20/2/2017 Neumonaadquiridaenlacomunidad:RevisindelartculodelNEJMdel2014

07Enero2015

Neumonaadquiridaenlacomunidad:RevisindelartculodelNEJMdel2014
PublicadoenNeumona

Introduccin:
LaNeumonaadquiridaenlacomunidad(NAC)siguesiendounadelasprimerascausasdemorbimortalidadenpacientesseniles,enpacientesjvenesenpocasde
climasfrosysobretodoenpacientesconalgunainmunosupresin.

Hacereldiagnsticodemaneratempranaesnecesarioyvitalparainiciaruntratamientoantibiticoadecuadoyasdisminuirlascomplicacionesagudasysobretodo
fatalesdeestaenfermedad.

PresentamoslarevisindelArtculodelNEJMpublicadoenFebrerodel2014.

CalessonloscausantesdeNeumonaAdquiridaenlacomunidad?

Enlaerapreantibiotica,Streptococcuspneumoniaefueelcausantedel95%deloscasosdeneumonaadquiridaenlacomunidad(NAC).

Enlaeramoderna,solosedetectalacausaenel10la15%delospacientesnohospitalizadosenlosEstadoUnidos.

Otrasbacteriasquecausanneumonaadquiridaenlacomunidadson:

1.Haemophilusinfluenzae,
2.Staphylococcusaureus,
3.Moraxellacatarrhalis,
4.Pseudomonasaeruginosa,yotrasbacteriasgramnegativas.

Losmicroorganismostambinpuedenserdivididosenpacientesconcondicioneespeciales:

1.PacientesconEPOC,tienenaltoriesgodeNACporH.influenzaeyMor.catarrhalis
2.P.aeruginosacausaNACenpacientesconEPOCespecialmenteenaquellosquetomanglucocorticoides.
3.HayvariacionesenlaincidenciadeNACporMycoplasmapneumoniaeyChlamydophilapneumoniae(Tambinllamadasbacteriasatpicas).

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EnpacientesquenoseencuentralacausadelaNAC,muchasveceslasbacteriassonprocedentesdelafloraoral.

Encuantoalascausasvirales:

Duranteelperiododeinfluenza,estaseconvierteenlaprincipalcausadeNAC.
Elvirussincitial,parainfluenza,metapneumovirus,adenovirus,coronavirusyrinovirussoncomnmentedetectadosenpacientesconNAC.
OtrascausasviralesdeNACincluyeelMERSCoVeinfluenzaH7N9.

OtrascausasmenosfrecuentesdeNACson:

Histoplasma,coccidioidesymicobacteriasnotuberculosassoncausantesdeinfeccionessubagudasenlaNAC.
Coxiellaburnetiicausaneumonacontos,fiebrecefaleayelevacindenivelesdeaminotransferasas.

Cmosedebedehacerunaaproximacindiagnstica?
EldiagnsticodeNACesmasdifcildeloqueparece.Laenseanzatpicaesquelaneumonaescaracterizadapornuevosinfiltradosenlaimagendetrax,junto
confiebre,tosconproduccindeesputoyfaltadeaire/disnea,hallazgosclnicosdeconsolidacinmsleucocitosis.

Sinembargo,algunospacientes,especialmenteaquellosquesonancianos,notosen,noproducenesputoonotienenelevacindelasclulasblancas,casiun30%estn
afebrilesalmomentodelaadmisin.

Enradiografa,losnuevosinfiltradospuedenserdifcilesdeidentificarenpacientesconenfermedadpulmonarcrnica,enpacientesobesosyenaquellosque
sololaradiografaporttilestadisponible.

Tambinesmuydifcilcuandolosinfiltradosestnpresentesdebidoacausasnoinfecciosascomoenlafallacardiaca.

Sedebetenerencuentalosdiagnsticosdiferencialesdediversascausasdeneumonaodesndromesimilaraneumona,estoantesdeprescribirterapiaantimicrobiana.

