuentran en el marco de
los determinantes sociales, por lo que se requiere de un trabajo articulado con otros sectores.

El Nivel Nacional:
Se encarga de elaborar y/o actualizar los documentos normativos relacionados al abordaje de los
determinantes sociales y de crear el Observatorio Nacional de Determinantes Sociales de la Salud.
Desarrollara acciones de abogaca y empoderamiento/sensibilizacin a las autoridades del
gobierno nacional y otros actores sociales a fin de plantear soluciones multisectoriales e
interdisciplinarias a las necesidades sanitarias de la poblacin en el marco de los determinantes
sociales de la salud y la normatividad vigente.

7. ESTRTAEGIA DE IMPLEMENTaCION
La estrategia de implementacin debe considerar los siguiente como prioirdades:
a. Plan de recategorizacin de EE.SS de AP y AS a nivel de cada regn
b. Activas o reactivas el consejo regional
c. Definici o redefincicin de redes y microrredes se gn creiterios de evaluacin de logros,
brechas, existencia de equiipos operativos. etc.
d. Definicn de carteras des ervicios
e. Establecer flujogrmas de atencin
f. Elaboracin de requerimientos financieros en base a necesidades para cumplir los
resultados definidos
g. Revisin de convenio percpita de su implementacin y requerimientos.
h. Plan de capcitacin permanente basado en difinicin de necesidades de capcitacin y
prioirdades
BIBLIOGRAFIA.
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5. Ministerio de Salud. Documento Tcnico: Plan de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin
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11. Ministerio de Salud. Ley N 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. DS N
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primer nivel de atencin. Resolucin Ministerial N 423-2001-SA-DM. 2001. Per.
14. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del
Sector Pblico y Privado. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA. 2004. Per
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Vida Adolescente. Resolucin Ministerial N 973-2012/MINSA. 2012. Per
16. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el
Nio. Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA. 2006. Per.
17. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las
Personas Adultas Mayores. Resolucin Ministerial N 529-2006/MINSA. 2006. Per.
18. Ministerio de Salud. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de
Vida Adulto Mujer y Varn. Resolucin Ministerial N 626-2006/MINSA. 2006. Per.
19. Ministerio de Salud. Programa de Municipios y Comunidades Saludables. Resolucin Ministerial
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