Buscandolacausa:

Enpacientesquerequierenhospitalizacin,sedebeagotarlosesfuerzosporencontrarelorganismocausante,assepodrdirigiruntratamientoespecficoenlugarde
unoemprico.

Estoconelobjetivodedisminuircostos,hospitalizacinylacomplicacindeaparicindeClostridium.

EnpacienteshospitalizadosconNAC,sedebeobtenerinmediatamenteunamuestradeesputoyrealizartincindegram,realizarcultivos,pruebasdeantgenos
urinariosparalegionelayneumococo,PCRparamicoplasmaneumonie,clamidophylaneumoniaeyvirusrespiratorios.

Pedirotrosestudiosparaotrospatgenosqueseconsiderensegnlapoca.

NOTA:Unaconcentracinsricadeprocalcitonina<0.1gporlitro,puedeayudaratomarladecisindesuspenderomantenerelmismoantibitico.

Unabuenamuestradeesputoesaquellaquetienemasde10clulasinflamatoriasporclulaepitelial,sepuedeobtenerinmediatamentealingresodelpaciente.

Encasodequeelpacientenoexpectore,sepuedeinducirconsolucinsalinahipertnicaparaobtenerlamuestra.

Loscultivosdesangresonpositivosdeun20a25%enpacientesconneumonaporneumococo.

EnneumonaporStaph.Aureusdiseminada,loscultivospuedensalirpositivosensoloun25%deloscasos,enlacuallaaspiracineslacausadelaNAC.

NuevastcnicasdiagnosticashantomadounpapelimportanteendeterminarlacausadeNAC,porejemploELISAoladeteccinurinariadepolisacridosenpacientes
conNACporneumococo.

LapruebadeELISAparaantgenourinariodelegionelaespositivoen74%delospacientesconneumonacausadaporLegionelapneumophilaserotipo1.

Paraotrasespeciesdelegionela,senecesitancultivosespeciales.

MycoplasmayclamydophilapuedenserdetectadasenpruebascomercialesdePCR.

Parainfluenza,elpedirPCResmasefectivo,sensibleyespecficoquelaspruebasrpidas.

Cuandoyaquienvalelapenainternaralhospital?Quiensedebededardealtaconmanejoextrahospitalario?
Lospuntajesexistentes,puedenayudarapredecirlaseveridaddelaenfermedad,einclusopredecirquepacientesameritaningresoaUCI.

Ejemplosdeellostenemosel:

1.PneumoniaSeverityIndex(PSI),
2.elCURB65(confusin,BUN,frecuenciarespiratoria,presinarterialyedadmasde65aos),
3.ascomolaincluidaenlaATS/IDSA.

ElSMARTCOPqueevala,presinarterial,infiltradosmultilobares,albumina,frecuenciarespiratoria,taquicardia,confusin,oxgenoypH,elcualfue
diseadoparapredecirquepacientesrequiereningresoaUCI,fuereportadooriginalmentecon92%desensibilidadcomparadocon74%paraPSIy39%para
CURB65.

Enunestudioreciente,seencontrquePSIesmassensiblequeelSMARTCOPymuchomssensiblequeCURB65,paradeterminarquepacientesnecesitan
ingresoaUCI.

CmosedaeltratamientoparaNAC?

LaguaparatratamientoempricodelaNACincluye:
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1.IniciareltratamientoloantesposibleunavezquesehayahechoeldiagnstcodeNAC.
2.Hacemuchosaos,seincluaelperiododetiempode4horasparainiciodetratamiento,despussecambioa6horas,sinembargo,larecomendacindel2012
incluyequeeltratamientosedebeiniciarunavezhechoelcontactoconelpacienteysehaceeldiagnsticodeneumona.
3.Lospacientesquenoameritaningresoahospitalizacin,setratandemaneraemprica.

NOTA:Parapacientesinenfermedadcoexistente,orecienteusodeantimicrobianos,laIDSA/ATSrecomiendanlaadministracindeunmacrolidoo
doxiciclina.

Parapacientesconenfermedadcoexistenteousorecientedeantimicrobianos,laguarecomiendaelusodelevofloxacinoomoxifloxacinosoloouna
combinacindebetalactamico(amoxicilinaclavulanato)msmacrolido.

EnSueciaserecomiendaelusodeamoxicilinaopenicilinacomotratamientoempricodeNACenpacientesnohospitalizados.

VariosfactoresapoyanelusodebetalactamicoscomotratamientoempricoenlospacientesconNACsiningresoalhospital:

1.S.pneumoniaeesmassusceptibleapenicilinasqueamacrolidosodoxiciclina.
2.AunquelaprevalenciadeS.pneumoniacomocausantedeNAChaidoendisminucin,suenainapropiadotrataraunpacienteconmacrolidoodoxiciclinayaque
del15al30%deloscultivosdeS.pneumoniaesonresistente.Enotrospaseslaresistenciaamacrolidosesmasalta.
3.EnpacientesconNACquerequierenhospitalizacinyquesevaainiciarterapiaempricalaIDSA/ATSrecomiendaelusodebetalactamicamsmacrolidoo
quinolonasola.

Estosregmenestienenunatazadel90%decuracin.

NOTA:ParapacientesquerequiereningresoUCI,lasguasrecomiendausomnimodebetalactmicomsmacrlidoomsunaquinolona.

Pacientesenquesesospechainfluenza,sedebeusaroseltamiviraunquehayanpasadomsde48horasdesdeeliniciodelossntomas.

Enpacientesqueesmuyprobablequeseainfeccinporinfluenza,eltratamientodebedesercontinuadoaunquelapruebarpidadeinfluenzahayasalidonegativa.Un
resultadodePCRparainfluenzanegativo,permiteladiscontinuacindelaterapiaantiinfluenza.

Debidoalasuperinfeccinbacterianaenpacientesconinfluenza,ceftriaxonayvancomicinaolinezolidparaMERSAdebendeusarseamenosqueseobtengaunabuena
muestradeesputoydemuestrequenohaytincindegrampositiva.

EnpacientesconaltoriesgodeinfeccinparaStaph.Aureusporejemploaquellosqueusenglucocorticoidesoconinfluenza,vancomicinaolinezolidadebenser
aadidosaltratamientoparaMERSA.

CeftarolinaqueesactivacontraStaph,includoMERSAascomocontraStr.pneumoniaeeH.influenza,eventualmentepodraremplazaraceftriaxonamsvancomicina
olinezolidcomorgimenantiMERSA,sinembargoannohasidoaprobadoporlaFDA.

NOTA:CuandosesospechainfeccinporP.aeruginosa(pacientesconEPOC,bronquiectasias,tratamientoconglucocorticoidesuotrasdrogas
inmunosupresoras)unbetalactamicoocarbapenemicoantipseudomonicodebeserusado.

Pacientesconfiebre,escalosfris,tosconproduccindeesputocondolorpleurtico,leucocitosisoleucopenia,aumentodelasformasenbanda,consolidacin
lobarosegmentaria,procalcitoninamayorde0.25mcgporlitroesmuyprobablequeeldiagnsticoseaneumonabacterianatpicaporejemplo,neumonapor
neumococo.

CantotiemposedebededartratamientoparalaNAC?

Hayunmetaanalisisquecompara7dasomenoscontra8dasomsyseencontrquenohaydiferencia.

Unestudioprospectivodemostrque5dasdeterapiasonigualdeefectivosque10dasy3dassonefectivosigualque8das.

Sinembargo,enlaprcticadiarialaduracindeltratamientodelaNACesde10a14das.

DebedetenersecuidadoenpacientesconNACsecundariaaStaphoagramnegativosdebidoaladestruccinyalaposibleproduccindeabscesos,locualhacequela
terapiaseaporalmenos4semanas(encasodeabscesosodeinfeccinhematgenaporStaph),encasodeneumonalobarosegmentarianica,laneumonadebeser
tratadapor2semanas.

Losmacrolidosusadoscomoinmunomoduladores,inhibensealesintracelularesysuprimenlaproduccindefactoresdetranscripcincomoelfactornuclear
Kappabetayelactivadordelaprotena1,sinembargo,algunosestudiosretrospectivos,demuestranquelaadicindeunmacrolidoaunbetalactmicoenel
tratamientodelaNACporneumococoocualquiercausadeNACreducelamorbilidad,mortalidaddebido,presuntamenteporlainhibicindelarespuestainflamatoria.

LasestatinasbloqueanlasintesisdelaHMGCoAreductasa,inhibenlasntesisdelafarnesilpirofosfatoygernylgeranilpirofosfatoloscualessonnecesariospara
activarlasprotenasginhibiendoaslarespuestainflamatoria.

NohaydatosdeestudiosaleatoriosqueexaminenelusodeestatinasymacrolidosyquedemuestrenestosefectosenNAC.

Elpotencialefectobenficodelusodemacrolidosdebeserevaluadoencontraconelincrementodelamuertecardiacaobservadaenpacientesquetoman
azitromicia.

Unestudioaleatorizadodeterapiaconsimvastatinaenpacientesconneumonaasociadaalaventilacinfuedetenidodebidoquenoseencontrbeneficioenla
mortalidadalos28das.

Laneumonaporinfluenzaestaasociadaconmuertecardiacasbita,debidoaFibrilacinauricular,Infartoagudodemiocardio,empeoramientodelafallacardiacay
otrascomplicaciones.

Losmecanismosdeestasalteraciones,sedesconocen.

Debedetenerseencuentaquelamortalidada30dasenpacienteshospitalizadosporNACesdel10al12%yquelareadmisindespusdelalta,esde18%en
losprimeros30das.

Conclusiones:

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1.Betalactamicomsmacrolidooquinolonasolaenpacientessinriesgo.
2.P.aeruginosadebesertratadaconbetalactamicoantipseudomonicocomocefepimeopiperacilina/tazobactam.
1.Encontraste,laIDSA/ATSrecomiendaelusodedosagentesantipseudomonicos.
3.Mialgias,coriza,fiebreytos,enpocadeinfluenza,debehacersospecharaltamenteysedebeinicareltratamiento.
4.Mycpneumoniaedebeserconsideradaenpacientesjvenes,confiebrenotanelevada,tosnoproductivade5dasomassindeterioroagudodelafuncin
sistmica.
1.Eltratamientoapropiadoesconmacrolidos.
5.Laduracinestndardebedeserde5a7das.

Conclusionespersonales:

1.Eltipodegermencausantedependedelaepidemiologalocal,enelmedioinstitucionaldeMxico,Neumococosiguesiendolaprincipalcausa.
2.AnhaylugaresendondesesigueusandopenicilinaenpacientesconNACindependientementedelagravedad.
3.Elcambiodeantibiticodebeserdespusdehabertomadocultivosnecesarios.
4.Encuantoaltipodequinolona,preferimosusarciprofloxacinoenlugardelevofloxacino,siempreteniendocuidadoenlospacientesgeriatricosporelalargamiento
delQT.
5.Enelcasodeinfeccionesporpseudomona,enalgunoshospitalesseusauncarbapenemicomsunaminoglucosido,piperacilina/tazobactamoampicilina/sulbactam
6.SMARTCOP,PSI,IDSA/ATS,oCURB65nosonmassensiblesoespecficosqueladecisindeldoctorenelmomentodeteneralpacientedelantedeel.Esdecir,
elpacientepodranotenerelpuntajesuficienteparaingresaraUCIsegnlasescalaspero,haydatosclnicosvisiblesaojomdicoquepuedensermsque
suficientes.

Esperamosquelesseatilesteartculo.

Bibliografa:

CommunityAcquiredPneumonia,RichardG.Wunderink,M.D.,andGrantW.Waterer,M.B.,B.S.,Ph.D.NEnglJMed2014370:543551February6,2014DOI:
10.1056/NEJMcp1214869

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